Относительно социального статуса женщин и их практик по поддержанию репродуктивного здоровья выявлены обратные слабые корреляции с количеством выкуренных сигарет во время беременности (коэф. Спирмена -0,14) и за 6 месяцев, до того, как женщина узнала о ней (коэф. Спирмена -0,08), с последним посещением врача - гинеколога (коэф. Спирмена -0,06) и маммолога (коэф. Спирмена -0,03). Это значит, что чем выше социальный статус женщин, тем меньшая доля из них продолжает курить незадолго до и во время беременности, и тем большая доля чаще посещает врачей. Также, корреляционная зависимость была обнаружена с переменными статуса отношений с последним половым партнёром (коэф. Спирмена -0,05) и использованием какого-либо метода контрацепции (коэф. Спирмена -0,05).

Можно утверждать, что различия по рассмотренным социальным характеристикам существуют, но полученные выводы по имеющимся данным корреляционного анализа довольно поверхностные. Знать причины подобных различий в поведенческих практиках важно при формировании политики, направленной на сохранение репродуктивного здоровья населения, так как это позволяет более эффективно воздействовать на определённые группы населения в решении конкретных проблемных задач, например, от распространения информации о средствах контрацепции или лечении заболеваний, до повышения доступа к данным средствам и медицинской помощи.

2.3 Критический анализ политики российского государства в области репродуктивного здоровья

В России женское репродуктивное здоровье относится к сфере вопросов, включающих в себя физическое, умственное и социальное благополучие. Эта сфера включает в себя правовые нормы, законы и проблемы, которые встают перед женщинами и их семьями в отношении поддержания и сохранения репродуктивного здоровья.

Женщины составляют более половины населения России и считаются уязвимой категорией граждан, из-за гендерного неравенства и ведения государством пронаталистской политики в сферах семьи и репродукции. В настоящее время женщины в России получают доступ к медицинским услугам через государственные бесплатные учреждения, частное страхование и НКО.

В России проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем женщин, подпадают под национальные программы, касающиеся здоровья и населения. Охрана репродуктивного здоровья включена в ряд всероссийских указов, концепций, планов развития и так далее. Например, Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года одной из основных своих задач ставит укрепление репродуктивного здоровья населения, но, к сожалению, способы решения этой задачи имеют мало общего с реально существующими проблемами.

Контрацепция.

В России существует негласная социальная норма, согласно которой женщины сами несут ответственность за контрацепцию. В связи с этим, женщины оказываются в довольно уязвимом положении, учитывая проводимую политику в отношении использования контрацепции. В России укоренился миф о том, что планирование семьи является синонимом снижения рождаемости (Сакевич, 2009). Данное предубеждение, видимо, и определяет всю деятельность правительства в сфере семейного планирования.

Такие области семейного планирования как сексуальная грамотность, информированность о современных средствах контрацепции, их эффективности и особенностях применения, информированность о рисках от ПА (включают ИППП и беременность), остаются без внимания органов власти, и, в том числе, Министерства здравоохранения. Многие женщины не получили никакого формального полового воспитания, так как в современной России тема полового просвещения находится под табу. РФ является страной - участником Конвенции о правах ребёнка (ООН, 1990), согласно которой, в школах предусматривалось введение уроков полового просвещения. Однако в России данные уроки в школах не проводятся. Если говорить о взрослой части населения, то никаких работ по просвещению в сексуальной сфере (риски и контрацепция) не проводится. Ввиду отсутствия организованного информирования о вопросах контрацепции населения врачами-специалистами, многие женщины не знают о всём перечне доступных современных методов, их эффективности, а также, о всех возможных последствиях рискованного сексуального поведения. Таким образом, отсутствие проведения какой-либо политики увеличивает уязвимость женщин в данной сфере.

В статье 57 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»описаны условия применения такого метода контрацепции как стерилизация [19]. В отношении стерилизации (как мужской, так и женской), в России существует специальное предписание - статья закона - согласно которому медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей[19]. Как следует из закона, государство налагает довольно строгие ограничения для проведения данной операции, что делает её недоступной для многих групп населения, и объясняется необходимостью увеличения численности населения России. Формулировка данной статьи закона не менялась с 1993 года.

В России данная процедура является платной, только если она не проводится при кесаревом сечении, сразу после родов).

Распоряжением правительства РФ №754 от 20.04.2017 года был утверждён план мероприятий для реализации Гос. стратегии по противодействия распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу [6]. В связи с пунктом 20 данного распоряжения (проработка вопроса о механизмах снижения цен на медицинские изделия, применяемые в качестве барьерных контрацептивов, в том числе за счёт оценки конкуренции на товарном рынке) ФАС РФ было проведено исследование рынка барьерных средств контрацепции и, по его итогам, предложены меры, призванные в итоге повысить их доступность для населения. Через административно-экономические изменения планируется добиться расширения ассортимента указанных товаров, а как следствие, снижения цен в данном сегменте. Также, помимо рыночных механизмов ФАС было предложены меры, направленные на пропаганду использования презервативов как наиболее эффективного метода защиты от ИППП. Распространять информацию предлагается посредством социальной рекламы, внедрения в образовательные программы (среднего и высшего образования) специальных, обязательных к изучению, разделов, через теле- и кино-индустрию.

Политика в области абортов.

Россия является страной с либеральным законодательством в отношении абортов (искусственного прерывания беременности). В 1920 году в России, первой в мире, был легализован аборт по желанию женщины. Сегодня медицинская помощь при прерывании беременности оказывается женщинам бесплатно, то есть расходы покрывается из системы обязательно медицинского страхования (ОМС). Порядок искусственного прерывания беременности в России определяется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан» в Российской Федерации». В статье 56 данного закона - «Искусственное прерывание беременности», говорится о том, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве, включая искусственное прерывание беременности по собственному желанию.

В статье также изложены условия проведения абортов, в зависимости от срока беременности. Женщина вправе прервать беременность по собственному желанию, только при сроке беременности до 12 недель. При этом, при сроке беременности 4-7 и 11-12 недель аборт проводится не раньше, чем через 48 часов с момента обращения в медицинское учреждение, а при сроке 8-10 недель - не раньше, чем через 7 дней, с момента обращения. При сроке беременности от 12 до 22 недель (С 2012 года разрешен до 21 недели включительно) женщина имеет право прервать беременность по социально-экономическим показаниям. Прерывание беременности по медицинским показаниям возможно при любом сроке беременности.

Легализация абортов в России имела революционный характер и оказала значительное влияние на жизненный сценарий женщин их репродуктивные права, но, тем не менее, отношения с абортами в стране приобрели сложный и неоднозначный характер. Низкий уровень рождаемости и относительно высокий уровень абортов сделали их «мишенью» для государственных органов власти - за последние 10-15 лет в России только усиливается давление на репродуктивные права. В августе 2003 года постановлением правительства РФ № 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» было отменено большинство критериев из перечня социальных показателей. Таким образом, широкий спектр «социальных причин» сократился до четырёх: наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. В 2012 году данный перечень сократился до одной причины - беременность в результате изнасилования.

Эти изменения в законодательстве любопытны, учитывая то, что процент абортов на таких сроках крайне невелик и постоянно снижается - согласно данным ВОРЗ (Всероссийское обследования репродуктивного здоровья, 2011 год) доля абортов, совершённых после 12-ой недели беременности, то есть по социально-экономическим или медицинским показаниям, составляет лишь 2%.

Позже, в июне 2011 года, был внесён на рассмотрение законопроект, требующий от замужних женщин получения письменного разрешения на прерывание беременности, а от несовершеннолетних - разрешение о родителя или опекуна; введение периода ожидания в 7 дней с момента обращения в мед. учреждение для совершения аборта (за исключением беременности дольше 11 недель, в этом случае период ожидания сокращается до 48 часов); обязательное УЗИ, которое показывает женщине биение сердца плода, и информирование о вреде аборта и праве отказа от его совершения. Законопроект также предлагал ликвидацию всех социально-экономических показателей для прерывания беременности, за исключением изнасилования. Помимо вышеперечисленного, различными депутатами были предложены и другие ограничительные меры в области проведения абортов, такие как обязательная консультация у психолога с участием представителя РПЦ (Русской православной церкви), запрет проведения абортов частными медицинскими учреждениями и исключение их (абортов) из системы ОМС (за исключением случаев, при которых беременность угрожает жизни матери).

Большинство из предложенных законопроектов были реализованы в законы. Так, в 2011 году, была введена «неделя тишины» - время, которое отводится женщине для того, чтобы ещё раз обдумать своё решение о совершении аборта. В это время женщине будет рекомендовано пройти консультацию у психолога, которое подразумевает не психологическое оказание помощи и поддержки женщине в этой сложной ситуации (в данном случае речь идёт не только о сложной жизненной / экономической ситуации, а о том, что аборт сам по себе является психологически тяжёлым решением), а скорее давление и воздействие на решение в пользу сохранения беременности.

ИППП и ВИЧ / СПИД.

Сегодня Россия занимает первенство по числу ВИЧ / СПИД инфицированных среди европейских государств. В бюллетене ВОЗ «HIV/AIDS surveillance in Europe» за 2017 год опубликованы данные, согласно которым, показатель заболеваемости ВИЧ в России составил 70,6 на 100 000 населения. Причиной половины случаев инфицирования (52,2%) является заражение половым путём. Считается, что женщины особенно уязвимы к этой болезни (уязвимы с точки зрения социальных / гендерных факторов, а не биологических): большая доля женщин, чем мужчин заняты в секс-индустрии (проституция); в большей степени подвержены сексуальному насилию; а также, учитывая тот факт, что презерватив (способ защиты от возможного заражения) является мужским методом контрацепции. Под последним подразумевается проявления гендерного неравенства (мужского доминирования) в обществе, которое отражается и на сексуальной сфере. Существует распространённая практика, когда пара при ПА не использует данный метод контрацепции, по причине отказа от него партнёра мужского пола, даже, когда их использование необходимо.

В связи с острой ситуацией заболеваемости ВИЧ-инфекцией и стремительным трендом роста числа новых случаев инфицирования (рост показателя наблюдается с 2004 года) в 2016 году Правительством РФ была утверждена Гос. стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу [6]. Стратегия нацелена на предотвращение распространения ВИЧ-инфекции через уменьшение количества новых случаев заражения и снижения уровня смертности от СПИДа. Помимо задач, направленных на медико-административную и научную сферы, выдвигаются и социальные меры, направленные непосредственно на общество в целом по предупреждению болезни. К таким задачам относится: повышение информированности граждан о ВИЧ-инфекции, разработка программ профилактики инфицирования, увеличение доли прошедших медицинское освидетельствование на наличие ВИЧ-инфекции, снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку через увеличение охвата специальной (антиретровирусной) терапией. Проанализировав содержание данного документа, можно сделать только следующие выводы: задачи по противодействию распространения ВИЧ-инфекции имеют слишком абстрактный характер; звучит понятие, не конкретизированное понятие «профилактика», но планируемые действия направлены преимущественно больных ВИЧ; не фиксируется никаких мониторинговых показателей выполнения или не выполнения поставленных задач; но, самое интересное - наиболее эффективным методом реальной профилактики ВИЧ (при заражении половым путём), является использование барьерного метода контрацепции. При этом ни о просвещение об этом способе профилактики, ни о распространении контрацептивов в группах риска нет ни слова (ни «барьерный метод контрацепции», ни «презерватив» - столь нелюбимое государственными деятелями название, не упоминаются). Зато говорится, что противодействию распространения ВИЧ может способствовать укрепление традиционных семейных и морально-нравственных ценностей.

В другом документе - «Доклад об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2017 году и задачах на 2018 год», говорится о том, что в 2017 году Минздравом проводилась кампания по профилактике ВИЧ-инфекций. А именно, речь идёт о мероприятии «Всероссийская акция по тестированию на ВИЧ-инфекцию» проводимом совместно с РЖД. В докладе утверждается, что акция проводилась с целью информирования граждан о профилактике ВИЧ и повышения мотивации к прохождению тестирования на вирус. Сама акция заключалась в курсировании поездов со специально оборудованным вагоном в составе по 24 регионам России (с наиболее высоким уровнем заражённых ВИЧ) в течение 3,5 месяцев. Прибывая в регион вагон оставался в городе на несколько дней и функционировал как станция экспресс-тестирования и консультации по ВИЧ-вопросам. В данном вагоне могли пройти тестирование и получить консультацию (бесплатно) все пассажиры поезда (в составе которого курсировал вагон) и все жители и гости города-остановки. Всего, по итогам кампании, в ней приняли участие (т.е. прошли тестирование) приблизительно 25 000 человек. Стоит отметить и большую работу по информированию населения об акции, для которой были задействованы телеканалы ОТР и РЕН ТВ, региональное телевидение, печатные СМИ, а также, социальные сети.

Также, в 2017 году при поддержке Минздрава были проведены акции «СтопВИЧ/СПИД», в мае - в рамках Всемирного дня памяти жертв СПИДа, и ноябре - ко Всемирному дню борьбы со СПИДом. Данные мероприятия были нацелены прежде всего на повышение уровня информированности молодёжи (учащиеся ВУЗов и СУЗов) о способах передачи ВИЧ-инфекции, профилактике, лечении и других вопросах. В рамках акции было проведено 23 000 мероприятий, охвативших более 5 млн человек[18].

Несмотря на большие планы и предложения в различных государственных стратегиях, наиболее активная работа проводится в основном в области научных / медицинских разработок по лечению, по обеспечению необходимыми препаратами и проведению профилактических работ (информирование и предложения мер по предупреждению передачи вируса) только с уже заражёнными. Активную роль в данном вопросе играют НКО (например, Ассоциация «Е.В.А.», СПИД Центр и др.), которые также оказывают всевозможную помощь (информационную, моральную) больным ВИЧ. На сайтах организаций предоставляется и подробная информация об инфекции, путях заражения и профилактики, но как правило, большая доля незаражённого (ВИЧ и СПИДом) населения не проявляет интереса к данным организациям. Таким образом, можно сказать, что в России отсутствует достаточно эффективная работа по преодолению низкой информированности населения в данном вопросе, а единственным каналом действительно массового просвещения о ВИЧ, является параграф в учебнике по ОБЖ для среднего общего образования.

Обратим внимание, что связь ВИЧ и женского репродуктивного здоровья ещё теснее (помимо описанного ранее). Вирус повышает риск наступления «предракового» состояния шейки матки. Развитие этого состояния связано с ВПЧ, которым инфицирована большая половина ВИЧ-положительных женщин. А одним из рекомендуемых способов лечения является хирургическая операция, которая в будущем может привести к осложнениям во время беременности и преждевременным родам.

Распространение ВИЧ инфекции определяется преимущественно культурой самосохранительного поведения населения (в том числе и в сексуальной сфере), а значит, что усиление просветительского / разъяснительного воздействия на население потенциально способно оказать положительное воздействие на сохранение сексуального и репродуктивного здоровья, что будет являться эффективной профилактикой заражения ВИЧ-инфекцией. Необходимы активные действия со стороны правительства, направленные на формирование установок безопасного сексуального поведения. На данный момент, Минздрав ведёт работы с массами по информированию и предупреждению заражения ВИЧ только в рамках конкретных акций, охватывающих малую часть населения, а проводимая семейно-ценностная политика не позволит этому случится, по крайней мере в ближайшее время, - тема секса и сексуального воспитания является табуированной и не может иметь широкого распространения, для всех, а продвижение контрацепции рассматривается в первую очередь как помеха повышению рождаемости.

Рак (женский).

Под женским раком подразумеваются такие формы заболевания, которые, представляют опасность появления только для женщин. К таким формам относятся, прежде всего, рак груди (молочной железы),рак тела матки (эндометрия),рак яичников ирак шейки матки.

В настоящее время в России довольно высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочных желез и характерно непрерывное повышение тренда по всем показателям: по данным ВОЗ за 2015 год было выявлено 66 621 новых случаев заболевания и, с каждым годом их число увеличивается; заболеваемость на 2015 год составила 87 случаев на 100 000 женского населения; уровень смертности по причине - 22 случая смерти на 100 000 женского населения.

Раковые заболевания репродуктивной системы у женщин оказывают негативное воздействие на репродуктивно. функцию, качество и продолжительность жизни. Рак шейки матки имеет менее сильное распространение среди российских женщин: в 2015 году выявлено 16 710 новых случаев болезни, а заболеваемость составила 21 случай на 100 000 женского населения; было выявлено 5 случаев смерти на 100 000 женского населения (2013 год).

Повышение доступности и улучшение качества оказания медицинской помощи для больных раковыми заболеваниями, является приоритетным направлением деятельности Минздрава на 2018 год [18].

Согласно рекомендациям ВОЗ, ранняя диагностика онкологических заболеваний состоит из трёх этапов: 1 - информирование населения о симптомах заболевания и стимулирование обращаемости к врачу при их выявлении; 2 - установление диагноза и стадии развития болезни; 3 - обеспечение пациента необходимым лечением, включая обезболиваниеВОЗ. 2018 Руководство по ранней диагностике рака..

Согласно приказу Министерства здравоохранения[20], первичная медицинская помощь по проблемам, связанным с онкологией, включает профилактику онкологических заболеваний, диагностику, лечение и последующую медицинскую реабилитацию. Организация же онкологического скрининга входит в деятельность онкологических диспансеров.

Одним из вариантов снижения смертности от рассматриваемых форм рака (как в общем и от остальных форм) является проведения массовых скринингов. Данные профилактические обследования способны снижать смертность по причине, так как при выявлении заболевания на ранней стадии, возможно полное излечение для пациента. На сегодняшний день в России как в случае рака молочных желез, так и рака шейки матки, отсутствуют национальные программы скрининга, которые бы охватывали всё население. Охват же существующего скрининга низок и никем не контролируется (не ведётся статистика).

Исключение составляют только проведение маммографии и цитологии шейки матки в рамках программы диспансеризации раз в три года. Скрининговые обследования рака молочных желез были включены в программу диспансеризации населения России. Согласно приказу № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 26.10.2017 года, в программу диспансеризации входят следующие обследования, имеющие отношение к «женским» онкологическим заболеваниям: проведение маммография молочных желез (для женщин 39- 48 лет - 1 раз в 3 года и 50- 70 лет - 1 раз в 2 года) - для раннего выявления рака молочных желёз; осмотр фельдшером или акушеркой, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка (для женщин 30 - 60 лет 1 раз в 3 года) - для выявления рака шейки матки. В приказе, также, указывается, что данные действия в целом направлены на раннее выявление раковых заболеваний. По словам Т. Касаевой - заместителя директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ, диспансеризация населения играет важную роль в борьбе с распространением раковых заболеваний. Согласно рекомендациям ВОЗ, данная схема проведения скринингов имеет упущения, например, проведения скрининга на рак молочных желёз до 50 лет рекомендуется только женщинам с наследственной патологией, либо при возникновении соответствующих тревожных симптомов Минздрав же призывает к обследованию всех женщин указанных возрастов, что не является целесообразным для программы и маловероятно, что окажет влияние на общие показатели.

При поддержке Министерства здравоохранения, в стране периодически (как правило раз в год в месяц борьбы против рака груди) проводятся акции по скринингу рака молочных желез. Например, в 2017 году в поликлиниках Москвы проходили дни открытых дверей, в рамках которых женщины могли пройти бесплатное обследование по выявлению рака груди и получить консультацию врача. Бесплатные обследования проводились в поликлиниках, клинических научных центрах и онко-диспансерах.

А в рамках другого проекта - «Живи без страха. Живи искусством», женины по всей России могли против, также бесплатно, скрининг на рак шейки матки. Акция проходила в 11 регионах России.

Существует проблема психологической поддержки больных раком. Пациенты, узнавшие о своём диагнозе, могут считать, что они неизлечимы и связывать лечение с болью и смертью, что ошибочно и может приводить к слишком поздним обращениям за медицинской помощью. Ситуация может усугубиться недостаточной информированностью о характере и лечении рака. Поэтому, СМИ являются важным инструментом информирования населения о проблеме онкологических заболеваний - лечении, профилактики и прочее; о том, насколько важно своевременное выявление заболевания и обращение за помощью к специалисту.

Также, в России женщины чувствуют, что рак молочной железы лишает их женственности, поэтому им неудобно / стыдно говорить об этом. В поддержке женщин, узнавших о своём диагнозе, большую роль играют НКО, сообщества больных раком и уже прошедшие болезнь и победившие рак. В данных кругах / организациях женщины могут делиться своим опытом и поддерживать друг друга, получить помощь, в которой они нуждаются. Эти же сообщества и НКО способствуют распространению информации о возможностях лечения рака и снижению стигматизации раковой проблематики. Их работа может дополнять работу с населением, проводимую Министерством здравоохранения и подведомственным ему органам, для более широкого воздействия на восприятие населения в целом.

Таким образом, основными методами по повышению эффективности предупреждения осложнений заболевания и снижения смертности (помимо научных разработок средств и методов лечения, внедрения современного оборудования для диагностики и лечения, повышения подготовки враче и прочего) являются: стимулирование посещаемости врачей гинекологов и маммологов, для регулярного осмотра (30% российских женщин никогда не посещали врача-маммологаДанныеGfk-Rus, 2011. ); информирование населения о проблеме рака с целью его предупреждения и рассеивания предрассудков о болезни в обществе, а также, обеспечение женщин с диагностированным раком психологической поддержкой, с привлечением НКО и ориентированных на проблему сообществ.

Планирование семьи, перинатальная и послеродовая помощь.

Данные услуги в России являются бесплатными и обеспечиваются Министерством здравоохранения. В связи с отсутствием естественного прироста населения, в России существуют сильные стимулы для того, чтобы у женщин было много детей, поэтому деятельность правительства направлена на предоставление всему населению доступа к медицинской помощи для обеспечения рождения здоровых детей. Для женщин, планирующих беременность, в России доступен стандартный перечень услуг по сопровождению беременности и материнства, которые предоставляются российскими государственными медицинскими учреждениями.

Для России характерна высокая частота обращений женщин за помощью по вопросам материнства: практически все роды проходят в медицинском учреждении и под наблюдением врача, что привело к снижению материнской смертности при родах - последние данные говорят о 25 смертях на 100 000 живорожденных детейОценкаВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА, 2015.

Одним из приоритетных направлений концепции социально-экономического развития РФ до 2020 является повышение уровня рождаемости. Данное направление включает в себя, в том числе, развитие поддержки семьи в вопросах рождения и воспитания детей, повышение качества медицинских услуг во время беременности и родов, укрепление репродуктивного здоровья населения.

Что касается семейного планирования, то его основополагающей целью является обеспечение рождений желанных детей и в оптимальные для родителей сроки. Эффективное планирование позволяет людям иметь столько детей, сколько они желают, и в то время, когда они сами планируют, а достигается это благодаря надлежащему использованию контрацепции, лечению бесплодия и применению ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). В руководстве по планированию семьи, разработанным с участием коллектива ученых и специалистов из разных стран совместно с ВОЗ, говорится о том, что перед здравоохранением всех стран стоят многочисленные и серьёзные задачи, требующие разрешения, проблема предоставления парам и отдельным людям возможности самостоятельно регулировать число рождений, касается намного большего числа людей, чем другие, связанные с медициной, проблемы [56].

Но, принимая во внимание проводимую политику, можно делать выводы о том, что по мнению представителей власти внутрисемейное регулирование рождаемости является её ограничением, а всеобщий доступ к современным средствам контрацепции приведёт к снижению рождаемости.

Правительство слишком сильно озабочено проблемой высокого уровня абортов, но, борется с их снижением неэффективными способами, в то время как, путь преодоления распространённости абортов, это путь поддержки планирования семьи, поддержки распространения информации и применения контрацепции. Таким образом, в настоящее время никакой специальной политики по продержке планирования семьи не проводится.

Другой путь планирования семьи, это - лечение бесплодия и применение ВРТ. Применение ВРТ технологий регламентируется целым рядом законов [17, 19, 21]. В данных документах ВРТ определятся как такие методы бесплодия, при использовании которых определённые (или все) этапы зачатия и начального развития эмбриона происходят вне организма матери. На сегодняшний день в России, в таких учреждениях как Центры планирования семьи и репродукции, перинатальные центры, частные медицинские центры ВРТ, функционируют специальные «Отделения ВРТ».

Наиболее эффективным способом лечения бесплодия, согласно ВОЗ, является ЭКО (один из видов ВРТ). С 2016 года в России метод ЭКО был включён в программу ОМС. ЭКО, как и большинство видов ВРТ являются весьма дорогостоящими методами лечения, и, соответственно, вне обслуживания ОМС был недоступен для большой части населения. После включения метода в ОМС, ЭКО стало доступней, но всё ещё не для всех нуждающихся. На получения лечения ЭКО во всех регионах России выделяются специальные квоты. В документах, определяющих порядок предоставления лечения методами ВРТ, указывается, что для получения лечения по базовой программе экстракорпорального оплодотворения необходимо получить диагноз бесплодия, пройти терапевтическое лечения и, в случае безрезультатного лечения, пациент получает квоту и встаёт в очередь на лечение. В действительности процесс усложняется бюрократичной системой регионального распределения квот, так, женщинам может предоставиться квота не в регионе их проживания, что может привести к неиспользованию этой конкретной квоты.

Стоит дополнительно уточнить, то ЭКО не является основным способом лечения бесплодия. После установления у женщины диагноза бесплодия (по итогом обследования, которое можно пройти в районной женской консультации, при центре планирования семь или в профильном медицинском центре), сперва ей назначается курс терапевтического лечения, так как часто причиной бесплодия являются воспалительные процессы в органах репродуктивной системы или гормональный сбой в организме, и только потом, если предложенные врачом способы лечения не дали положительных результатов, женщине даётся направление на ЭКО.

В России данный метод технологий с каждым годом набирает всё большую популярность у населения. Количество случаев проведения лечения и размер финансирования ЭКО средствами ОМС ежегодно увеличивается. По данным Министерства здравоохранения, число пациентов, прошедших лечение методом экстракорпорального оплодотворения, на 2017 год составило 64 674 женщин, что в 5,3 раза больше, чем в 2012 году.

Проводимая в РФ политика, касающаяся рождаемости и репродуктивного здоровья, носит пронаталистский характер. Об этом говорят и законопроекты в отношении абортов - например, оказание консультации (она же психологическая помощь) врачом женщине, пришедшей на аборт, в действительно носит характер давления по убеждению женщин отказаться от процедуры; и способ оценивания работы врачей-гинекологов, когда качество их работы оценивается по числу зарегистрированных беременностей. То есть такая политика направлена на количество, а не на качество показателей.

Одним из препятствий на пути повышения рождаемости являются аборты. Несмотря на то, что уже больше 20 лет количество абортов стремительно уменьшается, правительство всё активней разворачивает борьбу по ограничению к нему доступа для женщин. Многие исследователи, международные организации (н.п. ВОЗ) и примеры других стран указывают на то, что сильны ограничения и запрет на законодательном уровне, не являются эффективными способами борьбы с абортами. Помимо того, что данные практики правительства не приводят к стабильному росту рождаемости и ограничивают репродуктивные и общечеловеческие права женщин (право на своё тело и жизнь), они также приводят к росту числа криминальных абортов, наносящих сильный урон здоровою женщины и приводящих часто к смертельному исходу. Ограничения проведения абортов будут приводить к увеличению доли нежелательных беременностей, что может привести к увеличению отказов от детей.

Значительную роль в формировании политики в сферах семьи, рождаемости и репродуктивного здоровья в России играет Русская Православная Церковь. РПЦ подчеркивает необходимость увеличения уровня рождаемости и открыто выступает против абортов. Большинство поправок в законодательство в отношении абортов (которые и были приняты) было подготовлено именно РПЦ. По мнению Минздравсоцразвития РФ деятельность по профилактике и снижению уровня абортов, должна осуществляться усилиями здравоохранения, медицинских и общественных организаций, а также, церкви. Целями данных усилий являются привлечение внимания к проблеме, и поддержка информационных кампаний СМИ по предотвращению абортов, разъяснению их негативных последствий, пропаганде материнства, ответственного отцовства и многодетности [23].

Если говорить в целом, то впервые с 1917 года церковь начинает играть важную роль в формировании направленности семейной политики. РПЦ привнесла религиозную идеологию в государственную семейную политику, что не увязывается со светским характером государства, как это отмечено в статье 14 Конституции РФ. Также, некоторые из проблем, связанных с доступом к охране репродуктивного здоровья, связаны с тесными отношениями между Церковью и государством, так как данный союз препятствует поддержке и финансированию услуг по контрацепции и аборту.

Российская государственная политика игнорирует трансформацию института семьи, изменение образа жизни и ценностных ориентиров общества. Не желая поддерживать развитие и изменение ключевых социальных институтов, в исследуемых вопросах, государственная политика фокусируется на возрождении традиционных семейных ценностях и многодетной семьи, как их атрибута. В образе, рисуемом государством (понятие «традиционная семья» раскрывается в документе о семейной политике), «правильная» семья - это супружеская пара, состоящая в официальном зарегистрированном браке, воспитывающая много детей и разделяет, те самые, «традиционные семейные ценности». Так, российское правительство направляет свою политику на улучшение здоровья нации в его физическом (пропаганда ЗОЖ) и духовном (распространение православных ценностей) проявлениях, а также на возрождение традиционных семейных ценностей, а не на политические кампании по борьбе за гендерное равенство, грамотное сексуальное просвещение населения и репродуктивные права.

Политика государства, направленная на планирование семьи, не осуществляется в нужном направлении. Единственное направление политики в области сохранения и улучшения репродуктивного здоровья, которое активно финансируется и поддерживается государством - повышение доступности ВРТ для населения. При этом, масштаб проблемы бесплодия не так велик, сколько ему уделяется внимания. В рамках программ по планированию семьи необходимо всеобщее повышение сексуальной культуры, включая усиление информирования населения о средствах контрацепции.

Информирование населения о возможных рисках сексуальных контактов, эффективности средств контрацепции и их использовании, о путях приобретения неинфекционных болезней (ВИЧ, онкологические заболевания), из профилактики и возможностях лечения, о важности своевременного выявления болезни и так далее. Данные действия будут способствовать разрушению многих мифов в умах населения, формированию полезных поведенческих практик в сфере репродуктивного здоровья, что может решить многие насущные проблемы, например, снизить уровень заболеваемости «женскими» болезнями, ИППП и ВИЧ, сократить число нежелательных беременностей, а значит и абортов. Именно поэтому, инвестиции в образование населения настолько важны.

Сложнее обстоит дело с просвещением молодого поколения. Разговоры о контрацепции и о сексуальном поведении находятся под табу правительства и церкви, а сексуальное воспитание не является обязательным в российских школах. Однако при постановке вопроса о решении этой проблемы, возникнет ряд других проблем. В Международном техническом руководстве по сексуальному просвещению от ЮНЕСКО отмечается, способ полового просвещения должен учитывать культуру и менталитет данного общества (страны). Но кто должен заниматься просвещением подростков? Согласно опросам, 2 / 3 родителей не могут говорить со своими детьми о сексе, в то время как 80% учителей в общеобразовательных учреждениях считают, что половое воспитание должно вестись в семье. По мнению же экспертов, роль просвещения по данным вопросам должна быть отведена специалистам в этой области, врачам, которые являются носителями достоверной информации и специальных профессиональных знаний. Получение сексуального связанного с ним образования, в будущем развеет множество предубеждений и восполнит многочисленные пробелы в знаниях, которые сегодня являются причиной сложившейся ситуации в сфере репродуктивного здоровья.

Заключение

Особенность демографического подхода к репродуктивному здоровью состоит прежде всего в его ориентированности на будущую возможность женщины к деторождению. Все вопросы, связанные с репродуктивным здоровьем, рассматриваются в контексте влияния на будущую беременность, и её исход. Поэтому, для демографии важны не только сами практики женщин, но и окружающая среда, формирующая эти практики, включая политику государства в данной сфере, деятельность здравоохранения, обеспечение репродуктивных прав и нормы, существующие в том или ином обществе. В этой работе были рассмотрены поведенческие практики, и категорированы по направленности влияния на репродуктивное здоровье. Так как оно формируется множеством факторов, включая, собственно, и поведение, их изучение необходимо, для выявленияпричин сложившегося уровня репродуктивного здоровья и слабых сторон в его формировании для населения.

О выявленных поведенческих стратегиях и различиях в практиках женщин в отношении репродуктивного здоровья.

Возрастные различия.

В зависимости от возраста женщин существуют небольшие различия, которые кардинально не меняют специфику общего для всех поведения в разных сферах репродуктивного здоровья. То есть, все женщины, независимо от возраста, в большинстве своём состояли в близких, стабильных отношениях с партнёром, с которым был последний половой контакт, использовали контрацепцию, отдавая наибольшее предпочтение барьерному методу - презервативу; не наблюдается различий и в регулярности использования своего постоянного метода; при выборе метода ценится прежде всего эффективность и простота использования; медицинская активность также не имеет значимых различий между возрастами. Возрастные же особенности проявляются в статусе полового партнёра - в возрастной группе 20-25 лет наименьшая доля состояла с последним половым партнёром в браке, а наибольшая в романтических отношениях,и наибольшая доля не отказывала себе во вредных привычках во время беременности, по сравнению с женщинами более старших возрастов; при выборе метода контрацепции девушки старших возрастов также ценят мнение врача, они больше осведомлены о средствах контрацепции и выбирают из них для себя наиболее эффективные, что не характерно для младшей группы. Таким образом, мы наблюдаем лишь некоторые различия в стратегиях женщин, которые логически объясняются только возрастными особенностями, такими как статус полового партнёра у самой молодой возрастной группы, с которыми девушки ещё не успели вступить в брак, более распространённое использование барьерных методов контрацепции, так как молодые девушки ещё не состоят в браке и могут вести активную половую жизнь, меняя партнёров.

Стратегии наиболее молодых девушек отличаются от девушек старших возрастов. Их сексуальное и контрацептивное поведение более рискованно, иони менее ответственно подходят к планированию беременности, но, в остальном, также ориентированы скорее на сохранение репродуктивного здоровья.

Различия в репродуктивных намерениях.

Нельзя сказать, что готовящиеся к беременности женщины, отличаются более «правильным» поведением в сфере репродуктивного здоровья, как можно было бы предположить. Для женщин, планирующих беременность в ближайшее время характерна более высокая медицинская активность, при этом среди них меньше доля лечившихся при возникновении гинекологических заболеваний, чем у не планирующих. Женщины, не планирующие беременность в ближайшее время, отличаются более регулярным использованием эффективных методов контрацепции и ценят в них прежде всего безопасность (речь идёт о побочных эффектах для здоровья и будущей возможности забеременеть). Поэтому, вывод состоит в следующем - разные репродуктивные намерения, то есть цели, не разделяют женщин на заботящихся и не заботящихся о репродуктивном здоровье. Не смотря на разные цели, и одни, и другие женщины в большей степени ориентированы на сохранение репродуктивного здоровья, но используют для этого разные стратегии.

Поставленную задачу по сравнению показателей репродуктивного здоровья в России и других странах удалось выполнить лишь частично. Так как во внимание принимались показатели, непосредственно связанные с репродуктивным здоровьем, поиск необходимых данных вызвал большие трудности. Необходимые для анализа данные собираются с помощью выборочных обследований, которые в некоторых странах не проводились 10 и более лет. В связи с трудностями поиска и доступа к подобным обследованиям и данным, провести сравнительный анализ не представляется возможным. Тем не менее мы можем дать оценку, по имеющимся в открытом доступе показателям. Так, Россия, по проанализированным показателям контрацептивного и абортивного повеления находится на уровне западных развитых стран (страны северной Америки и Европы). Но, при этом, отстаёт от наиболее развитых из них по структуре применяемых методов контрацепции (в России меньшая доля женщин, чем в других станах, использует наиболее современные и эффективные методы), и по уровню абортов.

Обобщая выводы относительно выявленных поведенческих стратегий и практик, можно сделать следующий вывод. Основные проблемы с поведением, сказывающимися негативно на репродуктивном здоровье, завязаны прежде всего со слабой информированностью женщин о вопросах репродуктивного здоровья: о том, как нужно себя вести, в том числе в сексуальной сфере, чтобы избежать проблем со здоровьем, о том какие могут быть риски и последствия, какие существуют методы контрацепции, на сколько они эффективны и как правильно их использовать и так далее. Настоящая политика в России, осуществляемая вопросах, связанных с репродуктивным здоровьем, не ориентирована на просветительскую деятельность об угрозах и возможностях для сексуального и репродуктивного здоровья. Молодым девушкам не хватает информации, поэтому высока вероятность, что они будут продолжать учиться на собственных ошибках (контрацептивных неудачах, абортах и приобретённых заболеваниях и прочее), несущих риски для здоровья. Данное информирование необходимо (особенно для подрастающих девушек) для реализации женщинами их репродуктивных прав и сохранения репродуктивного здоровья на возможно высоком уровне.

Литература

1. Антонов А.И., Медков В.М. Социология семьи. М.: Изд-во Международного университета бизнеса и управления ("Братья Карич"), 1996. 304с.

2. Вишневский А.Г. Воспроизводство населения и общество: История, современность, взгляд в будущее. М.: Финансы и статистика, 1982.

3. ВОЗ, ЮНФП. Мониторинг достижения всеобщего доступа к репродуктивному здоровью на национальном уровне. Концептуальные и практические вопросы. Соответствующие индикаторы. Отчет технического совещания ВОЗ/ЮНФП. 2010.

4. Гинекология: национальное руководство / под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.

5. Голод С.И. Современная семья: плюрализм моделей // Социологический журнал. 1996. № 3-4. с. 99-108.

6. Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу / Распоряжение Правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 года № 2203-р. Москва. 2016.

7. Демографическая модернизация России, 1900-2000/ Под ред. Вишневского А.Г. М.: Новое издательство, 2006. -- 608 с.

8. Денисов Б.П., Сакевич В.И. Аборты в постсоветской России: есть ли основания для оптимизма? // Демографическое обозрение. 2014. № 1. с. 144-169.

9. Денисов Б.П., Сакевич В.И. Динамика эпидемии ВИЧ/СПИД // Социологические исследования. 2004. № 1. с. 75-85

10. Захаров С.В., Сакевич В.И. Особенности планирования семьи и рождаемость в России: контрацептивная революция - свершившийся факт? // Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе. Сборник аналитических статей. Выпуск 1 / Под науч. ред. Малевой Т.М., Синявской О.В. Независимый институт социальной политики. М.: НИСП, 2007. с.127-170.

11. Здоровый образ жизни: мониторинг // ВЦИОМ: Пресс-выпуск. 2018. № 3611. URL: http://wciom.ru [дата обращения: 19.04.2018]

12. Здоровье и интимная жизнь: социологические подходы. Сборник статей Под ред. Здравомысловой Е.А., Темкиной А.А. СПб.: Издательство ЕУСПб, 2011.

13. Здравомыслова Е.А. Гендерное гражданство и абортная культура // Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине / Под ред. Здравомысловой Е.А., Темкиной А.А. СПб.: Издательство ЕУСПб, 2009. с. 108-135.

14. Калачикова О.Н. Репродуктивное здоровье и сексуальная активность населения (на материалах социологического исследования в Вологодской области) // Психология, социология и педагогика. 2015. № 9.

15. Концепция долгосрочного социально-экономического развития российской федерации на период до 2020 года. Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008. № 1662-р.

16. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Репродуктивное здоровье в РФ // Народонаселение. 2004. No 3.

17. О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению. Приказ Минздрава России от 30.08.2012. № 107н.

18. Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2017 году и задачах на 2018 год. Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018.

19. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации Федеральный. Закон от 21.11.2011. № 323.

20. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012г. № 915н.

21. Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Приказ Минздрава России от 30.10.2012. № 556н.

22. Позднякова Н.А. Намерения и поведенческие практики российских женщин в активных репродуктивных возрастах по поддержанию репродуктивного здоровья. Курсовая работа. 2017.

23. Разъяснения Минздравсоцразвития России по поводу поступивших обращений граждан по проекту федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 30.09.2011.

24. Резникова Т.П. Контрацептивное поведение молодежи // Социологические исследования. 2003. № 1. с. 131-135.

25. Репродуктивное здоровье населения России 2011: Итоговый отчёт // Росстат, Минздрав России, ЮНФПА, Отдел репродуктивного здоровья Центров по контролю и профилактике заболеваний (США), ИИЦ «Статистика России». 2012. Сентябрь. 60 с.

26. Сакевич В.И. Особенности внутрисемейного контроля рождаемости в России // Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе. Сборник аналитических статей. Выпуск 2 / Под науч. ред. Захарова С.В., Малевой Т.М., Синявской О.В. Независимый институт социальной политики. М.: НИСП, 2009. с. 119-138.

27. Сакевич В.И. От аборта к контрацепции // Демоскоп Weekly. 2016. № 687-688.

28. Сакевич В.И. Тенденции использования контрацепции в мире // Демоскоп Weekly. 2016. № 671-672.

29. Темкина А.А. Контрацептивные практики российских женщин: (без)опасность и медикализация // Здоровье и интимная жизнь: социологические подходы / под ред. Здравомысловой Е.А., Темкиной А.А. СПб.: Изд-во ЕУСПб, 2012. с. 210-240.

30. Темкина А.А. Медикализация репродукции и родов: борьба за контроль Журнал исследований социальной политики. 2014. Т. 12. № 3. с. 321--336.

31. A life course approach to sexual and reproductive health. Entre Nous. 2015. № 82.

32. Cooper LC. Alcohol use and risky sexual behavior among college students and youth: evaluating the evidence. JStudAlcohol. 2002.

33. Eisenberg DL et al., 2012 Correlates of dual-method contraceptive use: an analysis of the National Survey of Family Growth (2006-2008), Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology.

34. EU Community Health Monitoring Programm / Final Technical Report. Reproductive Health Indicators in the European Union. 2003.

35. Glasier A., Gulmezoglu A., Schmid G., Moreno C., Van Look P. 2006 Sexual and reproductive health: a matter of life and death. The Lancet Sexual and Reproductive Health Series.

36. Guttmacher Institute / Boonstra HD et al. Abortion in Women's Lives. 2006

37. Guttmacher Institute. Contraceptive Use in the United States. 2016.

38. Hubacher D., Trussell J. 2015 The definition of traditional methods varies. Contraception. Vol. 92, p. 420-421.

39. Jones R., Fennell J., Higgins J. and Blanchard. K. 2009 Better than nothing or savvy risk-reduction practice? The importance of withdrawal. Contraception Vol. 79. P. 407-410.

40. Khan F, Mukhtar S, Dickinson IK, Sriprasad S. 2013 The story of the condom. Indian. J Urol.

41. Kismodi E., Cottingham J., Gruskin S., Miller AM. 2015 Advancing sexual health through human rights: The role of the law. Global Public Health. Vol. 10(2), p. 252-267.

42. Minozzi S., Armaroli P., Espina C., Villain P., Wiseman M., Schuz J, et al, 2015. European Code against Cancer 4 th Edition: Process of reviewing the scientific evidence and revising the recommendations. CancerEpidemiol.

43. Trussell J. 2011 Contraceptive efficacy. In: Hatcher R, Trussell J, Nelson A, Cates W, Kowal D, & Policar M, editors. Contraceptive Technology: Twentieth Revised Edition. p. 779-863.

44. Trussell J., et al. 2009 Cost Effectiveness of Contraceptives in the United States. Contraception Vol. 79.1, p. 5-14.

45. United Nations publication / United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Fertility Report 2012. 2013.