Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Психологические проблемы, характеризуемые состоянием тревожности, имеют широкую этиологию. По оценкам всемирной ассоциации здравоохранения, в 2015 году по крайней мере 264 миллиона людей по всему миру сталкивались с тем или иным видом тревожности [1]. В России, по данным опроса многоцентрового эпидемиологического исследования сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах РФ, распространенность повышенного уровня тревожности составляет 46,3%, причем более 1/3 от повышенного уровня составляют лица с клиническим уровнем тревоги [2]. Классические методики снижения тревожности включают как психотерапию (когнитивно-поведенческая терапия, самостоятельная работа и психотерапевтические встречи в группах), так и медикаментозные способы снижения уровня тревожности, а также техники по управлению стрессом. В числе последних особенно выделяются техники, связанные с теми или иными традициями восточной направленности, ставшие весьма популярными в последние десятилетия на Западе.

Данная работа посвящена изучению эффективности снижения уровня тревожности с помощью поющих тибетских чаш. Целью работы была оценка воздействия традиционных методов восточной музыкотерапии на психоэмоциональное состояние человека. Основными задачами работы были:

· Анализ литературы по вопросам традиционных методик снижения тревожности, а также основным способам оценки данного состояния.

· Проведение эксперимента для проверки гипотезы о снижении тревожности при помощи воздействия поющих тибетских чаш.

· Выработка алгоритма статистической обработки данных эксперимента.

· Оценка результатов эксперимента.

1. Обзор литературы

1.1 Состояние тревожности и методики ее снижения

Тревога - это психофизиологическое состояние, характеризующееся соматическими, эмоциональными, когнитивными и поведенческими компонентами, и характеризуется неприятными чувствами страха и психоэмоционального дискомфорта [1]. Корневой смысл тревоги состоит либо в присутствии, либо в отсутствии определенного психологического фактора. При этом, тревога отличается от страха, который является адекватным когнитивным и эмоциональным ответом на воспринимаемую угрозу [3]. Кроме того, страх связан с конкретным фактором, стимулирующим реакцию избегания, тогда как тревога связана с ситуациями, воспринимаемыми как неконтролируемые или неизбежные. Другая точка зрения определяет беспокойство как «ориентированное на будущее состояние настроения, в котором человек пытается справиться с предстоящими негативными событиями» [4]. Для известного раннего психолога Говарда Лидделла тревога являлась тенью интеллекта: “В ходе эволюции способность нервной системы к планированию привела к появлению идей, ценностей и удовольствий - уникальных проявлений социальной жизни человека. Человек может планировать отдаленное будущее и радоваться прошлым успехам. Человек может быть счастлив. Но он также может испытывать страх и беспокойство. Шеррингтон однажды сказал, что осанка, как тень, сопровождает движение. Я пришел к выводу, что тревога, как тень, сопровождает интеллектуальную деятельность, и что чем больше мы будем знать о тревоге, тем больше мы будем знать об интеллекте” [5].

Интересно отметить, что тревога и страх часто накладываются друг на друга, и по данным литературы являются зачастую плохо различимыми. [6-8] Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) определяет тревогу как «опасное предчувствие будущей опасности или несчастья, сопровождающееся чувством дисфории или соматических симптомов напряжения» [6]. Тревога часто упреждает угрожающий стимул. Страх от тревоги отличается наличием конкретного, идентифицируемого стимула [7]. DSM определяет, что чаще всего «... тревога сопровождается волнами вегетативного возбуждения, мыслями о непосредственной опасности и способах ухода от нее, мышечным напряжением, повышенной бдительностью, осторожным или избегающим поведением» [8].

В обзоре литературы 2011 года [9] страх и беспокойство считались дифференцированными в четырех областях: (1) продолжительность эмоционального опыта, (2) временный фокус, (3) специфичность угрозы и (4) мотивированное направление. Страх определялся как краткосрочный, сфокусированный, ориентированный на конкретную угрозу и способствующий побегу от нее, в то время как тревога определялась как долговременная, ориентированная на будущее, направленная на диффузную угрозу и сопровождающееся осторожным поведением без попыток бегства при приближении к потенциальной угрозе.

Тревога вполне конкретно характеризуется с физиологической и нейробиологической точки зрения, что является очень важным аспектом для рассмотрения в данной работе.

В отличие от исследований страха, многие исследования, исследующие нервные основы беспокойства человека, сомнительны. Одним из основных ограничений этих исследований является то, что для вызова тревоги многие используют стимулы, которые могут вызывать также и страх, например, пугающие лица [10]. Второе ограничение - сложности в интерпретации данных. Например, в статье 2009 года [11] 16 здоровых женщин сканировали в фМРТ, пока они ждали неприятный электрический удар по ногам (который мог быть четырех степеней силы, от легкого до сильного). После выполнения эксперимента участницы оценили уровень испытываемой ими тревоги, по 9-балльной шкале типа Ликерта. Исследователи обнаружили, что в передней части поясничной извилины (ПЧПИ) у женщин наблюдалась положительная активация во время угрозы умеренного по силе удара, и отрицательная - во время угрозы сильного удара. Они также обнаружили, что субъективно оцениваемый уровень тревоги положительно коррелировал со степенью дорсальной активацией ПЧПИ в ожидании сильного удара. Авторы предположили, что характер активации областей ПЧПИ зависит от уровня тревоги и серьезности угрозы. Тем не менее, неясно, измеряли авторы субъективный уровень тревоги или аверсивного возбуждения.

В некоторых исследованиях были подробно исследованы физиологические и нейробиологические основы страха и тревоги у человека. В обзоре 1999 года было [12] обнаружено, что страх, вызванный самоотчетными признаками, был обратно связан с расширением зрачка в ответ на введение агониста норадреналина (что усиливает функции глобальной тревоги), тогда как тревога по признакам не была связана с расширением зрачка. Кроме того, они обнаружили, что расширение зрачка в ответ на темноту (эволюционно древняя угроза) была положительно связана с чувством тревоги, но не с чувством страха. Они интерпретировали эти выводы как подразумевающие, что признаки страха и признаки тревоги - это разные эмоциональные диспозиции.

Что касается функционирования центральной нервной системы, несколько ранних исследований [13, 14] нашли смешанные результаты в отношении латерализации страха и тревоги. Некоторые авторы обнаружили, что тревога является латеральной [13], тогда как другие обнаружили, что тревога является двусторонней [15]. Тем не менее, Хеллер с коллегами [16] предположили, что эти результаты неоднозначны, поскольку исследования часто привлекали участников из групп, страдающих от беспокойства, и не могли отличить, был ли страх (например, конкретная фобия) или тревога (например, общее тревожное расстройство) первичной эмоцией, лежащей в основе тревожного расстройства, или эмоцией, представляющей интерес для исследования.

Чтобы устранить двусмысленность в отношении латерализации тревожности и ее признаков, Хеллер и его коллеги использовали шкалу Шкалу тревожности Спилбергера [17], используемую и в настоящем исследовании. Из первоначального пула в 2203 человек они выбрали 20 очень тревожных участников, и 20 - для контрольной группы. У участников измеряли ЭЭГ, пока они слушали 30-секундные рассказы с эмоционально неприятным содержимым. Авторы обнаружили большую асимметрию в активности полушарий, особенного левого, среди тревожных и контрольных испытуемых.

Дьен [18] обнаружил, что самоотчетный страх во время задачи распознавания предметов коррелирует с увеличением правого поперечного кровотока в лобной доле, тогда как тревога - с увеличением левого там же. Фунаяма c коллегами [19] обнаружил некоторое подтверждение результатам Дьена в исследовании с пациентами, у которых была повреждена правая или левая височная доля. Пациенты с повреждением височной доли в правом полушарии адекватно реагировали на задачу, связанную с неопределенной угрозой (т.е. вызывающей состояние тревоги), но проявляли нарушенные реакции в задачах с визуальным предъявлением прямо угрожающих стимулов (т.е. вызывающими состояние страха). Напротив, пациенты с повреждением левой височной доли адекватно реагировали на визуальное представление угрожающих стимулов (т.е. вызывающих состояние страха), но демонстрировали нарушенные реакции на задание с неопределенными угрозами (то есть вызывающими состояние тревоги).

Кроме того, Моринага с коллегами в 2007 году обнаружил [20], что во время экспериментов в парадигме индукции страха правильная префронтальная деятельность мозга связана с адекватной оценкой страха, но не тревоги. Энгельс и др. (2007) [21] стремились дифференцировать нервную активность, связанную с высоким уровнем страха по сравнению с активностью, связанной с высокой тревожностью. Из первичного пула в 1099 участников они выбрали 11 участников с низким уровнем страха, но с высокой степенью тревожности, 13 с высокой степенью страха, но с низким уровнем тревожности, и 18 человек с низким уровнем и страха, и тревоги. При прохождении эмоционального теста Струпа активность в правой нижней извилине у людей с высоким уровнем страха была сильнее при негативных словах, чем при нейтральных. Тревожная группа проявляла схожий паттерн активности в левой нижней лобной извилине. В соответствии с исследованиями группы профессора Дьена было показано, что страх характеризуется усилением правого поперечного кровотока, тогда как тревожность характеризуется увеличением левого поперечного кровотока.

Помимо упомянутых изменений в активности поясничной извилины и поперечных кровотоков, важно отметить иные факторы, ответственные за состояние тревожности у человека. К ним стоит отметить изменение картины ЭКГ (то есть вариабельности сердечного ритма и PQRS-комплекса в целом) и динамических параметров систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). Немаловажным фактором является также реакции организма на состояние тревожности на клеточном и метаболических уровнях, что будет рассмотрено ниже.

Одним из классических трудов по изучению тревожности является статья 1990 года по тревожности у спортсменов [22]. Из данных исследований в результате образовалась теория, применяемая для определения пиковых возможностей спортсменов в период подготовки к соревнованиям. Многомерная теория тревожности, созданная Мартинсом и модель катастрофы, созданная Харди [23] - это две базовые теории, объясняющие тревожность у спортсменов. Мартинс предположил, что соматическое беспокойство имеет обратную U- образную связь с эффективностью, а когнитивная тревога - отрицательную линейную связь с производительностью. Кроме того, была использована временная парадигма для демонстрации диссоциации соматической и когнитивной тревоги. Используя шкалу CSAI-2 для исследования спортсменов за сорок восемь, двадцать четыре, два часа и за пять минут до критического события, они подтвердили, что когнитивный компонент стабилен весь этот период, а соматический компонент превалирует перед самим событием.

Важно отметить, что в отечественной литературе присутствует широкий спектр исследований состояний стресса и тревожности с точки зрения реакции как организма в целом, так и отдельных систем [23, 24]. Так, в работе Кубатиева и коллег «Санология» 2014 года [25] тревожность рассматривается как естественный адаптационный ответ организма на взаимодействие с внешней средой. Было выделено несколько основных вариантов выражения тревожности: состояние напряжённости, ощущения неопределенной угрозы, страха и панического ужаса, а также убежденности в роковом исходе неблагоприятной ситуации. На физиологическом уровне тревогу сопровождают повышенное артериальное давление, увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови [23-25]. В долгосрочной перспективе такого рода патологические сдвиги могут приводить к серьезным дисфункциям сердечно- сосудистой и дыхательной системы. В последних статьях авторы приходят к выводу, что хроническая тревога оказывает серьезное негативное воздействие на состояние здоровья, включая увеличение риска развития болезней сердца.

Учитывая значительный объем исследований, которые в настоящее время выявили хронический стресс, беспокойство и депрессию как первостепенные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, методы снятия тревожности имеют решающее значение в том числе для сокращения количества сердечно- сосудистых заболеваний [26]. Большая часть исследований на сегодняшний день указывает на связь тревоги с ишемической болезнью сердца (ИБС), инсультом и гипертонией. Существуют исследования, рассматривающие тревожность по отношению к соответствующим субклиническим результатам сердечно- сосудистых заболеваний. Существует множество обзоров литературы по тревоге и риске сердечно-сосудистых заболеваний(включая ИБС, инсульт, гипертонию) [27-30].

Хейнс и его коллеги [31] сообщили, что фобическая тревога ассоциируется с ишемической болезнью сердца, в особенности с фатальными ишемическими событиями. Бовассо и Итон [32] исследовали большие выборки страдающих различными типами панических атак и депрессивных расстройств. Они обнаружили, что приступы паники, сопровождающиеся респираторными нарушениями, были связаны с последующим риском инфаркта миокарда. В то же время, мета-анализ, выпущенный в 2016 году показал [33], что тревожность связана с 41%-ным риском сердечно-сосудистой смертности, 41%-ным риском развития ишемической болезни сердца, 71%-ным риском развития инсульта и 35%-ным риском сердечной недостаточности. Указанные данные еще раз подчеркивают важность превентивных мер и коррекционных методик, направленных на повышение адаптации организма к стрессу в целом и снижения уровня тревожности.

Описывая тревожность с точки зрения метаболических функций организма важно отметить работу по исследованию преоперативной тревожности у больных [34]. Страх и беспокойство опосредуются через нейрофизиологические системы, расположенные в лимбической системе мозга. Основными нейромедиаторами, участвующими в медиации симптомов тревожных расстройств, являются норадреналин и серотонин. В инициации тревоги могут также участвовать другие нейротрансмиттеры и пептиды, такие, как кортиколиберин. Периферическая автономная нервная система, особенно симпатическая нервная система, опосредует многие симптомы тревоги. Миндалевидное тело отвечает за начало страха и беспокойства. Его стимулирование может осуществляться через активацию рядя центральных нейротрансмиттеров, которые создают и модулируют тревожные симптомы. Норадренергические системы в мозгу имеют центры в голубом пятне. Его стимуляция может создавать панические атаки, а его блокада фармацевтическими агентами может уменьшить эти атаки [35].

Модуляция симптомов тревоги в основном происходит через гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) и серотонинергические системы. Нейроны ГАМК в лимбической системе опосредуют неспецифическую тревогу и беспокойство. Высококонцентрированные нейроны ГАМК в областях гиппокампа также помогают снижению бдительности. Когда нейроны ГАМК связываются с бензодиазепинами в состоянии тревоги, повышенное чувство бдительности рассеивается. Серотонинергические нейроны помогают модулировать активность норадренергических нейронов и нейронов ГАМК. В некотором роде серотонинергические нейроны подобны переключателю объема и помогают точно настроить количество активности, которую эти различные мозговые нейроны оказывают для поддержания гомеостаза [36]. Неконтролируемая или неосознанная тревога приводит к сверхактивной норадренергической системе. Осложнения тревоги включают повышенную секрецию катехоламина, которая приводит к увеличению артериального давления, частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и потребления кислорода. Выделение катехоламина также снижает порог фибрилляции желудочков. Пациенты с повышенной тревожностью чаще всего ощущают изменения сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления сердечной мышцы.

Указанные данные широко описывают негативные факторы тревожности, а также возможные риски, связанные с отсутствием своевременной терапии. Возможные традиционные и альтернативные методы работы с тревогой будут рассмотрены далее в настоящей работе.

1.2 Методики снижения тревожности

Существует несколько основных направлений терапии тревожности. Все их можно разделить на медикаментозные, психотерапевтические, альтернативные, то есть методики самопомощи, включающие диету, физические упражнения и употребление пищевых добавок.

Медикаментозные терапии чаше всего состоят из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или комбинаций ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. В борьбе с общей тревожностью и обсессивно-компульсивным расстройством также могут помочь Трициклические и бупропионные антидепрессанты. В некоторых случаях также могут быть указаны анксиолитики, и было установлено, что бета-блокаторы, такие, как пропранолол, эффективены при лечении ПТСР. Когда пациент принимает данные препараты, фармакотерапия является наиболее эффективной в сочетании с психологическими методами и самотерапией [37]

Психологические методы, как правило, основаны на когнитивно- бихевиоральной терапии (КБТ), при этом особое внимание уделяется принятию неопределенности, сокращению поисков уверенности, остановке мысли, рациональной эмоциональной терапии, поведенческим стратегиям (например, периодам беспокойства, записи тревог) и медитации осознанности. Психологические процессы, в том числе КБТ, обычно включают некоторые способы изменения процессов внутренней мысли. Было обнаружено, что несколько процессов эффективны даже в случаях ПТСР [38]. Исключением является десенсибилизация и переработка глаз. Это включает в себя сосредоточение на движущемся объекте, концентрируясь на источнике тревоги на определенный период, а затем на период расслабления или медитации. Метаанализы показывают эффективность этого метода во многих случаях (т.е. ПТСР), хотя механизмы действия неизвестны [39]. Образование и консультирование, которые бросают вызов мыслительным процессам [40], также эффективны в борьбе с беспокойством и формируют основу когнитивной терапии (в сочетании с поведенческой стратегией воздействия, приводящей к адаптации).

Что касается альтернативных систем и систем самопомощи, то они начинаются с устранения из рациона стимулирующих продуктов и напитков, включая кофеинсодержащие (например, кофе, чай, шоколад, какао) и включение в режим дня упражнений, особенно на выносливость и снижение соматического напряжения. Упражнения эффективны, так как тревога связана с повышенной симпатической активностью и колеблющимся тоном сердечного ритма, а упражнения оказывают стабилизирующий эффект через ритмичные мышечные сокращения [41]. Считается, что утренние занятия являются наилучшими (хотя на данный момент мало исследований, подтверждающих данное суждение), поскольку они могут иметь соматический эффект, который длится в течение дня, и в этом очевидная причина предотвращения и снижения тревоги. Наиболее подходящими видами упражнений являются расширенная аэробная деятельность или тренировки на сопротивления [42]. Прогрессивные тренировки могут быть особенно полезны для людей с хрупким телосложением и пожилых людей, поскольку они повышают чувствительность к инсулину, а также уменьшают беспокойство и депрессию. Помогут психологические процессы самопомощи, такие, как развитие особого «безопасного места» в уме для отступления и побега.

Для ситуаций беспокойства, таких как публичные выступления, обучение через группы, создадут уверенность и позволят адаптивным способностям ума уменьшить беспокойство. Прогрессивные методы мышечной релаксации также могут помочь некоторым пациентам, которые готовы приложить усилия для лечения. Однако релаксационная тренировка менее эффективна для пациентов в тяжелом состоянии, и методы остановки мыслительного процесса, упоминавшиеся ранее, не рекомендуется для этой группы [43]. Обзор самопомощи и дополнительных методов лечения показал, что Кава, усыпляющий напиток (или таблетка), используемый островитянами Тихого океана, хорошо помогает при общем тревожном расстройстве [44]. Однако, хотя он доступен как анксиолитические средство в форме таблеток в Европе, он недоступен в других странах. Другие основанные на фактических данных методы самопомощи - это релаксационная подготовка и библиотерапия (исследование проблемы). Обычные методы лечения с ограниченными доказательствами - это акупунктура, музыкотерапия (о которой пойдет речь ниже), инозитол (производное витамина B) и предотвращение употребления алкоголя.

1.3 Музыкальная терапия

Музыка с древности использовалась как терапевтическое средство, и древние целительские риуталы, включающие звук и музыку, сохранились во многих культурах [45]. Шаманизм глубоко исследуется в рамках социальной антропологии, и многие шаманские практики интегрируются в область саморазвития в обновленном виде. Мифы и истории о целительной силе музыки присутствуют во многих культурах. История Саула и Давида из Ветхого Завета является наиболее известной в Западном Полушарии. Орфей - другая мифологическая фигура, значимая для многих музыкотерапевтов [46].

Однако неясно, существует ли непрерывная традиция музыкотерапии, объединяющая современную, научно обоснованную музыкотерапию с практикой и философией музыкотерапии в том виде, в каком она существовала с древности. Профессор Кюммель в своей докторской диссертации [47] дает положительный ответ, но его доказательства были подвергнуты серьезной критике группой Хордена [48] в его недавней книге об истории музыкотерапии. Почти не подвергается сомнению, что целительная сила музыки - часто встречаемая тема в литературе о философии и истории музыки, начиная с Платона, однако Хорден показывает, что специальная медицинская литература, начиная с самых ранних своих времен (времен Гиппократа) имела скептичный настрой по отношению к спорным и метафизическим доктринам о природе музыки, и мало кто воспринимал музыкотерапию всерьез. «Музыкотерапия находилась в пространстве философии и религии», - утверждает Хорден.

Связь между музыкой и медициной базировалась на нескольких теоретических допущениях:

1. В неоплатонизме гармонические вибрации звуков музыки интерпретировались как микрокосмическое подобие вибраций и числовых пропорций макрокосмоса, т.е. периода вращения планет и небесных тел, и связывались с концепцией «Мировой Души».

2. Медицинская теория четырех телесных жидкостей (так называемая гуморальная медицина) считала, что здоровье зависит от баланса жидкостей в организме, нарушения в человеческом уме и настроении имеют телесное происхождение, и что баланс жидкостей может быть изменен вибрациями музыки.

3. Этическая теория считала, что музыка в различных своих проявлениях имеет особые свойства и потенциал воздействия на человеческий разум.

4. Состояние сознания (разума) может влиять на улучшение или ухудшение здоровья, и музыка может - при условии восприимчивого ума - определенным образом влиять на индивида.

В дополнение к этому, средневековая музыкальная философия (после Боэция), частично основываясь на философии Античности, делала четкое разграничение между:

- Musica mundane: духовный уровень, музыка как метафизический принцип - и путь к переживанию глубочайших, универсальных истин.

- Musica humana: уровень человеческой души, или психики, на котором раскрывается моральный и этический потенциал музыки. На этом уровне проявляется потенциал музыки влиять на разум в позитивном ключе.

Musica instrumentalis: физический уровень музыки, где звуки музыки, вокальные и инструментальные, слышатся и воспринимаются людьми. По сути, он является основой для переживания более высоких уровней.

Аналогичные описания уровней музыкальных уровней могут быть найдены во всех основных мировых культурах [49].

Человек в философии музыкотерапии тех времен сравнивался с музыкальным инструментом, который мог быть «расстроен» или «настроен». Считалось, что гармонические пропорции музыки соответствуют гармоническим отношениям между различными системами в человеческом теле.

«Настройка» - часто встречаемая метафора не только в современной психологии развития (Stern), но и в работах датского философа К. Э. Логструпа, чьи идеи широко распространены в современном музыкальном образовании.

«Музыкальный настрой» в данном случае - специфическое состояние сознания, при котором индивид увлечен музыкой «до самозабвения» [50].

При анализе развития музыкотерапии с древности до современных времен, не обнаруживается исторических или эмпирических письменных свидетельств о целительной силе музыки. Хорден подытоживает, что музыкотерапия, вероятно, находилась «на обочине» медицины.

Современная музыкотерапия основана на научном методе и эмпирических подтверждениях; однако, упомянутые выше теории являются важной частью ее развития. Для многих музыкотерапевтов, они по сей день предоставляют вдохновляющие и подсказывающие новые рабочие методы аналогии и метафоры [50].

Музыкотерапия - это профессия, сформировавшаяся в разных странах в течение последних 50 лет из нескольких профессиональных дисциплин. Вследствие этого, определение музыкотерапии как профессии и как области знаний может варьировать в зависимости от направленности тех или иных терапевтических течения, особенностей их формирования и культурных особенностей области, где они развивались.

Общая формулировка музыкотерапии должны быть инклюзивной, и фокусироваться на функции музыки как терапевтическом посреднике, а также определять, на кого направлена музыкотерапия:

Использование музыки в клинической, образовательной и социальной практике для помощи клиентам или пациентам с медицинскими, образовательными, социальными или психологическими нуждами [51].

Для более точного определения музыкотерапии можно учесть особенности ее возникновения: в течение определенного времени, в разных странах и из разных терапевтических течений. Здесь можно принять во внимание три фактора:

- профессиональный опыт терапевтов.

- на какие именно нужды клиента идет ориентация.

- подход, применяемый к терапии.

Дисциплины, из которых развивалась музыкотерапия, включают в себя эрготерапию, общую психологию, специальную педагогику, психотерапию, музыкальное образование, музыкальную психологию, антропологию и медицину. Как следствие, определение музыкотерапии зачастую осложнено конфликтами интерпретаций.

Направления музыкотерапии включают в себя:

- Бихевиоральную музыкотерапию, в которой терапевт использует музыку для усиления, или влияния на желаемое поведение и снижение или устранение нежелательного поведения. В таких ситуациях, музыка может служить позитивным или негативным подкреплением.

- Психотерапевтическую музыкотерапию, в которой музыка используется для помощи клиенту в исследовании его внутреннего мира, потребностей и жизненной картины в целом, и где активный, психодинамический подход используется для углубления осознания своих проблем, мыслей, жизненных стратегий и конфликтов.

- Образовательная музыкотерапия использует музыку для помощи детям с их учебным процессом, в общем развитии, раскрытии их потенциала и овладении коммуникативными навыками.

Для того, чтобы установить более общее и инклюзивное определение музыкотерапии, в 1996 году Всемирная Федерация Музыкотерапии (WFMT) предложила следующее определение:

Музыкотерапия - это использование музыки или музыкальных элементов (звук, ритм, мелодия и гармония) квалифицированным терапевтом с клиентом или группой клиентов в процессе, предназначенном для развития навыков отношений, обучения, мобилизации, самовыражения, самоорганизации и других модальностей для удовлетворения физических, эмоциональных, ментальных социальных и когнитивных нужд клиента. Музыкальная терапия нацелена на развитие потенциальных или восстановление утерянных способностей индивида, что должно служит его меж- и внутриличностной интеграции и, таким образом, улучшать качество его жизни [52].

В настоящее время музыкотерапия все активнее используется в терапии психических и неврологических расстройств. Музыкотерапия доказала свою эффективность в лечении симптомов многих заболеваний, включая шизофрению, амнезию, деменцию, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, депрессивные расстройства, афазию, синдром Туррета и схожие расстройства речи.

Музыкотерапия может быть использована для восстановления функций, поврежденных в результате инсульта [53]. Недавние исследования предполагают, что музыкотерапия в совокупности с традиционными методами значительно увеличивает процент людей, успешно прошедших реабилитацию и положительно влияет на мотивацию и эмоциональное состояние пациентов [54-56]. Недавнее исследование, проведенное Jeong & Kim, исследовало влияние музыкотерапии в комбинации с традиционными методами постинсультной терапии [57]. Тридцать три пациента, перенесших инсульт, были случайным образом распределены по двум группам: экспериментальная группа, которая получала комбинированную терапию, включавшую в себя использование ритмичной музыки, и контрольную группу, получавшую традиционную терапию. Результаты показали, что участники экспериментальной группы не только сильнее улучшили гибкость и амплитуду движений, но и увеличили продолжительность и качество социальных контактов, сохраняя при этом более положительный эмоциональный фон.

Музыкотерапия оказалась полезной в восстановлении моторных навыков [58]. Ритмическая слуховая стимуляция в музыкальном контексте в комбинации с традиционной терапией помогает пациентам, перенесшим инсульт, снова научиться ходить. Исследование состояло из двух групп: контрольной, получавшей традиционную терапию, и экспериментальной, получавшей ту же терапию, но с музыкальной стимуляцией. При ритмической стимуляции, звук проигрывался пациенту по мере его движения, и инициировался контактом пятки с полом. Каждый пациент получал пятнадцать терапевтических сессий. Результаты выявили, что пациенты группы, получавшей ритмическую слуховую стимуляцию, улучшили показатели длины шага, отклонения от симметрии и скорости ходьбы по сравнению с контрольной группой [59].

Наиболее часто музыкотерапия используется для терапии болезни Альцгеймера и других видов деменции. Как и в терапии других упомянутых расстройств, наиболее значительные эффекты наблюдаются в социальном поведении и улучшении навыков взаимодействия, коммуникации и подобных навыков. Мета-исследование, суммарно затрагивающее около 330 субъектов, показало, что музыкотерапевтическое воздействие ведет к значительным улучшениям в социальном поведении, смягчает беспокойное и бесцельное поведение и снижает степень дефектов в когнитивной сфере. Последнее было выявлено с помощью тестов, измеряющих способность ориентироваться в пространстве и окружающей реальности, а также тестов на распознавание лиц [60]. Как и со многими исследованиями эффективности музыкотерапии, данные позитивные эффекты при работе с болезнью Альцегеймера и другими деменциями не гомогенны во всех исследованиях. Эффективность лечения, вероятно, сильно зависит от конкретного пациента, качества и продолжительности лечения, и других факторов [61].

Терапия Мелодическими Интонациями (MIT) часто используется для лечения афазий, в особенно тех, в которых наблюдаются нарушения речи (а не чтения или письма). MIT - это многоступенчатая программа лечения, которая построена на запоминании слов и ритмического рисунка речи с помощью их включения в песню. Музыкальные и ритмические аспекты затем отделяются от речи до тех пор, пока пациент не сможет проговорить ее. Этот метод имеет некоторые вариации при применении с детьми и взрослыми, но его базовая структура неизменна.

Хотя MIT - очень распространенный вид терапии, исследования почти не подтверждают его эффективности. Некоторые недавние исследования предполагают, что эффективность терапии может в большей степени обеспечиваться ритмическими, а не мелодическими аспектами терапии [62].

Музыкотерапия используется с шизофреническими пациентами и помогает облегчить многие симптомы их расстройства. Музыка выбирается как самим клиентом, так и музыкотерапевтом на основе особых пожеланий пациента [63]. Индивидуальные исследования пациентов, проходящих процесс музыкотерапии, выявили снижение негативных симптомов, таких, как патологически сниженный аффект, проблемы с речью и ангедония, а также улучшение социальных взаимодействий, выраженное в повышенной способности к коммуникации, снижении социальной изоляции и повышению интереса к внешним событиям [64].

Мета-исследования подтвердили многие из этих результатов, показывая, что музыкотерапия в соединении с традиционной терапией работает лучше, чем традиционная терапия сама по себе. Эти же мета-исследования, однако, утверждают, что эти результаты зачастую не согласованы, и сильно зависят от качества исследования и числа терапевтических сессий в каждом конкретном случае [65].

Музыкотерапия давала положительные результаты в работе со страдающими большим депрессивным расстройством. Систематический обзор пяти рандомизированных исследований показал, что люди с депрессией склонны положительно воспринимать музыкотерапевтические вмешательства. Они также демонстрируют более выраженные улучшения эмоционального фона по сравнению с обычно терапией [66]. Интересно, что другое исследование показало, что такие пациенты способны были лучше выражать свои эмоциональные состояния при прослушивании «грустной» музыки, чем при прослушивании «счастливой», «злой» или «страшной музыки», или без какого-либо музыкального воздействия вообще. Авторы исследования сообщают, что такая терапия помогает пациентам преодолеть вербальные барьеры, препятствующие выражению эмоций, что может помочь терапевтам в успешной работе [67].

Другие исследования о влиянии музыкотерапии на депрессию выявили, что музыкально-терапевтическое воздействие значительно снижает уровень кортизола, гормона, участвующего в стрессовых реакциях, что положительно влияет на эмоциональный фон, настроение и когнитивные функции. Это же исследование обнаружило, что музыкальное воздействие вело к сдвигу в ЭЭГ- активности фронтальной лобной доли у депрессивных подростков, что обычно связывается с положительным эмоциональным фоном [68].

Музыкотерапия успешно применялась для облегчения симптомов посттравматического расстройства (ПТСР). Она использовалось для снижения тревоги, повышения самооценки, и создания безопасного окружения для открытого проговаривания проблем и снятия посттравматического стресса [69]. Существуют программы, специально предназначенные для военнослужащих и ветеранов [70].

Групповое исследование, выполненное профессором Бенсимоном с коллегами, включало в себя сессии игры на ударных для шести пациентов с ПТСР. Данная активность сопровождалась облегчением симптомов, наряду с «повышенным чувством открытости, общности, принадлежности, близости, и облегчением доступа к пугающим травматическим воспоминаниям, установлением канала для выплеска ярости и восстановление чувства самоконтроля» [71]. Другое исследование, рассматривавшее эффекты еженедельной групповой музыкотерапии в течение 10 недель, показало, что музыкотерапия действительно помогала пациентам с ПТСР значительно облегчить тяжесть симпотомов и снизить депрессивный компонент [72]. Еще одно исследование, касавшееся 40 ветеранов с ПТСР также выявило, что музыкотерапия положительно влияет на облегчение депрессивных сиптомов и улучшения качества жизни [73].

1.4 Поющие чаши

Потенциальным методом для снижения уровня тревожности могут являться сессии исцеления звуком (sound healing) посредством воздействия тибетских поющих чаш. Предполагается, что игра на тибетских поющих чашах использовалась в древнем Тибете для ритуальных действий и практик, в том числе целительных. Этот метод относится к практикам музыкотерапии, дошедшим до нас с древних времен. Другими примерами подобных методов являются игра на австралийском диджериду, пифагорианском монохорде и различные шаманские практики, включающие различные ударные и духовые инструменты [74].

Практикующие этот метод утверждают, что такие сессии, особенно если проводить их регулярно, способны облегчить тревогу, депрессию, боль и другие негативные состояния людей, обращающихся к таким сессиям [75-77]. В современном секторе йоги и саморазвития этот метод набирает все большую популярность, и в ряде случаев носит уже закрепившееся за ним название «звуковая ванна» (sound bath) [78].

Тибетские поющие чаши - это небольшие чаши из металла, как правило, из латуни, диаметром в среднем от 10 до 30 см. При ударе специальной деревянным жезлом или при равномерном проведении жезлом по внешнему краю чаши она вибрирует, издавая характерный протяжный звук. Предполагается, что прослушивание звуков тибетских поющих чаш, издаваемых определенным образом, благотворно влияет на психическое и физическое состояние индивида [79].

Доподлинно неизвестно, оказывают ли в действительности чаши такой эффект.

На данный момент существует всего два исследования тибетских поющих чаш с точки зрения музыкотерапии. Первое из них, опубликованное в августе 2016 года, сообщает о снижении субъективного уровня напряжения, гнева, усталости и депрессии (все p < 0,001) в группе из 62 испытуемых после сессии с тибетскими поющими чашами [80].

Второе исследование касалось влияния серии сеансов исцеления звуком с помощью чаш на состояние раковых больных с метастазирующими опухолями.

Исследование включало 12 раковых больных с метастазирующими опухолями, которые проходили 6 сессий с тибетскими поющими чашами в течение трех месяцев, с продолжительностью сессии около одного часа. В ходе исследования у испытуемых были измерены объективные (электрокардиограмма, электрическая активность кожи (ЭАК) и энцефалограмма) и субъективные (качество жизни; степень тревоги/депрессии; дистресс; усталость) параметры.

Для субъективных параметров, наблюдалось статистически значимое снижение уровня дистресса (2.4 против 5.3; p=0,0005). Для объективных параметров: 1) Тоническая и фазовая ЭАК значительно снизились (p=0,0091 и p=0,0064 соответственно); 2) Значительно возросла вариабельность сердечного ритма (p = 0,0041); 3) Регистрация ЭЭГ в антерио-фронтальных зонах выявила изменения в бета, альфа и межполушарной когерентности (бета: p= 0,09; альфа - p = 0,046; когерентность - p = 0,084).

Исследователи замечают, что данные изменения сопоставимы с теми, которые наблюдаются во время медитации у опытных практиков. Исследователи указывают на недостатки своего исследования - малый объем выборки [81].

Как было показано в данной главе, тревожность имеет огромное распространение как состояние по всему миру. Было отмечено, что существуют серьезные риски длительного нахождения в данном состоянии, влияющие в первую очередь на работу сердечно-сосудистой системы. В долгосрочной перспективе, такое состояние может развиться в такие серьезные состояния, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и прочие.

Было показано, что существует целый ряд методик для снижения тревожности, включающих классические медикаментозные, психотерапевтические, а также альтернативные, которые приобретают большую популярность в последнее время. К ним относится широкий спектр методик музыкальной терапии. В тоже время, как показал анализ литературы, распространённый метод воздействия поющими чашами является практически неизученным как в иностранной, так и в отечественной литературе.

Существует также необходимость оценить эффект воспроизведения сессии музыкотерапии через акустическую систему, так как большинство людей, вероятно, будет пользоваться этим методом именно в таком виде, вследствие его большей доступности. Это поможет понять, существует ли необходимость в личных терапевтических сессиях, и, возможно, лучше прояснить фундаментальные вопросы, связанные с практикой музыкотерапии в целом.

2. Материалы и методы исследования

2.1 Опросник личной и общей тревожности Спилбергера-Ханина

Большинство известных методов измерения тревоги могут оценивать или степень тревожности, присущий личности в целом, или тревожность в данных конкретных ситуациях.

Опросник личной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина (The State-Trait Anxiety Inventory - STAI) является широко используемым опросником для определения обоих этих показателей [17]. С этой целью, а также для дифференциации повышенной тревожности от депрессивных симптомов, его активно используют в клинической практике. Самая широко используемая версия содержит 20 вопросов для оценки ситуативной и 20 вопросов для оценки общей тревожности. Все вопросы оцениваются по 4-балльной шкале. Чем большее количество баллов было набрано испытуемым, тем больше считается уровень его тревожности.

Коэффициенты внутренней согласованности для шкалы варьировались от 0,86 до 0,95; Коэффициенты надежности повторного теста в течение 2 месяцев варьировались от 0,65 до 0,75 [17].

Исследования также показали, что шкала чувствительно реагирует на страдания человека, вовлеченного в процесс ухода за больным индивидом, и что ее результат меняется в зависимости от изменений в системе поддержки, здоровье больного и изменения других параметров [82].

Нами использовался классический адаптированный перевод шкалы Спилбергера, выполненный Ю. Ханиным. Его полный текст приведен в Приложении №1.

Под личной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая общую предрасположенность субъекта к тревоге. Ситуативная, или реактивная, и личная тревожность имеют разную по своей сути природу. Тревожные состояния могут возникать как эмоциональные реакции на стрессовую ситуацию и могут отличаться по интенсивности и продолжительности во времени.

Лица, считающиеся очень тревожными, склонны видеть угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в самых разных ситуациях и реагировать очень выраженным состоянием тревоги.

Каждая из двух частей теста исследует соответственно личную и ситуативную тревожность. Основной идеей является разделение уровня тревожности человека в целом и в отдельно взятой ситуации. Шкала Спилбергера-Ханина является одним из наиболее популярных способов оценки тревожности, который использовался в тысячах исследований во многих областях, включая область здравоохранения. В одном из обзоров литературы было показано, что его цитировали в десять раз чаще, чем его ближайшего соперника [83]. Он использовался для тестирования учащихся, взрослых, военнослужащих и даже заключенных [84]. Хотя этот опросник регулярно используется в клинических условиях, он был разработан в основном в неклинических исследованиях на студентах и старшеклассниках [85].

Дискриминационная обоснованность не была конкретно рассмотрена при разработке данной шкалы, поэтому неясно, действительно ли она измеряет тревогу или сочетание тревоги и депрессии. Однако, ввиду широкой распространённости и общей статистической валидности данной шкалы, в настоящем исследовании использовалась именно она.

С помощью режима разработчика MS Word, нами была разработана компьютерная версия теста, в которой человек мог выбрать одно из четырех утверждений для каждого предложения из удобного всплывающего списка. Испытуемые заполняли ее до и после воздействия тибетских поющих чаш в соответствии с протоколом эксперимента. В целом, заполнение каждой шкалы занимало не более 5-7 минут для каждого испытуемого, что являлось очень важным фактором с точки зрения общего времени проведения эксперимента и возможности адекватно удерживать фокус на ощущениях после произведенного воздействия. В целом, результаты действия шкал мы интерпретировали как психологическую тревожность, в то время как соматическая тревожность оценивалась через общую адаптацию организма. Основными методиками в таком случае служили спиро-артерио-кардио-ритмография и цветовой тест Люшера, а также шкала общего состояния здоровья (PHQ-15), которая помогала оценивать общую отягощенность состояния испытуемого за последние четыре недели. Обо всех данных методиках данные будет рассказано ниже.

2.2 Шкала PHQ-15

Шкала общих соматических расстройств (PHQ-15) представляет собой сокращенную шкалу для определения степени тяжести соматических симптомов. С ее помощью оцениваются 15 соматических симптомов или симптоматических кластеров, на которые приходится более 90% всех физических жалоб (за исключением симптомов верхних дыхательных путей), о которых сообщают амбулаторные больные [86]. Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 2, где 0-«вообще не беспокоили», 1-«немного беспокоили», 2-«сильно беспокоили». Подсчет баллов производится суммированием баллов по всем вопросам. Общая сумма может варьироваться от 0 до 30. Опросник PHQ-15 был неоднократно подтвержден в условиях первой медицинской помощи [87]. Предыдущие исследования показали, что PHQ-15 демонстрирует хорошую внутреннюю консистентность (б=0,80) и соответствует показателям критерия физической дисфункции, количеству дней недомогания, количества визитов к врачу и дискомфорту, которые испытуемые рассматривали как симптомы. Оригинальный PHQ [88] был разработан для использования в учреждениях первичной медикосанитарной помощи в качестве инструмента самоотчета для диагностики психических расстройств с использованием критериев из DSM-IV [89]. PHQ оценивает четыре специфических раздела по диагностике в DSM-IV (депрессивное расстройство, паническое расстройство, общая тревожность и нервная булимия) и четырехпороговые расстройства (другие депрессивные расстройства, возможное злоупотребление/зависимость от алкоголя и расстройства пищевого поведения). Вопросник имеет всего 15 вопросов и может быть использован испытуемыми самостоятельно. В предыдущих исследованиях была установлена его диагностическая обоснованность [90]. PHQ был переведен на базовые европейские и азиатские языки и был применен ко многим группам испытуемых.

В нашем исследовании, опросник был представлен до воздействия поющими чашами, что давало оценить, скорректировать и верно интерпретировать в дальнейшем результаты как спиро-артерио-кардио-ритмографии, так и состояния тревожности.

Опросник был также выведен в цифровом виде через пакет MS Word, с помощью режима разработчика с возможностью выбора одного из трех вариантов ответа на каждый из вопросов. Нами была использована русская адаптация данного теста, сделанная «Новой Психиатрической Службой», доступная в Интернет [91].

2.3 Восьмицветовой тест Люшера

Стандартный восьмицветовой тест Люшера проводится путем размещения восьми карт разных цветов перед испытуемым. Его просят выбрать цвет в соответствии с тем, какой цвет ему больше всего нравится в настоящий момент, далее эта карта фиксируется и убирается. Затем он выбирает среди оставшихся карт цвет, который ему сейчас больше нравится, и таким образом он продолжает, пока все карты не будут взяты.

В стандартном тесте различают основные и вспомогательные цвета. Основные цвета представляют собой, в основном, позитивные персональные функции, а вспомогательные цвета - более негативные индивидуальные особенности.

К основным цветам относятся: синий, зеленый, красный и желтый, а к вспомогательным - серый, фиолетовый, коричневый и черный.

Если у испытуемого нет четырех основных цветов среди пяти его первых вариантов, это укажет на некоторые психологические проблемы. По словам Люшера, человек, который здоров, уравновешен и свободен от конфликтов и компенсаций, обязательно должен иметь четыре основных цвета среди своих первых пяти вариантов.

Предпочтение так называемых ахроматических вспомогательных цветов, серого, коричневого или черного, указывает на негативное отношение к жизни. Если один из этих цветов появляется как один из первых трех вариантов, он будет предлагать особую форму компенсации, компенсирующей беспокойство, которая не является нормальной.

На испытуемого не должны влиять цвета одежды, которые, по его мнению, подходят ему, или то какой цвет автомобиля он предпочитает. Он должен учитывать цвета, которые лежат перед ним в настоящий момент. Есть определенная трудность, связанная с тестом Люшера которая, вероятно, заключается в том, что в целом невозможно, чтобы испытуемые полностью абстрагировались от цветов своей любимой одежды, автомобилей, мебели и цветов, которые представляют их мечты и устремления.

Каждый цвет идентифицируется числом, которое будет использоваться в качестве входных данных для предоставленных интерпретационных таблиц. Таким образом, цифры очень важны для понимания теста.

Таблица 1

Для начала тестовые результаты делятся на 4 группы, помеченные знаками +, x, = и -.

Первая группа, помеченная знаком +, представляет собой то, к чему стремится испытуемый. Вторая группа, помеченная как x, представляет состояние испытуемого сейчас. Третья группа, помеченная =, представляет личные качества, которые испытуемый не использует прямо сейчас, и к которым он безразличен. То есть данные цвета отображают резервные функции. Четвертая группа, отмеченная -, представляет характеристики, которые человек активно отвергает.

Три из четырех основных цветов имеют связь с возможностью поддерживать оптимальную активность в течение более длительного периода. Это зеленые (2), красные (3) и желтые (4). Любая комбинация этих трех цветов подряд называется рабочей группой. Если эти 3 цвета будут выбраны последовательно и в начале последовательности, это будет означать, что этот человек будет выполнять свою работу должным образом и хорошо интегрирован.

Основной цвет синий (1) является более непринужденным цветом, который не связан с работой. Он представляет мир и гармонию, он пассивен и и помогает успокаиваться, что является важным фактором в случае оценки тревожности.

Личную мотивацию, с которой человек решает свои задачи, можно увидеть по цвету, который он выбирает первым в рабочей группе.

- Если сначала выбрано зеленый цвет, то человек хочет выполнить задачу, чтобы повысить свое самоуважение и репутацию среди других.

- Если оранжевый выбран первым в рабочей группе, человек хочет достичь успеха, то есть ему необходима реализация для получения удовлетворения.