Феномен профессионального выгорания под влиянием постоянных стрессовых ситуаций

· Опросник «Шкала психологического стресса PSM-25» Лемура-Тесье-Филлиона (Lemyr-Tessier-Fillion) (Приложение 3);

Данный опросник позволяет измерить общий уровень стресса по одному показателю. Методика включает в себя 25 вопросов.

· Опросник «Острый и хронический стресс»: оценка уровня переживаний состояний острого и хронического стресса (Леонова, 2004) (Приложение 4);

Опросник содержит 2 части: в первой части выявляются показатели острого стресса, во второй - хронического.

Часть опросника «Острый стресс» включает в себя 6 шкал:

I. Физиологический дискомфорт (дискомфортные физические ощущения)

II. Когнитивная напряженность (затруднения в протекании психических процессов)

III. Эмоциональное напряжение (общая напряженность, нервозность, беспокойство, тревога и т.д.)

IV. Трудности в общении (затруднения в общении, например, повышенная раздражительность)

V. Нарушения поведения (ошибки в работе, необходимость применять дополнительные усилия для концентрации внимания и работы)

VI. Общее самочувствие (снижение общего самочувствия)

Часть опросника «Хронический стресс» включает 6 шкал:

I. Нарастание общей тревожности (постоянное беспокойство, волнение, тревога о будущем, чувство неуверенности в себе и пр.)

II. Повышенная агрессивность (частое возникновение чувств недовольства, злобы, несправедливой обиды, повышенная раздражительность по отношению к окружающим, беспричинные вспышки гнева и ярости и пр.)

III. Депрессивные тенденции (подавленное настроение, хандра, мрачные предчувствия, ощущение безнадежности происходящего, беззащитность и пр.)

IV. Хроническое утомление, астенизация (повышенная утомляемость, постоянное ощущение слабости, разбитости, возникновение чувства «наваливающейся усталости» уже в начале работы, трудность завершения начатых дел и пр.)

V. Психосоматические симптомы (мигрени, приступы тошноты и головокружения, неприятные ощущения в области желудка, затрудненное дыхание, спазмы, и пр.)

VI. Нарушения сна (бессонница, неустойчивый или «тревожный» сон, отсутствие ощущения полноценного отдыха после сна, повышенная сонливость днем и пр.)

3. Количественная обработка данных (дисперсионный анализ, корреляционный анализ Спирмена, анализ значимости различий по критерию Манна-Уитни, осуществлённый с помощью программы IBM SPSS Statistics).

Характеристика выборки: 63 респондента - медицинских работника скорой помощи (34 женщины, 29 мужчин) в возрасте 29-43 лет (средний возраст - 34,6) были разделены на 2 группы с помощью опросника «Профессиональной выгорание» К. Маслач и С. Джексона в адаптации Н. Е. Водопьяновой по выраженности профессионального выгорания - в первую группу вошел 31 респондент (17 женщин, 14 мужчин; средний возраст - 34,2) с низким интегральным показателем профессионального выгорания, во вторую группу вошло 32 медицинских работника (17 женщин, 15 мужчин; средний возраст 34,8) с высоким интегральным показателем профессионального выгорания. Все респонденты имеют высшее медицинское образование, проживают в Москве.

Процедура исследования

Респондентам, согласившимся принять участие в исследовании, было предложено заполнить анкету для сбора социо-демографической информации и следующие опросники: «Профессиональное выгорание» К. Маслач и С. Джексон в адаптации Н. Е. Водопьяновой; «Шкала психологического стресса PSM-25» Лемура-Тесье-Филлиона (Lemyr-Tessier-Fillion); «Острый и хронический стресс» А. Б. Леоновой.

По опроснику «Профессиональное выгорание» нами было отобрано 63 респондента из 82, которые характеризовались низким и высоким уровнем профессионального выгорания. Респонденты с невыраженными показателями были отсеяны.

Далее был проведён статистический анализ полученных результатов и проверка выдвинутых гипотез.

2.2 Представление и обработка результатов

Для проверки гипотез нами была осуществлена статистическая обработка результатов методик с помощью дисперсионного анализа, корреляционного анализа Спирмена и анализа значимости различий по критерию Манна-Уитни.

Представим основные результаты по каждой методике.

2.2.1 Характеристики респондентов по методике «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» К. Маслач и С. Джексон в адаптации Н. Е. Водопьяновой

Сначала нами был проведён дисперсионный анализ полученных результатов. По данным описательных статистик мы можем говорить о том, что группа медицинских работников скорой помощи с низким уровнем выраженности профессионального выгорания отличается низкими показателями эмоционального истощения, деперсонализации и средне-высокими показателями профессиональной успешности. Группа медицинских работников скорой помощи с высоким уровнем выраженности профессионального выгорания характеризуется высоким эмоциональным истощением, деперсонализацией и средними показателями профессиональной успешности. Более подробные данные представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Описательная статистика показателей эмоционального выгорания медицинских работников скорой помощи с низкой и высокой выраженностью профессионального выгорания

Показатель	Группа	Среднее	Стандартное отклонение
Эмоциональное истощение	1 - группа с низкими показателями ЭВ	11,0968	5,16627
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	28,9375	3,14117
Деперсонализация / цинизм	1 - группа с низкими показателями ЭВ	2,7097	1,29598
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	13,0625	1,47970
Профессиональная успешность	1 - группа с низкими показателями ЭВ	38,0323	7,93929
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	27,2813	3,36236

Более наглядно данные представлены на рисунке 1.

Таким образом, по рисунку мы можем увидеть, что у респондентов с низким уровнем выраженности профессионального выгорания низкие показатели эмоционального истощения и деперсонализации, при этом средне-высоким показатели профессиональной успешности, а у группы респондентов с высоким уровнем выраженности профессионального выгорания отмечаются высокие показатели эмоционального истощения и деперсонализации, при этом средние показатели профессиональной успешности.



Рисунок 1. Показатели профессионального выгорания у медицинских работников скорой помощи с низким и высоким уровнем выраженности профессионального выгорания

2.2.2 Характеристики респондентов по методикам «Шкала психологического стресса PSM-25» и «Острый и хронический стресс»

Нами был проведён дисперсионный анализ полученных результатов. По данным описательных статистик мы можем говорить о том, что группа медицинских работников с низким уровнем выраженности профессионального выгорания характеризуется средним уровнем стресса (ближе к нижним границам) по методике PSM-25, умеренным уровнем острого и хронического стресса. В свою очередь, группа медицинских работников скорой помощи с высоким уровнем профессионального выгорания характеризуется средним уровнем стресса (ближе к высоким границам) по методике PSM-25, а также выраженным острым и хроническим стрессом. Более подробные данные представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Описательная статистика показателей острого и хронического стресса медицинских работников скорой помощи с низкой и высокой выраженностью профессионального выгорания (жирным выделены интегральные показатели)

Показатель	Группа	Среднее	Стандартное отклонение
Уровень стресса PSM-25	1 - группа с низкими показателями ЭВ	105,6452	23,06881
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	121,8750	15,65917
Физиологический дискомфорт	1 - группа с низкими показателями ЭВ	8,0323	2,97191
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	9,8438	6,13877
Когнитивная напряженность	1 - группа с низкими показателями ЭВ	12,7097	5,02125
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	12,4063	6,15844
Эмоциональное напряжение	1 - группа с низкими показателями ЭВ	7,2581	2,96612
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	18,5938	5,31498
Трудности в общении	1 - группа с низкими показателями ЭВ	8,0323	3,24020
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	13,6250	6,19964
Нарушения в поведении	1 - группа с низкими показателями ЭВ	8,0645	2,73173
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	8,7500	3,65443
Общее самочувствие	1 - группа с низкими показателями ЭВ	19,5000	4,55787
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	10,0000	5,50151
Острый стресс	1 - группа с низкими показателями ЭВ	38,8387	9,78808
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	57,1250	14,08442
Тревога	1 - группа с низкими показателями ЭВ	11,7419	5,40350
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	16,8125	5,55580
Агрессия	1 - группа с низкими показателями ЭВ	9,3871	4,82132
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	13,0938	5,37233
Депрессивность	1 - группа с низкими показателями ЭВ	8,0968	3,91880
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	15,4375	7,00202
Астенизация	1 - группа с низкими показателями ЭВ	8,9355	3,72322
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	10,5625	4,28755
Психосоматические нарушения	1 - группа с низкими показателями ЭВ	10,5161	5,51284
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	12,8750	5,68955
Нарушения сна	1 - группа с низкими показателями ЭВ	9,0968	5,33763
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	10,8750	5,74597
Хронический стресс	1 - группа с низкими показателями ЭВ	35,3548	7,53015
	2 - группа с высокими показателями ЭВ	45,9063	14,15663

Более наглядно данные представлены на рисунках 2-5.

По рисунку видно, что обе группы респондентов характеризуются средним уровнем стресса, однако у медицинских работников с низким уровнем выраженности профессионального выгорания показатели стресса приближены к низким показателям стресса, а у группы с высоким уровнем выраженности профессионального выгорания - к высоким показателям стресса.

Далее рассмотрим выраженность острого и хронического стресса у медицинских работников.



Рисунок 2. Уровень стресса у медицинских работников скорой помощи с низким и высоким уровнем выраженности профессионального выгорания по методике PSM-25

Рисунок 3. Выраженность острого и хронического стресса у медицинских работников скорой помощи с низким и высоким уровнем выраженности профессионального выгорания

По рисунку видно, что респонденты с низким уровнем выгорания характеризуются умеренным острым и хроническим стрессом, а респонденты с высоким уровнем выгорания - выраженным острым и хроническим стрессом.

Далее рассмотрим более подробно показатели острого стресса у медицинских работников.

Рисунок 4. Показатели острого у медицинских работников скорой помощи с низким и высоким уровнем выраженности профессионального выгорания

По рисунку видно, что у медицинских работников с низким уровнем выгорания физиологический дискомфорт, эмоциональное напряжение, трудности в общении, нарушения в поведении имеют низкую выраженность. Когнитивная напряженность выражена на среднем уровне. Также данные респонденты имеют высокие показатели хорошего общего самочувствия. В свою очередь, у медицинских работников с высоким уровнем выгорания нарушения в поведения и физиологический дискомфорт выражены на низком уровне, когнитивная напряженность и трудности общении - на среднем уровне, эмоциональное напряжение - на средне-высоком уровне. Данная группа респондентов характеризуется средним общим самочувствием.

Далее более подробно остановимся на показателях хронического стресса медицинских работников.

Рисунок 5. Показатели хронического стресса у медицинских работников скорой помощи с низким и высоким уровнем выраженности профессионального выгорания

По рисунку видно, что у респондентов с низким уровнем выгорания агрессия, депрессивность, астенизация, нарушения сна выражены на низком уровне, а тревога - на среднем. У респондентов с высоким уровнем выгорания агрессия, астенизация, психосоматические реакции, нарушения сна выражены на среднем уровне, а тревога и депрессивность - на средне-высоком уровне.

2.2.3 Анализ связи показателей профессионального выгорания и показателей острого и хронического стресса медицинских работников скорой помощи

Далее для выявления связи между выраженностью профессионального выгорания и показателями острого и хронического стресса медицинских работников скорой помощи нами был проведён корреляционный анализ полученных результатов. Более подробно данные представлены в таблице 3.

Таблица 3. Корреляционный анализ связи интегрального показателя профессионального выгорания и показателей острого и хронического стресса (в таблице представлены значимые корреляции)

Показатель	Коэффициент корреляции	Уровень значимости
Стресс PSM25	,391**	,002
Эмоциональное напряжение	,793**	,000
Трудности в общении	,537**	,000
Общее самочувствие	-,683**	,000
ОС	,618**	,000
Тревога	,426**	,001
Агрессия	,359**	,004
Депрессивность	,528**	,000
Психосоматические реакции	,271*	,032
ХС	,415**	,001

По результатам корреляционного анализа видно наличие связи между интегральным показателем профессионального выгорания и общим уровнем стресса (r = 0,391, p = 0,002), эмоциональным напряжением (r = 0,793, p = 0,000), трудностями в общении (r = 0,573, p = 0,000), общим самочувствием (r = -0,683, p = p = 0,000), острым стрессом (r = 0,618, p = 0,000), тревогой (r = 0,426, p = 0,001), агрессией (r = 0,359, p = 0,004), депрессивностью (r = 0,528, p = 0,000), психосоматическими реакциями (r = 0,271, p = 0,032), хроническим стрессом (r = 0,415; p = 0,001).

Для выявления связи между эмоциональным истощением и показателями острого и хронического стресса медицинских работников скорой помощи нами был проведён корреляционный анализ полученных результатов. Более подробно данные представлены в таблице 4.

Таблица 4. Корреляционный анализ связи эмоционального истощения и показателей острого и хронического стресса (в таблице представлены значимые корреляции)

Показатель	Коэффициент корреляции	Уровень значимости
Стресс PSM25	,270*	,032
Эмоциональное напряжение	,668**	,000
Трудности в общении	,535**	,000
Общее самочувствие	-,574**	,000
Острый стресс	,546**	,000
Тревога	,467**	,000
Агрессия	,406**	,001
Депрессивность	,429**	,000

По результатам корреляционного анализа видно наличие связи между эмоциональным истощением и общим уровнем стресса (r = 0,270, p = 0,032), эмоциональным напряжением (r = 0,668, p = 0,000), трудностями в общении (r = 0,535, p = 0,000), общим самочувствием (r = -0,574, p = p = 0,000), острым стрессом (r = 0,546, p = 0,000), тревогой (r = 0,467, p = 0,000), агрессией (r = 0,406, p = 0,001), депрессивностью (r = 0,429, p = 0,000).

Для выявления связи между деперсонализацией и показателями острого и хронического стресса медицинских работников скорой помощи нами был проведён корреляционный анализ полученных результатов. Более подробно данные представлены в таблице 5.

По результатам корреляционного анализа видно наличие связи между деперсонализацией и общим уровнем стресса (r = 0,315, p = 0,012), эмоциональным напряжением (r = 0,698, p = 0,000), трудностями в общении (r = 0,456, p = 0,000), общим самочувствием (r = -0,567, p = p = 0,000), острым стрессом (r = 0,578, p = 0,000), агрессией (r = 0,359, p = 0,004), депрессивностью (r = 0,467, p = 0,000), психосоматическими реакциями (r = 0,280, p = 0,026).

Таблица 5. Корреляционный анализ связи деперсонализации (цинизма) и показателей острого и хронического стресса (в таблице представлены значимые корреляции)

Показатель	Коэффициент корреляции	Уровень значимости
Стресс PSM25	,315*	,012
Эмоциональное напряжение	,698**	,000
Трудности в общении	,456**	,000
Общее самочувствие	-,567**	,000
Острый стресс	,578**	,000
Агрессия	,359**	,004
Депрессивность	,467**	,000
Психосоматические реакции	,280*	,026

Для выявления связи между профессиональной успешностью и показателями острого и хронического стресса медицинских работников скорой помощи нами был проведён корреляционный анализ полученных результатов. Более подробно данные представлены в таблице 6.

Таблица 6. Корреляционный анализ связи профессиональной успешности и показателей острого и хронического стресса (в таблице представлены значимые корреляции)

Показатель	Коэффициент корреляции	Уровень значимости
Стресс PSM25	-,437**	,000
Эмоциональное напряжение	-,658**	,000
Трудности в общении	-,604**	,000
Общее самочувствие	,574**	,000
Острый стресс	-,434**	,000
Тревога	-,348**	,005
Агрессия	-,287*	,022

По результатам корреляционного анализа видно наличие связи между профессиональной успешностью и общим уровнем стресса (r = -0,437, p = 0,000), эмоциональным напряжением (r = -0,658, p = 0,000), трудностями в общении (r = -0,604, p = 0,000), общим самочувствием (r = 0,574, p = p = 0,000), острым стрессом (r = -0,434, p = 0,000), тревогой (r = -0,348, p = 0,005, агрессией (r = -0,287, p = 0,022).

2.2.3 Анализ значимости различий по показателям острого и хронического стресса между медицинскими работниками скорой помощи с высоким и низким уровнем выраженности профессионального выгорания

Для выявления значимых межгрупповых различий между медицинскими работниками скорой помощи с низким и высоким уровнем выраженности профессионального выгорания было проведено сравнение с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Различия между группой медицинских работников скорой помощи с высоким уровнем выраженности профессионального выгорания и группой медицинских работников скорой помощи с низким уровнем выраженности профессионального выгорания по показателям острого и хронического стресса (цветом выделены значимые различия)

Показатель	Критерий Манна-Уитни	Уровень значимости
Стресс PSM25	272,500	,002
Физиологический дискомфорт	471,000	,728
Когнитивная напряженность	488,500	,918
Эмоциональное напряжение	44,000	,000
Трудности в общении	192,000	,000
Нарушения в поведении	454,000	,560
Общее самочувствие	106,000	,000
Острый стресс	143,000	,000
Тревога	252,500	,001
Агрессия	291,000	,005
Депрессивность	195,500	,000
Астенизация	373,000	,089
Психосоматические реакции	341,500	,033
Нарушения сна	372,500	,086
Хронический стресс	259,500	,001

Таким образом, нами были выявлены значимые различия между медицинскими работниками с разной выраженностью профессионального выгорания. Так, медицинские работники скорой помощи с высоким уровнем профессионального выгорания характеризуются более высокими показателями общего стресса (p = 0,002), острого (p = 0,000) и хронического стресса (p = 0,001), большим эмоциональным напряжением (p = 0,000), большими трудностями в общении (p = 0,000), худшим общим самочувствием (p = 0,000), более высоким уровнем тревоги (p = 0,001), агрессии (p = 0,005), депрессивности (p = 0,000), более яркими проявлениями психосоматических реакций (p = 0,033) по сравнению с медицинскими работниками скорой помощи с низким уровнем профессионального выгорания.

В следующем параграфе представлено обсуждение полученных результатов.

2.3 Обсуждение и интерпретация результатов

В результате проведённого эмпирического исследования и статистической обработки результатов нам удалось выявить связь между профессиональным выгоранием и стрессом.

Медицинские работники скорой помощи с высоким уровнем профессионального выгорания характеризуются более высокими показателями общего стресса, острого и хронического стресса, большим эмоциональным напряжением, большими трудностями в общении, худшим общим самочувствием, более высоким уровнем тревоги, агрессии, депрессивности, более яркими проявлениями психосоматических реакций по сравнению с медицинскими работниками скорой помощи с низким уровнем профессионального выгорания.

Далее рассмотрим, как связаны такие показатели профессионального выгорания, как эмоциональное истощение, деперсонализация и профессиональная успешность с показателями стресса.

Нами было показано наличие связи между эмоциональным истощением и различными показателями стресса. Так, медицинские работники скорой помощи, характеризующиеся более сильным эмоциональным истощением, имеют более высокий общий уровень стресса, эмоциональное напряжение, сталкиваются с большими трудностями в общении, имеют более высокие показатели острого стресса, тревоги, агрессии, депрессивности, а также отличаются худшим общим самочувствием по сравнению с медицинскими работниками с низкими показателями эмоционального истощения.

Также нам удалось показать, что с показателями стресса связана деперсонализация. Медицинские работники с более высокими показателями деперсонализации характеризуются более сильным эмоциональным истощением, имеют более высокий общий уровень стресса, эмоциональное напряжение, сталкиваются с большими трудностями в общении, имеют более высокие показатели острого стресса, агрессии, депрессивности, более выраженные психосоматические реакции, а также отличаются худшим общим самочувствием по сравнению с медицинскими работниками с низкими показателями деперсонализации.

Помимо этого нами была выявлена связь между профессиональной успешностью и показателями стресса. Так, медицинские работники с более высокой профессиональной успешностью характеризуются более низким уровнем общего стресса, острого стресса, меньшим эмоциональным напряжением, испытывают меньшие трудности в общении, имеют менее выраженные показатели тревоги и агрессии, а также отличаются лучшим самочувствием по сравнению с медицинскими работниками, характеризующимися меньшей профессиональной успешностью.

С психоаналитической точки зрения полученные результаты можно объяснить следующим образом: вполне вероятно, медицинские работ ники, имеющие более высокие показатели профессионального выгорания, считают, что их достижения не признаются в достаточной мере. Вероятно, они считают, что любить и уважать их другие люди могут лишь за достижения, поэтому если, по их мнению, достижения не достаточны, то они являются некомпетентными в профессиональном плане в глазах других людей. Профессионалы с подобными установками ценят результативность собственной деятельности, по причине того, что они вероятнее всего склонны объединять свою профессиональную компетентность с личной идентичностью. Неуверенность в себе и собственных силах приводит работников к редукции профессиональных достижений, в результате чего получается замкнутый круг. Редукция профессиональных достижений может приводить к тому, что в процессе интерсубъективных взаимодействий не происходит подтверждение Эго-идеала со стороны Другого, что в ещё большей степени может способствовать развитию профессионального выгорания. Эффективная идентификация влечёт за собой прибавление субъектности, стабилизацию интерсубъективных отношений, а также снижение уровня напряжения. Если признание Другого не достигается, то человек напротив переживает стресс, ощущает психическое напряжение, происходит дестабилизация интерсубъективных отношений.

Для медицинских работников скорой помощи подобная ситуация может быть крайне характерной. С одной стороны, они выполняют значимую работу, спасая жизни людей. А с другой стороны, работников скорой помощи пациенты не знают и не могут выразить им благодарность, показать важность их работы, т.е. медицинские работники скорой помощи не получают достаточной обратной связи и подтверждения собственных достижений со стороны Другого. При этом работа в скорой помощи является эмоционально и физически тяжелой. Врачи ежедневно сталкиваются со множеством стрессовых ситуаций. При этом некоторые врачи, не получая признания своих достижений, могут ощущать собственную профессиональную некомпетентность.

Кризис следования желаемым идеалам является следствием этого, что понимается в качестве несоответствия Эго идеальному Эго. Данное несоответствие способствует повышению уровня строгости оценки Супер-Эго, являющаяся причиной напряжения другой природы, проявляющееся в виде диспропорции к потраченным усилиям, также может привести к дисфории, эмоциональному истощению и ещё большей редукции профессиональных достижений. Феноменологически это воплощается в качестве недовольств и жалоб на фоне недомогания, истощённого состояния. Появляются различные проблемы, связанные с неспособностью человека разграничивать профессиональную жизнь и личную, изменения происходят в психике, а именно человек может ощущать чувство опустошённости, своей ненужности, неэффективности.

Поскольку Другой не признает достижения, становится враждебным субъектом и обесценивает идеальное Эго, у человека может развиваться деперсонализация и циничное отношение к окружающим людям, а также дестабилизация воображаемой идентификации.

Отсутствие признания профессиональных достижений Другим, стремление сблизить реальное Эго и идеальное, желание завоевать признание со стороны другого приводит человека к жизни в постоянном стрессе. Постоянное переживание стресса может привести к дестабилизации идентичности, а в дальнейшем - и к профессиональному выгоранию.

Вероятнее всего, те врачи, которые способны лучше совладать со стрессом, которые не отождествляют свою профессиональную компетентность с личностной идентичностью, которые в меньшей степени нуждаются в признании достижений со стороны Других и которые способны стабилизировать собственную идентичность, могут реже переживать профессиональное выгорание.

Таким образом, цель исследования была достигнута, гипотезы были подтверждены и содержательно раскрыты.

Выводы по эмпирической части

Цель исследования была достигнута - был изучен феномен профессионального выгорания под влиянием постоянных стрессовых ситуаций.

Нами была выявлена связь между профессиональным выгоранием и стрессом. Также были выявлены связи между эмоциональным истощением, деперсонализацией, профессиональной успешностью и стрессом.

Полученные результаты можно объяснить следующим образом: людям, которые больше склонны к профессиональному выгоранию, требуется подтверждение значимости собственных достижений со стороны Других, поскольку они отождествляют свою профессиональную компетентность с личностной идентичностью. Если они не получают признания своих достижений, у них происходить расхождение реального Эго и идеального Эго. В этой ситуации Супер-Эго становится более строгим, что также способствует эмоциональному истощению и редукции достижений. Поскольку Другие не признают достижений, человек находится в постоянном стрессе в попытках это признание получить и сблизить реальное Эго и идеальное Эго. Постоянное переживание стресса может привести к дестабилизации идентичности, а в дальнейшем - и к профессиональному выгоранию.

Вероятнее всего, те врачи, которые способны лучше совладать со стрессом, которые не отождествляют свою профессиональную компетентность с личностной идентичностью, которые в меньшей степени нуждаются в признании достижений со стороны Других и которые способны стабилизировать собственную идентичность, могут реже переживать профессиональное выгорание.

Таким образом, мы можем говорить о том, что цель исследования была достигнута, а гипотезы подтверждены.

Глава 3. Психоаналитические аспекты проблемы профессионального выгорания

3.1 Профессиональное выгорание в системе «двух зеркал» Жака Лакана

В данной главе я хотел бы рассмотреть феномен профессионального выгорания с точки зрения разных психоаналитических концепций. Данные исследования, по большей своей части, затрагивают два основных аспекта этого процесса - нарушение профессиональной идентичности и трудности на интерсубъективном уровне. Эти процессы тесно связаны между собой.

В своей статье «Professional Burnout in the Mirror: A Qualitative Study From a Lacanian Perspective» Stijn Vanheule и Paul Verhaeghe отобразили концептуальная модель на основе схемы из «двух зеркал» Jacques Lacan. Данная схема отражает три динамических процесса, которые сопровождают переживания профессионалов, испытывающих на себе эмоциональное выгорание.

Данная статья описывает профессиональное выгорание как кризис идентичности, который порожден проблемами формирования субъектности в интерсубъективных взаимодействиях. Это дает возможность описать профессиональное выгорание как общепсихологический феномен, который не связан главным образом с профессиональной деятельностью специалиста.

Главным элементом выгорания является неосознаваемый профессионалом конфликт между сознательными потребностями и бессознательными влечениями. Результатом этого конфликта является блокировка активности и отстранение субъекта от какого-то своего аспекта бытия. Поиск и анализ этих неосознаваемых противоречий, приводящих субъекта к стрессу и стагнации, являются ключевыми элементами для предотвращения и преодолевания субъектом синдрома профессионального выгорания.

В ходе этой статьи приводится два ключевых тезиса

1. Эмоциональное выгорание неизбежно приводит к нарушению профессиональной идентичности субъекта

2. Эмоциональное выгорание неразрывно связано с трудностями на интерсубъективном уровне

Первый пункт может быть проиллюстрирован работами Lennart Hallsten, в ходе которых он пришел к выводу, что все специалисты, столкнувшиеся с выгоранием в ходе своей профессиональной деятельности, довольно высоко ценят положительные результаты своего труда. Это происходит в связи с тем, что они неразрывно связывают свою идентичность со своей профессиональной компетентностью, подкрепляемой достижениями в карьерном плане.

Второй из этих двух тезисов неотделим от сложных взаимоотношений с клиентами профессионала, его начальство или коллегами по работе. Его в своих работах представляет Cary Cherniss, показывая, что специалисты, подвергшиеся выгоранию, испытывают острую, на их субъективный взгляд, нехватку в признании своих профессиональных качеств и заслуг.

В свою очередь, Jenny Firth замечает, что у многих специалистов, склонных к профессиональному выгоранию, присутствует схожая идея - им кажется, что их ценят только за их профессиональные победы и заслуги. Они поглощены мыслью, что им необходимо нравится другим людям, а так же, они испытывают острую нехватку уверенности в своих профессиональных качествах и навыках.

В результате чего авторы статьи приходят к выводу, что нарушение идентичности и проблемы в интерсубъективных взаимоотношениях тесно пересечены между собой. Сильная, но находящая удовлетворения, потребность в признании и поддержке от окружающих людей закономерно ставит под удар личность профессионала и сильно ослабляет его чувство самоэффективности.

Данные заключения сопоставляются с точкой зрения Jacques Lacan, который считал, что потребность получить признание является основной, так как она работает как средство для приобретения большего субъективного завершения.

Основной силой формирования субъектности Jacques Lacan полагал желание, которое появляется как результат недостатка, «пустоты», «отсутствия бытия», характеризующих человеческую субъектность. Эта самая пустота разрушает представления человека о самом себе, что и ведет к расколотой идентичности.

Ключевым результатом этого является мобилизация субъекта. Появляется стимул заполнить брешь в своей внутренней идентичности. Jacques Lacan полагает, что отсутствие бытия порождает желание «быть». Обычно в таких ситуациях люди стремятся компенсировать внутреннюю «пустоту» при помощи других людей.

Предполагаемым результатом такого взаимодействия субъект видит, что в ходе контакта с другими людьми он сможет, как минимум, понять, кто он по отношению к остальным.

Чтобы продемонстрировать функционирование инстанций Эго в течение формирования субъектности в рамках интерсубъективных взаимодействий Jacques Lacan использует схему «двух зеркал».

Самоидентификация тесно связана с регулированием Эго по отношению к идеалу Эго. Субъект делает проекцию своего желаемого образа на Другого, в следствие чего появляется возможность его распознать.

Субъект старается подчинить идеал Эго, стать таким, каким «хочется быть» и получить идентичность, которую он так желает.

Доказательством достижения идеала Эго выступает осуществление Эго-идеала, и это в свою очередь, дает чувство удовлетворения и уверенности. Достижение Эго-идеала случается в течение интерсубъективных взаимодействий и соединено с символической идентификацией. В этой ситуации Другой имеет власть как подтвердить идеал, так разбить его.

Следствием этого, Эго-идеал выступает как руководящая инстанция, задающая ход отношений с Другим.

Если идентификация проходит успешно, то это приведет к приращению субъектности, снижению стресса и появлению гармонии в интерсубъективных отношениях.

Опираясь на изложенную Jacques Lacan теорию, Stijn Vanheule и Paul Verhaeghe использовали схему «двух зеркал» и в ходе статьи представили трехстороннюю модель, с которой соотносятся три разных динамических процесса, ведущих к разрушению идентичности в интерсубъективных взаимоотношениях, вследствие которых и развивается выгорание.

В первом процессе, который называется «Трещины в зеркале», описывается, что напряжение между Эго и идеалом Эго выходит на первый план. Природа этого напряжения постепенно меняется.

Первый этап напряжения связан с ожиданиями от обладания идеалом Эго. Данный тип напряжения приносит заряд мотивации. Ожидания связаны с полной самоотдачей и безосновательным удовлетворение нужд Других в контексте работы. Профессиональные обязанности кажутся неотъемлемым условием соответствия и отождествления желаемому образу.

На этом этапе «выгоревшие» специалисты полностью посвящающают себя Другим и работе. Однако, вне зависимости от их действий, они не считаются для них удовлетворительным.

Как результат, наступает кризис служения заветным идеалам. Это ощущается профессионалом как отклонение Эго по отношению к идеалу Эго и образно описывается авторами как «Трещины в зеркале».

Эти различия увеличивают строгость оценки Супер-Эго, в результате которой рождается напряжение другой природы. Оно проявляется как диспропорция к затрачиваемым усилиям, приводя к дисфории. Причем, чем сильнее и энергичнее вера в идеал и вовлеченность Эго на первом этапе, тем сильнее будет осуждение со стороны Супер-Эго.

Это может выражаться в виде жалоб, физической и эмоциональной усталости, недомоганиях разного рода. Растет чувство бесполезности, беспомощности и опустошенности, начинают появляться сложности с отделением личной жизни от работы, а поглощение работой приводит к исчезновению границ между собой и другими. Работа превращается в тяжелый, непосильный труд.

Второй процесс называется «Зеркало падает». Он показывает проблемы символической идентификации, неразрывно связанные с потерей Эго-идеала. Причиной потери Эго-идеала в данной ситуации служит нападение и обесценивание его со стороны Другого, от которого ожидалось признание.

Как следствие, в результате потери элемента символической идентификации, субъект лишается устойчивости воображаемой идентификации.

Во-первых, пропадает часть субъективного знания о том, как субъект соотносится с другими, в результате чего исчезает часть идентичности, определяющая личность в интерсубъективном взаимодействии. Во-вторых, так же исчезает и часть идентичности, атрибутированная в Другом, ведь этот Другой, ранее выступавший в качестве поддержки, отныне ощущается чуждым и агрессивным.

В речи специалистов, подвергшихся выгоранию, этот эпизод упоминается, как потеря всякого желания вкладываться в работу вследствие нападения, разочарование, сомнения, ощущения бесполезности и ненужности в работе и даже параноидальные фантазии.

Третий динамический процесс носит имя «Уход от зеркала». В отличии от «Упавшего зеркала», это процесс характеризует не отречением от Эго-идеала в результате болезненного взаимодействия с Другим, а отказом контактирования с самим Другим. Результатом этого хоть и становится спасение Эго от конфликтов и стресса, однако его возможность функционировать становится значительно меньше.

Конструкция идеального Эго в этой ситуации не способна материализоваться. Воображаемая идентификация разрушается, и субъект рискует оказаться в пустоте.

С одной стороны, работа не становится средой, на которую могут быть спроецированы идеалы, функционирование в рабочей среде падает, в некоторых случаях даже может полностью остановиться. С другой же, данный процесс подразумевает, что субъективный уровень будет беднеть, вследствие чего снижается процесс присвоения субъективного смысла событий. Это заметно в общении в виде проблематичности изъяснения своих мыслей и скупости ответов о проблемах на месте работы.

Stijn Vanheule и Paul Verhaeghe в своей статье приходят к выводу, что процесс ухода может быть связан с уходом от болезненных столкновений с собственными амбивалентными чувствами.

В рассказах специалистов, перенесших «выгорание», ощущение сложных моментов на работе уходит в сторону организационных вопросов, а двойственные и субъективно неприемлемые чувства выражаются косвенно, через противоречия и неувязки в нити сюжета, а так же не стыкующиеся детали.

Подавляющее количество теоретических моделей начинается со схожего объяснения, следуя которому принимается единый основополагающий механизм выгорания. Если провести анализ этой модели, то это позволит прийти к крайне важному заключению, что есть отличные друг от друга динамические процессы, которые могут привести к выгоранию, и, следовательно, даже очень схожие симптомы и жалобы на профессиональное выгорание на деле могут соответствовать абсолютно различным динамическим процессам.

Однако, описанная выше теоретическая структура так же может быть рассмотрена как интегрирующая. Тогда в ее рамках вышеуказанные динамические процессы могут быть объяснены альтернативно иными психоаналитическими моделями, а так же действующими концепциями в других направлениях психологии.

И первом, и во-втором этапах первого динамического процесса основополагающими являются абсолютная увлеченность специалистов, подверженных выгоранию, моделированием Эго к идеалу Эго. Так же немаловажно и их стремление к подчинению для слияния с идеалом Эго, что, не взирая на все старания, вместо принесения желанного результата приводит только лишь к ощущению личностной не результативности и бесполезности. Это также можно интерпретировать в терминах классического представления о тяге профессионалов, испытавших «выгорание», к нарциссической грандиозности, которой они не в состоянии достичь.

Так же нужно добавить, что в некоторых других исследованиях показано, что нарциссические потребности выступают неотъемлемыми элементами в достижении идеала, получении признания и ощущении значимости собственной фигуры, которые неуклонно сопутствуют и стимулируют развитие эмоционального выгорания.

Fischer исследует так называемый «грандиозный нарциссизм», проявляющийся в сильной нарциссической потребности сохранить и оставить «грандиозный объекта Я» в качестве наглядного подтверждении «иллюзии величия», которая аккумулирует все силы и побуждает направить их на достижение некоего избранного идеала в профессии, не обращая никакого внимания на разочарования.

Из-за того, что усилия, которые были вложены в процесс, не приближают субъект к желаемому результату в связи с его невозможностью, у субьекта может начаться выгорание.

Herbert Freudenberger также пришел к выводу, что боязнь остаться хуже и не профессиональнее чем другие является главной и базовой причиной выгорания специалистов, которые слишком сильно стремились достигнуть совершенства в своей профессии. Они растратили свои силы в попытках отрицать собственные слабости и отдавали непомерную энергию работе, для того, чтобы наконец-то обрести чувство идентичности.

Willam Grosh и David Olsen в своей работе заявляют о том, что часто к профессиональному выгоранию склонны те люди, в которых присутствует сильное нарциссическое желание получить оценку и похвалу за выполненную работу. В подавляющем большинстве случаев, они воспринимают своих пациентам, клиентам или заказчикам как к личным объектам и инструментам, при помощи и благодаря которым они стараются удовлетворить одну из своих основополагающих потребностей, таких как потребность в любви или восхищении.

Cheryl Glikauf-Hughes разбирает «депрессивный нарциссизм», который может развиться как результат контакта с нарциссическими значимыми Другими.
Данный тип нарциссизма Он характеризуется неустойчивой самооценкой, в большей степени зависимой, от обратной эмоциональной подпитки других, а не от аутентичности личных чувств. Это закономерно приводит к крайне высокой чувствительности, служащей как положительным фактором, так и показателем их слабости.

Нестабильная самооценка неумолимо ведет к нестабильному самоуважению, что толкает на постоянное обесценивание заслуг и жизненных свершений, что, в свою очередь, внушает ощущению невозможности удовлетворения нарциссической потребности в значимости и любви.

Второй динамический процесс альтернативно может быть интерпретирован с точки зрения Зигмунда Фрейда в терминах «потери объекта». Эго-идеал становится утерян для Эго как следствие травмирующих переживаний. Согласно Фрейду, в этот момент переживается скорбь

Отображение этого процесса можно также найти и в некоторых других исследованиях по тематике профессионального выгорания. В качестве можно привести Cary Cherniss, который описывал, как в следствие эмоционального выгорании исчезает аспект человеческого вдохновения и идеалов, который в обычное время противостоит профессиональной скуке и бессмысленности. При утрате вдохновения может начать обвинять как себя, так и других .

Модель, описанная и изложенная авторами статьи Stijn Vanheule и Paul Verhaeghe совпадает с этими наблюдениями. Однако, она так же и добавляет, что в случае, если эта потеря все же случается, то происходят фундаментальные изменения в восприятии Других. После этого Другие теряют роль тех, на чьё признания можно рассчитывать, и отныне воспринимаются теперь только как угрожающие объекты.

Возможность альтернативной интерпретации есть и у третьего динамического процесса. Это можно сделать в терминах защиты от тревожности в форме отрицания или подавления неприятных импульсов. Процесс, который был описан Stijn Vanheule и Paul Verhaeghe как отступление от Другого, так же доступен для трактовки как уход от осознанного психического инвестирования в отношения. Люби способны занимать позицию неосознанного отношения к разного рода инцидентам на работе так, чтобы сохранить в себе устоявшееся чувство идентичности.

3.2 Угрозы профессионального выгорания для терапевтов в ходе работы со сложными пациентами

Работа с различными трудными пациентами может стать причиной возникновения разного рода стрессов для терапевта. Они могут не иметь отношения к неразрешенным конфликтам терапевта или к специфическим контрпереносам, которые пациент может пробудить используя проективной идентификации.

Однако некоторые характерологические уязвимости могут если и не мешать способности терапевта выполнять свою работу надлежащим образом и эффективно, то могут, тем не менее, приводить к постепенному ослаблению энтузиазма и энергии терапевта по отношению к пациенту, если даже не к ослаблению его или ее общего здоровья. Требования к выполнению аналитической работы, будь то способность функционировать в качестве необходимого самообъекта для пациента, или

выносливость для сдерживания, нейтрализации и выживания вредных проекций, возможно, со временем, просто измотает психотерапевта, что, в свою очередь, возможно, приведет к защитному эмоциональному дистанцированию.

Обескураженный требованиями аналитического метода, а также неспецифическим стрессом, который тот приносит, терапевт может обратиться к другим, менее эмоционально требовательным техникам.

Abend (1986) описывает требования к аналитической работе - инстинктивная сдержанность, равномерно распределенное внимание, нейтралитет, терпение, уверенность и нарциссический баланс - поместите постоянное, а не прерывистое напряжение на психическое функционирование аналитика. Он отмечает:

Наша с трудом заработанная способность выполнять аналитическую работу подвержена давлению каждый час, который мы проводим с пациентами. На первый взгляд непостижимо, чтобы кто-то из нас мог поддерживать оптимальный уровень функционирования в чем-то отдаленно напоминающем абсолютно неизменное состояние.

Почему же тогда, - спрашивает он, - мы кажемся такими готовыми ожидать этого от самих себя и ожидаем это от своих сверстников?

Абенд обращается к одному из факторов, способствующих выгоранию: постоянству нереалистичных и нереализуемых аналитических идеалов.

Так же, он напоминает нам:

Хотя клинический опыт, должно быть, диктовал признание того, что перфекционистские лечебные цели были практически недостижимы, они тем не менее продолжали оказывать влияние как на теорию, так и на стремления.

Читая клиническую литературу, в зависимости от аналитической школы автора, вы приходите к выводу: “я должен быть в состоянии сдержать и нейтрализовать ненависть моего деструктивного пациента” или “я должен быть в состоянии разрядить ее ненависть с помощью правильной интерпретации, и если я не смогу сделать ни то, ни другое, то я не оправдаю профессиональных ожиданий моих коллег и самого себя.- Профессиональная литература мало чем может помочь. Те, кто выступает за конфронтацию и интерпретацию, не говорят нам о тех случаях, когда их подход не работает, равно как и те, кто выступает за позицию Кохутов или Винникоттов. Изречение психологической самости о том, что все негативные реакции пациента являются следствием неспособности терапевта к эмпатии, непосредственно оказывает перфекционистское давление на аналитика.

Стыд, связанный с неспособностью жить в соответствии с подразумеваемым аналитическим идеалом приводит к нежеланию обсуждать эти вопросы наедине с коллегами или даже более публично, в книгах или журналах. Профессиональный идеал эго создает почву для этого стыда, а также приводит к созданию защитных механизмов от повторной уязвимости.

Обсуждая профессиональные опасности аналитической работы, Маклафлин (1978) отмечает, что они реальны и являются дополнительным бременем.

Он отмечает, что хотя группа суперэго и идеального эго предлагают поддержку, а также страх осуждения именно индивидуальный аналитик в конечном счете несет ответственность за свое собственное поведение и заботу об анализируемых.

Джозеф (1978) предупреждает о ловушке грандиозных ожиданий самого анализа как науки, терапии и карьеры. В конечном счете, ожидаемые результаты упорного труда и аналитические достижения не приносят обещанного превосходства и вознаграждения. Он пишет:

Вместе с этим разочарованием может прийти обесценивание всего процесса с попытками найти короткие пути и модификации, которые будут обещать конечную награду. Наконец, может наступить полный отказ от всего направления.

Джозеф представляет нам свое видение психоаналитического идеала зрелого взрослого эго, то есть того, которое не требует совершенства. Тем не менее, это все еще разнообразие совершенств само по себе. Оно включает в зрелое эго идеал личной целостности, честности, смирения, готовности признать возможность ошибки, приверженности и преданности нормам и принципам психоанализа.

Даже когда психотерапевт действует в одиночку, он выражает готовность противостоять эмоциональным бурям и конфликтам у пациентов с их выраженными возможностями контрпереноса, демонстрирует преданность продвижению в этой области и изучению все новых изменений, которые приводят к модификации личных аналитических принципов, и избегает использования пациентов для достижения собственных нарциссических целей.

Когда психотерапевт переживает атаки на перфекционистский идеал эго с последствиями можно справиться с помощью консультации или самоанализа. Но что происходит, когда нападки идут на «здоровую» или «зрелую» самооценку? Что происходит, когда разгневанный или завистливый пациент начинает разрушать тот желанный идеал эго, который, как он знает, важен для терапевта? «Здоровый» или нет, идеал эго - это слабое место в психической организации человека, структурный порт входа, через который человек может быть жестоко ранен.

Выгорание, которое в значительной степени является депрессивной реакцией, возникает как следствие нарциссического истощения, потери идеалов, потери цели, потери самооценки, потери специалист может чувствовать себя живым или оправданным. Выгорание может возникнуть как следствие хронического нарциссического травмирования и уничтожения своего «я», что является неотъемлемой частью работы психотерапевта.

Хотя мы можем говорить о субъективном контрпереносе, в котором чувства и реакции могут быть в значительной степени связаны с вторжением собственных неразрешенных конфликтов и реакцией терапевта или его неадекватных стремлений и желаний, существует также объективный, или индуцированный контрперенос, в котором чувства согласуются с проекциями пациента, когда психопатология индивида выражается и актуализируется в межличностном взаимодействии.

Помимо этих ситуаций, само начало терапии выдвигает запросы и требования, которые, хотя и принимаются добровольно и в соответствии со «зрелым» эго-идеалом аналитика, все равно оказывают влияние. Джоваччини описывает экзистенциальное разрушение терапевта, которое происходит в результате нарциссических потребностей и требований пациента, и в этом случае терапевт как личность не воспринимается и не получает реакции. То же самая квази-разрушение возникает в силу самой природы той роли, которую психотерапевты играют в процессе лечения, независимо от патологии пациента. Когда в его личности присутствует существенное нарциссическое ядро, это переживание может стать еще более острым.

Когда специалист работает с так называемым «здоровым невротиком», он имеет дело с индивидуумом, который хорошо дифференцируется от другого, который может рассматривать другого как отдельного от себя человека, без чрезмерной тревоги или гнева, и который относится к этому соответственно. Реакции переноса в такой ситуации уступают место интерпретации, и никогда не происходит полной потери реальности того, кем является терапевт. Существует наблюдающий эго и работающий терапевтический союз, который основывается не только на позитивном переносе, но и на позитивном признании и уважении терапевта как личности.

С другой стороны, когда терапевты являются реципиентами примитивных проекций пограничного пациента, им иногда приходится бороться за сохранение своего собственного объективного отношения, а также собственного ясного понимания и чувства реальности, так что им не придется ни защищаться от проекции, ни действовать в соответствии с ней. Но даже если терапевты управляют взаимодействием надлежащ...