Психология нарциссизма

По мнению Кернберга, Кохут не проводит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в трансфере. Он также не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первая, по мнению Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а вторая -- у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не проводит различий между нормальным Грандиозным Я в детстве и патологическим Грандиозным Я взрослого. Такое неразличение нормальной и патологической грандиозности Кернберг считает основной проблемой теории Кохута. Кернберг считает ошибочным то, что Кохут отвергает интерпретацию негативного трансфера и даже искусственно усиливает идеализацию в трансфере. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход Кохута к нарциссическим пациентам помогает им рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей (курсив наш -ЕТС) в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза. По мнению Кернберга, ограничивая понятие эмпатии эмоциональным осознаванием аналитиком состояния пациента, Кохут тем самым отвергает другие стороны психоаналитической эмпатии, позволяющей аналитику одновременно осознавать и то, что пациент переживает, и то, что он диссоциирует, подавляет или проецирует. Раз эмпатия понимается как защита психоаналитиком пациента от болезненной правды о нем, особенно через усиление нарциссического сопротивления, значит, это понятие слишком сужено.

Кернберг отмечает, что эмпатия нигде не иллюстрируется Кохутом как эмпатия к удовольствию от агрессии. Таким образом, не замечается, что жестокость и садизм могут доставлять удовольствие, соотносясь с фрустрирующими условиями как мотивирующей силой агрессии.

По всем этим причинам трансферный опыт пациента прямо связывается, главным образом, с сознательным прошлым. Агрессия в трансфере связывается с неудачей аналитика, а не с активизацией бессознательной агрессии к раннему интернализованному объекту. Внутренний мир, по Кохуту, состоит только из идеализированных образов Я и других; нигде не упоминается, к примеру, об образе «плохой» матери -- таких представлений Кернберг принять не может. Он также считает ошибочным тотальное смещение фрейдовской метапсихологии Кохутом, утверждающим, что Я генерирует влечения при фрагментации (Kernberg O.F., 1984). Редактура!

Критикуя Кохута, Кернберг одновременно более отчетливо формулирует собственные взгляды. В отличие от Кохута, он понимает грандиозность как защиту от гнева и зависти. Нарциссические пациенты не способны быть лицом к лицу со своим гневом и завистью, страшась, что такие чувства разрушат аналитика, надежду на хорошие отношения с ним и надежду на помощь. На более глубоком уровне пациенты боятся, что их агрессия не только разрушит потенциально любящий и дающий объект, но и их собственную способность любить и чувствовать любовь. Нарциссические пациенты пытаются, отрицая реальность эмоциональных отношений с аналитиком, отрицать таким образом опасность своей деструктивности. Интерпретация негативных аспектов трансфера, по мнению Кернберга, может помочь уменьшению страха пациента по отношению к собственной деструктивности. Кохут, с точки зрения Кернберга, считает антитезой нарциссизму объектную любовь. По убеждениям О. Кернберга, такой антитезой являются объектные отношения, эмоциональная глубина которых определяется и любовью, и ненавистью, и толерантностью к этим чувствам.

Психотерапия

Кернберг настаивает на интерпретации проявлений Грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах как основном принципе психотерапии нарциссических пациентов. Им подчеркивается необходимость интерпретации, среди прочего, механизма всемогущего контроля, при помощи которого нарциссический пациент пытается использовать аналитика в соответствии со своими нуждами. Толерантность аналитика и его интерпретации позволяют пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере -- идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием.

Однако идет речь о градуальной, постепенной интерпретации на «продвинутой» стадии лечения. Автор, так же, как А. Моделл (Model А., 1975), а также В.Волькан (Volkan V., 1973), считает, что на инициальной стадии анализа нарциссических личностей, когда выраженность нарциссической идеализации и неспособность пациента абсорбировать интерпретации максимальны, терапевтическое продвижение происходит благодаря «холдинговой» функции, корреспондирующей с фазой «кокона» в анализе.

Кернберг предполагает, что психоаналитическое лечение будет с большей вероятностью эффективно при выраженности следующих прогностических показателей: 1) пациент отчасти сохранил способность к депрессии и грусти; 2) пациент достаточно креативен и обладает истинным, а не псевдосублиматорным потенциалом; 3) пациент честен, сдерживает обещания, иногда чувствует стыд, если нарушает правила (т.е. обладает отчасти интегрированным Суперэго); 4) пациент находится в таких жизненных обстоятельствах, которые препятствуют отреагированию вовне потребностей во власти, социальной важности и восхищении; 5) пациент не является открыто-пограничным, т.е. обладает хорошим контролем и не поглощен фантазиями; 6) пациент обладает выраженной мотивацией справиться с проблемами дефицита эмпатии, внутренней холодности и внутренней пустоты, а не движим исключительно мотивацией «самосовершенствования».

Кернберг считает, что даже при выраженности агрессии в «психопатическом трансфере» следует лечить пациента как ответственного взрослого, стоящего перед болезненной необходимостью осознать, каким образом в реакции на травму пациент идентифицируется с преследователем (Kernberg O.F., 1995). При всей принципиальной важности интерпретации (Kernberg O.F., 1997), исследователь придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструктивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механизмов неинтерпретативным путем. Поддерживающая психотерапия позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.

Критика подхода О. Кернберга

С. Туттман (Tuttman S., 1981) предлагает различать два типа аналитических моделей: подчеркивающие нейтрально-интерпретативную позицию аналитика и подчеркивающие значение реконструирующего опыта заботы во взаимодействии с аналитиком. Подход О. Кернберга, по его мнению, является примером первой модели, а позиция Х. Кохута -- второй. Он считает, что нейтрально-интерпретативная позиция аналитика не может не порождать непреодолимого сопротивления. Слишком частая интерпретация агрессивных компонентов аналитиком приводит к тому, что пациент начинает воспринимать ее следующим образом: «Пациент, Вы Плохой. Ненависть в Вас и Вы Плохой». Пациент начинает проецировать ненависть, зависть и гнев, атрибутируя их аналитику, и таким образом в терапевтических отношениях возникает непродуктивный порочный круг. Дж. Патрик (Patrick /., 1985) полагает, что неэмпатичность аналитика вновь наносит нарциссическую рану. По мнению Патрика, когда Кернберг тотально отвергает в своем подходе требования Грандиозного Я, он ставит аналитика в позицию неэмпатической матери, способствуя сохранению структурных дефектов.

3. Нарциссическое расстройство личности

3.1 Определение и диагностические критерии Нарциссическое расстройство личности

Нарциссическое расстройство личности входит в DSM («Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям», разработанное Американской психиатрической ассоциацией), начиная с III-й версии1. По DSM--IV (1994), оно относится к расстройствам личности группы Б: с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности. Нарциссическое расстройство личности определяется как «преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения». Диагноз нарциссического расстройства личности ставится, если выражены (впервые возникающие в подростковом возрасте) представление о собственном величии (выражается в фантазиях или в поведении), потребность в восхищении со стороны окружающих и невозможность сопереживания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствуют не менее пяти из следующих симптомов:

1 В МКБ--10 Нарциссическое расстройство личности не входит.

1. Грандиозное чувство собственной значимости (например, преувеличение пациентом собственных достижений и талантов, ожидание признания без соответствующих заслуг).

2. Поглощенность фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти, блеске, красоте или идеальной любви.

3. Убежденность пациента в собственной уникальности и способности общаться или быть связанным с другими особенными или имеющими высокий статус людьми (или учреждениями).

4. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих.

5. Чувство своей избранности, т.е. беспричинные ожидания очень хорошего отношения или беспрекословного подчинения требованиям.

6. В личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, т.е. использовать других людей для достижения собственных целей.

7. Невозможность проявлять сочувствие, нежелание понимать чувства или потребности окружающих или ставить себя на их место.

8. Чувство зависти к окружающим или убежденность в том, что другие завидуют ему.

9. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.

Предпринимались попытки определить «удельный вес» разных признаков. Для большинства авторов, пожалуй, наиболее «нарциссическим признаком» является признак грандиозности (1-й признак по DSM--ГУ). При этом, на основании результатов исследований, предлагается рассматривать в качестве ведущих и другие признаки. Так, Дж. Доусон (Dowson J.H., 1992) приходит к выводу, что «чувство своей избранности и особых прав» (5-й признак по DSM--IV) можно рассматривать в качестве «индикатора» нарциссического расстройства личности. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон (Ronningstam E. & Gunderson J., 1995, 1996) проводили исследование изменений в выраженности патологического нарциссизма после трех лет лечения. Из девяти критериев по DSM--ГУ по шести отмечались значимые изменения: «поглощенность фантазиями» (2-й признак), «уникальность» (3-й признак), «высокомерие» (9-й признак), «чувство избранности» (5-й признак), «тенденция эксплуатировать других» (6-й признак), «слабость эмпатии» (7-й признак). Наименее изменившимися оказались: «грандиозность» (1-й признак), «потребность в восхищении» (4-й признак), «зависть» (8-й признак). Именно эти три наименее изменившихся признака можно считать основными критериями патологического нарциссизма. Те же шесть признаков, что изменились в ходе лечения, скорее определяют «Нарциссическое состояние». На редукцию признаков, наряду с лечением, оказали влияние значимые жизненные события: достижения, новые прочные отношения, средней силы разочарования. Роннингстам и Гундерсон ставят под вопрос конструктную валидность такой диагностической категории, как нарциссическое расстройство личности.

3.2 Этиология нарциссического расстройства личности

При описании нарциссического личностного расстройства и его генеза в современной психоаналитической литературе все чаще употребляются такие метафоры, как «уязвимый ребенок», «заброшенный ребенок», «использованные дети», «пленники детства».

О. Кернберг связывает нарциссическую патологию с выраженной фрустрацией оральных нужд в период с 4-го по 12-й месяцы жизни. Мать нарцисса описывается им как хозяйка хорошо организованного дома, предсказуемая в своих действиях, но при этом безразличная, бездушная, бессердечная, полная не высказываемой вслух (не вербализуемой) агрессии. Позднее к этим характеристикам добавляются такие, как угрожающая, садистская, опасная, нечестная, удерживающая, манипулятивная, перфекционистская (это относится не только к материнской фигуре, но и к мать/отец конденсации). Особенно подчеркивается хроническая холодность родительских фигур и скрытая интенсивная агрессия. Очевидно, что такие характеристики не позволяют матери выполнять функции регуляции напряжения в диаде «мать--дитя»: Именно с первоначальным дефицитом гомеостаза С. Бах (Bach S., 1977а) связывает нарциссические состояния, при которых выражены проблемы настроения, самоуважения и регуляции напряжения. В дальнейшем нарциссический гнев возникает как компенсация невыносимого сверхвозбуждения.

Большинство авторов считают, что развитие нарциссической патологии связано с поощрением матерью необоснованно-раннего чувства автономии в процессе сепарации--индивидуации. Дж. Мастерсон (Masterson J., 1981) отмечает, что травма (неудовлетворения матерью инфантильных нужд) приходится на более ранний период, чем при пограничной патологии, на субфазу «практики» процесса сепарации--индивидуации, по М. Малер. Ф. Гринейкр (Greenackre Р., 1945) также рассматривает нарциссизм как фиксацию на стадии ненадежных отношений мать--ребенок в период до 18 месяцев. Преждевременная автономия приветствуется матерью из-за ее собственной нетолерантности к зависимости; такая нетолерантность часто обусловлена выраженностью у матери нарциссических черт. Провоцируя незрелую автономию, нарциссическая мать желает превратить ребенка в объект нарциссического удовлетворения. О. Кернберг отмечал, что нарциссические пациенты часто от рождения обладали особым качеством, объективно вызывающим зависть и восхищение. Мать нарциссически использовала ребенка как продолжение себя, делая его «особым», «гением», «бриллиантом», «предметом искусства». А. Миллер (Miller A., 1975) подчеркивает, что ребенок интуитивно воспринимает потребность матери в нарциссическом удовлетворении через него, обеспечивающем ему условную любовь. Х. Кохут считает, что в таком случае ребенок выполняет функции Я-объекта для нарциссических родителей. Происходит сверхстимуляция Я ребенка, но она не относится к истинному Я, а связана с родительскими нуждами. Поэтому как следствие сверхстимуляции, при всей своей амбициозности, нарциссическая личность страдает отсутствием истинного энтузиазма в отношении целей (Kohut H., WolfE., 1978). Выраженность нарциссических черт у родителя (особенно у матери) означает двойственность материнского отношения, в частности, выраженность зависти. Как оборотная сторона восхищения, зависть стоит за требованием нарциссического совершенства, тогда нарциссические «провалы» ребенка повышают материнское самоуважение (Patrick J., 1985). В исследовании этиологии мазохистического и нарциссического личностных расстройств было показано, что мазохизм и нарциссизм могут развиваться в семьях с нарциссической динамикой, где дети выполняют разные роли для обеспечения родительского самоуважения. Проекция идеального родительского Я на ребенка ведет к нарциссичес-кой патологии, проекция обесцениваемого родительского Я -- к мазохистической (Glickauf-Hughes С, 1997). Среди факторов, влияющих на развитие нарциссической патологии, выделяются темперамент и пол ребенка, а также порядок рождения. Отмечается, что при сходстве темперамента с матерью ребенок с большей вероятностью начинает играть роль материнского Я-объекта, развивая нарциссическую патологию. В отношении пола ребенка все зависит от того, какой пол идеализирует мать. Правда, в других исследованиях было показано, что нарциссическая патология чаще развивается у мужчин, а пограничная -- у женщин, так как мальчики всегда больше поощряются к автономии, чем девочки (Haaken J., 1983). Если мальчик воспринимается как «лучший пол», как «приз», мать с большей вероятностью «отзеркаливает» в нем социальную активность, успешность. В отношении влияния порядка рождения на развитие нарциссической патологии также вопрос спорный. С одной стороны, иногда идеализируется именно первый ребенок. С другой стороны, первый ребенок чаще становится «козлом отпущения» и развивает мазохистическую патологию из-за материнской тревожности и недостатка опыта. Дж. Картис и Д. Коувел (Curtis J. & Cowell D., 1993) утверждают, что первый ребенок, так же, как и единственный, все-таки более часто развивает нарциссическую патологию. Основной вывод, который делает Гликауф-Xarc, аналогичен представлению о нарциссах как «использованных детях». В семьях с нарциссической динамикой аутентичность самовыражения детей подавляется, поощряется соответствие родительским потребностям и стандартам. Нарциссическая патология развивается у ребенка, на которого проецировался материнский Эго-идеал, которым восхищались, но это восхищение заслуживалось им ценой внутренней пустоты.

Характерно, что был предложен специальный термин «нарциссическая семья» (во многом синонимичный выражению «семья с нарциссической динамикой») для описания семей, где выражено эмоциональное насилие друг к другу, и к детям в особенности (Donaldson-Pressman S. & pressman /?., 1994). Как эксквизитный случай насилия, рассматривается инцест «мать--сын» в патогенезе нарциссического расстройства личности (Gabbard G.О. & Twemlov S.W., 1994). Развитие грандиозности в этом случае сочетается с параноидностью ожидания грозящего предательства, со страхом неминуемого бедствия: в любой момент мать может покинуть или унизить своего «визави».

3.3 Дифференциальный диагноз

нарциссизм психоанализ кохут личность

По DSM--IV дифференциальный диагноз нарциссического расстройства личности проводится в отношении:

-- параноидной шизофрении, которая отличается наличием выраженных бредовых состояний;

-- расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, которые могут сосуществовать с нарциссическим расстройством личности (двойной диагноз);

-- истерического расстройства личности, антисоциального расстройства личности, пограничного расстройства личности.

Рассмотрим отличие нарциссического расстройства личности от этих трех и некоторых других личностных расстройств более подробно.

Со структурной точки зрения, главное различие между нарциссическими личностями и личностями с иной патологией характера заключается в разной природе и функциях Эго-идеала. Наряду с истерическим, антисоциальным и пограничным расстройством, О. Кернберг сравнивает нарциссических личностей, склонных к перфекционизму, с обсессивно-компульсивными личностями. «Перфекционистское» стремление последних к «идеальной чистоте» представляет собой защиту от анально-садистской вины и конфликтов. Личностям с обсессивными чертами, несмотря на внешнюю холодность, свойственны глубина эмоциональных реакций и тонкое эмоциональное понимание других людей. Нарциссические личности отличаются эмоциональным безразличием и слабостью эмпатии. Более эмоционально-включенными и теплыми, способными к глубоким эмоциональным отношениям являются по сравнению с ними и истерические личности. Сексуальность нарциссических личностей отличается большей холодностью и расчетливой соблазнительностью (Kernberg O.F., 1975). Псевдогиперсексуальность истерических женщин отражает желание слиться с идеализируемым мужчиной (Reich A., 1953). Истерическая фантазия о том, чтобы «быть прекрасной и сильной женщиной», защищает от чувства неполноценности и кастрационной тревоги. Потребность в восхищении у истерических женщин интерпретируется как реактивное формирование по отношению к пенисовой зависти.

По DSM--IV, отличием антисоциального расстройства личности от нарциссического является открытое пренебрежение законом и правами других людей. О. Кернберг подчеркивал, что, не будучи антисоциальными, нарциссические личности чувствуют себя способными на антисоциальное поведение, если за этим не должно последовать наказания. У нарциссических личностей также присутствует патология Суперэго. Подчинение и приспособление к моральным требованиям регулируется страхом; других людей нарциссические личности обычно считают нечестными и соблюдающими моральные требования только из-за социального гнета. О. Кернберг видит в антисоциальности эксквизитную форму патологического нарциссизма, с инфильтрацией агрессии Грандиозного Я.

В исследовании Д.М. Швракича с соавторами (Svrakic D.M. et al., 1991) сравнивались структурные и клинические характеристики нарциссических и антисоциальных личностей. Авторы считают возможным отличать Грандиозное Я нарциссических личностей, характеризующееся грандиозностью и эксгибиционизмом, от деструктивного Я антисоциальных личностей, характеризующегося всемогуществом и деструктивностью. Деструктивное Я формируется вокруг «агрессивного ядра», ориентировано на деструкцию в решении внутренних и внешних проблем. Нарциссические личности склонны, скорее, к доминированию. Деструктивное Я образуется за счет слияния с идеализированным образом антисоциального отца или другого антисоциального героя. В идеальном Я-образе на первый план выступают деструкция и асоциальность. Если у нарциссических личностей может возникать чувство вины, то антисоциальным личностям оно вообще не свойственно. Нарциссические личности пассивно-паразитичны в своем поведении, антисоциальные -- активно-агрессивны. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон считают отвержение норм, идеализацию, грандиозные фантазии, самоцентрацию, поиск внимания, чувство особых прав, веру в неуязвимость, установку на эксплуатацию других, недобросовестность, промискуитет, поверхностные ценности и криминальность общими чертами нарциссических и антисоциальных личностей.

Наиболее дискутируемой остается проблема дифференциации между нарциссическим и пограничным расстройствами личности. По DSM--IV, пограничное расстройство отличается большей выраженностью тревоги. Дж. Хаакен (Haaken J., 1983) считает пограничных личностей более сензитивными к реакциям других, а нарциссических -- более агрессивными. О. Кернберг настивает на пограничной личностной организации при нарциссическом расстройстве, отмечая, что при сходной защитной организации нарциссические пациенты могут функционировать на более высоком психосоциальном уровне, чем открыто-пограничные -- за счет большей толерантности к тревоге, лучшего контроля импульсивности и «псевдосублиматорного» потенциала.

Само понятие «пограничный уровень личностной организации» одни авторы считают полезным, так как этот уровень реально наблюдаем и диагносцируем (Nelson H.F. et al., 1985). Другие авторы ставят под вопрос валидность такого понятия (Reich J. & Frances A., 1984). Одни авторы считают такой конструкт диагностически-неспецифичным, другие -- причинным конструктом клинической феноменологии (Kernberg O.F., 1984; Nelson H.F. et al., 1985; Kullgren G., 1987). Пограничный уровень личностной организации, характеризующийся фрагментарным образом Я, примитивными защитными операциями и слабой способностью к тестированию реальности, представляет собой нормальную раннюю структуру в развитии (Kernberg O.F., 1975). В патологических случаях происходит фиксация на этом уровне развития, что определяется как биологическими факторами (конституциональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая уязвимость к определенным аффектам) (Kernberg О., 1975; Chetnic M., 1986; Bursten В., 1989), так и факторами окружения, такими, как экцессивные ранние фрустрации (Kernberg O.F., 1975).

Большинство личностных расстройств демонстрирует пограничный уровень личностной организации. Дж. Кролл с соавторами (Kroll J. ef al., 1981), используя «Интервью для пограничного личностного расстройства», показали, что различия между пограничным личностным расстройством и другими расстройствами не значимы. А. Митчелл (Mitchell A., 1985) полагает, что диагноз «пограничный» не следует относить к определенному расстройству; по его мнению, термин «пограничный» применим при любой характерологической патологии, когда отсутствует чувство интегрированного и целостного Я. Дж. Рейх и А. Франсес показали, что диагноз пограничной личностной организации (по О. Кернбергу) эквивалентен клиническому диагнозу какого-либо личностного расстройства. Различные адаптивные стратегии образуют специфические симптомы личностных расстройств, на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную личностную организацию. В таком случае патологический нарциссизм можно рассматривать как защиту, помогающую личности преодолеть «пограничное ядро». Нереалистические притязания на «особенность», «избранность» и «идеальность» компенсируют внутреннюю хрупкость, поэтому патологический нарциссизм, возможно, является неспецифическим признаком различных расстройств, а не только нарциссических. У. Кохен (Cohen Y., 1991) утверждает, что при нарциссическом личностном расстройстве нарциссическая грандиозность является защитой от чувства «никчемности», а при пограничном личностном расстройстве -- от чувства одиночества. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон показали, что половина из 15 признаков патологического нарциссизма (агрессивность, промискуитет, самоцентрация, идеализация и обесценивание, надменность, высокомерие и грандиозные фантазии) присутствует в описании других личностных расстройств, и, с другой стороны, не все 15 признаков патологического нарциссизма входят в описание нарциссического расстройства личности.

Б. Барстен полагает, что каждое из личностных расстройств можно рассматривать как дериват нарциссизма. Он определяет нарциссизм как повышенный интерес к своему Я. При этом повторяющийся паттерн поведения, связанный с чувством «особенности» и с потребностью во внимании, может быть разным, что ведет к развитию различных личностных расстройств. Автор называет пациентов с нарциссическим расстройством личности «грандиозно-нарциссическими», а пациентов с антисоциальным расстройством личности -- «манипулятивно-нарциссическими». Личностные расстройства, по его мнению, являются «городами» в «государстве» нарциссизма. Следуя этой логике, Д.М. Швракич с соавторами (Svrakic D.M. et al., 1991) вносят уточнения: по их мнению, пациентов с истерическим расстройством личности следует называть «манипулятивными», а с антисоциальным расстройством личности -- «деструктивными». Они используют ту же метафору, что и Б. Барстен, но считают «государством» пограничную личностную структуру; «городом» -- патологический нарциссизм, а «кварталами» -- личностные расстройства.

В ранее рассмотренных работах в основном делался акцент на континуальность личностных расстройств и их «ядерную общность», как пограничных и/или нарциссических. Существуют и другие точки зрения, когда подчеркиваются различия между пограничным и нарциссическим расстройствами. Так, Х. Кохут считает пограничное расстройство более близким к шизофрении из-за выраженной фрагментации Я. С. Шоэн проводит различия между шизоидным, пограничным и нарциссическим расстройствами личности по 8 категориям, для обоснования наиболее адекватной терапевтической установки по отношению к каждому из расстройств. Ниже представлена таблица сравнения (по материалам семинара, проведенного С. Шоэном в г. Москве 28--30 сентября 1994 года).

4. Области изучения патологического нарциссизма

4.1 Особенности нарциссической депрессии

Уже З. Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (1917) связывает меланхолию с выбором объекта на нарциссической основе. Им же предлагается понятие «нарциссической раны» как длительного нарушения самочувствия при утрате любви и неудачах («По ту сторону принципа удовольствия», 1920). В современных исследованиях выделяются три основные причины депрессии: потеря, нарциссическая рана и эндогения. Для Х. Кохута и психологии Я причина депрессии не имеет значения. Депрессия объясняется врожденной, либо появившийся в результате дефицитарного развития, неспособностью активизировать или сохранять контакт с Я-репрезентациями, связанными с позитивными аффектами. Кохут обнаружил, что у его пациентов в раннем детстве частыми были разрывы эмпатической созвучности с родителями. Именно поэтому эмпатия терапевта становится условием реактивизации контакта с позитивными аффективно-окрашенными Я-репрезентациями. Впоследствии у пациентов развивается способность активизировать «хорошие» Я-объекты в автономном функционировании. Отличие подхода Кохута к психотерапии депрессии от классического фрейдистского заключается в том, что не поощряется выражение интенсивных негативных чувств и мыслей в адрес аналитика, а также нарциссический гнев, рассматриваемый как продукт дезинтеграции (см. Deitz J., 1991). Депрессия понимается как результат горизонтального расщепления (вытеснения) биполярного Грандиозного Я. Особое внимание уделяется нарциссическим суицидам, которые совершаются под воздействием не чувства вины, а чувства непереносимой пустоты, «мертвости» или интенсивного стыда (в случае провала эксгибиционистской активности). Нарциссические суициды базируются на потере либидозного катексиса на Я. Р. Менакер понимает нарциссический суицид как предпочтение умереть для Эго-идеала, чем дать умереть самому Эго-идеалу. Э. Джекобсон (Jacobson E., 1964) описала нарциссический конфликт как заключающийся в несоответствии ожиданиям Эго-идеала, сопровождающийся стыдом и самообесцениванием. Разными авторами отмечается, что у нарциссической личности Эго-идеал становится деструктивным из-за образов «совершенства» и «всемогущества».

Дж. Лампль-де-Гроот считает, что нарциссические идеалы имеют императивное качество и переживаются как нарциссические требования. Погоня за совершенством всегда самодеструктивна. С. Блатт описывает интроективную депрессию как связанную с критикой Суперэго из-за неудачи в достижении высоких социальных стандартов, которых требуют от себя нарциссические личности. А. Бек различал два вида депрессии: депрессию, связанную с депривацией, и депрессию поражения (недостижения целей). Поскольку поражением, «провалом» для нарциссических личностей является «быть не первым» (Kemberg O.F., 1975), очевидна склонность к депрессии поражения. П. Моллон и Г. Перри (Mollon P, Parry G., 1984) обратили внимание на то, что «депрессивная тюрьма» является единственной формой защиты хрупкого, уязвимого реального нарциссического Я. Вместе с тем зависть и ярость, свойственные нарциссическим личностям, не могут переживаться иначе, чем как безнадежность и беспомощность.

С одной стороны, во многих работах нарциссические характеристики описываются как фактор риска в отношении аффективной патологии (депрессии). Но также существуют и точки зрения на нарциссических пациентов как на неспособных к депрессии. Наиболее последовательно ее отстаивает О. Кернберг, подчеркивающий: то, что на поверхности выглядит как депрессия, является гневом и негодованием, нагруженностью мстительными чувствами, а не печалью из-за потери. М. Джесович-Гесич и Дж. Везель утверждают, что при потере объекта нарциссическая личность грустит о потере «зеркала», отсутствие восхищения ведет к дисфории и самоненависти. О. Кернберг также считает, что переживается потеря не объекта, а нарциссического обеспечения. Он отмечает, что нарциссические пациенты не чувствуют грусти в уик-энд, забывают аналитика; в фантазиях нарциссических пациентов аналитик вне анализа «исчезает». Исследователь полагает, что хотя бы незначительно выраженная способность к грусти и депрессии, с элементами чувства вины, является благоприятным прогностическим показателем в отношении результатов лечения. Критический период в лечении нарциссических пациентов характеризуется, по мнению автора, возникновением разрушительного чувства вины за всю предыдущую агрессию в адрес аналитика, за его обесценивание и разрушение. Возникает отчаяние из-за плохого обращения с аналитиком и всеми значимыми фигурами, которые пациент мог любить и которые любили его. На этом этапе лечения у нарциссических пациентов часто возникают суицидальные мысли. При прохождении критического периода они становятся способными к любви, заботе и благодарности. Х. Сирлс (Searles И., 1985) отмечал, что неспособность пограничных пациентов (к ним он относит и нарциссических) к печали следует понимать как защиту. С. Кавалер-Адлер (Kavaler-Adler S., 1993) также утверждает, что блокирование грусти при пограничном и нарциссическом расстройствах личности есть отвержение аффективного опыта интенсивной преэдиповой травмы. Реальная или воображаемая утрата матери в раннем детстве «запускает» механизмы идеализации и фантазийного слияния с ней для защиты от мук любви и одновременно от мук интенсивной вины за детскую ненависть. Интенсивность вины делает воспоминания об утраченном объекте непереносимыми и там, где нужна «работа печали», возникает аффективный блок. Кавалер-Адлер комментирует утверждение О. Кернберга о неспособности нарциссических пациентов к депрессии следующим образом. Рассматривая интерпретацию примитивной агрессии как основной вклад аналитика в движение нарциссического пациента к грусти, О. Кернберг, по мнению Кавалер-Адлер, не уделяет должного внимания созданию поддерживающего окружения для «контейниирования» грусти. Автор с проникновением описывает страх плача, типичный для нарциссической личности. Пациенты с нарциссическим расстройством личности постоянно отвергают страх поглощения собственной болью. Невыплаканные слезы десятилетиями подавляемой боли создают бессознательную угрозу «утонуть в собственных слезах», поэтому в снах нарциссических пациентов часто присутствует тема утопления. Нарциссические личности испытывают страх постоянного плача в процессе аффекта горя; слезы вызываются ужасом потери объекта фантастического слияния и одновременно ужасом поглощения тем, с кем желаешь слиться. Кавалер-Адлер подчеркивает необходимость межличностного контакта, чтобы трансформировать бесконечный плач патологической грусти в «работу печали». Поддержка терапевта во внешнем диалоге позволяет продвинуться от структуры защитного слияния к структуре внутреннего диалога. Именно наличием структуры внутреннего диалога обеспечивается, по мнению исследователя, способность к грусти в отсутствие внешнего объекта. Инициация внутреннего диалога через внешний диалог ведет к «разрешению от бремени» аффекта печали.

Еще одна точка зрения на особенности депрессии у нарциссических пациентов представлена в работе Д.М. Швракича (Svrakic D.M., 19876). Им используется понятие «пессимистического настроения при нарциссической декомпенсации» с тем, чтобы отличить такое специфически-нарциссическое нарушение настроения от широкого спектра негативных эмоций, в особенности от классической депрессии и от атипических форм депрессий. Автор описывает стереотипный жизненный цикл нарциссических пациентов, в котором периоды успешной нарциссической активности, или нарциссической «здоровой компенсации», по Р.Джиовачини, альтернируют с периодами нарциссических «провалов», нарциссической «слабости», во время которых нарциссическая личность не может сохранять ощущения грандиозности.

Швракич выделяет три клинические формы нарциссической «слабости», каждая из которых сопровождается определенными негативными эмоциями. При фрустрации нарциссических целей и нужд (первая форма) возникают нарциссический гнев, обесценивание, уход в «прекрасную Изоляцию». После периода интенсификации грандиозных фантазий нарциссическая личность находит новые объекты и способы активности, на которые проецируется грандиозность.

Второй клинической формой нарциссической «слабости» является «пустой интервал» в процессе «питания» Грандиозного Я, сопровождающийся чувствами пустоты и скуки. Эти чувства исчезают с появлением нового объекта нарциссической эксплуатации.

Наконец, третьей, наиболее тяжелой, клинической формой нарциссической «слабости» является нарциссическая декомпенсация, т.е. полное прекращение обычного нарциссического способа функционирования. Типичный нарциссический «порочный круг» (по сути, он был описан О. Кернбергом) имеет следующие стадии: проекция Грандиозного Я на внешний объект, или идеализация объекта; слияние (идентификация) с идеализируемым объектом; эксплуатация нарциссического обеспечения; зависть; обесценивание и отвержение объекта; поиск «разочарованным» пациентом нового объекта; проекция Грандиозного Я на новый объект и т.д. Не используя термина «нарциссическая декомпенсация», Кернберг пишет о «крахе иллюзии грандиозности», Джиовачини -- о «психическом коллапсе». Перефразируя Джиовачини, Швракич пишет о «коллапсе Грандиозного Я». Клинически нарциссическая декомпенсация манифестирует следующим образом: 1) прекращение обычного нарциссического функционирования; 2) пассивность и заторможенность; 3) преобладание негативных эмоций. Первые два аспекта нарциссической декомпенсации описывались многими авторами. Негативное эмоциональное состояние не было в достаточной степени прояснено, и большинством авторов описывалось как «депрессия» (Grunberger В., 1979), «агония беспомощности» (Kohut H., 1977), «дисфорический аффект» (Model! А., 1980). Нарциссические пациенты ищут помощи часто именно в период декомпенсации, при этом постановка диагноза «нарциссическое расстройство личности» затруднена, и во многих случаях ошибочно диагносци-руется как «депрессия». Швракич настаивает на понимании негативного эмоционального состояния пациентов в этот период как пессимистического настроения. Нарциссические пациенты не демонстрируют специфически депрессивных чувств -- грусти, печали, вины -- и не испытывают чувства собственной «никчемности» (worthlessness). На первый план выступают чувства «пустоты» (futility). Депрессивный пациент никчемен и несчастлив, его мир черен, трагичен и полон боли; нарциссический пациент пессимистичен, чувствует разочарование, его мир мрачен, фиктивен и полон провалов. Нарциссического пациента не мучает дилемма «плохой--хороший»; он видит себя «потенциально хорошим», но неспособным проявить свои возможности. Ответственность за «провалы» лежит на судьбе и сущности мира, чувства вины нарциссический пациент не испытывает.

Пессимизм нарциссических пациентов сопровождается высокомерием от понимания всей «мирской тщеты». Их взгляды на мир характеризуются насмешкой и презрением. Пессимистически настроенным нарциссическим пациентам свойственны большая активность в навязывании пессимистического видения мира и стремление убедить других, что в таком мире реально ничего не может быть достигнуто. Дисфорические «выплески» сменяются короткими периодами релаксации с субъективным чувством облегчения. Швракич проводит структурно-динамический анализ нарциссической декомпенсации. Он подчеркивает, что у большинства нарциссических пациентов сохраняются нормальные Эго-функции. После ряда нарциссических циклов нормальные Эго-функции тестируют внутреннюю реальность и определяют внутренний источник постоянного недовольства, напряжения и низкого самоуважения, что подрывает нарциссическую грандиозность. В период декомпенсации нормальные Эго-функции направляют агрессию на ядро грандиозности -- на «особость» Я. Без ядерной «особости» Грандиозное Я коллапсирует, «опустошается».

По мнению Швракича, пессимистическое настроение есть компромиссный выход из конфликта между нереалистической грандиозностью и сохраняющейся способностью к тестированию реальности благодаря нормальным Эго-функциям. Навязывание своего мнения пессимистическими пациентами отражает базовую активность защитных механизмов проективной идентификации и всемогущества. Дисфория с интервалами расслабления свидетельствует о ведущей роли проекции. Парадоксальная выраженность чувств превосходства и высокомерия отражает тот факт, что пессимизм становится новой «особостью», новым «ядром» грандиозности. Хотя сам Швракич этого не эксплицирует, но его представления о пессимизме как новом «ядре» Грандиозного Я перекликаются с представлениями А. Адлера, что даже переживание страдания может служить цели богоподобия.

4.2 Феноменология реального Я и грандиозного Я при патологическом нарциссизме

Представления О. Кернберга (1975) о «двухуровневой» личностной организации, где на глубинном уровне обнаруживается искалеченное Реальное Я, а на поверхностном -- патологическое Грандиозное Я, разделяются большинством авторов. Д.М. Швракич (Svrakic D.M., 1986, 1987а), базируясь на этих представлениях, предпринял попытку упорядочить феноменологическую картину нарциссического расстройства личности. Он считает, что феноменологию Реального Я можно наблюдать главным образом у нарциссических пациентов, функционирующих на открыто-пограничном уровне. Автор различает прямые и непрямые клинические проявления Реального Я. К прямым клиническим проявлениям относятся:

-- гиперсензитивность с ощущением небезопасности;

-- постоянная погоня за «великим» объектом, благодаря которому изменится вся жизнь;

-- «утомленность жизнью», хроническая усталость, ощущение бессмысленности существования, неаутентичности;

-- частичное осознание того, как зависть «отгораживает» от других;

-- ипохондричность;

-- черно-белое восприятие мира.

Непрямые клинические проявления Реального Я подразделяются исследователем на особенности эмоциональной сферы, познавательных процессов, деятельности и общения. Особенностями эмоциональной сферы являются чувства пустоты и скуки, чувство зависти, иногда отрицаемое и маскируемое обесцениванием, а также интенсивный гнев. По отношению к познавательным процессам выражены слабость мотивации и недостаток любознательности, что ведет к трудностям в обучении (Bach S., 1977а). Нарциссические пациенты некреативны, склонны к решению задач по аналогии, часто поверхностны в своих суждениях (Kernberg O.F., 1975). Нарциссические личности демонстрируют недостаток выносливости в деятельности, им свойствен недостаток заинтересованности. В общении они ищут «сильную личность», исключают из своего окружения тех, на кого проецируют конфликты, зависимы от лести и патологически не переносят критики.

Швракич также описывает прямые и непрямые клинические проявления Грандиозного Я. К прямым относятся собственно грандиозность и эксгибиционизм. Грандиозность манифестирует в двух клинических формах: свободно-плавающей и структурированной. Исследователь считает, что свободно-плавающая грандиозность является наиболее нарциссической чертой. Свободно-плавающая грандиозность может проецироваться на любые чувство, мысль или действие. Она проявляется в типично нарциссическом ощущении превосходства и важности, в демонстрации всемогущества и всезнания, в патологической амбициозности, в жажде шумного одобрения, в погоне за сенсациями (с тем, чтобы присвоить себе часть блеска, участвуя в сенсационных событиях).

Структурированная грандиозность обнаруживается в выгодном имидже, базирующемся на том в личности, что может быть наиболее позитивно оценено извне, и на успехах в деятельности, выбираемой с учетом ожидания восхищения.

Структурированная грандиозность доминирует у более интегрированных нарциссических личностей, свободно-плавающая -- при более тяжелой нарциссической патологии.

Эксгибиционизм интимно связан с грандиозностью. Клиническими манифестациями эксгибиционизма являются: требования постоянного внимания, тенденция к эксклюзивности, выбор профессии с установкой на публичное восхищение, замена эмоциональности и эмоциональной отдачи в отношениях выставлением себя напоказ, а также частые реакции стыда при «провалах» эксгибиционистской активности.

Непрямые клинические проявления Грандиозного Я подразделяются Швракичем на особенности эмоциональной сферы, познавательных процессов, деятельности и общения. Нарциссическими эмоциями Грандиозного Я являются «гипоманиакальная экзальтация» (Grunberger В., 1979), либо пессимистическое настроение. К особенностям когнитивной сферы, связанным с грандиозностью, относятся: эгоцентрическое восприятие реальности с отрицанием аспектов, угрожающих перфекционизму (Akhtar S. & Thomson A., 1982); нарциссический дискурс с использованием «нарциссических слов» («абсолютно», «прекрасно»), с тенденцией к монологу и с аутоцентрическим использованием языка без стремления быть понятым; критиканство; тонкие нарушения памяти из-за неспособности нарциссической личности принять существование того, что незнакомо (Bach S., 1977а). Проявлениями Грандиозного Я в деятельности становятся «вундеркиндство» и «псевдосублимация» с посредственными результатами. К проявлениям Грандиозного Я в общении относятся: склонность к выбору объекта, через идентификацию с которым увеличивается ощущение самоценности; стремление «отражаться» в объектах; безответственность, эгоцентричность, установка на эксплуатацию с чувством «особых прав»; слабость эмпатии; патологическая зависимость от шумного одобрения и патологическая нетолерантность к критике.

Амбиции Грандиозного Я невозможно удовлетворить в реальной жизни; Грандиозное Я ощущает себя триумфатором в фантазиях нарциссического пациента.

Нарциссическое расстройство личности является единственным из представленных в DSM--IV, где «поглощенность фантазиями» рассматривается как отдельный симптом. Нарциссические фантазии всегда вызывали интерес. По DSM-- IV, нарциссическими считаются фантазии о небывалом успехе, неограниченной власти, блеске, красоте или идеальной любви. О. Кернберг отмечает, что особенности этих фантазий заключаются в том, что все они связаны с ожидаемым в каждом таком случае восхищением. О. Феничел подчеркивает, что у мужчин и женщин с фаллическим характером доминирующей характеристикой является нарциссизм. Позднее А. Рейх описала пациентов, стремившихся поднять уровень самоуважения посредством «нарциссической инфляции» через фаллические фантазии. Таким способом Эго отрицает беспомощность на фоне ранней эмоциональной травмы за счет компенсаторной грандиозности в фантазии. С. Бах (Bach S., 19776) дает следующее определение нарциссическим фантазиям: это фантазии, связанные с направленными на «селф» влечениями и желаниями. При этом особое внимание он уделяет патологическим нарциссическим фантазиям. Центральной при патологическом нарциссизме выступает фантазия об исключительности, в которой отражается неспособность (субъективная невозможность) поместить свое Я в мир других Я. Формы проявления этой центральной фантазии могут быть различными. Бах описывает несколько таких проявлений: фантазию об «уникальном ребенке», фантазию о «двойнике», фантазию о «смерти Я», фантазию о «путешествии в другой мир». Фантазия об «уникальном ребенке» впервые была описана Ш. Ференци, назвавшем ее фантазией «об умном и прекрасном дитя». Б. Левин описывает ее как фантазию «об эрудите», Э. Горовиц -- как фантазию о чувстве «deja connu» -- «с рождения уже знал все это». Фантазия о «двойнике» описывалась О. Ранком (1925). Фантазия «о путешествии в другой мир» проявляет «особость» нарциссической личности. Такая «особость», «исключительность» может принимать разные формы -- «Бог», «вампир» и т.д. При этом центральным переживанием является переживание себя «другим-чем-человек».

Фантазия о «двойнике» может принимать форму фантазии об «андрогинности». Л. Куби описал ее как фантазию о совмещении в себе, подобно фаллической женщине, черт обоих полов. Эту фантазию описывает и Г. Розенфельд как свойственную деструктивному нарциссизму. Бессознательная грандиозность таких пациентов принимает форму фантазии о том, как они инкорпорируют одновременно маскулинные и феминные аспекты внутренних и внешних объектов, становясь полностью свободными от связанной с сексуальными потребностями зависимости. Фантазию о том, чтобы быть одновременно двуполым, описывает и Б. Грунбергер. О. Кернберг видит в этой фантазии бессознательное отвержение сексуальной идентичности, ограниченной одним полом, базирующееся на зависти к другому полу. Еще одна область фантазий нарциссических пациентов -- трансферные фантазии. Самыми типичными из них являются фантазии о том, что «у меня самый лучший аналитик» и что «я -- самый лучший и интересный, даже единственный, пациент психоанализа». При патологическом нарциссизме фантазии пациента, в которых находит удовлетворение Грандиозное Я, следует учитывать на всех этапах психотерапевтического процесса. По нашему мнению, в начале психотерапевтического общения уместно не развенчивать фантазии о Другом, а «становиться» Другим в соответствии с фантазиями нарциссического пациента.

5. Тактики психотерапевтического общения, учитывающие специфику грандиозного Я

5.1 Проблема амбивалентного отношения к психотерапевтической помощи при патологическом нарциссизме

По мнению ряда исследователей, неспецифическим признаком различных личностных расстройств является «патологический нарциссизм», или «патологическая грандиозность» (эти термины часто употребляются как синонимы, поскольку при патологическом нарциссизме на первый план выступает чувство собственной грандиозности -- сверхпродуктивности, сверхвластности, сверхталантливости и т.п.). В этой связи, по нашему мнению, необходимо заострить внимание на двойственности и противоречивости отношения пациента к факту обращения за психотерапевтической поддержкой и возможных психологических механизмах подобного отношения. Так, представляется, что расщепление образа Я на Неполноценное Я и Грандиозное Я обуславливает амбивалентное отношение пациентов с тяжелой личностной патологией к психотерапевтической помощи. В отличие от них, пациенты-невротики и даже пациенты-психотики (при наличии определенной критики к своему состоянию) воспринимают помощь более однозначно. Для первых она желательна, поскольку способствует более эффективной адаптации к реальности, для вторых -- необходима как средство спасения в пучине ирреальности. Для пациентов с патологическим нарциссизмом помощь и необходима -- в ней нуждается Неполноценное Я, -- и нежелательна, так как сам факт обращения к психотерапевту означает признание ограничений всемогущества Грандиозного Я, что абсолютно исключено, субъективно недопустимо. Амбивалентное отношение к психотерапевтической помощи далеко не всегда учитывается при формировании контакта с такими «трудными» пациентами. Поэтому пациент с патологическим нарциссизмом часто остается «потенциальным пациентом», отказываясь от продолжения общения сразу после первой встречи с психотерапевтом. Такое «выпадение из психотерапевтического гнезда» крайне опасно для «бескрылого» Неполноценного Я и может угрожать не только психологическому выживанию, но и самой жизни пациента, входящего в группу суицидального риска.