Психология нарциссизма

Наиболее традиционно, в рамках различных психодинамически-ориентированных теоретических направлений, Грандиозное Я рассматривается как защитное по отношению к Неполноценному Я образование, как структурный носитель отрицающей реальность способности к всемогущему контролю. И в качестве объекта психодиагностических исследований, и в качестве объекта психотерапевтических фокусировок, Грандиозное Я выступает чаще всего в обобщенно-недифференцированном виде. Так, в первом случае, при проведении психодиагностических исследований, обращается внимание не столько на специфическое содержание фантазий, в которых проявляет себя Грандиозное Я, а скорее на степень, «количество» активности по выполнению им функции защиты от болезненных переживаний посредством «галлюцинаторного» удовлетворения желаний. Во втором случае, при проведении психотерапии, также достаточно часто не уделяется должного внимания специфике принципиально качественно-разных форм проявления Грандиозного Я. В центре внимания в основном находятся различные психотерапевтические технологии, нацеленные на осознание пациентом нереалистических амбиций Грандиозного Я и усиление способности пациента к эффективному тестированию реальности.

Как показывают психотерапевтический опыт и результаты наших исследований, Грандиозное Я раскрывает свою специфичность за счет четырех качественно-разных форм проективно-идентификационной связи с Другим, реализуя при этом четыре основных функции. Формы и функции Грандиозного Я представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Формы и функции Грандиозного Я

Далее описываются наиболее типичные феноменологические проявления разных форм Грандиозного Я в психотерапевтическом процессе (в основу описания легли результаты качественного анализа текстов-транскриптов психотерапевтических сессий и рефлексии контрпереносных чувств).

Богоподобно-грандиозное Я: функция отторжения другого

О реализации Богоподобно-Грандиозным Я функции отторжения Другого сигнализируют контрпереносные чувства отвержения и обиды, нарастающее желание прекратить общение. Пациент обращается с психотерапевтом как с ничтожеством. Он держится высокомерно-отстраненно, как бы не замечая психотерапевта. С самого начала он может сообщить о своем крайне скептическом отношении к возможности быть понятым психотерапевтом. Любым попыткам психотерапевта вести диалог противопоставляется молчание либо монолог. Пациент или односложно и скупо отвечает на вопросы психотерапевта (в основном молчит), или многоречиво вещает, не давая тому сказать ни слова.

Агрессивно-грандиозное Я: функция разрушения другого

Реализуя функцию разрушения, Агрессивно-Грандиозное Я обращается с Другим как с «мальчиком для битья» или как с «мусорным ведром» (Ф. Перлз). В психотерапевта «вкладываются» различные негативные чувства: тревога, печаль, растерянность, зависть, стыд, унижение, страх и т.д.

Состояние психотерапевта становится «тревожно-депрессивным», когда пациент живописует свои страдания, приводит мельчайшие детали психотравмирующей ситуации, из которой «нет выхода», в красках рисует картину внезапно обрушившихся на него бедствий. Жалобы пациента звучат почти как гипнотическое внушение. Многие его высказывания начинаются с характерных оборотов: «Не дай Вам Бог пережить такое, когда...», «Когда ты все это переживаешь...» и т.д. Иногда пациент как бы непреднамеренно подчеркивает, что «никто ни от чего не застрахован», что «никто не знает, какие еще страшные события ждут впереди». Пациент может как бы между прочим заметить, «сколь тонка грань, отделяющая здоровье от безумия» или сообщить, например, такой «научный факт», что «к самоубийству склонны люди независимо от профессии и уровня образования». Пациент буквально обрушивает на психотерапевта поток информации, доказывающей, насколько ужасен мир и насколько бренно человеческое существование.

Психотерапевт начинает чувствовать зависть, когда пациент многократно упоминает о своем высоком социальном статусе, о доступности ему любых благ, о безграничности своих возможностей и т.д. Он не преминет продемонстрировать что-либо из того, чем владеет, придя на прием с сотовым телефоном или ноутбуком, надев старинные драгоценности, принеся с собой фотографии, сделанные во время последней поездки за рубеж и т.д. Неважно, какую именно конкретную основу -- нематериальную или материальную --- находит Агрессивно-Грандиозное Я, чтобы вызвать в Другом чувство зависти. Важно, что поиск происходит до тех пор, пока не удастся реализовать функцию разрушения.

Психотерапевт может почувствовать стыд, когда пациент постоянно возвращается к разговору о религии, о значимости духовных ценностей, о «падении нравов». Чувство стыда и смущения может возникнуть и в том случае, если пациент постоянно возвращается к разговору об интимных отношениях, причем в «обнаженной» манере, шокируя психотерапевта описаниями подробностей.

Психотерапевт чувствует себя униженным, когда пациент крайне пренебрежительно отзывается о его профессиональной компетентности, причем делает это неоднократно. Пациент выражает скепсис по поводу любых исходящих от психотерапевта предложений, в язвительной манере комментирует большинство его высказываний, может настаивать на изменении времени приема, так как у него «более важные дела». В результате реализации Агрессивно-Грандиозным Я функции разрушения страдает профессиональная самооценка и чувство собственного достоинства Другого.

Психотерапевт может почувствовать страх, когда пациент регулярно угрожает ему «неприятностями». В то время, когда Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения таким способом, как «наполнение» Другого страхом, пациент общается в критически-требовательной манере. Для него непереносима малейшая задержка во времени приема; он не терпит очередей; любое непредвиденное изменение в графике приема, в какой-то мере затрагивающее интересы пациента, расценивается им как вопиющая несправедливость. В резкой форме он требует, чтобы его права неукоснительно соблюдались, иначе «будут неприятности». Пациент с самого начала ставит психотерапевта в известность, что знает «телефон руководства», прозрачно намекая, что с ним «опасно связываться». В некоторой степени пациент, Агрессивно-Грандиозное Я которого реализует функцию разрушения, представляет собой реальную угрозу безопасности и социальному престижу психотерапевта своей склонностью распускать сплетни, писать жалобы и требовать проверок его работы. Пациент может внушать психотерапевту страх, утверждая о своих экстрасенсорных способностях и приводя примеры, когда ему удавалось «наказать» Другого, «наведя на него порчу» и т.д. Однако впечатление о себе как о «черном маге» никогда не достигает у пациента степени бредовой убежденности, ему важно лишь убедить в этом Другого. Достаточно редки, но тем не менее возможны ситуации, когда пациент приходит на прием, имея при себе «орудие устрашения», например, нож или пистолет, и как бы походя показывает его психотерапевту. В нашей практике был случай, когда пациент, находящийся на лечении в стационаре и все свободное время занимавшийся резьбой по дереву, пришел на прием с ножом. Он неожиданно вытащил его и раскрыл прямо перед носом у психотерапевта, чтобы придать больше «живости» своему рассказу о разрушении имущества друга, не вернувшего ему долг (по словам пациента, он проколол этим ножом шины иномарки, принадлежавшей должнику). Такая прямая демонстрация «орудия устрашения», сопровождающая рассказ о «наказании должника», конечно, нетипична. Для пациента, Агрессивно-Грандиозное Я которого реализует функцию разрушения, типичным является обращение к психотерапевту, несущее в себе угрозу: «Вы должны мне, а то...»

Альтруистически-грандиозное Я: функция поддержки другого

Когда Альтруистически-Грандиозное Я реализует функцию поддержки, психотерапевт чувствует себя «обласканным»; нередко поддержка следует за разрушением Другого. Пациент начинает «напитывать» психотерапевта оптимизмом и энергией, верой в себя в тот самый момент, когда состояние последнего становится «тревожно-депрессивным». Тогда пациент начинает заботиться о нем, как о беспомощном существе. Он обязательно поинтересуется, был ли у психотерапевта перерыв для отдыха, не нуждается ли тот в том, чтобы выпить чаю, пообедать и т.д. Пациент всячески старается помочь: он может, например, предложить свои услуги по озеленению и оформлению кабинета, по ксерокопированию необходимых психотерапевту бланков, по информированию других пациентов о времени приема и т.д. Иногда уже при первой встрече пациент предлагает свою профессиональную помощь (в качестве парикмахера, портного, юриста и т.д.). Он также выражает надежду, что его случай «поможет научному исследованию». Когда Альтруистически-Грандиозное Я пациента реализует функцию поддержки, тот склонен делать психотерапевту подарки. Причем, дарится, как правило, или что-то «съедобное» или то, что может помочь психотерапевту в организации работы (например, ежедневник, органайзер). В общении с психотерапевтом пациент держится деликатно и предупредительно. Он выражает готовность помочь психотерапевту «разобраться в его состоянии». Пациент подробно рассказывает о себе, охотно делясь предположениями, чем вызвано и как может быть объяснено его «неблагополучие». Он убеждает психотерапевта, что «все не так уж страшно», что «все обойдется». Он старается приободрить психотерапевта, пошутить, поднять настроение. Пациент, чье Альтруистически-Грандиозное Я реализует функцию поддержки, всегда находит возможность отметить что-то удачное, по его мнению, в действиях психотерапевта, чтобы тот почувствовал себя увереннее как профессионал. Многие высказывания пациента строятся таким образом, чтобы внушить психотерапевту надежду на лучшее: «Удача обязательно улыбнется», «Жизнь -- полосатая, трудности не бесконечны» и т.д.

Необыкновенно-грандиозное Я: функция внушения восхищения другому

Реализуя функцию внушения восхищения, Необыкновенно-Грандиозное Я обращается с Другим как с «зеркалом успехов». Психотерапевт начинает чувствовать восхищение, когда пациент обрушивает на него мощный поток информации о своих уникальных способностях, выдающихся успехах, близких отношениях с яркими и известными личностями. Пациент не преминет сообщить о своем «благородном происхождении» («бабушка -- выпускница Смольного института благородных девиц, дедушка -- знаменитый художник») или, наоборот, подчеркнуть, как много ему удалось добиться, несмотря на то, что он «из простой семьи». Пациент склонен рассказывать о себе массу удивительных историй. Болтая без умолку, он перебивает психотерапевта всякий раз, когда тот пытается высказать что-либо помимо своего восхищения. Иногда, в доказательство правдивости самых невероятных историй о себе, пациент может принести на прием фотографии, на которых он запечатлен в удивительном месте или в окружении удивительных людей. Так, например, один наш пациент приносил на прием целые альбомы фотографий; на одной из них он был запечатлен беседующим со знаменитой Клаудией Шиффер. В качестве «вещественных доказательств» своих успехов пациент может принести на прием книгу своих стихов или свои рисунки и т.д. Он может преподнести в подарок психотерапевту какой-либо из «продуктов» своего творчества, часто с автографом. Вообще, подарок пациента, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, как правило, нестандартен. Пациент дарит «не то, что все», показывая, что он «не как все». Нас поразил и, действительно, восхитил своей тонкостью подарок одного пациента, по профессии архитектора, представлявший собой композицию из живых цветов и трав. Находясь на лечении в ночном стационаре, пациент сотворил из пустой пластмассовой бутылки нечто вроде вазочки. В больничном парке он подыскал несколько ярких камешков, веточек и травинок. Поместив яркие камешки на дно «вазочки», он закрепил ими стебелек цветущей крапивы, веточку ландыша и разные изящные травинки.

5.3 Разработка тактик психотерапии с учетом форм и функций грандиозного Я

Как показал качественный анализ текстов-транскриптов психотерапевтических сессий, необходимое для заключения «рабочего альянса» укоренение пациента с патологическим нарциссизмом в психотерапии происходит при условии поддержки психотерапевтом манипулятивных усилий Грандиозного Я и эмоционального отклика на его специфические нужды. В то время как Неполноценное Я пациента обращается за поддержкой к психотерапевту как всемогущему Другому, Грандиозное Я пациента обращается с психотерапевтом как объектом всемогущего контроля. В зависимости от того, какую из своих функций реализует Грандиозное Я пациента -- отторжения, разрушения, поддержки, внушения восхищения -- психотерапевт все больше ощущает себя «абсолютным ничтожеством», «мальчиком для битья» или «мусорным ведром», «беспомощным существом», «зеркалом успехов». Во всех случаях психотерапевт все больше ощущает себя неполноценным. «Испытание неполноценностью» является серьезным испытанием профессионализма психотерапевта; способность психотерапевта оставаться «в рамках образа» Неполноценного Другого во много определяет судьбу будущих отношений контакта. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угрожающим всемогуществу Грандиозного Я пациента, что тот спасается бегством, вынужденный расстаться с надеждой на получение помощи. Только если психотерапевт владеет адекватными способами обращения с тотальной амбивалентностью пациента, страдающего тяжелой личностной патологией, он может профессионально облегчить его «укоренение» в ситуации принятия помощи. Первое, в чем необходимо помочь пациенту с расщепленным образом Я -- это помочь ему «удержаться» в психотерапии, ни в коем случае не удерживая его насильственно (последнее на сегодняшний день недопустимо не только этически, но и юридически). Оснащенность психотерапевта приемами неконфронтирующего взаимодействия с Грандиозным Я «потенциального пациента» во многом способствует принятию последним ответственного решения о прохождении психотерапии, которое само по себе есть шаг к исцелению.

Тактики психотерапевтического общения с Богоподобно-грандиозным Я, реализующим функцию отторжения другого

Во взаимодействии с Богоподобно-Грандиозным Я, реализующим функцию отторжения Другого, психотерапевту следует оставаться толерантным к ощущению себя как ничтожества, «контейниировать» (термин В. Биона) чувства обиды и отвергнутости. Психотерапевт принимает на бережное хранение отторгаемую пациентом «неполноценность», предоставляет ему шанс убедиться в принципиальной возможности контроля чувств обиды и отвергнутости. Поскольку пациент максимально отдаляется от психотерапевта, пытается сформировать отношения изоляции, важно обеспечить ему полную свободу выбора оптимальной психологической дистанции. Не нарушая заданной дистанции, в то же время следует предложить пациенту психотерапевтическую альтернативу полной изоляции. Представляется, что такой психотерапевтической альтернативой может стать относительно безопасное для пациента общение в пространстве «если бы». Фантазийное пространство «если бы» хорошо знакомо психотерапевтам гуманистической ориентации. Находящиеся там психотерапевтические ресурсы незаслуженно остаются без должного внимания со стороны психотерапевтов психодинамической ориентации. Психодинамически-ориентированную психотерапию во многом можно считать «аллопатической». Для «как бы личности» (Э. Дейч), чья способность к тестированию реальности значительно ослаблена, рекомендуется психотерапия, нацеленная на освоение принципа реальности в условиях соответствующей поддержки. Психотерапию, нацеленную на использование целительного потенциала нереалистических фантазий, можно считать «гомеопатической». На наш взгляд, «гомеопатическая» по своей сути психотерапия легко преодолевает то сопротивление изменению, с которым сталкивается «аллопатическая». Способность к тестированию реальности усиливается не вопреки, а благодаря фантазиям, «в малых дозах» рекомендуемых психотерапевтом. Фантазия о возможности понимания является первым шагом к реальному общению с Другим для пациента, чье Богоподобно-Грандиозное Я реализует функцию отторжения Другого. При наличии минимального доверия со стороны пациента, крайне скептически относящегося к возможностям быть понятым Другим, психотерапевт может предложить ему пофантазировать в следующем направлении: «Если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга, чем бы Вы тогда хотели со мной поделиться?» Для пациента, развивающего фантазии о Богоподобности (термин А. Адлера), «пространство людей» настолько небезопасно, что любые попытки психотерапевтического общения на этой территории обречены на неудачу. Создавая вместе с пациентом фантазийное пространство «если бы» и даже там запрашивая разрешения на то, чтобы приблизиться, психотерапевт руководствуется надеждой, что по мере накопления реально пережитого, пусть и на «нереальной территории, где понимание возможно», опыта разделенных чувств, пациент начнет верить в возможность эмоционально-отзывчивого отношения со стороны Другого и все меньше нуждаться в изоляции. Искусственно создаваемое фантазийное пространство «если бы» необходимо как переходное; в противном случае пациент находится под угрозой слишком быстрого попадания из «солипсического вакуума» пространства фантазий в реальность, перенасыщенную «кислородом взаимоотношений», вначале столь же непригодную для естественного дыхания.

Таким образом, тактика психотерапевтического общения с пациентом, чье Богоподобно-Грандиозное Я реализует функцию отторжения Другого, заключается в одновременном принятии норм (точнее, запретов) общения на территории реальных отношений и предложении новых норм общения («не изоляция, а совместность») на территории фантазий. Тем самым обеспечивается необходимый пациенту уровень безопасности для того, чтобы стал возможным первый шаг к эмоциональной близости с Другим.

Тактики психотерапевтического общения с Агрессивно-грандиозным Я, реализующим функцию разрушения другого

Пациенты, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения Другого, требуют максимально индивидуализированного подхода. Часто они обречены на неполучение психотерапевтической помощи, которая заменяется массированным психофармакологическим воздействием, иногда даже принудительным. В наибольшей степени это относится к пациентам, чье Агрессивно-Грандиозное Я, реализуя функцию разрушения, обращается с Другим как с «мальчиком для битья», запугивая и «наполняя» страхом. Чтобы избежать страха «быть разрушенным», психотерапевт может вообще отказаться от общения с «антисоциальным типом». Вероятность отказа значительно снижается, если психотерапевт способен к эффективному «контейниирова-нию» чувства страха и владеет конкретными приемами взаимодействия с «несущим разрушение» пациентом. Хотя, при всех усилиях со стороны психотерапевта, постоянно существует угроза «рабочему альянсу» с таким пациентом, следующие приемы психотерапевтического взаимодействия представляются наиболее перспективными по формированию стабильных отношений.

При том, что основной задачей психотерапевта является «контейниирование» страха и, тем самым, демонстрация, принципиальной возможности контроля такого чувства, ему не следует умалчивать об успехе, которым увенчались усилия Агрессивно-Грандиозного Я. Иными словами, психотерапевту не стоит отрицать появления чувства страха под влиянием агрессивных манипуляций пациента, а, наоборот, открыто признаться в своей тревоге за будущее психотерапевтических отношений. Одновременно с этим необходимо высказать уважение к той мощи, которая облечена в агрессивную форму, и выразить надежду, что эта мощь является залогом успешного преодоления тех проблем, которые переживаются пациентом как субъективно-неразрешимые. Таким образом, утверждая, что пациент может добиться успеха («может испугать даже психотерапевта») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях, и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследовании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от которых была освоена агрессивная манера манипулирования Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс начать участвовать в формировании принципиально иных отношений Я--Другой. Качествами этих новых отношений становятся поддержка и сотрудничество, в противовес насилию и конфронтации. Акцентируя свою неспособность помочь пациенту, когда тот этому всячески противится, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от намерений «сделать что-то» вопреки воле и желаниям пациента. Этим психотерапевт гарантирует, со своей стороны, соблюдение «границ» Я--Ты в противовес «вторжению». Утверждение принципа невмешательства в судьбу другого человека имеет принципиальное значение при взаимодействии с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, «наполняя» Другого страхом.

Существует своя специфика психотерапевтического общения с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, «наполняя» Другого такими чувствами, как тревога, печаль, растерянность. В этом случае тактика «контейниирования» чувств остается ведущей, однако психотерапевту следует быть повышенно-внимательным к соблюдению баланса между «молчанием» и «озвученным откликом». Молчание психотерапевта дает пациенту возможность высказаться, «наполнить» Другого неподконтрольными чувствами тревоги, печали, растерянности. То, что «наполненный» разрушительными чувствами психотерапевт сохраняет способность «говорить», «откликаться», означает для пациента, что психотерапевт «жив». «Пережить и выжить» является основной обязанностью психотерапевта во взаимодействии с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я буквально «умерщвляет» Другого, лишая радости жизни и «наполняя» тревогой и пессимизмом. В тех случаях, когда Агрессивно-Грандиозное Я, выполнив свою функцию разрушения, уступает место Альтруистически-Грандиозному Я, берущему на себя функцию поддержки Неполноценного («неживого») Другого, от психотерапевта уже не требуется столь явно доказывать свою «живучесть». Следует предоставить Альтруистически-Грандиозному Я возможность реализовать функцию поддержки, утверждая этим всемогущество Я.

В принципе, какой бы из способов разрушения Другого ни избрало Агрессивно-Грандиозное Я, всегда существует риск ответной агрессии со стороны Другого. В наибольшей степени этот риск выражен, если Агрессивно-Грандиозное Я прибегает к таким способам разрушения, как «наполнение» Другого чувствами зависти и унижения. На психотерапевта ложится двойная нагрузка: эффективно «контейниировать» не только чувства зависти и унижения, но и часто возникающие вслед за ними чувства раздражения и злости. При этом психотерапевту не следует ограничиваться использованием тактики «контейниирования». Наряду с демонстрацией пациенту принципиальной возможности контроля таких чувств, как зависть, унижение, раздражение, злость, психотерапевт обязан, по нашему мнению, сообщить пациенту о своих переживаниях. Необходимо привлечь внимание пациента к тому деструктивному риску, какой присущ его агрессивной манере общения с Другим. Конечно, вряд ли один разговор с психотерапевтом повлечет за собой устойчивые структурные изменения, но, тем не менее, стоит дать пациенту шанс хотя бы на секунду задуматься, не провоцирует ли он в самом деле насилия в адрес Я.

Обсуждая тактики психотерапевтического общения с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию ; разрушения Другого, нельзя не вспомнить два основополагающих принципа, первый из которых сформулирован Х. Кохутом (1977), второй -- О. Кернбергом (1995). С нашей точки зрения, они не противоречат друг другу. Согласно Х. Кохуту, агрессия пациента с нарциссической личностной структурой вторична по отношению к дефициту «отзеркаливания», поэтому во всех случаях гнева пациента необходимо выяснить, что в поведении и словах психотерапевта было воспринято как отказ от «отзеркаливания». Согласно О. Кернбергу, следует относиться к проявляющему агрессию пациенту как к ответственному взрослому, не забывая при этом, в силу каких травматических обстоятельств раннего детства тот избрал в качестве защиты идентификацию с агрессором. Относясь к пациенту как к ответственному взрослому, мы считаем возможным прояснение того, как, идентифицировавшись с агрессором, он вновь и вновь вызывает в Другом злость и раздражение, а значит встает на путь опасного для жизни общения с Другим. В то же самое время, относясь к пациенту, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, как к жертве насилия, мы считаем необходимой максимальную поддержку. Разделяя представления Х. Кохута о вторичности агрессии при нарциссической личностной структуре по отношению к дефициту «отзеркаливания», мы полагаем, что использование психотерапевтической тактики «отзеркаливания» уместно в первую очередь в тех случаях, когда Агрессивно-Грандиозное Я пациента «наполняет» Другого завистью и стыдом. При этом ведущей тактикой психотерапевтического общения остается «контейниирование». Однако, демонстрируя пациенту принципиальную возможность контроля таких чувств, как зависть и стыд, психотерапевт демонстрирует живой интерес к личности пациента. Конечно, «отзеркаливается» не богатство, которым кичится пациент, но богатство личностных ресурсов, которое пациент порой не ощущает; не моральная чистота, которой он гордится, но способность к духовному очищению, в которой он порой сомневается. Когда Агрессивно-Грандиозное Я пациента прибегает к таким способам разрушения Другого, как «наполнение» его завистью и стыдом, можно думать о своего рода «негативном отзеркаливании» в период раннего детства. Под так называемым «негативным отзеркаливанием» мы понимаем завистливо-обесценивающее отношение к успехам пациента и внушение ему стыда за несовершенство Другим «там-и-тогда». С нашей точки зрения, живой интерес Другого «здесь-и-теперь» к личности пациента является психотерапевтической альтернативой дефициту «позитивного отзеркаливания» любящим Другим «там-и-тогда». Когда Агрессивно-Грандиозное Я пациента стремится «наполнить» психотерапевта завистью и стыдом, психотерапевт просто обязан мобилизовать весь свой творческий потенциал, чтобы увидеть и показать, как в зеркале, уникальную индивидуальность пациента.

Тактики психотерапевтического общения с альтруистически-грандиозным Я, реализующим функцию поддержки другого

В общении с пациентом, чье Альтруистически-Грандиозное Я реализует функцию поддержки Другого, от психотерапевта требуется толерантность к ощущению себя «беспомощным существом». Следует избегать конфронтации с манипулятивными усилиями Альтруистически-Грандиозного Я, стремящегося, чтобы Другой «впал в зависимость». В ситуации, кажущейся парадоксальной, когда пришедший за помощью пациент озабочен в первую очередь тем, чем он может помочь психотерапевту, не следует спешить с прояснением «кто-что-делает-и-кому». Конечно, необходимо с самого начала объяснить пациенту, что для эффективного построения психотерапевтических отношений требуется наложить ряд ограничений на взаимоотношения субъектов как частных лиц, и что именно поэтому психотерапевт отказывается от любых услуг пациента: от его профессиональной помощи, помощи по благоустройству кабинета и т.д. Таким образом, необходимо с самого начала противостоять отреагированию пациентом вовне фантазий об альтруистическом всемогуществе. В то же время не следует прибегать к фокусировкам на этих фантазиях. Напротив, вполне допустим, по нашему мнению, своего рода «рабочий альянс» с Альтруистически-Грандиозным Я пациента, реализующим функцию поддержки. Формируя такой «рабочий альянс», психотерапевт старается, чтобы большинство его высказываний начиналось с «запроса о помощи». Так, например, предлагая пациенту сфокусироваться на процессе самоисследования, психотерапевт может построить свое высказывание следующим образом: «С тем, чтобы помочь мне лучше понять Вас и то, что Вас заботит, может быть, Вы... (расскажете о, поразмышляете над, поделитесь своими чувствами, опишете свои телесные ощущений и т.д.)». Когда психотерапевт предваряет свои предложения и вопросы просьбой о помощи, он тем самым, не кон-фронтируя с манипулятивными усилиями Альтруистически-Грандиозного Я пациента, облегчает последнему погружение в процесс самоисследования. Высказываясь от лица «вложенной» в него «беспомощности», «неполноценности», психотерапевт инициирует диалог между расщепленными частями Я пациента. «Помогая» психотерапевту, пациент начинает реально помогать себе.

В общении с пациентом, чье Альтруистически-Грандиозное Я реализует функцию поддержки, психотерапевту следует быть предельно внимательным к контрпереносному чувству «обласканности», чтобы не пойти «на поводу» у этого чувства, избежать отреагирования вовне. У психотерапевта, подвергшегося заботливому обращению, может возникнуть желание проводить с деликатно-предупредительным пациентом побольше времени. Манипулятивные усилия Альтруистически-Грандиозного Я пациента как раз и направлены на то, чтобы психотерапевт удлинил время сеанса, увеличил количество сеансов, желал общаться между сеансами, т.е. всегда был рядом. Поэтому психотерапевту необходимо следить за строгим соблюдением временных рамок и привлекать к ним внимание пациента. Напоминая о продолжительности времени сеанса, о том, что «время заканчивается», психотерапевт тем самым создает условия для развития у пациента способности к эффективному тестированию реальности.

В силу нестабильности, свойственной пациенту с тяжелой личностной патологией, ни один из используемых им способов манипулятивного обращения с Другим не является устойчивым. Всякий раз, когда манера обращения пациента с психотерапевтом резко меняется, последний чувствует растерянность. Когда пациент внезапно прекращает обращаться с психотерапевтом в «альтруистической» манере, чувство растерянности, по контрасту с чувством «обласканности», переживается, пожалуй, наиболее болезненно. В этом случае эффективность всей дальнейшей психотерапии во многом зависит от того, в какой мере психотерапевт окажется способным к «контейниированию» чувства растерянности, пришедшему на смену чувству «обласканности».

Тактики психотерапевтического общения с необыкновенно-грандиозным Я, реализующим функцию внушения восхищения

Ведущей тактикой психотерапевтического общения с пациентом, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, является тактика «отзеркаливания». Вкладывая в понятие «отзеркаливание» несколько разный смысл, и К. Роджерс, и Д.В. Винникотт, и Х. Кохут сходились в том, что считали «зеркало любви» необходимым пациенту, не имевшему такого «зеркала» в период раннего детства. Если понимать под «отзеркаливанием» утверждение уникальности человеческой личности, то становится возможным увидеть в нем не просто частную тактику психотерапевтического взаимодействия, но и цель, и предназначение психотерапии -- экзистенциально-гуманистической, психодинамической или любой иной.

Тем большее недоумение вызывает жесткая позиция, все еще занимаемая отдельными представителями отечественной психиатрии, считающими недопустимым «идти на поводу» амбиций так называемых демонстративных личностей и выражать восхищение их талантами. Поскольку пациенты с патологическим нарциссизмом нередко подпадают под категорию «демонстративных личностей», на них обычно распространяется «противошерстная» тактика психокоррекционного воздействия, нацеленная на развенчание «фальшивой грандиозности». Как правило, после такой «коррекции» ряд пациентов начинают учиться жить с убеждением в собственной заурядности, большинство же пациентов начинают учиться жить жизнью Агрессивно-Грандиозного Я, реализующего функцию разрушения. Таким образом, «противошерстная» тактика жесткой конфронтации с манипулятивными усилиями Необыкновенно-Грандиозного Я, реализующего функцию внушения восхищения, является в целом неэффективной.

Заметим, что в самом названии «демонстративная личность» имплицитно содержатся неодобрение и даже осуждение. «Демонстративность» достаточно часто ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т.д. Склонность к манипулированию, свойственная «демонстративным личностям» также оценивается негативно-критически. При этом подчеркивается, что психотерапевту следует быть начеку и не дать обмануть себя, не поддаваться чувству восхищения, которое внушают ему «демонстративные личности» своей «необыкновенностью». Сами усилия пациента по созданию «имиджа необыкновенности», как правило, остаются за рамками рассмотрения.

По нашему мнению, как раз с признания и уважения усилий пациента по созданию «имиджа необыкновенности» может и должно начинаться построение психотерапевтического контакта. Даже в самых крайних случаях так называемой «патологической лжи», восхищение вызывает сам полет фантазии пациента. Так, например, вдохновенный рассказ одного из наших пациентов, по профессии певца, о том, как змеи полюбили его за тембр голоса и «сползались» на его пение, вызвал настоящее восхищение. В большинстве же случаев пациенты, Необыкновенно-Грандиозное Я которых реализует функцию внушения восхищения, рассказывают о том, в чем они действительно специалисты, или о том необычном, что действительно происходило в их жизни. Наверное, только в единичных случаях абсолютного культурального несовпадения, психотерапевт не бывает изумлен и восхищен тем, что демонстрирует ему пациент, прилагая к этому значительные усилия. Поэтому, когда психотерапевт старается скрыть от пациента свое искреннее удивление увиденным и услышанным, а часто и восхищение реальными достижениями и умениями пациента, он сам становится тем, кто «фальшивит», что наиболее опасно для нарождающихся отношений контакта. Искреннее удивление психотерапевта и его восхищение уникальностью пациента как раз и могут стать тем «зеркалом любви», в котором остро нуждается пациент по причине отсутствия такого «зеркала» в сензитивные периоды развития. Чувства удивления, изумления и восхищения сами по себе обладают колоссальным психотерапевтическим потенциалом, поскольку в них «отражается» истинная сущность Другого, всегда превосходящего в своих потенциальных возможностях любые стереотипные представления о нем. Психотерапевтическая тактика «отзеркаливания» направлена в первую очередь на поддержание индивидуирующих интенций. Благодаря «отзеркаливанию», становится возможным преодоление тех ложных барьеров, искажающих процесс развития, в обход которым и наращивалась «необыкновенность» Грандиозного Я.

О пациенте, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, справедливо говорят, что он стремится быть «в центре внимания». Именно «центр внимания» является для пережившего дефицит «отзеркаливания» пациента тем «местом», где находится его отчужденный личностный потенциал. По мере накопления опыта «отзеркаливания» восхищением Другого, происходит постепенное «присвоение» личностного потенциала. Пациент приобретает устойчивую толерантность к нахождению «вне центра внимания», поскольку последнее уже не переживается им как трагедия нахождения вне собственного потенциала.

* * *

Тактики психотерапевтического общения, разработанные с учетом форм и функций Грандиозного Я, представлены в таблице 2. Кажущиеся наиболее адекватными на начальных этапах психотерапии, предложенные тактики нуждаются, безусловно, в длительной проверке на эффективность. Их дальнейшая алгоритмизация позволит облегчить начинающим психотерапевтам освоение конкретных приемов психотерапевтического общения с «трудными» пациентами, число которых все возрастает.

Таблица 2 - Тактики психотерапевтического общения с учетом форм и функций Грандиозного Я

Заключение

Учитывая амбивалентное отношение пациентов с патологическим нарциссизмом к психологической помощи, их склонность к преждевременному прерыванию психотерапии, следует применять особые психотерапевтические тактики, не конфронтирующие с манипулятивными усилиями Грандиозного Я по утверждению своего всемогущества над Другим. На начальных этапах психотерапии выглядит вполне обоснованным использование, в сочетании друг с другом, и традиционных приемов психодинамически-ориентирован-ной психотерапии (в первую очередь, «контейниирования» и «отзеркаливания»), и технологических наработок коммуникативных теорий, нацеленных на достижение согласия, и способов исследования «пространства фантазий», предлагаемых гештальттерапией и некоторыми другими направлениями гуманистической психологии. При этом ведущая роль отводится тактикам психотерапевтического общения, разрабатываемым в русле психодинамически-ориентированного направления, а объединяющую и интегрирующую функцию по отношению к частным психотерапевтическим действиям выполняют убеждения в неповторимой уникальности существования человеческой личности и целительности встречи Я--Ты, свойственные экзистенциально-гуманистической психотерапии. Важно, чтобы здоровый практицизм собирания всего эффективного опирался на дифференцированные представления об особенностях Грандиозного Я.

На начальных этапах психотерапии пациентов с патологическим нарциссизмом наиболее адекватными становятся тактики психотерапевтического общения, принимающие в расчет специфику форм и функций Грандиозного Я в каждом из случаев. Гибкое, индивидуализированное применение психотерапевтических тактик в соответствии с основными! формами Грандиозного Я (Богоподобно-Грандиозное Я, Агрессивно-Грандиозное Я, Альтруистически-Грандиозное Я и Необыкновенно-Грандиозное Я) и реализуемыми им функциями (отторжения, разрушения, поддержки, внушения восхищения) позволяет существенно повысить эффективность психотерапии пациентов с тяжелой личностной патологией, наиболее резистентных к любому виду лечения. Благодаря переживанию большей безопасности, стабильности и свободы, пациент постепенно становится способным поддерживать отношения все более глубокого контакта с психотерапевтом как условно-значимым Другим «здесь-и-теперь». Опыт таких отношений является необходимым условием устойчивых структурных изменений, ведущих к интеграции расщепленных, частичных образов Я в единый целостный образ.

Свое особое место среди тактик психотерапевтического общения занимают эмерджентные тактики взаимодействия с пациентом, провоцирующим насилие.

Прояснение деструктивного риска, присущего привычным формам манипулятивного обращения пациента с Другим, является первоочередной задачей психотерапевта, его прямой обязанностью.

При проведении психотерапии пациентов с расщепленным образом Я от психотерапевта требуется повышенное внимание к контрпереносным чувствам. По механизму проективной идентификации пациент «вкладывает» в психотерапевта неприемлемую часть Я, «сохранность» которой впрямую зависит от способности психотерапевта к контролю болезненных переживаний, таких, как отвергнутость, тревога, печаль, растерянность, зависть, унижение, стыд, страх и другие. Однако самоконтроль психотерапевта, в противовес свойственному пациенту отреагированию вовне, не должен перерастать в сверхконтроль, затрудняющий непосредственное выражение чувств, необходимое для формирования отношений контакта.

Выражая живой интерес к личности пациента, восхищение его уникальностью, благодарность за попытки заботы, пусть и не совсем альтруистические, психотерапевт утверждает само существование Я пациента, находящееся под угрозой разрушения. Поскольку в психотерапевтическом общении с пациентами с патологическим нарциссизмом принцип опоры на контрпереносные чувства является одним из ведущих, то прохождение психотерапевтом супервизии становится решающим условием повышения его профессионализма.

Литература

1. Антология современного психоанализа / Под ред. А.В. Россохина. М., 2000. Т. I.

2. Блюм Г. Психоаналитические теории личности. М., 1996.

3. Зайдлер Г.Х. Клинические аспекты деструктивных сторон нарциссизма// Московский психотерапевтический журнал. 1997. № 2. С.25-37.

4. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. СПб., 1997

5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. М., 1998.

6. Лапланш Ж., ПонталисЖ.-Б. Словарь по психоанализу. М., 1996.

7. Лэйнг Р.У. Разделенное Я. Киев, 1995.

8. Мак-Вильяме Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998.

9. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб., 1995.

10. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М., 1994.

11. Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств// Соколова ЕЛ., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995. С. 165--206.

12. Соколова Е. Т. Изучение личностных особенностей и самосознания при пограничных личностных расстройствах // Соколова Е. Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995. С.27--164.

13. Соколова Е. Т. Общая психотерапия. М.: Тривола, 2001.

14. Соколова Е. Т., Чечельницкая Е.П. Моделирование тактик психотерапевтического взаимодействия при основных типах личностных расстройств//Журнал практического психолога. 1998. № 8. С.61-- 80.

15. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ: В 2 т. М., 1996.

16. Фрейд 3. О нарциссизме // Фрейд 3. Очерки по психологии сексуальности. Минск, 1997. С.117--144.

17. Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. Тексты. М., 1984. С.203--211.

18. Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия // Фрейд 3. Психология бессознательного. М., 1990. С.382--424.

19. Фрейд 3. Три очерка по теории сексуальности // Фрейд 3. Психология бессознательного. М., 1990. С.123--201.

20. Чечельницкая Е.П. Психология нарциссизма//Журнал практического психолога. 1999. № 5--6. С.43--84.

21. Чечельницкая Е.П. Стратегии манипулятивного общения у пациентов с искажением образа Я при пограничной личностной организации. Дисс.... канд. психол. наук. М, 1999. Энциклопедия глубинной психологии / Под общ. ред. А.М.Боковикова. М., 1998. Т. 1. Akhtar S., Thomson A. Overview: narcissistic personality disorder // Am. J. Psychiatry. 1982. Vol. 139. P. 12--20.

22. Bacal H. British object relations theorists and self-psychology: some critical reflections// Int. J. Psychoanal. 1987. Vol. 68. P.81--98.