Попередження пресуїцидальних форм поведінки військовослужбовців в умовах воєнного конфлікту та після його завершення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Попередження пресуїцидальних форм поведінки військовослужбовців в умовах воєнного конфлікту та після його завершення

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

психічний військовослужбовець пресуїцидальний поведінка

АТО	? антитерористична операція
БАР	? біполярний афективний розлад
БОО	? багаторівневий особистісний опитувальник
ВІЛ	? вірус імунодефіциту людини
ВЛК	? військово-лікарська комісія
ВМГ	? Військовий мобільний госпіталь
ВООЗ	? Всесвітня організація охорони здоров'я
ДТП	? дорожньо-транспортна пригода
«ЗПС»	? «Запитайте, Подбайте, Супроводжуйте»
ЗС	? Збройні Сили
ІХС	? ішемічна хвороба серця
МНС	? Міністерство надзвичайних ситуацій
МО	? Міністерство оборони
МПВ	? метод портретних виборів
НАТО	- Організація Північноатлантичного договору
ПАР	? психоактивні речовини
ППД	? пункт постійної дислокації
ПТСР	- посттравматичний стресовий розлад
СІЗЗС	? селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
США	- Сполучені Штати Америки
ШОРС	? шкали оцінки ризику суїциду
ШСІП	? шкала суїцидальних інтенцій Пірса

ВСТУП

Феномен неадекватної поведінки людини в сучасній науці та практиці розгля- дається як гостра медико-соціальна та соціально-психологічна проблема, що постій- но перебуває у полі зору фахівців різних галузей: соціологів, психіатрів, психофізіо- логів, медичних психологів, юристів та педагогів. Дослідження Всесвітньої органі- зації охорони здоров'я виявило, що кожні 40 секунд у світі відбувається самогубст- во.

Станом на 2010 рік більша частка військовослужбовців США покінчили життя самогубством, ніж загинули в Афганістані чи в Іраку. При цьому близько 70 % суї- цидальних дій пов'язані з проблемами міжособистісних відносин військовослужбо- вців з оточуючими після повернення із зони бойових дій - «психічний розлад загро- жує повернути війну додому, як особистісно значущий чинник і той фактор, який зумовлює втрати громадського здоров'я».

Актуальність проблем суїцидальної поведінки для Збройних Сил обумовлена відсутністю тенденції до зниження кількості самогубств серед військовослужбовців. Так, в структурі безповоротних втрат військовослужбовців в зоні АТО та після по- вернення зі Сходу країни самогубство стало займати значиме місце. За даними Мі- ністерства оборони з березеня 2014 р. по січень 2016 р. в Збройних Силах України мало місце 212 випадків самогубств, що складає 7,2% у структурі безповоротних втрат. Крім того, все більше учасників бойових дій схильні до самогубств. Як пра- вило, рівень самогубств у армії в два рази перевищує середньо-популяційний рівень. Серед солдатів строкової служби 70 % самогубств випадає на перший рік служби, особливо серед осіб з вищою освітою. Кожна п'ята загибель в армії - добровільний вихід із життя. Аналіз причин суїцидальних спроб згідно з матеріалами головного психіатра МО України показує, що 50 % їх відноситься до конфліктів пов'язаних зі сферою службової діяльності, сімейними проблемами і складністю адаптації; 30 % пов'язані з нестатутними відносинами; 20 % пов'язані з наявністю у військовослужбовців психічних розладів. Своєчасне знання цих обставин і відповідне реагування на них з боку командирів і товаришів по службі могли б застерегти людей від цього фаталь- ного кроку. У більшості випадків суїцидальна поведінка - це «крик про допомогу», який не почули люди, що знаходились поруч. Разом з тим, схильність до самогубст- ва обумовлена і індивідуально типологічними особливостями особистості. Тільки 10 % військовослужбовців, що скоїли замахи на своє життя, мали тверде бажання вмерти. Про це свідчать бесіди з військовослужбовцями-суїцидентами, історії хво- роб, карні справи щодо фактів самогубств.

Таким чином, розроблення превентивних психофізіологічних заходів та реко- мендацій з попередження розвитку невротичних та психічних розладів, пресуїцида- льних форм поведінки у військовослужбовців в умовах військового конфлікту та після його завершення є актуальним завданням військової медицини.

1. ПОНЯТІЙНИЙ АПАРАТ

Світова статистика свідчить про те, що кожен п'ятий учасник бойових дій при відсутності будь-яких фізичних ушкоджень страждає нервово-психічними розлада- ми, а серед поранених і калік - кожен третій.

Психічне здоров'я - це відносно стійкий стан організму і особистості, який дозволяє людині усвідомлено, враховуючи свої фізичні і психічні можливості, а та- кож оточуючі природні і соціальні умови, здійснювати і забезпечувати свої індиві- дуальні, громадські, біологічні і соціальні потреби на основі нормального функціо- нування психофізіологічних систем, здорових психосоматичних і соматопсихічних відношень в організмі.

Психічна норма - це індивідуальна динамічна сукупність психічних (індиві- дуально- і соціально-психологічних) властивостей конкретної людини, яка дозволяє їй адекватно до свого віку, статі і соціальнго становища пізнавати оточуючий світ, пристосовуватись до нього і виконувати свої біологічні і соціальні функції відповід- но особистих і соціальних потреб, та загальноприйнятої моралі.

Самогубство (суїцид) - усвідомлене самоусунення з життя під впливом гост- рих психотравмуючих ситуацій, коли власне життя, як найвища цінність, втрачає для людини сенс. Іншими словами це навмисне, усвідомлене і швидке позбавлення себе життя.

Одним з найважливіших механізмів виникнення хвороби є зрив адаптаційних і компенсаторних механізмів на різних рівнях організації функціональних систем ор- ганізму за рахунок індивідуально екстремальних чинників зовнішнього середови- ща.

Межі психічної норми і патології були і залишаються найважливішим питан- ням, ще не достатньо вирішеним: чи може діагностична система розрізняти норму і патологію?; як встановити межу між аномальним і нормальним психологічним фун- кціонуванням, якщо таке можливе взагалі? Відсутність в межах існуючих систем правил встановлення нижніх границь для діагностики кожного конкретного психіч- ного розладу є проблемою створення всіх існуючих варіантів класифікацій психіч- них розладів.

Нормальною в бойовій обстановці вважається поведінка, яка здійснюється в правовому просторі, орієнтована на основні етичні настанови воєнного часу, не вно- сить дезорганізацію у діяльність колективу і не ставить під загрозу життя і здоров'я самого суб'єкта поведінки і товаришів по службі. Девіантна поведінка багатообраз- на, багатоаспектна. Залежно від того, які норми порушуються або не виконуються військовослужбовцем у військовий час, його поведінка може кваліфікуватися як:

1) асоціальна поведінка, що пов'язана з невиконанням перш за все правових, моральних, культурних норм, але що не переступає меж закону. Дане визначення дуже тісно пов'язане з поняттям протиправної поведінки;

2) антисоціальна поведінка, що спрямована проти суспільства, його інтересів, грубо порушує його правові і моральні вимоги. Це поняття близько сходиться з по- няттям делінквентної поведінки;

3) делінквентна поведінка - кримінальна, злочинна поведінка.

Суїцидальна поведінка - аутоагресивна поведінка, що проявляється у вигля- ді фантазій, думок, уявлень або дій, спрямованих на само-ушкодження або самоз- нищення і, принаймні, в мінімальному ступені мотивована явними або прихованими інтенціями до смерті.

Динаміка розвитку суїцидальної поведінки включає в себе такі етапи:

- виникнення конфлікту суб'єктивно великої тривалості та інтенсивності;

- усвідомлення нездоланності перешкоди, протиріччя;

- руйнування системи життєвих перспектив;

- прийняття рішення про суїцидальну дію;

- суїцидальна дія (спроба).

Предикція суїцидальності на ранніх етапах розвитку - дуже складне, але ви- конуване завдання, хоча і з невеликою прогностичною силою. Вона повинна базува- тися на поєднанні біологічних, соціальних і особистісних елементів і бути непрямою

– можна виходити з того, що успадковується (і моделюється впливом середовища) не стільки суїцидальність як така, а цілий набір характеристик, які можуть призво- дити до суїцидальності.

Суїцидальну поведінку (самоушкодження або самогубство) можна розглядати як парадоксальний і дизадаптивний спосіб подолання кризової ситуації в суб'єктивному сприйнятті індивіда.

Медичний персонал, який призначений для підтримки психічного здо- ров'я. Згідно зі стандартами НАТО діагностикою, лікуванням та профілактикою порушень психічного здоров'я, емоційних та поведінкових розладів здійснюється медичним персоналом, спеціально навченим для цього. За українськми державними стандартами це може бути лікар психіатр, лікар психотерапевт, лікар психофізіолог, лікар психолог та спеціально підготовлена медична сестра (фельдшер).

2. ОСНОВНІ ПРИЧИНИ СУЇЦИДАЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ У ЗБРОЙНИХ СИЛАХ УКРАЇНИ

Причини суїцидальної поведінки можна умовно поділити на три основні групи (зокрема, поєднання їх у кожному конкретному випадку):

- особистісні психологічні особливості військовослужбовця;

- перебування у ситуації конфлікту суїцидогенного характеру;

- схильність до неадекватних ситуаційних реакцій в умовах конфлікту.

Медичні фактори суїцидального ризику

Психічна патологія

Численні дослідження довели, що психічні розлади є серйозним фактором ри- зику суїциду. Згідно результатів дослідження ВООЗ (2002 р.), в більшості випадків

стан людини на момент суїциду відповідав критеріям діагнозу якогось психічного розладу. Особливістю суїцидальних спроб військовослужбовців є те, що контингент, який вчинив самогубства складають переважно особи, які не мають явних симпто- мів психічної патології в період до служби в армії і поза моментом суїцидальних дій. Однак, за даними ретроспективних досліджень, на момент самогубства у части- ни військовослужбовців відзначалися ознаки невротичних розладів (розлади адапта- ції) або афективних порушень (депресія), або залежності від психо-активних речо- вин (ПАР), в основному від алкоголю.

Депресія. На думку ряду дослідників, помірний або важкий депресивний епі- зод передує 45-70 % суїцидів. Ризик суїциду у військовослужбовців, які страждають депресією, є дуже високим (8-30 %) незалежно від характеру та перебігу розладу. Однак ряд клінічних особливостей депресії може асоціюватися з виключно високим ризиком самогубства: депресивний або змішаний епізод в клініці розладів адаптації, особливо II типу; часті зміни фаз (4 і більше фаз / рік); перехід від манії до депресії; коморбідність депресії з залежністю від ПАР; поєднання депресії з тривогою; відно- влення фізичної активності до поліпшення настрою в процесі лікування антидепре- сантами.

Синдром залежності від алкоголю. За даними досліджень, від 10 до 22 % тих, що наклали на себе руки, страждають алкогольною залежністю. Найчастіше це чо- ловіки після 40 років з імпульсивною поведінкою і коморбідністю з іншими психіч- ними розладами, особливо з депресією.

Синдром залежності від опіатів. Рівень суїцидів у вибірках героїнових нар- команів коливається в діапазоні 82-350 на 100000 осіб.

Шизофренія. Ризик суїциду в цій групі пацієнтів становить 10-12 %, а рівень суїцидів коливається у популяції від 147 до 752 на 100000 осіб в рік.

Розлади особистості. Максимальний ризик (3-9 %) пов'язаний з емоційно- нестійким розладом особистості, для якого характерна емоційна лабільність, напру- жені міжособистісні відносини, зміни ідеалізації і знецінювання об'єкта прихильно- сті, імпульсивність, почуття «спустошеності» і «безглуздя» та ін. Емоційно- нестійкий розлад особистості часто поєднується з розладом настрою і залежністю від ПАР. Поєднання цих трьох клінічних станів є важливим прогностичним факто- ром суїцидальної поведінки. У військовослужбовців строкової служби з розладами особистості при дії психогенних і конституційних чинників розвивається декомпен- сація (невротична, афективна), що збільшує суїцидальний ризик.

Інші психічні розлади. Високий суїцидальний ризик може бути асоційований з такими розладами, як нервова анорексія, панічний розлад, розлади, пов'язані зі стресом і ін. Як правило, предиктором суїциду є не діагноз, а клінічний стан війсь- ковослужбовця, психопатологічний синдром, що реєструється на даний момент.

Соматична патологія

Приблизно 70 % людей, що здійснюють самогубство, страждають гострим або

хронічним захворюванням на момент смерті. Групу підвищеного суїцидального ри- зику складають особи, які страждають на тяжкі хронічні захворювання. Соматичні хвороби часто поєднуються з депресією.

Найбільший ризик суїциду пов'язаний з наступними станами: онкологічні та захворювання органів кровотворення; серцево-судинні захворювання (ІХС); захво- рювання органів дихання (астма, туберкульоз); вроджені та набуті каліцтва; втрата фізіологічних функцій; ВІЛ інфекція; стани після важких операцій.

Постійний прийом певних лікарських препаратів може посилювати стан де- пресії у пацієнтів з хронічними захворюваннями. До таких препаратів належать: препарати раувольфії та інші гіпотензивні засоби, блокатори адренергічних рецеп- торів, кортикостероїди, протипухлинні та антигістамінні засоби.

Суїцидальна поведінка біологічних родичів

Серед біологічних родичів людей, які вчиняють суїцидальні дії, рівень суїци- дів вищий, ніж у загальній популяції. Це пов'язано як із закономірностями успадку- вання психічних розладів, так і з поведінковими особливостями особистості (імпу- льсивність).

Суїцидальна поведінка «значущих інших»

У деяких випадках велике значення має копіювання поведінки емоційно зна- чущих осіб (рідних, партнерів, релігійних лідерів, кумирів культури та ін.).

Інші анамнестичні фактори ризику.

Серед інших біографічних факторів ризику часто виділяють наявність психіч- ної патології у близьких родичів, смерть близьких родичів у віці пацієнта до 13 років, систематичне насильство з боку рідних і близьких у віці до 13 років та ін.

Індивідуально-психологічні фактори ризику

Дані фактори відображають не стільки ризик суїцидальної поведінки, скільки імовірність зниженої толерантності особистості до емоційних навантажень і дизада- птації в умовах психологічного дистресу. До таких факторів відносять особистісні особливості: емоційна нестійкість, у тому числі в період вікових криз (пубертатної, інволюційної); імпульсивність; емоційна залежність; неадекватна самооцінка; мак- сималізм і категоричність; сильно виражене бажання досягнення цілей; низька толе- рантність до стресових факторів; тривожність і гіпертрофоване почуття провини. Особи з вище переліченими особистісними рисами в армійських чітко регламенто- ваних умовах виявляються багато в чому вразливими, особливо при наявності слаб- кої фізичної підготовки, нездатності виконувати встановлені нормативи при фізич- них навантаженнях, при наявності нестатутних взаємовідносин у армійському сере- довищі, що підвищує ризик суїцидальної поведінки.

Біографічні фактори суїцидального ризику

Наявність суїцидальної спроби в анамнезі є одним з найбільш значущих чин- ників ризику суїциду і повторного парасуїциду. Близько 30-40 % осіб, які вчинили

парасуїциди, вдаються до повторних суїцидальних дій. Ризик повтору суїцидальної спроби найбільш високий протягом 3 міс. після першої.

2.1 Нейрофізіологічні і психофізіологічні детермінанти суїцидальності

Модель стрес-уразливості (Wasserman D., 2001) розглядає самогубство як про- цес (рис. 1). По суті, ця модель в більшій мірі є психосоціальною, проте вона також враховує нейрофізіологічні і генетичні чинники.

Рис. 1. Модель стрес-уразливості і розвиток суїцидального процесу від суїци- дального мислення до суїциду (за Вассерманом)

Відповідно до цієї моделі, на суїцидальний процес (який включає суїцидальні думки, суїцидальну комунікацію, суїцидальні спроби і завершений суїцид) вплива- ють фактори ризику і протективні фактори. Від співвідношення цих факторів, а та- кож від здатності чинити опір стресу залежить ймовірність суїцидальних дій. Стрес- уразливість є ключовим моментом даної моделі. На основі сучасних уявлень в обла- сті нейробіології стресової поведінки можна уявити, якою мірою стрес-уразливість (включаючи такі її прояви як страх, тривога, депресія) залежить від нейроендокрин- них механізмів.

3. ОСНОВНІ ЗАХОДИ ЩОДО ПРОФІЛАКТИКИ САМОГУБСТВ

Безпосередніми організаторами роботи щодо профілактики самогубств у військовій частині є командир, заступник командира з виховної роботи, начальник медичної служби. Профілактика суїцидальної поведінки є надзвичайно різноплановою і включає в себе велику кількість структурних елементів. Особливістю діяльності всіх посадових осіб військової частини є те, що ці заходи мають бути цілковито індивідуального спрямування і мати медичний, психологічний і соціально- психологічний характер.

Зміст основних заходів та рекомендації щодо профілактики суїцидальної поведінки

Не менш важливе місце в профілактиці суїцидів займають і інші активні мето- ди виявлення суїцидонебезпечних військовослужбовців. Це їх вчасне медичне об- стеження, а також визначення вираженості ризику суїцидозалежності.

Превентивні заходи з виявлення суїцидонебезпечних військовослужбовців ре- комендовано розпочинати з професійного психологічного відбору. До складу груп професійно-психологічного відбору за рішенням командира (начальника) залуча- ються офіцери органу з морально-психологічного забезпечення, кадрового органу, медичні фахівці (психофізіологи).

Заходи для попередження самогубства в різні періоди дислокації військ

На думку військово-медичних спеціалістів США основними напрямами боротьби з суїцидами є:

1. Щорічне навчання заходам з попередження суїцидів та розповсюдження обізнаності з проблемою суїциду

2. Навчання командирів підрозділів необхідним діям для превенції суїциду

3. Навчання заходам з попередження самогубства військовослужбовців (з розрахунку не менше 1 військовика на 50 чоловік).

Навчання профілактичним заходам з попередження суїциду повинно проводи- тись в різні періоди дислокації військ:

- Підготовчий (період бойового злагодження)

- В умовах виконання завдань під час ведення бойових дій

- В умовах повернення в ППД та повторного направлення військовослужбов- ців для виконання завдань за призначенням.

- В період реінтеграції

До навчання мають бути залучені військовослужбовці кожного підрозділу, їх командири, медичні та немедичні фахівці, які займаються питаннями неадекватної поведінки людини, капелани, а також члени сімей військовиків.

Поінформованість та володіння превентивними навиками є ключовим напрямом при запобіганні самогубства. Воєнний колектив, в якому синхронізовані елементи підготовки командирів у розпізнаванні основних маркерів суїциданта, вміння провести бесіду з ним, а також функціонує система для раннього виявлення та надання відповідної допомоги, має кращі шанси на ліквідацію або скорочення числа самогубств та суїцидальних спроб.

Командири підрозділів повинні відслідковувати процес якісної та якомога швидшої інтеграції новоприбулих військовослужбовців у військовий колектив та гарантувати наявність у підпорядкованому підрозділі достатньої кількості солдат, що володіють навиками допомоги військовослужбовцям із суїцидальною схильністю. Основним завданням кожного військовослужбовця є спостереження за своїм то- варишем на предмет девіантної поведінки.

Превентивні заходи повинні проводитися під час всього циклу дислокації військовослужбовців.

Превентивні заходи в підготовчому періоді (бойове злагодження)

В підготовчому періоді основними напрямами роботи в окремому підрозділі є:

1. Навчання з попередження суїцидів та розповсюдження обізнаності з про- блемою суїциду;

2. Раннє виявлення схильності до суїцидальної поведінки;

3. Скринінг-діагностика перед направленням військовослужбовців для вико- нання завдань за призначенням.

Навчальна програма як правило розраховується на 90 хвилин. Вона має включати презентації, рольові ігри, тематичні відеофільми (10-15 хв.).

Навчання з попередження суїцидів та розповсюдження обізнаності з проблемою суїциду

Загальні рекомендації

1. Навчання фокусується на визначенні факторів ризику та ранніх ознак суї- циду (наголошується на тому, як отримати необхідну допомогу).

2. Корисність та адекватність навчання має забезпечуватись постійним внесенням нової інформації в презентації, застосуванням рольових ігор.

3. За можливості слід залучати членів сім'ї.

4. За можливості слід задіяти службу капеланів.

5. В побудові психологічної стійкості важливе значення займає навчання ро- зумінню бойової обстановки.

Рекомендації для військового лікаря

Своєчасне виявлення та управління ризиками розвитку, такими як:

- гострий бойовий стрес;

- посттравматичниий стресовий розлад;

- порушення сну;

- депресія.

При цьому важливим є чітка реакція на бойовий стрес та застосування відпо- відних стратегій його подолання, а також злагоджена робота з командирами підроз- ділів в польових умовах.

Рекомендації для військових керівників

- підтримання здорового способу життя;

- навчання навичкам самодопомоги;

- розвиток стресостійкості;

- важливість залучення військового керівника до загального процесу боротьби з самогубством;

- виявлення перших ознак суїцидальної поведінки;

- сприяння психологічній відкритості колективу до озвучення суїцидаль- них намірів військовиків з метою своєчасної допомоги.

Раннє виявлення схильності до суїцидальної поведінки

Для осіб, які мали або мають девіантні форми поведінки, перед направлення для виконання завдань за призначенням передбачається проведення моніторингу їхнього стану. Тільки при досягненні стабільності поведінки протягом 3-х місяців ризик їх суїцидальності в бойових умовах значно зменшується.

В зону бойових дій не дозволяється направляти осіб, які на даний час лікують- ся з приводу психозу або біполярного розладу, хронічного безсоння та тих, які приймають антипсихотичні засоби.

В зону бойових дій не дозволяється направляти осіб, які приймають препарати, що потребують постійного контролю (літієві або вальпроєві кислоти).

Детальна характеристика методів діагностики невротичних та пресуїцидаль- них станів наведено в розділі 4.

Скринінг-діагностика перед направленням військовослужбовців для вико- нання завдань за призначенням

Важливим є застосування мультидисциплінарного підходу під час загальної оцінки соціально-психологічного клімату в колективі з залученням воєнного начальника, військового лікаря та психолога. Не обов'язковим, але надзвичайно ефективним заходом починаючи з бригадного рівня є створення психолого-психіатричних груп. Такі групи значно покращують процес відстеження військовослужбовців, які мають високий ризик суїцидальності як перед відправленням, так і під час виконан- ня завдань за призначенням. Також є можливість індивідуалізовано координувати і зосереджувати превентивні зусилля в межах окремого підрозділу.

Період застосування військових підрозділів за призначенням

Превентивні заходи з попередження суїциду мають продовжуватись і в зоні воєнного конфлікту. Навчання повинно проводитись на 6-му та 10-му місяці перебування у зоні конфлікту, оскільки вони є найбільш критичними періодами скоєння самогубства.

Інтегральна оцінка психічного здоров'я підрозділу проводиться при анонімному опитуванні не менше як 10% особового складу окремого підрозділу. Для вирішення цього завдання можуть застосовуються спеціальні методи розроблені НДЦ гуманітарних проблем ЗС України.

Слід звернути увагу, що в цей період необхідно будувати найбільш оптимальні шляхи взаємодії одного з одним для створення між військовослужбовцями кліма- ту взаємодовіри.

Медичну допомогу схильним до суїциду військовослужбовцям розпочинають надавати на рівні медичного пункту батальйону і продовжують амбулаторно:

- перша лікарська допомога (за первинним зверненням) - лікарі загальної практики;

- психіатрична допомога - в військовому мобільному госпіталі.

Рекомендації в умовах повернення в ППД та повторного направлення військовослужбовців для виконання завдань за призначенням

Цей період включає такі ж самі заходи, які проводяться під час повсякденної діяльності. Однак, основною відмінністю цього періоду є приділення уваги процесу повернення військовослужбовців у ППД. В цей час на фоні бойової втоми та зниження адаптаційних резервів можливою є поява девіантної поведінки людини.

Після повернення до ППД починають проявлятися і інші наслідки. Основними проблемами колишніх учасників бойових дій є страх (57 %), демонстративність поведінки (50 %), агресивність (58,5 %) і підозрілість (75,5 %). До їх поведінкових особливостей відносяться конфліктність в сім'ї, з родичами, колегами по роботі, спалахи гніву, зловживання алкоголем і наркотиками. Крім того, відзначається нестійкість психіки, при якій навіть незначні життєві проблеми чи труднощі штовха- ють людину на самогубство; особливі види агресії; боязнь нападу; почуття провини за те, що залишився живий; ідентифікація себе з убитими тощо. Для учасників бойо- вих дій характерні також емоційна напруженість і емоційна відособленість, підви- щена дратівливість і агресивність, безпричинні спалахи гніву, напади страху і три- воги. Відзначаються повторювані яскраві сни бойових ситуацій і нічні жахіття, нав'язливі спогади про психотравмуючі події, що супроводжуються важкими пере- живаннями, раптові сплески емоцій з «поверненням» в психотравмуючі ситуації. Найчастіше присутні і думки про самогубство, що у деяких випадках закінчуються реальним здійсненням.

Центром гуманітарних проблем ЗС України встановлено, що максимальний термін для психологічного виснаження військовослужбовців при перебуванні в зоні бойових дій становить 35-45 діб, а українські військовослужбовці виконували свої обов'язки там від 3-х до 12 місяців. Тому необхідно сконцентрувати зусилля, насамперед, не на подоланні психотравм, а на психологічній підготовці військовослужбовців до участі в бойових діях, своєчасній діагностиці суїцидального ризику та девіа- нтних форм поведінки людини.

Для цього необхідно здійснювати моніторинг психічного здоров'я та психофізіологічного стану військовослужбовців. В результаті моніторингу виявляються особи, які потребують допомоги, та визначається необхідний її обсяг. Якщо респондент має високий ризик для себе та колективу, його слід направити на лікування. Респонденти з низьким ризиком для себе та колективу лікуються в ВМГ з наступним поверненням їх до виконання завдань за призначенням.

Профілактичні заходи потрібно проводити одночасно на театрі воєнних дій та під час прямування в ППД для кращого процесу реінтеграції. При цьому слід проводити роботу і з членами сім'ї військовослужбовця, якщо вони проживають в розташуванні частини.

Для повторного направлення військовослужбовця в зону воєнного конфлікту для виконання завдань за призначенням медична оцінка його функціонального стану має проводитись не раніше ніж за 30 діб до відправлення. Виявляються ознаки чере- пно-мозкових травм та ПТСР. Надається необхідна медична допомога.

Рекомендованими діями за результатами оцінки ризику девіантних форм поведінки є:

1. Низький ризик:

- нормальні реакції на стресові чинники;

- медична допомога у зв'язку з соматичною патологією може бути надана після повернення в ППД;

- не потребує подальшої участі у соціальних програмах підтримки.

2. Середній ризик:

- ті, які потребують корекції поведінкових реакцій, але не є високою за- грозою для себе та оточуючих;

- інформація про ризик неадекватної поведінки надсилається до медичної (психолого-психіатричної) служби в ППД за 2 дні до відправлення військовослуж- бовця;

- не потребує примусового лікування, але потребує участі у соціальних програмах підтримки.

3. Високий ризик:

- ті військовослужбовці, які складають групу високого ризику щодо роз- ладів поведінкових реакцій після повернення в ППД;

- інформація про ризик неадекватної поведінки надсилається до команди- рів підрозділів;

- рекомендовано перебування військовослужбовців під пильним наглядом керівництва військової частини;

- завчасне інформування безпосередніх командирів про подальше прохо- дження військової служби в умовах ППД.

Рекомендації в період реінтеграції

Після повторного направлення військовослужбовців в зону воєнного конфлікту їм потрібно приділяти більшу увагу у порівнянні з попереднім періодом. Перший місяць проходить, як правило, без значних ускладнень. Проблеми розладу поведінки починають проявлятись в періоді інтеграції до звичайного способу життя. Тому оці- нювання ризиків девіантної форми поведінки здійснюється всім військовослужбов- цям протягом 90 діб після повернення в ППД (особливо в останні два тижні цього періоду) для моніторингу зрушень початкових показників з наявними.

Загальні навчально-освітні заходи для попередження самогубства

Основні правила методики «Запитайте, Подбайте, Супроводжуйте - ЗПС»

Запитайте товариша

- Спостерігайте за товаришем на предмет суїцидальних ознак, відхилень в по- ведінці.

- У разі наявності суїцидальних ознак запитайте вашого бойового товариша прямо: «Чи ти думаєш про самогубство?».

- Скажіть щось на кшталт: «Мені здається, що ти переживаєш якісь внутрішні страждання?», «У тебе є думки про самогубство, або самоушкодження?», або

«Ти бажаєш померти?».

- Потім: «Як саме ти волієш піти з життя?».

Розмовляєте відкрито, будьте готові вислухати товариша його почуття та проблеми

Подбайте про товариша

- Подбайте про свого товариша, вислухайте його шляхом активного розуміння, щоб викликати полегшення.

- Спокійно контролюйте ситуацію, не застосовуйте сили.

- Прийміть дії для уникнення контакту товариша з можливими предметами для скоєння самогубства (ліки, зброя, мотузка тощо).

- Важливо зрозуміти за допомогою чого, де і коли людина може покінчити з життям. Той факт, що людина визнає свій план самогубства, говорить про те, що вона може прийняти від Вас допомогу.

- Якщо план стає відомим вам, намагайтесь визначити його покрокову реаліза- цію.

- Яка була підготовка до реалізації плану самогубства (заповіт, продаж майна, дарунки майна друзям тощо).

- Виясніть час, місце та метод можливого самогубства.

- Запитайте про повторюваність певних дій (зав'язування петлі, заряджання зброї).

- Вивчіть подвійність думок: причини жити та причини померти.

- Визначте можливість доступу людини до засобів самогубства, включаючи зброю.

- Якщо людина має зброю, скажіть: «Дозволь мені розрядити зброю на час на- шої розмови».

Тепер настає момент допомоги товаришу. Розмовляйте з ним, спробуйте пере- конати у необхідності професійної допомоги. Визначте найскоріший варіант для на- дання допомоги товаришу (військовий мобільний госпіталь, психолого- психіатрична група, капелан тощо).

Супроводжуйте товариша

- Ніколи не залишайте товариша самого доти, доки Ви не знайдете компетентну особу для допомоги.

- Відведіть його до компетентних осіб (капелана, психолога, лікаря, командира).

- Не тримайте в секреті суїцидальний настрій товариша. Наполегливість Вашої позиції про допомогу товаришу збереже йому життя.

- Будьте доступним та турботливим.

- Переконайте його, що ви будете з ним, що б не трапилось.

- Щоб ви не робили, впевнено надавайте допомогу та підтримуйте його.

Пам'ятка військовослужбовцю для застосування методики «ЗПС» у вигляді картки наведено в додатку 6.

Рольові ігри

Ніколи не сприймайте гру погано. Відповідальність кожного солдата спостері- гати за поведінкою один одного. Наступної години Ви будете мати можливість повторити засвоєний матеріал методики «ЗПС».

Пам'ятайте, що Ви сильні духом, і тільки Ви можете подолати страх та бен- теження протягом гри. Використовуйте внутрішню силу, відвагу під час процесу гри.

Загальні правила гри

- Програвших не буде ніколи.

- Вчіться шляхом спостереження та дій.

- Вільно використовуйте основні позиції ЗПС-карти.

- У кожного буде можливість зіграти різні ролі.

- Розділіться на три групи і вирішить роль групи .

- Не обирайте найгірший сценарій; не програвайте щось персонально направле- не.

- Зробіть гру якомога реалістичною.

Можливі ролі у грі

1. Роль суїциданта:

- Оберіть один з обраних сценаріїв.

- Коротко розкажіть про вашу роль тому, хто буде надавати допомогу. Пам'ятайте, що він добре знає Вас.

- Не обирайте найгірший сценарій, допомагайте тому, хто буде надавати допо- могу за методом «ЗПС».

- Зробіть паузу, коли це буде необхідно.

2. Роль надання допомоги:

- Оберіть ким Ви будете, товаришем, капеланом, психологом, командиром то- що.

- Спробуйте застосувати найбільш адекватний підхід з методики «ЗПС» до по- тенційного суїциданта.

- Вільно використовуйте основні правила карти «ЗПС» та суїцидальні маркери.

- Зробіть паузу, коли це буде необхідно.

3. Роль спостерігача:

- Спостерігайте за взаємодією.

- Надавайте консультативну допомогу при необхідності.

- Будьте готові дати загальну оцінку проведеної гри.

Індивідуальні чинники захисту

- Культурні цінності та релігія, які уберігають від самогубства та підтримують самозбереження особистості.

- Вирішення та подолання проблеми.

- Підтримка взаємодії між фізичним та поведінковим здоров'ям.

- Стійкість до стресових чинників, самоповага, цілеспрямованість, рішучість, вірність, оптимізм, чуйність до бойового товариша.

- Підтримка військового духовенства.

- Усвідомлення сенсу життя.

- Сімейна підтримка.

- Гордість та патріотизм.

- Навики для виявлення та прийняття невідкладних дій на основні маркерів суї- цидального ризику.

Групові чинники захисту

- Колективна єдність.

- Відчуття соціально-психологічної підтримки в підрозділі.

- Постійний контакт з товаришами.

- Культурні цінності, що наповнюють життя змістом.

- Турбота військових керівників про підлеглих.

Військово-соціальні чинники захисту

- Доступність в отриманні належної медичної та психологічної допомоги.

- Соціальна підтримка, тісні взаємовідносини, участь та тісний зв'язок зі шко- лою, церквою.

- Повага до суспільства, що прагне допомоги.

Стійкість до стресу

Стресостійкість військовослужбовця полягає в наступному:

- Усвідомлення себе частиною підрозділу.

- Внутрішня сила духу при зустрічі з негараздами та страхом бойових умов.

- Можливість постійного зв'язку з бойовим товаришем.

- Підтримання турботи в сім'ї та поза нею.

- Позитивна самооцінка.

- Впевненість в своїх силах бути справжнім солдатом.

- Здатність управляти своїми хвилюваннями.

Формування стресостійкості

Формування стресостійкості це самостійне завдання, яке слід вирішувати шляхом:

- Створення благополучного соціально-психологічного клімату в колективі.

- Взяття активної участі у розвитку доброзичливих відносин з товаришами по службі.

- Взяття активної участі в колективних заходах.

- Приєднання до різних соціальних груп підтримки.

- Прийняття своїх страхів.

- Розвитку гарних відносин з родиною та близькими друзями.

- Прийняття допомоги і підтримки від них, коли вам потрібно, щоб був поряд той, хто може і готовий Вас вислухати.

- Управління своїми емоціями та збереження спокою в умовах високого нерво- во-емоційного середовища.

- Підтримання реалістичного оптимізму, віри в свою здатність виживати і фун- кціонувати як справжній воїн.

- Позитивного шляху у вирішенні проблем.

- Прагнення до фізичного, духовного, сімейного, соціального, емоційного бла- гополуччя, віри та надії на краще майбутнє.

4.ПСИХОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕТОДИКИ ВИЗНАЧЕННЯ СУЇЦИДАЛЬНОГО РИЗИКУ ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ

Основним «інструментом» оцінки суїцидального ризику є бесіда з військовос- лужбовцем, спостереження за ним, інформація, отримана від товаришів по службі, командирів та з медичної документації. Рекомендауції з потенційним суїцидентом викладені в додатку 2.

Кваліфіковану допомогу у більш глибокому вивченні підлеглих можуть нада- ти медичні працівники. Проводячи амбулаторні прийоми, постійно спілкуючись з військовослужбовцями, військовий лікар має можливість систематично спостерігати за поведінкою воїнів, визначати їх особливості і виявляти причини тих або інших відхилень в поведінці.

Особливості депресивного і суїцидально налаштованого військовослужбовця:

Депресивний статус пов'язаний зі зниженням соціальної, службової та побутової продуктивності військовослужбовця, низькою самооцінкою, скаргами на безпорадність, невербальними проявами зниженого настрою і т. ін. Незалежно від усвідомлюваного бажання «нікому не заважати» такі військовослужбовці несвідомо вимагають до себе підвищеної уваги оточуючих. В результаті цього в сферу надання допомоги залучається широке коло осіб (сім'я, психологи, лікарі, командири і ін.). Депресивні і суїцидальні скарги і відповідні невербальні прояви можуть викликати сильну тривогу і напругу у близьких військовослужбовця і фахівців, які допомагають. Часто емоційна недоступність військовослужбовця, відсутність позитивної ди- наміки в терапії, скарги військовослужбовця на «марність допомоги», суїцидальні знаки, що повторюються, викликають у осіб, залучених до процесу комунікації, почуття відчаю та безперспективності терапії. Депресивні симптоми і суїцидальні прояви можуть поєднуватися з явно демонстративною неприязню або ворожістю до оточуючих, що викликає у них відповідні реакції.

Особливості суїцидального контексту:

Суїцидальна поведінка - це не внутрішній симптом людини, а подія, що відбу- вається в полі людських відносин. Суїцидальний акт хоч і є проявом індивідуальної волі індивіда, але тригерами зазвичай бувають напружені міжособистісні відносини. Незалежно від мотивів і результатів, суїцидальний акт є найсильнішим засобом впливу на інших людей. Саме тому суїцидальна поведінка часто сприймається як маніпуляція і шантаж. Суїцид завжди має адресацію до «значущих інших»: товаришів по службі, командирів, лікарів, батьків, інтимних партнерів та ін. Незалежно від мотивів і результатів, суїцидальний акт має надсилання до смерті і загальнолюдського страху, з нею пов'язаного.

Прояви суїцидального ризику. Алгоритм виявлення ступеня суїцидального ризику

Суїцидальні інтенції (наміри)

Зазвичай рекомендується звертати увагу на такі факти:

- Незвичну для даного військовослужбовця поведінку; зміну стереотипу поведінки. Приклади: переривання соціальних контактів; прагнення до усамітнення, емо- ційне «заціпеніння» в ситуації стресу; неадекватний ситуації втрати «піднесений» настрій, «епатуюча» поведінка (навмисне шокуюча, зухвала).

- Ознаки «прощання»: роздача боргів, подарунків, «прощальних» листів, напи- сання заповіту.

- Надзвичайно наполегливі прохання про переведення в інший підрозділ, часті госпіталізації, прохання про надання відпустки.

- Фантазії і думки про смерть, самоушкодження, самогубство. Непрямі натяки на можливість суїцидальних дій - «репетиція самогубства» (публічна демонстрація петлі, гра зі зброєю з імітацією самогубства). Необхідно оцінити частоту, тривалість і характер цих феноменів, а також здатність контролювати їх військовослужбовцем самостійно.

- Суїцидальні загрози. Нерідко висловлювання носять прямий характер («Я на- кладу на себе руки»), але частіше суїцидальні тенденції проявляються в непрямих загрозах типу: «Не хочу бути більше тягарем ...», «Краще не жити, ніж так страждати ...», «Тепер я більше нікого не потурбую ...», «Я вам більше не заважатиму ...»,

«Ви мене більше не побачите ...» і т. ін. Крім того, непрямі загрози можуть бути ви- ражені в символічній невербальній формі (приклад: військовослужбовець, незадовго до суїциду намалював висячого солдата).

- Суїцидальні спроби раніше: кількість, тяжкість, провокуюча ситуація. Кількість і тяжкість парасуїцидів є прогностичним фактором подальшої суїцидальної поведінки. Провокуючі ситуації часто носять стереотипний характер, що полегшує прогно- зування ризику.

- Ступінь планування суїциду. Чіткі уявлення індивіда про час, місце та спосіб су- їцидальних дій пов'язані з великим ризиком їх реалізації.

- Наявність засобів суїциду (накопичення медикаментів, отрутохімікатів, наяв- ність вогнепальної зброї, приховування патронів після навчальних стрільб, ріжучих предметів та ін.). Ризик збільшується при збігу засобів, наявних, з тими, які фігурують в представленні військовослужбовця в якості засобів самоушкодження.

В якості додаткових засобів оцінки суїцидального ризику рекомендується ви- користовувати оціночні шкали які є інформативними, однак не замінюють клінічної оцінки ризику експертом (додаток 3). Додаток 4 - заповнюються після суїцидальної спроби.

Тяжкість психічного розладу / особливості психопатологічного синдрому

Ризик суїциду часто асоційований з багатьма станами (різними формами депресій, залежністю від ПАР, розладами особистості, шизофренією і близькими до неї психозами) і значно збільшується при коморбідності цих станів. Проте, при без- посередній оцінці небезпеки суїциду рекомендується увагу приділяти не «формальному» діагнозу, а особливостям психопатологічного синдрому, незалежно від діа ностичної категорії.

Синдром депресії в більшості випадків супроводжується суїцидальними дум- ками або / і діями. У «чистому» вигляді депресія досить легко діагностується в рамках змін настрою. Більш важко виявляється депресія, коморбідна з іншими розладами.

Безнадійність - депресивне сприйняття реальності, власного «Я» і майбутніх перспектив в негативно забарвлених, знецінених тонах. Ризик суїциду у депресив- них пацієнтів корелює не стільки з тяжкістю депресії, розрахованої за допомогою стандартизованих оціночних шкал, скільки з виразністю безнадійності А. Бека.

Виражене почуття провини і / або надцінні / маячні ідеї винуватості, як правило, асоціюються з ідеєю самопокарання та значно посилюють ризик суїцида- льних дій. Приклади: гостра реакція на стрес або посттравматичний стресовий роз- лад як варіанти переживання реакції горя; важкий депресивний епізод з маренням винуватості; постпсихотична депресія тощо.

Імперативні «голоси» і марення впливу суїцидальної і аутоагресивної спря- мованості, як правило, є симптомами шизофренії або гострих шизофреноподібних психозів і відображають депресивні переживання військовослужбовця.

Марення переслідування також може розглядатися як депресивний варіант божевільних ідей. Як правило, пов'язаний з сильним почуттям страху.

Парадоксальним способом контролю цього страху може бути самоушкодження або самогубство. Логіка вчинку відображена в наступних прикладах: військовос- лужбовець завдає собі поріз в області передпліччя, сподіваючись, що переслідувачі «побачать як я себе покарав і відстануть», «пожалівши» його; військовослужбовець завдає глибокий поріз в області шиї, бажаючи «вбити себе і не залишити їм шанс знущатися» над собою.

Страх і тривога проявляються в різного ступеня виразності практично при будь-яких психічних розладах. Різні непсихотичні варіанти тривоги також асоціюються зі збільшенням ризику аутоагресії.

Когнітивне звуження часто супроводжує стан вкрай напруженого афекту (наприклад, при психотичному страху, панічній атаці, гострій реакції на стрес) або депресивний емоційний фон зі знеціненим сприйняттям власного «Я». В таких станах військовослужбовець може бути нездатним прогнозувати можливості альтернативного (тобто несуїцидального) виходу із ситуації. Мислення характеризується коливаннями між полюсом «повернути» ситуацію в колишній, докризовий стан (наприклад, «повернути» померлого або того, хто покинув, колишню посаду, здоров'я, безпеку і т. ін.) і полюсом «знищити себе, якщо неможливо перше». Когнітивне звуження зазвичай супроводжується фіксацією на ситуації кризи, постійним поверненням до теми і об'єкту втрати. Зовнішня поведінка може характеризуватися емо- ційним ступором або хаотичним збудженням.

Імпульсивність

Імпульсивність - поведінка без адекватного обмірковування дій. Вона може бути рисою характеру, однак патологічної виразності досягає при розладах особистості, залежності від ПАР, манії, інтоксикації ПАР та ін. Виразність імпульсивності оцінюється за низькою толерантністю до одноманітних дій, нездатністю довести дію до кінця, нетерплячістю в очікуванні винагороди, низькою концентрацією уваги, нездатністю планувати вчинки та ін. Поєднання високого рівня імпульсивності з симптомами депресії і безнадією є серйозним предиктором суїцидальної поведінки.

Тяжкість психосоціального стресора і відповідної реакції

Психосоціальні стресори - це широке коло подій, які значно порушують задоволення базових потреб військовослужбовця і викликають дезадаптацію. Реакція на такий вплив залежить як від тяжкості кризової події, так і від здатності людини впоратися з емоційними, фізичними і соціальними наслідками.

Стан дистресу, таким чином, може бути пов'язаний як з реальними зовнішніми подіями (втрата, конфлікт відносин, втрата роботи та ін.), так і зі спотвореним трактуванням реальності у зв'язку із специфічними когнітивними порушеннями (маячні ідеї переслідування, гіпертрофоване почуття провини при депресії та ін.).

Наявність соціальної підтримки

Наявність підтримки з боку товаришів по службі, командирів, рідних, друзів, лікарів, психологів є протективним фактором. Її відсутність (самотність, замкнутий спосіб життя, наявність ворожого, засуджуючого оточення) значно підсилює ризик суїциду.

Бажання військовослужбовця приймати допомогу

Співпраця військовослужбовця з тими, хто надає йому допомогу, значно збі- льшує шанси на успішний вихід з критичної ситуації. Емоційна недоступність, небажання приймати допомогу, жалкування, що йому «заважають» здійснити суїцидальний задум, є ознаками несприятливого прогнозу.

Стан високого суїцидального ризику

- Стійкі фантазії про смерть, невербальні «знаки», думки, прямі або непрямі ви- словлювання про самоушкодження або самогубство

- Стан депресії

- Прояви почуття провини / важкого сорому / образи / сильного страху

- Високий рівень безнадійності у висловлюваннях

- Помітна імпульсивність в поведінці

- Факт недавньої / поточної кризи / втрати

- Емоційно-когнітивна фіксація на кризовій ситуації, об'єкті втрати

- Виражене фізичне або психічне страждання (больовий синдром, «душевний біль»)

- Відсутність соціально-психологічної підтримки / не сприймаюче оточення

- Небажання військовослужбовця приймати допомогу / недоступність терапевтичним інтервенціям / жаль про те, що «залишився живий»

- Домінування у фахівця негативних почуттів, що порушують процес комунікації з військовослужбовцем: тривога, неприязнь, безсилля і безнадійність

- Ідеалізація або знецінення військовослужбовця.

Проективні діагностичні методи (тест Сонді)

Діагностика прихованої суїцидальності методом портретних виборів Сонді (в інтерпретації Л.М. Собчик) [21]. Дослідження уподобань і відкидань восьми про- відних базисних потягів дозволяє виділити значимо пов'язані з ними антивітальні мотивації і тенденції, класифікувати, описати їх внесок в суїцидальну поведінку, а також інтерпретувати психодіагностичні чинники МПВ з позицій суїцидального ри- зику. Крім результатів спрямованого мотиваційного інтерв'ю, надійними індикато- рами суїцидогенних або захисних факторів самогубства можуть слугувати результа- ти застосування проективної методики Л. Сонді, що дозволяє розкривати ознаки глибинних антивітальних потягів особистості, практично недоступних виявленню при роботі діагноста і / або психотерапевта з свідомістю пацієнта, з його вербалізо- ваними переживаннями.

Основні предиктори суїцидальності:

- показники e+, особливо в поєднанні з hy-: яскраво виражена потреба в самоза- хисті за допомогою накопичення агресії і неможливість її конструктивно виразити («патологічна лагідність», «прихована агресія»);

- відсутність нульових виборів: характерно для групи пресуїцида дуже високого ризику (передповедінкова реакція);

- поєднання e-d-: виявляє порушення у сфері контактів; особистість з потребою прийняття себе іншою значущою особою та відхилена суб'єктивною системою самоприйняття (почуття провини, самоприниження);

- поєднання k-p+: механізм «Я» - розщеплення, однаковий для суїцидальних груп;

- переважно парні вибори за сферами потягу +- і -+. Низька кількість +- виборів;

- d-: хвороблива інертність у сфері контактів, що робить не можливою активацію змін;

- d-m+: прояв інцестуозної любові та інцестуозної ненависті, дихотомічний стиль переконань і переважання агресії у відповідь на відторгнення середовища (значимо- го близького), трактується як паранойяльная база.

Основні діагностичні патерни (за І.О. Кудрявцевим)

До факторів високого суїцидального ризику на поведінковому рівні в МПВ можуть бути віднесені показники: e- hy- k- m+.

До стримуючих антисуїцидальних факторів тесту Сонді повинні бути зараховані феномени:

hy+ k+ p+- d+-.

Усереднений варіант портретних виборів в діагностиці схильності до самогуб- ства має вигляд:

h+ s +- (0) e- hy- k- p+ d- m+.

Показниками високого і дуже високого суїцидального ризику є такі усереднені патерни:

h Х s Х e Х hy- KХ p Х d- mХ;

Високий рівень суїцидального ризику в осіб, які вчинили спроби самогубства, був пов'язаний з факторами hy- і d-. Їх одночасна присутність є показником дуже високого суїцидального ризику. Вона свідчить про наявність гострого внутрішньоособистісного конфлікта: очікування схвалення і прийняття при наявності прихованої агресії і неможливості її конструктивно виразити.

...