Клиническая психология

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. г, р. Державина

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Учебно-методический комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии

В. Н. Косырев

Содержание

Введение

Раздел 1. Программа курса «Клиническая психология» (для специальности «Психология»)

1. Учебный план дисциплины

2. Тематический план курса

Часть 1 Клиническая психология как научная дисциплина и как область профессиональной деятельности психолога

Лекция 1 Общие представления о медицинской и клинической психологии

1. Различные подходы к содержанию и определению медицинской и клинической психологии

2. Предмет медицинской и клинической психологии

Лекция 2 Психолог в клинике

1. Психологический аспект заболевания (понятия здоровья и болезни)

2. Задачи и функции клинических психологов

2.1 Виды психопрофилактических задач

2.2 Различные виды клинико-психологической психодиагностики

2.3 Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами

2.4 Психотерапевтические, коррекционные и реабилитационно-восстановительные задачи

3. Виды психологических служб, в которых работают клинические психологи

Честь 2 Психосоматика

Лекция 3 Общая психосоматика

Вводные замечания

1. Психосоматические корреляции

1.1 Психогенные реакции

1.2 Психосоматические заболевания

2. Соматопсихические корреляции

2.1 Понятие объективной тяжести и внутренней картины болезни

2.2 Влияние социально-конституциональных факторов на концепцию болезни (пол, возраст, профессия)

2.3 Влияние индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни (темперамент, характер, личность)

3. Типы психологического реагирования на болезнь

3.1 Основания и классификация типов психического реагирования на заболевание

3.2 Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации

3.3 Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту

3.4 Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту

Лекция 4 Психосоматические реакции при акушерской и гинекологической патологии

1. Особенности и динамика психического состояния женщины во время беременности

2. Предменструальный синдром

3. Психические нарушения при бесплодии

4. Психология и психопатология климактерия

Лекция 5 Соматогенные психические расстройства при онкологической патологии

1. Особенности и динамика реагирования больного на злокачественные новообразования

2. Влияние этапа онкологического заболевания на психику больного

3. Влияние характерологического преморбида на патогенез психических нарушений при онкологической патологии

4. Влияние личности больного на вероятность возникновения и протекание онкологического процесса

5. Специфика психологических феноменов при онкологических заболеваниях разной локализации

Лекция 6 Терапевтическая, эндокринная и неврологическая патология: соматопсихические корреляции

1. Общая картина влияния на психику хронического соматического заболевания

2. Психологические особенности больных с терапевтической патологией

3. Соматопсихические расстройства при эндокринных заболеваниях

4. Психология неврологических расстройств

Лекция 7 Психологические особенности больных при хирургических вмешательствах

1. Психология пациента хирургической клиники

2. Две стратегии выбора пациентом способа лечения

3. Феноменология пред- и постоперационной тревоги

4. Психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей

5. Соматопсихические расстройства, связанные с дефектами тела, речи и органов чувств

Часть 3 Патопсихология

Лекции 8 Введение в патопсихологию

1. Основные понятия и особенности построения раздела

2. История развития взглядов на предмет и методы патопсихологического исследования

3. Особенности проведения и основные компоненты патопсихологического исследования

Лекция 9 Нарушения сознания

1. Понятие сознания в философии, психологии и психиатрии

2. Формы нарушения сознания

2.1 Помраченное сознание

2.2 Оглушенное состояние сознания

2.3 Делириозное помрачение сознания

2.4 Онейроидное (сновидное, грезоподобное ) состояние сознания

2.5 Сумеречное состояние сознания

2.6 Деперсонализация

Лекция 10 Нарушения восприятия

1. Феноменология нарушений восприятия

2. Агнозии

3. Псевдоагнозии при деменции

4. Обманы чувств

4.1 Галлюцинации и их виды

4.2 Особенности галлюцинаторных образов

4.3 О механизме галлюцинаций или к вопросу о природе обманов чувств

4.4 Псевдогаллюцинации

4.5 Синдром Кандинского-Клерамбо

5. Нарушение мотивационного компонента восприятия

6. Формы нарушения восприятия при различных заболеваниях

7. Методы исследования восприятия

Лекция 11 Нарушения памяти

1. Актуальность и основные направления исследования нарушений памяти

2. Нарушение непосредственной памяти: «корсаковский синдром» и прогрессирующая амнезия

3. Нарушение динамики мнестической деятельности

4. Нарушение опосредованной памяти

5. Нарушение мотивационного компонента памяти

6. Нарушение памяти у больных разных нозологических групп

7. Методики, используемые для исследования памяти

Лекция 12 Нарушения мышления

1. Вводные замечания и основные понятия

2. Нарушение операциональной стороны мышления

2.1 Снижение уровня обобщения

2.2 Искажение процесса обобщения

3. Нарушение динамики мыслительной деятельности

3.1 Непоследовательность суждений

3.2 Лабильность мышления

3.3 Откликаемость

3.4 Инертность мышления

4. Нарушение личностного (мотивационного) компонента мышления

4.1 Разноплановость мышления

4.2 Резонерство

4.3 Нарушение критичности мышления

5. Виды патологии мышления

6. Методики исследования нарушений мышления

Лекция 13 Расстройства эмоциональной сферы

1. Основные понятия

1.1 Стрессы

1.2 Фрустрация

1.3 Кризисы

2. Особенности эмоциональных расстройств у больных разных нозологических групп

3. Методы исследования эмоциональных нарушений

Лекция 14 Нарушения развития личности

1. Клиника личностных расстройств в отечественной патопсихологии

1.1 Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

1.2 Нарушение смыслообразования

1.3 Нарушение подконтрольности поведения

2. Клиника личностных расстройств в психоаналитической характерологии

2.1 Вводные замечания

2.2 Классификация личностных расстройств

2.3 Параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства

2.4 Истерические (истероидные), нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства

2.5 Подчиняемые (зависимые), навязчивые и пассивно-агрессивные личностные расстройства

2.6 Психотерапия и психотерапевтический прогноз при расстройствах личности

3. Задачи и методы патопсихологического исследования личности

Лекция 15 Психология девиантного поведения

1. Понятие нормального и отклоняющегося поведения

2. Способы взаимодействия индивида с реальностью

3. Типы девиантного поведения

3.1 Делинквентное поведение

3.2 Аддиктивное поведение

3.3 Патохарактерологическое поведение

3.4 Девиантное поведение на базе гиперспособностей

4. Клинические формы девиантного поведения

4.1 Агрессивное и аутоагрессивное поведение

4.2 Злоупотребление веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности

4.3 Нарушение пищевого поведения

4.4 Сексуальные девиации и перверсии

4.5 Сверхценные психологические увлечения

4.6 Характерологические и патохарактерологические реакции

4.7 Коммуникативные девиации

4.8 Безнравственное, аморальное и неэстетическое поведение

Раздел 3 Семинарские занятия

1. Планы проведения и списки литературы

2. Методические разработки

Раздел 4 Разработки лабораторных занятий

Раздел 5 Тестовые задания для контроля знаний

Раздел 6 Вопросы к экзамену по курсу «Клиническая психология

Раздел 7 Глоссарий

Вместо заключения

1. Информация для студентов, выбирающих специализацию «Клиническая психология»

2. Перечень дисциплин специализации «Клиническая психология»

3. Содержание дисциплин специализации

3.1 Психофармакология и психофармакотерапия

3.2 Психотехники в современной клинической психологии

3.3 Основы психосоматики

3.4 Основы нейропсихологии

3.5 Патопсихология

3.6 Специальная психология и коррекционная педагогика

3.7 Психология детей с задержкой психического развития (ЗПР)

3.8 Психология аномального онтогенеза

3.9 Психологическое консультирование

3.10 Психология девиантного поведения

3.11 Специальные разделы клинической психологии

3.12 Основы профориентации и трудовой реабилитации

3.13 Психология экстремальных и кризисных состояний

3.14 Введение в клинический психоанализ

3.15 Теория и практика судебно-психологической экспертизы

Введение

психология клинический расстройство поведение

Клиническая психология представляет собой одну из ведущих и наиболее интенсивно развивающихся отраслей современной психологии. Она является не только фундаментальной наукой, но и признанной, высоко ценимой во всем мире областью профессиональной деятельности психологов.

Социальная значимость клинической психологии выражается в том, что в психологических ассоциациях различных стран мира около 60 % составляют клинические психологи. В области клинической психологии работали 3. Фрейд, А. Адлер, К. Юнг, К. Хорни, Э. Фромм, В. Франки, К. Роджерс, А. Маслоу и др. У истоков отечественной клинической психологии стояли профессора Московского университета, лауреаты Ломоносовской премии, обладатели многих международных наград А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник и др.

Признание значимости клинической психологии в нашей стране ознаменовано официальным государственным утверждением этой (пока единственной) отрасли психологии в качестве отдельной самостоятельной специальности.

В последние годы в клинической психологии произошли значительные изменения. Это касается прежде всего расширения ее предметной области. Сегодня клиническую психологию уже нельзя рассматривать только как сферу приложения профессионального психологического знания для решения чисто медицинских проблем - проблем, связанных с болезнями и болеющей личностью. Все более значимой областью работы клинического психолога становится его деятельность в сфере профилактики психических расстройств, сохранения и укрепления психического здоровья граждан, продление их жизни и улучшение ее качества.

В связи с этими изменениями в программы курсов клинической психологии, читаемых студентам психологических факультетов, стали включать такие разделы, как «психопрофилактика», «психогигиена», «охрана психического здоровья», «психологическое консультирование», «психологическая коррекция», «психологическая терапия» и др. Это вполне правомерное явление, однако количество разделов, которые в принципе могут быть включены в курс клинической психологии, настолько велико, что осветить их в одной книге сколько-нибудь подробно не представилось возможным. Поэтому она включает три основных раздела: «Введение в клиническую психологию», «Психосоматика» и «Патопсихология».

На наш взгляд, знание именно этого материала необходимо каждому психологу, независимо от его специализации. Что касается студентов, выбирающих клиническую психологию в качестве своей специализации, то им, как правило, читаются дополнительные курсы. В нашем университете это «нейропсихология», «психология аномального онтогенеза», «специальная психология и коррекци-онная педагогика», «психологическое консультирование», «современные психотехники», «психопрофилактика и психогигигена», «основы профориентации и трудовой реабилитации» и др., краткое освещение которых читатель найдет в заключении к данному изданию.

Отбирая учебный материал, мы опирались на работы преимущественно отечественных авторов, внесших свой вклад в развитие клинической и медицинской психологии: В. М. Бехтерева, Л. С. Выготского, Б. Д. Карвасарского, С. С. Корсакова, В. В. Лебединского, А. Р. Лурии, В. Н. Мя-сищева, Ю. Ф. Полякова, А. С. Спиваковской, Е. Д. Хом-ской, Л. С. Цветковой и др. Особо следует выделить классическую монографию Зейгарник Б. В. «Патопсихология», из которой заимствован (с соответствующими ссылками и незначительными редакционными изменениями) материал для одноименного раздела нашей книги, а также практическое руководство В. Д. Менделевича «Клиническая и медицинская психология», использованного нами при написании раздела «Психосоматика».

Автор выражает благодарность своим коллегам и сотрудникам университета за помощь в подготовке книги к изданию: моему ассистенту, к. п. н. И. В. Илларионовой, за предоставленный в наше распоряжение учебно-методический материал к семинарским; занятиям; Л. В. Барановой, за помощь по составлению глоссария; к. фил. н. Т. Г. Смирновой, за квалифицированную корректорскую правку текста; Н. В. Поповой, за компьютерную верстку книги. Мы выражаем благодарность также нашим рецензентам: доктору психологических наук, профессору Н. А. Коваль, доктору психологических наук, профессору С.Б. Каверину, доктору медицинских наук, профессору Э. А. Османову, за ценные советы по улучшению структуры и содержания книги.

Раздел 1 Программа курса «Клиническая психология» (для специальности «Психология»)

1. Учебный план дисциплины

№	Содержание	3 семестр	4 семестр	Всего
1.	Число недель в семестре	18	13	31
2.	Число часов в неделю
3.	Форма аттестации (зачет -- «3», экзамен -- «Э»)	«Э»
Всего учебных часов по дисциплине (час):
4.	Лекций	36		36
5.	Практических занятий	36		36
6.	Лабораторных занятий	18		18
7.	Аудиторных занятий	90		90
8.	Индивидуальных занятий	-		-
9.	Самостоятельной работы	90		90
Общий объем часов по дисциплине		180

2. Тематический план курса

	Наименование тем курса	Виды занятий
		лек.	прак.	лаб.	ИНД.	сам.	Всего
1.	Клиническая психология как отрасль психологической науки и как вид практической деятельности психолога. Предмет и структура клинической психологии	4				4	8
2.	История зарождения и становления клинической психологии		2			2	4
3.	Предмет клинической психологии		2			2	4
4.	Теоретические задачи клинической психологии		4			4	8
№	Наименование тем курса	Виды занятий
		лек.	прак.	лаб.	ИНД.	сам.	Всего
5.	Практические задачи клинической психологии		2			2	4
6.	Теоретические основы и методологические принципы клинической психологии		2			2	4
7.	Нейропсихология		4			4	8
8.	Проблемы нейропсихо-логической реабилитации		2			2	4
9.	Психосоматика	2	2			4	8
10.	Психосоматические реакции при акушерской и гинекологической патологии	2				2	4
11.	Терапевтическая, эндокринная и неврологическая патология: сомато-психические корреляции	2				2	4
12.	Психологические особенности больных при хирургических вмешательствах	2				2	4
13.	Патопсихология	2	2			4	8
14.	Психологические проблемы дизоитогенеза		2			2	4
15.	Нарушения сознания	2	2			4	8
16.	Нарушения восприятия	4	2			6	12
17.	Нарушения памяти	2	2			4	8
18.	Нарушения мышления	4	2			6	12
19.	Расстройства эмоциональной сферы	2				2	4
20.	Нарушения развития личности	4				4	8
21.	Нарушения эмоционально-личностной сферы		2			2	4
22.	Нарушения речи		2			2	4
23.	Психология девиантного поведения	4				4	8
24.	Экспериментальные методы клинической психологии			18		18
Всего по дисциплине за семестр:	36	36	18		90	180

Раздел 2 Курс лекций

Часть 1 Клиническая психология как научная дисциплина и как область профессиональной деятельности психолога

Лекция 1 Общее представление о медицинской и клинической психологии

1. Различные подходы к содержанию и определению медицинской и клинической психологии

Содержание медицинской психологии, ее место и объем до сих пор по-разному понимаются специалистами и столь же неоднозначно освещены в учебниках. Общим является лишь то, что медицинская психология, по мнению авторов, занимает область, пограничную между медициной и психологией. При этом она изучает проблемы медицины в психологическом аспекте и методами психологии.

В большинстве стран (например, в США) употребляется понятие клинической психологии, а не медицинской, куда включаются: психотерапия, психодиагностика, консультативная помощь, психогигиена, психологическая реабилитация, разделы дефектологии и психосоматика.

Мы склонны придерживаться мнения К. К. Платонова, согласно которому клиническая психология является частью медицинской психологии. Клиническая психология в его представлении имеет прикладное значение и отвечает потребностям клиники: психиатрической, неврологической, соматической. В медицинскую психологию К. К. Платонов включал, помимо клинической психологии, также психогигиену и психопрофилактику (рис. 1).



Рис. 1 Структура медицинской психологии по К. К. Платонову

На рисунке можно проследить направленность разделов клинической психологии на конкретные клиники:

на психиатрическую клинику - патопсихология;

на неврологическую - нейропсихология;

на соматическую - психосоматика.

В зависимости от характера решаемых задач существуют три самостоятельных определения клинической психологии,

1. Клиническая психология - это область профессиональной деятельности психологов, направленная на охрану и укрепление здоровья населения. Здесь психологические знания:, навыки и методы используются в целях профилактики заболеваний, постановки диагноза, преодоления болезней, восстановления здоровья и социально-трудовой адаптации больных.

2. Клиническая психология - это область психологической науки, изучающая частные и общие закономерности нарушений и восстановления психической деятельности при разных патологических состояниях и аномалиях развития. Указание на роль клинической психологии в решении общепсихологических проблем содержится в третьем определении.

3. Клиническая психология - это область теоретической психологии, решающая фундаментальные психологические проблемы на моделях патологии психики, в условиях измененной, нарушенной психической деятельности.

2. Предмет медицинской и клинической психологии

В нашей стране клиническая психология сформировалась в последние десятилетия в результате интеграции ряда дисциплин, смежных, но имеющих разную историю и проблематику. Прежде всего это признанные всем мировым психологическим сообществом такие области психологии, как нейропсихология и патопсихология, а также сформировавшиеся несколько позже психология телесности {психосоматика), психология аномального онтогенеза, психологическая коррекция, психология здоровья.

В рамках этих дисциплин клиническая психология изучает общие и частные закономерности изменений и восстановления психической деятельности при различных патологических состояниях и аномалиях развития, роль психических факторов в возникновении и преодолении различных недугов, в укреплении здоровья.

Подобно тому, как общая психология изучает психику вообще, а дифференциальная психология изучает психику данного конкретного человека, так и в медицинской психологии по направленности психологических исследований (на выявление общих закономерностей либо на особенности конкретного больного) выделяют общую и частную медицинскую психологию. Каждая из них имеет свой предмет и применяет присущие ей методы. Общая медицинская психология включает следующие разделы:

особенности психики больного человека (временно измененной и болезненной), психологию врача (медицинского работника), психологию общения врача и пациента, психологическую атмосферу лечебно-профилактического учреждения;

психосоматические и соматопсихические взаимовлияния;

психологию индивидуальных различий (темперамент, характер, личность), их эволюцию (включая детство, отрочество,юность, зрелость и поздний возраст), аффективно-волевые процессы;

медицинскую деонтологию, включающую вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны;

психогигиену, психологию медицинских советов и консультаций, психологию семьи, психогигиену лиц в кризисныепериоды их жизни. Психологию брака и половой жизни. Психогигиеническое обучение, психотренинг взаимоотношений врачаи больного;

общую психотерапию.

Частная медицинская психология, как уже отмечалось, изучает конкретного больного, а именно:

особенности психических процессов у психических больных;

психику больных на этапах подготовки, выполнения хирургических вмешательств и в послеоперационный период;

особенности психики больных, страдаюших различнымизаболеваниями: сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и др.;

психику больных с сенсорными дефектами (слепота, глухота и т. п.);

особенности психики больных при проведении трудовой,военной и судебной экспертиз;

психику больных, страдающих от алкогольной и наркотической зависимости;

частную психотерапию.

Библиографический список

Баников В. М., Гуськов В. С, Мягков И. Ф. Медицинская психология. М., 1967.

Гройсман А. Л. Медицинская психология. М., 1998.

ЗейгарникБ. В. Патопсихология. М., 1999.

Карвасарский Д. Б. Медицинская психология. Л., 1982.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага,1983.

Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М., 1998.

Программа курса «Клиническая психология». Тамбов,2000.

Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия: Пер. с нем. /Под ред. К. П. Кискер, Г. Фрайнбергер и др. М., 1999.

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методы патопсихологии. М., 1998.

Лекция 2 Психолог в клинике

1. Психологический аспект заболевания (понятия здоровья и болезни)

Как уже отмечалось, клиническая психология является не только фундаментальной наукой, но и областью профессиональной деятельности психологов, направленной на повышение психических ресурсов человека и его адаптационных возможностей, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, преодоление недугов и психологическую реабилитацию.

По определению Всемирной организации здоровья (ВОЗ):

«Здоровье -- это ощущение нашего физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» (ВОЗ. Основные документы, XXIX изд. Женева, 1968).

Болезнь - это отражение неблагоприятного, взаимообусловленного влияния на человека телесных, психических и социальных факторов.

При таком понимании болезни очевидно, что успех лечения зависит не только от характера медикаментозных воздействий, но и от динамики отношения больного к своему заболеванию. Поэтому всякое лечение с необходимостью включает рассмотрение психологического аспекта болезни и требует присутствия психолога в любой из клиник, наряду с другими участниками лечебного процесса (рис. 2).

Клинические психологи решают многообразные практические задачи в разных сферах жизнедеятельности (здравоохранение, народное образование, юриспруденция, социальная помощь населению). В центре внимания клинической психологии -- человек с душевными «болями» и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состояниями его здоровья. Психологическая диагностика, экспертиза, реабилитация и коррекция являются необходимыми составляющими современных комплексных мер профилактики и преодоления не только заболеваний, но и различных дезадаптивных состояний человека.

Рис. 2 Субъекты лечебного взаимодействия

Психология в медицине занимается широким кругом проблем и решает следующие 4 типа задач:

психопрофилактические;

психодиагностические;

экспертные;

психотерапевтические и реабилитационно-восстанови-тельные.

Остановимся на их характеристике.

2. Задачи и функции клинических психологов

Вопрос о задачах и функциях - это по сути вопрос о компетенции клинического психолога:

Что делать?

Что планировать?

За что браться?

2.1 Виды психопрофилактических задач

Первичная профилактика - это система общегосударственных мер по укреплению здоровья населения. Роль психологов здесь состоит в разработке психологических основ пропаганды и внедрения здорового образа жизни, в преодолении безответственности за свое здоровье, в формировании культуры здоровья.

Вторичная профилактика - это работа с группами повышенного риска заболеваемости. Роль психологов состоит в выявлении и помощи группам риска заболеваемости нервно-психическими болезнями, психосоматическими недугами, пограничными расстройствами, наркоманией, аномалиями развития.

Третичная профилактика - это помощь переболевшим людям в целях предупреждения рецидивов болезни, декомпенсации и инвалидизации. Роль психологов предусматривает консультативные, восстановительные и коррекционные формы профилактической деятельности.

2.2 Различные виды клинико-психологической психодиагностики

Диагностика -- это наиболее распространенная функция клинических психологов. Различают следующие шесть видов психологической диагностики в клинике:

Клинико-нозологическая диагностика как первый вид психологического диагноза в психиатрической клинике.

Топическая психологическая диагностика - синдромный нейропсихологический анализ в клинике локальной патологии мозга.

Личностная (типологическая) диагностика групп повышенного риска психосоматических, нервно-психических заболеваний и пограничных расстройств.

Функциональная диагностика применяется в специальных экспертных задачах, для оценки психического состояния, терапевтического эффекта и т. д.

Диагностика уровня психического и умственного развития детей и подростков при разных вариантах аномального развития.

Диагностика в целях психологической коррекции - это выявление психологических факторов риска, опора для выбора кор-рекционных программ, оценка эффективности психологического воздействия.

2.3 Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами

При врачебно-трудовой экспертизе (учет нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности; соотнесение психологического статуса с профессиограммой и психологическими требованиями той или иной профессии).

В условиях военно-медицинской экспертизы (пригодность к воинской службе, выбор рода войск и др.).

При проведении судебно-психологической, психолого-психиатрической и психологической экспертиз (диагностика психических состояний, характерологических и личностных особенностей, темперамента и т. д.).

Психолого-педагогическая экспертиза с целью прогноза развития ребенка и рекомендации форм обучения и коррекции психики.

Примечание: Общие принципы и специфика участия клинических психологов в решении разных экспертных задач будут показаны на примере судебно-психологической экспертизы в другом курсе.

2.4 Психотерапевтические, коррекционные и реабилитационно-восстановительные задачи

Существует достаточно большое количество психотерапевтических методик и техник. Наиболее известными среди них являются психоанализ, гуманистическая терапия, психодрама, поведенческая терапия, гештальттерапия, психосинтез, NLP и др. Все они вышли из клиники и связаны с именами таких выдающихся клинических психологов и психиатров, как Фрейд, Адлер, Юнг, Хорни, Фромм, Франкл, Роджерс, Маслоу и др. Каждую из названных выше психотерапевтических методик и техник можно применять в психологической практике, однако следует различать два значения понятия «психотерапия»: медицинское, понимаемое как излечение болезненных состояний, и психологическое как облегчение, снятие «психологической боли».

Например, часто сопутствующие шизофрении такие болезненные состояния как бред, снижение энергетического потенциала и др. - это забота врача, объект психотерапевтического и медикаментозного лечения, а эмоциональные состояния, личностные расстройства и особенности познавательных процессов больше относятся к компетенции психолога. Поэтому психолог в психиатрической клинике занимается в основном психодиагностикой и психологической коррекцией.

По определению психологическая коррекция - это специальные методы исправления черт личности, относимых к психологическим факторам риска заболеваемости (повышенная тревожность, низкая стрессоустойчивость, слабый тип ВНД, акцентуиро-ванность и др.) с целью профилактики нервно-психических расстройств и психосоматических недугов.

Таким образом, медицинская психотерапия - это прерогатива врача, психологическая коррекция - прерогатива клинического психолога.

Кроме того, клинический психолог принимает участие в социально-трудовой адаптации и реабилитации больных. При этом под социально-трудовой реабилитацией статуса больного понимается система комплексных мероприятий медицинского, психологического и социально-экономического характера.

3. Виды психологических служб, в которых работают клинические психологи

Итак, в области здравоохранения клинические психологи участвуют в решении широкого круга задач, работая во всех типах лечебно-профилактических учреждений, начиная с онкологической, кардиологической, хирургической клиник, вплоть до стоматологических учреждений, где тоже требуется участие психолога в связи с «устрашающим» эффектом зубоврачебного кабинета.

Клинические психологи активно включаются в решение круга общегосударственных задач охраны психического здоровья подрастающего поколения, работая в детских дошкольных заведениях, в школах, в детских санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в Центрах коррекционной и лечебной педагогики, в службах семьи и детства.

Все более активно клинические психологи привлекаются для работы в службах социальной защиты населения. Сегодня их можно встретить в центрах занятости, службах по подбору кадров, учреждениях социальной помощи населению, экспертных учреждениях, службах планирования семьи, в УВД и исправительно-трудовых колониях, центрах психологической помощи жертвам насилия, социальных, стихийных и природных катастроф, в службах кризисных состояний и многих других.

Созданы специальные службы, где работают клинические психологи. К ним относятся:

1. Психологическая служба в системе психиатрической помощи населению.

Нейропсихологическая служба в неврологии и нейрохирургии.

Психологическая служба в соматических клиниках: хирургической, терапевтической, онкологической, гинекологической и др.

Психологическая служба помощи детям и семьям с аномалиями детского развития.

Стационарная и поликлиническая психологическая помощь.

Психологическая служба в органах УВД и исправительных колониях.

Служба «кризисных состояний» в МЧС.

Кроме того, клинические психологи работают: 1) в системе наркологической помощи; 2) в психотерапевтических кабинетах; 3) в системе психологического консультирования.

Библиографический список

Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., 1980.

Конечный 3. Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1984.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

Творогова Н. Д. Практикум по психологии. М., 1997.

Часть 2 Психосоматика

Лекция 3 Общая психосоматика

Вводные замечания

Психосоматика в традиционном понимании - это раздел клинической психологии, где рассматриваются взаимоотношения души и тела, психического и соматического.

Учение о тесной взаимосвязи самочувствия (соматического чувствования) и психического состояния (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины (Э. Берн). Именно поэтому Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь.

Взаимоотношения тела и души двусторонни. С одной стороны, психическое состояние влияет на физическое самочувствие и производит в нем определенные изменения, с другой -всякое физическое состояние (особенно болезненное) имеет свое особое психологическое сопровождение вплоть до болезненных реакций и нарушений. Поэтому различают два вида корреляций: психосоматические и соматопсихические в зависимости от того, что является причиной, а что следствием.

1. Психосоматические корреляции

В ответ на неблагоприятные психические состояния (подавленность, ревность, скука, тоска, стыд, тревога, чувство вины и др.) у человека могут возникать разные физиологические изменения. Среди них различают психогенные реакции и психосоматические заболевания.

1.1 Психогенные реакции

Изменения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать следующие; физиологические реакции в разных органах и системах организма:

а) в сердечно-сосудистой системе -- учащение сердцебиения,изменение кровяного давления;

б) в системе дыхания - его задержку, замедление или учащение;

в) в пищеварительном тракте -- рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;

г) в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабостьэрекции, набухание клитора и секрецию генитальной области,аноргазм;

д) в мышцах - реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение, дрожание, тики, судороги;

е) в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т. д.Психогенные реакции, как правило, временны, преходящи,адаптивны.

1.2. Психосоматические заболевания

Психосоматические заболевания -- это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.).

Ярким примером психосоматического заболевания является нервная анорексия - одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, приводящее иногда к летальному исходу. Психогенный компонент играет большую роль в возникновении таких органических заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркт миокарда, мигрень, бронхиальная астма, язвенный колит, нейродермит и др.

До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их проявлениям и лечению неоднозначно. Представители психоанализа игнорируют органную патологию, исходя из психотравм детского возраста, и предлагают соответствующую терапию.

Другие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармакологическое лечение.

Как бы то ни было, связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями не вызывает ни у кого сомнения. Поэтому нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине.

«Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, - говорит Э. Берн. - и вся она психосоматическая».

2. Соматопсихические корреляции

2.1 Понятие объективной тяжести и внутренней картины болезни

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике, находятся психические реакции человека, страдающего тем или иным расстройством.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».

Термины «объективная» и «субъективная» в некоторой мере условны, поскольку нет и не может быть единого для всех и на все времена реестра тяжести болезней. Оценка тяжести заболевания зависит от социокультурных особенностей, уровня развития медицины. Только при учете равенства этих условий допустимо говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других.

Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита; для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как более адекватное («понятное»), чем суицид больного сахарным диабетом.

Однако, с точки зрения психолога, работающего в соматической клинике, более значимой является субъективная оценка пациентом степени тяжести своей болезни. Это и есть главная сфера приложения его усилий.

Субъективное отношение к заболеванию называют также «внутренней картиной болезни», «концепцией болезни», «но-зогнозией».

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (или паттерны):

Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на судьбу больного.

Эмоциональный компонент -- это ощущение и переживание болезни и всей ситуации с ней связанной.

Поведенческий компонент включает связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

На выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние, как правило, многие факторы. В их числе:

Вероятность летального исхода.

Вероятность инвалидизации и хронификации.

Болевая характеристика болезни.

Необходимость радикального или палиативного лечения,его стоимость.

Влияние болезни на возможность поддерживать прежнийуровень общения,

Социальная значимость болезни и традиционное отношение к больным в микросоциуме.

Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Кроме того, в каждом конкретном случае отношение к болезни имеет индивидуально-специфическое своеобразие, которое зависит от ряда социально-конституциональных и индивидуально-психологических особенностей человека.

Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние на концепцию болезни пола, возраста и профессии человека; под индивидуально-психологическими -- свойства темперамента, особенностей характера и качеств личности (рис. 3).

Социально-конституциональные Индивидуально-психологические

Рис. 3 Факторы, влияющие на формирование субъективного отношения к болезни

Каждый из указанных факторов по-своему влияет на концепцию болезни, а потому остановимся на этом подробнее.

2.2 Влияние социально-конституциональных факторов на концепцию болезни

Пол

С болезнью обычно связаны такие неприятные явления, как боль, потеря крови, ограничение подвижности, повреждение (или даже потеря) отдельных органов и др. Мужчины и женщины не всегда одинаково реагируют на эти явления, что и обусловливает некоторые тендерные различия при формировании типа реагирования на болезнь.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности или полной обездвиженности.

Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Например, у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам наблюдается у женщин ряда африканских народностей. Там, ожидающая ребенка женщина, продолжает активно физически трудиться, относясь к родам как к обычному явлению, не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Наблюдения в травматологической клинике показывают, что когда пациенту приходится находиться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев, то мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений.

К сожалению, в клинике нередки случаи, когда болезнь (или травма) приводят к потере пациентом того или иного органа. В связи с этим в одном исследовании 1000 мужчин и 1000 женщин было предложено квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Обе выборки на первое место поставили глаз и руку. Однако выявлены и различия. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S. Wienstein).

Было замечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться также под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний -- своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для. детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делает его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов, прыщей, веснушек, родимых пятен, бледности и т. п.

Ярким примером отражения повышенной психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома, как дисморфомания.

Дисморфомания -- это ложная убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства.

Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудения. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями.

При дисморфоманиях речь идет о тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса.

Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них уродливое, бросающееся в глаза окружающим строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена оценкой их, не как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего в случае, если об этом станет известно окружающим.

Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководяшде посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с ограничением возможности продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми является болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- или работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

К примеру, оперный певец может психологически более тяжело относиться к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей.

Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот.

Вполне вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с симптомом головокружения, чем представители «сидячих» наземных профессий.

2.3 Влияние индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни

Темперамент

Темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний.

К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам относят такие зависящие от темперамента особенности, как эмоциональность, переносимость боли и обездвиженность.

Известно, что экстраверты и интроверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты.

Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках четырех (по Гиппократу) типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика, по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Следующей составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Отсюда ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам - это прежде всего холерики и сангвиники.

Характер

Если темперамент - это характеристика того, как человек преимущественно действует, то характер - это ответ на вопрос о том, в каком направлении он действует.

Характерологически обусловленное субъективное отношение к болезни формируется главным образом в процессе семейного воспитания. Причем существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоления недугов и плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимания на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения.

Противоположна ей «ипохондрическая» семейная традиция нацелена на формирование сверхценного отношения к здоровью. Родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявление у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок привыкает при малейшем изменении самочувствия обрашать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные симптомы.

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Получается, что психологу нелишне знать и «семейный анамнез».

Личность

Среди личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, в первую очередь следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся также у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов.

Так, первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на болезни.

Выделяется еще несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний.

Первая связывает причины возникновения болезней с поведением человека, его нравственностью:

болезнь как кара;

болезнь как испытание;

болезнь как назидание другим;

болезнь как расплата за грехи предков.

При таком подходе подчеркивается пассивная роль индивида. Считается, что он не способен противостоять болезни и у него нет другой возможности, кроме как кардинально изменить свое поведение, искупить вину, замолить грехи, вся его активность будет направлена именно в эту сторону.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях, как вызванных наследственными или средо-выми причинами:

болезнь как неизбежность;болезнь как стечение обстоятельств;

болезнь как роковая ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы в организме (в том числе и происхождение болезней) рассматриваются в русле наследственной обусловленности. Так, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является главным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется с точки зрения наследственно-конституциональных факторов («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»).

Однако существует и противоположная тенденция, которая полностью отрицает значение наследственности и объясняет позникновение болезней исключительно внешними факторами и поведением человека («Говорила тебе -- не жуй жвачку -- вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую точку зрения, являются крайне стойкими и консервативными.

Позиция «Сам виноват» обычно связана с интернальным «локусом контроля» человека, а «Виновата наследственность» -- с экстернальным.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам патогенеза:

болезнь вследствие зависти;

болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких и окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни: «сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д. Мистическая концепция болезни носит характер убежденности: пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и тому подобных мистических манипуляций.

К числу личностных параметров, важных для понимания психического реагирования на болезнь, относится так называемая «антиципационная состоятельность».

...