Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения

Данные пропорции не являются 100% достоверными. Связано это с тем, что за последние десять лет растет число случаев с неустановленным путем заражения («нет данных»). Порядка 55% новых инфекций регистрируются без источника информации о способе заражения, что, в свою очередь, достаточно сильно влияет на показатели распространения инфекции среди групп населения. Весьма вероятно, что на такой высокий процент влияют законодательные акты, запрещающие обмен информацией, связанной с гомосексуализмом и секс-работой, присутствие стигмы в отношении этих групп со стороны врачей-эпидемиологов.

Переходя к группе, рассматриваемой нами в рамках магистерской работы, МСМ, мы можем отметить приведенные данные ЮНЭЙДС, что порядка 10% от всех новых случаев в мире приходится на гомосексуальный путь передачи [51]. По проводимому в 2005 году исследованию имеются данные о том, что в Австралии распространенность ВИЧ среди МСМ составляла 30%, в Таиланде - 28, Колумбии - 20, Индии - 17, но, к примеру, в Казахстане данный показатель составил лишь 0,5%. Развитие эпидемии среди МСМ увеличивается в большинстве стран мира. Отмечается, что в крупных мегаполисах распространенность ВИЧ среди данной группы выше более чем в 10 раз, чем в общей численности населения страны. По имеющимся оценочным данным по различным регионам мира, пораженность ВИЧ среди МСМнаходится в пределах от менее 3% в мусульманских странах до 26% в странах Карибского бассейна. Среди стран Африки достаточно мало данных по МСМ, но имеющиеся показатели по Кении и Кот-д'Ивуару показывают значения от 18 до 20% ВИЧ-инфицированных в данной группе. В таких регионах, как Азия, Северная Америка и Западная и Центральная Европа наблюдается значительный рост ВИЧ в группе МСМ, снижений пока не наблюдается ни в одном из регионов. Как сообщает ECDC, в Европейском регионе ВОЗ число ВИЧ среди МСМ увеличилось с 8 тыс. случаев в 2006 году до 11 тыс. в 2015. Хотя в 2016 году было зарегистрировано 11 тыс. Данное снижение не означает падение заболеваемости в данной группе, а свидетельствует о задержке предоставляемых отчетов [50].

На представленные показатели влияют различного рода факторы, примером могут служить дискриминационные законы, насилие над МСМ, стигматизация (в первую очередь со стороны медицинского персонала, что затрудняет получение лечения). Помимо этого, во многих странах имеются различные законы, запрещающие однополые сексуальные отношения, возможны наказания в виде смертной казни [42].

Согласно приведенным оценкам, в мире средний показатель распространения ВИЧ среди секс-работников (СР) составляет от 10 до 15%. По странам мира наблюдается достаточно большая дифференциация в показателях. В 26 странах, имеющих средний и высокий уровень распространенности ВИЧ среди всего населения, у СР показывает 31% положительных результатов. По оценкам, приводимым по группе СР в Нигерии, распространенность была 25% (по сравнению с 4% от всего населения в возрастной группе 15-49 лет). В Руанде этот же показатель составил 51% (во всем населении 3%), к примеру, в Латвии - 22% (1%) [35].

Мировая тенденция по распространению ВИЧ среди МСМ (включая МСР) достаточно неоднородна и варьируется в зависимости от региона. Страны «Запада» (Западная и Центральная Европа, Северная и Южная Америка) представляют первую группу стран, характеризующаяся как 2/3 всех инфицированных ВИЧ являются представители МСМ. Вторая группа сочетает в себе гетеро- и гомосексуальные контакты как пути передачи, сочетающиеся между собой, - Австралия, Юго-Восточная Азия, Южная и Центральная Африка. Третья группа включает в себя страны с менее выраженными гомосексуальными контактами, что, скорее всего, можно объяснить особенностями поведения и политикой государства (запрет пропаганды гомосексуализма). В данных странах статистика по ВИЧ среди данного сообщества достаточно затруднена, что скорее всего приводит к отсутствию реального представления о пораженности данной группы. Чаще всего к таким странам относят Восточную Европу и Центральную Азию, Ближний Восток и Северную Африку [34].

В странах ВЕЦА, в целом официально зарегистрированное число новых диагнозов ВИЧ среди МСМ увеличилось в десять раз с 80 в 2005 году до 800 в 2016 году [24]. Это увеличение может быть объяснено улучшениями отношения врачей-эпидемиологов, увеличением числа проводимых тестов среди ключевой группы. Однако не все страны меняют свое отношение к группе МСМ (ярким примером является Россия), где социальное признание МСМ ухудшается, и недооценка пути передачи как МСМ, вероятно, будет увеличиваться.

О том, какие показатели в России, сложно сказать, так как до сих пор плохо изучены группы МСМ и СР, хотя на сегодня половой путь уже стремительно начинает обгонять внутривенный. По различным оценкам, в России группа МСМ составляет как минимум 2-5% от всего мужского населения, что соответствует 1,3 - 3,4 млн. человек. В качестве основы для расчетов МСМ, ФЦ СПИД на 2017 год использует среднее значение 2,1 млн. чел (4%) [49].

Данные, предоставленные на EECAAC 2018, свидетельствуют о росте ВИЧ-инфекции среди стран ВЕЦА. Проводимые исследования в странах показали, что наибольшее количество серопозитивных тестов среди МСМ было выявлено в Грузии - 21,7%, Украине - 8,5% и Латвии - 7,8%. Имеются данные по ряду исследований, проводимых в городах бывшего СССР, показывающие нам наибольший процент выявляемости ВИЧ в российских городах: Санкт-Петербурге - 22,8%, Екатеринбурге - 16,5%, и украинском Киеве - 16% (рис. 14) [5].

Рисунок 14. ВИЧ-инфекция среди МСМ в странах ВЕЦА, период предоставления данных: с 2010 по 2016 гг., % [Построено на основе данных, приведенных на конференции EECAAC 2018]

С 2006 по 2008 год, показатели по группе МСМ составляли от 0,7% в Красноярске до 9% в Н. Новгороде, средним показателем распространенности считается 3,5%. За два года исследования, проводимого в социальных сетях и тематических заведениях показали, что 64% опрошенных за последние три месяца занимались анальным сексом, из них 43% говорят о том, что используют презерватив постоянно, у 37% последний сексуальный контакт был незащищенным. За трехмесячный период у практически всей выборки было не менее трех партнеров мужского пола, 20% имели более 5, а 1/4 оказалась представителями МСР. Многие представители были бисексуальными, то есть за данный период имели сексуальные связи с женщинами - это стоит учитывать при создании пособий по профилактике инфекции. Предикторами незащищенного секса в данной группе служат негативное отношение к средствам контрацепции, минимальные намерения практиковать безопасный секс и отсутствие желания найти постоянного партнера, а также влияние социальной группы на нормы безопасного поведения[46].

Данные Петербургского Центра СПИД показывают выявляемость ВИЧ у МСМ выше, чем среди всего населения в 9 раз (47 среди МСМ и 5 среди населения в целом на 1 тыс. обследованных)[48]. Из-за высоких показателей тестирования МСМ как «анонимное обследование», затрудняется учет, так как код пути передачи ВИЧ устанавливается исключительно при раскрытии своего сексуального статуса. Поэтому чаще всего мы наблюдаем регистрацию МСМ под другими кодами (чаще гетеросексуальный контакт или обследованный по клиническим показаниям), что не дает достоверной оценки пораженности и затрудняет проведение профилактических мер.

Не стоит забывать про учет «переходных групп», которыми, к примеру, являются бисексуальные мужчины. При выявлении среди них ВИЧ, большинство говорит о способе заражения как «гетеросексуальный», не озвучивая специалисту о контактах с мужчинами. В России не осуществляется учет бисексуальных групп отдельно. В Петербургском центре профилактики и борьбы со СПИД, по проведенному исследованию, показывается, что 25% от стоящих на учете МСМ являются бисексуалами [48], в литературных источниках, мы можем встретить данные, что порядка 15-60% МСМ практикуют такого рода связи.

Помимо локальных исследований, в 2017 году было проведено исследование ключевых групп населения - МСМ, СР, ПИН - фондом ОИЗ (Открытый институт здоровья) в 7 городах России - Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Пермь, Томск, Кемерово, Красноярск[49]. По результатам данного исследования, выявлена высокая пораженность ВИЧ в трех ключевых группах населения. Наилучшие сведения получены по группе ПИН (имеются данные по 6 городам), показывающие, что более половины представителей выборки были ВИЧ-положительными (от 48% в Красноярске и Петербурге до 75% в Кемерово). Данные по МСМ имеются по 3 городам, СР -по 4. Среди СР наибольшее количество выявленных случаев ВИЧ в Перми - 15%, наименьшее в Санкт-Петербурге - 2,3%.

При сравнении МСМ и всего населения, можно сказать, что риски у первых выше в 10 раз, чем у населения в целом. Это распространено, в первую очередь, среди смешанных групп, таких как МСМ-СР или МСМ-ПИН, так как возможно распространение ВИЧ в двух группах одновременно.

Исследования, приводящиеся среди ключевых групп, показывают более высокие уровни пораженности, нежели данные, приводимые эпидемиологическим надзором за 2017 год. Это свидетельствует о том, что большинство из подверженных риску заражения не попадают в государственную статистику, как должны (люди боятся говорить о реальном способе заражения), или попадают, но под другими рубриками, вследствие чего возможна недооценка истинных данных. Из этого можно сделать вывод, что совокупное число всех ВИЧ-инфицированных в России может превышать два миллиона человек.

Распространенность и заболеваемость ВИЧ-инфекцией достаточно трудно отследить из имеющихся статистических данных, но имеются различные доказательства, показывающие увеличение числа положительных результатов тестирования на ВИЧ. Это вызывает сильнейшее беспокойство, так как смертность увеличивается быстрыми темпами в стране, имеющей средний уровень дохода, которая, в свою очередь, должна делать гораздо больше в обеспечении профилактическими мероприятиями граждан, предоставлять хорошее лечение, поддержку и уход, особенно среди риск-групп.

2.3 ВИЧ-инфекция в ключевых группах населения: пример Москвы

2.3.1 Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Москве

Эпидемия ВИЧ достаточно сильно различается по регионам страны. Рассматривая ВИЧ-инфекцию в России по федеральным округам, стоит отметить, что основная часть приходится на Сибирский и Уральский ФО, в совокупности в них проживает более 400 тысяч ВИЧ-инфицированных на 2016 год (120 и 116 выявленных случаев на 100 тыс. нас.), в Северо-Кавказском ФО самые низкие показатели по стране - 12 тысяч. Большое количество ВИЧ-инфицированных в данных округах можно объяснить наличием большого количества ПИН, так как данные ФО располагаются по территории «российского наркотрафика» (рис. 15) [3].



Рисунок 15. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди населения федеральных округов РФ, 2000-2016, на 100 тыс. нас. [Построено на основе данных ФНМЦ СПИД]

Во многих зарубежных странах основными лидерами по показателям пораженности и заболеваемости выступает столица, что не свойственно для Москвы [21]. Необходимо отметить, что столица имеет свою модель, отличную от остальной страны. Основными регионами, лидирующими по показателю заболеваемости ВИЧ за 2016 год, являются: Кемеровская(зарегистрировано228,8 новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. нас.), Иркутская (163,6),Самарская (161,5), Свердловская (156,9), Челябинская (154,0), Тюменская (150,5), Томская (138,0), Новосибирская (137,1) области, Красноярский (129,5) и Пермский (125,1) край. Москва имеет показатель 24,2 на 100 тыс.[2,3].

Первые случаи заражения ВИЧ и СПИДа на территории Советского Союза произошли в Москве, что свидетельствует о том, что именно столица является отправной точкой в развитии эпидемии. В 1984 году профессором Потекаевым Н. С. были выявлены первые случаи заражения среди африканских студентов. В1986 году, впервые диагноз ВИЧ был поставлен гражданину Советского Союза, который был представителем МСМ.

В конце 90-ых произошло резкое увеличение новых случаев ВИЧ-инфекции в связи с распространением вируса среди ПИН, которые превысили показатели группы МСМ и по подсчетам МГЦ СПИД зарегистрировано 5356 человека в 1999 году, что по сей день остается максимальным числом за всю историю эпидемии в Москве. С начала 21 века наблюдается постоянное снижение числа новых случаев и плавная стабилизация процесса. Единственным повышением является 2012 год, который связывают с присоединением Новой Москвы, что увеличило данный показатель до 3560 человек. По последним имеющимся данным на 2015 год, в Москве зарегистрировано 2358 новых случаев (рис. 16) [47].

Рисунок 16. Число новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции в Москве, 1995-2015 гг., чел. [Построено на основе данных МГЦ СПИД]

Москву принято считать отдельной социально-экономической средой, обладающей значительным потенциалом по противодействию эпидемии. Так, заболеваемость инфекцией среди москвичей ниже общероссийской [2]. Москва имеет большие различия с Московской областью и с Санкт-Петербургом, показывая наименьший уровень заболеваемости. В расчете на 100 тыс. нас. в 2016 году в Москве число выявленных ВИЧ+ составило 24,2 случаев, этот показатель ниже, чем в Петербурге (38,3), МО (65,5) и в два раза ниже средне российского (69,7) (рис. 17) [3].



Рисунок 17. ЗаболеваемостьВИЧ в России, Москве, Санкт-Петербурге и Московской области, 2009-2016 гг., на 100 тыс. чел. [Построено на основе данных ФНМЦ СПИД и МГЦ СПИД]

Как и на всей территории страны, в Москве продолжают постоянно выявляться новые случаи ВИЧ, что приводит к росту абсолютного числа ВИЧ-инфицированных. С 2009 по 2015 год, общая численность зарегистрированных случаев по Москве увеличилась практически в 2 раза, достигая значения 90342 человека с учетом умерших (рис. 18) [2].

Рисунок 18. Кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции на территории Москвы (нарастающий итог с 1987 г.), 2009-2015 гг., чел. [Построено на основе данных МГЦ СПИД]

В Москву ежегодно прибывает порядка 2 млн. иностранных граждан (официально зарегистрированных в органах миграционной службы).Имеющиеся данные показывают, что частота выявления ВИЧ среди иностранных граждан ниже, чем у граждан России. На 100 тыс. протестированных образцов крови в 2014 году, среди иностранных граждан было выявлено 201 положительный тест, при том же расчете у россиян зафиксировано 307[2]. Московская статистика не предоставляет открытых данных об этническом составе иностранных граждан с ВИЧ, поэтому мы можем делать только предположения, не имеющие достоверных подтверждений. Но стоит отметить, что среди мигрантов велико число выходцев из стран бывшего СССР, и из этого сделать вывод, что этими гражданами являются украинцы (т.к. Украина располагается на 2 месте по пораженности ВИЧ среди европейских стран) и выходцы и Средней Азии (т.к. поток мигрантов из этих стран в Москву достаточно велик). В 2014 доля иностранных граждан в эпидемии ВИЧ от всех, кто обследовался в столице, составила 10%, в 2015 выросла еще на 5 п.п., но к 2016 -сократилась (рис. 19) [47].

Рисунок 19. Удельный вес впервые выявленных ВИЧ-положительных на территории Москвы по категориям граждан, 2006-2016 гг., % [Построено на основе данных МГЦ СПИД]



Доля жителей столицы постепенно уменьшается и представляет собой менее половины от всех выявленных случаев за последний год. Но москвичи опережают по абсолютной численности подвергающихся риску заражения жителей других регионов страны. По прогнозам и проводимым линиям тренда делается вывод, что заболеваемость будет увеличиваться в большей степени среди прибывших в столицу граждан России, чем жителей столицы. Из этого следует, что внутренняя миграция оказывает большее влияние на распространение ВИЧ, чем внешняя (рис. 20) [47].

Рисунок 20. Число выявленных случаев ВИЧ на территории Москвы среди различных групп населения, 2006-2015 гг., чел. [Построено на основе данных МГЦ СПИД]

Рассматривая пути передачи ВИЧ-инфекции необходимо сделать поправку на то, что приведенные данные в работе учитывают менее половины всех больных. Это связано с тем, что за 2013 год МГЦ СПИД не предоставил данные по путям заражения ВИЧ для 55% серопозитивных. Поэтому мы делаем поправку на то, что приведенные данные дают нам лишь самое общее представление о способах заражения, что в свою очередь играет огромнейшую роль в борьбе с эпидемией.

По имеющимся данным можно сделать вывод, что больше половины ЛЖВ в столице, за все время эпидемии, были заражены при потреблении наркотических средств внутривенно (51,5%). Гетеросексуальным способом - порядка 31% и гомосексуальным - 10%, на такие пути как «от матери к ребенку» приходится 1%, при переливании крови менее 0,5% и с неопределенным способом 2,3%.

В Москве, с середины 90-ых годов, ведущую роль в эпидемии сыграли ПИН (в 2000-ом году составляли 90%), которые увеличили численность всех ЛЖВ столицы за кратчайшие сроки, но на конец 2016 практически себя исчерпали, составляя всего 30% от всех заразившихся, и уступили место половому способу передачи, что делает столицу отличной от многих регионов страны и двигает в сторону европейских трендов, где ПИН давно уступают место сексуальному контакту. Возможно, что снижение такого способа как ПИН связано с политикой Москвы по борьбе с наркоманией и эффективными профилактическими мерами среди ПИН. Еще одной причиной резкого падения может служить кодовая система эпидемиологии, позволяющая ставить лишь один способ заражения ВИЧ и, возможно, многие наркопотребители предпочитают говорить о незащищенных сексуальных контактах, нежели об использовании нестерильного инвентаря.

Москва в отличие от всей страны имеет быстрый рост в заражении путем гомосексуального контакта. Роль гомосексуального контакта практически была сведена к нулю в 2000 году, но с тех пор наблюдается ежегодный рост этого пути передачи, что выводит его на второе место после гетеросексуального. В Москве число лиц, ассоциирующих себя как МСМ при прохождении исследования, выше, чем по России. Таким образом, Москва выделяется на фоне страны по заболеваемости и выявляемости ВИЧ в группе МСМ. При большей открытости группы МСМ, возможно, мы бы могли наблюдать большие значения, но в связи с частыми скрытыми гомосексуальными практиками и дискриминацией даже среди медицинских работников, данная группа предпочитает скрываться и чаще попадает в группу «прочие», чем в МСМ. Гетеросексуальный контакт начинает увеличиваться, занимая на сегодня первое место, чем делает Москву похожей со многими регионами страны. При увеличении гетеросексуального пути передачи государство должно быть достаточно сильно обеспокоено, так как появляется опасность перехода эпидемии из ключевых групп на остальное население (рис. 21) [47].

Рисунок 21. Основные пути передачи ВИЧ-инфекции в г. Москва, 1997-2016 гг., % [Построено на основе данных МГЦ СПИД]

Ежегодно в столице проводится тестирование беременных, на которых приходится порядка 8-10% от всех тестов (200-300 тыс. женщин), выявляемость среди них достаточно низка - 50-60 на 100 тыс. проводимых обследований. Так же невелико значение у доноров крови - ежегодно от 20 до 30 положительных результатов на 100 тыс. тестов [2]. Эти данные -низкое количество ВИЧ+ среди беременных и доноров крови - не позволяют нам делать выводы об увеличении способа заражения гетеросексуальным путем. Можно предположить, что основная часть представителей гетеросексуального пути передачи являются партнерами ключевых групп, например, клиенты секс-работников или партнеры потребителей наркотиков.

В Москве, как и в России в целом, осуществляется программа по предупреждению заражения ребенка от ВИЧ-положительной матери. Благодаря данной программе, в 2014 году риск заражения снизился до 2% (до существования программ составлял порядка 30%). В целях профилактических мер важным является ранняя диагностика ВИЧ у новорожденных - 90% диагнозов устанавливается до первого года жизни. За весь период наблюдения до 2015, ВИЧ+ женщины родили 9366 ребенка, из которых 1933 наблюдались в специализированном учреждении, из них с подтвержденным диагнозом ВИЧ было 405. В 2015 году, ВИЧ-положительными матерями было рождено 682 ребенка, из которых восьми поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция» [47].

Так как первым ВИЧ-положительным гражданином России стал представитель МСМ, то стоит отметить, что мужчины были вовлечены в эпидемию раньше, чем женщины. С первого случая заражения в 1987 году по начало 2016 года, в столице зарегистрировано 32034 представителей мужского пола и 18422 женского. На 2015 год, доля женщин среди заболевших составляла 36,5% - 1/3 от всех заболевших. Данное гендерное соотношение практическим не меняется более 10 лет, исключением служит начало эпидемии, где женщины составляли порядка 1/5 от всех случаев, но уже с 2000 года их число возросло до 27% и с тех пор увеличивалось до 40% в 2004, после чего начинается снижение. Из этого следует вывод, что в Москве не наблюдается устойчивого роста числа женщин среди ВИЧ-положительных. Также это значение ниже, чем в среднем по России, где наблюдается сокращение доли женщин (рис. 22) [47].



Рисунок 22. Распределение ВИЧ-инфицированных по полу в г. Москва, 2009-2015 г., % [Построено на основе данных МГЦ СПИД]

Доля «позитивных» мужчин на 15% выше, чем доля в числе жителей города, для женщин же наоборот на 15% ниже их доли в населении столицы. Пораженность мужчин в 2 раза выше, чем женщин. При расчете на 100 тыс. нас., в 2015 году на мужчин приходится 543 случая, на женщин - 267. Такие же показатели и по заболеваемости - 44 инфицированных мужчин на 100 тыс. мужчин Москвы и 22 «положительные» женщины на 100 тыс. женщин города - данный показатель по женщинам меньше российского в два раза (рис. 23) [2].

Рисунок 23. Заболеваемость ВИЧ в Москве и России в 2015 году, на 100 тыс. нас. [Построено на основе данных МГЦ СПИД]



В Москве отмечается повышение возраста людей с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией. С 1999 года происходит резкое снижение выявления ВИЧ среди населения в возрастной группе 15-24 года (1999 - 60% от всех новых случаев, 2015 - 9%, снижение в 36 раз), данное явление можно объяснить проведением различных профилактических работ с данной группой и большей осведомленностью молодежи о проблеме ВИЧ и более доступной контрацепции [2].

На конец 2015 года, распределение ВИЧ-положительных по возрасту было достаточно неоднородным. Основной возрастной группой считаются 25-44года, на которые приходится более половины от всех возрастов. Растет число лиц в возрастах 50 и старше, которые на приведенный год составляют 5% от всех возрастов [47].

Москва достаточно мало отличается от страны в показателях доли лиц, живущих с ВИЧ. Отличия наблюдаются в возрастной группе 15-17 и 30-39 лет, где большие значения у России в целом, но, в отличие от страны, группа от 40 лет и старше в столичном регионе не выше странового. Приведенные данные о старших возрастах говорят о большей их вовлеченности в эпидемию с каждым годом, что требует разработки особых методов профилактики. Обоснованием могут служить и биологические особенности, так, люди старших возрастов более уязвимы в силу своего здоровья и ВИЧ прогрессирует быстрее.

Большое количество представителей ЛЖВ среди населения экономически активных и репродуктивных возрастов представляет собой демографическую угрозу и различного рода социально-экономические последствия - смертность в более ранних возрастах, снижение рождаемости, уменьшение трудоспособного населения, увеличение числа инвалидов в стране, что создает экономическую нагрузку.

Проанализировав вышеизложенное, мы можем сделать выводы, что Москва имеет свою, отличную от всей страны, модель развития эпидемии. Так, она имеет более низкую пораженность ВИЧ и показатели смертности от СПИДа относительно других регионов России. Заболеваемость за последние 10 летв среднем ниже, чем по стране. Город отличается быстрым увеличением числа положительных тестов на ВИЧ среди МСМ и достаточно большим снижением среди потребителей наркотических средств. Большая пораженность МСМ в Москве подтверждает гипотезу о миграции данной группы из других регионов страны в столицу, возможной открытости представителей сообщества в городе. Все это приводит к повышению рисков заражения ВИЧ - беспорядочные половые связи, отсутствие барьерной контрацепции. Изменяется и возрастная структура эпидемии, связанная с уменьшением доли молодых лиц (до 25 лет) и увеличением населения в более взрослых возрастах. В столице более низкие показатели инфицирования и пораженности (в сравнении с мужчинами) женщин, чем в среднем по России. Основную долю ВИЧ-позитивных на сегодня в городе составляют представители ключевых групп населения, пренебрегающие правилами безопасного поведения и ведущие рискованный образ жизни.

Имеются как позитивные, так и негативные особенности, оказывающие особое влияние на распространение ВИЧ в Москве. К позитивным прежде всего относят наличие в городе эффективной и налаженной системы эпидемиологического надзора и развитую систему информирования населения о проблеме ВИЧ. Также большое значение оказывает наличие в городе медицинской помощи для ЛЖВи доступность обследования на ВИЧ для всех слоев населения. К негативным факторам относят сложные миграционные ситуации, обуславливающие рост эпидемии, разрозненность социального статуса у населения города (большое количество бедных и лиц БОМЖ). Огромную негативную роль играет отсутствие профилактических мер среди ключевых групп, которых в Москве больше, чем в любом другом регионе России.



2.3.2 Распространенность рискового поведения в ключевых группах

В рамках магистерской работы автором совместно с сотрудниками Фонда борьбы со СПИДом «Шаги» было проведено два исследования среди таких ключевых групп населения, как МСМ и МСР. Первое исследование представляло собой опрос в социальных сетях группы МСМ, второе былобио-поведенческим исследованием, направленным на выявление заболеваний - ВИЧ, гепатитов и ИППП.

Предпосылкой к проведению исследований послужил тот факт, что к 2017 году распространенность ВИЧ среди МСМ в Москве неуклонно росла. По данным МГЦ СПИД, каждый второй тест на ВИЧ-инфекцию среди МСМ являлся положительным. В городе отсутствует четкое понимание поведенческих шаблонов и мотиваций, движущих данной группой, и достоверных данных о потребностях МСМ для предотвращения эпидемии. На сегодня мы имеем разрозненные данные по оценкам знаний МСМ о профилактических мерах и уровню пораженности группы.

Для проведения первого опроса было принято решение выбрать социальную сеть «Вконтакте», дающую возможность охватить большую часть пользователей социальных сетей Москвы и легко доступную для МСМ. Для работы было выбрано 14 «тематических» групп (закрытые сообщества для МСМ). Подбор групп основывался на различных спецификах и интересах представителей той или иной подгруппы МСМ (БДСМ, трансгендеры, бисексуалы, любители экстремального секса, группового секса и т.д.). Количество участников групп варьировало от 1 448 до 42 340, суммарное количество всех участников составило 220 736 человек. Опрос осуществлялся двумя волнами: 1 - по вопросам использования презерватива, 2 - по вопросам тестирования на ВИЧ. Целью работы являлось оценить возможные поведенческие риски для передачи ВИЧ в целевой группе. Опрос проводился с 25.01.2017 по 25.07.2017.

Перед предоставлением вопросов в группы в фонде «Шаги» был проведен опрос в фокус-группе, состоящей из 17 человек с ВИЧ-положительным статусом, на корректность задаваемых вопросов и уместность их в социальных сетях с учетом специфики каждой группы. Было принято решение предоставлять 1 вопрос в неделю, что увеличивало количество получаемых ответов, респондент мог ответить на вопрос всего один раз, но с правом оставлять комментарии под вопросом. В опросе не могли принимать участие незарегистрированные пользователи.

На момент проведения анализа по полученным данным всего число просмотров вопросов составило более 300 тысяч, ответов в совокупности получено 26 652. Повтор ответов маловероятен в связи со специфическими особенностями каждой группы и по информированию администраторов групп, но не исключен.

Первым вопросом, появившимся в группах, был: «Отправляясь на встречу с парнем, всегда ли ты берешь с собой презерватив?». На данный вопрос был получен 1 561 ответ. Из них более половины (57,7%) ответили, что берут презерватив на всякий случай, что является положительным результатом. Остальные три ответа рассматриваются как негативные, так как отвечающие добровольно отказываются от ответственности за свое здоровье, надеясь на партнера, работающую аптеку «по пути» или же вообще «не заморачиваются» по поводу использования средства контрацепции (рис. 24).

Рисунок 24. Распределение ответов на вопрос «Отправляясь на встречу с парнем, всегда ли ты берешь с собой презерватив?», %

Вторым вопросом, заданным в группе, является «Хотели бы вы, чтобы в темных комнатах стояли аппараты с бесплатными презервативами?», на который ответило 1 638 человек. Темная комната - отдельная комната (помещение), предназначенное для сексуальных связей в темноте. На данный вопрос положительно ответило 82,4% респондентов, выразив свое желание на присутствие контрацептивов для защиты себя при случайных половых контактах. Также положительным можно считать ответ «всегда беру свои», который выбрало 7,6%, что свидетельствует о заботе о своем здоровье. Негативными являются оставшиеся два варианта, но большое опасение представляет собой последний ответ о вовсе неиспользовании презерватива, из чего мы можем сделать предположение, что именно эти 6% могут являться носителями одного из заболеваний ввиду своего образа жизни (рис. 25).

Рисунок 25. Распределение ответов на вопрос «Хотели бы вы, чтобы в темных комнатах стояли аппараты с бесплатными презервативами?», %

На третий вопрос, звучащий как «Используешь презерватив со своим постоянным партнером?», было получено 2 041 ответов. Положительным ответом в данном опросе принято считать первый вариант, говорящий об использовании презерватива всегда (28,1%). Второй и четвертый ответы («доверие и давно вместе») не рассматриваются как положительные в связи со спецификой данной группы и отсутствием понимания о возможных изменах своего партнера. Ответившие об отсутствии постоянного партнера исключаются из оценки. При перераспределении ответов, мы получаем такие показатели как: положительно ответило 38,8%, отрицательно - 61,2% (рис. 26).

Рисунок 26. Распределение ответов на вопрос «Используешь презерватив со своим постоянным партнером?», %

Четвертый вопрос звучал так: «Отправляясь на свидание, на что потратишь последние 500 рублей?», было получено 1 735 ответов. Положительным, с точки зрения профилактики ВИЧ, является исключительно вариант «на презервативы», который выбрало 34,5%. Остальные ответы воспринимаются как негативные - 65,5% (рис. 27). Стоит отметить, что из этого ответа мы можем подчеркнуть, что 18,2% отдали предпочтение алкоголю, что может за собой повлечь занятие незащищенным сексом, из чего был сформулирован последний вопрос в данной части.



Рисунок 27. Распределение ответов на вопрос «Отправляясь на свидание, на что потратишь последние 500 рублей?», %

Заключительным вопросом в первой волне был: «Забывал ли ты использовать презерватив в алкогольном или наркотическом состоянии?», на который ответило 1 750 человек. Ответ «нет» является единственным положительным и верным для нас, его выбрало 30,5%. Отрицательными являются ответы «да» и «не помню», которые говорят нам о возможных рисках заражения ВИЧ, их выбрало 43,1%. Так как ответ «не пью» исключается из рассмотрения как нейтральный, мы проводим перераспределение ответов и получаем, что положительно ответило 41,4%, отрицательно 58,6% (рис. 28).

Рисунок 28. Распределение ответов на вопрос «Забывал ли ты использовать презерватив в алкогольном или наркотическом состоянии?», %

Вторая волна вопросов, связанных напрямую с ВИЧ-инфекцией, началась с самого важного вопроса с точки зрения эпидемиологии и профилактики среди МСМ. Вопрос звучал так: «Как часто сдаёшь тест на ВИЧ?», было получено 5 176 ответов. Исходя из рекомендаций ВОЗ, единственным правильным ответом является «раз в 3-6 месяцев», который среди респондентов не пользовался «популярностью», его выбрало лишь 18,7%, что является плохим результатом. Это говорит о малой осведомленности о ВИЧ-инфекции, возможных рисках и отсутствии заботы о своем личном здоровье и состоянии близких. Варианты «раз в год» и «после опасного контакта» рассматриваются как опасные - 34,1%. Наибольшее количество респондентов (2 389 или 47,2%) выбрали ответ «я не сдаю тест на ВИЧ», что нами воспринимается как негативный фактор. Данная часть отвечающих является основной группой риска заражения, не исключено, что они уже имеют ВИЧ, но об этом не знают и могут заразить своих партнеров (рис. 29).

Рисунок 29. Распределение ответов на вопрос «Как часто сдаёшь тест на ВИЧ?», %

Следующим вопросом было: «Обсуждалась ли тема ВИЧ с постоянным партнером?», на вопрос ответило 3 162 представителя МСМ. Положительно ответили на вопрос 56,2%, выбравшие ответы «да» и «периодически», это свидетельствует о наличии интереса среди мужчин о возможных рисках при сексуальных контактах (особенно незащищенных), то есть представитель группы оценивает свои риски заражения с постоянным партнером. Вариант, связанный с возможной изменой партнера, можно рассматривать как ситуативный и воспринимать как нейтральный ответ. Негативным является вариант с отсутствием интереса у партнеров (37,2%), что может привести к заражению инфекцией и незнанием партнера о ней (рис. 30).

Рисунок 30. Распределение ответов на вопрос «Обсуждалась ли тема ВИЧ с постоянным партнером?», %

Третий вопрос второй волны был интересен, в первую очередь, для сотрудников фонда, так как давал понять, что необходимо целевой группе при консультировании - «Что самое важное для тебя в до- и послетестовом консультировании?», получено 1 600 ответов. Руководствуясь рекомендациями Роспотребнадзора о проведении консультирования, положительным является первый вариант ответа («рассказать обо всем») - 46,8%. Второй (тест и процедура) и третий (возможные риски) варианты нами приняты как приемлемые - 23,8%. Вариант «мне этого вообще не нужно…» мы рассматриваем как негативный, так как в большинстве случаев люди имеют скудные, порой неверные представления о ВИЧ, что приводит к увеличению рисков или нежеланию иметь сексуальные контакты с представителями сообщества. Чаще всего, при проведении консультирования среди данной группы, происходит изменение восприятия ВИЧ (рис. 31).

Рисунок 31. Распределение ответов на вопрос «Что самое важное для тебя в до- и после- тестовом консультировании?», %

Достаточно интересными для фонда являются результаты вопроса «Где обычно проходишь тестирование на ВИЧ?», получено 2 932 ответа. Положительными ответами служат первые три - проведение тестирования в государственных и коммерческих медицинских учреждениях (63,1%). Большинство респондентов предпочитают проходить тестирование в государственных учреждениях, что обусловлено доступностью и является бесплатным для граждан РФ. Коммерческие организации также пользуются популярностью, возможно, это связано с более короткими сроками ожидания результатов тестирования. Наименьшее количество обращается в некоммерческие организации, что можно связать с малой осведомленностью групп о наличии фондов борьбы со СПИДом и непринятием экспресс-тестирования как метода диагностики ВИЧ. Негативным является вариант «не сдаю», который выбрало 36,9%, имеющий схожие значения с вопросом о частоте сдачи анализов, при разных количествах полученных ответов (рис. 32).



Рисунок 32. Распределение ответов на вопрос «Где обычно проходишь тестирование на ВИЧ?», %

Особый интерес вызвал вопрос, связанный с внутренней стигмой и дискриминацией ВИЧ-позитивных людей среди всех МСМ - «Как относишься к сексу с ВИЧ-положительным парнем?». К сожалению, большинство респондентов (60,4%) выбрали ответ, связанный с нежеланием иметь сексуальные связи с «позитивным» партнером. Это говорит о высокой стигматизации, незнании мужчин о путях передачи ВИЧ и наличии неопределяемой вирусной нагрузки, что дает огромнейшие возможности в проведении профилактических мер в данной группе. Положительными являются два варианта, говорящие о нормальном отношении к сексуальным связям и знании о том, что сексуальные контакты безопасны для их здоровья (выбрали 32,9%). Опасным является отсутствие интереса у человека о ВИЧ статусе его сексуального партнера (рис. 33).



Рисунок 33. Распределение ответов на вопрос «Как относишься к сексу с ВИЧ-положительным парнем?», %

После проведения основных вопросов, было принято решение разместить в некоторых, более активных группах, дополнительный вопрос - «Предохраняешься ли ты?», на который ответило 1 848 человек. Единственным правильным (с точки зрения эпидемиологии) ответом является вариант «да, всегда», который был выбран 35,6%. Остальные ответы рассматриваются как негативные, так как влекут за собой высокие риски заражения ВИЧ (рис. 34).

Рисунок 34. Распределение ответов на вопрос «Предохраняешься ли ты?», %

Результаты опроса говорят нам о том, что:

ь Более половины МСМ берут с собой презерватив, отправляясь на встречу с парнем;

ь 82% опрошенных проявляют желание к наличию в темных комнатах, расположенных в тематических заведениях, аппаратов с бесплатными средствами контрацепции;

ь 1/4 использует презерватив с постоянным партнером, заботясь о своем здоровье, и более половины полагаются на партнера;

ь Отправляясь на свидание, 35% предпочтут потратить последние деньги на приобретение презервативов;

ь 59% респондентов забывали использовать презерватив в алкогольном или наркотическом состоянии;

ь Практически половина опрошенных не проходит тестирование на ВИЧ, соблюдают правило прохождения тестирования лишь 18,7%;

ь Половина респондентов обсуждали тему ВИЧ перед началом отношений со своим постоянным партнёром;

ь 47% заинтересованы получением качественного до- и после- тестового консультирования;

ь Среди МСМ проявляется малый интерес к экспресс-тестам по слюне;

ь Крайне высок уровень стигмы по отношению к ВИЧ-положительным МСМ среди всей группы;

ь Большинство представителей целевой группы пренебрегают использованием презерватива на постоянной основе, 1/3 используют контрацепцию постоянно.

Второе исследование, проводимое в рамках магистерской работы, носит био-поведенческий характер. Исследование проводится на базе фонда «Шаги» и ЦНИИ Эпидемиологии; на сегодняшний день оно продолжается и в рамках работы представлены предварительные данные. Целью обследования является изучение распространённости ВИЧ и ИППП, особенности клинического течения и факторов риска заражения различными инфекционными заболеваниями среди ключевых групп: МСМ и МСР.

На территории НКО сотрудникомпроводился забор биоматериала у представителей группы из трех локусов (ротовая полость, прямая кишка и сдача мочи (замена уретральному мазку)), что позволяло выявить методом ПЦР такие заболевания, как: сифилис, гонорея, хламидии, трихомониаз, микоплазма и герпес. Помимо мазков, осуществлялся забор крови для проведения тестирования на гепатиты В, С и экспресс-тестирование на ВИЧ по слюне/крови. Поиск участников исследования осуществлялся в социальных сетях (предоставление объявлений о бесплатном прохождении исследования), на секс-вечеринках и тематических клубах (листовки и плакаты о тестировании на ВИЧ и ИППП), также включались лица, обратившиеся в НКО «Шаги» с желанием пройти комплексное тестирование на ВИЧ и ИППП. Работа с МСР в большей степени осуществлялась с помощью аутрич-работы (работа на «точках», квартирах, специализированных учреждениях). Планируется, что данное исследование позволит (исследование на сегодняшний день продолжается) выявить частоту встречаемости ВИЧ и ИППП среди этих двух групп. Согласно классификации методов изучения ключевых групп, в работе применяются методы: точек доступа и подсчета, и точек входа в сообщества.

Обследование проходит анонимно и бесплатно, с созданием специального кода для каждого члена целевой группы. Перед началом процедуры проводится дотестовая консультация по ВИЧ, при показе результата на инфекцию -послетестовая. В случае выявления ВИЧ-инфекции оказывается помощь, объясняются дальнейшие действия, с возможным сопровождением в Федеральный центр СПИД для пересдачи анализа по венозной крови / постановке на учет. При выявлении одного из заболеваний, передающихся половым путем, участнику предоставляется направление к специалисту для возможного предоставления консультации и лечения.

На момент написания работы нами получены сведения по 200 представителям МСМ и 35 - МСР. Помимо сбора биологического материала, проводилось анкетирование пациента с целью получения необходимой информации о рисках поведения. Для группы МСМ результаты по ВИЧ и ИППП предоставлены по 200 исследуемым. Среди МСР данные имеются исключительно по ВИЧ и сифилису (35 результатов), это обосновано проведением экспресс тестирования на данные заболевания, что чаще выбирается представителями данной группы, в связи с нежеланием проходить полное обследование.

Большинство представителей МСМ узнали о наличии бесплатного тестирования через знакомых, получивших информацию из социальных сетей или флаеров. Многие клиенты центра говорили о просмотре брошюр или рисунков на секс-вечеринках, «досках объявлений для секса», сайтах знакомств и от знакомых, ранее посетивших центр и рассказавших о возможности прохождения тестирования на ВИЧ анонимно и бесплатно своим друзьям, что привлекло большое количество участников в кратчайшие сроки. Огромную роль в привлечении участников играет возможность открыто говорить о своей сексуальной ориентации с работниками фонда и наличие равных консультантов.

По результатам исследования, наиболее часто среди группы МСМ была выявлена ВИЧ-инфекция (71 человек или 36%), что говорит о высокой пораженности данной группы и неэффективной политике в области профилактики ВИЧ среди МСМ. Данные цифры показывают, что сообщество является потенциальным носителем вируса, что может повлечь за собой увеличение числа ВИЧ-положительных среди них. Сопутствующими заболеваниями в группе являются: хламидия (у 20% обследуемых МСМ), герпесы 1 и 2-го порядка (20%). Меньше всего встречаются такие заболевания как сифилис (3%) и трихомониаз (отсутствует) (рис. 35). Отсутствие трихомониаза у выборки может быть обосновано тем, что возбудителем заболевания является влагалищная трихомонада, а среди выборки малое количество мужчин практикуют сексуальные связи с женщинами [18]. У одного человека могло встречаться несколько заболеваний, поэтому на диаграмме приведены сведения по всем инфекциям, встречавшимся у представителя группы. «Эпицентром» заболеваний служит прямая кишка, в которой было обнаружено наибольшее количество ИППП; можно сделать предположение, что наиболее подверженными риску являются представители МСМ, предпочитающие быть в пассивной сексуальной роли (принимающая сторона).

Рисунок 35. Результаты обследования на ВИЧ и ИППП среди МСМ, %

Рассматривая всех участников исследования по возрастным группам, наблюдаем, что основная часть респондентов были в возрасте 20-34 лет, на которых приходится 73%. 13% исследуемых находились в возрастной группе 35-39 лет, представители возрастов 40 и старше составили 14%, из которых 3% - 50+, что говорит о заинтересованности в своем здоровье не только молодого поколения. Всего 1% приходится на представителей 15-19 лет, что можно объяснить боязнью прохождения тестирования в стенах НКО и нежеланием говорить о своей сексуальной ориентации. Средний возраст участника исследования составил 30,9 лет (рис. 36).



Рисунок 36. Распределение участников по возрастам на момент прохождения обследования, %

Среди выявленных 71 МСМ с положительным статусом на ВИЧ возрастное распределение достаточно сильно коррелирует с предыдущим графиком. Так, 31% (22 чел.) ВИЧ-положительных относится к возрастной группе 25-29 лет, 27% (19) у возрастов 30-34 и 18% (13) - 35-39 лет. 11% исследуемых с ВИЧ-инфекцией относятся к группе 40 лет и старше (8 человек). Большое количество выявленных ВИЧ в старших возрастах может объясняться отсутствием знаний о способах передачи, пренебрежением использованием средств предохранения. Средний возраст ВИЧ-положительного представителя МСМ - 31,7 лет (рис. 37).

Рисунок 37. Распределение участников с выявленной ВИЧ-инфекцией по возрасту на момент прохождения обследования, %



Говоря о некоторых характеристиках группы, стоит отметить, что более половины участников были гражданами России, большое количество из которых было из других регионов страны, москвичи составили чуть менее половины всех опрошенных. Достаточно большое количество участников имеет высшее образование (74%), далее следует среднее специальное (21%) и минимальное количество со средним образованием (5%). Имеющиеся иностранные граждане - это, в основном, выходцы из стран Центральной Азии, приехавшие в Москву на заработки, реже обучение, ведущие более опасные сексуальные связи по сравнению с представителями России. Большинство не имеет высшего образования.

В среднем как россияне, так и иностранные граждане за последние полгода имели порядка 5 партнеров, за всю сексуально активную жизнь в среднем 45 партнеров (минимальное значение 5, максимальное более 10 тыс., что было исключено из выборки), что позволяет сделать вывод о большом количестве партнеров и возможном повышении рисков заражения ВИЧ и ИППП. Решение об участии в исследовании все МСМ объясняли наличием опасных связей, ухудшением состояния здоровья, но были и те, кто проходит обследование на регулярной основе каждые три месяца и, узнав о возможности пройти тестирование на данный список инфекций, обратились в фонд.

Рассматривая группу МСР, необходимо отметить, что помимо мужчин в работу включено 9 мужчин-трансгендеров (по самоидентификации определяют себя как «трансгендер»), составляющих 1/3 всей выборки. Из этого следует, что 74% МСР ощущают себя мужчинами и 26% - трансгендерами (рис. 38).



Рисунок 38. Распределение группы МСР по самоидентификации, %

Возрастная специфика МСР достаточно схожа с группой МСМ. Трансгендерные лица в среднем не отличаются по возрасту от мужчин, вследствие чего рассмотрение возрастных групп было объединено. Основными возрастными группами являются 20-24 и 30-34 года. Средний возраст МСР составил 27,6 лет. До 24 лет - молодые мужчины секс-работники, к более старшим возрастам появляются представители трансгендерных лиц, это обусловлено осознанным выбором смены пола среди старших возрастов и наличием материальных средств на осуществление хирургических вмешательств. Среди представленной выборки отсутствуют представители возрастов 45+, что можно объяснить «невостребованностью» среди клиентов мужчин старших возрастов.

Среди представленных 35 МСР, у 7 была выявлена ВИЧ-инфекция (20%) и 5 - сифилис (14%). Всего у одного участника исследования было выявлено два заболевания одновременно (трансгендер). Приводя к общему знаменателю количество выявленных случаев ВИЧ среди МСР значения по выявлению ВИЧ ниже, чем у МСМ.ВИЧ-инфекция выявлена в возрастных группах 25-44 года, средний возраст - 33 года.

Говоря о характеристиках группы, мужчины секс-работники предоставляют сексуальные услуги на квартирах, реже выездах, сексуальными партнерами выступают как мужчины, таки женщины (в меньшей степени). Трансгендерные секс-работники больше предпочитают работу на своей территории, в меньшей степени на выездах. Это обусловлено мерами безопасности и нежеланием покидать знакомую обстановку.

Большинство представителей МСР являются выходцами из стран Центральной Азии (Киргизия, Узбекистан, Таджикистан) и Кавказа (Грузия, Армения, Азербайджан), реже встречаются россияне (4 участника из 35). Многие приехали в Россию с целью заработка, т.к. в родном городе имеется семья (жена, дети, родители), которым необходима материальная помощь. Трансгендеры, в основном, работают ради осуществления в дальнейшем полного перехода из мужчины в женщину, что требует немалых затрат. Ценовая политика достаточно разнится, наиболее низкие цены, как и среди женщин-секс-работниц, - у мужчин из Ц. Азии, готовых за дополнительную плату оказывать сексуальные услуги без презерватива. Основной проблемой, с который сталкивается аутрич-работник в профилактике ВИЧ среди азиатских МСР, - языковой барьер (многие попросту не знают русского языка), различия в культурных особенностях, менталитете и боязни говорить о своей сексуальной жизни.

Полученные результаты исследования говорят нам о том, что:

· Наилучшим способом передачи информации в группе является знакомый человек (узнал об исследовании «через знакомого» - 57%), МСМ в меньшей степени доверяют информации, увиденной на листовке или прочитанной в интернете;

· Наиболее часто среди МСМ выявлена ВИЧ-инфекция (71 человек или 36%), хламидия (20%) и герпесы 1 и 2-го порядка (20%), практически отсутствуют такие заболевания, как: сифилиси трихомониаз;

· Основной возрастной группой выборки является группа 20-34 года, среди ВИЧ-положительных - 25-39лет,средний возраст 30,9 и 31,7 лет, соответственно;

· Большинство МСМ - граждане РФ (1/3 - москвичи), имеют образование выше среднего, в среднем за всю сексуальную жизнь имели 45 половых партнеров;

· Группа МСР состоит из 26 мужчин и 9 трансгендеров;

· ВИЧ-инфекция выявлена среди 20% МСР, сифилис - 14%;

· Средний возраст МСР - 27,6 лет, среди ВИЧ+ - 33 года;

· Большая часть МСР - иностранные граждане (мигранты из Ц. Азии и Кавказа), прибывшие в страну на заработки, оказывающие сексуальные услуги на квартирах;

· Целью заработка для МСР является наличие семьи в родном городе и/или желание осуществить «полный переход».

Причина отказа в постановке на учет после выявленной ВИЧ-инфекции у МСМ и МСР схожа: непринятие диагноза; страх, что о диагнозе узнают родные/близкие/партнёр/сутенер; употребление психоактивных средств; отсутствие гражданства/паспорта/временной регистрации в регионе пребывания.

Благодаря данным двух исследований, был выявлен ряд проблем в эпидемиологической группе МСМ, показывающий нам неэффективность имеющихся современных подходов по профилактике ВИЧ, связанных с некорректной мотивационной политикой использования средств контрацепции, отсутствием бесплатной раздачи презервативов и низкой мотивацией группы на прохождение тестирования на ВИЧ и ИППП (незнание о путях передачи данных заболеваний). Для более корректных данных необходимо проведения глубинных исследований, направленных на выявление поведенческих особенностей группы, что позволит скорректировать существующие программы и мотивации на прохождение тестирования.

...