Создание и апробация тренинга супружеских отношений для пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНЫХ НАУК

ДЕПАРТАМЕНТ ПСИХОЛОГИИ

МАГИСТЕРСКАЯ ПРОГРАММА «СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ»

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

Создание и апробация тренинга супружеских отношений для пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости

Валиева Светлана Валерьевна

научный руководитель

доцент

Л.Б. Коган-Лернер.

Консультант

Старший преподаватель

И.А. Геронимус.

Москва 2019



Оглавление

Введение

Глава 1.Современные научные представления об особенностях взаимодействия в супружеской паре с алкогольной зависимостью

1.1.1 Представление о взаимодействие в семье с алкогольной зависимостью

1.1.2 Основные подходы к рассмотрению алкогольной зависимости в рамках системной семейной терапии

1.1.3 Существующие представления о взаимодействии в супружеской паре с партнером, зависимым от алкоголя

1.1.4 Особенности взаимодействия в супружеской паре с женщиной, страдающей алкогольной зависимостью

1.2 Подходы к реабилитации женщин с алкогольной зависимостью

1.2.1 Существующие подходы и методы в реабилитации зависимых от алкоголя

1.2.2 Существующие подходы в реабилитации с супружескими парами с зависимым партнером

Глава 2.Эмпирическая часть. Создание и первичная апробация тренинга

2.1.1Организация проведения тренинга.: методики, процедура исследования, выборка исследования

2.1.2 Описание результатов

2.1.3 Обсуждение результатов

2.1.4 Выводы

Заключение

Список литературы

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7

Приложение 8

Приложение 9

Приложение 10

Приложение 11

Приложение 12

Приложение 13

супруги реабилитация зависимость алкоголь



Введение

Согласно исследованию Л.Д. Мирошниченко, российского ученого эпидемиолога в области психиатрии и наркологии, при сочетании лечения с реабилитационными программами доля больных, воздерживающихся от алкоголя, достигает 60-70% спустя год [1].

Учитывая данный показатель, важно уделять внимание развитию реабилитационных программ и развивать те области, которые не затронуты в программе реабилитации в России, чтобы максимально снизить уровень рецидивов алкогольной зависимости у женщин как во время реабилитации, так и при взаимодействии с супругом после ее лечения в первый год реабилитации, когда риск развития рецидивов зависимости от алкоголя достаточно высок. На сегодняшний день разработанные инструменты в программе реабилитации в супружеской паре с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости, мало затрагивают трудности взаимодействия партнеров в паре.

В настоящее время психологическая работа на этапе реабилитации женщин с алкогольной зависимостью проводится в основном индивидуально с женщиной, либо с ее родственниками. Супружеским парам с женщиной с алкогольной зависимостью на этапе ее реабилитации уделяется мало внимания [2]

Однако, отсутствие психологической помощи в преодоление трудностей в отношениях между партнерами в супружеской паре, может способствовать риску развития повторных рецидивов у женщин с алкогольной зависимостью. Поэтому на этапе реабилитации большое значение имеет внедрение в психотерапевтическую работу с супружеской парой с женщиной, зависимой от алкоголя инструмента, который позволил бы корректировать отношения между партнерами при взаимодействии их друг с другом. Внедрение такого инструмента может существенно снизить риск развития алкогольной зависимости у женщин.

Актуальность. В настоящее время программы реабилитации зависимых от алкоголя женщин больше включают в себя индивидуальную работу с женщиной, или с ее родственниками, нет практических инструментов для работы с супружескими парами в рамках системного семейного подхода на этапе реабилитации женщины от алкогольной зависимости, которые бы позволили работать с трудностями в отношениях между партнерами, что существенно снизило риск развития повторных рецидивов болезни.

Объектом исследования являются отношения в супружеской паре, в которой женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости

Предметом исследования является изменение супружеских отношений в паре с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости через две недели, через месяц.

Целью работы стало создание тренинга отношений в супружеской паре с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости и его первичная апробация.

Основные задачи исследования:

1.Изучить литературу об особенностях взаимодействия в семье с зависимым от алкоголя членом семьи.

2.Изучить существующие представления взаимодействия в супружеской паре с зависимым партнером.

3.Изучить представление о супружеском взаимодействии в паре с женщиной, зависимой от алкоголя.

4.Разработать процедуру создания и первичной апробации тренинга отношений супружеских пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости.

5.Получить оценку структуры тренинга экспертами- опытными системными семейными психотерапевтами.

6.Получить оценку эффективности тренинга от самих участников путем анкетирования, опросников.

Выполнение поставленных задач поможет исследовать эффективность тренинга и учесть разработки, необходимые для его дальнейшего развития и внедрить его в программу реабилитации женщин, зависимых от алкоголя.

Гипотеза исследования

Разработанный тренинг супружеских отношений в паре, с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости, будет способствовать изменению взаимодействия между супругами и сделает их отношения более функциональными.

Частные гипотезы:

1.После участия в тренинге супружеских пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости сформируется более открытая коммуникация, чем у супружеских пар, которые не проходили тренинг.

2.После участия в тренинге супружеских пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости сформируется навык более гибкого распределения ролей, чем у супружеских пар, которые не принимали участие в тренинге.

3.После участия в тренинге у супружеских пар, с женщиной с алкогольной зависимостью внутренние границы станут более устойчивыми, чем у супружеских пар, не принимавших участие в тренинге.

Научная новизна

Впервые создается тренинг для работы с супружескими отношениями в паре с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости. Проводится его первичная апробация и оценка эффективности.

Практическая значимость состоит в создании и первичной апробации нового инструмента (тренинга) для решения задач, связанных с отношениями в паре с женщиной на этапе ее реабилитации. Тренинг может использоваться в психологической работе специалистами центров наркологии.



Глава 1. Современные научные представления об особенностях супружеского взаимодействия в паре с женщиной, зависимой от алкоголя

1.1.1 Представление о взаимодействие в семье с алкогольной зависимостью

В литературе давно описано влияние алкогольной зависимости на человека, но не так давно исследование зависимости человека получило более широкий контекст, где зависимость человека рассматривается, как влияние на взаимодействие в семье.

Проблемы, связанные с злоупотреблением алкоголя в семье, часто приводят к нарушению отношений внутри семьи, что способствует нарушению функционирования в семье (В.Д. Москаленко, 2015)

По мнению Копытова А.В., формированию алкогольной зависимости в семье способствует нарушение взаимоотношения между членами семьи: непрямая коммуникация, отсутствие удовлетворенности отношениями в семье, нечеткие правила[3].

В алкогольных семьях может присутствовать как физическое, так и эмоциональное насилие, как в отношениях между супругами, так и по отношению к детям, к которым наблюдается недостаток внимания (Э.Смитт).

В результате исследования семей с алкогольной зависимостью Widom и его коллег (2007), была выявлена связь между жестоким обращением с детьми (сочетание обоснованных случаев физического, эмоционального или физического насилия) и паттернами чрезмерного употребления алкоголя взрослыми (частота и количество употребления алкоголя). Они обнаружили, что физическое и эмоциональное обращение с детьми в значительной степени предсказывает злоупотребление алкоголем подростками, что в свою очередь способствует чрезмерному употреблению алкоголя[4].Все семьи с зависимым от алкоголя членом семьи можно исследовать с точки зрения концепции созависимых отношений внутри семьи (В.Д.Москаленко,2015)

Как отмечает Л.К. Шайдукова, зависимое поведение одного из партнеров влияет на поведение другого партнера. Партнер зависимого от алкоголя супруга меняет свой образ жизни, подстраиваясь под него, он поддерживает его зависимость, когда другой испытывает чувство вины от последствий злоупотребления алкоголем, заботится о его самочувствие, когда у зависимого супруга нет сил позаботиться о себе. Такое поведение по отношению к своему партнеру с алкогольной зависимостью в науке обозначают «созависимостью» [5].

Л.К. Шайдукова исследовала 129 семей, в которых оба супруга злоупотребляли алкоголем, среди этих пар было выделено 29 пар (алкоголе-невротического типа), являющихся объектом исследования. Методами исследования были клинико-психологический, эспериментально-психологический, использовалась методика социальной адаптации, в которой исследовалась шкала семейно-бытовых отношений. В результате исследования по данной шкале в группах испытуемых были выделены характерные особенности для таких пар такие как не исполнение домашних обязательств, нарушение межличностных взаимоотношений [6].

Б. Уайнхолд термином «созависимость» характеризует состояние, когда члены семьи не способны действовать автономно друг от друга, их потребности выстроены вокруг потребностей употребляющего алкоголь члена семьи (Б.Уайнхолд,2002).

Созависимость нарушает адаптацию семьи, возникают проблемы поведения у членов семьи, связанные с совместным проживанием с больным алкоголизмом (Young, 1987).

Меринов А.В., Байкова М.А в 2016 году изучали виктимное поведение и его паттернов у супругов, из семей с больным, страдающим алкогольной зависимостью. Они исследовали 125 функционирующих семей мужчин, зависимых от алкоголя и их жен, и 62 супружеские пары(контрольные группы), не имеющие больных, зависимых от алкоголя. В результате исследования они доказали, что супруги из алкогольных семей, придерживаются привычным паттернам поведения их родителей. Проявление алкогольной зависимости и созависимости в паре по мнению авторов исследования является результатом насилия в детстве, попытки жены контролировать поведение мужа способствует поддержанию его зависимости[8].

А.В. Меринова, Дж. Войтиц отмечают, что в алкогольной семье правила ригидны, границы нечеткие, нарушена коммуникация между членами семьи[Меринов 2011, Войтиц, 2015]

Таким образом, в алкогольных семьях распределение ролей в семье и коммуникация выстраиваются вокруг проблемы, связанной с алкоголем. Часто паттерн поведения в семье определяется родительской семьей. Напряжение и нарастающая тревога дестабилизируют систему семьи (Б.Уайнхолд), возникают конфликтные ситуации, связанные с недопониманием, отсутствием доверия, взаимной поддержки, они проявляют себя такими стратегиями по классификации Дж.Г.Скотта, как «доминирование», «уход» [9].

1.1.2 Основные подходы к рассмотрению алкогольной зависимости в рамках системной семейной терапии

С середины 70-х гг. прошлого века в психотерапии пациентов с зависимостью от алкоголизма ведущую роль занимает семейная психотерапия. Семейная психотерапия была признана «cамым заметным современным достижением в области психотерапии по работе с алкоголизмом» (Keller,1974).

В системном семейном подходе выделяют такие подходы, как: классический подход (трансгенерационный подход), структурный (С.Минухин), стратегический (К.Маданес, Хейли, М.Эриксон), постклассический подход, ориентированный на решение (Де Шайзер, Ин су Ким Берг). Согласно концепции Боуэна, возникающая алкогольная зависимость рассматривается как определенный паттерн, передающийся из поколения в поколения [10]. Алкогольная зависимость в трансгенерационном подходе рассматривается, как симптом, влияющий на процесс гипо-(гипер-)функциональности членов семьи. Тот, кто спасает от алкогольной зависимости, является гиперфункциональным. Гиперфункционалу для прочных отношений нужен гипофункционал. Гипофункциональность задается алкоголизмом [10]. Согласно концепции М.Боуэна, алкогольную систему уравновешивает супруг, который не употребляет алкоголь, он, как правило, больше мотивирован на изменения в отношениях с партнером с зависимым поведением. Для того, чтобы система семьи с зависимым партнером стала функционировать иначе, важно, чтобы непьющий супруг стал более ответственным за себя, снизил контроль за супругом с алкогольной зависимостью. В такой ситуации должна быть достигнута большая эмоциональная дистанция между партнерами. Чем более устойчива собственная Я-позиция супруга, не употребляющего алкоголь, тем быстрее система может выйти из привычного ей гомеостаза [11]. П. Стейнгласс предположил, что алкогольная система - это система, которая организуется вокруг алкогольной темы (Steinglass, 1976; Steinglassetal., 1975). Он изучал алкогольные семейные взаимодействия в течение длительного времени и определил, что в алкогольных системах зависимость от алкоголя одного из членов семьи поддерживается поведением всех членов системы, часто повторяет поведенческие паттерны в родительских семьях супругов [4].

Семьи с алкогольной зависимостью относят часто относят к дисфункциональным системам, которыепредставляют собой ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от внешних условий, в результате член семьи с алкогольной зависимостью становятся носителем симптома, который позволяет сохранять привычный гомеостаз системы (Варга А.Я.,2001). С точки зрения стратегической терапии (Хейли,КлуМаданес) иерархия в алкогольной семье неконгруэнтная, то есть члены семьи с одной стороны являются зависимыми от поведения употребляющего алкоголь члена семьи, с другой стороны они занимают более функциональную позицию по отношению к нему, выполняя все необходимые роли в семье [12]. С. Минухин и Фишман в рамках структурного подхода рассматривают семью как «организм, который дает сбои в период, когда его деятельность и существование ограничены структурой семьи, которая была организована ранее и не перешла на следующий этап жизненного цикла семьи» [12]. Структурный подход рассматривает алкогольную зависимость как результат нарушения взаимодействия между всеми членами семьи (дисфункциональные коалиции) или как часть изменения функционирования системы (негибкость ролей, коммуникации непрямые, члены семьи не способны разрешать конфликты), что делает ее ригидной и неспособной развиваться в жизненном цикле семьи [13]. С точки зрения нарративной практики алкогольная зависимость рассматривается как опыт двойного описания. С одной стороны, у человека есть история, связанная с проблемой зависимости, с другой стороны есть другая история как способ справляться с возникающими трудностями[14].

Таким образом, системный семейный подход рассматривает возникновение алкогольной зависимости у человека, как результат функционирования системы семьи, в которой взаимодействие внутри ее участников оказывает влияние на проявление зависимого поведения, сохраняя привычный гомеостаз в семье, нарушает ее развитие.

1.1.3 Существующие представления о взаимодействии в супружеской паре с партнером, зависимым от алкоголя

Особенности взаимодействия в супружеской паре с партнером, зависимым от алкоголя, широко изучается в современной науке.

По данным Стрельчук И.В., среди особенностей супружеских пар в семьях больных алкоголизмом выявляется конфликтность, изменение сексуального поведения, нарушения ролевых функций, социальная изоляция [15,16].

В случае зависимости одного партнера другой все время приспосабливается к нему, перестает удовлетворять свои потребности, стремления. [17].

LindseyM.Rodriguezв США провели исследование среди 123 супружеских пар, использовалась шкала управления партнером и анкетирование, в течение 6 месяцев с помощью установленных камер, изучалась связь между попытками регулировать изменения в потребление алкоголя и увеличением попыток употреблять алкоголь у партнера. Цель исследования заключалась в определении с помощью диадического подхода модели роста негативных последствий, связанных с контролем супруга. В результате исследования была отмечена прямая связь между контролем за партнером и употреблением алкоголя супругом [18].

В работе S.L.Gorad описаны отношения между супругами в «алкогольных» и «неалкогольных» парах. Согласно этим исследованиям, в алкогольных парах отношения более конкурентные, в них присутствует постоянная борьба за превосходство(власть) в семье, отсутствует способность совместного решения сложных, проблемных ситуаций ради общих целей. Паолино и Макгрейди описали данную ситуацию, наблюдаемую у пар с партнером, имеющую алкогольную зависимость, и у пар, не имеющих партнера с алкогольной зависимостью: «супруги обвиняют друг друга, считают друг друга неполноценными, соревнуются в доминировании» [19].

Восприятие партнером алкогольной зависимости как проблемы у супруга связано с низким уровнем функционирования в супружеской паре, то есть нарушением собственных границ между супругами, жесткой фиксацией в распределение ролей, непрямой коммуникации (LindeyM.Rodrigez, ClaytonNeighbors,2015).

Получены данные, которые подтверждают связь между проблемой употребления алкоголя и дистрессом в отношениях в паре [Levitt, Cooper, 2010, Marshal,2003, RodrigezNeighbors, Knee, 2014].

В работе R.Gustafson показано, что на определенном этапе алкоголь является средством улучшения адаптации супругов [20].

Исследователи Mudar, LeonardandSoltysinski (2001) обнаружили, что пары, в которых муж и жена употребляют алкоголь совместно, были удовлетворены семейными отношениями больше по сравнению с парами, в которыхтолько либо муж, либо жена употребляли алкоголь [21].

A.Zweben исследовал 87 «алкогольных супружеских пар». Автором использовались четыре опросника: первые два выявляли связь между семейной адаптацией и алкоголизмом (интимные связи, ведущая роль в семье, финансы, быт, работа, свободное время), другие были направлены на алкогольное поведение супруга (алкогольная бессонница, неучастие в семейных делах, неудовлетворительная личная гигиена, агрессивность и ревность). Адаптация в семьях, в которых только один супруг был болен алкоголизмом, была значительно хуже, чем в семьях с совместным супружеским алкоголизмом [22].

По мнению Карабанова О.А.алкогольная зависимость супруга становится фактором, вызывающим устойчивую семейную нестабильность, приводящую к ссорам, взаимному непониманию, материальному неблагополучию [23].

В транзактном анализе есть представление о взаимодействии супругов с зависимым членом семьи с точки зрения треугольника Карпмана, когда в семье алкоголика изо-дня в день муж и жена взаимодействуют между собой в рамках психологической и социальной модели, описанной Стивеном Карпманом.

Супруги поочередно играют роли Жертвы, Преследователя и Спасателя. Когда муж злоупотребляет алкоголем, жена оказывается в роли Жертвы, а муж - в роли Преследователь .Муж и жена обвиняют друг друга в их бедах. Появляется третий человек - Спасатель, который старается помочь Жертве. В итоге этого человека обвиняют обе стороны конфликта. Когда наступает трезвость, супруги меняются местами. Мужу нездоровится, и он -Жертва, а жена выступает в роли Преследователя, пытающегося учить алкоголика. Спасатель, принимает сторону Жертвы [24].

В Смоленском государственном университете Исаковым А.А. проведено исследование супружеских пар с зависимым партнером. Объем выборки исследования составил 53 семейные пары, общее количество выборки 106 респондентов. Возраст испытуемых составлял от 29 до 53 лет. Исаков А.А. доказал, что удовлетворенность браком оказывает положительное влияние на ремиссию зависимого от алкоголя партнера[25].

Т.Лири разработал условную схему в виде круга для оценки межличностного взаимодействия в паре. На основание предложенной методики Менделевич В.Д., было протестировано 65 замужних женщин, зависимых от алкоголя и находящихся в браке с зависимым от алкоголя мужчиной. Всех респондентов условно разделили на две группы. К первой группе относились 30 пациенток, начавших злоупотреблять алкоголем до вступления в брак с мужем, также злоупотреблявшим алкоголем. Ко второй группе отнесены 35 больных, у которых алкоголизм сформировался после замужества под влиянием внутрисемейных факторов (зависимости мужей). Респондентам предлагалось ответить на вопросы анкеты, связанные с собственными личностными качествами и качества супруга. Были выявлены следующие результаты. У большинства женщин(98%), отмечались высокие результаты, связанные с нарушением межличностной адаптации.

В первой группе выявлена оканта «дружелюбие»Т.Лири, что позволяет сделать вывод о том, что партнеры, находящиеся изначально в зависимости от алкоголя формируют пары более с гармоничными отношениями, во второй группе значение оказалось 53% на оканте «доминирование и подчинение», женщины в этих группах характеризовали себя более лучше, чем своих супругов, которым они предписывали агрессивность в их поведение. Таким образом более удовлетворительная супружеская адаптация отмечалась у супружеских пар, в которых оба партнера до брака злоупотребляли алкоголем[26].

Чем выше употребления алкоголя в паре, тем хуже взаимодействия между партнерами, возможно насилие в браке и неудовлетворенность семейными отношениями, приводящие к разводам (Gottman, 1994).

Как правило, супруг видит причину зависимости от алкоголя не в себе, а только в своем партнере, он думает, что снижение употребления алкоголя его партнером возможно изменит взаимоотношения в их семье [27].

Таким образом, существующие представления в супружеской паре с партнером с алкогольной зависимостью подтверждают, что алкогольная зависимость у одного из партнеров влияет на взаимоотношения партнеров в семье.

Взаимодействия в паре, в которой один зависим от алкоголя являются чаще всего конфликтными, эмоциональная дистанция увеличивается, высокий контроль отношениях, что приводит к неудовлетворенности семейными отношениями и усугубляет проблему злоупотребления алкоголем у партнера в паре.

1.1.4 Особенности взаимодействия в супружеской паре с женщиной, страдающей алкогольной зависимостью

В отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что серьезным фактором риска развития алкоголизма у женщин любого возраста является влияние супруга, злоупотребляющего алкоголем [28, 29,30].

В современном обществе существует представление о том, что партнеры с алкогольной зависимостью оказывают меньшую эмоциональную поддержку друг другу [31].

Поэтому, если они не получают поддержки от партнера в сложных жизненных ситуациях, алкоголь, как правило, удачно встраивается в их жизнь [32].

Д.Беренсон считал, что алкогольная зависимость в семье связана с отсутствием гибкости в семейной системе[33].

P. Steinglass, BennettL.A., WolinS.S., ReissD. предполагали, что женщины, с алкогольной зависимостью, проявляют власть в отношениях с мужем, как попытку сохранить отношения[34].

Женщины, зависимые от алкоголя, чаще всего сталкиваются с насилием в семье (Naimiet.al.2003). Для женщин результат физического и сексуального насилия их партнером повышает риск злоупотребления алкоголя в 6 раз [35]. Более интенсивное употребление алкоголя связано с большей неудовлетворенностью в браке (Leonard, Senchak, 1993).

По мнению Шайдукова Л.К.,женщины с алкогольной зависимостью сами выросли в дисфункциональных семьях (родственники, употребляющие алкоголь, созависимые отношения родителей, люди, пережившие утрату, развод). Постоянная неудовлетворенность в отношениях с партнером приводит их к злоупотреблению алкоголем, таким образом у них снижается тревога, которая обусловлена бессилием перед непредвиденными или не устраивающими обстоятельствами [36].

Менделевич В.Д. при обследовании 250 больных алкоголизмом женщин клинико-психопатологическими, анкетными, экспериментально-психологическими методами была выделена группа из 65 пациенток, супруги которых страдали алкогольной зависимостью. Основными критериями выборки стало совместное проживание с мужем, ведение общего хозяйства, выполнение материальной, воспитательной функций. Была также выделена другая группа женщин (92 человека), разведенные с зависимым от алкоголя мужчиной. В исследования была выявлена связь в формирование алкогольных супружеских пар с зависимым поведением в родительских семьях у партнеров и насилием их в семье [37].

Алкогольные пары имеют больший риск насилия в отношениях независимо от пола зависимого от алкоголя партнера (Ротонда, 1995).

Murphy, O.Farrell видятпроявление агрессии в супружеской паре у партнеров характеризуются высокой эмоциональной дистанцией между супругами Это может приводить к чувству одиночества у женщины, что формирует постоянный психологический стресс, часто возникает депрессивное состояние, которое усугубляется злоупотреблением алкоголя женщиной в паре [38].

Женщинам, страдающим от алкогольной зависимости, алкоголь помогает быть более решительными в отношениях с партнером (Lammers, Schippers, VanderStaak, 1995).

Важно понимать, как происходит взаимодействие с партнером у женщины, которая страдает алкогольной зависимостью, потому что в отличие от мужского алкоголизма женский имеет ряд специфических особенностей. Исследование, которое проводилось нами в прошлом году выявило, что для снижения риска возникновения алкогольной зависимости у женщин значима эмоциональная дистанция, которая должна быть регулируемая, чтобы очертить границы и дать возможность женщине больше брать на себя ответственность за предназначенные ей роли в семье. Если в супружеской паре партнеры смогут договариваться и принимать изменения в их отношениях, оказывать поддержку, тогда зависимость от алкоголя у женщины можно избежать [39,40].

1.2 Подходы к реабилитации женщин с алкогольной зависимостью

1.2.1 Существующие подходы и методы в реабилитации зависимых от алкоголя

В настоящее время в России специалисты уделяют большое внимание оказанию помощи семьям, в которых есть зависимый от алкоголя член семьи, так как это может существенно снижать качество жизни семьи и адаптации ее в обществе.Алкогольная зависимость рассматривается специалистами, как хроническое заболевание, которое требует постоянного наблюдения из-за возможности повторного рецидива. Поэтому после основного лечения зависимые от алкоголя люди нуждаются в постоянной реабилитации.

В программе реабилитации зависимых от алкоголя людей выделяют медицинскую и психологическую стадии.

Медицинская стадия реабилитации включает в себя проведение детоксикации и курса лекарств, которые купируют влечение к алкоголю.

Психологическая стадия реабилитации включает в себя психологическую поддержку зависимого от алкоголя человека и его семьи, помогает изменить стереотипы алкогольного поведения, выработать у больных адекватное отношение к болезни, к роли своей личности в выздоровлении, изменить поведение членов семьи [41].

С 1935 года в рамках реабилитации зависимых от алкоголя людей используется программа «12 шагов», основанная на духовной реабилитации.

Эта программа позволяет мотивировать зависимых людей на осознание своей болезни, необходимости вести трезвый образ жизни, разрешение семейных проблем [42].

Во всем мире существует движение Анонимных Алкоголиков, которое является наиболее распространённой взаимопомощью больным с зависимостью. Основные ее цели - поддержание трезвости участников групп, их личностный рост, последовательное освоение «Шагов», взаимная поддержка [43].

В реабилитации больных с зависимостью в США широко используется Миннесотская модель лечения алкогольных больных, в этой модели привлекается к участию вся семья зависимого человека [44].

В России в реабилитации больных специалисты используют модифицированную Миннесотскую модель групповой стационарной и амбулаторной 12-шаговой программы «Анонимные алкоголики» (АА). Как правило, в модели берутся первые три и последние шаги 12 шаговой программы[45].

Миннесотская модель рассматривается, как одна из наиболее эффективно работающих психотерапевтических систем, благодаря которой больные добиваются эмоциональной, психической и духовной зрелости, в результате чего обеспечивается комфортная жизнь (Kennard D., 1993).

Существует духовная реабилитация, которая основана на служении церкви и вере зависимого от алкоголя в высшее духовное [46].

В реабилитационной программе зависимых от алкоголя людей специалисты применяют различные методы и разные подходы, что помогает лучше адаптировать человека к реальности, у человека появляется возможность выбирать тот способ психологической помощи на этапе реабилитации, который ему интересен.

Определенное место среди методов психотерапии в реабилитации зависимости занимает психодрама (J.L. Moreno, 1932, 1947, 1974).

Наиболее эффективным подходом в реабилитации больных от алкогольной зависимости считается арт-терапия(творчество).Онаразвивает повышение самооценки и собственную идентичность зависимого человека [47].

Широко используется когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена на снятие эмоционального напряжения и формирование коммуникативных навыков. Метод способствует научению зависимого способности выражать свои мысли, чувства, эмоции и поведение[48,49].

В реабилитации зависимости используются манипулятивные методы, которые основаны на виде классического и группового суггестивного и гипносуггестивного воздействия (П.Е.Буль, В.Е.Рожнов, 1979, 1983), техники поведенческой терапии [J.Volpe, 1971]. Так же используются метод, развивающий личность- рациональная терапия (А.А.Мейроян, 1988, E.Gottheil, 1978, A.T. Beck, 1963), психоанализ, гештальт-терапия, транзактный и экзестенциальный анализ (V.E. Frankl, 1961; R. May, 1972; A.M. Cohen, R.D. Smith, 1976). Наиболее эффективной формой работы в психотерапии является работа в малых группах, использующая эффект группового воздействия. Широко распространена методика группового социально-психологического тренинга (Н.Н.Иванец, 1984).

В реабилитации зависимых от алкоголя людей используется транзактный анализ (Эрик Берн). Сущность данного метода заключается в том, что человек формирует новые поведенческие модели, начинает лучше понимать себя. Согласно теории транзактного анализа, члены семьи, в которых есть зависимый человек от алкоголя, выполняют определенные роли, где есть «Спасатель-Жертва-Преследователь».Роль «жертвы» исполняют люди, которые перекладывают ответственность на других, роль «спасателя» выполняет созависимый член семьи, роль «преследователей» - родственники [50].

В реабилитации больных от алкогольной зависимости специалистами наркологических центров проводится семейная психотерапия супружеских пар в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом. Супругам предлагают пройти совместную терапию с зависимым партнером на этапе его реабилитации [55,56].

Основными задачами семейной психотерапии являются выявление основных семейных конфликтов и изменение семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на длительную ремиссию [51].

По мнению В.Д.Москаленко, различные варианты семейной психотерапии ориентированы на разрушение патологических стереотипов, на улучшение социальных навыков и, в первую очередь, на преодоление явлений созависимости [52].

На сегодняшний день в России существует много различных подходов в реабилитации зависимых от алкоголя людей. Основным в реабилитации зависимых является не только индивидуальная работа специалистов наркологического центра (терапевтического сообщества) с больными, но также работа с его родственниками, в частности, системная работа с его семьей, работа с супружеской парой, которая служит для него ресурсом в сохранении более устойчивой ремиссии.



1.2.2 Основные подходы к реабилитации с супружескими парами с зависимым партнером в рамках процесса реабилитации

В настоящее время в реабилитации больных от алкогольной зависимости не так часто проводится работа с супругами, что могло бы способствовать более устойчивой ремиссии в супружеской паре.

В мультисемейной терапии на этапе становления ремиссии больного с зависимостью специалистами проводится работа с супругами. Она включает в себя 1,5-3 месяца групповой супружеской терапии по одному разу в неделю. Продолжительность каждого занятия 1,5-2 часа. Группы больных формируются из 8 человек, гетерогенные по возрасту, образованию, продолжительности брака. Состав групп не меняется на протяжении всего курса занятий. В дальнейшем, на этапе стабилизации ремиссии, групповая психотерапия в супружеских парах используется для разрешения конфликтов, связанных с алкогольной зависимостью одного из супругов. Групповая психотерапия супружеских пар проводится в течение первых трех месяцев после основного лечения их партнеров 1 раз в месяц около 3 часов [53].

Среди существующих подходов в работе с супружескими парами в рамках реабилитационной программы используют[54]:

1) Семейная поведенческая терапия [54]

Семейная поведенческая терапия является основополагающим подходом в семейной терапии и затрагивает не только проблемы, связанные с алкогольной зависимостью, но и сопутствующие расстройства в структуре семьи. Они могут включать в себя другие зависимости, например, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). На терапии вместе с зависимым от алкоголя партнером обязательно присутствие другого партнера. Семейная поведенческая терапия может проводиться совместно с поведенческим консультированием, что способствует изменению поведения каждого партнера[54].

2) Функциональная семейная терапия (FFT)

Функциональная семейная терапия (FFT) сочетает в себе функционирование семьи, которое лежит в основе зависимого поведения с поведенческими методами для улучшения коммуникации, решения проблем, разрешения конфликтов. Основные задачи лечения: вовлечение партнера в процесс лечения и повышение его мотивации к изменениям[54].

Семейная терапия помогает супружеским парам приобрести навыки общения, межличностного, внутриличностного изменения, которые влияют на человека в леченииот алкогольной зависимости, а также дают возможность изменить неадаптивные паттерны коммуникации или структуры семейных ролей[64].

Реабилитация больных алкоголизмом в супружеской терапии на разных уровнях взаимодействия семьи снижает риск развития повторной алкогольной зависимости у партнера. В семейной терапии нет единого инструмента для работы с супружескими отношениями в рамках системного подхода, поэтому создание нового практического инструмента позволит сделать работу с супружеской парой более эффективной в комплексном решении таких вопросов как открытая коммуникация в паре, гибкость распределения ролей, сделать внутренние границы более устойчивыми, что будет способствовать налаживанию в паре более комфортных, доверительных отношений.



Глава 2. Эмпирическая часть

Создание и первичная оценка эффективности тренинга

Исследование супружеского взаимодействия в паре с женщиной с алкогольной зависимостью на этапе ее лечения, позволило нам создать новый инструмент для психологической работы с супружескими отношениями в рамках реабилитации женщины от алкогольной зависимости.Создание и первичная апробация тренинга является пилотажным исследованием, проверка эффективности тренинга, оценка экспертов, проведение, оценка участниками тренинга через две недели и месяц будут способствовать развитию тренинга в дальнейшем.

2.1.1 Организация проведения тренинга: параметры, методы, выборка, этапы, задачи, методы обработки данных

Параметры исследования

Актуальность

В настоящее время программы реабилитации зависимых от алкоголя женщин больше включают в себя индивидуальную работу с женщиной, или с ее родственниками.В тоже время инструментов для работы с супружескими парами в рамках системного семейного подхода на этапе реабилитации женщин от алкогольной зависимости не представлены. Тренинг будет способствовать развитию функциональных навыков взаимодействия в супружеской паре, в результате риск развития рецидива у женщины с алкогольной зависимостью будет минимальным.

Объектом исследования являются отношения в супружеской паре, в которой женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости

Предметом исследования являетсяизменение супружеских отношений в парах с женщиной с алкогольной зависимостью на этапе ее реабилитации через две недели, через месяц после тренинга.

Целью работы стало создание тренинга отношений в супружеской паре с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости и его первичная апробация.

Основные задачи исследования:

1.Изучить литературу об особенностях взаимодействия в семье с зависимым от алкоголя членом семьи.

2.Изучить существующие представления взаимодействия в супружеской паре с зависимым партнером.

3.Изучить представление о супружеском взаимодействии в паре с женщиной, зависимой от алкоголя.

4.Разработать процедуру создания и первичной апробации тренинга отношений супружеских пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости.

5.Получить оценку структуры тренинга экспертами- опытными системными семейными психотерапевтами.

6.Получить оценку эффективности тренинга от самих участников путем анкетирования, опросников.

Гипотеза исследования

Разработанный тренинг супружеских отношений в паре, с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости будет способствовать изменению взаимодействия между супругами и сделает их отношения более функциональными.

Частные гипотезы:

1.После участия в тренинге супружеских пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости сформируется более открытая коммуникация, чем у супружеских пар, которые не проходили тренинг.

2.После участия в тренинге супружеских пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости сформируется навык более гибкого распределения ролей, чем у супружеских пар, которые не принимали участие в тренинге.

3.После участия в тренинге у супружеских пар, с женщиной с алкогольной зависимостью внутренние границы станут более устойчивыми, чем у супружеских пар, не принимавших участие в тренинге.

Научная новизна

Впервые создается тренинг для работы с супружескими отношениями в паре с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости. Проводится его первичная апробация и оценка эффективности.

Практическая значимость состоит в создании и первичной апробации нового инструмента (тренинга) для решения задач, связанных с отношениями в паре с женщиной на этапе ее реабилитации. Тренинг может использоваться в психологической работе специалистами центров наркологии.

Выборка: требования, описание, характеристика контрольной и экспериментальной групп.

Выборка для исследования супружеских пар с женщиной, зависимой от алкоголя.

Выборка состоит из 40 респондентов. Экспериментальная группа-20 женщин с алкогольной зависимостью, контрольная группа-20 женщин условно здоровых женщин.

Исследовательская работа была подготовлена на базе Государственного Бюджетного Учреждения Департамента Здравоохранения города Москвы «Московский Научно-Практический центр наркологии». Директор центра главный нарколог России, доктор медицинских наук, профессор Брюн Е.А. В центре 43 клинических отделения, где работают высококвалифицированные врачи, которые занимаются лечением и реабилитацией пациентов с различными видами химической и нехимической зависимости.



Таблица1 - Основные данные выборки экспериментальной и контрольной групп

	Контрольная группа	Экспериментальная группа
Среднийвозраст	37 лет	42 года
Семейноеположение	замужем	замужем
Образование	высшее	Среднее, средне-специальное, высшее
Наличие детей	У большинства женщин есть	У большинства женщин есть

Выборка для первичной апробации тренинга состоит из экспериментальной группы, состоящей из трех супружеских пар с женщиной с алкогольной зависимостью, находящейся на этапе реабилитации в течение 1 года, с установленным диагнозом «синдрома алкогольной зависимости» классификация по МКБ -10: Z 50.2. И контрольная группа -- это три супружеские пары с зависимой от алкоголя женщиной на этапе реабилитации в течение 1 года, которые не принимали участие в тренинге. Возраст от 18 до 55 лет.

Супружеские пары отбирались для участия строго основным задачам и показаниям тренинга. Женщины с алкогольной зависимостью из двух групп посещают общество АА, проходят реабилитацию в течение 1 года амбулаторно.

Выборка исследования и тренинга

Таблица 2 - Характеристика выборки супружеских пар, участвующие в тренинге (экспериментальная группа)

Возраст	Количество лет в браке	Дети	Образование	Время реабилитации женщины
М.19лет, ж.20 лет	1 год	нет	Среднее среднее	18 месяцев.
М.43 года, жен.43 года	2 года	нет	Высшее Средне-специальное	1 год
М.54, ж.53	34 года	есть	Высшее-2	12 месяцев



Таблица 3 - Характеристика выборки супружеских пар, не участвующих в тренинге (контрольная группа)

Возраст	Количество лет в браке	Дети	образование	Время реабилитации женщины
М.40 лет, ж.42 года.	2 года	Есть у жены от первого брака	Высшее высшее	1 год
Ж.37 лет, м.40 лет.	4 года.	есть	Высшее-2	1 год 1 месяц
Ж.58 лет, м.62 года.	38 лет	есть	Высшее-2	1 год 2 месяца

Основные методики, которые использовались в исследование и создание тренинга

Основные методики исследования

Методики исследования особенностей взаимодействия в паре с женщиной с алкогольной зависимостью:

1. Авторская анкета

Для сбора данных и получения результатов исследования, использовались адаптированные опросники, которые направлены на выявление особенностей супружеского взаимодействия с точки зрения самих женщин в экспериментальной и контрольной группах:

2.Опросник «Особенности общения между супругами» Е.Ю. Алешин, Л.Я. Гозман. Выявляет успешность межличностного общения супругов, по таким параметрам как сходство во взглядах, общие символы, доверительность общения, взаимопонимание, психотерапевтичность общения, легкость общения.

3. «Опросник о распределении ролей в семье» Ю.Е.Алешина, Л.Я.Гозман, Е.М.Дубовская. Предлагаемая методика позволяет за минимальное время выявить представления супругов о ролевой структуре их семьи.

4. FACES 4 Разработан Д.Х. Олсоном, Дж.Портнер, И.Лави. Адаптирован М.Зеленской ,2016 год.

Методики, которые используются в результате проверки эффективности тренинга:

1.Авторская анкета супружеских пар с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости перед тренингом(Приложение №1).

Вопросы авторской анкеты направлены на определения особенностей супружеского взаимодействия в паре (коммуникацию, распределение ролей, границы) и выявление мотивации к данным изменениям у супругов на этапе реабилитации женщины от алкогольной зависимости.

2.Авторская анкета супружеских пар, с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости через две недели, через месяц после тренинга(Приложение №3).

Вопросы анкеты направлены на определение применения полученного опыта вотношениях супружеских пар, которые приняли участие в тренинге ,выявляет трудности, которые возникали в связи с применением полученного опыта после тренинга в паре, и способов решения ими трудных ситуаций.

Таблица 4 - Для измерения гибкости взаимодействия, оценки изменения коммуникации мы использовали следующие методики

Задача	Опросник
Измерение гибкости распределения ролей в паре	«Опросник о распределении ролей в семье» Ю.Е.Алешина, Л.Я.Гозман, Е.М.Дубовская. Предлагаемая методика позволяет за минимальное время выявить представления супругов о ролевой структуре их семьи [65]
Оценка изменения коммуникации в паре	«Особенности общения между супругами» Е.Ю. Алешин, Л.Я. Гозман. Выявляет успешность межличностного общения между супругами по таким параметрам, как сходство во взглядах, общие символы, доверительность общения, взаимопонимание, психотерапевтичность общения, легкость общения



Краткое описание шкал данных методик см.(Приложение 2)

Этапы создания тренинга

Этапы создания и первичной апробации тренинга

1.Исследовать особенности взаимодействия в супружеской паре с женщиной с алкогольной зависимостью.

2. Проведение предварительного анкетирования пар, с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости, с целью соответствия мотивации супружеских пар с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости задачам тренинга.

3.Разработка структуры тренинга в рамках системного семейного подхода для супружеских пар, в которых женщина проходит реабилитацию от алкогольной зависимости.

4.Пилотажное проведение тренинга, получение обратной связи от участников тренинга путем их анкетирования сразу после тренинга, через две недели, через месяц после тренинга, применения методик для первичной апробации тренинга, связанные с общением, распределением ролей в паре.

5.Оценка структуры тренинга экспертами (системными семейными психотерапевтами)

6.Оценка результатов тренинга участниками

7. Обработка полученных результатов путем контент-анализа, вычислением критерия U-Манна Уитни в программе SPSSStatistics 23

8.Представление о дальнейшей разработке инструмента с учетом требований экспериментальной психологий.

I этап. Исследование особенностей взаимодействия в супружеской паре с женщиной, зависимой от алкоголя[11]

В прошлом году с января по май в рамках курсовой работы на базе МНПЦ наркологии России в отделениях №4, 15, 17 , совместно с клиническими психологами, врачами-наркологами, было проведено исследование женщин с алкогольной зависимостью с целью изучения особенностей супружеского взаимодействия в семьях с женщинами с алкогольной зависимостью и отличия от семей с женщинами, которые не являются зависимыми от алкоголя.

В исследование принимали участие женщины с алкогольной зависимостью, которые проходили лечение в стационаре наркологического центра. (экспериментальная группа) и контрольная группа (женщины с алкогольной зависимостью, не получающие лечения).

Цель исследования: Изучение особенностей супружеского взаимодействия в семьях с женщинами с алкогольной зависимостью

Для исследования особенностей взаимодействия женщин с алкогольной зависимостью проводились следующие этапы:

1.Диагностика особенностей взаимодействия семей женщин с алкогольной зависимостью и условно здоровых, находящаяся в отношениях.

2.Выявление структурных отличий семей в контрольной и экспериментальной группах.

3.Анализ выявлений различий в параметрах коммуникации и ролевого взаимодействия между супругами в контрольной и экспериментальной группах (критерий U Манна-Уитни).

Полученные данные были обработаны статистически с помощью программы SPSS.

Результаты исследования взаимодействия в парах с женщиной, зависимой от алкоголя, показали, что роли между партнерами жестко фиксированы, коммуникация закрытая, внутренние границы между партнерами нечеткие.

Перед участием в тренинге супружеским парам предлагалось ответить на вопросы авторской анкеты, которые были направлены на определения особенностей супружеского взаимодействия в паре (коммуникацию, распределение ролей, границы) и выявление мотивации к данным изменениям у супругов на этапе реабилитации женщины от алкогольной зависимости.

II этап.Анкетирования супружеских пар с целью выявления мотивации на участия в тренинге (Приложение 1)

Перед участием в тренинге супружеским парам предлагалось ответить на вопросы авторской анкеты, которые были направлены на определения особенностей супружеского взаимодействия в паре (коммуникацию, распределение ролей, границы) и выявление мотивации к данным изменениям у супругов на этапе реабилитации женщины от алкогольной зависимости.

В результате мы получили ответы супружеских пар, которые проанализировали и выделили основные смысловые единицы (категории) с помощью контент-анализа. Данные категории были проверены экспертом, опытным системным семейным психотерапевтом, старшим преподавателем научно-исследовательского семинара магистерской программы по «Системной семейной психотерапии».

Анализ ответов на анкетусупружеских пар с женщиной, которая проходит реабилитацию от алкогольной зависимости перед тренингом(Приложение 4)

Вопросы в анкете были направлены на определения распределения ролей между супругами, влияние алкоголя на супружеское взаимодействие, трудности в отношениях, которые партнерам хотелось бы изменить, решения основных проблем партнерами.

1. Каким образом распределены обязанности между вами?

Категория «Хаотичность»(3 чел.)-участники ответили, что они не понимают как распределены роли между ними ( конкретики мало, никак, не могу понять как), или вообще распределение ролей происходит только на одного из супругов -категория «Несбалансированность» (1 чел.)(все делаю сама), категория «Жестко фиксированные роли» (2 чел)(муж работает, я домохозяйка, я работаю, жена домохозяйка).

2. Как бы Вы могли описать свои взаимоотношения с мужем, с которым Вы сейчас проживаете?

1-я категория «Конфликтные отношения»(2 чел.)- участники описывают свои отношения как конфликтные(много обид, претензий, напряженные), 2-я категория «Попытка поддерживать отношения» (3 чел.)- участники описывают, что они пытаются сохранить теплые отношения в паре (познаем друг друга пытаемся быть лояльными, хорошие, дружеские), 3-я категория «Неудовлетворенность отношениями» (2 чел.)- участников не устраивают их отношения(данные взаимоотношения не устраивают, все сложно, отношения были лучше).

...