Cтруктурная организация семьи с признаками посттравматического стресса

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Вероятность попадания в травматическую ситуацию в современном мире чрезвычайно высока и постоянно растет [8]. Формирование у человека, пережившего травматическую ситуацию, признаков посттравматического стресса (ПТС) неизбежно оказывает влияние и на его ближайшее окружение, в первую очередь - семью. Таким образом, изучение признаков ПТС в семейном контексте представляется нам актуальным для дальнейших исследований.

Целью нашего исследования ставится изучение взаимосвязи между выраженностью признаков ПТС и структурными характеристиками семьи, в том числе - особенностями детско-родительских отношений и отношений в паре.

Объектом данного исследования являются структурные характеристики семейной системы.

Предмет исследования - признаки ПТС у одного из членов семьи и структурная специфика семейной системы такого индивида.

Исходя из цели нашего исследования, были сформулированы теоретические и эмпирические задачи, а именно:

1. Изучить связи между уровнем выраженности признаков ПТС и структурными параметрами семейной системы.

2. Сравнить выраженность признаков ПТС в подгруппах с разным сочетанием функциональных и дисфункциональных параметров семейной системы (сплоченность и разобщенность, сплоченность и слитность, гибкость и хаотичность, хаотичность и ригидность).

3. Изучить связь между уровнем выраженности признаков ПТС и отношением к семейной и родительской ролям у состоящих и не состоящих в отношениях респондентов.

4. Рассмотреть различия между подгруппами с низкими и высокими значениями по характеру эмоционального контакта с ребёнком и выраженности признаков ПТС.

5. Изучить связь между уровнем выраженности признаков ПТС и уровнем взаимной адаптации в паре.

Общая гипотеза:

Выраженность признаков ПТС соотносится со спецификой структурной организации семьи.

Частные гипотезы:

1. Существует взаимосвязь между выраженностью признаков ПТС у одного из членов семьи и уровнем дисфункциональных параметров семейной структуры (ригидность, хаотичность, слитность, разобщенность);

2. Существует взаимосвязь между выраженность признаков ПТС у одного из членов семьи, открытостью коммуникации и удовлетворенностью семейными отношениями;

3. В семьях с ПТС характер эмоционального контакта с ребёнком (оптимальный, излишняя концентрация на ребёнке или излишняя дистанция с ребёнком) в родительской подсистеме будут отличаться от характера эмоционального контакта с ребёнком в родительской подсистеме в семьях без ПТС. В семьях с ПТС этот контакт скорее будет охарактеризован излишней концентрацией на ребёнке или излишней дистанцией с ребёнком.

4. В семьях с ПТС будет присутствовать больше внутрисемейных конфликтов относительно семей без ПТС.

5. Материнская роль в семьях с ПТС будет восприниматься матерями как обременяющая в сравнении с семьями где нет ПТС.

6. Материнская роль в семьях, где женщины состоят в отношениях будет отличаться от семей, где женщины не состоят в отношениях.

7. Удовлетворённость супружескими отношениями будет ниже в семьях с ПТС.

1. Подходы к изучению посттравматического стресса и посттравматического стрессового расстройства в психологии

1.1 Теоретические модели посттравматического стрессового расстройства и посттравматического стресса в психологии

посттравматический стрессовый семейный

Стресс и травматические события существуют в жизни человека на протяжении истории всего человечества. Изучать же стресс и травму стали относительно недавно. [13] В данной работе мы будем апеллировать к терминам ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) и ПТС (посттравматический стресс). Следует отметить, что в западной литературе это взаимозаменяемые понятия: «posttraumatic stress disorder», «posttraumatic stress», «traumatic stress», тогда как в русскоязычной литературе в психологических (немедицинских) исследованиях принято использовать понятия «посттравматический стресс»/«признаки посттравматического стресса». ПТСР является утверждённой нозологической единицей, как в МКБ-10, так и в DSM-IV и DSM-V. [8,9]

Необходимо отметить, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и острая реакция на стресс (ОСР) в DSM-V перемещены в новую главу, которая носит название «Травмо- и Стрессо- или связанные с ними Расстройства». В DSM-IV ПТСР относилось к главе «Тревожные расстройства».» [9] Посттравматический стресс определяется как симптомокомплекс, характеристики которого отражают прежде всего нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессов высокой интенсивности [9]. Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию. Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), то есть пережитого травматического стресса, одним из возможных последствий которого и является посттравматический стресс. Было показано, что только высокий уровень ПТС корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно традиции отечественной клинической психологии представляет картину ПТСР (Тарабрина Н.В. 2009).» [8]

Методика ШОВТС выделяет три эмпирически обоснованных кластера симптоматики ПТСР: избегание, вторжение и возбуждение. К кластеру избегания относятся избегание мыслей, разговоров о травматическом событии, а также избегание мест, ситуаций и любых других напоминаний о травматическом событии, обеднение эмоций, чувство отчуждения. К кластеру вторжения относятся такие симптомы, как кошмары, флешбеки, навязчивые воспоминания, связанные с переживанием травматического события. Симптомы возбуждения проявляются в сверхнастороженности, преувеличенной стартовой реакции, излишней раздражительности, затруднении концентрации внимания, повышенной тревожности, нарушении сна. Дисфорическая модель ПТСР выделяет отдельный кластер симптоматики «дисфория», который также набирает всё большее эмпирическое обоснование. Этот кластер включает в себя следующие симптомы: сложность восстановить в памяти части травматического события, потеря интереса к привычным занятиям и утрата получения наслаждения от привычных занятий, чувство дистанцирования и «отрезанности» по отношению к другим людям, эмоциональная глухота, чувство скоротечности будущего, нарушение сна, раздражительность, сложность концентрации внимания.[18], [19], [20], [11], [21]

Согласно эпидемиологическим данным, полученным на выборке американского населения, ПТСР в течение жизни встречается у 8,3% - 10,5% населения по критериям ДСМ-IV и ДСМ-V [17]. По существующим данным этот диагноз затрагивает 5 % мужчин и 10,4% женщин. На российской выборке таких исследований сделано не было, но по существующим исследованиям можно предположить, что цифры будут близки к цифрам полученным на американской выборке [8].

В своём теоретическом обзоре исследований гендерных различий ПТСР датские психологи [37] показывают, что эти различия все ещё мало изучены. Но при этом приводят данные о существовании следующих различий: (1) тип травмы (женщины чаще подвергаются насилию в отношениях, в том числе сексуальному), (2) женщины чаще испытывают травму в раннем возрасте, (3) они острее переживают угрозу и страх потери контроля, (4) у них более высокий уровень перитравматической диссоциации, (5) чаще встречается отсутствие ресурса социальной поддержки и (6) чаще встречается алкоголизация в целях самолечения симптомов избегания и вторжения, связанных с ПТСР .

ПТСР часто (более 80% случаев) сочетается с другими психологическими и психиатрическими заболеваниями. Среди коморбидных диагнозов - депрессия (однополярная чаще, чем биполярная), расстройства тревожного спектра (непосредственно тревожное расстройство, ОКР, паническое расстройство, социо- и другие фобии), медикаментозная, наркотическая и алкогольная зависимости . Одни данные говорят о том, что если ПТСР приобретает хроническую форму, то очень часто оно сопровождается депрессией или расстройством тревожного спектра (92%); а именно, депрессией (69%), паническим расстройством (23%), ОКР (23%). Есть данные, в соответствии с которыми среди тех, у кого диагносцировано ПТСР, алкогольная или другая химическая зависимость встречаются в 36-52% случаев. Есть данные о коморбидности ПТСР и ПРЛ (пограничного расстройства личности). 56% тех, кто диагносцирован с ПРЛ могут быть диагносцированы с ПТСР. Также наличие переживания травматического события заявлено у 90% клиентов с пищевыми расстройствами. Диссоциативные расстройства личности и шизофрения тоже могут протекать одновременно с ПТСР. [23], [48]

Сочетание ПТСР с любым другим вышеупомянутым расстройством осложняет ход лечения, так как не всегда удаётся диагносцировать коморбидное заболевание и предлагается лечение какого-то одного диагноза, в то время как коморбидное заболевание остаётся без внимания. Таким образом, очень важно проводить комплексную диагностику для своевременного обнаружения коморбидных заболеваний и внедрения в процесс лечения всех необходимых форм медикаметозной и психологической помощи. [15],

К широко используемым методам диагностики ПТСР относятся метод клинического диагностического интервью (SCID) и шкала CAPS (clinical administered PTSD scale). К русскоязычным версиям опросников, которые могут быть использованы для проведения психодиагностики лиц с ПТСР относятся [7]:

1. ШОВТС (Impact of Event Scale -Revised -IOES-R);

2. Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций;

3. опросник депрессивности Бека;

4. опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R).

Методика ШОВТС, которая используется в нашем исследовании, была впервые опубликована М. Горовицем в 1979 году. С тех пор она была пересмотрена и адаптирована, в том числе и на российской выборке. Её три шкалы - вторжение (навязчивые переживания), избегание (избегание любых напоминаний о травме) и возбудимость (физиологическая возбудимость) - позволяют «выяснить степень проявления симптомов в течение последних 7 дней» [7]

Существует несколько теоретических моделей ПТСР: психодинамическая, когнитивная, бихевиоральная, нейропсихологическая, психосоциальная и др. [8],[9],[23].

Одна из главных идей психодинамической модели сводится к тому, что «информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдёт соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механизмов навязчивым образом воспроизводится в памяти» [9].

Когнитивная модель реакции страха Бека и Эмери лежит в основе когнитивной модели ПТСР [9], [8]. Человек реагирует на ситуацию страха, оценивая «степень опасности ситуации» и имеющиеся у него ресурсы для совладания или избегания данной ситуации. Информация ситуации страха обрабатывается в соответствии с прошлым опытом человека, то есть в соответствии с тем, что человек ожидает увидеть или услышать.

Бихевиоральная модель ПТСР сводится к принципу «условно-рефлекторной обусловленности ПТСР» [9].

Исследования Л. Колба (L. Kolb), «который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимула, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов» [8] легли в основу нейропсихологической модели ПТСР. Нарушение нейронных связей при ПТСР задевает зоны мозга, имеющие отношение к контролю агрессивности и циклу сна.

Психосоциальные модели ПТСР рассматривают важность сохранения социального статуса, социальных связей и особенно связей с близкими людьми для преодоления ПТСР. [8], [9]

Исследования этиологии ПТСР скорее подтверждают, что в основе ПТСР - не один, а совокупность факторов, рассматриваемых во всех выше упоминаемых теориях. [8], [9],[23]

К факторам риска, способствующим развитию ПТСР, исследователи приписывают следующие: возраст, женский пол, принадлежность к этническому меньшинству, уже существующая детская травма (наличие психиатрического заболевания в семье, насилие в семье, бедность, плохое обращение), переживание других травматических событий, предшествующих настоящему травматическому событию, генетическая предрасположенность к психиатрическим заболеваниям, нестабильность в семье, физическая травма и связанная с ней боль, личная травматизация или вторичная (как свидетель), неспособность раскрыть травматический опыт после пережитой травмы . [8,9,37]

К факторам, предупреждающим развитие ПТСР, относятся следующие: наличие образования, копинг собственной эффективности, социальная поддержка [23]

Стоит отметить, что наличие образования связывается в более широком смысле с наличием социоэкономических ресурсов. Понятие «копинг собственной эффективности» связывают с возможностью оказывать сопротивление или возможностью быстро восстанавливать душевные силы, переживая ПТСР. Социальная поддержка, в свою очередь, делится на эмоциональную, информационную и ощущаемую поддержки. Исследования показали, что эмоциональная и ощущаемая поддержки сильнее связаны с процессом выздоровления, чем информационная поддержка. Таким образом, из трёх вариантов социальной поддержки именно информационная наименее важна в процессе выздоровления. Наличие близких отношений и доступность социальной поддержки («социальная включенность») помогают пережить ПТСР. [23].

Особая группа исследований, непосредственно связанных с развитием представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, - работы, в которых изучается посттравматический рост (ПТР). ПТР - это опыт положительных психологических изменений, который возникает вследствие переживания травматического события, связанной с этим переживанием психологической борьбы [16]. Учитывая неоднозначную связь между ПТСР и ПТС, зафиксировано, как минимум, три возможных модели, исследования продолжаются. Первая модель говорит об отрицательной связи между последствиями ПТСР и новыми смыслами ПТР. Здесь сообщается, что индивиды с высокими значениями ПТСР показывают меньше ПТР[16]. Выдвигается предположение, что ПТР и ПТСР являются полюсами одного континуума. Другие исследования, формулирующие вторую модель, показывают, что ПТСР и ПТР могут переживаться одновременно. Ещё одна серия исследований вовсе не находит связи между ПТСР и ПТР [14]. Декель и коллеги в своём исследовании, показывают, что потеря контроля и активное использование копингов во время травмы (здесь выборка состояла из военнопленных) связаны как с последующим посттравматическим ростом, так и с переживанием ПТСР. Высокий уровень саморегуляции связывается с последующим ПТР, а социо-экономические факторы (образование, уровень дохода и др.) ассоциируются с формированием ПТСР [16].

ПТР исследовался не только на индивидуальном, но и на системном уровне. Например, показано, что в парах, где женщина переживала рак груди, через 1,5 года после диагностики заболевания, оба партнёра демонстрировали посттравматический рост, хотя у раковых пациентов он был выше, чем у их партнёров. Наличие ПТР в паре, помимо других факторов, было связано с навыком выражения эмоций у пациентки и способностью принимать эти эмоции ее партнёром [34].

1.2 ПТСР и признаки ПТС: системный контекст

Приведенные выше исследования посвящены рассмотрению посттравматического стрессового расстройства на индивидуальном уровне. Вместе с тем, очевидно, что симптоматика ПТСР не может не встраиваться во взаимодействие человека, у которого сформировалась ПТС-симптоматика, с социальным окружением, в том числе - семьей. Носителю ПТСР в принципе, как будет показано ниже, трудно сохранять близкие связи. Наблюдается ряд проблем как в супружеских, так и в детско-родительских отношениях. Ниже будет рассмотрено несколько работ, связанных с детско-родительскими отношениями и ПТСР, и с супружеским взаимодействием и ПТСР. Как отмечают Кристофер Эрбс и коллеги в своём исследовании: «ПТСР было в основном концептуализировано как интраличностное расстройство и большинство эмпирически поддерживаемых методов лечения не уделяют должного внимания межличностному контексту, в котором это заболевание протекает». [21]

В своём исследовании ПТСР, родительство и супружеские установки у гражданского населения (Posttraumatic Stress Disorder, Parenting, and Marital Adjustment among a Civilian Population) Гершковиц и кол. (Hershkowitz et al.,), смотрели, есть ли связь между ПТСР, депрессивной симптоматикой, некоторыми характеристиками родительства (родительское поведение и удовлетворённость детско-родительскими отношениями) и удовлетворённостью супружескими установками. Результаты данного исследования выявили, что ПТСР имеет отношение к более дистантному родительскому поведению (меньше детско-родительского взаимодействия, чем у респондентов без ПТСР), также наличие депрессивной симптоматики корреспондирует с низкой удовлетворённостью супружескими установками и низкой удовлетворённостью детско-родительскими отношениями. Уровень удовлетворённости супружескими установками опосредствованно связан с уровнем родительского поведения и уровнем удовлетворённости детско-родительскими отношениями. Эти результаты показывают на тот факт, что наличие ПТСР у одного из родителей влияет на качество жизни не только этого родителя, но и всей семьи. [27]

Проведённый Дж. Ламберт и кол. (Lambert J.E., et al.) мета-анализ на Выявление связи между тяжестью ПТСР у родителей и психологического дистресса у их детей показал наиболее ярко выраженную взаимосвязь в тех случаях, когда оба, и родитель, и ребёнок, пережили межличностную травму. На втором месте по выраженности - семьи ветеранов, а на третьем - семьи гражданских лиц, переживших военные действия. Также результаты мета-анализа дают нам доказательства того, что ПТСР родителей связано как с проблемным поведением у детей, так и с наличием психологического дистресса у детей. [31] При этом существуют предположения о наличии как социального, так и биологического компонента в приведённых данных. Например, генетические исследования зафиксировали отличия гена SLC6A3 (участвует в регуляции дофаминового обмена), [31] и гена SLC6A4 (участвует в регуляции сератонинового обмена) [31], у людей с ПТСР. Исследования психосоциальных процессов показывают, что наличие выраженных признаков ПТС у родителей негативно связано с родительским функционированием и положительно связано с родительским стрессом, уровнем конфликтов с детьми и наличием жёсткой дисциплины. [31]

Нина Т. Далгаагд с коллегами провели исследование с семьями беженцев, где у одного из родителей было диагностировано ПТСР, а дети не переживали травму вместе с родителями. Исследование выявило негативную связь между наличием ПТСР у родителя и уровнем социальной адаптации у ребёнка. Большое количество детей показало тревожный стиль привязанности. Также была выявлена взаимосвязь между стилем коммуникации о травме внутри семьи, а именно тем, что авторы назвали «нефильтрованная речь» и тревожным стилем привязанности у ребёнка. Под «нефильтрованной речью» авторы имеют в виду те ситуации, когда родитель говорит о пережитой им травме с соответствующими пережитому эмоциями при ребёнке третьему лицу и при этом утверждает, что ребёнок ничего не знает о травматических событиях и их влиянии на родителя. [15]

Е.М. Пермагорская и коллеги в своём исследовании «Посттравматический стресс и семейные отношения у сотрудников ОВД - участников контртеррористических операций на Северном Кавказе» среди прочего делают следующие выводы:

«4. Тяжесть травмирующего события и уровень посттравматического стресса являются предикторами процесса воспитания. Сотрудники ОВД с выраженными посттравматическими стрессовыми реакциями имеют больше нарушений в сфере семейных отношений. Для них характерны: более низкая удовлетворённость браком, нарушение процесса воспитания в семье и психологические (личностные) проблемы, решаемые за счёт ребёнка.

5. Уровень посттравматического стресса связан с гипопротекцией и недостаточностью требований-обязанностей, то есть родители, испытывающие посттравматический стресс, склонны уделять ребёнку меньше внимания. Напротив, с повышением тяжести боевой травмы увеличивается вероятность проявления тревожно-опекаемых характеристик воспитания.» [6]

ПТСР связывают с проблемами как сексуальной, так и эмоциональной близости между партнёрами, сложностью предоставлять поддержку партнёру, низкой удовлетворённостью отношениями, вспышками насилия, меньшей вовлеченностью в отношения [32], [22], [14]. Партнёры тех, у кого диагностирован ПТСР, также чаще говорят о дистрессе во взаимоотношениях, о вовлеченности в негативные паттерны общения и сложности в предоставлении близости. Так как наличие поддержки и заботы со стороны близкого партнёра связано с выздоровлением и преодолением ПТСР, проблемы во взаимоотношениях партнёров могут повлечь за собой сложность поддерживать близкие связи, которые так нужны для успешного процесса выздоровления [33].

ПТСР имеет воздействие на то, как пара переживает опыт близости, приобретаемый во время бесед между партнерами. [33] Лайфкер и коллеги в своём исследовании обнаружили, что степень выраженности ПТСР симптоматики связана с увеличением негативных эмоций у носителя ПТСР после предоставления партнёром эмоциональной близости. То есть во время обсуждения партнёрами проблемной зоны в отношениях, индивиды с ПТСР испытывали страх в ответ на понимание, одобрение и заботу партнёра. Эти результаты подтверждают, что индивиды с выраженной ПТСР симптоматикой боятся близости [33]. Индивиды с выраженной ПТСР симптоматикой, в частности могут боятся близости, когда не могут ответить взаимностью. В этой ситуации они испытывают такие эмоции, как страх, грусть и вина, а эти эмоции, в свою очередь, мотивируют отдаление и «невключённость» в отношения. [33]

И наоборот, в том случае, когда индивиды с выраженной ПТС-симптоматикой способны проявить заботу по отношению к партнёру, у ПТСР - носителей прослеживается снижение негативных эмоций грусти и ярости, а также вины. Таким образом, можно предположить, что осознание собственной способности конструктивно решать проблемы в отношениях снижает внутренние чувства ярости, грусти и вины у индивидов с выраженной ПТС-симптоматикой. [33]

Соответственно, выражение эмоциональной близости, особенно проявление заботы может уменьшить негативные эмоции у индивида с выраженнами признаками ПТС, а наличие тёплого, заботливого партнёра может увеличить интенсивность негативных эмоций, возникающих в ответ на проявление этой заботы. Вследствие чего для терапевта является важным помочь ПТСР-носителю распознать источник негативных эмоций, возникающих в ответ на проявление заботы партнёра. Например, эти установки могут быть следствием (1) когниций, связанных со страхом близости, (2) негативного представления себя и своих способностей предоставлять близость в ответ, (3) негативного представления о своей способности продолжительно вкладываться в отношения, несмотря на поддержку, оказываемую партнёром. [33]

Д. Риггс в своём исследовании о травматичных отношениях, где у обоих партнёров присутствует ПТС-симптоматика (выборка состояла из ветеранов и их партнёров) нашёл следующее: (1) удовлетворённость браком отрицательно связана с ПТС-симптоматикой, как у мужчин, так и у женщин; (2) страх близости связан с ПТС-симптоматикой у партнёра, но при этом (3) страх близости каждого из партнёров в большей степени связан с его/её собственной выраженностью признаков ПТС. [40]

Дальше в своём исследовании Риггс предлагает несколько объяснений тому, что у ветеранов с ПТСР партнёры тоже демонстрируют признаки ПТС.. (1) Переживший травму носитель ПТСР вовлекается в отношения с другим ПТСР носителем; (2) быть партнёром носителя ПТСР увеличивает риск развития ПТСР у второго партнёра, если он пережил травму; (3) быть партнёром носителя ПТСР усложняет процесс выздоровления от собственного ПТСР, которое успело развиться ещё до существующих отношений. Результаты данного исследования показывают, насколько важно проводить диагностику травмы каждого из партнёров для того, чтобы действительно понять, как признаки ПТС могут влиять на взаимодействие в отношениях пары и на удовлетворённость этими отношениями каждого из партнёров. [40]

Удалось найти три исследования, проведённые американскими исследователями, в которых используется краткая версия Шкалы взаимной адаптации в паре (ADAS) для выявления уровня адаптация в паре при наличии ПТСР у одного из партнёров. Первое лонгитюдное исследование показало, что повышение уровня признаков ПТСР при втором замере имеет прямую связь со сложностями взаимной адаптации в паре [24].

Второе лонгитюдное исследование изучало, как выраженность признаков ПТСР и уровень функционирования отношений, выявленные при первом замере, предсказывают прибегание к использованию квалифицированной психологической помощи в индивидуальном и семейном формате в течение года, до второго замера. Были выявлены следующие взаимосвязи: наличие ПТСР симптоматики у ветерана и неудовлетворённость взаимоотношениями ассоциируется с обращением за индивидуальной психологической помощью. Хотя, более детальный взгляд на ситуацию показывает следующую картину: чаще всего к индивидуальной терапии прибегали ветераны с наиболее ярко выраженными признаками ПТСР и наиболее высокой удовлетворённостью отношениями. Авторы предполагают, что эти данные могут подтверждать идею о том, что близкие поддерживающие отношения могут промотировать обращение за помощью наиболее уязвимого партнёра. К семейной терапии прибегали те ветераны, у кого признаки ПТСР были наименее выражены при сочетании с низкой удовлетворённостью отношениями. Авторами делается предположение, что при такой комбинации (низкая выраженность признаков ПТСР и высокая неудовлетворённость браком), дистресс в диадных взаимоотношениях наименее вероятно приписывается признакам ПТСР и приводит пару на семейное консультирование [36].

Ещё одно исследование наших американских коллег, в котором используется укороченная версия шкалы взаимной адаптации в паре, изучает как отдельные кластеры симптоматики ПТСР, в соответствии с дисфорической моделью ПТСР (см. выше), могут быть связаны с удовлетворённостью отношениями ветеранов с признаками ПТСР и ПТС. В целом, как и ожидалось, ветераны с ПТСР показали более низкую удовлетворённость отношениями в момент первого (6 месяцев после возвращения) и второго замера (12 месяцев с момента первого замера). Интересно отметить, что данные этого исследования показывают, что все признаки ПТСР, как дисфорической модели (признак «дисфория»), так и ранее принятой модели (ШОВТС) показывают значимые двусторонние связи с низким уровнем адаптации взаимоотношений в паре в момент первого замера. А вот на момент второго замера выявлены значимые двусторонние связи между признаком избегания (модели ШОВТС) и симптоматическим кластером «дисфория». Дальнейший статистический анализ позволил показать, что именно симптоматический кластер «дисфория» является наиболее значимым фактором, объясняющим уровень адаптации взаимоотношений в паре в момент первого замера и является единственным значимым фактором, чьё влияние на уровень адаптации взаимоотношений в паре в момент первого замера предсказывает уровень адаптации взаимоотношений в паре на момент второго замера [21].

Существующие на сегодняшний день исследования говорят о передаче социальной травмы пережитой одним поколением следующему поколению и даже через поколение (на эту тему существует более 500 публикаций [32]). Целый ряд работ изучает адаптацию к травме и выработку устойчивости к травме через поколения [41], [43]. В одной из таких работ Лернер и Егуда (Lehrner & Yehuda,), [32] рассматривается модель ПТСР и её отличия от модели посттравматического расстройства озлобленности ПТРО или PTED (E stands for embitterment). Авторы говорят о возможности рассмотрения модели посттравматического расстройства озлобленности в связи с введением ДСМ V и тому, как этот диагностический инструмент определяет ПТСР (см. выше). Одним из главных отличий ПТРО от ПТСР является внутренняя необходимость помнить вторгающиеся воспоминания, а не блокировать их и не избегать их, как при ПТСР, что ведёт к переживанию и проработке травматического опыта. Бразильские коллеги [32] называют механизмы внутри семьи, которые либо ведут к передаче травмы, либо вырабатывают «травмоустойчивость». А именно: то, насколько пережившие Холокост родственники смогли проработать свою травму, является ключевым для их детей. Исследователи делают вывод, что проработка травмы, наличие личных нарративов, удержание универсальных ценностей, открытость коммуникации о травматическом событии приводят к дальнейшей «травмаустойчивости» детей. К схожим выводам приходят ирландские ученые [17]. Из их интервью с матерями, пережившими в детстве травму, связанную с ирландским конфликтом, видно, что умалчивание травматического опыта и игнорирование эмоций, связанных с травмой, играют роль в передаче травматического опыта следующим поколениям.

И, наконец, американские психологи провели исследование, где подтвердилась взаимосвязь ПТСР у матерей и ПТСР и признаков ПТС у ребёнка [41]. Всего в исследовании приняли участие 6944 матери (одного поколение) и 8453 ребёнка (одного поколения). У 1237 (20,7%) матерей, у 1500 (28,85%) их дочерей и у 575 (17,7 %) сыновей этих матерей были выявлены признаки ПТС.

На данный момент существует ряд тем в связи с которыми исследуется семейная структура: изменения структуры семьи на разных этапах развитии семьи, стили воспитания, семья с особым ребёнком. Есть ряд исследований, изучающий функционирование семьи с ПТСР и признаками ПТС, но не структурные особенности такой семьи. В нашем исследовании мы собираемся рассмотреть взаимосвязь между ПТСР и признаками ПТС и структурными параметрами семейной системы.

Целый пласт исследований посвящен изучению функционирования семьи с признаками ПТС. Американские исследователи, изучающие функционирование семьи и ПТСР у подростков, переживших раковое заболевание, обнаружили, что 8% подростков, переживших онкологическое заболевание, демонстрируют ПТС-симптоматику. В семьях таких подростков были отмечены трудности решения каждодневных проблем, нерелевантные эмоциональные реакции друг на друга и либо чрезмерно много времяпрепровождение друг с другом, либо чрезмерно мало совместного времяпрепровождения [10].

Австралийские коллеги рассмотрели связь между ПТСР симптоматикой ветеранов вьетнамской войны, признаками ПТС их партнёров и семейным функционированием этих пар [22]. Они пришли к выводу, что для ветеранов существует взаимосвязь между всеми тремя признаками ПТС (вторжение, избегание, возбудимость) и семейным функционированием, а для их партнёров эта взаимосвязь существует между двумя признаками ПТС (избегание и возбудимость). То есть симптомы избегания и возбудимость вовлечены во межличностное взаимодействие, в то время как симптомы вторжения больше связаны с внутриличностными процессами и больше воздействуют на самого носителя ПТСР. Еще одно исследование было проведено норвежскими учеными и рассматривает наличие взаимосвязи между семейным функционированием и посттравматическим ростом у норвежских детей и подростков, которые пережили природный катаклизм, а именно - цунами на Тайланде в 2004 году вместе со своими родителями, [26]. С наличием посттравматического роста у детей и подростков связано наличие посттравматического роста у их родителей. Наличие признаков посттравматического стресса у родителей не предсказывает посттравматический рост. Также в этом исследовании не было выявлено взаимосвязи между сплочённостью семьи и посттравматическим ростом детей и подростков.

Нам удалось найти два исследования, которые рассматривают структуру семьи с ребёнком-онкопациентом. В первом исследовании был обнаружен высокий уровень хаотичности в такой системе, [39]. Учёные сделали вывод, что хаотичность и запутанность системы могут быть адаптивны для матерей, когда те должны сфокусироваться на ребёнке, то есть в период острой фазы заболевания. Если же хаотичность и запутанность продолжают характеризовать систему в стадии ремиссии, то они вносят дополнительный дистресс для каждого члена семьи, мешая справляться с задачами новой стадии заболевания. Второе исследование, проведённое польскими коллегами, использует FACES III, чтобы посмотреть, как отличаются сбалансированные и несбалансированные семейные системы с ребёнком-онкопациентом, [45]. Несбалансированные семейные системы показали взаимосвязь со старшинством ребёнка и с продолжительностью заболевания. В сбалансированных семьях 80% детей были вторыми по старшинству, а в несбалансированных 58% детей являлись первенцами в подростковом возрасте. Продолжительность болезни была более затяжной у несбалансированных по сравнению со сбалансированными семьями. Исследователи приходят к выводу, что особая позиция первенца в семье, в момент его заболевания, делает семейную систему более уязвимой к изменениям в сторону несбалансированности.

Мы видим, что целый огромный ряд исследований посвящён изучению признаков ПТС в индивидуальном контексте, где ПТСР рассматривается как внутриличностное расстройства. Затем, целый пласт исследований посвящённый изучению признаков ПТС в контексте семейной системы (детско-родительские отношения и супружеские отношения) указывает на важность межличностного фактора в переживание ПТСР. Есть исследования рассматривающие признаки ПТС в расширенной семье и изучающие механизм передачи переживаниря травмы через поколения. Но, во всём этом изобилие, нужно отметить отсутствие данных о взаимосвязях между структурными параметрами семейной системы и признаками ПТС. Основываясь на вышеизложенной литературе, мы можем предположить, что такая система будет хаотичной [45]. Можно предположить, что некоторые изменения возможны в детско-родительской подсистеме: родитель с признаками ПТС будет использовать либо авторитарный, либо тревожно-опекаемый стили воспитания [6]. И, наконец, можно предположить наличие связи между типом супружеского взаимодействия и уровнем проявленностью признаков ПТС.

2. Эмпирическое исследование

2.1 Обоснование исследования

Актуальность данного исследования состоит в том, что вероятность попадания в травматическую ситуацию в современном мире чрезвычайно высока и постоянно растет (Тарабрина, 2008). Формирование у человека, пережившего травматическую ситуацию, признаков посттравматического роста (ПТС) неизбежно оказывает влияние и на его ближайшее окружение, в первую очередь - семью. Таким образом, изучение признаков ПТС в семейном контексте представляется актуальным.

Научная новизна данного исследования заключается в изучении признаков ПТС с точки зрения системного подхода, а именно, структурных особенностей такой семьи, в том числе особенностей детско-родительских отношений и восприятия супружеской поддержки. Впервые на российской выборке предлагается рассмотреть признаки ПТС в контексте семейной структуры.

Значимость данного исследования состоит в том, что его результаты могут быть использованы прежде всего в семейной терапии признаков посттравматического стресса. Кроме того, результаты данного исследования могут существенно дополнить имеющиеся представления о модели посттравматического стресса, благодаря рассмотрению данного понятия в системном ключе.

Объектом исследования являются структурные характеристики семейной системы.

Предметом исследования являются признаки ПТС у одного из членов семьи и структурная специфика семейной системы такого индивида.

Целью исследования ставится изучение взаимосвязи между выраженностью признаков ПТС и структурными характеристиками семьи, в том числе - особенностями детско-родительских отношений и отношений в паре.

Мы ставим следующие эмпирические задачи:

1. Изучить связи между уровнем выраженности признаков ПТС и структурными параметрами семейной системы.

2. Сравнить выраженность признаков ПТС в подгруппах с разным сочетанием функциональных и дисфункциональных параметров семейной системы (сплоченность и разобщенность, сплоченность и слитность, гибкость и хаотичность, хаотичность и ригидность).

3. Изучить связь между уровнем выраженности признаков ПТС и отношением к семейной и родительской ролям у состоящих и не состоящих в отношениях респондентов.

4. Рассмотреть различия между подгруппами с низкими и высокими значениями по характеру эмоционального контакта с ребёнком и выраженности признаков ПТС.

5. Изучить связь между уровнем выраженности признаков ПТС и уровнем взаимной адаптации в паре.

Общая гипотеза:

Выраженность признаков ПТС соотносится со спецификой структурной организации семьи.

Частные гипотезы:

1. Существует взаимосвязь между выраженностью признаков ПТС у одного из членов семьи и уровнем дисфункциональных параметров семейной структуры (ригидность, хаотичность, слитность, разобщенность);

2. Существует взаимосвязь между выраженность признаков ПТС у одного из членов семьи, открытостью коммуникации и удовлетворенностью семейными отношениями;

3. В семьях с ПТС характер эмоционального контакта с ребёнком (оптимальный, излишняя концентрация на ребёнке или излишняя дистанция с ребёнком) в родительской подсистеме будут отличаться от характера эмоционального контакта с ребёнком в родительской подсистеме в семьях без ПТС. В семьях с ПТС этот контакт скорее будет охарактеризован излишней концентрацией на ребёнке или излишней дистанцией с ребёнком.

4. В семьях с ПТС будет присутствовать больше внутрисемейных конфликтов относительно семей без ПТС.

5. Материнская роль в семьях с ПТС будет восприниматься матерями как обременяющая в сравнении с семьями где нет ПТС .

6. Материнская роль в семьях, где женщины состоят в отношениях будет отличаться от семей, где женщины не состоят в отношениях.

7. Удовлетворённость супружескими отношениями будет ниже в семьях с ПТС.

2.2 Программа исследования

Характеристики выборки

Всего в исследовании приняли участие 203 человека. Респондентам предлагалось заполнить методики после обращения:

«Дорогие друзья!

Меня зовут Катя Орлова, я - студентка магистерской программы "Системная семейная психотерапия" НИУ ВШЭ. В рамках обучения я провожу исследование, которое поможет понять, как стрессовые события влияют на отношения и устройство семьи. В этом исследовании может принять участие каждый желающий.

Исследование проводится анонимно, Вам не надо будет указывать Ваше имя. Все полученные ответы будут собраны в общий массив данных и обработаны только после этого. Это гарантирует полную конфиденциальность для участников.

Ответы на вопросы занимают около часа. Сам опросник состоит из нескольких разделов. По окончании одного раздела Вам будет предложено перейти к следующему. Просим Вас ответить на вопросы без пропусков. Если Вы не уверены как ответить, выберете наиболее подходящий ответ (это всего лишь опросник ;-)).

Я буду очень признательна за участие! Если Вы оставите свой электронный адрес, я с удовольствием поделюсь с Вами результатами своего исследования, когда они будут готовы.

Спасибо!!!»

Не все респонденты заполнили все необходимые методики, кроме того выборка оказалась не выровнена по параметру гендера. Поэтому для дальнейшей обработки использовались результаты 162 анкет, заполненных женщинами. Это те респонденты, которыми были заполнены методики ШОВТС и FACES. Методику PARI заполнили 157 респондентов из них 54 в отношениях (средний возраст 34 года (+/- 11 лет) и 103 не в отношениях (средний возраст 35 лет (+/- 9 лет). Методика DAS была заполнена 86 респондентами.

Таким образом, выборка нашего исследования - 162 женщины, средний возраст 38 лет (+/- 12 лет).

62 респондента, 38% в качестве травматического события отметили смерть близкого человека, 18 (11%) отметили насилие, как физическое, так и эмоциональное, 14 (9%) отметили изнасилование, 11 (7%) - не отметили никакого события, 10 (6%) выбрали развод, 8(5%) - суицид, 8(5%) - течение беременности, 8(5%) - пережитую аварию, 7(4%) - предательство, 7 (4%) - другое событие, 3 респондента указали здоровье, 2 -переезд, 1- кражу, 1- наркотики, 1 - пожар, 1- суд.

Надо отметить, что после обработки первичных данных стало понятно, что наша выборка характеризуется высоким уровнем выраженности признаков ПТС. Можно предположить, что одной из причин этого стало то, что само обращение к респондентам привлекало внимание тех, кто имел опыт переживания травматического события, или психологическая помощь настолько недоступна для подавляющего большинства населения, а если и доступна, то за ней не обращаются во избежание стигмы, что вот через такие опросы люди и говорят о переживании травматического события. 35% респондентов нашей выборки показали высокий уровень выраженности признаков ПТС, в то время как генеральной совокупности соответствуют цифры 8,3 % - 10, 5 % (Kilpatrick et al., 2013).

При проведении нашего исследования была использованы следующие методики:

1. Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale -- IES-R, Horowitz, Winner et al. 1979, адаптация Н.В. Тарабриной [7] Методика направлена на выявление симптомов посттравматического стрессового расстройства и оценку степени их выраженности. Шкала состоит из 22 пунктов, которые распределяются в три шкалы: «вторжение», «избегание» и «возбудимость». Эти три шкалы суммируются в четвёртую: «общий ШОВТС». (Приложение № 1)

2. Методика изучения родительских установок (Parental Attitude Research Instrument -- РARI, Е. С. Шефер и Р. К. Белл, адаптация Т. В. Нещерет [4] которая используется для изучения отношения родителей к разным сторонам семейной жизни (семейной роли). Методика состоит из 115 суждений, которые касаются семейной жизни и воспитания детей. В методику заложено всего - 23 шкалы где, 8 шкал-признаков описывают отношение к семейной роли, а 15 касаются родительско-детских отношений, подразделяясь на 3 группы:

· Оптимальный эмоциональный контакт;

· Излишняя эмоциональная дистанция с ребенком;

· Излишняя концентрация на ребенке (Приложение № 2).

3. Опросник «Шкала семейной адаптации и сплоченности» (FACES-IV, Olson D.H., et al., 2006), адаптация М. Зеленской, магистерская диссертация под рук. Г.Л. Будинайте, 2016), [2] , который направлен на оценку структуры семейной системы. Всего в этом варианте опросника - 8 шкал: сплоченность (A - cohesion) и гибкость (B - flexibility) - сбалансированные шкалы, разобщенность (C - disengaged), слитность (D - enmeshed), ригидность (E - rigid), хаотичность (F - chaotic) - несбалансированные шкалы, и, наконец, коммуникация (communication) и удовлетворенность семейными отношениями (family satisfation) - дополнительные шкалы. Сбалансированная сплочённость и сбалансированная гибкость - линейные шкалы. Несбалансированные шкалы располагаются на крайних высоких и низких значениях линейных шкал: разобщённость - крайнее низкое и слитность - крайнее высокое по шкале сплочённость, в то время как ригидность - крайнее низкое, а хаотичность крайнее высокое по шкале гибкость. Таким образом, если набранные баллы определяют местоположение данной семьи на крайних значениях по линейным шкалам, делается предположение о дисфункциональности данной семьи. В основе этого опросника лежит циркулярная модель семейной системы, где функционирование семейной системы, в большой степени определяют её сплочённость, гибкость и коммуникация. Респондентам предлагалось описать реальную семью с помощью оценивания 62 высказываний. Обработка протоколов проводилась с помощью ключей, предлагаемых авторами методики. (Приложение № 3).

4. Шкала Взаимной Адаптации в Паре (Dyadic Adjustment Scale (DAS)), адаптация Ю.М. Поляковой, М.Г. Сороковой и Н.Г. Гаранян [5] . Методика была разработана Грехамом Спанье (Graham B Spanier et al) в 1976 году. Методика направлена на диагностику конфликтов в парах, а также дифференциацию пар (в том числе с высокой вероятностью развода). Методика состоит из 32 вопросов, на каждый из которых предлагается пять вариантов ответов. Ответу, который соответствует наихудшей адаптации, присваивается «0» баллов, а наилучшей -- «5» баллов. Далее баллы суммируются для каждой субшкалы («Согласие в паре», «Удовлетворенность браком», «Сплоченность пары»). Суммарный балл субшкал отражает уровень взаимной адаптации в паре (Приложение № 4).

Все методики были переведены в электронную форму и размещены онлайн (ссылка на комплект методик). Участие в исследовании было добровольным. Во вступительной части участникам была дана инструкция, кратко разъяснялась направленность исследования и гарантировалась конфиденциальность. Всем испытуемым предлагалось анонимно заполнить анкету, а затем ответить на вопросы предлагаемых методик. Участие в опросе занимало у респондентов около 60 минут.

Расчёты проводились с помощью программы SSPS v19. Так как оценка распределения переменных в выборке показала ненормальное распределение по большинству переменных, мы применяли непараметрические методы статистического анализа. Для статистического изучения связей переменных применялся метод ранговых корреляций Спирмена, а для сравнительного анализа групп нами использовался критерий Краскела--Уоллиса, а также его частный вариант U-критерий Манна-Уитни.

2.3 Результаты

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Нами были найдены связи между признаками ПТС и параметрами семейной системы. Полученные результаты представлены в Таблице № 1.

Таблица 1. Взаимосвязи между признаками ПТС и параметрами и семейной системы. (N=162)

Корреляции (по Спирмену)
FACES/ ШОВТС	Сплоченность	Гибкость	Разобщенность	Слитность	Ригидность	Хаотичность	Коммуникация	Удовлетворённость семейными отношениями
	Вторжение	R	-0,085	-0,034	0,052	0,121	-0,022	,206**	-0,043	-0,006
		P	0,283	0,671	0,511	0,125	0,780	0,009	0,591	0,940
	Избегание	R	-0,147	-0,108	0,108	0,117	-0,008	,387**	-0,061	-0,081
		P	0,063	0,173	0,171	0,139	0,922	0,000	0,437	0,305
	Возбудимость	R	-,225**	-,177*	,204**	,223**	0,057	,352**	-,161*	-,158*
		P	0,004	0,025	0,009	0,004	0,469	0,000	0,041	0,045
	ШОВТС	R	-,162*	-0,118	0,133	,160*	0,008	,351**	-0,087	-0,089
	Общий	P	0,039	0,135	0,092	0,042	0,918	0,000	0,269	0,262
**. Корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).
*. Корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя).

Из Таблицы № 1 видно, что существует значимые положительные связи:

· между шкалами «Вторжение» и «Хаотичность» (r= 0,206, p=0,009);

· между шкалами «Избегание» и «Хаотичность» (r= 0,387, p=0,000);

· между шкалами «Возбудимость» и «Хаотичность» (r= 0,352, p=0,000);

· между шкалами общего показателя уровня ШОВТС и «Хаотичность» (r= 0,351, p=0,000);

· а также между шкалами общего показателя уровня ШОВТС и «Слитность» (r= 0,160, p= 0,042).

Выявлены также значимые отрицательные связи:

· между шкалами «Возбудимость» и «Сплоченность» (r= - 0,225, p= 0,004);

· между шкалами «Возбудимость» и «Гибкость» (r= - 0,177, p= 0,025);

· между шкалами «Возбудимость» и «Коммуникация» (r= -0,161, p= 0,041);

· между шкалами «Возбудимость» и «Удовлетворённость семейными отношениями» (r= -0,158, p= 0,045);

· а также между шкалами общего показателя уровня ШОВТС и «Сплоченность» (r= -0,162, p=0,039).

Соответственно видно, что признаки симптоматического кластера «Возбудимость» отрицательно связаны с функциональными параметрами FACES IV и положительно с дисфункциональными параметрами (кроме разобщённости). Все признаки симптоматических кластеров ШОВТС положительно связаны с таким дисфункциональным параметром семейной системы как «Хаотичность». Признаки ПТС по общей шкале ШОВТС отрицательно связаны с функциональным параметром сплочённость и положительно с такими дисфункциональными параметрами как слитность и хаотичность. То есть, можно предположить, что проявление признаков ПТС в семейной системе делают структуру такой семьи более хаотичной и слитной и менее сплочённой.

Используя критерий Манна Уитни, мы решили посмотреть какой вклад в выраженность признаков ПТС в семейной системе будут вносить разные сочетания низких и высоких значений по функциональным и дисфункциональным параметрам FACES IV [1].

Сначала выборка была поделена на 4 подгруппы по выраженности шкал сплоченности (А) и разобщенности (С). Выборка была разделена по средним значениям этих шкал (среднее значение по шкале сплоченности - 27,52, шкале разобщенности - 17,07) .

· 1 подгруппа «^А,^С» - высокие значения по шкале А и С,

· 2 подгруппа - «vА,vС» - низкие значения по шкале А и С,

· 3 подгруппа - «^А,vС» - высокие значения по шкале А и низкие значения по шкале С,

· 4 подгруппа «vА,^С» - низкие значения по шкале А, высокие по шкале

Непараметрический критерий U - Манна Уитни использовался для сравнения значения шкал вторжение, избегание, физиологическая возбудимость и общего балла ШОВТС между выделенными подгруппами. Полученные данные о статистически значимых различиях между выделенными подгруппами представлены в таблице 2.

Таблица 2 Сравнение выраженности показателей ШОВТС в подгруппах с разной выраженностью шкал сплоченность (A) и разобщенность (C) FACES IV (критерий Манна - Уитни)

Показатели ШОВТС	Подгруппа 1	N	M	Подгруппа 2	N	M	U	P
Возбудимость	^А,vС	56	10	vА,^С	74	15	1636.000	0.040

Обозначения: N- количество респондентов, m - медиана, U- значение критерия Манна-Уитни, р - уровень значимости.

Из таблицы 2 видно, что среднее значение признака ПТС «возбудимость» группы с высокими значениями по функциональной шкале сплочённость и низкими значения по дисфункциональной шкале разобщённость ниже (10), чем среднее значение признака ПТС «возбудимость» в группе с низкими значениями по функциональной шкале сплочённость и высокими значениями по дисфункциональной шкале разобщённость.

Таким же образом, как для шкал сплочённость и разобщённость, выборка была поделена на 4 подгруппы по шкалам сплочённости и слитности (среднее значение по шкале сплочённости (A) -27, 52 шкале слитности (D) -17,06).

· 1 подгруппа «^А,^D» - высокие значения по шкале А и D,

· 2 подгруппа - «vА,vD» - низкие значения по шкале А и D,

· 3 подгруппа - «^А,vD» - высокие значения по шкале А и низкие значения по шкале D,

· 4 подгруппа «vА,^D» - низкие значения по шкале А, высокие по шкале D

Непараметрический критерий U - Манна Уитни использовался для сравнения значения шкал вторжение, избегание, физиологическая возбудимость и общего балла ШОВТС между выделенными подгруппами. Полученные данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Сравнение выраженности показателей ШОВТС в подгруппах с разной выраженностью шкал сплоченность (A) и слитность (D) FACES IV (критерий Манна - Уитни)

...