Взаимосвязь когнитивно-поведенческих паттеров лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учреждение образования

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАКСИМА ТАНКА»

Институт повышения квалификации и переподготовки

Факультет дополнительного профессионального образования

Кафедра андрагогики

Курсовая работа

Взаимосвязь когнитивно-поведенческих паттеров лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье

слушателя 2021/2022 года обучения

группы ПСО-215-В специальности

переподготовки 1-23 01 75 «Психология семейных отношений»

вечерней формы

получения образования

Полуэктовой Ксении Анатольевны

Минск, 202

АННОТАЦИЯ

В курсовой работе рассмотрена проблема когнитивно-поведенческих патеров лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье. В теоретической части был проведен анализ литературы по проблеме нарушений пищевого поведения и их психологических характеристик, рассмотрены психологические теории и факторы, влияющие на развитие нарушений пищевого поведения. В эмпирической части представлены результаты исследования взаимосвязи социального климата в семье и когнитивно-поведенческих патеров лиц, страдающих нарушением пищевого поведения.

АНАТАЦЫЯ

У курсавой працы разгледжана праблема кагнітыўнай-паводніцкіх патэрнаў асоб з парушэннямі харчовай паводзінаў і сацыяльнага клімату ў сям'і. У тэарэтычнай частцы быў праведзены аналіз літаратуры па праблеме парушэнняў харчовай паводзінаў і іх псіхалагічных характарыстык, разгледжаны псіхалагічныя тэорыі і фактары, якія ўплываюць на развіццё парушэнняў харчовай паводзінаў. У эмпірычнай частцы прадстаўлены вынікі даследавання ўзаемасувязі сацыяльнага клімату ў сям'і і кагнітыўнай-паводніцкіх патэраў асоб, якія пакутуюць парушэннем харчовай паводзінаў.

ANNOTATION

In the course work, the problem of cognitive behavioral patternsof people with eating disorders and the social climate in the family is considered. In the theoretical part, an analysis of the literature on the problem of eating disorders and their psychological characteristics was carried out, psychological theories and factors affecting the development of eating disorders were considered. The empirical part presents the results of a study of the relationship between the social climate in the family and the cognitive-behavioral patterns of people suffering from eating disorders.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.Нарушения пищевого поведения как психологическая проблема

1.1 Виды нарушений пищевого поведения и их психологическая характеристик

1.2 Психологические теории о проблеме нарушений пищевого поведения

1.3 Факторы, влияющие на развитие нарушений пищевого поведения

Выводы по первой главе

ГЛАВА 2. Эмпирическое исследование взаимосвязи когнитивно-поведенческих паттернов лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье

2.1Организация и методики эмпирического исследования

2.2 Исследование когнитивно-поведенческих паттернов лиц с нарушениями пищевого поведения

2.3 Исследование социального климата в семье

2.4 Взаимосвязь когнитивно-поведенческих паттернов лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье

2.5 Рекомендации по профилактике нарушений пищевого поведения

Выводы по второй главе

Заключение

Список использованных источников

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Пищевое поведение - комплекс наших убеждений и поведенческих стратегий, связанных с приемом пищи. Пищевое поведение зависит от различных специфических особенностей культуры страны, биологических, отличительных черт воспитания, материальных возможностей, и часто меняется по истечению времени. Такие изменения можно наблюдать сегодня, когда нарушения пищевого поведения стали особенно актуальной проблемой.

Нарушения пищевого поведения начинаются в подростковом возрасте и имеют разные формы выраженности. Это могут быть легкие клинические проявления, а также до выраженные патологии в виде нервной булимии или анорексии.

В середине прошлого века увеличилось количество проблем, связанных с нарушением питания. В основном (более 90% лиц) с нарушением пищевого поведения встречаются женщины,и 3/4 из них заболели в подростковом возрасте. Нервной анорексией страдает 1% девушек-подростков, а булимия встречается примерно у 5% молодых женщин [1, с. 250].

По оценкам экспертов, примерно 60-70 тыс. белорусов, в основном девушек и молодых женщин, страдают отклонениями пищевого поведения[1, с. 250].

При расстройстве пищевого поведения самый высокий уровень смертности по сравнению с любыми другими психологическими расстройствами. Это связано с тем, что анорексия и булимия- причина таких осложнений, как сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность, диабет и т.д., а также часто являются причиной суицидов [2, с. 336].

Нарушения пищевого поведения характерны для стран и народов, где внешний образ человека имеет значимое влияние для успеха в повседневной жизни. Формирование нового стандарта идеального тела женщины привело к распространению таких нарушений.

Анализируя исторические особенности формирования взглядов на нарушение пищевого поведения, следует отметить, что на зарождение нервной анорексии значительно повлияли религиозные устои.

Известны случаи «чудесной анорексии» у женщин-святых, таких как, святая Катерина из Сиены, худевшая по мере роста авторитета и святости. В период Реформации в Нидерландах (XVI в.) жила божественная дева Ева Фляйген, которая отличалась худобой, и тем самым являлась идеалом гуманности и неземной чистоты[3].

В истории медицины отмечены случаи худеющих девушек (Сара Якобс), «уэлльской худеющей девушки» в эпоху королевы Виктории (70- е гг. XIX в.), когда впервые замечен переход от похудания как божественного знака к патологической худобе как научной проблеме.

Впервые нервная анорексия была описана в 1689 г. английским врачом Ричардом Мортоном, который назвал её «нервная чахотка». Он понимал под этим состояние истощения организма, вызываемым грустью и тревожной щепетильностью. А в 1874 г. В. Галл опубликовал труд «Нервная анорексия», где под анорексией понимал недостаток аппетита вследствие болезненного психического состояния. В качестве причины он указывал «извращенное эго». В 1894 г. А.А Кисель впервые дал описание анорексии у 11-летней девочки [4].

Нервную анорексию, описанную во второй половине XIX в. как новый синдром, стал замечен врачами викторианских приютов для душевнобольных. Полный отказ от пищи или ограниченное питание были одной из частей психозов с религиозным или телесным (ипохондрическим) бредом. Состоятельные, уважаемые в обществе люди, лечили своих больных дочерей у частнопрактикующих специалистов на водных курортах, в санаториях, чтобы избежать стигматизации. Поэтому, считают R. Van Deth, W. Vandereycken, так редко встречались сообщения о нарушениях пищевого поведения вне клиники психозов.

В конце ХХ в. были публикованы случаи больных, у которых чередовались периоды от переедания до полного отказа от пищи. Дж. Рассел описал заболевание, утверждая, что переедание, а также произвольно вызываемая рвота нередки среди студенток университетов США и что это нарушение более характерно для женщин. Дж. Расселу принадлежит и термин булимия [5].

На современном этапе под нарушениями пищевого поведения понимают психологические нарушения, характеризующиеся ненормальными привычками в области пищевого поведения, которые могут включать недостаточное или чрезмерное потребление пищи в ущерб физическому и психическому здоровью [5].

Нервная анорексия-это нарушение приема пищи, характеризующееся потерей веса, чрезмерным страхом полноты, искаженным представлением о своем внешнем виде и глубокими обменными и гормональными нарушениями.

Нервная булимия- это нарушение приема пищи, характеризующееся повторяющимися эпизодами неумеренной еды, сопровождаемыми неправильным употреблением легких слабительных средств и самоиндуцированной рвотой [6].

В настоящее время имеется ряд исследователей, разрабатывающие терапию и методы лечения данных нарушений: М. В. Коркина, М. А. Цивилько, В. В. Марилов, Е. Е. Балакирева, И. А. Козлова. А также иностранные исследователи: Синтия М. Булик, Патрик Ф., Салливан, Фарберг Х., Б.М. Пратт.

Таким образом, проблема нарушения пищевого поведения является важным вопросом на современном этапе, так как определённые аспекты данной проблемы изучены не в полной мере и требуют более глубокого изучения и дополнения теоретических материалов по данному вопросу.

Цель работы: установить характер взаимосвязи когнитивно-поведенческих паттернов лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье.

Объект исследования: когнитивно-поведенческие паттерны лиц с нарушениями пищевого поведения.

Предмет исследования: взаимосвязь когнитивно-поведенческих паттернов лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье.

Задачи:

1) рассмотреть психологические подходы к проблеме нарушений пищевого поведения;

2) выявить когнитивно-поведенческие паттерны лиц с нарушениями пищевого поведения;

3) определить характер взаимосвязи когнитивно-поведенческих паттернов лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье.

Гипотеза исследования: существует взаимосвязь когнитивно-поведенческих патеров лиц с нарушениями пищевого поведения и социального климата в семье.

Методы исследования: анализ и обобщение научной литературы по исследуемой проблеме, эмпирическое исследование проводилось с использованием методов тестирования, диагностических методик, методов математической статистики (Коэффициент корреляции Пирсона; F-критерий Фишера), анализа документов.

Исследование проводилось на базе клиентов, обратившихся в Психологический центр «Вместе», а также в электронном виде с помощью сервиса Google Формы в Телеграмм канале, созданном специально для девушек с расстройством пищевого поведения. Выборка является гомогенной по полу, то есть участвовали только девушки, средний возраст участниц составил 19 лет.

Практическая значимость исследования: результаты данного исследования могут быть использованы в практике семейного и индивидуального консультирования.

Структура и объём курсовой работы. Курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованных источников и приложений.

ГЛАВА 1. Нарушения пищевого поведения как психологическая проблема

1.1 Виды нарушений пищевого поведения

Под пищевым поведением понимается особенно ценное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обычных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа. Таким образом, пищевое поведение включает в себя установки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды, которые индивидуальны для каждого человека.

Пищевое поведение оценивается как гармоничное (адекватное) или девиантное (отклоняющееся) в зависимости от различных параметров, в частности -- от места, которое занимает процесс приема пищи в иерархии ценностей человека, от количественных и качественных показателей питания. На выработку стереотипов пищевого поведения, особенно в период стресса, существенное влияние оказывают этнокультурные факторы. Извечным вопросом о ценности питания является вопрос о связи питания с жизненными целями («есть, чтобы жить, или жить, чтобы есть»).

Потребность в пище - одна из первичных, биологических потребностей, и этa потребность направлена на поддержание гомеостаза. Люди едят для того, чтобы получать необходимую энергию, строить новые клетки и создавать все сложные химические соединения, необходимые для жизни. Согласно теории, А. Маслоу, потребности, касающиеся биологического выживания человека, должны получить удовлетворение на минимальном уровне, прежде чем станут актуальными любые потребности более высокого уровня. Ежедневный рацион человека не ограничен потреблением лишь жизненно необходимых калорий и питательных веществ.

У каждого человека индивидуально количество съеденного, время приема пищи и вкусовые предпочтения, а также сочетания отдельных продуктов.

Стратегии мышления и полученные в прошлом знания определяют пищевое поведение.

Биологические потребности с учетом индивидуального опыта и конкретных условий относятся к физиологическим потребностям. Именно к их числу относятся привычки -- сформированные в процессе онтогенеза стереотипные действия очень высокой степени прочности и автоматизации. Пищевые привычки определяются традициями семьи и общества, религиозными представлениями, жизненным опытом, советами врачей, модой, экономическими и личностными причинами.

Кроме того, стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Ни одна другая биологическая функция в ранние годы жизни не играет столь важной роли в эмоциональном состоянии человека, как питание. Ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время грудного кормления; таким образом, удовлетворение голода обретает крепкую связь с ощущением комфорта и защищенности. Страх голодной смерти становится основой ощущения незащищенности (страх перед будущим), даже если учесть, что в современной цивилизации смерть от голода -- явление редкое. Для ребенка ситуация насыщения эквивалентна ситуации «меня любят»; фактически чувство защищенности, связанное с насыщением, основано на этом тождестве (оральная чувствительность).

Необходимо также отметить социальное значение еды. Питание человека с самого рождения связано с межличностным взаимодействием. Впоследствии еда становится неотъемлемой составляющей процесса общения, социализации: празднования различных событий, установления и формирования деловых и дружеских взаимоотношений. В свою очередь, традиции, пищевые привычки отражают уровень развития культуры, национальную, территориальную и религиозную принадлежность, а также семейное воспитание в сфере пищевого поведения.

При анализе психосоциальных аспектов ожирения выделяют следующие функции пищевого поведения: поддержание гомеостаза, релаксация, получение удовольствия, коммуникация, самоутверждение (оно связано с представлением о престижности пищи и «солидной» внешности), познание, поддержание ритуала или привычки, компенсация, награда, защита и удовлетворение эстетической потребности[7].

Таким образом, пищевое поведение человека направлено на удовлетворение отнюдь не только биологических и физиологических, но также психологических и социальных потребностей. Именно поэтому проблема изучения потребления пищи приобретает самостоятельное значение, ее следует отделить от проблем изучения процесса пищеварения. Самой простой формой пищевого поведения является прием пищи с целью удовлетворения потребности в питательных веществах, когда еда становится средством поддержания энергетического и пластического равновесия. Однако, как уже говорилось, пищевая потребность, будучи чисто биологической по своей природе у животных, у человека предстает в более сложном виде, являясь средством:

* разрядки психоэмоционального напряжения;

* чувственного наслаждения, выступающего как самоцель;

* общения, когда еда связана с пребыванием в коллективе;

* самоутверждения, когда первостепенную роль играют представления о престижности пищи и о соответствующей «солидной» внешности;

* поддержания определенных ритуалов или привычек (религиозные, национальные, семейные традиции);

* компенсации неудовлетворенных потребностей (потребность в общении, родительской заботе и т. д.);

* награды или поощрения за счет вкусовых качеств пищи;

* удовлетворения эстетической потребности.

Проблема нарушений пищевого поведения в настоящее время стала общеизвестна и даже популярна, а термины «анорексия» и «булимия» перестали быть сугубо медицинскими понятиями. Выделяют две основные формы НПП: нервную анорексию, нервную булимию.

Нервная анорексия (НА)-- достаточно распространенное в настоящее время психическое расстройство, проявляющееся постоянным стремлением пациента уменьшить свой вес, а также искаженным представлением о формах своего тела, постоянным страхом ожирения, особым отношением к еде и питанию. Одно из немногих психических расстройств, которое само по себе может привести к смерти пациента[8].

Заболевание обычно начинается у девочки-подростка или молодой девушки, когда она готовится к вхождению в новую для себя роль женщины, и оно нередко совпадает с изменениями в её жизни-- окончанием школы, поступлением в высшее учебное заведение, обретением известной степени самостоятельности, первым сексуальным опытом и т.д.

Обычно такие пациенты отличаются рядом типичных личностных черт--для них характерны обязательность, развитое чувство долга, аккуратность, активность и настойчивость, негибкость, стремление к успеху и получение формального признания окружающих, достижение высокого социального и профессионального положения, обостренный страх неудач [9].

Одной из довольно интересных особенностей больных нервной анорексией является стремление при собственном постоянном самоограничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изучают для этого кухни разных стран[10].

Их интересы лежат больше в духовной, чем материальной, сфере, пищевые и другие потребности отвергаются, а требования к себе нереалистично завышены. Их интеллект обычно превышает средние показатели[11].

Симптомы болезни развиваются постепенно и становятся заметны окружающим лишь через некоторое время. Пациент начинает ограничивать себя в еде с целью похудеть, поскольку он считает, что имеет лишний вес и это заметно окружающим; при этом действительно вес большого значения не имеет- иногда слегка превышает нормальный или идеальный, но может быть и пониженным.

Важную роль при этом имеет синдром так называемой дисморфофобии-дисморфомании - сначала навязчивой, или сверхценной, а затем бредовой убежденности пациента в наличии у него физического недостатка. При этом собственное тело воспринимается пациентам искаженно, с увеличением его размеров [12].

Ограничение сначала касаются лишь отдельных продуктов питания. Исключается хлеб, сладости, сливочное масло и жиры, однако список неуклонно расширяется. Ограничение становится всё более строгим и вычурным. Пища должна готовиться только на пару, молочные продукты должны быть только обиженными, определенного цвета и формы.

Приём пищи превращается в сложный ритуал, куда посторонний допускается всё реже. На первых этапах аппетит ещё сохранён и ограничения требуют усилий, затем постепенно гаснет и результат не заставит себя ждать.

Во многих случаях своевременно распознать болезнь нелегко, так как пациент боится критики, старается скрыть свой отказ от пищи, готовить и есть отдельно от семьи, тайком вызывает у себя рвоту [13].

В начале заболевания нередко возникают эпизоды потери контроля над собой и в результате--переедания, чаще в ночное время, после которых пациент ещё более ужесточает пищевой режим и увеличивает физическую нагрузку. Нередко опасность становится очевидной лишь тогда, когда масса тела больного снижается ещё больше и появляется отчётливо телесные симптомы длительного голодания-- холодные, с синюшным оттенком конечности, низкое артериальное давление, редкий пульс, снижение температуры тела. Голодные обмороки, отёки на ногах, пушок на лице и отсутствие менструаций [14].

Диагностическими критериями нервной анорексии, то есть указанием на то, что человек определенно болен и нуждается в немедленной помощи, являются следующие признаки:

-- Неспособность поддерживать массу тела на минимальном для своего возраста и роста уровне. Согласно этому критерию обязательно наличие существенной потери веса. В качестве критерия «существенного снижения» рекомендуется принимать массу тела менее 85% от ожидаемой. Так же можно наблюдать желание пациента иметь низкий вес с попытками избежать его набора. Обычно больные НА избегают приемов пищи, а если едят, то избегают пищу, которую оценивают как «полнящую». Зачастую пациенты занимаются изнуряющими физическими упражнениями по двум причинам: в попытке «сжечь» калории и улучшить свое самочувствие.

-- Страх перед увеличением массы или объема тела, несмотря на имеющую место худобу. Несмотря на реальный дефицит массы тела, пациенты с нервной анорексией проявляют глубокое беспокойство по поводу того, что у них будет существенный избыток массы тела, если они перестанут придерживаться жесткого контроля своих пищевых предпочтений или большой физической активности. Для большинства больных нервной анорексией страх ожирения не основывается на реальных фактах.

Большинство из них никогда ранее не имели избыточного веса и с малой вероятностью имели проблемы с ожирением среди членов своей семьи. В то же время для большинства «жирный» реально не обозначает «имеющий избыточный вес», а означает быть более полным, чем есть в данный момент. Примечательно и то, что страх ожирения обычно усиливается по мере снижения массы тела [15].

-- Общее эндокринное расстройство.

-- Нарушения в восприятии собственной фигуры и массы тела. Выраженные нарушения в переживании собственной массы тела и его формы при нервной анорексии реализуются различными путями. Люди, страдающие нервной анорексией, зачастую воспринимают себя или чаще отдельные части собственного тела как чрезмерно большие. Внимание может быть акцентировано на груди, животе, ягодицах, бедрах. Причём даже тогда, когда происходит потеря веса, эти части тела остаются нежелательно большими.

В большинстве случаев такие проявления не являются следствием первичного нарушения процессов восприятия. Пациенты с нервной анорексией обычно точно воспринимают размеры собственного тела и его частей. Намного чаще проблема состоит в характере суждений, которые больные делают в отношении размеров, которые они воспринимают. У лиц, страдающих нервной анорексией, значительная часть самооценки основывается на их весе и форме тела. Если такие люди набирают вес, то они обычно стыдятся этого, чувствуют себя, фрустрированными, смущенными и испуганными, тогда как при снижении веса они ощущают себя «полными совершенства» [16].

-- Отсутствие, по крайней мере, трех следующих друг за другом менструальных циклов. Аменорея, возникшая на фоне нарушений пищевого поведения, свидетельствует о нарушении физиологического функционирования (снижении синтеза эстрогенов).

-- Эмоционально нестабильное отношение к еде.

-- Нарушения сна.

-- Депрессия и изоляция от общества.

В соответствии с рекомендациями DSM-V можно выделить следующие типы нервной анорексии [17]:

«Ограничительный» тип. При нервной анорексии больные не испытывают регулярных «приступов обжорства»,а также не прибегают к методам принудительного «очищения».

«Очистительный» тип. При нервной анорексии больные испытывают регулярные «приступы обжорства» и прибегают к методам принудительного «очищения».

При дифференциальной диагностике нервную анорексию отличают от потери веса по соматическим причинам и от значительного уменьшения массы тела в связи с другими психическими расстройствами. При других заболеваниях отсутствуют свойственные анорексии расстройства «схемы тела» и страх перед увеличением веса.

М.В Коркина выделила 3 стадии развития нервной анорексии [18]:

Дисморфоманический -- начинается с появления сверхценных идей о своей чрезмерной полноте и с опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, возникают представления о том, что окружающие их критически рассматривают, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам, не будучи в силах справиться с голодом. Нередко они разрезают еду на мелкие куски и производят другие продолжительные манипуляции с ней. Преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности, в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты.

Аноректический -- возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса 20--30 %, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть ещё больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя большими физическими нагрузками. Из-за искажённого восприятия своего тела пациент недооценивает степень похудения. Объем циркулирующей в организме жидкости уменьшается, что вызывает гипотонию и брадикардию. Это состояние может сопровождается зябкостью, сухостью кожи и даже облысением. Также может возникнуть надпочечниковая недостаточность. Из-за активного распада тканей аппетит подавляется дополнительно интоксикацией организма.

Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции «излишней полноты».

Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих, что отказываются от еды и почему так поступают: они делают вид, что съели все, лежащее на тарелке, а на самом деле незаметно перекладывают еду на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу, скармливают еду собаке, иногда специально заведенной для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед ее приемом они туго перетягивают поясом талию.

Больные стараются не есть в присутствии людей, много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы, чтобы уменьшить якобы избыточный вес. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5--6 часов, лежа принимают напряженные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят. У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных -- последние под предлогом запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки еды из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины, а также портя или выплевывая пищу.

Кахектический -- период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5--2 года. В этот период снижение веса достигает 50 и более процентов своей массы. При этом возникают безбелковые отёки, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим. Дистрофические изменения приводят к необратимому угнетению функций всех систем и органов и смерти.

Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно, сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и развиваются дистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество еды. К этому времени больные теряют до половины своего веса, но тем не менее, глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить достигнутую массу тела, однако все еще опасаются располнеть в будущем.

У больных исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, зубы поражены кариесом и выпадают, ломаются ногти. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании крови обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков.

Желудочно-кишечные нарушения приводят к появлению чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе при приеме пищи, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, что также способствует расстройству питания. Таким образом, создается своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, что, в свою очередь, приводит к ограничению питания. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психотерапевта.

Нервная булимия(НБ) -- патологический обостренное, усиленное чувство голода. Термин нервная булимия был предложен Г.Расселом в 1979 году, и с тех пор эта болезнь расценивается как самостоятельная форма психической патологии. Главные отличия от нервной анорексии-- повторяющиеся, неконтролируемые приступы переедания, напоминающие запой у людей, страдающих алкоголизмом[19].

Приступы переедания не столь уж редкое явление и у здоровых людей, однако, в отличие от нервной булимии, они не сопровождаются другими симптомами этого расстройства-- вызывание рвоты, приём лекарства, длительными раскаяниями и так далее.

Вслед за приступом возникают раскаяние и чувство вины. Чтобы предотвратить или уменьшить прибавку веса в связи с перееданием, человек вызывает у себя рвоту, принимая слабительные и мочегонные средства, специальные диетические продукты, интенсивно занимается физическими упражнениями. Такие эпизоды переедание и вызывание рвоты происходит в одиночестве и воспринимается человеком как что-то постыдное, в тоже время после совершения этого человек чувствует себя успокоившийся и удовлетворенным. Рвота обычно вызывается путем раздражение горла с помощью пальцев или посторонних предметов, причём, чем дальше заходит болезнь, тем легче и быстрее рвота возникает [20].

Как и при нервной анорексии у пациента сохраняется постоянная озабоченность своим весом, фигурой и внешностью, страх располнеть. Они считают себя излишней толстыми, однако, при этом вес резко не снижается и находятся на уровне лишь немного ниже нормального[21].

Диагностические критерии нервной булимии являются[22].

--Неоднократно повторяющиеся «приступы обжорства», характеризующиеся двумя признаками:

1. Потребление пищи за определенный промежуток времени в большом количестве.

2. Чувство, что потерян контроль над пищевым поведением (т. е. ощущение неспособности остановить прием пищи или контролировать, какая пища или в каком количестве употребляется).

Многие люди, страдающие нарушениями пищевого поведения, могут считать перееданием эпизоды, которые по объективным характеристикам не являются «большими». Например, зачастую это возникает, когда они съедят «запрещенную» для себя пищу, например, порцию десерта.

Таким образом, при постановке диагноза нервной булимии целесообразно учитывать обстановку, в которой происходил прием пищи. Так потребление необычно большого количества еды на вечеринке после полноценного обеда может не являться чрезмерным. Критерий также определяет, что прием пищи должен происходить в течение «ограниченного временного интервала». Таким образом, продолжительные «перекусы» на протяжении дня также не могут быть оценены в качестве эпизодов переедания. С практической точка зрения в качестве условного критерия «большого» объема съеденной пищи может быть использован ее объем, превышающий 1000 ккал.

-- Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела, например, использование самопроизвольных рвот, злоупотребление лекарственными средствами, а также ограничением себя в еде или физическими упражнениями.

Пациенты, страдающие НБ, вслед за эпизодом переедания предпринимают попытки «очищения» от съеденной пищи, чтобы противостоять ее «полнящему» влиянию. Наиболее частой стратегией является самовызывание рвоты. Если вначале вызывание рвоты у пациента может иметь некоторые затруднения, то по мере прогрессирования расстройства такое поведение становится более привычным [23].

Со временем больные зачастую вызывают рвоту не только вслед за эпизодом переедания, но практически после любого приема пищи, независимо от его объема. Многие пациенты с нервной булимией используют различные препараты с целью противостоять полноте вследствие эпизодов переедания. Среди иных способов противостоять набору веса больные НБ принимают мочегонные и слабительные препараты, препараты, влияющие на функцию щитовидной железы, анорексигенные средства, клизмы. Некоторые пациенты с НБ не используют приведенные выше варианты очистительного поведения. Вместо них вслед за эпизодом переедания они переходят на постную еду (например, на протяжении 24 ч после эпизода переедания употребляют некалорийную пищу) либо занимаются чрезмерными физическими упражнениями.

-- «Приступы обжорства» и неадекватные методы их компенсации случаются в среднем дважды в неделю на протяжении трех месяцев.

-- Фигура и масса тела оказывают чрезмерное влияние на самооценку.

-- Самооценка находится под чрезмерным влиянием формы или веса тела. Пациенты, страдающие НБ (подобно больным НА), находятся под постоянным давлением диетических ограничений и избегания набора веса тела. В ситуации, когда их вес увеличивается, они испытывают выраженный стресс.

В соответствии с рекомендациями DSM-V можно выделить следующие типы нервной булимии[24].

«Слабительный» тип. Пациент во время обострения нервной булимии практикует регулярные рвоты или злоупотребляет слабительными и мочегонными средствами, а также клизмами.

«Не слабительный» тип. Пациент во время обострения нервной булимии использует другие неадекватные меры, направленные против увеличения массы тела, например, пост или чрезмерные физические нагрузки.

Исследования показывают, что женщины, страдающие нервной булимией «Слабительного»-типа, более молоды, имеют меньшую массу тела и отличаются большими психопатологическими отклонениями (например, склонностью к членовредительству, суицидам), чем страдающие булимией другого типа.

Таким образом, пищевое поведение человека направлено на удовлетворение отнюдь не только биологических и физиологических, но также психологических и социальных потребностей. Именно поэтому проблема изучения потребления пищи приобретает самостоятельное значение, ее следует отделить от проблем изучения процесса пищеварения.

1.2 Психологические теории о проблеме нарушений пищевого поведения

Проблема нарушений пищевого поведения в психоанализе. История современной психосоматической медицины начинается психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсии» могут проявляться как соматические симптомы. Фрейд утверждал, что для этого необходима «соматическая готовность» -- физический фактор, который имеет значение для «выбора органа».

Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией он понимает смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные телесные симптомы: соматические, моторные или сенсорные [25].

Тут психическое как бы превращается в соматическое. Либидо отделяется от бессознательных, вытесненных представлений, и его энергия направляется в соматическую сферу. Благодаря такому «переносу» либидонозного содержания из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено содержание бессознательной фантазии.

При этом Фрейд разработал важную концепцию диссоциации -- активного процесса психологической защиты, механизма вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которую невозможно выразить, превращается в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом перед возможными последствиями этого. Симптомы не только позволяют маскировать нежелательные эмоции, но и представляют собой определенное наказание за запретное желание. Эти же симптомы обуславливают и получение вторичных выгод от принятия роли больного [26].

«Соматический язык» симптомов может также использоваться как средство коммуникации, когда последняя затруднена бессознательными, сознательными или социокультурными факторами. Коммуникативный эффект симптома проявляется в том, что, трансформируя тот или иной конфликт в физическое заболевание, он позволяет больному манипулировать социальным окружением, в какой-то мере снижая болезненность конфликтной ситуации.

Наряду с моделью конверсии Фрейд, рассматривая так называемый невроз тревоги, сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально отличающуюся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов приступа тревоги» (психосоматический симптом как эквивалент приступа) и часто полностью заменяют его. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги -- к более примитивному защитному механизму проекции. Общей чертой обеих концепций является то, что органическая симптоматика тут рассматривается не просто как следствие нарушения физиологических функциональных связей, а как следствие переживаний и поведения [27].

Проблема нарушений пищевого поведения в поведенческой модели.

По мнению ряда авторов, в основе психосоматических заболеваний может лежать нарушение функционально-гедонистических соотношений, формирующих поведение, которое является результатом неправильного, неадекватного научения. Ключевыми тут являются такие понятия, как мотивация, адекватное или неадекватное опредмечивание потребностей, система ценностей личности. Поскольку данные понятия относятся к области психологических феноменов, формирующихся в процессе социализации, в ходе социально-психологического функционирования личности, в центре внимания при поведенческом подходе оказываются социальные и социально-психологические факторы психосоматической патологии.

В соответствии с этой моделью, формирование нарушений пищевого поведения может происходить еще в раннем детстве, когда пищевое поведение стимулирует страх наказания. Съедая пищу под угрозой страха, ребенок получает мотивацию защитно-оборонительного характера, а не истинного пищевого поведения. Тот же самый феномен может наблюдаться и при противоречивом поведении родителей в семье, где, например, пищевое поведение формирует мотивация любви («кого ты больше любишь -- папу или маму?»). Вследствие такого неадекватного научения ребенок будет всю жизнь «заедать» состояние тревоги, что может привести к состоянию «психологического обжорства», например -- к неразборчивости в многочисленных сексуальных контактах, в социальных взаимоотношениях.

Существуют экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. Физиолог У. Кэннон разработал теорию эмоций, где стенически отрицательные эмоции рассматривались как защитные реакции «борьбы или бегства» [28].

С этой точки зрения такие негативные эмоции, как гнев или страх, биологически целесообразны: они подготавливают организм к интенсификации мышечной активности, которая позволит успешнее вступить в схватку или спастись бегством. Сегодня в большинстве ситуаций ни физическая агрессия, ни простое бегство не помогают решить проблемы. И хотя человек, столкнувшись с неприятной информацией, внутренне напрягается, готовясь к действию, самого действия не происходит. Физиологические же сдвиги, представляющие собой вегетативное обеспечение неотреагированных эмоций, остаются. Со временем подобные хронические реакции могут приводить к формированию тех или иных заболеваний [28].

Как известно, реакция стресса, или универсальный адаптационный синдром, описанный физиологом Гансом Селье, в буквальном переводе означает реакцию напряжения. Имеется в виду в первую очередь напряжение адаптационных физиологических механизмов. В рамках данной модели психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации». Таким образом, описанная выше реакция «борьбы или бегства» входит в реакцию напряжения как ее составная часть.

Проблема нарушений пищевого поведения в теории стресса. В соответствии со схемой протекания стресса, по Г. Селье первоначальную стадию стрессовой реакции составляет фаза тревоги. Далее в результате мобилизации ресурсов организма наступает фаза резистентности. Это стадия средне- и долгосрочной адаптации, на протяжении которой сохраняются и утилизируются рассмотренные физиологические сдвиги, способствующие повышенной сопротивляемости организма (реакция напряжения). На эндокринном уровне это обеспечивается повышением выработки гормонов коры надпочечников.

По Селье на обеспечение подобного состояния затрачивается «глубокая» адаптационная энергия, истощение запасов которой может быть необратимым. Соответственно, если состояние повышенной сопротивляемости сохраняется длительное время, превышающее приспособительные возможности организма, исчерпывающее его ресурсы, наступает фаза истощения, или срыв адаптации.

Учитывая, что основным видом стресса для современного человека является стресс психоэмоциональный, психосоматические расстройства можно с полным правом назвать «болезнями неотреагированных эмоций». В современной трактовке они описываются как аффективно обусловленные или аффективно-соматические нарушения [29].

Социокультурная модель указывает на то, что анорексия и булимия выступают способом выражения протеста современному миру. Контроль над весом является своего рода достижением, которое поддерживается общественным мнением. D.Breunlin проанализировал культурную озабоченность худобой и заявил, что общество воспринимает худобу как нравственное совершенство, достигаемое через трудолюбие, целеустремленность, самоконтроль и чистоту, в то время как избыточный вес -признак лени и глупости. Культурный миф суперженщины воплощает образ, который позволяет расширить обязанности женщины от обязанностей жены и матери к обязанностям успешной работницы, не ставя под угрозу качество внешности ни в одной из ее ролей [29].

1.3 Факторы, влияющие на развитие нарушений пищевого поведения

На основании анализа научной литературы можно выделить следующие факторы, влияющие на развитие нарушений пищевого поведения:

Генетические факторы. Было установлено, что у больных анорексией выявлены генетические локусы на хромосоме 1 и на хромосоме 13 для стремления к худобе. Изучают связи генов, регулирующих специфические нейрохимические факторы пищевого поведения. Один из них -- ген НТR2A серотонинового рецептора 5-НТ2А. Ген мозгового нейротрофического фактора также определяет предрасположенность к нервной анорексии, участвуя в регуляции пищевого поведения на уровне гипоталамуса, в том числе и в регуляции содержания серотонина.

Генетическая уязвимость может определять предрасположенность к конкретному типу личности, к аффективному или тревожному расстройству и реализоваться в условиях неправильно построенной диеты или после эмоционального стресса[30].

Биологические факторы. Немало важную роль играют нарушение функции нейромедиаторов, которые регулируют пищевое поведение. Жировые клетки вырабатывают гормон лептин, который несет в гипоталамус информацию, снижающую аппетит[30].

Семейные факторы. Детско-родительские отношения составляют важнейшую подсистему отношений семьи как целостной системы и оказывают огромное влияние наформирование будущей личности. А.С. Спиваковская считает, что детско-родительские отношения являются важной детерминантой психического развития[31].

Под «детско-родительским отношением» А.С. Спиваковская понимает-реальную направленность, позволяющую описывать широкий фон отношений, в основе которых лежит сознательная или бессознательная оценка ребенка, выражающаяся в способах и формах взаимодействия с детьми, а также позволяющая представить структуру в целом и изучить, каким образом те или иные, сознательные и бессознательные, мотивы структуры личности родителей выражаются, актуализируются в конкретных формах поведения и взаимопонимания с детьми [32].

Нарушения пищевого поведения ребенка и процесса его социализации возникают у детей и подростков, родственники которых больны нервной анорексией, нервной булимией или ожирением. Существенное значение в формировании эмоциогенного пищевого поведения имеет неправильное воспитание в раннем детстве; в данном случае выделяют следующие важные закономерности:

1.Пища играет доминирующую роль в жизни семьи. Она -- главный источник удовольствия. Другие возможности получения удовольствия (духовные, интеллектуальные, эстетические) не развиваются в должной мере.

2. Любой физиологический или эмоциональный дискомфорт ребенка воспринимается матерью (или другими членами семьи) как голод. Наблюдается стереотипное кормление ребенка в ситуации его внутреннего дискомфорта, что не позволяет ребенку научиться четко отличать физиологические ощущения от эмоциональных переживаний, например -- отличать голод от тревоги.

3.В семьях не происходит адекватного обучения эффективному поведению в период стресса и потому закрепляется единственный неправильный стереотип: «когда мне плохо, я должен есть».

4. Нарушены взаимоотношения между матерью и ребенком. У матери есть только две главные заботы: одеть и накормить ребенка. Привлечь внимание такой матери ребенок может только с помощью голода. Процесс приема пищи становится суррогатной заменой других проявлений любви и заботы. Это повышает символическую значимость приема пищи.

5.В семьях наблюдаются травмирующие психику ребенка конфликтные ситуации, межличностные отношения хаотичны.

6. Ребенку не разрешают выйти из-за стола, пока его тарелка не опустеет. Таким образом, стимулом к окончанию приема пищи становится не чувство сытости, а количество доступной пищи. Ребенок не приучается замечать вовремя признаки сытости и привыкает есть до тех пор, пока видит пищу, пока она есть на тарелке, в кастрюле, на сковороде и т. д. [33].

Среди особенностей воспитания в такой семье можно выделить гиперопеку, излишнюю заботу со стороны родственников. Многие демонстративные подростки пытаются привлечь к себе внимание, демонстративно отказываясь от еды, худея и заявляя об этом. Прием пищи используется как способ манипуляции и получения желаемого - внимания, материальных благ, послаблений в требованиях.

Как правило, родители сообщают о том, что им нравится, как выглядят их дети в раннем возрасте, но по мере взросления детей уровень неудовлетворенности ими возрастает. Родители могут сознательно или непреднамеренно влиять на своих детей с самого раннего детства, транслируя им собственные тревоги и формы поведения, связанные с внешностью, или через свое отношение к собственной внешности. Самый обыкновенный вербальный обмен, например, обсуждение внешности других людей, может содержать в себе информацию о важности внешнего вида, что может привести к формированию беспокойства по отношению к телесному образу.

Это в свою очередь может привести к формированию устойчивого неудовлетворения по поводу внешнего вида и развитию нарушений пищевого поведения. Неправильное обращение с детьми, которое включает в себя физическое, психологическое и сексуальное насилие, а также отсутствие заботы, было показано в многочисленных исследованиях как фактор возникновения широкого спектра психических расстройств, включая расстройства пищевого поведения.

Было отмечено, что недостаточно адаптируемое поведение родителей оказывает влияние на развитие нарушений пищевого поведения у детей. Что касается более тонких аспектов влияния родителей, было отмечено, что пищевое поведение устанавливается в раннем детстве и детям должно быть позволено решать, когда их аппетит удовлетворен, уже в возрасте двух лет.

Была показана прямая связь между ожирением и принуждением родителей есть больше. Принудительная тактика относительно диеты была доказана неэффективной в контроле пищевого поведения ребенка. Было представлено, что излишнее внимание влияет на степень привередливости ребенка и его принятие более разнообразной пищи[34].

Некоторые авторы сообщают о том, что для семей больных анорексией можно выделить следующие особенности родительских позиций: мать определяется как властная, деспотичная и стеничная, постоянно подавляющая волю своих детей и лишающая их всякой инициативы. Часто такие матери, которые всю свою энергию и властность склонны проявлять в семье, используя детей как «ширму для своих прихотей», оказываются нереализовавшими свои возможности в прошлом. Отец при этом обычно находится на втором месте в семье и обладает совершенно противоположными материнским качествами, такими как неактивность, малодушие, необщительность [35]. Подростки, между тем, как бы уходят в болезнь, стремясь тем самым обратить на себя внимание конфликтующих родителей.

Т.А. Мешкова и Р.В. Александрова исследуя особенности внутрисемейных отношений у девочек-подростков с риском нарушений пищевого поведения, получили подобные результаты. Семьи с девочками группы риска характеризуются наличием влияния «властной и отстраненной от проблем детей матери на фоне относительно нейтральной, но все же включенной позиции отца», что предполагает выраженный конфликт внутри семьи. В такой обстановке подросток ощущает недостаток любви, напряженность, ему не хватает внимания, поддержки, похвалы за успехи, он сильно зависим от семьи. Авторы высказывает предположение о том, что«особенности пищевого поведения девочек отражают своеобразный протест и являются защитной реакцией на внутрисемейную ситуацию» [35].

Хилд Бруч, психоаналитик, проводившая исследования в области нарушений пищевого поведения, утверждает, что нервная анорексия часто возникает у девочек, которые отлично успевают в учебе, послушны и всегда пытаются угодить своим родителям. Их родители имеют тенденцию к чрезмерному контролю, и им не удается поощрять проявление эмоций, подавляя принятие своими детьми собственных чувств и желаний. Девочки- подростки в своих властных семьях не имеют способности быть независимыми от своих семей, и реализовать свои потребности, что часто приводит к открытому неповиновению. Контроль приема пищи может способствовать тому, чтобы чувствовать себя более уверенно, поскольку дает им чувство контроля.

...