Основы клинической психологии

У детей перечисленные особенности состояния инвалидности значительно более выражены, чем у взрослых, поскольку у них еще не до конца сформированы волевой и мотивационный компоненты личности. Следовательно, целенаправленная работа психолога с родителями и педагогами, взаимодействующими с детьми-инвалидами, особенно консультирование по воспитательным стратегиям, приобретает особенное значение.

Важным фактором, определяющим специфику отношения к собственной инвалидности у ребенка, является социальная поддержка. Социальная поддержка включает в себя создание для ребенка-инвалида широкой, стабильной сети социальных контактов, которая характеризуется совместным проживанием и проведением досуга с другими детьми и взрослыми, наличием друзей, членством в клубах и общественных объединениях. В зависимости от целей, социальная поддержка может быть разноуровневой и включать как сообщество только детей-инвалидов, так и смешанные сообщества детей-инвалидов и здоровых детей. Эмоциональная поддержка, как правило, более эффективна в гомогенных группах детей-инвалидов, имеющих сходный дефект, тогда как повышение уровня социальной адаптации более эффективно в гетерогенных группах. Однако мало просто поместить ребенка-инвалида в группу здоровых детей. Без соответствующей психосоциальной работы со здоровыми детьми и взрослыми, направленной на развитие у них толерантности к «иным» другим людям, контакты с ними ребенка-инвалида могут дать обратный эффект: вместо социальной поддержки вызвать глубокое разочарование.

Т. Гершик и А. Миллер выделяют у инвалидов две возможные стратегии личностного реагирования на телесный дефект: переосмысление, уверенность и отказ /59/.

Переосмысление предполагает осознание ребенком невозможности соответствовать идеальному образу тела и создание индивидуальной интерпретации своих телесных характеристик. Ребенок-инвалид выбирает из культурного идеала тела только те характеристики, которые соответствуют его актуальным возможностям, и тем самым создает личный идеальный конструкт, рассматривая его как один из возможных вариантов доминирующего идеального типа.

Уверенность заключается в слепом следовании культурному образцу телесности без учета реальных возможностей ребенка-инвалида. Такие дети находятся в постоянном конфликте с самими собой. Ориентируясь на недостижимые телесные стандарты, они надеются добиться признания себя другими людьми не в качестве инвалида, а в качестве «такого же, как и все». При этом они всегда наталкиваются на еще большее подчеркивание своей «инакости» и неспособности соответствовать общепринятому идеалу. Как результат, у них развивается двойная идентичность: «фасадная» (для других) и «внутренняя», которые находятся в антагонистическом конфликте друг с другом. У таких детей вырабатывается очень жесткая установка на обязательное соответствие идеалу по принципу «всегда и везде», без учета реальных возможностей и ситуации. Психосоциальная адаптация детей с такими реакциями осложняется тем, что в нашем обществе из-за социальных запретов, стереотипов и практики сегрегации (разделения институтов социализации, проведения досуга и т.п. для детей-инвалидов и не-инвалидов) ребенку-инвалиду практически невозможно на практике реализовать телесные стандарты, на которые ориентируются здоровые люди.

Отказ от следования доминирующему культурному образцу телесности выражается в стремлении сконструировать свой собственный идеал тела, ограничив круг общения только теми людьми, которые этот идеал разделяют вместе с ребенком-инвалидом. Они начинают считать доминирующий в культуре идеал как «неправильный», непригодный для практических жизненных целей; они обесценивают те телесные характеристики, которые считают ценными и важными здоровые дети, или даже вообще отрицают ценность тела в межличностных отношениях и в конструировании собственной идентичности: «важен человек, а не какое у него тело». По сути реакции отказа отражают сопротивление негативному образу инвалидности, который имеется у здорового окружения ребенка. Это реакции протеста против навязчивого милосердия, жалости и благотворительности, которые не столько помогают ребенку-инвалиду (как это представляют себе здоровые люди -- педагоги, родители, психологи), сколько подчеркивают невозможность его принятия в широкий социальный контекст общения по причине наличия дефекта и формируют состояние «выученной беспомощности», особенно в плане развития инициативности и в принятии решений о своей судьбе.

Контрольные вопросы

1. Что лежит в основе развития психосоматических расстройств?

2. Какие теоретико-методологические подходы к разрешению проблемы психосоматических расстройств вы знаете?

3. Какие психодинамические концепции психосоматических расстройств вы знаете?

4. В чем заключается суть гипотезы психосоматической специфичности?

5. Каковы характеристики психосоматогенных детско-родительских отношений?

6. Как трактуется проблема психосоматических отношений в кортиковисцеральной концепции?

7. Чем соматоформные расстройства отличаются от психосоматических?

8. Какие уровни выделяют во внутренней картине болезни?

9. Как маргинализация и стигматизация влияют на личность детей-инвалидов?



Литература для дополнительного чтения

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. -- М.: Эко-Пресс, 2002.

2. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В. Семейная психотерапия. -- Л.: Медицина, 1989.

3. Клиническая психология / Под ред. Б. Д. Карвасарского. -- СПб.: Питер, 2002.

4. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. -- М.: Медицина, 1977.

5. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. -- М.: МГУ, 1987.

Цитируемая литература

1. Клиническая психиатрия / Гл. ред. Т. Б. Дмитриева. -- М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1999.

2. Клиническая психология / Под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2002.

3. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.: Питер, 2002.

4. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. -- Прага, 1982.

5. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. -- М.: Медицина, 1977.

6. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ, 1987.

7. Платон. Хармид // Платон. Диалоги. М.: Мысль, 1986.

8. Психология: комплексный подход / М. Айзенк, П. Брайнт, X. Куликэн и др.; Под ред. М. Айзенка. Мн.: Новое знание, 2002.

9. Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995.

10. Тащева А. И. Концепция организации психологической реабилитации семей с детьми-инвалидами // Психологическое консультирование: Проблемы, методы, техники / Под ред. Т. Ю. Синченко, В. Г. Ромека. -- Ростов-на-Дону: ЮРГИ, 2000.

11. Фрейд З. Я и Оно // Фрейд З. Психология бессознательного. -- М.: Просвещение, 1989.

12. Ammon G. Psychodynamics of the unconscious in the case of psychosomatic illness: methodological pre-considerations // Бессознательное: Природа, функции, методы исследования / Под ред. А. С. Прагнишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Бассина. В 4 т. Том 2. Тбилиси: Мецниереба, 1978.

13. Bowlby J. Attachment and loss. Vol 3. Loss: Sadness and Depression. -- Harmondsworth: Penguin Books, 1980.

14. Caplan G. Principles of preventive psychiatry. -- NY: Basic Books, 1964.

15. Gerschick T. J., Miller A. S. Gender identities at the crossroads of masculinity and physical ability // Toward A New Psychology of Gender / Ed. by M. M. Gergen & S. N. Davis. -- NY, London: Routledge, 1997.

16. Halliday J. Psychosocial Medicine: A study of the sick society. L.: Heinmann Medical Books, 1949.

17. Ktemeyer W. Kxrpergeschehen und Pschose. Stutgart: Enke, 1953.

18. Pollok G. The psychosomatic specificity concept // Бессознательное: Природа, функции, методы исследования / Под ред. А. С. Прагнишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Бассина. В 4 т. Том 2. Тбилиси: Мецниереба, 1978.

19. Wittkover E. D., Warnes H. Historical survey of psychosomatic medicine // Бессознательное: Природа, функции, методы исследования / Под ред. А. С. Прагнишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Бассина. В 4 т. Том 2. Тбилиси: Мецниереба, 1978.

Использованная литература

1. Алейникова Т. В. Возрастная психофизиология. - Ростов-на-Дону: Изд-во ООО «ЦВВР», 2000.

2. Александровский Ю. Ф. Пограничные психические расстройства. -- Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

3. Анохин П. К. Философские аспекты теории функциональной системы. -- М.: Наука, 1978.

4. Бернштейн А. Н. Экспериментально-психологическая методика распознавания душевных болезней. -- М., 1908.

5. Бехтерев В. М. Объективная психология. Вып. 1. -- СПб., 1907.

6. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум, поведение. -- М.: Прогресс, 1988.

7. Вундт В. Основания физиологической психологии. -- М., 1880.

8. Выготский Л. С. История развития высших психических функций // Выготский Л. С. Собр. Соч.: В 6 т. Т. 3. -- М.: Педагогика, 1983.

9. Гиляровский А. А. Избранные труды. -- М.: Медицина, 1973.

10. Декарт Р. Страсти души // Декарт Р. Соч.: В 2-х т. Т. 1. -- М.: Мысль, 1989.

11. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. -- СПб.: Союз, Лениздат, 2000.

12. Зейгарник Б. В. Нарушения памяти // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. -- 2-е изд. -- М.: Когито-Центр, 2000.

13. Зейгарник Б. В. Нарушения мышления // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. -- 2-е изд. -- М.: Когито-Центр, 2000.

14. Зейгарник Б. В. Патопсихология. -- М.: Издательство МГУ, 1986.

15. Ильин Е. П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. -- СПб: Питер, 2002.

16. История современной психологии / Т. Лихи. -- 3-е изд. -- СПб.: Питер, 2003.

17. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. -- Л.: Медицина, 1982.

18. Кербиков О. В. Избранные труды. -- М.: Медицина, 1972.

19. Клиническая психиатрия: Пер. с англ., перераб. и доп. / Гл. ред. Т. Б. Дмитриева. -- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

20. Клиническая психология / Под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2002.

21. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. -- СПб.: Питер, 2002.

22. Клузман Е. Ю. Ипохондрический синдром. Автореф. Дис... д. мед. н. -- Киев, 1984.

23. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. -- Прага, 1982.

24. Кречмер Э. Медицинская психология. -- М., 1927.

25. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. -- М.: Медицина, 1994.

26. Леонтьев А. Н. Очерк развития психики // Леонтьев А. Н. Избранные психологические произведения: В 2-х т. Т.1. -- М.: Педагогика, 1983.

27. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. -- Л. 1977.

28. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. -- М.: Медицина, 1977.

29. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. -- М.: МЕДпресс, 1999.

30. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. -- СПб.: ПраймЕВРОЗНАК, 2003.

31. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ, 1987.

32. Платон. Хармид // Платон Диалоги. М.: Мысль, 1986.

33. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / Под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. -- М.: Минздрав России, 1988; Ростов-на-Дону: ЛРНЦ «Феникс», 1999.

34. Психогенетика / И. В. Равич-Щербо, Т. М. Марютина, Е. Л. Григоренко. Под ред. И. В. Равич-Щербо. -- М.: Аспект-Пресс, 2002.

35. Психология: комплексный подход / М. Айзенк, П. Брайнт, X. Куликэн и др.; Под ред. М. Айзенка. -- Мн.: Новое знание, 2002.

36. Ромек Е. А. Психотерапия: Теоретические основания и социальное становление. -- Ростов-на-Дону: Изд-во РГУ, 2002.

37. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии: В 2-х т. Т. 1. -- М.: Педагогика, 1989.

38. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии: В 2-х т. Т. 2. -- М.: Педагогика, 1989.

39. Селецкий А. И. Психопатология детского возраста. -- М.: Просвещение, 1986.

40. Селье Г. Стресс без дистресса. -- М.: Прогресс, 1979.

41. Симонов П. В. Мотивированный мозг. -- М.: Наука, 1987.

42. Сироткина И. Е. Психология в клинике: Работы отечественных психиатров конца прошлого века // Вопросы психологии. 1995. № 6.

43. Смулевич А. Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий // Психиатрия и психофармакология. Медиа-медика. Том 2. № 4. 2000.

44. Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995.

45. Судаков К. В. Теория функциональных систем. -- М.: Изд-во РАН, 1996.

46. Тащева А. И. Концепция организации психологической реабилитации семей с детьми-инвалидами // Психологическое консультирование: Проблемы, методы, техники / Под ред. Т. Ю. Синченко, В. Г. Ромека. -- Ростов-на-Дону: ЮРГИ, 2000.

47. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. -- М.: Медицина, 1987.

48. Фрейд З. Я и Оно // Фрейд З. Психология бессознательного. -- М.: Просвещение, 1989.

49. Шостакович Б. В. Расстройства личности -- психопатии в современных психиатрических классификациях // Психиатрия и психофармакотерапия. Медиа-медика. Том 2. № 6. 2000.

50. Штерринг Г. Психопатология в применении к психологии. -- СПб., 1903.

51. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии. В 2-х т. М.: Издательский центр «Академия»; СПб.: Белый кролик, 1996.

52. Аттоп G. Psychodynamics of the unconscious in the case of psychosomatic illness: methodological preconsiderations // Бессознательное: Природа, функции, методы исследования / Под ред. А. С. Прангишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Басина. В 4-х т. Том 2. Тбилиси: Мецниереба, 1978.

53. Beck А. Т. Depression. Causes and treatment. Philadelphia: Pennsylvania Press, 1970.

54. Beck A. Т., Clark D. A. Anxiety and depression: An information processing perspectives // R. Schwarzer, R. A. Wicklund (Eds.), Anxiety and self-focused attention. N.Y.: Harwood, 1991.

55. Bowlby J. Attachment and loss. Vol. 3. Loss: Sadness and Depression. -- Harmondsworth: Penguin Books, 1980.

56. Caplan G. Principles of preventive psychiatry. -- NY: Basic Books, 1964.

57. Dohrenwend B. P. & Dohrenwend B. S. Sex Differences and Psychiatric Disorders // American Journal of Sociology, 81 (1976) / P. 1453.

58. Engel G. L. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977 / Vol. 196. № 4286.

59. Gerschick T. J., Miller A. S. Gender identities at the crossroads of masculinity and physical ability // Toward A New Psychology of Gender / Ed. By M. M. Gerden & S. N. Davis. NY, London: Routledge, 1997.

60. Halliday J. Psychosocial Medicine: A study of the sick society. L.: Heinmann Medical Books, 1949.

61. Hellpach W. Klinische Psychologie. Stuttgart: Thieme, 1946.

62. Janet P. La medicine psychologie. -- Paris, 1923.

63. Ktemeyer W. Kxrpergeschehen und Pschose. Stutgart: Enke, 1953.

64. Lefebre L. B. The psychology of Karl Jaspers // P. A. Schilpp (Ed.). The philosophy of Karl Jaspers. The Library of Living Philosophers. -- La Salle, IL: Open Court Publishing Co, 1957.

65. Marecek J. Disappearances, Silences, and Anxious Rhetoric: Gender in Abnormal Psychology Textbooks // Toward A New Psychology of Gender / Ed. By M. M. Gerden & S. N. Davis. NY, London: Routledge, 1997.

66. McConaghy N. Sexual behavior: problems and management. NY, London: Plenum Press, 1993.

67. Pollok G. The psychosomatic specificity concept // Бессознательное: Природа, функции, методы исследования / Под ред. А. С. Прангишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Басина. В 4-х т. Том 2. -- Тбилиси: Мецниереба, 1978.

68. Stoller R. J. Sex and gender. New York: Science House, 1968.

69. Wittkover E. D., Warnes H. Historical survey of psychosomatic medicine // Бессознательное: Природа, функции, методы исследования / Под ред. А. С. Прангишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Басина. В 4-х т. Том 2. -- Тбилиси: Мецниереба, 1978.



Часть II. Основы нейропсихологии

Раздел 1. Мозговые механизмы высших психических функций

1.1 Проблема локализации высших психических функций

Проблема соотношения психики и мозга принадлежит к числу важнейших проблем естествознания. Долгое время мозг считался своеобразным «черным ящиком», а в сознании большинства людей принципиальное различие между душой и телом было незыблемо. Но постепенно мозг стали рассматривать как материальный субстрат психики, имеющий сложную организацию. Первые попытки представить психические процессы как функции определенных участков мозга предпринимались еще в средние века, когда философы и натуралисты считали возможным поместить такие функции, как воображение, мышление и память, в три мозговых желудочка /22/. Но истинное исследование проблемы взаимосвязи мозга и психических функций началось в XIX в., и в настоящее время можно выделить четыре основных подхода, сложившихся в науке, которые по-разному отвечали на главный вопрос: как же связаны психические функции с мозгом. Это узкий локализационизм (или психоморфологическая концепция), антилокализационизм (или концепция эквипотенциальности), эклектическая концепция и теория системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ).

Появление узкого локализационизма связывают с именем известного австрийского анатома Фрэнсиса Галля (1758-- 1828). Заметив, что отдельные заболевания связаны с повреждением тех или иных участков мозга, он предположил, что «сложные способности человека интимно связаны с отдельными, строго ограниченными участками мозга, которые, разрастаясь, образуют соответствующие выпуклости на черепе, позволяющие определять индивидуальные различия в способностях человека» /цит. по 22/. Ф. Галль считал, что существуют определенные соотношения между особенностями психического склада людей и формой их черепа. Эту зависимость он объяснял различиями в интенсивности роста разных областей коры /25/.

Сотрудник Галля Шпурцхейм распространял данные идеи под названием «френология» и добился их широкого признания. В первой четверти XIX в. френология была популярна не меньше, чем сто лет спустя -- психоанализ. Увлекался этими идеями и А. С. Пушкин, анализируя по Галлю «милые черты» знакомых дам. И в 1825 г. предлагал в письме к Анне Керн бросить мужа и приехать к нему, поскольку у нее сильно развит «орган полета». Этот орган полета, любви к путешествиям значился в сочинении Галля под номером 13 и характеризовался двумя выпуклостями, расположенными от корня носа к середине лба. Людям, у которых выражены эти бугры, якобы свойственно стремление путешествовать или «летать».

По сути это была первая попытка привязать конкретную функцию к строго ограниченному участку мозга, но, к сожалению, теория не опиралась на серьезные исследования и подверглась обоснованной критике. Кроме того, Галль не располагал соответствующими методами оценки умственных способностей, и многие его заключения основывались на измерении черепа отдельных людей, которых он рассматривал как носителей каких-либо определенных черт, вроде «дружелюбия» или «скрытности» /25/. Разработанные Ф. Галлем френологические карты (1818) очень скоро были забыты. И в течение длительного периода идея связи отдельной функции с конкретным участком мозга считалась ошибочной.

Но коренной перелом в исследовании мозга наступил в 1861 г., когда французский анатом Поль Брока описал больного с грубым нарушением моторной речи (больной не мог произнести ни одного слова при полной сохранности движений губ, языка и гортани). Сделав после смерти больного вскрытие, Брока предположил, что этот дефект был вызван опухолью в задней трети нижней лобной извилины левого полушария. Таким образом впервые клинически была доказана связь психической функции с определенным участком мозга. Последовавшие затем годы вошли в историю науки под названием «блистательные 70-е» по тому количеству открытий, которые были сделаны в этот период. В 1873 г. немецкий психиатр Карл Вернике описал случай, когда поражение другого участка мозга (задней трети верхней височной извилины левого полушария) вызывало четкую картину нарушения понимания слышимой речи. В эти же годы были найдены «центр понятий», «центр письма», «центры ориентировки в пространстве». Узкий локализационизм стал наиболее популярным направлением в науке о мозге. Одна из наиболее серьезных попыток узкой локализации психических функций была предпринята немецким психиатром К. Клейстом в 1934 г. На материале черепно-мозговых ранений времен первой мировой войны он составил карту локализации психических функций.

Е.Д. Хомская выделяет основные положения узкого локализационизма:

-- функция рассматривалась как неразложимая на компоненты психическая способность, которая соотносится с определенным участком мозга;

-- мозг, в свою очередь, представляет собой совокупность различных «центров», каждый из которых целиком заведует определенной функцией;

-- под локализацией понималось непосредственное наложение психического на морфологическое /41, 43/.

Но, к сожалению, представители данного подхода не могли объяснить хорошо известные клинические факты: почему при поражении отдельных участков мозга могли нарушаться одновременно несколько психических функций и почему одна и та же функция страдала при поражении разных участков.

В противовес локализационизму появился антилокализационизм (эквипотенциальная концепция). Наиболее яркими представителями данного направления были физиологи М. Флуранц, К. Гольдштейн, Гольц, К. Лешли и психологи Вюрцбургской школы. Мишель Флуранц утверждал, что мозг неразделим на отдельные части, кора однородна и равноценна, как любая железа, например, печень. И мозг продуцирует психику так же, как печень -- желчь. Результаты, полученные Флуранцом, противоречили опытам френологов. Он обнаружил, что частичное разрушение коры не влияет на поведение и что надо удалить весь конечный мозг, чтобы нарушить такие высшие психические процессы, как восприятие и регуляция произвольных движений. Исследования М. Флуранца продолжил К. Лешли, английский невролог, доказавший своими знаменитыми экспериментами на крысах, что степень нарушения психических функций зависит не от локализации очага поражения, а от массы пораженного мозга. Или, другими словами, нарушение функции не зависит от места повреждения («закон эквипотенциальности»), но пропорционально величине повреждения («закон действия массы») /25/. Опираясь на работы Е. Д. Хомской, можно обозначить основные методологические положения антилокализационистов:

-- психическая функция есть неразложимая на компоненты психическая способность;

-- локализация функции представляет собой непосредственное соотнесение психического и морфологического;

-- мозг -- это однородное целое, равноценное и равнозначное для всех психических функций во всех своих отделах;

-- психическая функция равномерно связана со всем мозгом /41, 43/.

Открытия тех или иных «мозговых центров» в 70-80-е годы XIX в. поставили под сомнение правомерность представлений о мозге как примитивной, недифференцированной нервной массе. Оппонентом как узких локализационистов, так и их противников стал английский невролог Дж. Хьюлингс Джексон, высказавший предположение, что к мозговой организации сложных форм психических процессов следует подходить с позиции уровня их построения, и предложивший иерархический подход к строению нервных центров /16/. Эти положения были развиты позже (в первой половине XX в.) фон Монаковым (1914), Хэдом (1926) и Гольдштейном (1927). Они попытались объединить оба подхода, что привело к появлению эклектической концепции, согласно которой локализовать в определенных участках можно лишь относительно элементарные сенсорные или моторные функции. Однако высшие психические функции связаны со всем мозгом равномерно /22/.

Кроме того, существовала и откровенно идеалистическая концепция, которой придерживались такие крупные физиологи, как Г. Гельмгольц, Ч. Шерингтон, Э. Эдриан, Дж. Эклз, отрицавшие саму возможность связать мозг и психику.

К сожалению, ни одно из рассмотренных направлений исследования не позволяло выявить подлинные механизмы психической деятельности человека. Для решения этой задачи необходимо было пересмотреть методологическую основу изучения взаимосвязи психических функций и мозга. Итогом стало появление теории системной динамической локализации психических функций А. Р. Лурия.

Данная концепция основана на понимании психических явлений как системных качеств физиологических функций. Основополагающим является принцип динамической организации психических функций, сформулированный И. П. Павловым и развитый А. Р. Лурия и Л. С. Выготским. И. П. Павлов выделил в коре больших полушарий «ядерные зоны анализаторов» и «рассеянную периферию» и совместно с А. А. Ухтомским сформулировал принцип динамической локализации функций как сложного взаимодействия возбудительного и тормозного процессов на различных элементах системы анализатора, благодаря чему создается ответная деятельность организма /30/. Причем А. А. Ухтомский придавал большое значение временным показателям работы разных элементов, входящих в динамическую систему. Эти идеи нашли подтверждение в работах Н. П. Бехтеревой и ее коллег. Проведенные ими исследования показали, что любая сложная психическая деятельность обеспечивается работой сложных констелляций мозговых зон, составляющих звенья единой системы. Некоторые из этих звеньев являются «жесткими», т. е. принимают постоянное участие в реализации психических функций, другие -- «гибкими», которые включаются в работу лишь при определенных условиях. «Гибкие» звенья системы составляют подвижный динамический аппарат, благодаря которому достигается изменчивость функций /10/.

А. Р. Лурия и Л. С. Выготский пересмотрели такие понятия, как «функция», «локализация» и «симптом». Центральное для нейропсихологии понятие «высшие психические функции» было введено Л. С. Выготским /14, 15/, а затем подробно разработано А. Р. Лурия /19/. «Под высшими психическими функциями (ВПФ) понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности» /41, с. 27/.

Благодаря этому подходу психическую функцию стали рассматривать не как простую способность, не как отправление той или иной ткани мозга, а как психологическую систему, обладающую сложным психологическим строением и включающую много психологических компонентов. Такое понимание функции как функциональной системы основывается, во-первых, на представлении о подвижности входящих в ее состав частей (наличие постоянной задачи, осуществляемой с помощью меняющихся средств) и во-вторых, на том, что сложный состав функциональной системы всегда включает целый набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов.

С этой точки зрения локализация ВПФ представляет собой системный процесс на основе многокомпонентного состава функциональной системы. ВПФ, как сложные функциональные системы, должны охватывать сложные системы совместно работающих зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов. Системное представление о локализации ВПФ отличается следующими особенностями:

-- ВПФ имеют опосредованный характер (опираются на исторически сложившиеся вспомогательные внешние средства, которые оказываются существенными факторами установления функциональной связи между отдельными участками мозга, объединяющимися в единую функциональную систему);

-- локализация ВПФ не является устойчивой, меняясь как в процессе развития ребенка, так и на последовательных этапах упражнения.

Опираясь на пересмотренные понятия «функция» и «локализация», А. Р. Лурия и Л. С. Выготский сформулировали концепцию системной динамической локализации ВПФ, согласно которой любая психическая деятельность человека является сложной функциональной системой, обеспечиваемой целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга. Эти функциональные системы формируются в онтогенезе и могут динамически перестраиваться в зависимости от конкретной задачи. Они имеют двойной принцип строения -- вертикальный и горизонтальный /22, 41/. Таким образом психическая функция любой степени сложности осуществляется при участии целого ряда корковых зон, подкорки, активизирующей системы мозга и, следовательно, не может быть локализована в каком-то одном участке коры. Один и тот же аппарат может перестраиваться для обеспечения разных видов деятельности. Е. Д. Хомская подчеркивает, что ВПФ обеспечиваются мозгом как целым, но это целое состоит из высокодифференцированных разделов /43/, систем, каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции.

Пересмотр понятия «симптом» позволил А. Р. Лурия разработать основной метод нейропсихологии -- метод синдромного анализа. Под симптомом традиционно понимали признак нарушения функции. Узкие локализационисты полагали, что нарушение функции, наступающее в результате разрушения определенного участка мозга, является прямым доказательством того, что данная функция локализована в разрушенном участке мозга. Если же рассматривать функцию как сложную функциональную систему, в организации которой принимают участие разные отделы мозга, то поражение любого из них приводит к нарушению функции в целом. Следовательно, «симптом» еще ничего не говорит о ее локализации. Поэтому А. Р. Лурия счел возможным перейти от симптомного анализа к синдромному. Под синдромом (от греч. syndrome -- скопление, стечение) понимают совокупность симптомов или симптомокопмлекс. Синдромный анализ предполагает с одной стороны, сопоставление всех симптомов, возникших в результате одного, строго ограниченного очага поражения мозга, а с другой -- тщательный анализ нарушений данной функциональной системы при различных по локализации очагах поражения. При разработке синдромного анализа А. Р. Лурия опирался на принцип двойной диссоциации Тэйбера, согласно которому любой ограниченный корковый очаг поражения нарушает протекание одних психических процессов, оставляя в сохранности другие. Тщательный нейропсихологический анализ синдрома и двойной диссоциации, возникающих при локальных поражениях мозга, позволяет приблизиться к структурному анализу самих психических процессов.

Подводя итог, можно выделить основные положения теории системной динамической локализации высших психических функций:

-- каждая психическая функция представляет собой сложную функциональную систему и обеспечивается мозгом как единым целым. При этом различные мозговые структуры вносят свой специфический вклад в реализацию этой функции;

-- различные элементы функциональной системы могут находиться в достаточно удаленных друг от друга участках мозга и при необходимости замещают друг друга;

-- при повреждении определенного участка мозга возникает «первичный» дефект -- нарушение определенного физиологического принципа работы, свойственного данной мозговой структуре;

-- как результат поражения общего звена, входящего в разные функциональные системы, могут возникать «вторичные» дефекты.

В настоящее время теория системной динамической локализации высших психических функций является основной теорией, объясняющей взаимосвязь психики и мозга.

Контрольные вопросы

1. Что общего и в чем различие между узким локализационизмом и антилокализационизмом?

2. Что общего между эклектической концепцией и теорией системной динамической локализации ВПФ?

3. Объясните разницу между симптомным и синдромным анализом.

4. Почему современная концепция локализации функций называется системной и динамической?

5. В чем заключается принцип двойной диссоциации Тэйбера?

6. Что неизменно и что пластично в функциональных системах?

7. Остается ли постоянной локализация функции на различных стадиях: а) формирования навыка, б) онтогенеза?

8. Что значит дать квалификацию симптома?

9. Какое влияние на локализацию функции имеет культурно-исторический процесс?

10. Что вкладывается в современное представление о системной и динамической локализации функций?

1.2 Теоретические основы и практическое значение нейропсихологии

Нейропсихология -- отрасль психологической науки, возникшая на стыке психологии, медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы психических процессов на материале локальных поражений мозга, созданная в нашей стране работами А. Р. Лурия и его учеников, которые в течение 50 лет разрабатывали различные проблемы нейропсихологии.

Как самостоятельная научная дисциплина нейропсихология оформилась в 40--50 гг., чему способствовал целый ряд причин:

-- во-первых, новые физиологические теории (теория функциональных систем П. К. Анохина /5/ и концепция многоуровневого построения движений Н. А. Бернштейна /9/). Идея системного подхода к ВПФ, предложенная П. К. Анохиным, и представление о постоянных и меняющихся компонентах движения (как психической функции), разработанное Н. А. Бернштейном, легли в основу теоретических представлений А. Р. Лурия, который использовал эти положения для построения теории системной динамической локализации высших психических функций человека;

-- во-вторых, появление концепции культурно-исторического развития ВПФ Л. С. Выготского. Принципы, сформулированные Л. С. Выготским /14, 15/, послужили началом целенаправленных многолетних исследований, проводившихся А. Р. Лурия и его сотрудниками. Автор выдвинул идею о системном строении и системной мозговой организации высших форм психической деятельности, о последовательном формировании ВПФ человека и последовательном (прижизненном) изменении их мозговой организации как основной закономерности психического развития. Исследования Л.С. Выготского легли в основу научного изучения системного строения различных психических процессов, разработки возможности компенсации нарушенных психических функций при локальном поражении мозга;

-- и в-третьих, успехи неврологии, нейрохирургии и патопсихологии. В ходе Великой Отечественной войны появилось большое количество раненых с поражением головного мозга, что позволило провести клиническую проверку теоретических исследований /23, 41, 43/. Огромный вклад в становление нейропсихологии внесла Б. В. Зейгарник со своими сотрудниками, изучая патологию мыслительных процессов и аффективной сферы при органических поражениях мозга.

Сформировавшись на стыке нескольких научных дисциплин, нейропсихология как самостоятельная отрасль науки сосредоточилась на изучении роли отдельных систем головного мозга в осуществлении психической деятельности.

Можно выделить основные задачи нейропсихологии.

1. Изучение изменения психических процессов при локальных поражениях мозга, что позволяет увидеть, с каким мозговым субстратом связан тот или иной вид психической деятельности.

2. Нейропсихологический анализ дает возможность выявить те общие структуры, которые имеются в совершенно разных психических процессах.

3. Ранняя диагностика очаговых поражений мозга.

Рассматривая методические основания нейропсихологии, все многообразие методов, используемых ею как самостоятельной научной дисциплиной, их можно разделить на две группы. К первой следует отнести те методы, с помощью которых были получены основные теоретические знания, а ко второй -- методы, которые используются нейропсихологами в практической деятельности.

Что касается первой группы, то здесь выделяют сравнительно-анатомический метод исследования, метод раздражения и метод разрушения /22, 43/. Сравнительно-анатомический метод исследования позволяет выяснять зависимость способов жизни, поведения животных от особенностей строения их нервной системы. С помощью данного метода были выяснены принципы работы мозга, а также строение коры больших полушарий, но изучить функции тех или иных структур было сложно. Метод раздражения предполагает анализ особенностей ВПФ в результате воздействия на мозг. Поскольку это воздействие можно оказывать по-разному, выделяют прямое раздражение, непрямое раздражение и раздражение отдельных нейронов. Первое предполагает непосредственное воздействие на отдельные участки коры с помощью электрического тока или механически. В 1871 г. Фрич и Гитцик таким образом выделили моторные зоны у собак, Ч. Шерингтон (1903) провел опыты на обезьянах, В. Пенфилд впервые использовал данный метод на человеке (1945). Однако непосредственное воздействие на мозг имеет ряд ограничений, особенно в отношении человека. Поэтому возникла потребность в более естественном методе изучения функций головного мозга -- непрямом раздражении или непрямой стимуляции коры. Этот метод предполагает выявление изменения электрической активности тех или иных участков мозга в результате воздействия тех или иных естественных факторов. Наиболее распространен метод вызванных потенциалов, когда в ответ на определенное внешнее воздействие регистрируют изменения ритмов в спектре электроэнцефалограммы. Дальнейшее развитие экспериментальной нейрофизиологии позволило перейти к более тонкому анализу -- изучению активности отдельных нейронов, что стало возможным в результате применения микроэлектродов, которые могут быть вживлены в отдельный нейрон. Однако основную роль в становлении нейропсихологии как науки о мозговых механизмах психических процессов сыграл метод разрушения (или выключения). Этот метод предполагает разрушение определенной области мозга животного и наблюдение за особенностями его поведения. Что касается человека, то метод заключается в наблюдении над больным после нейрохирургических операций или ранений в область мозга. Можно выделить необратимые разрушения (хирургическое удаление тех или иных участков мозга, метод перерезки комиссур мозга, предложенный Р. Сперри) и обратимые нарушения работы отдельных участков мозга. Обратимые нарушения связаны с временным отключением отдельного участка мозга с последующим восстановлением функций: охлаждение ниже 25 градусов приводит к прекращению активности нейронов /25/, метод Вада, предполагающий введение в сонную артерию специального препарата и отключение соответствующего полушария мозга /36/.

Все вышеперечисленные методы позволили получить основные данные, которые и легли в основу нейропсихологии, поэтому их можно отнести скорее к научным методам исследования. В практической деятельности нейропсихологов используется предложенный А. Р. Лурия метод синдромного анализа, или, иначе, «батарея Луриевских методов». А. Р. Лурия отобрал ряд тестов, объединенных в батарею, которая позволяет оценить состояние всех основных ВПФ (по их параметрам). Эти методики адресованы ко всем мозговым структурам, обеспечивающим эти параметры, что и позволяет определить зону поражения мозга. Изменение сложности задач и темпа их предъявления дает возможность с большой точностью выявить тонкие формы нарушения (поставить топический диагноз). Предложенный метод основан на системном подходе к анализу нарушений функции и качественном анализе дефекта и представляет собой набор специальных проб, адресующихся к различным познавательным процессам, произвольным движениям и действиям.

Данные методы, являясь основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики, направлены на изучение различных познавательных процессов и личностных характеристик больного -- речи /31/, мышления /47, 50/, письма и счета /50/, памяти /46/. Специальную область применения нейропсихологических методов составляет проблема школьной дезадаптации. С помощью метода синдромного анализа можно определить наличие или отсутствие мозговых дисфункций у детей с трудностями обучения, раскрыть механизмы, лежащие в основе этих затруднений, и понять первичный дефект, определивший их возникновение /17, 38, 46/.

Несмотря на сравнительную молодость нейропсихологии, в настоящее время появилось несколько направлений, различающихся своими задачами. Все эти направления объединены общими теоретическими представлениями и общей конечной задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических процессов. Е. Д. Хомская выделяет следующие /41, 43/.

Клиническая нейропсихология, которая занимается исследованием больных с локальными поражениями мозга. Основной задачей является изучение нейропсихологических синдромов при локальных поражениях мозга. Исследования в этой области имеют большое практическое значение для диагностики, подготовки психологического заключения о возможности лечения, восстановления и прогноза дальнейшей судьбы больных. Основным методом является метод клинического нейропсихологического исследования. В настоящее время в клинической нейропсихологии изучаются синдромы, связанные с поражением правого полушария мозга, с дефектами межполушарного взаимодействия, с нарушением глубинных структур мозга. Дальнейшее развитие этого направления связано с развитием современных методов диагностики локальных поражений мозга.

Экспериментальная нейропсихология (нейропсихология познавательных процессов). Основной задачей является экспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Благодаря работам А. Р. Лурия и его учеников наиболее изучены память и речь /21, 31, 45/. Им была создана классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности как сложной функциональной системе, значительно дополнены представления об организации памяти. В настоящее время проводятся исследования особенностей нарушения познавательных процессов и эмоционально-личностной сферы при разных по локализации поражениях мозга.

Реабилитационная нейропсихология. Основной задачей этого направления является восстановление ВПФ при локальных поражениях мозга. Наиболее разработаны принципы и методы восстановления речи /7, 22, 31, 45, 48/. Разработки в этой области начались в годы Великой Отечественной войны (А. Р. Лурия, А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, А. Н. Леонтьев). Были предложены научно обоснованные методы восстановления ВПФ, опирающиеся на центральное положение о том, что сложная психическая функция может быть восстановлена за счет перестройки нарушенной функциональной системы. В результате поврежденная функция начинает работать с помощью нового набора психических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию. В настоящее время в сферу деятельности нейропсихологов входят больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга и т.д. Разрабатываются новые методы восстановления речи, аудиовизуальные методы, групповые, воздействие на эмоционально-личностную сферу больных.

Экологическая нейропсихология оценивает влияние различных неблагоприятных экологических факторов на состояние психических функций и на эмоционально-личностную сферу с позиций нейропсихологии. Данное направление начало развиваться вскоре после Чернобыльской катастрофы /40/, и в условиях постоянно ухудшающейся окружающей среды эти исследования становятся все более актуальными.

Нейропсихология развития. Задача -- выявление закономерностей развития мозга. Н.Н. Корсакова с соавторами указывает, что это особенно важно для диагностики локальных поражений мозга и для диагностики минимальной мозговой дисфункции у детей, поскольку на разных этапах онтогенеза поражение одного участка мозга проявляется по-разному. Недостаточная эффективность отдельных функциональных систем (в том числе речи) может быть вызвана как индивидуальными особенностями онтогенеза ребенка, приводящими к незавершенности формирования функциональных систем, так и спецификой морфогенеза мозга ребенка, проявляющегося в неравномерном созревании мозговых зон /17/. В последние годы в самостоятельную область выделилась нейропсихология детского возраста /2, 17, 46/. Это новое направление нейропсихологии, изучающее специфику нарушения психических функций при локальных поражениях мозга у детей. Исследования в этой области позволяют выделить закономерности локализации высших психических функций, а также проанализировать влияние локализации очага поражения на психическую функцию в зависимости от возраста. Большое внимание уделяется нейропсихологическому анализу трудностей обучения у детей младшего школьного возраста в связи с минимальными мозговыми дисфункциями /17/, которые приводят к специфическому формированию функциональных систем психики, нехарактерных для данного возрастного периода, и базируются на стихийном включении компенсаторных механизмов. Нейропсихологическая диагностика позволяет понять закономерности связи мозга и психических функций в онтогенезе и выявить мозговые детерминанты отклонения в темпе и уровне развития той или иной функции /38/.

Психофизиологическое направление в нейропсихологии -- это направление, в задачу которого входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций. Оно развивается в тесной связи с психофизиологией, широко используя ее методы исследования (электроэнцефалография, окулография, миография и т. д.).

Нейропсихология сформировалась благодаря запросам практики, в первую очередь -- необходимости диагностики локальных поражений мозга и восстановления нарушенных психических функций. По-прежнему актуальными остаются такие направления практического использования нейропсихологии, как диагностическое, реабилитационное и нейропсихологический подход.

Целью диагностического направления является практическое применение различных нейропсихологических методов исследования для определения зоны поражения мозга и оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периоде. Эти методы были разработаны А. Р. Лурия на материале травматических и опухолевых поражений мозга, но их используют и для изучения других форм поражения мозга, в частности в клинике инсультов. За последнее время развитие технических средств диагностики локальных поражений головного мозга изменило место нейропсихологического диагностирования в системе различных диагностических мероприятий. Они все больше используются для оценки динамики состояния ВПФ в до- и послеоперационных периодах, поскольку нейропсихологические синдромы, отражающие функциональное состояние мозга, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие симптомы. Кроме того, эти методы используют для контроля над лекарственной терапией больных, перенесших нейрохирургические операции.

Реабилитационное направление практического применения методов нейропсихологии связано с восстановлением нарушенных ВПФ, речи, интеллектуальной и мнестической деятельности.

В настоящее время все шире развивается нейропсихологический подход при изучении здорового человека, например, исследование межполушарной асимметрии.

Контрольные вопросы

1. Выделите предмет исследования нейропсихологии.

2. Перечислите основные причины выделения нейропсихологии в самостоятельную научную дисциплину.

3. Что может дать сравнительно-анатомический метод решения вопроса о мозге как органе психики?

4. Одинаковы или различны аппараты, регулирующие на разных ступенях филогенеза отношения организма животного со средой?

5. Изменяется ли функциональное и анатомическое соотношение отдельных образований мозговой коры на разных стадиях антропогенеза?

6. Какие данные о функциональной организации мозга можно получить с помощью метода раздражения?

7. В чем особенности метода разрушения?

8. Какое значение имеет детская нейропсихология в практике работы школьного психолога?

9. Выделите задачи клинической нейропсихологии.

10. В чем суть метода синдромного анализа?



1.3 Структурно-функциональные принципы работы мозга

Еще в начале XIX в. Ф. Галль обнаружил, что головной мозг неоднороден и состоит из серого (клетки коры и подкорки) и белого (проводящие волокна) вещества, но не уделил должного внимания этому факту. Лишь в 1863 г. киевский физиолог Бец выделил гигантские пирамидные клетки, связанные с мышцами, и мелкозернистые клетки, связанные с органами чувств. Было показано, что клетки мозга имеют разное строение и выполняют разные функции.

Кора головного мозга представляет собой поверхностный слой, покрывающий полушария головного мозга и образованный преимущественно вертикально ориентированными нервными клетками, их отростками, пучками афферентных и эфферентных нервных волокон и клеток нейроглии. Постепенно было выяснено основное строение новой коры больших полушарий, состоящей из шести слоев клеток (по некоторым данным семи) /22, 25, 38, 41/, различающихся по ширине, плотности расположения, форме, размерам составляющих их нервных клеток.

Шестой слой (афферентный) состоит из мелкозернистых клеток, связан с органами чувств. Пятый слой (эфферентный) включает в себя гигантские пирамидные клетки, генерирующие импульсы к мышцам. В четвертый слой коры приходят волокна, несущие импульсы, возникающие в периферических рецепторах. Эти три слоя образуют первичные или проекционные зоны коры. Поверхность полушарий изрезана глубокими щелями и бороздами, которые разделяют ее на доли: лобную, теменную, затылочную, височную. Соответственно выделяют теменную (общечувствительную), затылочную (зрительную), височную (слуховую) первичные зоны коры. Их основная функция -- прием и анализ возбуждения, поступающего от периферических рецепторов. Нормальный доношенный ребенок рождается с уже сформированными первичными зонами коры больших полушарий.

Над каждой первичной зоной коры надстраивается система вторичных зон, в которых преобладают более сложные по своему строению второй и третий слои коры. Они состоят из клеток с короткими аксонами, поэтому возбуждение не выходит за их пределы, а циркулирует внутри слоя, обеспечивая таким образом ассоциативные функции, т. е. способность к установлению ассоциаций (синтезу возбуждения). Третий слой состоит из мелкозернистых клеток с короткими аксонами, а второй -- из пирамидных клеток с короткими аксонами. Вторичные или проекционно-ассоциативные зоны коры обеспечивают функцию синтеза возбуждения. Выделяют вторичные теменные (общечувствительные), затылочные (зрительные) и височные (слуховые) зоны коры. Вторичные зоны созревают к 2-3 годам /22, 41/.

На границах между корковыми представительствами отдельных чувствительных зон коры больших полушарий расположены клетки первого слоя (клетки с короткими аксонами). Этот слой образует третичные или ассоциативные зоны коры, основной функцией которых является вторичный синтез возбуждения. В коре головного мозга можно выделить две группы третичных зон: задняя или височно-теменно-затылочная (расположена на стыке затылочной, височной и теменной зон) и передняя (находится кпереди от двигательной зоны коры и надстраивается над двигательными отделами коры головного мозга). Третичные зоны коры обеспечивают совместную работу корковых звеньев отдельных анализаторов -- наиболее сложные интегративные функции коры головного мозга. Задние третичные зоны созревают, как правило, к 6-7 годам, а передние -- к 14-15 годам.

Все эти системы мозга работают в тесном взаимодействии друг с другом. А. Р. Лурия подчеркивает, что отдельные слои коры неравномерно распределены в топографически различных участках коры головного мозга /22/. Число исходных типов нервных клеток невелико, однако характер объединения нейронов, их связи друг с другом, их расположение позволяет формировать бесчисленное количество вариантов связей /38/.

...