Поведенческие стратегии и практики российских женщин, влияющие на репродуктивное здоровье: статистико-демографический анализ

В 2011 году Росстатом и Минздравом совместно с Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) и Фондом ООН в области народонаселения, было проведено масштабное обследование репродуктивного здоровья российских женщин (ВОРЗ, 2011). Обследование проводилось посредством личного интервью с женщинами 15 - 44 лет по их месту жительства. Выборка является репрезентативной в национальном масштабе, что позволяет экстраполировать выводы обследования на всё женское население страны указанных возрастов (выборка составила 10 000 женщин из 60 субъектов РФ).

Вернёмся к медицинской активности женщин. Если по данным исследования «Индекс женского здоровья «Гедеон Рихтер» (2018 г.) 73% женщин проходят профилактический осмотр гинекологом не реже одного раза в год, то, согласно ВОРЗ (2011 г.), с целью профилактического осмотра гинеколога за последний год посетили 59% женщин. Мы не можем сопоставлять эти два показателя, так как в первом случае отражается регулярность посещений, а во втором давность последнего обращения. Тем не менее, если исходить из того, что регулярные обращения происходят хотя бы раз в один - два года, то, не прибегая к прямому сопоставлению данных, можно дать оценку, что за последние 7 лет увеличилась доля женщин, посещающих врача - гинеколога нарегулярной основе (для профилактического осмотра, не связанного с беременностью).

Осмотры врачом маммологом также, важны для сохранения репродуктивного здоровья. По данным ВОРЗ за последние 12 месяцев посетили маммолога 49% женщин, и ещё 30% за последние 13-24 месяцев. В Европейском кодексе по борьбе с раком указывается, что большинство скрининговых программ (по выявлению рака молочной железы) в ЕС ориентированы на женщин, начиная с возраста 50 лет, но не ранее 40 лет, и до 70-75 лет, которым рекомендуется участвовать в данном обследовании каждые 2 года[42].Так как обследование ВОРЗ охватывает женщин в возрастах до 50 лет, (15 - 44 года), то доля женщин - 80%, проходивших осмотр молочных желёз за последние 12 - 24 месяца, говорит о том, что поведение российских женщин в данной сфере относится к «полезному», т.е. направленному на сохранение репродуктивного здоровья.

По данным того же обследования для 37% женщин (из тех, у кого была когда-либо беременность) их последняя беременность была незапланированной. Из них, для 18% беременность была несвоевременной, и ещё для 18% нежелательной. Тот факт, является ли беременность запланированной или нет, оказывает влияние на решение о её возможном прерывании.

Так, из 92% беременностей, завершившихся абортом, 31% несвоевременные и 62% нежелательные. Данные ВОРЗ об уровне абортов согласуются с официальным показателем Росстата (за 2011 год) и составляет 34 аборта на 1000 женщин, возрастов 15-44 лет). По данным Росстата за 2016 год, уровень абортов составляет 24 аборта на 1000 женщин 15-49 лет и 45 на 100 рождений.В целом (по данным ВОРЗ, 2011) 35% женщин делали аборт хотя бы раз в жизни. Распределение женщин в зависимости от выбора причин, по которым был сделан аборт, представлены на рис. 4.

Рис. 4 «Процентное распределение основных причин абортов, произведённых с 2006 по 2011 г.г.

У 71% респонденток (здесь и далее будут приведены данные ВОРЗ, 2011, если иное не указано), сделавших аборт, процедура была произведена методом выскабливания. Как указывается в первой главе, данный метод наносит наибольший урон репродуктивному здоровью женщины и в развитых странах считается устаревшим. Тем не менее большинство опрошенных женщин перенесли эту опасную процедуру. Что касается срока беременности, то 37% абортов приходились на срок беременности до 7 недель, половина от всех абортов (47%) была произведена на сроке 7-9 недель, ещё 14% - 10-12 недель и 2% - 13 и более.

Таким образом, абортивное поведение остаётся довольно распространённым среди российских женщин. Срок беременности и условия проведения абортов (98% проводились в специальном медицинском учреждении и 98% врачом) указывают на то, что по стандартам ВОЗ, произведённые у респонденток аборты безопасны и считаются простой (для врача) медицинской операцией. При этом, распространённость выскабливания как метода аборта довольно высока, что делает операцию небезопасной и рискованной для 71% женщин, прервавших беременность.

Основной причиной незапланированных беременностей и, как следствие, абортов является неэффективное контрацептивное поведение женщин. 47% респонденток указали, что использовали контрацепцию, когда случилась беременность, завершившаяся абортом. Рассмотрим методы контрацепции, применяемые женщинами, и регулярность их использования. 68% женщин предохраняются при половом контакте, 55% используют, при этом, современные средства контрацепции. Структура используемых методов, в целом, представлена на рис 5. 81% респонденток, использующих какой-либо метод контрацепции при ПА, используют современные методы. При этом, половина (42%) использует не самые эффективные средства (презерватив, презерватив + традиционный метод, пену / гель / крем / вагинальную плёнку или неотложную гормональную контрацепцию. Как видно на графике, наиболее распространённым методом среди российских женщин является презерватив. Данный метод является эффективным средством при защите от ЗППП и рекомендуется к использованию при отсутствии постоянного полового партнёра, но считается менее эффективным для защиты от нежелательной беременности, поэтому специалисты рекомендуют его использовать в паре с другим методом. Доля женщин, использующих барьерный метод контрацепции наряду с каким-либо другим методом составляет всего 5%, таким образом, большой процент женщин подвергается риску наступления нежелательной беременности. О «правильности» контрацептивного поведения также говорит регулярность использования метода, так как надлежащие применение значительно повышает его эффективность. Так, только 56% респонденток использовали свой метод при каждом половом контакте. При выборе метода, лишь 22% респонденток руководствуются мнением врача - гинеколога.

Рис. 5 Процентное распределение применяемых методов контрацепции

По последним данным обследования «Индекс женского здоровья «Гедеон Рихтер» (2018 г.), 51% женщин обращается к врачу по поводу получения информации о методах контрацепции. В 2017 году доля таких женщин была меньше - 45%. Опять же, не применяя прямое сравнения, а анализируя все данные, можно предположить, что процент женщин, обращающихся к специалисту по поводу выбора контрацепции, в России постепенно увеличивается с каждым годом.

Так, большинство респонденток используют контрацепцию при половом контакте, и половина пользуется современными методами, при этом, большинство используют методы непоследовательно и выбирают метод, не опираясь на мнение специалиста. Из чего следует, что в контрацептивном поведении женщин существуют определённые проблемы, которые могут привести как к ЗППП, так и к нежелательной беременности, которая, вероятно, закончится абортом.

Далее, в параграфе 2.2., в данном контексте, будет подробно проанализировано распределение респонденток в зависимости от статуса отношений с последним половым партнёром. В данном же параграфе, где поведенческие практики женщин рассматриваются в общих чертах и в целом, данный вопрос не будет рассмотрен, так как при выборе соответствующего метода контрацепции, риски от полового контракта с непостоянным или несколькими партнёрами можно свести к минимуму.

Относительно поведения во время беременности приводятся следующие данные. 99% беременных (рассматриваются беременности за последние 5 лет до проведения опроса) проходили дородовое наблюдение и 90% обратились по данному поводу на первом триместре. Также, почти все роды (99%) проходили в медицинских учреждениях. Рассматривалось и поведение в отношении «вредных» привычек во время беременности и за 6 месяцев до того, как женщина узнала о ней. 19% респонденток указали, что курили за 6 месяцев до того, как узнали, что беременны. Из них, 12% не отказались от своей привычки и во время беременности. Что касается алкоголя, то 11% ответивших употребляли алкоголь во время беременности.

Таким образом, можно сделать вывод, что одни практики российских женщин, оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье, а другие - позитивное. Медицинская активность находится на довольно высоком уровне, но при возникновении гинекологических заболеваний, большинство обращается за помощью к врачу не сразу, а лишь спустя некоторое время. Вредные привычки во время беременности сохраняет не большая, но, всё-таки, значимая доля женщин. Аборт стремительно теряет свои позиции, как метод контроля деторождения. Большинство россиянок применяют какие-либо средства контрацепции, половина - современные. Но, для большинства женщин характерно использование методов ненадлежащим образом, из-за чего теряется их эффективность; контрацептивы выбираются самостоятельно, без обращения по этому поводу к специалисту; наиболее распространён такой контрацептив как презерватив, который не обладает наивысшей степенью эффективности, но наиболее доступен. При этом, более актуальные данные (за 2016 - 2018 года) дают нам основание делать оптимистичные оценки относительно поведенческих практик женщин по поддержанию репродуктивного здоровья.

2.2 Установки на поведение в сфере репродуктивного здоровья, зависимость от репродуктивных намерений и возрастных особенностей

В данной работе анализируется поведение в сфере репродуктивного здоровья женщин в возрастах 20-35 лет. Исследовательский интерес именно к данным возрастам объясняется тем, что женщины указанного возраста находятся под «риском» забеременеть в большей степени, чем женщины в других возрастах. Таким образом, актуально провести анализ поведения в сфере репродуктивного здоровья среди тех, кто готовиться к своей беременности (или нет, но может забеременеть) сейчас или в ближайшие годы.

Чтобы провести более подробный анализ, выборка из женщин 20-35 лет была разбита на 3 группы: 20-25 лет, 26-30 лет и 31-35 лет. Производя данное разделение, мы опираемся на тот факт, что женщины этих возрастных групп хоть и имеют общее - высокую вероятность забеременеть, тем не менее, отличаются по ряду других признаков, например, по уровню образования, брачному статусу, сексуальному и репродуктивному опыту, которые, в свою очередь, могут оказывать влияние на поведенческие практики по поддержанию репродуктивного здоровья. Итак, мы получаем 3 возрастные группы, по которым будет произведён дальнейший анализ. Распределение респонденток теперь представлено следующим образом: 20-25 лет - 2 073 чел., 26-30 лет - 1 931 чел. и 31-35 лет - 1 838 чел.

Рассмотрим сперва распределение женщин по указанным выше характеристикам, в зависимости от их возрастных групп. С высшим образованием больше всего женщин 26-30 лет - 50%, среди тех, кому 31-35 лет, респонденток с высшим образованием немногим меньше - 45%, но больше всего доля со средним специальным образованием (32%), по сравнению с другими возрастными группами. Меньше всего доля респонденток с высшим образованием в возрастах 20-25 лет (37%), и, объясняется это, прежде всего, тем, что к данному возрасту процесс получения образования ещё продолжается, об этом говорят и данные - в этих возрастах самая высокая доля женщин с неполным высшим образованием (18%, по сравнению с 4% в других возрастах). Что касается брачного статуса, то почти 2/3 респонденток в возрастных группах 26-30 и 31-35 лет состоят в браке (62% и 67%), и ещё 12% и 15%, соответственно, уже имели опыт брачных отношений с прошлом. В младшей возрастной группе меньше тех, кто состоит в браке и тех, кто состоял когда-либо (39% и 8%), но выше доля состоящих в «гражданском» браке, который, как правило, предшествует зарегистрированному. Интересное распределение наблюдается относительно сексуального опыта респонденток, так, в самой молодой возрастной группе 12% никогда не имели сексуальных отношений. Но, если рассматривать количество половых партнёров за всю жизнь, то выраженных различий во всех возрастных группах не наблюдается. Заметна связь опыта беременности с возрастом. Как показывает распределение, чем старше возрастная группа, тем больше в ней доля тех, у кого была беременность когда-либо (20-25 - 44%, 26-30 - 79% и 31-35 - 92%).

Как было показано выше, есть все основания предполагать значимые различия в поведенческих практиках женщин разных возрастов относительно их репродуктивного здоровья. В последующем анализе будет применяться метод частотного распределения и расчёт значимости статистических различий между подвыборками (возрастными группами) с использованием Z-теста.

Помимо рассмотренного в данном параграфе количества половых партнёров, сексуальное поведение (как составляющая поведения в сфере репродуктивного здоровья) характеризуется и статусом полового партнёра. Данные, представленные на рис.6 (синим выделена доля, значимо меньше, чем в других возрастах, красным - значимо больше, на уровне 95%), говорят о том, что у большинства женщин последний половой контакт был с мужем или партнёром (сожителем). В самой молодой возрастной группе доля таких женщин меньше, что связно с меньшей долей тех, кто, в принципе, состоит в браке. Но, в этой же группе и больше тех, у кого последний половой акт (ПА) был с любимым (парнем). В целом, можно сказать что у большинства женщин последний ПА был с мужчиной, с которым они состоят в стабильных отношениях, и их доли в представленных группах не имеют значимых различий (87%, 89% и 87%, соответственно).

Рис.6 Статус отношений респонденток с мужчиной, с которым был последний половой акт

Примечание: цветом выделены статистически значимые различия (красным-показатель значимо больше, чем в других группах, синим-показатель значимо меньше, чем в других группах)

Контрацептивное поведение женщин оценивалось по тому, какой метод контрацепции использовался при последнем половом контакте. Прежде всего, оценивается использовался ли вообще какой-либо из методов. Так, во всех возрастных группах приблизительно 2/3 женщин (68%, 63% и 69%) пользовались контрацепцией при последнем ПА. Из них большинство предпочло использование презерватива, но, тем не менее, в выборе метода контрацепции наблюдаются возрастные различия среди респонденток. Использование барьерного метода контрацепции в меньшей степени характерно для 3-й возрастной группы (30-35 лет), а в большей - для 1-й (20-25 лет). Это связано, прежде всего с тем, что в старших возрастных группах больше доля женщин, состоящих в браке, а значит, и ниже потребность в использовании данного средства контрацепции. В 1-й и 2-й возрастных группах второй по распространённости использования метод - ОК (оральные контрацептивы), в то время как в 3-й - это спираль. Данное различие также объясняется семейным положением женщины, так как данный метод рекомендуется к использования преимущественно замужним или состоящим в стабильных длительных отношениях женщинам.

Несмотря на преобладание в использовании современных средств контрацепции, около половины женщин используют эти методы не последовательно, что снижает их эффективность. Так, свой привычный метод контрацепции использовали при каждом половом контакте 59% женщин 1-й возрастной группы, 55% - 2-й и 55% - 3-й. Статистически значимых различий между женщинами разных возрастов не наблюдается.

При выборе того или иного метода, женщины разных возрастов руководствуются разными причинами. Женщины более молодых возрастов оценивают безопасность метода (относительно отсутствия или незначительности побочных эффектов) выше, чем более старших (рис.7). Данную причину как основную при выборе метода назвали 22% респонденток 1-й возрастной группы (показатель значимо выше, чем в других группах на уровне 95%). Женщины более старших возрастов при выборе метода в большей степени руководствуются рекомендациями врача - основная причина выбора для 24% респонденток 3-й группы (показатель значимо выше, чем в других группах на уровне 95%), в то время как в других возрастах больше важна лёгкость использования. В целом, для всех трёх возрастных групп основными причинами являются лёгкость использования и эффективность метода, и, если для 2-й и 3-й группы также важна рекомендация врача, то для женщин, принадлежащий 1-й группе имеет значение безопасность.

Рис.7 «Основная причина выбора метода контрацепции»

Примечание: данные представлены в %

Рассмотрим эффективность того или иного метода с точки зрения респонденток исследования. При общем анализе данных ВОЗР была выявлена слабая информированность женщин относительно знаний о методах и их эффективности. Для женщин 20-30 лет наиболее эффективные методы - это презервативы и оральные контрацептивы, при чём в 1-й группе бОльшая доля тех, кто считает презерватив наиболее эффективным методом (28% относительно 22% и 18%; разница статистически значима на уровне 95%). Для женщин 31-35 лет наиболее эффективные методы - спираль и женская стерилизация (26% и 21%, соответственно; оценки выше, чем в других возрастах на уровне значимости 95%. Такое распределение можно объяснить тем, что женщины 31-35 лет, лучше респонденток других возрастов не только осведомлены о наиболее эффективных методах и их использовании, но и имеют больший опыт их использования. Например, о таком методе как спираль знают 99% из 3-й группы, против 95% и 97%, из них, знают, как использовать 86% против 72% и 81%, и когда-либо использовали 33% против 7% и 18%.

Далее оценим абортивные практики женщин. Больше всего беременностей, завершившихся абортом, перенесли женщины более старших возрастов (30% беременностей у женщин 3-й группы против 26% и 24%; разница статистически значима на уровне 95%). Данное положение логично выводится из теории вероятности - чем больше у женщин было беременностей, тем больше могло быть абортов. Но, если рассматривать количество абортов, приходящихся на одну женщину, то получаем, при отсутствии статистической значимости различий, следующее: во всех возрастах большинством женщин был сделан только один аборт - 80%, 76% и 80%; как видно, в группе 26-30 лет меньшая доля женщин совершила 1 аборт, но доля, сделавших 2 и 3 аборта, наоборот, больше, чем в других возрастных группах.

Так как к абортам приводит прежде всего не использование (или использование слабоэффективных) контрацептивов при половом контакте, было оценено использование какого-либо метода контрацепции, когда женщина забеременела и эта беременность завершилась абортом. В самой молодой группе 40% пользовались каким-либо методом. Из них 39% предохранялись прерыванием ПА (показатель значимо выше, чем в других группах на уровне 95%), 26% - использовали презерватив - метод эффективный при защите от ЗППП, инедостаточно для защиты от беременности (см. табл. 1). В средней группе 43% женщин пользовались каким-либо методом. 25% из них, также, использовали презерватив и ещё 29% метод календаря, относящийся к традиционным. В 3-й группе, из 50%, пользовавшихся каким-либо методом, 19% использование прерывание ПА и столько же ОК и презервативы. Можно пронаблюдать, что чем старше женщины, тем больше среди них доля тех, кто забеременел и сделал аборт при использовании контрацепции при ПА. Структура применения контрацептивов говорит о том, что, наоборот, женщины более старших возрастов используют более современные и эффективные методы. Из этого следует вывод, что наступление нежелательной/несвоевременной беременности (как причина аборта) в более молодых возрастах возникает преимущественно из-за малоэффективной защиты, а в более старших из-за, так называемых, контрацептивных «промахах» - наступают при ненадлежащем применении метода.

Табл. 1. Используемый метод контрацепции при последней беременности, завершившейся абортом.

Приблизительно половина респонденток перенесли аборт методом выскабливания (47%, 57% и 53%, соответственно). Не значимо разятся и показатели применения вакуумной аспирации - 37%, 33% и 37% (статистически значимых различий не выявлено). Медикаментозный аборт, выполняемый на ранних сроках, менее распространён, его использовали 10% женщин 1-й группы и 7% во 2-й и 3-й.

Медицинская активность женщин оценивалась по показателям посещения врача и лечения при симптомах заболеваний. Большинство женщин были на приёме у гинеколога для осмотра (не связанного с беременностью) в течение последних 12-ти месяцев (62%, 62% и 58%, соответственно), и ещё 30% во всех возрастах в последние 13-24 месяцев. Данная посещаемость врача для регулярного гинекологического осмотра соответствует медицинским рекомендациям. Статистически значимых различий между возрастами не наблюдается. Обследование молочной железы за последний год прошли, в среднем, 50% всех женщин и ещё 30% за последние 13-24 месяцев. Показатели прохождения осмотра молочной железы немного хуже, чем гинекологического осмотра, но данное поведение в данное сфере нельзя назвать рискованным.

При появлении симптомов гинекологического заболевания около 2/3 женщин лечатся по этому поводу, соответственно не начинают лечение 28% из 1-й группы, 24% из 2-й группы и 30% из 3-й. Из тех, кто лечился занимались самолечением 17% в 1-й, 19% во 2-й и 18% в 3-й группах.

В целом, что касается медицинской активности, то большинство женщин регулярно посещают врача и лечат возникающие заболевания, то есть способствуют поддержанию своего репродуктивного здоровья. Возраст в данном случае не является значимой детерминантой, так как статистически значимых различий в поведенческих практиках респонденток разных возрастных групп выявлено не было.

Ещё одна сторона поведенческих практик, поддерживающих или наносящих вред здоровью, относится к вредным привычкам, таким как курение и употребление алкоголя во время и при планировании беременности. Среди женщин, планирующих забеременеть сейчас или в ближайший год, совсем не курили в 1-й группе - 72%, во 2-й - 91%, а в 3-й - 82%. Эти показатели говорят нам о том, что женщины 26-35 лет в большей степени планируют свою беременность и готовятся к ней заранее, чем женщины 20-25. Среди тех, кто курил за 6 месяцев до последней беременности, только чуть больше 40%, после того, как узнали о ней, бросили курить (распределение по возрастам: 43%, 42% и 46%, соответственно). Что касается употребления алкоголя во время беременности, то около 90% женщин во всех возрастах (89%, 88% и 90%) никогда не употребляли алкогольных напитков. Так, за 6 месяцев до беременности курит бОльшая доля представительниц самой молодой группы, чем представительниц более старших возрастов, что связано скорее с не планированием беременности. Довольно высокий процент курящих женщин не готовы совсем отказаться от своей привычки и после наступления беременности. Отношение к алкоголю более категорично - около 10% респонденток (во всех возрастах) позволяли себе употребление алкоголя во время беременности. Стоит отметить что курение сигарет и употребление алкоголя не относится к постоянным/ежедневным практикам: например,из 10% употреблявших алкогольные напитки во время беременности 8% употребляли менее 1 раза в неделю.

Подводя итог вышеизложенному, большинству женщин всех возрастных групп свойственно вступать в половую связь с партнёром, с которым они состоят либо в браке, либо в другого вида стабильных / надёжных отношениях. Использование какого-либо метода контрацепции также незначительно разнится между группами, использующие составляют приблизительно 2/3 от всех респонденток. При этом, среди женщин возрастной группы 31-35 лет бОльшая использующих более эффективные методы, чем в других, более молодых, возрастных группах (значимо больше, использующих спираль и значимо меньше, использующих презерватив). При выборе метода, женщины 20-25 лет, в меньшей степени склонны руководствоваться рекомендациями врача, что является причиной использования более доступных, но менее эффективных методов, а также ненадлежащегоих использования. Выбор и использование метода объясняется знаниями женщин об их эффективности - для женщин 31-35 лет наиболее эффективные методы, это спираль и стерилизация, в то время как женщины более молодых возрастов наиболее эффективным назвали презерватив. Что касается выбора контрацепции, то женщины более старших возрастов лучше осведомлены об эффективности методов и используют более эффективные средства, руководствуясь рекомендациями врача; но, учитывая уровень абортов при использовании данных методов, можно заключить, что в данных возрастах (31-35 лет) выше уровень контрацептивных промахов - то есть, ненадлежащего применения метода. Большинство женщин во всех возрастных группах проходит гинекологические осмотры и лечится при симптомах заболеваний - статистически значимых различий в медицинской активности женщин не наблюдается. Отмечается также, что к планированию беременности больше подходят женщины более старших возрастов (26-35 лет), о чём говорит пристрастие к вредным привычкам при планировании беременности в момент опроса или в ближайший год. В данном анализе прослеживается ещё один интересный вывод: сексуальная активность у самой молодой группы респонденток такая же, как и у более старших (оценивается количество половых партнёров за всю жизнь), а используемые методы считаются менее эффективными, но, при этом, количество совершённых абортов меньше - данные наблюдение говорят о более высокой эффективности контрацептивного поведения среди женщин данной группы (то есть более надлежащее использование контрацепции).

В целом же, можно сказать, что различия между женщинами разных возрастов в практиках, касающихся репродуктивного здоровья -есть, но нельзя сказать однозначно, в каких возрастах женщины лучше следят за своим репродуктивным здоровьем, а в каких хуже.

Поддержание репродуктивного здоровья, как стремление иметь возможность забеременеть без медицинского вмешательства, в запланированные сроки, выносить и родить здорового ребёнка, подразумевает наличие у женщины определённых, связанным с этим, установок. Зависимость поведения в сфере репродуктивного здоровья от репродуктивных намерений будет изучено посредством деления респонденток на тех, кто планирует свою беременность сейчас, в течение следующих 12 месяцев, спустя 1-2 года, тех, кто не планирует беременность в ближайшие годы (хотела бы забеременеть после того как выйдет замуж) и тех, кто не занимается планированием (хотела бы забеременеть «как Бог даст»). Анализ проводится только среди женщин, которые когда-нибудь, в будущем, собираются завести (ещё одного) ребёнка. Таким образом, анализируемая выборка сокращается до 3 198 человек. В таблице 2 представлено распределение женщин по их репродуктивным намерениям.

Табл. 2 «Распределение женщин в зависимости от их репродуктивных намерений»

Статус партнёра, с которым был последний половой акт, не сильно разнится от срока планирования беременности. Среди тех, кто хотел бы забеременеть сейчас, так и тех, кто собирается это сделать спустя пару лет большинство состоит в браке. Около 90% из тех, кто хотел бы забеременеть сейчас или в ближайшие 12 месяцев, последний раз имели интимную связь с мужем (включая официального или “гражданского” мужа - 88% хотят сейчас и 84% в ближайшие 12 месяцев, и будущего/жениха - 3% и 4%, соответственно). Среди тех, кто хотел бы забеременеть в ближайшие 1-2 года, доля замужних сократилась до 75% (разница статистически значима, а уровне 95%, по сравнению с теми, кто планирует беременность раньше), зато увеличилась доля тех, у кого последний ПА был с любимым / парнем. Таким образом, желающие забеременеть в ближайшее время уже состоят в браке и, соответственно, планируют беременность от мужа, а желающие забеременеть в ближайшие пару лет, либо уже состоят в браке, либо встречаются (т.е. состоят в стабильныхотношениях, стремящихся к браку) с теми, с кем в ближайшем будущем планируется создание семьи. Но, при этом, из тех, кто планирует беременность более, чем через 2 года, доля состоящих в браке снова увеличивается. Больше всего доля тех, у кого последний ПА был с непостоянным партнёром, привязывают беременность к браку (хочет забеременеть, когда выйдет замуж; разница статистически значима, по сравнению с остальными группами, на уровне 95%), а не те, кто совсем не задумываются о планировании (хотят, когда Бог даст / не знают).

Оценим использование какого-либо метода при последнем половом контакте (см. рис. 8).Из тех, кто планирует забеременеть сейчас, не использовали какой-либо метод 86%.

Рис. 8. Использование какого-либо метода контрацепции при последнем ПА

Менее рациональное поведение наблюдается у тех, кто не планирует беременность в ближайшее время и не использует при этом никакого метода. Наибольшая доля тех, кто не использовал никакого метода, среди планирующих беременность «когда Бог даст». Эти респондентки полагаются на случай, что объясняет распределение: 53% использовали какой-либо метод и 47% - не использовали. Никакой связи между сроком планирования беременности и использованием какого-либо метода при ПА не наблюдается.

Что касается метода контрацепции, который использовался при последнем половом контакте, то получаем, как и было выявлено ранее, что большинство респонденток, во всех

группах использовали презервативы. Больше всех их использовали женщины, планирующие беременность после замужества (70%; разница с другими группами статистически значима на уровне 95%). Наиболее эффективные современные методы, такие как таблетки и спираль, больше используются респондентками, не планирующими беременность (не знают, когда хотят забеременеть). Распределение используемых методов, в зависимости от репродуктивных намерений, представлено на рисунке 9.

Если рассматривать использовавших презерватив во время последнего полового контакта, то из намеревающийся забеременеть сейчас 54% использовали его именно как защиту от беременности. В других группах (по репродуктивным намерениям), большинство используют данным метод именно как защиту от беременности, оставшиеся как защиту и от беременности, и от ИППП.

Рис. 9. Использование метода при последнем ПА

Теперь, уделим внимание регулярности использования применяемого метода у женщин, не планирующих беременность в ближайшее время (рис. 10). От 50% до 60% женщин использовали определённый метод при каждом половом контакте. Соответственно, от 50% до 40% женщин, поступают рискованно, что может привести к более раннему наступлению беременности, чем они планировали.

Рис. 10. Регулярность использования метода.

Среди тех, кто хотел бы забеременеть сейчас в настоящий момент не используют контрацепцию потому что хотят забеременеть 91%; еще 3% потому, что не могут иметь детей; 3% потому, что не имеют в данный момент сексуального партнёра. Из этого следует, что желание забеременеть сейчас не всегда подразумевает такую возможность у женщины. В остальных случаях женщины не используют контрацепцию либо потому, что пытаетсязабеременеть или уже беременны, либо из-за отсутствия сексуальной жизни. Интересно, что из тех, кто хотел бы забеременеть в ближайший год, 18% не имеют сексуальных отношений, что также говорит о том, что желание забеременеть к определённому времени не всегда означает реальную возможность это сделать. 40% тех, кто хотел бы забеременеть через 2 года и более, не используют контрацепцию потому, что уже беременны. Это объясняет то, почему такая большая доля тех, кто не планирует беременность в ближайшие пару лет состоят в браке (о чём упоминалось ранее): в данном случае речь идёт о планировании следующей / очередной беременности в данном союзе.

Процент посещавших гинеколога за последние 12 месяцев значимо выше среди тех, кто хотели бы забеременеть сейчас или в ближайший год, чем у остальных, и составляет 74% и 73%, ещё 21% и 23%, соответственно, были у врача 13-24 месяца назад. Что касается обследования молочных желез, то только приблизительно половина респонденток проходили данное обследование, независимо от их репродуктивных намерений (разброс составляет от 46% до 57%). Среди тех, кто за последние 12 месяцев испытывал какие-либо симптомы гинекологических заболеваний, 69% желающих забеременеть сейчас лечились по этому поводу (и 19% из них занимались самолечением). Данный процент ниже, чем у тех, кто планирует свою беременность спустя какое-то время. Доля лечившихся среди тех, кто хотел бы забеременеть от ближайших 12 месяцев и позже составляет 75%-76%.

Самооценка собственного здоровья также является важным индикатором, характеризующим репродуктивное здоровье. Среди женщин, которые хотели бы забеременеть сейчас или в ближайшие 12 месяцев, только чуть больше половины оценивает своё здоровье как хорошее. Те же, кто планирует беременность на более позднее время, оценивают в большинстве своё здоровье как хорошее, и их доля значимо больше, чем планирующих беременность сейчас. Меньшая доля, оценивающих своё здоровье как хорошее, в подвыборке желающих забеременеть сейчас, может быть объяснена, во-первых, тем, что женщины, как правило, в отношении своего здоровья более мнительны и склонны хуже его оценивать (при, наоборот, более лучшем реальном состоянии), чем мужчины [11], соответственно, можно предположить, что задумывающиеся в данный момент о беременности женщины, склонны хуже / более критично оценивать своё здоровье, чем другие; также, возможен подход к здоровью, при котором общее самочувствие будет считаться хорошим, при обычном образе жизни и не достаточно хорошим для беременности; а во-вторых, или правильнее сказать, в-третьих, такая разница объясняется тем, что большая доля этих женщин посещали врача за последний год, чем других. Оценивают же свою способность забеременеть в настоящее время, женщины, желающие забеременеть сейчас или в ближайшие 12 месяцев, выше, чем остальные. Приблизительно треть (30%) тех, кто считает, что способен сейчас забеременеть составляют женщины, желающие забеременеть сейчас. Но, их же и больше (28%) среди тех, кто не уверен в своей способности забеременеть.

Проанализировав практики женщин в разрезе их репродуктивных намерений, можно сделать следующие заключения. Последний ПА преимущественно с мужем был у женщин, планирующих беременность в ближайшее время и не раньше, чем через 2 года и более (во втором случае речь идёт именно о следующей / очередной беременности). Больше доля использовавших какой-либо метод контрацепции при последнем ПА среди не планирующих беременности в ближайшее время, меньше - из планирующих и группы “когда Бог даст”, полагающихся на случай, а не на эффективность контрацепции. Говоря об используемом методе, презерватив является самым используемым методов во всех группах женщин, больше всего женщин его используют планирующие забеременеть, когда выйдут замуж. Планирующие беременность в ближайшее время отличаются лучшим посещением врача-гинеколога, чем планирующие сделать это позже, и, при этом, склоны хуже оценивать своё общее здоровье. Стоит и отметить, что среди желающих забеременеть сейчас присутствует доля, не характеризующаяся рациональным поведением: эти женщины предохраняются во время ПА, если используют презервативы, то преимущественно как защиту от беременности. Интересно поведение тех, кто собирается забеременеть, после того, как выйдет замуж. Эти девушки не планируют, когда могут забеременеть, может в ближайший год, может через несколько лет. Их поведение выделяется на фоне других. Например, среди них значимо больше доля использовавших какой-либо метод при последнем ПА, и использовавших преимущественно презерватив; они больше ценят безопасность метода, чем те, кто планирует время наступления своей беременности (не зависимо от того как скоро); и они, также, выше оценивают уровень своего здоровья, при этом, большая доля этих женщин, чем среди остальных, занимается самолечением при появлении симптомов гинекологических заболеваний.

Для проверки статистической связи между возрастом и рассмотренными поведенческими практиками, а также репродуктивными намерениями и практиками был использован метод корреляционного анализа с применением ранговых коэффициентов корреляции (Кендалла и Спирмена), которые предназначены для анализа с участием порядковых переменных. Выводы по наличию или отсутствию корреляции между переменными будут описаны ниже, а корреляционные таблицы со значимыми коэффициентами находятся в приложении.

Для построения таблиц корреляций с переменной возраста респонденток, использовалась порядковая переменная возрастных групп, которая принимала значения 1 - 20-25 лет, 2 - 26-30 лет и 3 - 31-35 лет. Все выявленные корреляционные связи характеризуются как слабые и очень слабые. Тем не менее, выделяются те, которые имеют очень слабую, но значимую связь. Прямая очень слабая, но значимая корреляция наблюдается с переменной последнее посещение гинеколога (коэф. Спирмена 0,04), то есть, существует следующая тенденция: чем женщины старше, тем реже посещают врача-гинеколога. Обратная очень слабая, но значимая корреляция с переменными статус последнего полового партнёра (если рассматривать как порядковую переменную, ранжирующие отношения по степени их стабильности надёжности) (коэф. Спирмена -0,14) и количество выкуренных сигарет в день за 6 месяцев до беременности (коэф. Спирмена -0,08). Значит, в более старшем возрасте выше процент тех, кто имел последнюю половую связь с постоянным партнёром / мужем и, меньше, кто курил перед беременностью (т.е. более серьёзно подходили к её планированию). При корреляционном анализе порядковой переменной с номинальными мы не можем говорить о направлении связи - лишь о факте её присутствия. Это касается таких переменных, как использование в настоящее время какого-либо метода контрацепции (коэф. Спирмена -0,04), видиспользуемого метода (коэф. Спирмена -0,05), основная причина выбора метода (коэф. Спирмена -0,07), использование какого-либо метода, когда забеременели в последний раз (последний аборт) (коэф. Спирмена -0,09) и обследования молочной железы когда-либо (коэф. Спирмена -0,18).

Для корреляционного анализа переменная репродуктивных намерений была перекодирована в ранговую и принимает следующие значения: 1 - Сейчас, 2 - В следующие 12 мес., 3 - В ближайший 1-2 года, 4 - Спустя 2 года и 5 - Не знают (из анализа были исключены те, кто хочет забеременеть «после того, как выйдет замуж» и «когда Бог даст»).

Слабая корреляционная связь наблюдается с переменными использование какого-либо метода в настоящее время и при последнем ПА (коэф. Спирмена -0,29 и -0,28, соответственно) и,самооценки способности забеременеть (коэф. Спирмена 0,44). Наличие прямой очень слабой корреляции обнаруживается с переменной посещения врача-гинеколога (коэф. Спирмена 0,1) -среди планирующих беременность в ближайшее время больше недавно посещавших врача. Обратная очень слабая связь с регулярностью использования метода (коэф. Спирмена -0,07), то есть женщины, не планирующие беременность в ближайшее время, более регулярно используют контрацепцию; и с самооценкой собственного здоровья (коэф. Спирмена -0,6) - женщины, планирующие беременность в ближайшее время, склонны хуже оценивать своё здоровье.

Таким образом, полученные корреляционные коэффициенты только подтверждают выводы по итогам анализа частотных распределений.

Полученные выводы согласуются с имеющимися в научных работах других авторов, изучающих репродуктивное здоровье и его аспекты. Относительно выводов о контрацептивном поведении женщин, в статье Сакевич В. И. (Сакевич, 2016) также говорится о том, что основной проблемой в контрацептивных практиках российских женщин является регулярность и адекватность использования того или иного средства контрацепции. Данный вывод был сделан на основе распространённости контрацептивных неудач, при относительно высоком уровне пользования контрацепцией (в том числе, современными методами), такие же результаты были получены при анализе данных ВОРЗ в рамках данной работы. Более распространённое использование презерватива в не длительных союзах (когда женщина не состоит с сексуальным партнёром в браке, в том числе гражданском), а также, маленькая доля женщин, обсуждающих с врачом выбор метода контрацепции, согласуется с выводами Темкиной А. А. (Темкина, 2009). В своей работе автор указывает на такие преграды для женщин, для контакта с врачом по вопросу контрацепции, как выстроенные патерналистские отношения между врачом и пациентом, медикализацию, в связи с чем, такая личная проблема не выносится на обсуждение, также мешает этому вероятность столкнуться с осуждением со стороны специалиста.

Для получения ещё более широкой картины, проанализируем те же поведенческие практики, но уже в зависимости от типа населённого пункта, образования и социального статуса. Тип населённого пункта разделяет выборку на 4 группы женщин: проживающие в Москве, в других крупных городах, других меньших городах и в сельской местности. По уровню образования респондентки были классифицированы на имеющих высшее образование, среднее специальное, среднее (общее) и неполное среднее (общее). И, по социальному статусу женщины были поделены на имеющих высокий, средний и низкий его уровень.

Статус последнего полового партнёра женщин разнится между типами населённого пункта. В сельской местности значимо больше (на уровне 95%) женщин, у кого последний половой контакт был с мужем (79%). Интересно, что среди жительниц Москвы меньшая самая меньшая доля тех, у кого последний ПА был с мужем (69%). Различий между женщинами с разным уровнем образования не наблюдается. Также, интересны различия по социальному статусу. Женщины с наиболее низким статусом ведут более рискованную половую жизнь в отношении выбора партнёра. В данной группе меньшая доля женщин при последнем ПА акте была с мужем, но значимо большая с любовником, знакомым и тем, с кем только познакомилась.

Использование какого-либо метода контрацепции при последнем ПА значимо выше среди москвичек (78%), меньшая же доля женщин, предохранявшихся при последнем ПА из сельской местности. В разрезе образования - среди обладательниц высшего образования выше всего доля использовавших какой-либо метод при последнем ПА. Здесь наблюдается явная тенденция связи пользования контрацепцией и уровня образования - чем выше образование, тем больше доля предохраняющихся женщин. Предохранение каким-либо методом в разрезесоциального статуса показало, что больше женщин, использовавших какой-либо метод, обладает более высоким статусам, но различия статистически не значимы.

Среди использованных методов по населённому пункту выделяется только использование спирали. В селе значимо больше (на уровне 95%) женщин использовали данный метод (18% против 15% в Москве и других городах и 10% в других крупнейших городах). Использование презерватива значимо больше (на уровне 95%) распространено среди женщин с неоконченным средним общим образованием и ниже (60%). Что касается социального статуса, то использующих презерватив практически в 2 раза больше среди женщин с низким статусом (83% против 49% и 44%, соответственно). Значимой разницы по регулярности использования метода не наблюдается во всех вышеуказанных группах.

Причины выбора метода контрацепции женщинами, относительно места проживания распределились следующим образом: наибольшая доля женщин, проживающих в сельской местности, выбрали метод согласно рекомендации врача (24%, разница с женщинами из городов значима на уровне 95%); значимая разница также наблюдается по причине предпочтений партнёра - 20% жительниц Москвы выбрали этот ответ, в то время как в других городах процент таких женщин составляет 11%, а в сельской местности 9%. Данные различия трудно объяснимы, так как, в городах, особенно в столице проживают более современные, независимые, в том числе экономически, женщины, которые более самостоятельны и ответственны в принятии таких решений. Рассматривая распределения по уровню образования, выраженных и статистически значимых различий выявлено не было. То же касается социального статуса.

Наиболее эффективным методом контрацепции у жительниц крупных городов считаются оральные контрацептивы (28%), у представительниц сельской местности - спираль (27%). Отмечается также, что выше всего доля женщин, отметивших мужскую стерилизация как наиболее эффективный метод, проживает в Москве (11% против 4% - 6%, на уровне значимости 95%). Образование, видимо, также играет роль в знаниях об эффективности методов. Так, видимые различия наблюдаются в оценке следующих методов: ВМС считают наиболее эффективным методом больше женщины без университетского образования, чем с ним (18% против 25% - 29%); презерватив лидирует среди женщин с неоконченным общим образованием - 33% (разница статистически значима на уровне 95%); чем выше уровень образования у женщины, тем большая доля из них оценивает таблетки как наиболее эффективный метод (с высшим образованием 25%, в неполным общим 16%). При рассмотрении оценок эффективности методов с точки зрения женщин с разным социальным статусом, то значимые различия наблюдаются только в оценке мужской стерилизации как наиболее эффективного метода (25% из женщин с низким уровнем статуса и по 5% со средним и высоким). Разница является значимой, но выборка в группе с низким социальным положением слишком мала для анализа (N=12).

Рассмотрим абортивные практики женщин. Большая доля тех, кто не делал ни одного аборта проживает в Москве - 81%, против 74% - 75% в других городах и сёлах (разница статистически значима на уровне 95%). Среди делавших аборт, количество совершённых прерываний беременности не сильно меняется в зависимости от места проживания. Большая доля тех, кто не делал ни одного аборта, среди женщин с высшим образованием - 78%, против 73% со средним специальным и общим и 65% с неполным общим (разница статистически значима на уровне 95%). Статистически значима разница среди тех, кто делал 4 и боле абортов - 3% с неполным общим образованием против 1% - с более высоким уровнем образования. Значимых различий в социальном положении не выявлено.

Рассматривая причины неиспользования контрацепции во время ПА большинство женщин во всех группах не делают этого по причине отсутствия половых отношений, либо потому, что беременны или пытаются забеременеть. Но выделяется группа женщин с неполным общим среднем образованием. Среди них большая доля не предохраняется так как-либо не думает о контрацепции вовсе (10%), либо считают это заботой партнёра (4%), либо из-за стоимости контрацептивов.

Посещаемость врача-гинеколога выше у женщин с высшим образованием, высоким социальным статусом, и проживающих в сельской местности. Уровень обследования у врача-маммолога, также, выше среди женщин из сельской местности, и у женщин уже со средним специальным образованием. Социальный статус в данном вопросе не показал различий.

При наличии симптомов гинекологических заболеваний не лечатся по этому поводу преимущественно москвички -34% женщин против 24% в других городах, 28% в других крупных городах и 31% в сельской местности. Из лечившихся, большинство проходило лечение в врача (от 67% в крупных городах до 78% в Москве), при этом, в группе женщин, проживающих в других крупных городах более высока доля занимавшихся самолечением (26% против 11% в Москве и 17% в других городах и сельской местности). Наблюдается различие и в поведении женщин с разным социальным статусом: лечились по поводу симптомов гинекологических заболеваний 66% со средним статусом и 73% с высоким (для женщин с низким статусом выборка слишком мала для анализа, N=4). Из них больше респонденток, лечившихся у врача, с высоким социальным статусам - 76% против 66% со средним статусом.

В заключении данной части анализа рассмотрим состояние здоровья женщин в контексте их способности забеременеть. Самооценка собственного общего здоровья показывается, что в Москве больше женщин, оценивающих своё здоровья как хорошее, чем в других городах и сельской местности (64% против 57% и 54%, соответственно; разница статистически значима на уровне 95%). Своё здоровье также выше оценивают женщины с более высоким уровнем образования (59% с высшим образованием и 46% с неполным общим оценили своё здоровые как хорошее; разница статистически значима на уровне 95%), и более высоким социальным статусом (57% с высоким социальным статусом и 50% с низким оценили своё здоровые как хорошее; разница статистически значима на уровне 95%). В оценке своей способности забеременеть не было обнаружено выраженных различий во всех категориях женщин.

Проведённый корреляционный анализ был также, как и ранее проведён с использованием критериев Спирмена и Кендела, так как все анализируемые переменные имели ранговый тип.

Все выявленные корреляционные связи образования и поведенческих практик женщин в области репродуктивного здоровья характеризуются как слабые и очень слабые. Тем не менее, выделяются те, которые имеют очень слабую, но значимую связь, они и будут представлены. Обратная очень слабая, но значимая корреляция наблюдается с переменными количество выкуренных сигарет в день за 6 месяцев до беременности (коэф. Спирмена -0,15) и курение сигарет во время беременности (коэф. Спирмена -0,25). Значит, что женины с более высоким уровнем образования либо вовсе не курят, либо курили пару раз перед беременностью и во время. Соответственно, чем ниже уровень образования, тем большая доля женщин не отказывается о своей привычки и менее ответственны по отношению к своей беременности (включая здоровье будущего ребёнка). Обратная корреляция наблюдается также с переменной последнего посещения гинеколога (коэф. Спирмена -0,06). Это значит, что чем ниже уровень образования, тем меньшая доля из них посещали гинеколога за последнее время, и соответственно, наоборот - чем посещаемость врача выше, тем выше уровень образования женщины. И, было выявлено наличие связи с такими номинальными переменными как Самооценка способности забеременеть(коэф. Спирмена 0,06) и использование при последнем ПА какого-либо метода контрацепции (коэф. Спирмена -0,05).

Что касается анализа связи типа региона проживания и поведения женщин, то связь оказалась также слабой. Рассмотрим те из них, с которыми связь статистически значима. Прямая корреляция обнаружилась с переменной самооценки собственного здоровья (коэф. Спирмена 0,04). Значит, что женщины из Москвы и других крупных городов оценивают своё здоровье хуже, чем жительницы меньших городов и сёл. Обратная очень слабая, но значимая корреляция наблюдается с переменными последнее посещение гинеколога(коэф. Спирмена -0,03), статус последнего полового партнёра (коэф. Спирмена -0,15) и последнее обследование груди (коэф. Спирмена -0,03). Получаем следующие выводы. Жительницы столицы и крупных городов склонны реже проходить медицинские осмотры, связанные с репродуктивным здоровьем. Соответственно женщины из сельской местности в большей степени посещают врачей для осмотра. Обратная корреляция со статусом полового партнёра говорит о том, что сексуальные отношения с партнёром, с которым женщина состоит в нестабильных отношениях больше характерны для представительниц крупных городов и, наоборот, чем меньше город, тем более «традиционно» сексуальное поведение женщин. Также, корреляция была выявлена со следующими переменными: использование в настоящее время какого-либо метода контрацепции(коэф. Спирмена 0,08),вид используемого метода (коэф. Спирмена -0,04) и основная причина выбора метода (коэф. Спирмена -0,08).