Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа

по направлению подготовки 39.04.01 Социология

образовательная программа «Демография»

Поведенческие стратегии и практики российских женщин, влияющие на репродуктивное здоровье: статистико-демографический анализ

Позднякова Наталья Андреевна

Рецензент к.э.н. С. Ю. Никитина

Научный руководитель

к.э.н., доцент Кафедры

демографии НИУ ВШЭ С.В. Захаров

Москва 2018

Введение

Внимание исследователей, различных организаций и правительств к репродуктивному здоровью обусловлено важностью влияния его состояния на многие физиологические, жизненные и социальные процессы. Важность репродуктивного здоровья для женщины определяется его влиянием на общее состояние здоровья, возможность зачатия, процесс и исход беременности. В то время как для государств важность состоит в его определяющей роли для воспроизводства населения, а значит и для социально экономического развития страны.

Значимость репродуктивного здоровья отражена, например, в таких резолюциях, как цели устойчивого развития ООН, где одной из задач ставится достижение всеобщего доступа к медицинским и прочим услугам в области репродуктивного здоровья, в том числе обеспечение репродуктивных прав, планирование семьи и информирование населения по соответствующим вопросам; и в России - в концепции социально-экономического развития до 2020 года, где укрепление репродуктивного здоровья является одной из задач по повышению уровня рождаемости[15]. Несмотря на разные цели в этих документах, относительно репродуктивного здоровья, оба они признают важность сохранения репродуктивного здоровья.

Репродуктивное здоровье определяется множеством факторов - это доступ к медицинским услугам, к информации по вопросам репродуктивного и сексуального здоровья, политика и действия государства в вопросах данной сферы, уровень социально-экономического развития страны, качество предоставляемых услуг по планированию семьи и окушерско-гинекологической помощи, экология, культура, а также экономическое положение, образование и поведенческие практики индивида. Данная работа посвящена изучению именно поведенческих практик женщин, направленных на сохранение или утрату репродуктивного здоровья, а также стратегий, которыми они определяются.

По одному из определений стратегия - это некий план действий, в соответствии с которым осуществляемые практики должны определяться обстоятельствами. Здесь имеет место доминирующая и смешанная стратегии. В первом случае предпочтение отдаётся какому-то определённому типу действий из набора возможных в конкретной ситуации; во втором - тип действий выбирается случайным образом в различных ситуациях, что делает невозможным предсказание действий, так как сам действующий не знает как поступит, пока не столкнётся с ситуацией и не сделает этот случайный выбор Экономика. Толковый словарь. М.: "ИНФРА-М", Издательство "Весь Мир". Дж. Блэк, 2000.. Переводя указанное в категории данной работы, позитивные или негативные поведенческие практики в той или иной сфере репродуктивного здоровья (контрацептивное, абортивное и сексуальное поведение, медицинская активность) формируют определённые стратегии, согласно которым эти практики зависят от некоторых обстоятельств, таких как репродуктивные планы. То есть, если женщина планирует свою беременность в самое ближайшее время, то скорее всего она недавно проходила гинекологический осмотр, не использует контрацепцию и имеет половую связь с одним партнёром - доминирующая стратегия.

В рамках данной работы был проведён статистический анализ поведенческих практик женщин в зависимости от их возраста, репродуктивных планов и таких характеристик как регион проживания, уровень образования и социальный статус. В выборку вошли женщины возрастов 20 - 35 лет или активных репродуктивных возрастов, так как именно для этих женщин вопросы репродуктивного здоровья должны быть наиболее актуальны. Анализ был проведён по данным Всероссийского обследования репродуктивного здоровья (2011 год), которые были получены методом личного опроса женщин из 60 субъектов Российской Федерации.

Рассматриваемые в работе поведенческие практики, как правило, изучаются исследователями различных наук отдельно друг от друга, а данные о практиках возможно получить только посредством выборочных обследований, которые бывают не всегда сопоставимы между собой и могут проводиться через довольно большие промежутки времени. В данной же работе осуществляется комплексный анализ поведения женщин, что обуславливает научную актуальность работы.

Объект исследования: Репродуктивное здоровье.

Предмет: Поведенческие стратегии и практики по поддержанию репродуктивного здоровья.

Цель: Выявить поведенческие стратегии по поддержанию репродуктивного здоровья.

Задачи:

1. Рассмотреть особенности демографического подхода к пониманию репродуктивного здоровья.

2. Определить поведенческие факторы угрожающие и способствующие репродуктивному здоровью женщин.

3. Проанализировать уровень репродуктивного здоровья в развитых странах и его возможные детерминанты.

4. Выявить возможные стратегии женщин по поддержанию репродуктивного здоровья

5. Проанализировать государственную политику России в области репродуктивного здоровья.

Ключевая гипотеза исследования заключается в существовании различий в поведенческих практиках женщин в вопросах, влияющих на репродуктивное здоровье, в зависимости от из репродуктивных намерений и возрастных особенностей.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

1.1 Репродуктивное здоровье как значимая детерминанта фертильности и общего здоровья женщин

Репродуктивное здоровье имеет существенное значение для отдельных индивидов, семей и пар, а также для общего социального и экономического развития стран и народов. Оно начинается раньше возраста воспроизводства (активный репродуктивный возраст) и продолжается после, оставаясь важной детерминантой общего здоровья на протяжении всей жизни человека. Оно имеет тесную связь и подвержено влиянию со стороны социально-культурных факторов, гендерных различий, а также соблюдения и охраны прав человека.

Различные аспекты репродуктивного здоровья изучаются медицинскими и социальными науками. Отрасли медицинского знания фокусируются в основном на таких вопросах, как обследование и лечение органов репродуктивной системы, оказание медицинской помощи в период беременности, во время родов и обеспечении надлежащего послеродового ухода; социология занимается скорее изучением доступности медицинских услуг, самооценкой населением своего здоровья (в том числе репродуктивного) или отношения к разнообразным способам и методам планирования семьи (н. п. к вспомогательным репродуктивным технологиям ВРТ); юридические - вопросами репродуктивных прав и законов/ нормативных актов связанных с областью репродуктивного здоровья, например, условия доступа к абортам или ВРТ, и так далее. Демография же изучает репродуктивное здоровье прежде всего, как возможность для женщины зачать, выносить и родить здорового ребёнка. Но, несмотря на то, что репродуктивное здоровье является предметом исследования самых разных областей научного знания, все они, как правило, используют одно его определение. Данное определение репродуктивного здоровья было приято на Международной конференции по народонаселению и развитию в Каире (1994 год). Оно включает в себя те уникальные особенности, которые отличают репродуктивное здоровье от других составляющих общего здоровья человека. Полная формулировка определения приводится в докладе по итогам конференции: «Репродуктивное здоровье - это состояние физического, социального и умственного благополучия во всех вопросах, относящихся к репродуктивной системе, в том числе её функциям и процессам»[46]. То есть, под репродуктивным здоровьем понимается возможность вести безопасную и приносящую удовлетворение половую жизнь; возможность производить потомство и принимать решение о рождении, о том, когда это делать и как часто. Под последним понимается право, как пар, так и отдельных мужчин и женщин, иметь доступ к безопасным и эффективным методам планирования семьи и другим методам регулирования деторождения, а также к информации о них; право на доступ к услугам в сфере здравоохранения, касающихся репродуктивного здоровья, которые обеспечивают благополучное течение беременности и родов, а также, предоставляют наилучшие шансы на рождение здорового ребёнка. Таким образом, данное понятие включает в себя ряд аспектов, таких как планирование семьи, состояние здоровья во время беременности и родов, инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), аборты, сексуальное здоровье, а также, взаимосвязи между этими аспектами.

Определение репродуктивного здоровья (Каир, 1994 г.) включает в себя сексуальное здоровье. Оно отражается в возможности иметь приносящую удовольствие и безопасную половую жизнь, а также планировать беременность. Но, как утверждается в публикации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Сексуальное здоровье и его связь с репродуктивным здоровьем: операциональный подход», как репродуктивное здоровье не включает в себя сексуальное, так и сексуальное не включает репродуктивное, а правильнее будет сказать, что они скорее неразрывно связаны между собой [55]. Так, репродуктивное здоровье включается в себя следующие области, связанные с обеспечением благополучия в связанных с ним вопросах: состояние здоровья и оказываемые медицинские услуги/ помощь в пренатальный, интернатальный и постнатальный период, консультирование и обеспечение контрацепцией, борьба с бесплодием и безопасные аборты. Сексуальное - всестороннее образование и информирование о физических, психологических и социальных аспектах сексуальности и воспроизводства, а также о сексуальном и репродуктивном здоровье; гендерное насилие (основанное на гендерном различии или сексуальной ориентации), в том числе физическое, сексуальное и эмоциональное, его предупреждение и оказываемая помощь; профилактика и борьба с ВИЧ и другими ИППП; и сексуальная функция. Эти области тесно переплетаются между собой и дополняют друг друга, и, имея одинаково значимый вес, в результате, обеспечивают поддержание репродуктивного и сексуального здоровья в целом. ВОЗ оперирует следующим рабочим определением сексуального здоровья - это состояние физического, умственного, социального и эмоционального благополучия в отношении сексуальности Сексуальность включает в себя пол, гендерную идентичность и роли, сексуальную ориентацию, эротизм, удовольствие, близость и размножение. Сексуальность переживается и выражается в мыслях, фантазиях, желаниях, убеждениях, отношениях, ценностях, поведении, практике, ролях и отношениях. На сексуальность влияет взаимодействие биологических, психологических, социальных, экономических, политических, культурных, этических, правовых, исторических, религиозных и духовных факторов.. Сексуальное здоровье требует позитивного и ответственного подхода к сексуальности и сексуальным отношениям, а также возможности иметь приносящий удовольствие и безопасный сексуальный опыт, без принуждения, дискриминации и насилия.

По итогам МКНР (1994 г.) репродуктивное здоровье было признано одним из основополагающих прав для мужчин и для женщин, поэтому, с определением репродуктивного здоровья также связано определение репродуктивных прав. Репродуктивные права основываются на признании всеобщего права на свободу в принятии решений относительно рождения детей, их количества и интервалов между рождениями, также, права на доступ к информации и средствам по планированию семьи, и на возможность поддержания сексуального и репродуктивного здоровья на самом возможно высоком уровне [46]. Репродуктивные права охватывают широкую сферу интересов пар и индивидов, от обеспечения наилучших шансов на рождение здорового ребёнка и благополучия собственного здоровья, до возможности планирования семьи, а значит и своей жизни. Таким образом, репродуктивное здоровье связанно с многочисленными правами, декларируемыми в международных документах по правам человека, так как они отражаются и в репродуктивных правах, например, право на свободу в принятии решений о деторождении без дискриминации, насилия и принуждений.

Репродуктивное здоровье и права касаются прежде всего женщин и их прав. Речь идёт не только о правах в сфере здравоохранения, а также о способности женщин свободно принимать решения в отношении своего организма, с целью достижения наилучшего исхода для своего здоровья, будущего и качества жизни. Женщины должны быть способны самостоятельно принимать решения относительно своего здоровья и того, что может оказать на него воздействие, включая репродуктивное здоровье, так как они могут приводить к принятию других решений, имеющих влияние на жизнь в целом. Например, если девушка не забеременеет слишком рано, то она сможет получить образование, что обеспечит ей лучшие экономические возможности и жизненные условия; если женщина способна контролировать количество беременностей и временные промежутки между рождениями, то она сможет внести больший вклад в обеспечение и уход для своих детей, способствуя более полноценному их развитию; и если женщина сможет принимать решение о вакцинации против ВПЧ (вируса папилломы человека), то, в будущем, для себя сможет значительно снизить вероятность развития рака шейки матки.

Сегодня, в большинстве стран, женщины действительно являются активными агентами в вопросах репродуктивного здоровья, но существующее гендерное неравенство в разной степени влияет эффективность этих активностей. Проявления гендерного неравенства могут влиять на репродуктивные права женщин, а значит, и на их репродуктивное здоровье следующим образом: некоторые общественные нормы, касающиеся гендерных различий, отрицательно влияют на здоровье женщин (в том числе репродуктивное, например, ранний/ детский брак) и на доступ к медицинской информации и услугам здравоохранения; неравенство в интимных и внутрисемейных отношениях может способствовать принятию решений негативного характера в отношении их репродуктивного здоровья и благополучия; многие женщины во всём мире подвергаются насилию, а значит, и повышенному риску, связанному с последствиями для репродуктивного здоровья, включая неблагоприятные исходы беременности, аборты, ИППП и психологические расстройства. Таким образом, социальная среда того или иного общества (государства), в которой эти гендерные отношения возникают и поддерживаются, влияет на объём репродуктивных прав женщин.

Репродуктивное здоровье способствует состоянию общего благополучия и контролю над своей жизнью, а также, подкрепляет основные права человека. В соответствии с указанным ранее определением репродуктивного здоровья, охрана репродуктивного здоровья (охрана РЗ) подразумевает ряд методов, средств и услуг, которые способствуют сохранению здоровья и общего благополучия, посредством предупреждения и лечения проблем, имеющих отношение к репродуктивному здоровью (пункт 7.2. МКНР). Охрана РЗ охватывает систему, функции и процессы, связанные с репродуктивной системой на протяжении всей жизни человека.

МКНР 1994 года (Каир), которая неоднократно упоминалась в данном параграфе, имеет фундаментальное значения для многих вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем. На конференции было дано определение репродуктивному здоровью, операционализированы понятия, относящиеся к этой сфере здоровья. Что важно, было определено, что одной из разработанных целей развития является обеспечение всеобщего доступа к репродуктивному здоровью, в свою очередь данная цель определила ключевые задачи для здравоохранения многих странах. Таким образом, в рамках МКНР было сформулировано общее для всех стран и наук понимание репродуктивного и сексуального здоровья, репродуктивных прав и прочих его компонентов.

Позже, в 2004 году на Всемирной ассамблее здравоохранения (Женева) была выработана и принята стратегия, которая является первой глобальной стратегией ВОЗ в области репродуктивного здоровья. Цель данной резолюции заключалась прежде всего в ускорении достижения целей международного развития, касающихся репродуктивного здоровья, в том числе обеспечение доступа к методам, средствам сохранения репродуктивного здоровья для всего населения. Данная стратегия ориентирована на пять аспектов репродуктивного здоровья, которые признаются приоритетными: повышение качества дородовой помощи, во время родов и после, а также, помощь новорожденным; обеспечение предоставления качественных услуг по планированию семьи (включая лечение бесплодия); борьба с небезопасными абортами; борьба с ИППП (включая ВИЧ), раком шейки матки и другими гинекологическими заболеваниями; поддержание и забота о сексуальном здоровье. Как уже было отмечено, тесная связь между этими аспектами репродуктивного и сексуального здоровья, обеспечивает, при положительном воздействии на конкретную область здоровья, распространение воздействия на другие его области.

Доступ к услугам в сфере репродуктивного здоровья играет важную роль в достижении наилучшего здоровья матерей и новорождённых. В рамках Всемирного саммита (2005 год) достижение всеобщего репродуктивного здоровья было рекомендовано внести в перечень механизмов мониторинга Целей развития тысячелетия. В 2010 году был опубликован отчёт ВОЗ совместно с Фондом ООН в области народонаселения (ЮНФПА) проделанной работе по разработке индикаторов исходов репродуктивного здоровья [3]. Данные индикаторы были разработаны в целях мониторинга достижений в доступности и в совершенствовании новых подходов к улучшению репродуктивного здоровья. Отчёт представляет следующие индикаторы исходов: общая рождаемость; доля женщин репродуктивного возраста практикующих незащищённые половые отношения, и у которых не наступает беременность в течение двух и более лет; доля женщин репродуктивного возраста, у которых была выявлена анемия; уровень материнской смертности; уровень перинатальной детской смертности; доля рожденных живых детей с низким уровнем массы тела; распространенность сифилиса среди беременных; распространенность ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин; учетные данные о распространенности УВЖ (увечий женских гениталий) [3]. Приведённые индикаторы исходов касаются непосредственно доступа к медицинскому обслуживанию, для поддержки и охраны здоровья женщин во время беременности и родов, а оцениваются они показателями, собираемыми не выборочными обследованиями, а с помощью медицинской статистики.

При изучении доступности и факторов репродуктивного здоровья важно учитывать не только возможности государственной политики и здравоохранения, а также социо-культурные, экономические и поведенческие детерминанты, которые оказывают значимое влияние на само здоровье и на широту доступа к соответствующим медицинским услугам. Все большее число исследовательских публикаций указывают на влияние религии и культуры на сексуальное и репродуктивное поведение и использование медико-санитарной помощи. Также, помимо доступа к услугам здравоохранения, важна роль информирования населения об эффективных методах планирования семьи, способах защиты от ИППП, о других угрозах для репродуктивного здоровья и возможностях их предупреждения.

Сегодня, глобальная ситуация в сфере репродуктивного здоровья свидетельствует о существовании большого разрыва между развитыми и развивающимися регионами. В развивающихся странах проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем, часто приводят к снижению уровня общего здоровья, а также, к смертности среди женщин репродуктивных возрастов. Для развивающихся стран в большей степени характерна проблема доступа к медицинским учреждениям, проблема нежелательных беременностей (ввиду отсутствия методов контроля рождаемости и соответствующей информации), материнской смертности, ИППП, небезопасных абортов и насилия (по признаку пола). Что касается проблем развитых стран, то они связаны прежде всего не с контролем рождаемости и отсутствием надлежащей и доступной медицинской помощи (как в развивающихся странах), а больше с неудовлетворённой потребностью в контрацепции Доля женщин репродуктивного возраста, состоящих в браке (зарегистрированном или незарегистрированном), способных к зачатию, которые сообщают о том, не хотят больше иметь детей или хотят отложить рождение на более поздний срок, но при этом не применяют никакой контрацепции, в общей численности женщин репродуктивного возраста, состоящих в зарегистрированном или незарегистрированном браке., довольно высокие различия в уровне абортов между странами, стоимости и качестве медицинских услуг, и, также, распространённость ИППП. При этом, если в развивающихся регионах внимание к репродуктивному здоровью вызвано слишком высоким уровнем рождаемости, то в развитых - наоборот - низкая рождаемость повышает статус женского здоровья.

Итак, МКНР (1994 год) определила ясную связь репродуктивного здоровья с правами человека и социально-экономическим развитием регионов. А так как опыт вынашивания и рождения детей является универсальным опытом только для женщин (для большинства из них), то вопросы репродуктивного здоровья не могут также отделятся от гендерных отношений и ролей в обществе. Репродуктивное здоровье является составляющей общего здоровья и существует на всех этапах жизни женщины, определяет возможность деторождения в настоящем и будущем, а также, течение и исход беременности. Помимо работы и финансирования здравоохранения, влияние на исходы репродуктивного здоровья оказывает множество факторов, включая индивидуальные поведенческие практики, которые будут подробно рассмотрены в параграфе 1.2.

1.2 Поведенческие практики женщин, способствующие и противодействующие репродуктивному здоровью

Для воздействия на ситуацию в сфере репродуктивного здоровья и понимания её причин, необходим всесторонний анализ, включающий не только индикаторы для здравоохранения (ВОЗ) и медицинскую статистику, но и оценку поведенческих практик и стратегий населения в отношении своего здоровья. Как уже было определено, репродуктивное здоровье является определяющей единицей фертильности женщин, а значит, и рождаемости в целом. Из этого следует, что женщины должны особенно ответственно относиться к сохранению своего здоровья, так как негативные поведенческие практики могут способствовать ухудшению их общего и репродуктивного здоровья, возникновению проблем в период беременности и родов, и повышению риска приобретения бесплодия.

Поведенческие практики женщин, имеющих непосредственное отношение к репродуктивному здоровью, включают: медицинскую активность, контрацептивное, сексуальное и абортивное поведение. Именно эти действия чаще всего рассматриваются в научных исследованиях, касающихся благополучия репродуктивной системы; а их распространённость оценивается в основном посредством выборочных обследований, за исключением уровня абортов, информация о котором может предоставляться государственными органами статистики и здравоохранения.

В данном параграфе подробно рассматриваются поведенческие практики женщин, относящиеся к тому или иному виду поведения (см. выше), и категорируются в отношении репродуктивного здоровья как способствующие его сохранению и приносящие вред.

Абортивное поведение.

В России на уровне государственной политике аборты рассматриваются исключительно как помеха повышения уровня рождаемости, а меры по снижению количества абортов принимаются с целью использования этого резерва увеличения рождений. В отчёте Министерства здравоохранения за 2017 год, одной из сформулированных задач на следующий год (2018) является снижение числа абортов по желанию женщины[18]. Именно аборты по желанию относятся к виду практик отражающихся на репродуктивном здоровье. Для того, чтобы оценить в какой степени абортивное поведение отражается на репродуктивном здоровье женщин, рассмотрим некоторые практики, имеющие отношение к абортам.

Сперва стоит привести определение аборта - это прерывание беременности, через преднамеренное вмешательство, прежде достижения плодом внеутробной жизнеспособности (т.е. до 20 недель с последнего менструального цикла, и, если срок не известен, при весе плода меньше 400 гр.)ICMART and WHO. Glossary on ART Terminology.2009.. В целом, в мире, аборт считается нежелательной процедурой и недопустим как метод планирования семьи. В России, стране, которая первой легализовала аборты еще в 1920 году, сегодня в обществе идёт активный спор «за» или «против» абортов: министерство здравоохранения настаивает на вреде абортов для общего и репродуктивного здоровья женщин, Российская православная церковь оперирует нравственными понятиями, приравнивая аборт к убийству, правительство же поддерживает обе организации в принятии соответствующих решений. Поэтому, следующим шагом будет определение опасности аборта для репродуктивного здоровья женщин, с помощью документов и публикаций ВОЗ.

Существует понятие безопасного и небезопасного аборта, безопасный характерен для развитых стран, а небезопасный - для развивающихся и определяется как процедура прерывания беременности, выполняемая лицами не обладающими необходимой квалификацией и/ или в ненадлежащих условиях (ВОЗ, 1992 год). Небезопасные аборты представляют угрозу не только репродуктивному и общему здоровью женины, но и её жизни: От 4,7% до 13,2% от материнской смертности в мире приходится на смерти в результате небезопасных абортов (данные ВОЗ, 2010 - 2014 г.г.)

Что касается безопасных абортов, то здесь важно учитывать срок, на котором прерывается беременность и метод процедуры. Так, если аборт выполняется на ранних стадиях беременности, квалифицированным специалистом, в надлежащих медицинских условиях со специальным оборудованием и с применением методики, адекватной состоянию конкретной пациентки, то такая медицинская процедура считается одной из наиболее простых и безопасных. При выборе метода прерывания беременности, специалистом учитывается прежде всего срок беременности пациентки. На первом триместре беременности рекомендуется применение следующих методов: мануальная или электровакуумная аспирация (до 12 недели включительно) или медикаментозный метод, с применением препарата мифепристона и последующим применением мизопростола или гемепроста (до 9 недели включительно). На сроке беременности более 12 недель рекомендуется к использованию расширение шейки матки и эвакуация (РЭ) или медикаментозный аборт.

Методы проведения аборта различают на медикаментозные и хирургические. К медикаментозным (или нехирургическим) методам относятся те, для которых используются фармакологические средства, указанные выше. К хирургическим - вакуумная аспирация, РЭ и выскабливание. Наименее безопасный метод прерывания беременности (среди медицинских абортов) - выскабливание. Данный метод считается устаревшим и, согласно рекомендациям, должен быть полностью заменён вакуумной аспирацией, а его применение допускается только при отсутствии возможности для процедуры другим методом. Если сравнивать эти два вида хирургического аборта, то выскабливание считается менее безопасным (частота последующих осложнений в 2-3 раза выше, чем после вакуумной аспирации) и более болезненным. Медикаментозный аборт безопасен и эффективен, и наиболее приемлем на ранних сроках беременности. (RCOG, 2000 год), а последствия после процедуры такие же, как и при самопроизвольном аборте - это боли внизу живота и продолжительное кровотечение. Но, несмотря на все плюсы процедуры, при сроке беременности до 14 недель вакуумная аспирация эффективнее и реже сопровождается осложнениями, чем медикаментозный аборт (согласно последним публикациям ВОЗ), а также, после неё существует вероятность необходимости хирургического вмешательства (хирургического аборта) при неполном аборте; на сроке беременности более 12 недель данный метод также безопасен и эффективен. Если при вакуумной аспирации последствия в виде неполного аборта зависят как правило от уровня подготовки и опыта врача, проводящего процедуру, то при медикаментозном аборте данная вероятность увеличивается и в меньшей степени зависит от специалиста.

Согласно документу «Безопасный аборт: Рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» (ВОЗ, 2003 год), если прерывание беременности было проведено правильно - подготовленным специалистом, в медицинском оборудованном посещении, на ранних сроках беременности и соответствующими безопасными методами - то негативные последствия от процедуры для общего и репродуктивного здоровья женщины практически исключены. Сегодня, риск смерти от родов выше, чем от медицинского аборта, негативные последствия после процедуры для последующих беременностей при исследованиях не выявлены, а негативные последствия для психологического состояния минимальны и связаны скорее с обстоятельствами, которые привели к прерыванию беременности, чем с самой процедурой.

Для того, чтобы вести себя «правильно» в отношении абортов необходимо знать элементарные знания о механизме возникновения беременности, о том как не допустить наступление нежелательной беременности, обратиться как можно раньше в медицинское учреждение за получением процедуры, знать возможные методы прерывания беременности (особенно актуально, так как в России всё ещё серьёзное распространение имеет метод выскабливания), о том, в какие сроки женщина имеет право на аборт по собственному желанию в своей стране. Таким образом, к рискованному поведению относится совершение небезопасных абортов, совершение аборта на поздних сроках беременности, совершение аборта методом выскабливания (при возможности и доступа к более безопасным методам). Сам же аборт, произведённый согласно всем рекомендациям и считающийся безопасным и эффективным, так или иначе представляет риск для здоровья, пусть и самый минимальный, поэтому, абортивное поведение нельзя отнести к поведению, направленному на сохранение репродуктивного здоровья, но при прерывании беременности можно выделить безопасные практики женщин, не наносящие вреда для здоровья и будущих беременностей.

Сексуальное и контрацептивное поведение.

Сексуальная активность является универсальной практикой для большинства людей, как для мужчин, так и для женщин. При этом, женщины подвержены большему риску от сексуальных контактов, а значит, и больше заинтересованы в безопасном ведении половой жизни. Под рискованным сексуальным поведением подразумеваются практики, увеличивающие вероятность наступления негативных последствий после полового контакта, таких как ЗППП и незапланированная беременность [32]. Данные практики включают не использование методов контрацепции во время ПА, половой контакт с партнёром из группы риска (употребляющие наркотические вещества, ВИЧ-инфицированные, не проходящие специальную терапию и пр.) или половой контакт с несколькими партнёрами. Все эти виды активностей несут потенциальную угрозу для здоровья и жизни в целом.

Небезопасный половой контакт определяется как один из наиболее значительных факторов угрозы для здоровья («Стратегия в области репродуктивного здоровья» ВОЗ, 2004г.). Опасное сексуальное поведение увеличивает риск заражения ЗППП, а значит и ВИЧ. Именно сексуальные контакты являются основной причиной новых случаев ВИЧ-инфекции (независимо от сексуальной ориентации партнёров).

Другой угрозой для жизни и здоровья (именно женщины) от рискованного сексуального поведения является незапланированная беременность. Во-первых, незапланированная беременность отражается на всей жизни женщины, меняя её ход и планы, качество жизни и будущее (и, как правило, в худшую сторону); во-вторых, такая беременность является основной причиной совершения абортов; и в-третьих, при наличии определённых заболеваний (таких как туберкулёз, гипертензия, ВИЧ, порок сердца, рак молочной железы, диабет, эпилепсия и прочее) незапланированная беременность представляет серьёзную угрозу для здоровья женщины.

Такой вид поведенческих практик как ПА с несколькими партнёрами повышает риски для здоровья, прежде всего, так как при увеличении числа сексуальных партнёров, увеличивается и вероятность заражения ЗППП от какого-либо из них. С другой стороны, даже ведя половую жизнь только с одним партнёром, есть вероятность заражения, если этот партнёр не соблюдает те же принципы «верности» и имел контакт с заражённым человеком. При этом, даже статус отношений с данным половым партнёров может не иметь значения.

Приведённые риски могут свести к минимуму угрозы для репродуктивного и общего здоровья при использовании подходящих методов контрацепции. К примеру, используя барьерные методы контрацепции, а именно презерватив, возможность заражения можно минимизировать, а применяя современные средства контрацепции - значительно снижается вероятность наступления нежелательной беременности, без вреда для общего состояния женщины и репродуктивной функции (за исключением женской стерилизации, так как данный в большинстве случаев необратим).

Контрацепция обеспечивает эффективное внутрисемейное регулирование рождаемости, снижет потребность в абортах и, позволяет вести безопасную половую жизнь. Контрацепция - это преднамеренное предупреждение беременности искусственными или естественными способами. Использование контрацепции является наименее затратным по сравнению с затратами на проведение абортов и лечение осложнений от небезопасных абортов, снижает материнскую смертность и способствует рождению здоровых детей (в случаях запланированной беременности). Планирование беременности также даёт женщинам возможность контролировать свою жизнь, улучшая жизненные шансы и общее благополучие.

Методы и средства контрацепции принято разделять на современные и традиционные. Существует ряд научных работ, посвящённых спору об определении современных методов контрацепции, соответственно разные исследователи и организации относят некоторые методы контрацепции к разным видам. Например, Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА) и Институт Гутмахера относят лактационную аменорею к традиционным методам, в то время как ВОЗ и многие исследователи, занимающиеся исследованиями в области демографии и здравоохранения, относят метод к современным [38]. Основное, что важно учитывать, современный - не значит эффективный (некоторые методы, относящиеся к современным, уступают в эффективности некоторым традиционным методам) [43], и современный - не значит новый (предполагается, что король Крита Минос первым использовал презерватив около 3000 лет до рождения Христа по григорианскому календарю [40]). Таким образом, в данной работе к современным методам будут отнесены: стерилизация (мужская и женская), оральные контрацептивы, внутриматочная спираль, мужской презерватив, инъекции, имплантаты, женские барьерные методы и экстренная контрацепция; к традиционным - календарный метод, грудное вскармливание, спринцевание, метод лактационной аменореи, прерванный половой акт и различные народные методы [45].

Контрацептивное поведение подразумевает ряд мер, предпринимаемых индивидом, в том числе: определение потенциальной проблемы (возможная беременность), поиск и выбор конкретного решения для этой проблемы. В данном случае - ЗППП или беременность должны быть осознанны именно как проблема, которая оценивается как нежелательный результат и требует к себе пристального внимания. Эти решения, предпринимаемые в отношении выбора метода контрацепции, отчасти зависят от эффективности того или иного метода в предупреждении беременности. Эффективность подавляющего большинства методов зависит от условий их применения, то есть для успеха контрацепции необходимо применять метод последовательно (регулярно) и надлежащим образом. Как видно из таблицы в приложении 2, некоторые методы имеют довольно широкий разброс показателя эффективности в зависимости от последовательности его использования.

Учитывая специфичные характеристики каждого из методов, для выбора, соответствующего организму и образу жизни женщины, рекомендуется чтобы метод подбирался специалистом - врачом-гинекологом. Например, при ведении регулярной половый жизни и отсутствии постоянного партнёра рекомендован к использованию барьерный метод контрацепции в сочетании с каким-либо другим надёжным методом. Презерватив является единственным и эффективным средством защиты от ИППП, включая ВИЧ (при надлежащем использовании), при этом, он не обладает высокой эффективностью защиты от наступления беременности, именно поэтому рекомендуется применять его в комплексе с другим методом. Женщинам, которые состоят в прочных, стабильных отношениях и ведут половую жизнь только с одним партнёром, рекомендуется использовать один из указанных в таблице современных методов. При рекомендации врачом метода контрацепции также учитывается состояние здоровья пациентки, так как при определённых заболеваниях некоторые методы могут быть противопоказаны к использованию, и то, спустя какое время женщина планирует свою беременность. Соответственно, данные важные моменты не будут учтены при самостоятельном выборе.

Таким образом, чтобы сохранить репродуктивное здоровье следует использовать эффективные и современные методы при половых контактах, применять их последовательно, согласно рекомендациям, чтобы избежать контрацептивных ошибок, при выборе контрацепции руководствоваться мнением специалиста, а при ведении активной половой жизни с несколькими, периодически сменяющимся или относящихся к группе риска сексуальными партнёрами, рекомендовано использовать презерватив в сочетании с другим, эффективным для защиты от беременности, методом. И, соответственно, к рискованному поведению будет относиться самостоятельный выбор контрацепции или её неиспользование (если беременность не планируется), использование слабоэффективных методов или нерегулярное/ неправильное применение метода, а также, неиспользование барьерного средства контрацепции при рискованном сексуальном поведении.

Медицинская активность.

Медицинская активность женщин подразумевает регулярное обращение к гинекологу, с целью профилактического осмотра, обращения с целью лечения при появлении соответствующих симптомов заболеваний и обращения по наблюдению за беременностью. Гинекологи являются важными агентами в формировании поведения женщины в сфере репродуктивного здоровья, так как являются источниками профессионального знания в данной области. Поэтому, помимо лечения и наблюдения, роль врача состоит в передаче пациентке необходимой информации о репродуктивном здоровье, возможных для него рисках и угрозах, контрацепции и прочем. Таким образом врач выполняет задачу по информированию населения о том, как предупредить проблемы со здоровьем и как правильно спланировать беременность.

При возникновении симптомов необходимо как можно скорее обратиться к специалисту за помощью, так как позднее обращение может привести к усугублению болезни и серьёзным последствиям для здоровья и репродуктивной системы.

Американскими экспертами в сфере гинекологии и акушерства в работе, посвящённой посещению женщинами гинекологов (Jeanne, Brown, 2015), указывается, что частота посещений врача раз в год не является оптимальной, так как в основном на приём приходят здоровые женщины и получают от специалиста лишь подтверждение об отсутствии заболеваний и других проблем со здоровьем. Поэтому, эксперты считают, что частота обращений таких пациентов может обговариваться с лечащим врачом в индивидуальном порядке. Также, некоторыми группами специалистов рекомендуемая частота посещения составляет один раз в два года, при отсутствии показаний к более частым обращениям (например, рискованное сексуальное поведение, наличие проблем со здоровьем и появление новых симптомов).

Несмотря на то, что сегодня всё большее внимание уделяется собственному здоровью, сохраняется неграмотность населения в вопросах сексуального и репродуктивного здоровья, которая негативно отражается на репродуктивном здоровье, через формирование рискованных и «вредных» поведенческих практик. Усугубляет проблему медикализация, которая стремится поставить под регулирование медицины и здравоохранения такие личные вопросы как сексуально поведение, использование контрацепции, материнство и аборты.

репродуктивный здоровье контрацепция распространённость

1.3 Сравнительный анализ показателей репродуктивного здоровья в Росси и других развитых странах

Показатели репродуктивного здоровья отличаются в разных странах. В данном случае речь не идёт о сравнении развитых и развивающихся стран, которые находятся в полярно разных условиях развития. Различия между развитыми странами могут быть обусловлены социально-экономическим положением страны, культурными особенностями, которые проявляются в практиках женщин в сфере репродуктивного здоровья, уровнем медицины и доступом к соответствующим качественным услугам, семейной и связанной с репродуктивным здоровьем политикой государств, а также историей.

В данном параграфе будут рассмотрены показатели репродуктивного здоровья, связанные непосредственно с практиками женщин в данной сфере, то есть во внимание принимается не охват медицинской помощью или доступ к медицинским услугам (подразумевается наличие специальных учреждений).

Распространённость пользования контрацепцией в развитых странах оценивается в 69,6% (доверительный интервал от 66,6% до 72,3%) по данным отдела народонаселения ООН за 2015 год, согласно результатам исследования российского обследования репродуктивного здоровья, пользование контрацепцией среди российских женщин составляет 68%. Что касается распространения современных средств контрацепции, то показатель развитых стран составляет 61,1%, России - 54%. Учитывая, что среди развитых стран также наблюдаются различия, рассмотрим внутристрановые различия в пользовании контрацепцией.На рис.1 представлена общая распространённость типов контрацепции по странам. Учитывая, что уровень пользования контрацепцией в России довольно близок к среднему показателю по развитым странам, отставание от наиболее развитых стран составляет до 20%. Также, в России более высокая доля, использующих традиционные методы, чем в большинстве наиболее развитых стран.

Структура, применяемых методов показана на рис. 2. Наиболее популярным используемым методом в европейских странах являются оральные контрацептивы, а доля их использующих в среднем варьируется от 16% в Испании до 55% в Чехии. Наибольшая доля использующих внутриматочную спираль, среди рассматриваемых стран, во Франции - 22% и Бельгии - 18%. В США самая высокая распространённость такого метода, как женская стерилизация - уровень использования составляет 21% и ещё 12% приходится на мужскую стерилизацию. В Великобритании же наоборот, мужская стерилизация преобладает над женской и составляет 21%.

Рис. 1 Пользование контрацепцией (страновые различия)

На фоне представленных стран, можно сделать следующие выводы относительно контрацептивного поведении. По общему уровню распространённости использования контрацепции, Россия находится на уровне развитых стран. При этом доля использования современных методов ниже, чем в среднем по другим странам. Также, для России характерно использование и менее эффективных методов контрацепции.

Рис. 2 Структура пользования контрацепцией (страновые различия)

Предполагается, что одной из основных причин выбора того или иного метода большинством женщин определённой страны является его доступность. Как уже было отмечено, в европейском регионе преобладает использование оральных контрацептивов. В большинстве этих стран таблетки доступны только по рецепту (врача-гинеколога или медсестёр/ акушерок - в зависимости от страны). Также, существует полное или частичное возмещение расходов на контрацепцию: в Великобритании и Словении, например, расходы покрываются полностью, в то время как в Дании и Люксембурге - только для применения с целью лечения (при акне или гормональных проблемах); в Португалии и Польше покрывается стоимость только определённых таблеток, в Германии и Швеции - только для определённых нуждающихся групп населения. В России ни один вид современной контрацепции, в том числе оральные контрацептивы, не покрывается из бюджета государства (за исключением женской стерилизации, если она производится сразу после процедуры кесарева сечения). Несмотря на то, что данные средства продаются в аптеках свободно, без рецепта на пути к их приобретению и использованию перед российскими женщинами встают следующие преграды: во-первых, в России распространено заблуждение о вреде гормональной контрацепции - ещё в период СССР врачи активно пропагандировали о вреде пилюль (другое название контрацептива) для здоровья и будущей фертильности, в то же время в Соединённых штатах и странах Европы они быстро набирали популярность и совершенствовались фармакологами - в современной России, всё же в меньшей степени, но ещё существует этот стереотип о вреде пилюль; другой момент меньшей распространённости данного средства контрацепции связан обращением в медицинские учреждения - для того, чтобы подобрать подходящие ОК с учётом особенностей организма и которые не нанесут вреда ему и репродуктивной системе (при чём у современных гормональных таблеток данные риски предельно минимизированы, при отсутствии патологий) необходимо обращение к специалисту за консультацией. Консультация с врачом по поводу выбора метода контрацепции действительно является проблемой для российских женщин: сексуальное поведение всё ещё относится к приватной сфере жизни, поэтому обсуждение с кем-то посторонним вопросов контрацепции вызывает трудности; другой момент - патерналистский характер отношений между врачом и пациентом (например, высока вероятность столкнуться с открытым осуждением и даже пристыжением со стороны специалиста, при обсуждении сексуальной жизни и способов предохранения); и, третий момент заключается во временных затратах на посещение врача, которые состоят из трудности своевременного обращения (то есть в ближайшее и удобное время), очередях и сопутствующих анализах, которые часто занимаю длительное время и могут оплачиваться отдельно. Таким образом, оральные контрацептивы сильно уступают в доступности и простоте использования распространённым в России презервативам.

Что касается стерилизации, которая имеет широкое распространение в Соединённых штатах Америки, в России крайне мала доля воспользовавшихся данным методом. Без дополнительных исследований сложно назвать причины популярности и не популярности данного метода. Возможна связь с уровнем медицины, так как для надёжности и лёгкости данной процедуры необходимо соответствующее современное оборудование, которое вряд ли не доступно в бюджетных учреждениях, а в учреждениях, где имеется такое оборудование, процедура становится дорогостоящей. Не последнюю роль должны играть и культурные особенности, особенно это касается ассоциации стерилизации - утраты способности к зачатию - с утратой мужественности/ женственности.

Другой, доступной к рассмотрению на межстрановом уровне, практикой является абортивное поведение. В России долгое время аборт использовался как метод планирования семьи, и, соответственно масштабы его распространённости были критически высоки. С 1988 года наблюдается непрерывное стремительное снижение числа абортов, но, тем не менее, несмотря на уменьшение уровня абортов с 42,7 на 1000 женщин до 23,7 в 2016 году (Росстат).

По данным Института Гонтмахера, средний уровень абортов в странах Европы и Северной Америки составляет 23 аборта на 1 000 женщин 15-44 лет (2010-2014 г.г.). Таким образом, Россия приблизилась к среднему показателю стран указанных регионов, но, если проводить сравнение с наиболее развитыми странами, то мы всё ещё занимаем лидирующие позиции по данному показателю. Ниже приведены данные о распространённости абортов по некоторым развитым странам (рис. 3).

Рис. 3 Количество абортов на 1 000 женщин (страновые различия)

Так как данные о поведенческих практиках в области репродуктивного здоровья получают с помощью выборочных обследований, при межстрановом сравнении уровня распространённости тех или иных видов поведения возникает ряд трудностей: в некоторый странах подобные обследования не проводились с 1990-х годов, имеющиеся данные по конкретным странам труднодоступны, а проводимые исследования, как правило, посвящены изучению одного вида поведения (и даже одной практики), а не комплексу/ набору активностей. Таким образом, это ещё раз подтверждает нехватку исследований, охватывающих всю область поведенческих практик, относящихся к репродуктивному здоровью.

ГЛАВА 2. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ПРАКТИК РОССИЙСКИХ ЖЕНЩИН В ОБЛАСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

2.1 Оценка распространённости практик российских женщин, оказывающих негативное и позитивное влияние на репродуктивное здоровье

Так как в данной работе состояние репродуктивного здоровья рассматривается преимущественно как результат индивидуальных поведенческих практик, в данном параграфе будут проанализированы данные социологических опросов и других обследований, посвящённых изучению поведения женщин в сфере репродуктивного здоровья. Поведенческие практики подробно рассматриваются в категориях вреда и поддержания / укрепления репродуктивного здоровья и относятся к различным сферам активности женщин (медицинская активность, сексуальное поведение, абортивное и так далее).

Данные об абортивных практиках в наиболее полном объёме представляются Росстатом, данные же о других практиках, касающихся репродуктивного здоровья, в том числе контрацептивных, могут быть получены только по результатам проведения специальных выборочных обследований. Исключение составляет статистика использования ВМС и зарегистрированных пользователей гормональных средств, которая предоставляется Минздравом (так как установление ВМС является медицинской процедурой, а использование гормональных средств должно быть под наблюдением врача).

В апреле 2018 года ВЦИОМ опубликовал результаты ежегодного мониторингового обследования, проекта «Индекс женского здоровья «Гедеон Рихтер»»www.wciom.ru. Данные были получены методом телефонного формализованного интервью с женщинами 18 - 45 лет. Согласно данным обследования, для российских женщин характерен высокий уровень медицинской активности: 73% женщин регулярно проходят профилактический гинекологический осмотр не реже одного раза в год (учитывая, что рекомендованная ВОЗ частота посещения профилактического осмотра один раз в год, и один раз в два года, при отсутствии к этому показаний). Рекомендациям врачей чаще других следуют женщины более молодых возрастов - 18 - 34 лет (34%)Данныезаволну 2017 года. . Среди основных причин непосещения врача выделяются отсутствие жалоб и наличие постоянного партнёра. Как отмечает ВЦИОМ, сравнивая текущие результаты с данными обследования 2016 года, такая причина как нехватка времени значительно потеряла свои позиции (снижение с 38% до 26% в 2018 году). Причина нехватки времени более характерна для женщин 35-45 лет, а, например, причина стеснения для более молодых женщин - 18 - 24 лет. При возникновении симптомов каких-либо заболеваний, связанных с гинекологией, 57% респонденток обращаются за помощью к специалисту, только спустя некоторое время, после их появления и ещё 11% обращаются в случае значительного ухудшения ситуации. Доля женщин, которые идут к врачу сразу после появления симптомов составила 31%, что выше показателя прошлого года на 4%.