Клиническая психология

От группы «возбудимых» пациентов, в преморбиде которых наблюдались вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность, вязкость, мелочность и педантичность, в условиях хронической болезни можно ожидать реакции в виде раздражительности, озлобленности, агрессивности.

4. Влияние личности больного на вероятность возникновения и протекание онкологического процесса

Г. Айзенк в работе «Рак, личность и белки» приводит данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, аномальное выражение эмоций (чрезмерное подавление чувств), а также депрессия и безнадежность. Как полагает Айзенк, тревога и нейротизм, способствуя укреплению защитных сил организма, защищают от рака. Острый стресс, наоборот, снижает эффективность иммунной системы и способствует возникновению рака. Депрессия снижает клеточный иммунитет и тоже способствует развитию рака.

На вероятность возникновения и протекание онкологического процесса оказывают влияние и другие индивидуальные различия. Меланхолия и депрессия, по мнению P. Revidi, способствуют возникновению злокачественных опухолей. По образному выражению автора, рак молочной железы нередко представляет «пассивное самоубийство» в результате чувства вины и депрессии. Сдержанность проявления эмоций, подавление половых инстинктов также могут быть отнесены к этиологическим факторам развития рака молочной железы.

Анорексия, бессонница, неуверенность в себе, психические травмы могут привести к развитию рака в сроки от 1 до 15 лет. Раку молочной железы часто предшествуют длительные депрессии и дисфории. Эти больные чаще бездетны и в сексуальном плане более заторможены.

Рак, считает К. Rodewig, является результатом проявления потери надежды на достижение жизненных целей. Это касается проблем сексуальности, брака, материнства и других социальных проблем.

Оценивая эмоциональные факторы и выживаемость при раке молочной железы, В. Stoll подчеркивает, что больной дольше живет в том случае, если он настроен агрессивно, свободно выражает свои эмоции. В тех случаях, когда больной апатичен, подавлен, чувствует себя беспомощным, ситуацию считает безнадежной, срок его жизни сокращается.

5. Специфика психологических феноменов при онкологических заболеваниях разной локализации

По мнению А. В. Ромасенко и К. А. Скворцова, в особенностях психологических феноменов, сопровождающих болезнь, иногда можно усмотреть и специфику органов, в которых локализован онкологический процесс.

Так, авторы считают, что при раке легкого наблюдается продолжительный латентный период болезненных ощущений и отсутствие определенных психических феноменов. Затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вместе с тем вялости.

Рак печени, захватывающий и поджелудочную железу, сочетается с онирическими и гипнагогическими феноменами.

Желудочно-кишечный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки.

Примерно треть злокачественных новообразований у женщин локализуется в гениталиях, а рак шейки матки является наиболее частым видом злокачественных опухолей женской половой сферы. К тому же доброкачественные опухоли гениталий значительно увеличивают число онкологических больных в женских палатах. Общими психологическими последствиями для них является то, что наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном настроения, главной психической травмой является чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции.

Заболевание раком молочной железы сопровождается тяжелым психологическим стрессом. У таких больных возникает чувство потери женственности и, как следствие, неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и к своему здоровью.

Наблюдаются также ряд изменений мотивационной сферы у больных раком молочной железы.

Прежде всего это приводит к изменению жизненной позиции. На диагностическом этапе, когда преобладает позиция обреченности, основным смыслообразующим мотивом является мотив выживания. Формируются и дополнительные, соответствующие этому мотиву цепи действий и поступков больных («завершение дел, устройство детей»). На предоперационном этапе доминирует мотив сохранения здоровья, выживания. После операции мотив сохранения здоровья становится ведущим. В случае неадекватного отношения социального окружения к болезни это приводит к появлению тенденции разрыва социальных связей, контактов, уходу в болезнь.

При экзофитном раке шейки матки определяются ощущения внезапного постарения, в некоторых случаях появление сексуальных перверсий, весьма резко ощущаемых в сновидениях.

Главный интерес психологов, работающих в онкологической клинике, обусловлен связью гистерэктомии с неблагоприятными психологическими последствиями. Направления работы психолога с женщинами, перенесшими радикальные онкологические операции, могут быть следующими: символическое значение матки и отношение к ее полному удалению, понимание результатов операции как лечебного мероприятия при онкологическом заболевании, изменение сексуального и эстетического статуса, отношение к стерильности и в связи с этим отношение к родственникам и мужу, а также экспектация их отношения к больной, понимание необходимости дальнейшей гормональной терапии и пр.

Существенную роль играет сексуальные расстройства при опухолях половой сферы и после радикальных операций. Особо выделяются такие сексуальные симптомокомплексы как снижение либидо и аноргазмия, возникающие в силу некоторых патофизиологических и психологических механизмов: сухости влагалища, явлений уретрита вследствие атрофии и других расстройств в урогенитальной области.

Особый случай для онкологической практики представляет собой диагностика и терапия канцерофобии.

Канцерофобия - это навязчивый страх заболеть раком.

Дело в том, что у значительного числа онкологически больных на различных этапах болезни высоко вероятно формирование тревожных и фобических расстройств. Именно поэтому нередко можно обнаружить уникальное психическое состояние, суть которого заключается в том, что у пациентов, которые страшатся вероятности заболеть раком, в действительности обнаружен злокачественный характер онкологического процесса. То есть диагностике канцерофобии препятствует феноменология рака. Значимым оказывается тот факт, что в силу существующей традиции пациенты, как правило, не осведомлены об истинном характере их заболевания. Следовательно, для них сохраняет актуальность тема вероятности возникновения рака.

В клинической картине заболевания канцерофобией преобладают навязчивые страхи о том, что врачи не до конца выявили причины и характер онкологической патологии и вследствие этого неэффективно провели операцию. При усилении страхов больные неоднократно обращаются к онкологам с просьбой повторить исследования, перепроверить врачебные заключения других специалистов. В домашних условиях они постоянно вербализуют свои страхи при обсуждении с родственниками, «находят» подтверждения своим догадкам в их реакциях.

Учитывая, что часть родственников также не посвящена врачами в тайну диагноза, некоторые из больных направляются по настоянию родственников, и близких к психиатру. В тех же случаях, когда родные и близкие знают об истинном диагнозе, нередко в моменты, когда пациенты требуют сообщить им истинный диагноз, родственники в сердцах раскрывают тайну. Однако у больных лишь на короткий промежуток времени возникает депрессивная реакция и исчезают фобии в ответ на высказывания родственников. После этого они вновь возобновляются, поскольку воспринимаются пациентами не как предоставление истинной информации, а как обман или оскорбление.

Тревожно-фобическая симптоматика оказывается стойкой и терапевтически резистентной. Такой психопатологический феномен получил название «канцерофобии у больных злокачественными новообразованиями».

Библиографический список

Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф.Личность пациента и болезнь. Томск, 1995.

Герасименко В. Н., Тхостов А. Ш. Реабилитация онкологических больных. М., 1988.

Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983.

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология.М., 1984.

Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия. Казань, 1996.

Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. М., 1998.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни напсихику. М., 1987.

Психогенные реакции у онкологических больных. Л.,1983.

Лекция 6 Терапевтическая, эндокринная и неврологическая патология: соматопсихические корреляции

1. Общая картина влияния на психику хронического соматического заболевания

Наиболее известными соматическими заболеваниями, проявляющимися, помимо соматического, психическими симптомами, являются гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, ишемическая болезнь сердца и некоторые другие. Все они относятся к хронической терапевтической патологии.

Объективная ситуация тяжелого, опасного соматического заболевания (отрыв от привычного социального окружения, возможность калечащей операции, инвалидность) приводят к изменению объективного положения человека в социальной среде (Л. И. Божович).

Суть патогенного воздействия болезни на психику заключается в том, что сопровождающие болезнь соматические явления (интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение) приводят к изменению протекания психических процессов. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву - сохранение жизни и восстановление здоровья, названному А. В. Тхостовым «сдвигом цели на мотив».

Описан ряд критериев, по которым личность больного при хроническом и длительном течении заболевания, считается измененной (В. В. Николаева):

Изменение содержания ведущего мотива деятельности(формирование вместо него нового мотива ведущей деятельности, к примеру, патологическая деятельность голодания прианорексии).

Замена содержания ведущего мотива содержанием мотива более низкого порядка (например, мотива обслуживания исамообслуживания при ипохондрии).

Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

Сужение основного круга отношений человека с миром,т. е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

5. Нарушение степени критичности и самоконтроля. Прогрессирующий характер хронической болезни меняет

всю систему отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности. Такова общая картина хронического соматического заболевания.

При этом различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений. Они, как правило, обусловливаются локализацией патологического процесса (сердце, желудок или мочевой пузырь), длительностью заболевания, выраженностью болевого раздражения и другими факторами. Вследствие этого, можно лишь условно говорить о разнице психических изменений при той или иной соматической патологии.

2. Психологические особенности больных с терапевтической патологией

Наряду с общими закономерностями влияния болезни на личность, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R. Johnson назвал «социокулътуралыюй символикой сердца». Связано это с тем значением, которое придает человек сердцу. Целый ряд факторов, оказывающих тяжелое истощающее воздействие, участвует в генезе изменений психики у больных с приобретенными пороками сердца (Л. Ф. Бурла-чук, Е. Ю. Коржова). У больных отмечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, эгоцентричность, обидчивость. Наиболее частыми, по мнению Л. Ф. Бурлачука и Е. Ю. Коржовой, типами отношения к болезни являются сенситивный и эргопатический. Следует отметить, что эргопатиче-ский можно считать довольно типичным для пациентов с разнообразной патологией сердца.

3. Соматопсихические расстройства при эндокринных заболеваниях

Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. Роль психического агента (стресса) в возникновении сахарного диабета является в настоящее время доказанной. Еще в 1674 году Т. Willi одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, подчеркнув тот факт, что появлению сахарного диабета, как правило, предшествует «длительное огорчение». Был описан «диабет биржевиков», «диабет банкиров», как заболевания, в генезе которых роль профессиональных психических перенапряжений выделялась особо.

Большинство современных медиков придерживаются несколько иной точки зрения, которая состоит в том, что острая эмоциональная травма или длительный психологический стресс могут лишь выявить латентный диабет, переведя его в клиническое состояние. Вместе с тем имеется довольно обширная литература, посвященная анализу личностных особенностей больных диабетом, выявляющихся еще до манифестации заболевания.

Крайним выражением взглядов о характерологическом своеобразии этих больных является концепция «специфической личности» в психосоматической школе W. С. Menninger. Приверженцы этой концепции указывают на тот факт, что больные сахарным диабетом обладают особой личностной структурой, отличающей их как от больных с другими хроническими заболеваниями, так и от здоровых людей. Описаны такие часто встречающиеся у больных диабетом черты, как эгоцентризм, раздражительность, капризность и несдержанность. Отмечалось также, что среди больных диабетом чаще, чем в среднем у населения, встречаются люди интеллигентные и энергичные.

Подобная категоричность не отражает реальной ситуации, однако имеются многочисленные свидетельства в пользу существования определенных характерологических и личностных особенностей больных диабетом. К ним чаще всего относят сочетание шизоидных черт характера с «параноической готовностью» (S. Elhardt), свойственную детям еще до болезни явную или скрытую тревожность, беспокойство, черты нервозности.

Кроме того, многие исследователи отмечали, что дети, страдающие сахарным диабетом, до заболевания отличаются повышенной добросовестностью, серьезностью, отсутствием детской беззаботности (S. Anderso). У них часто отмечаются нарушения контактов с взрослыми, конфликты с родственниками. М. Bleuler, в целом отрицая особый тип личности, предрасположенной к сахарному диабету, отмечал, что эти дети и подростки выглядят как чувствительные, замкнутые, трудные для понимания шизоиды, в то время как заболевающие в зрелом возрасте отличаются чертами циклоидности и синтонности.

Особо следует остановиться на кризисном состоянии, известного под названием гипогликемического. К психическим проявлениям гипогликемического состояния при сахарном диабете относят делириозные расстройства сознания, деперсонализационно-дереализационные феномены, галлюцинаторно-пара-ноидные эпизоды, эйфорию. К. Jaspers, наряду с перечисленными, отмечал «недостаточное осмысление окружающего, аномальную перцепцию, чувство опустошенности, повышенную чувствительность к шуму, стадиальные изменения в уровне сознания». Нередко исследователями выявлялись разнообразные расстройства восприятия: блеклость или красочность мироощущения (преобладание желтых и синих тонов), некоторые виды метаморфопсии (микро-, макропсия), гипнагогические галлюцинации, шум в ушах, парестезии, расстройство схемы тела, изменение чувства времени и др. В совокупности все эти расстройства были впоследствии названы синдромом Benedek.

Отмечается, что на формирование психических расстройств оказывает влияние тип сахарного диабета, его длительность, степень тяжести и начало заболевания. В детском и подростковом возрасте длительное (больные 8-9 лет) течение болезни создает предпосылки для патологического развития личности больных диабетом.

Важное место среди психических расстройств при сахарном диабете занимают «нарушения пищевого поведения» в виде ано-рексии и булимии.

4. Психология неврологических расстройств

Среди неврологических заболеваний особое место занимает остеохондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологическим состоянием человека является весьма существенной. Считается, что в механизме развития поражений позвоночника важную роль играет эмоциональное состояние человека.

Страх и тревога способны приводить к напряжению скелетных мышц и способствовать образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стереотипа. У пациентов с высоким уровнем тревожности и обусловленным ей высоким мышечным тонусом формируется поза с напряжением мышц торса, прямой и «одеревенелой» спиной, скованной походкой. Из психологических особенностей больных выделяются нетерпеливость, суетливость, несобранность и, как следствие, нарушение координации движений.

В структуре личности человека, заболевшего остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут преобладать; черты застенчивости, скромности, робости и зависимости от авторитетов, которые внешне проявляются в формировании осанки.

Как правило, у больных с неадекватным двигательным стереотипом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обнаруживается эргопатический, неврастенический и тревожный типы реагирования на заболевание, при адекватном двигательном стереотипе -- гармоничный (Е. Г. Менделевич).

При этом наблюдается два противоположных пути влияния психологических факторов на течение остеохондроза. Патогенным, с одной стороны, оказывается анозогнозически-эргопати-ческая реакция человека с поведением, демонстрирующим малую значимость проявлений болезни, желание собственными силами справиться с болями и скованностью, «разработать» движения. С другой стороны, патогенным оказывается преувеличение значимости проявлений болезни с формированием неадекватного беспокойства и тревоги.

Клинический психолог должен формировать у больных примерно следующую картину болезни: остеохондоз - не подарок, но и не рак желудка. Остеохондроз есть остеохондроз, и отношение к нему должно быть адекватным.

Библиографический список

Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю. Психология жизненныхситуаций. М., 1998. 263 с.

Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф.Личность пациента и болезнь. Томск, 1995. 328 с.

Герасименко В. Н., Тхостов И. В. Реабилитация онкологических больных. ML, 1988. С. 33-46.

Кабанов М. Н., Личко А. Е., Смирнов В. М. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983.

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология.М., 1984. 272 с.

Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия. Казань, 1996. 337 с.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни напсихику. М., 1987, 168с.

Орлов Ю. Н. Восхождение к индивидуальности. М.,1991.287 с.

Тхостов А. Ш, Арина Г. А. Теоретические проблемыисследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990.С. 32-38.

Лекция 7 Психологические особенности больных при хирургических вмешательствах

1. Психология пациента хирургической клиники

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других -- тревога.

Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох, в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени.

Иными словами, для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического - к будущему.

Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях де-персонализационные расстройства и нарушения восприятия схемы собственного тела.

2. Две стратегии выбора пациентом способа лечения

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции.

«Не было бы хуже» - принципиальная психологическая позиция пациента с мотивацией избегания неудачи, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию.

«Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», -позиция группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здоровья может быть хуже, чем у вторых.

3. Феноменология пред- и постоперационной тревоги

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или несоответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена (И. Джанис) также связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах (табл. 1).

Таким образом, можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложнений, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние.

Таблица 1

Связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперациониом периодах

Предоперационное психическое состояние	Отношение к предстоящей операции и ее последствиям	Постоперационное психическое состояние	Психический преморбид
Низкая тревога	Оптимистическое отрицание послеоперационного дискомфорта и осложнений	Агрессивность, болезненное раздражение по отношению к страданию вместо его восприятия как естественного следствия операции	1) невротики со сверхконтролем; 2) психически здоровые, чувствительные к внешней стимуляции
Умеренно выраженная тревога	Учет объективных характеристик опасности	Малая вероятность психических расстройств	Психически здоровые со зрелой личностью
Высокая тревога	Постоянное эмоциональное напряжение	Отсутствие уверенности в благополучном исходе операции, боязнь процедур, зацик-ленность на неприятных ощущениях, ипохонд-ричность	1) хронические невротики; 2) психически здоровые с высокой личностной тревожностью

Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.

4. Психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей

Синдром чужого сердца. Психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», - были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечается серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок» (М. Bixton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь с душевной жизнью человека-донора, рассматривать возможность жизни после смерти, анализировать другие философские вопросы.

В. Д. Менделевич и Д. А. Авдеев приводят данные наблюдения за больным, которому была произведена трансплантация сердца. Приводим их с некоторыми сокращениями.

Из психологического анамнеза: до операции характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполнительным работником (служащий одного из промышленных предприятий), не отличавшимся религиозностью.

Динамика психического состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев с момента согласия на операцию был адекватен. В психическом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию в лучшую клинику страны к известному хирургу. По его словам, «ни минуты не колебался, что это единственно правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца».

После того, как консультантами-хирургами было дано согласие на оперативное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходящего донорского сердца, психологическое состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения возможных послеоперационных осложнений, результативности операции, которые, однако, не носили стойкого характера и рационализировались пациентом без использования транквилизирующих средств.

В постоперационном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции, через несколько часов после выхода из наркоза в сознании больного возникла мысль: «Я, наверное, изменился, я стал другим». Появление таких «назойливых мыслей» было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое время он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: «Думалось, что по-другому стал чувствовать, прислушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут попытки возродить себя». Периодически в момент ухудшения соматического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он добивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те моменты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками.

Через два месяца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие предположения: «Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, может быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?., скорее всего там неразделенная любовь» (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как «состояния психологического дискомфорта» и далее пояснял схематично: «Сердце - это основной орган человека, в моей груди сердце молодого парня -кто же я такой?» В определенной степени больного стало смущать, что донор был человеком другой национальности. «Теперь я - гибрид», - с грустью заявлял он.

Через пять месяцев после операции пациент продолжал беспокоиться по поводу пересаженного чужого сердца. У него отмечались эпизоды депрессивно-деперсонализационного синдрома в рамках невротических расстройств, который был назван «синдромом чужого сердца».

Синдром Мюнхаузена. Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является также синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок).

Описаны три варианта синдрома Мюнхаузена:

острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии;

геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений;

неврологический, включающий демонстрацию обморокови припадков.

Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т. н. истерическими личностными расстройствами.

5. Соматопсихические расстройства, связанные с дефектами тела, речи и органов чувств

Психологические особенности лиц с разнообразными дефектами тела, речи и органов чувств схожи между собой и отличны от реакций на иные заболеваний. Это обусловлено несколькими общими причинами, среди которых выделяется влияние социального статуса человека на отношение к нему в обществе, а также изменения личности в связи с нарушением познавательных процессов при дефектах органов чувств.

Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. По мнению Н. Д. Лакосиной и Г. К. Ушакова, человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие, т. е. ему свойствен сенситивный тип реагирования на болезнь. При этом у него почти никогда не возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве.

В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться.

Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, способным изменить характер и направленность формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система личностных отношений (В. М. Шкловский). Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (ло-гофобия). Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность, исключающую частое и длительное общение.

Психологические особенности слепых и глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности, как принципиальность, справедливость, законопослушание, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим.

В. Ф. Матвеев и Д. Ч. Темоев описали различные варианты изменений личности в связи со слепотой: астенический, ипохондрический, ананкастический У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект.

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к т. н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэкто-мию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта.

При гистерэктомии и овариэктомии - из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэктомию стараются скрывать (и, на мой взгляд, правильно делают) от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакция со стороны мужа и его возможный уход из семьи.

Многие пациенты сексологического профиля, говоря о явной патологии, часто употребляют термин «дефект». Психологическая суть «сексуального дефекта» заключается в резком снижении самооценки человека, у которого появились симптомы сексологических расстройств (аноргазмии, ригидности, импотенции). Как правило, у таких пациентов появляется два вида реакций.

У одних снижается настроение, появляются идеи никчемности, ущербности, самообвинения, то есть доминирует интрапу-нитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливыми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру - экстрапунитивный тип реагирования. Типичной в обоих случаях является попытка скрывать наличие сексуальных проблем в силу их непрестижности и стыда.

Близким по проявлениям к вышеописанному считается «психический дефект». Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими проблемами и психопатологическими симптомами, как правило, возможно лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Такой «дефект» появляется у больных с невротическими и личностными расстройствами. В силу необходимости лечения у психиатров они становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стеснительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов.

При интеллектуальном дефекте подобные реакции со стороны самих пациентов отмечаются гораздо реже, по сравнению с реакциями близких родственников, которые считают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом семьи в целом. Вследствие этого родственники пытаются ограничить круг общения, живут в добровольной изоляции.

Библиографический список

Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю. Психология жизненныхситуаций. М, 1998. 263 с.

Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф.Личность пациента и болезнь. Томск, 1995. 328 с.

Герасименко В. Н., Тхостов И. В. Реабилитация онкологических больных. М., 1988. С. 33-46.

Кабанов М. Н., Личко А, Е., Смирнов В. М. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983.

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология.М., 1984. 272 с.

Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия. Казань, 1996. 337 с.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987. 168 с.

Орлов Ю. Н. Восхождение к индивидуальности. М.,1991.287 с.

9. Тхостов A. Ш, Арина Г. А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990. С. 32-38.

Часть 3 Патопсихология

Лекция 8 Введение в патопсихологию

1. Основные понятия и особенности построения раздела

Как уже отмечалось, патопсихология ориентирована в основном на психиатрическую клинику, но при этом она имеет свой особый предмет, который следует отличать от предмета психиатрии и психопатологии.

Психиатрия направлена на выяснение причин психической болезни, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, на анализ критериев прогноза болезни, на лечение и профилактику болезни.

Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности.

При всей близости объектов исследования психиатрия и патопсихология отличны по своему предмету. Первая изучает результат распада психики, вторая - процесс распада. И еще одно отличие: патопсихология использует психологические методы и оперирует понятиями современной психологии. На этом основании ее следует отличать также от психопатологии.

Психопатология является частью психиатрии и изучает симптомы психических заболеваний клиническими методами, используя медицинские понятия: диагноз, патогенез, симптом, синдром и др. Основной метод психопатологии -- клинико-описательный. Таковы основные отличия патопсихологии от смежных с нею дисциплин.

Особенности построения курса

В данном разделе будут рассмотрены нарушения психических процессов (памяти, внимания, мышления, речи, восприятия), эмоционально-волевые и личностные расстройства, а также методы, применяемые для исследования этих нарушений.

В качестве примеров мы приведем выписки из историй болезни, взятые из психиатрической клиники. При этом одна часть в описании болезни будет представлять собой клинико-описательный метод, соответственно в терминах, которые используют психиатры (анамнез, психический статус и др.). В данной терминологии психолог должен разбираться уже потому, что в психиатрической клинике он сотрудничает с психиатром, однако при этом в своих заключениях он обязан опираться на психологические методы и использовать язык психологии. Последнее найдет отражение в другой части описания заболевания, где будут представлены нарушения, характерные для определенного заболевания, выявляемые с помощью специально подобранных психологических тестов и в соответствующих терминах.

2. История развития взглядов на предмет и методы патопсихологического исследования

Патопсихология меняла свои взгляды на предмет и методы по мере развития психологии в целом, в связи с ее общими теоретическими положениями.

2.1. С момента оформления в последней четверти XIX веканаучной психологии в самостоятельную отрасль знания еепредметом стало сознание, а единственным методом - самонаблюдение. Внимание психологов того времени было направленона выделение в психике человека отдельных «элементов» сознания (ощущений и элементарных чувств) для лучшего их познания. Поэтому патопсихология того времени сводилась к умозрительному описанию работы отдельных душевных способностей.

Умозрительное описание внутреннего мира человека нашло свое место и у представителей так называемой понимающей психологии (Э. Шпрангер, В. Дильтей). Отрицая дробление психики на отдельные процессы или функции, признавая неделимость, единство психического, представители этого направления отказывались от научного исследования психического, считая, что если природу можно объяснить, то психику можно только понять. На практике это означало, что психолог должен ограничиться лишь наблюдением за поведением субъекта, регистрацией результатов его самонаблюдений и отказаться от эксперимента.

2.2. С развитием эмпирической психологии и психофизиологии в патопсихологию начинает внедряться метод эксперимента(В. Вундт, Г. Эббингауз, Э. Титченер), проникший в практикуневрологии и психиатрии. В крупнейших клиниках (В. М. Бехтерева - в Ленинграде, Э. Крепелина - в Лейпциге, С. С. Корсакова - в Москве) открываются психологические лаборатории.Долгое время в этих и других клиниках господствовал методколичественного измерения психических процессов. Испытуемый выполняет заданную деятельность (это может быть решение задачи, складывание фигуры, рассказ по картинке и др.),т. е. проходит определенное испытание. Получаемые в результате данные соотносятся со специально разработанной шкалой, наосновании чего исследователь делает заключение о наличии, особенностях, уровне развития тех или иных свойств у испытуемого. Как относиться к этому методу?

Появление способа количественных измерений психических процессов было, безусловно, шагом вперед к утверждению в психологии объективного метода. Однако следует иметь в виду, что путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же процесс ее, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие испытуемого избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания, словом, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого не может быть обнаружено.

Поэтому, наряду с чисто количественным методом, в последнее время в патопсихологии широко применяются методики, которые направлены исключительно на выявление личностных особенностей.

2.3. Проективные методы. Задание, которое предлагается испытуемому, не предусматривает каких-либо определенных способов решения. «Проективный» метод использует любую задачу лишь как повод для того, чтобы испытуемый мог проявить свои переживания, особенности своей личности и характера. В качестве конкретных методик применяются: описание картин с неопределенным сюжетом (ТАТ), пятна Роршаха, тест руки, сюжетные картинки. Последние представляют собой изображение действий или поз персонажей. Испытуемый должен описать картинку, рассказать, что на ней нарисовано, о чем думают, что переживают изображенные персонажи, что с ними произойдет, что предшествовало изображенному событию. При этом, по мнению некоторых авторов проективного метода, происходит известное отождествление испытуемого с изображенным персонажем, «личность отражается с помощью этого метода, как объект на экране» (отсюда и название «проективный»). Этот метод давно вышел за пределы клиники, где его называет «клиническим подходом к психике здорового человека».

Таким образом, проективный метод является по существу своему антиподом метода измерения. По замыслу его авторов он должен предоставить возможность качественной оценки поведения испытуемого. Если тестовый метод направлен на оценку результатов работы, то при проективном методе сама проблема ошибочного или правильного решения вообще не возникает.

Если проанализировать, о каких личностных переживаниях и установках идет речь, то оказывается, что исследователи пытаются вскрыть при помощи этого метода бессознательные, скрытые мотивы и желания больного. Отдельные особенности восприятия испытуемого (например, видит ли он объекты в движении или в покое, обращает ли он внимание при описании пятен Роршаха на крупные части рисунков или на мелкие детали и т. п.) исследователи интерпретируют как показатели личностных особенностей. Рациональное зерно, содержащееся в «проективном» методе, безусловно, должно быть использовано. Однако следует иметь в виду, что выявленные с его помощью переживания, особенности, не могут служить единственными индикаторами строения личности, устойчивой иерархии ее мотивов и потребностей. То есть, проективные методы должны сами стать объектом исследования.

2.4. Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании аномальных детей. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры и уровня развития психических процессов больного ребенка - он должен выявить прежде всего его потенциальные возможности. Это указание было впервые сделано еще в 30-х годах Л. С. Выготским. В своей работе «Проблема обучения и умственного развития в школьном возрасте» он писал: «Состояние умственного развития ребенка может быть определено, по меньшей мере, с помощью выяснения двух уровней - уровня актуального развития и зоны ближайшего развития» [2. С. 448]. Под зоной ближайшего развития Л. С. Выготский понимает те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованы с помощью взрослого.

Поэтому психическое развитие ребенка характеризуется не столько его актуальным уровнем, сколько уровнем зоны его ближайшего развития.

Мы столь подробно остановились на этом хорошо известном положении Л. С. Выготского потому, что оно определяет принципы построения психологического эксперимента применительно к аномальным детям. Поэтому при решении практических задач, например, при отборе детей в специальные школы, помимо констатирующего, в обязательном порядке должен применяться и обучающий эксперимент.

Такова вкратце эволюция взглядов на предмет и методы патопсихологического исследования.

3. Особенности проведения и основные компоненты патопсихологического исследования

Можно указать на две особенности, которые отличают эксперимент в психиатрической клинике от эксперимента, направленного на исследование психики здорового человека.

Первое отличие заключается в том, что мы всегда должны учитывать своеобразное отношение больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Наличие бредового отношения, возбуждения или заторможенности - все это заставляет экспериментатора иначе строить опыт, иногда менять его на ходу. При всех индивидуальных различиях здоровые испытуемые, как правило, стараются выполнять инструкции, «принимают» задание, между тем как психические больные иногда не только не стараются выполнить задание, но превратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции. Например, если при проведении ассоциативного эксперимента со здоровым человеком экспериментатор предупреждает, что будут произнесены слова, в которые он должен вслушаться, то здоровый испытуемый активно направляет свое внимание на произносимые экспериментатором слова. При проведении же этого эксперимента с негативистичным больным часто возникает противоположный эффект: больной активно не хочет слушать. При таких условиях экспериментатор вынужден проводить эксперимент как бы «обходным путем»: он произносит слова как бы невзначай и регистрирует реакции больного.

Нередко приходится экспериментировать с больным, который бредовым образом интерпретирует ситуацию опыта, например, считает, что экспериментатор действует на него «гипнозом», «лучами». Естественно, что такое отношение больного к эксперименту сказывается на способах выполнения задания: он часто выполняет просьбу экспериментатора умышленно неправильно, отсрочивает ответы и т. п. В подобных случаях построение эксперимента также должно быть изменено.

Второе отличие. Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик. Очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняет характер показаний опыта. Сама ситуация эксперимента с больным человеком с течением времени часто меняется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), поэтому сопоставление результатов различных вариантов эксперимента становится обязательным.

Такое сопоставление необходимо и по другим причинам. Бывает так, что больной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решать более легкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлении результатов различных заданий. И последнее, нарушения психической деятельности больного часто бывают нестойкими. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие остается резистентными. Сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений психики больного. Следовательно, тот факт, что при исследовании распада психики приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и обоснование.

Основные этапы (или компоненты) патопсихологического исследования

Современное патопсихологическое исследование включает в себя несколько этапов:

Постановка цели и выбор методов.

Изучение истории болезни.

Беседу с больным.

Эксперимент (тестирование).

Наблюдение за поведением во время исследования.

Анализ полученных результатов.

Оформление заключения.

Конкретные патопсихологические экспериментальные исследования проводятся для решения практических задач клиники. Исследуются в основном нарушения развития личности, эмоционально-волевые расстройства, расстройства речи и сознания, нарушения психических процессов: восприятия, внимания, памяти, мышления, на рассмотрении которых мы далее и остановимся.

Библиографический список

Божович Л. И. Личность и ее формирование в детскомвозрасте. М., 1968.

Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. М., 1960.

Гальперин П. Я. Психология мышления и учение о поэтапном формировании умственных действий // Исследование мышления в советской психологии. М., 1966.

Заде А. Основы нового подхода к анализу сложных систем и процессов принятия решений // Математика сегодня. М., 1974.

Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1999.

Иванова А. Я. «Обучающий эксперимент» как методоценки умственного развития детей (методические рекомендации). М., 1973.

Лекция 9 Нарушения сознания

1. Понятие сознания в философии, психологии и психиатрии

Несмотря на то, что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушенного сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

В философии сознание рассматриваться в разных аспектах:

в плане противопоставления идеального материальному(как вторичное первичному);

с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи);

с точки зрения отражения (отражение объективной действительности).

В философском понимании самосознание - это осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений.

Психологи определяют сознание как представление субъекта о мире (и своем месте в нем), связанное со способностью давать отчет о своем внутреннем психическом опыте, и необходимое для разумной регуляции совместной деятельности людей.

...