Клиническая психология

5. Виды патологии мышления

Мы начали раздел с того, что, помимо распространенности, отметили многообразие нарушений мышления. Надо сказать, что в психопатологии существует несколько иной подход к классификации этих нарушений и порой иное их название. Клиническому психологу, чтобы профессионально общаться с психиатром и психопатологом, надо знать эти особенности.

В литературе по психопатологии рассматривают нарушения мышления в виде расстройств:

ассоциативного процесса,

патологии суждений,

патологии мышления по темпу, характерные для психиатрической клиники.

Расстройства ассоциативного процесса, в свою очередь, проявляются:

а) в нарушении стройности мышления;

б) в нарушении целенаправленности мышления.К нарушениям стройности мышления относят:

Разорванность мышления - нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.

Бессвязность - нарушение и смысловой речи, и синтаксического строя речи.

Вербигерации - своеобразные стереотипии в речи вплотьдо бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

Парагномен - действие под влиянием внезапного нелепого умозаключения.

5. Паралогическое мышление - отсутствие адекватной логики.К нарушениям целенаправленности относятся следующие:

Патологическая обстоятельность.

Резонерство.

Цементная детализация.

Персеверация.

Символизм. В отличие от общепринятой системы символов, усматривание больными обычных символов там, они неиграют символической роли.

Аутическое мышление. Отрыв от реальной действительности, погружение в мир воображения, фантастических переживаний.

К патологии суждений относят четыре вида нарушений:

Бредовые расстройства - ложные умозаключения. Различает паройяльный бред - систематизированный бред; параноидный бред - характеризуется наличием бредовых идей, которые чаще не имеют достаточно стройной системы; парафренныйбред - сочетается с нарушениями ассоциативного процесса (разорванность, резонерство и символизм).

Бредоподобные расстройства - ложные умозаключения, связанные с расстройством воли, влечений, эмоциональными нарушениями, отличаются от бредовых отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью, возможностью частичной коррекции методом разубеждения.

3. Сверхценные идеи - аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления.

4. Навязчивые идеи -- неправильные мысли при критичном к ним отношении, но невозможности избавиться.

Нарушения мышления по темпу встречаются двух видов:

Ускоренное мышление, как скачка идей (наблюдается в маниакальной фазе при МДП) и ментизм, или мантизм, -- возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (при шизофрении).

Замедленное мышление, которое проявляется как замедление темпа мыслительной деятельности (во время депрессивной фазы при МДП), или как тугоподвижность, ригидность (приэпилепсии).

6. Методики исследования нарушений мышления

Для исследования нарушения мышления используются, как правило, следующие методики:

1. Классификация. Методика представляет собой набор карточек с изображением различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями. Сначала испытуемый раскладывает предметы на группы так, чтобы предметы, находящиеся в одной группе, имели общие свойства (одежда, мебель, животные, измерительные приборы, люди). Затем испытуемый укрупняет группы. Способность выделить две или три группы на последнем этапе свидетельствует о высоком уровне обобщения.

2. Исключение. Существует два варианта этой методики: словесный и предметный. Последний представляет собой набор карточек с изображением четырех предметов, три из которых имеют между собой нечто общее и их можно объединить в одну группу, а один из них существенно отличается от первых, и он должен быть исключен. Решение испытуемого на основе конкретно-ситуационного объединения предметов в группу свидетельствует о снижении уровня обобщения, актуализация «слабых», чрезмерно обобщенных признаков свидетельствует об искажении процесса обобщения.

Образование аналогий. В методике «Простые аналогии» представлены пары слов (образцы), между которыми существуют определенные смысловые отношения. Испытуемому следует составить другую пару слов по данной аналогии. Помимо словесного варианта можно использовать невербальный - таблицы Равена. Лицам со средним и высшим образованием можно предложить методику «Сложные аналогии».

Сравнение и определение понятий. Для определения понятий нужно проанализировать множество признаков предмета или явления и выделить наиболее общие, те, в которых отражено родовое и видовое отличие. В качестве стимульного материала используют однородные понятия (танк-трактор, человек-животное) и разнородные (телeгa-ложка, ботинок-карандаш).Последние используются для диагностики искажения процессов обобщения.

Понимание переносного смысла пословиц и метафор. Можно просто предлагать испытуемому распространенные пословицы и метафоры для объяснения их переносного смысла. Есть вариант этой методики, когда для данной пословицы нужно найти соответствующую ей по значению фразу или другую пословицу. Этот вариант помогает тем испытуемым, которые понимают значение переносного смысла, но затрудняются вербализовать понимаемое. Есть еще одна модификация: серию табличек, на которых написаны пословицы или метафоры, надо соотнести по смыслу с фразами, которых по количеству гораздо больше пословиц. Последняя модификация чаще используется для выявления нарушений мышления по шизофреническому типу, а также при трудностях вербализации и понимания переносного смысла, когда фраза облегчает объяснение.

Пиктограммы. Испытуемому предлагают нарисовать несложный рисунок для запоминания названных ему 15 слов или словосочетаний. Среди них обязательно должны быть эмоционально окрашенные, абстрактные и конкретные. После выполнения задания анализируется характер смысловых связей между стимульным словом и рисунком. Смысловые связи могут быть содержательные или слабые. Способность выполнять задание свидетельствует о доступности для испытуемого обобщенной символизации слова и др.

Существует множество других методик для исследования нарушений мышления, они описаны в литературе, однако, перечисленные выше методики, являются основными.

Библиографический список

Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент,1976.

Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1976.

Корнилов И. П. Нарушение целеобразования у психических больных: Автореф.... канд. псих. наук. М., 1980.

Логинова С. В., Рубинштейн С. Я. О применении метода «пиктограмм» для экспериментального исследования мышления психических больных. М., 1972.

Поляков К. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М., 1974.

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и их опыт применения в клинике. Киев, 1970.

Тепеницына Т. И. О психологической структуре резонерства // Вопросы экспериментальной патопсихологии. М, 1965.

Лекция 13 Расстройства эмоциональной сферы

1. Основные понятия

В. Н. Мясищев предлагает следующую классификацию эмоций:

эмоциональные реакции, которые являются ответными переживаниями на стимулы, их вызвавшие;

эмоциональные состояния, которые характеризуются изменением нервно-психологического тонуса;

эмоциональные отношения (чувства), которые характеризуются эмоциональной избирательностью, то есть связью конкретных эмоций с определенными лицам, объектами или процессами.

Причинами эмоциональных расстройств часто становятся стрессы, фрустрации, кризисы. Остановимся на них подробнее.

1.1 Стрессы

По мнению некоторых авторов, стресс может быть причиной возникновения даже психических заболеваний. До сих пор нет единого мнения относительно определения стресса. Ниже приведены наиболее распространенные:

-- стресс -- эмоциональное напряжение, которое возникаетв результате неприятных переживаний;

стресс - это потрясения, вызванные различными по модальности и интенсивности силами;

- стресс - это психическая напряженность (эмоциональная и операциональная).

В середине 30-х годов канадский патофизиолог и эндокринолог Г. Селье провел исследование многочисленных факторов нарушения различных сторон деятельности организма под влиянием внешних воздействий и разработал учение об общем

адаптационном синдроме (ОАС). Им были выделены две реакции на вредные воздействия внешней среды:

а) специфическая (конкретная болезнь со специфической симптоматикой);

б) неспецифическая характерная для любого заболевания, проявляющаяся в ОАС.

Последняя состоит из трех фаз:

Фаза А. Реакция тревоги. Организм меняет свои характеристики под влиянием стресса. Если стрессор очень сильный, стресс может наступить и на этом этапе.

Фаза В. Реакция сопротивления. Действие стрессора совместимо с возможностями организма, организм сопротивляется. Признаки тревоги почти исчезают, уровень сопротивляемости поднимается значительно выше нормального.

Фаза С. Реакция истощения. Если стрессор действует длительно, силы организма постепенно истощаются, вновь появляется реакция тревоги, но теперь она необратимая. В данном случае можно говорить о дистрессе. В результате последнего развиваются реактивные состояния, провоцируются эндогенные заболевания.

Способность к адаптации у человека не безгранична. В связи с этим Г. Селье пишет: «Человеческая машина тоже становится жертвой износа и амортизации», не стоит «жечь свечу с обоих концов».

При этом стресс не всегда вреден, он неизбежен, он необходим. «Стресс - острая приправа к повседневной жизни....Ничто не изнуряет так, как бездеятельность, отсутствие раздражителей, препятствий, которые предстоит преодолеть». В стрессе постоянно происходит тренинг организма и психики.

В результате взаимодействия разных сил поддерживается гомеостаз (сохранность внутренних условий при любых колебаниях внешней среды). Поэтому, независимо от разных влияний среды, можно говорить об общих закономерностях реакций организма на воздействие.

1.2 Фрустрации

Фрустрация (англ. Frustration - «расстройство, срыв планов, крушение») - специфическое эмоциональное состояние, возникающее в тех случаях, когда на пути к достижению цели возникает препятствие или сопротивление, которые или реально непреодолимы, или воспринимаются как таковые.

Признаки, характерные для состояния фрустрации:

Наличие потребности, мотива, цели, первоначального плана действия.

Наличие сопротивления (препятствие-фрустратор). Сопротивление может быть внешним и внутренним, пассивным и активным.

В ситуациях фрустрации человек может проявлять себя либо как зрелая личность, либо как инфантильная. Человек с адаптивным поведением усиливает мотивацию, повышает уровень активности для достижения цели, сохраняя саму цель. Неконструктивное поведение, свойственное инфантильной личности, проявляется в агрессии вовне, или на себя, или в уходе от разрешения сложной для личности ситуации.

В современной зарубежной психологии существуют различные теории фрустрации:

теория фрустрационной фиксации (Н. К. Майер, 1949);

теория фрустрационной репрессии (К. Bagner, I. Dembo,К. Yewin, 1943);

теория фрустрационной агрессии (J. Dollard с соавт.,1939);

- эвристическая теория фрустрации (J. Rozenzweig, 1949).С состоянием фрустрации тесно связано понятие кризиса или внутреннего конфликта. В качестве критериев, позволяющих разграничить явления фрустрации и внутреннего конфликта, выделяют представленность в сознании индивида внешних барьеров и преград при фрустрации и появление психологической защиты при конфликте.

1.3 Кризисы

Концепция кризисов появилась и развивалась в США. Она утверждала, что риск возникновения психических нарушений достигает наивысшей точки и материализуется в определенной кризисной ситуации. Поэтому в США создано свыше 3000 клиник и центров психического здоровья, для работы в которых привлекаются не только психологи, психиатры, но и педагоги, юристы, полицейские, врачи общей практики, священники, страховые агенты и т. д.

G. Gaplan и его предшественник Lindemann являются основоположниками теории кризиса, которая, с одной стороны, продолжает учение о стрессе, с другой - использует концепции социологии и социальной психологии.

По определению Gaplan, «Кризис - это состояние, возникающее, когда лицо сталкивается с препятствием жизненно важным целям, которое в течение некоторого времени является непреодолимым при помощи привычных методов разрешения проблем. Возникает период дезорганизации, расстройства, в течение которого совершается много разных абортивных попыток разрешения. В результате достигается какая-то форма адаптации, которая может наилучшим образом отвечать или не отвечать интересам этого лица и его близких».

Кризис, как и стресс, несет в себе с аногенный и патогенный компоненты. Человек, преодолевший кризис, приобретает новые формы адаптации в сложных для него ситуациях. Если же кризис затягивается, становится возможным появление психических нарушений. Выделяются следующие виды кризисов:

а) кризисы развития: поступление ребенка в школу, детский сад, вступление в брак, уход на пенсию и т. д.;

б) случайные кризисы: безработица, стихийное бедствие, положение матери-одиночки;

в) типовые кризисы: горе в связи со смертью близкого человека, появление в семье новорожденного и т. д.

Все кризисы характеризуется индивидуальными, присущими только им признаками, соответственно используются разные виды помощи и выбираются профилактические мероприятия.

Интервенция, или вмешательство в кризис, осуществляется по определенным принципам, исходя из особенностей данного кризиса. В США созданы специальные службы психопрофилактики (служба неотложной помощи; служба консультации и просвещения). Неотложная помощь осуществляется в течение 24 часов в кризисный период и является пассивным видом помощи (клиент обращается самостоятельно во время кризиса). При активном виде помощи работа проводится службой консультации и просвещения при центрах психического здоровья до наступления кризиса.

Так, в 1972 г. в США было 500 «горячих» телефонных линий. Первоначально эти пункты организовывались для предупреждения суицидов, в настоящее время эти линии выполняют все растущее число «кризисных услуг».

Несколько иным является понимание кризиса в отечественной психологии. В работах отечественных специалистов понятие кризиса приближается к понятию предболезни. Знание признаков, характерных для предболезни, позволяет выделить среди населения группу риска, предпринять профилактические меры, что необходимо для предупреждения психических заболеваний и суицидов.

В России термин «кризис» встречается в работах А. Г. Амбрумовой, создавшей Всесоюзный научно-методический суицидологический центр при Московском НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Под ее руководством впервые было создано стационарное кризисное отделение, где проходят лечение люди, совершившие суицидные попытки или находящиеся в пресуициде. Специалисты центра (клинические психологи, психотерапевты) работают на телефоне «доверия», в кабинетах социально-психологической помощи, оказывают разные виды помощи людям, находящимся в типовых кризисах (интимно-личностные и супружеские конфликты, девиации в поведении у подростков и др.).

Расстройство эмоций характерно для больных с разными психическими заболеваниями, а при многих заболеваниях страдает главным образом они.

2. Особенности эмоциональных расстройств у больных разных нозологических групп

У больных неврозами отмечаются болезненные эмоционально-аффективные реакции раздражения, негативизма, страха и др., а также эмоциональные состояния (страх, астения, пониженное настроение и т. д.) У больных неврозом навязчивых состояний наблюдается высокая сенситивность, тревожность.

У больных истерией - лабильность эмоций, импульсивность.

У больных неврастенией - раздражительность, чувство усталости, утомляемость, слабость. При всех типах неврозов отмечается низкая фрустрационная толерантность.

У больных психопатией отмечается склонность к эмоционально-аффективным реакциям патологического характера:

эмоционально-агрессивные вспышки при эпилептоид-ной, гипертимной и истероидной психопатиях;

тенденция к пониженному настроению, тоске, отчаянию, вялости наблюдается при астенической, психастенической, сенситивной психопатиях;

у шизоидных психопатов - диссоциация эмоциональных проявлений («хрупкие, как стекло, по отношению к себе и тупые, как дерево, по отношению к другим»).

При эпилепсии отмечается склонность к дисфориям. При височной эпилепсии - страх, тревога, снижение настроения, злобность; реже - приятные ощущения в различных органах, чувство «озарения».

У больных с органическими поражениями ЦНС также отмечаются эмоционально-аффективные реакции и состояния разного знака, интенсивности в зависимости от заболевания и психо-травмирующих ситуаций. Например, эксплозивность, раздражительность, «недержание эмоций», слезливость, эйфория, тревожность.

Больные шизофренией отличаются эмоциональной тупостью, утратой дифференцированности эмоциональных реакций, их неадекватностью. Из трех видов эмоций в большей степени страдают эмоциональные отношения, которые становятся патологически искаженными.

Значительными перепадами направленности эмоций характеризуются эмоциональные проявления у больных МДП (от эйфории до глубокой депрессии).

У больных депрессией отмечается склонность к дисфориям.

Изменения в эмоциональной сфере характерны и для соматических больных: с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, при инфаркте миокарда - мрачная окраска будущего; при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - повышенная тревожность, возбудимость, перепады настроения и т. п.)

3. Методы исследования эмоциональных нарушений

Для исследования эмоций обычно используются тест Лю-шера, ТАТ. Уровень тревожности исследуют с помощью шкал Тейлора, Спилбергера и др. Важно обращать внимание на эмоциональные проявления испытуемых - методика Ге де Сюпер-виля-Балина. Возможно создание психологом искусственных трудностей (например, дефицит времени, увеличение сложности задания и т. д.) для актуализации (провоцирования) эмоциональных реакций во время тестирования и при выполнении заданий.

В норме у испытуемого сохраняется побуждение к деятельности и стремление завершить выполнение задания. При патологии возможны различные реакции: аффективные вспышки, негативизм, отказ от продолжения деятельности, выраженные вегетососудистые реакции (тремор, покраснение лица, учащение дыхания), усиление мышечной напряженности и др.

Библиографический список

Бараш Б. А. Психотерапия и психопрофилактика невротических расстройств у студентов музыкального вуза:Дисс.... канд. мед. наук. Л., 1985.

Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент,1976.

Василюк Ф. Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). М.: МГУ, 1984.

Волкова Г. А. Особенности поведения детей с неврозами в конфликтных ситуациях / Отв. ред. Е. С. Иванов.Л., 1988.

Изрина С. Н. Организация помощи и первичной профилактики в ситуациях кризиса (обзор зарубежной литературы) // Проблемы профилактики нервных и психических расстройств / Под ред. В. К. Мягер. Л., 1976.

Киршбаум Э. И., Еремеева А. И. Психические состояния. Владивосток, 1990.

Киршбаум Э. И., Еремеева А. И. Психические состояния. Владивосток, 1990.

Комплексные исследования в суицидологии // Сб. на-учн. трудов. М., 1986.

Кудрявцев Э. А. Судебно-психологическая экспертиза.М., 1984.

Лисицын Ю. П. Кризисные явления в здравоохранениии теориях медицины капиталистических стран. М.,1964.

Неврозы и пограничные состояния / Под ред. В. Н. Мя-сищева, Б. Д. Карвасарского и Е. Личко. Л., 1972.

Селье Г. На уровне целого организма. М., 1972.

Селье Г. Стресс без дистресса. М., 1982.

Селье Г. Эволюция концепции стресса. Новосибирск,1976.

Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства. Л., 1987.

171

Семичов С. Б. Теория кризисов и психопрофилактика.Л., 1987.

Стресс и психическая патология // Сборник научныхтрудов. М, 1983.

Фрустрация, конфликт, защита (психологиясамообразования) // Вопросы психологии. 1991. № 6.

Lifeline и другие новые методы психологии жизненногопути / Под ред. И. Кроника. М., 1993.

Лекция 14 Нарушения развития личности

1. Клиника личностных расстройств в отечественной патопсихологии

Существует множество подходов к пониманию личности и столько же определений этого центрального для психологии понятия. В зависимости от того, какого подхода придерживается психолог, строится патопсихологический эксперимент, выбираются тесты, интерпретируются полученные данные, подбираются психокоррекционные и психотерапевтические процедуры.

Отечественные патопсихологи стоят на позициях деятель-ностного подхода и придерживаются следующего определения личности:

Личность - это человек как субъект деятельности и общения.

При этом, по мнению А. Н. Леонтьева, ядром личности, гарантом ее устойчивости является иерархически организованная система мотивов. У такого понимания личности есть два очень важных для патопсихологии следствия:

причины личностных расстройств следует искать в изменении мотивационной сферы человека;

исследование личности больного требует уточнения основных характеристик строения мотивационной сферы: опосре-дованности и иерархичности, смыслообразующей и побудительной функций мотивов.

1.1 Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

В норме опосредование и иерархическое построение мотивов начинает складываться у ребенка уже в дошкольном возрасте. И хотя все особенные виды деятельности (игра, учение, труд) полимитивированы, в каждой конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенный смысл, именно этот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценностей, определяет личностный выбор.

Проследим закономерности изменения мотивационной сферы личности при алкоголизме на примере исследований Б. С. Братуся.

Данные истории болезни больного Г. (с сокращениями и комментариями. - В. К).

Диагноз: Хронический алкоголизм с деградацией личности.

Преморбид. В детстве рос и развивался нормально. Был сообразительным ребенком, любил читать. В школу пошел с 7 лет, учился отлично. По характеру общительный, жизнерадостный. Учась в школе, одновременно занимался в студии художественной самодеятельности. Выступал в клубах, на школьных вечерах, пользовался успехом. Весельчак, жизнелюб, балагур. Служил в Армии. По возвращению был приглашен в областную филармонию. Успех давался очень легко, имел массу друзей и поклонников. Пил, гулял, веселился сам и развлекал других. Постепенно сформировалась алкогольная зависимость.

Начало болезни. По совету жены обратился к психиатру с просьбой полечить его от алкоголизма. Но, не дождавшись начала лечения, запил. По настоянию жены вторично обратился к психиатру и был направлен в больницу. На приеме больной откровенно рассказывает о себе, просит помочь. Подавлен обстановкой в отделении, настаивает на скорой выписке, обещает бросить пить.

Развитие болезни. Дома требовал денег на водку. Пропил платья жены и ее матери. Для прерывания запоя стационировал-ся в больницу повторно. На этот раз у Г. нет полной критики к своему состоянию - обвиняет в своем пьянстве жену, обстоятельства. После выписки Г. сменил профессию -- стал работать шофером. Снова начал употреблять алкоголь. В состоянии опьянения появились устрашающие галлюцинации, испытывал страхи. С этой симптоматикой был вновь направлен в психиатрическую больницу. В отделении ничем не занят. Круг интересов сужен, не читает газет, не слушает радио. Понимает вред алкоголизма, но находит «объективные» причины каждому запою. После выхода из больницы Г. опять запил. Поступления в больницу учащаются. За последние 10 лет госпитализировался 39 раз.

Исход. В состоянии опьянения - циничен, агрессивен, устраивает скандалы на улице. Пребыванием в больнице не тяготится. Требует к себе уважения, самооценка завышена, считает себя незаурядным человеком. Груб с персоналом больницы, с лечащим врачом, держится без чувства дистанции. В отделении ничем не интересуется, общается избирательно, предпочитая группу больных-алкоголиков и психопатов. При последнем поступлении разлагающе влияет на других больных, убеждает их сразу же после выписки начать пить водку, настраивает против персонала.

Анализ данных истории болезни. Данные показывают, как меняются интересы больного. До болезни - это активный человек, увлеченный, художественного склада, живой, приятный в общении. Еще в школе он занимался художественной самодеятельностью, а после становится актером, пользуется успехом у зрителей, имеет много друзей. В результате пьянства эти интересы меркнут. Работа актера перестает «быть праздником», становится лишь обязанностью, больной отходит от друзей, семьи.

Изменятся и характерологические черты больного: делается раздражительным, придирчивым к окружающим, прежде всего к родным, циничным, грубым. Перестает следить за собой. Если раньше любил хорошо одеваться, быть в компании друзей, то теперь неряшлив, пьет один.

Меняется объективная жизненная позиция больного. В прошлом актер, теперь Г. с трудом устраивается на работу сначала шофером, потом грузчиком, всякий раз его увольняют за пьянство. Иным становится моральный облик больного. Чтобы добыть деньги на водку, он крадет платья жены, пропивает одежду, купленную для него районным психиатром.

За годы болезни изменяется поведение Г. Если при первых поступлениях в больницу он был удручен своим состоянием, критичен к себе, просил помочь, то в дальнейшем критика становится частичной, наконец, полностью исчезает. Больной не тяготится частым пребыванием в психиатрической больнице, в отделении ничем не интересуется, груб с персоналом, самодоволен, отговаривает других больных от лечения.

Итак, по данным истории болезни, мы видим, что болезненное изменение личности идет, в первую очередь, по линии изменений в мотивационно-потребностной сфере больного: разрушение преморбидных установок, сужение круга интересов, утрата прежних ценностей, моральная деградация.

В то же время экспериментально-психологическое исследование не обнаруживает грубых изменений познавательных процессов. Больной справляется с заданиями, требующими обобщения, опосредования, классификации и исключения предметов. Вместе с тем наблюдается повышенная динамика колебаний внимания, быстрая утомляемость, понижение целенаправленности и критичности. В опыте на выявление «уровня притязаний» обнаруживается завышенная самооценка, кривая выбора заданий по сложности носит лабильный характер, переживание успеха и неуспеха у больного не выступает.

Рассмотрим вопрос о механизмах отмеченных нарушений.

Приведенные данные позволяют, во-первых, понять механизм формирования патологически измененной потребности; во-вторых, проследить процесс нарушения иерархии мотивов при хроническом алкоголизме.

Принятие алкоголя не входит в число естественных потребностей человека и не имеет собственной побудительной силы. Поэтому вначале его употребление вызывается другими мотивами (отметить день рождения, встречу, профессиональный успех и др.). На первых стадиях употребление алкоголя вызывает повышенное настроение, активность, облегчает контакты.

Со временем алкоголь становится самостоятельным мотивом поведения, он начинает побуждать самостоятельную деятельность, и тогда уже сами события становятся поводом. Происходит тот процесс, который А. Н. Леонтьев называл «сдвиг мотива на цель».

Таким образом, механизм зарождения патологической потребности совпадает с механизмом ее образования в норме.

По мере того, как в ходе болезни алкоголь становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа перестает интересовать больных - она нужна только как источник денег. Семья из объекта забот становится тормозом на пути удовлетворения страсти.

Здесь мы имеем дело с центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме, а именно с постепенным нарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей, и формированием взамен ее новой.

1.2 Нарушение смыслообразования

Подойдем к анализу патологии мотивов еще с одной стороны - взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Дело в том, что, выделяемые А. Н. Леонтьевым, побудительная и смыслообразуюшая функции мотивов, не всегда поддаются различению. Бывает нередко так, что человек осознает мотив, ради которого действие должно совершиться, но этот мотив остается знаемым и не побуждает к действию. Только слияние обеих функций мотива - побуждающей и смыслообразующей - придает деятельности человека характер сознательно регулируемой деятельности. Личностное расстройство, в основе которого лежит ослабление и искажение этих функций, приводит к стойким нарушениям деятельности.

Приведем пример экспериментального исследования механизма смыслообразования, проведенного М. М. Коченовым.

Проводился следующий эксперимент. Испытуемый (больной шизофренией) должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затратив на это не более 7 минут.

Задания были такие:

нарисовать сто крестиков;

выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (поБурдону);

подсчитать восемь столбиков (счет по Крепелину);

сложить один из орнаментов методики Кооса;

построить «колодец» из спичек;

сделать «цепочку» из канцелярских скрепок;

решить три головоломки.

Таким образом, испытуемый оказывался перед необходимостью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании испытуемого должна сложиться смысловая иерархия действий, или программа достижения цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). При опросе испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой их сложности, стараясь выбирать те, выполнение которых займет меньше времени, чтобы уложиться в отведенные 7 минут.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, простая форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали «выигрышных» заданий, часто брались за явно невыполнимые за 7 минут. При этом все они помнили, что им надо уложиться в 7 минут, но это знание не служило регулятором их поведения. Некоторые из них спонтанно повторяли: «Я должен уложиться в 7 минут», но не меняли способов работы и не справлялись с заданием.

Таким образом, исследования М. М. Коченова показали, что нарушение деятельности у больных шизофренией определялось изменением мотивационной сферы. Становясь просто «знае-мым», мотив потерян как свою смыслообразующую, так и побудительную функции.

Различают два вида подобных смысловых нарушений:

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. регулярно отказывался получать зарплату, так как «пренебрегал» земными благами.

Угодливость и педантичность эпилептика, как результат неудачной компенсации, во многом формируются по тому же механизму.

2. Сужение круга смысловых образований - мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл только относительно небольшому кругу предметов или событий. Например, при анорексии больной знает, что есть надо, но отказывается от подавляющего большинства продуктов, потому что «есть можно только стерильную пищу, да и то ночью и под одеялом».

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от «знаемой» делает психику больных шизофренией парадоксальной, нарушает их деятельность, является причиной деградации их поведения и личности.

1.3 Нарушения подконтрольности поведения

Как уже отмечалось, под нарушением критичности в патопсихологии понимается неумение обдуманно действовать, проверять свои действия, исправлять их в соответствии с объективными условиями реальности.

В качестве иллюстрации приведем выписку из истории болезни и данные экспериментально-психологического исследования одного из больных (по Б. В. Зейгарник).

Больной М.

Диагноз: Прогрессивный паралич. Больной развивался нормально. Успешно окончил медицинский факультет, работал врачом-хирургом. В возрасте 26 лет перенес заболевание сифилисом. В возрасте 47 лет выявились первые признаки душевного заболевания: проводя операцию, допустил грубейшую ошибку (ушил толстую кишку в желудок), что стоило больной жизни. При судебно-психиатрической экспертизе был установлен диагноз «прогрессивный паралич». После проведенного лечения пытался работать, но на работе не удержался.

Психическое состояние: Правильно ориентирован, доступен. Многоречив, с больными часто болтлив. Знает о своем заболевании прогрессивным параличом, но относится к этому факту с большой легкостью. Постоянно повторяет, что у него «остаточные явления после перенесенного прогрессивного паралича», но они «ничтожны», это «мелочь», которая не помешает ему работать хирургом. Вспоминая о своем грубейшем хирургическом промахе, с улыбкой, как бы мимоходом, говорит, что «допустил некоторую ошибку, у всех бывают случайности». В настоящее время считает себя здоровым. Убежден, что может работать хоть главным врачом больницы. В то же время больным отделения дает самые нелепые советы.

Утеря возможности трезво оценивать себя и других нередко является индикатором более глубоких личностных расстройств, одним из которых являются персеверации. Суть нарушения состоит в том, что, выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой компонент.

Так, больной, которому было дано задание проводить пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте не образовывалась дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят; получив задание чертить то круг, то квадрат, больной выдавал смесь того и другого -- квадрат закруглялся, а круг приобретал детали прямых сторон. Если больной рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно было переключиться на рисунок треугольника; после того, как он нарисовал несколько раз треугольник, он не мог нарисовать круг.

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает ситуационное поведение в виде откликаемости: так, экспериментатор просит его передать спичку другому больному, больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемого от него действия он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы - начинает резать скатерть.

2. Клиника личностных расстройств в психоаналитической характерологии

2.1 Вводные замечания

Диагностическое понятие «личностное расстройство» исторически употреблялось рядом с понятием психопатии.

Для психоаналитика анормальные личности, или психопаты, - это люди, которые имеют биологически обусловленные отклонения от нормы в поведении и обнаруживают (наследственные) конституционально обусловленные патологические характеры.

Поэтому диагноз личностного расстройства почти всегда имеет дискриминационный аспект и в силу этого должен быть тщательно взвешенным.

2.2 Классификация личностных расстройств

К личностным расстройствам относятся прежде всего:

параноидные личностные расстройства (МКБ-9 и DSMIII:301.0);

шизоидные личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III:301.2);

ананкастические личностные расстройства (МКБ-9 иDSM III: 301.4);

истерические (в DSM III - и стероидные) личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.5);

антисоциальные личностные расстройства (МКБ-9 иDSM III: 301.7).

В качестве дополнительных в DSMIII выделены:

шизотипические личностные расстройства (DSM III:301.22);

зависимые (DSM III: 301.60);

пассивно-агрессивные личностные расстройства (DSMIII:301.84);

пограничные личностные расстройства (DSM III:301.83);

нарциссические личностные расстройства (DSM III:301.81).

Итого 10 видов расстройств. Как всегда в таких случаях возникает необходимость «укрупнения единиц». В данном случае - это объединения сходных расстройств в самостоятельные группы. Можно выделить три таких группы.

2.3 Параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства

Для этой группы личностных расстройств характерна выраженная ущербность в сфере общения, проявляющаяся в недоверчивости, отгороженности от окружающих, уменьшении эмоциональной теплоты и утрате социальных связей.

Лица с параноидным расстройством личности имеют тенденцию проецировать восприятие окружающей действительности в агрессивную плоскость. Они настороженно ждут нападения (агрессии) и склонны ложно расценивать поведение окружающих как враждебное и пренебрежительное по отношению к ним. Попытки рассеять их подозрительность, способствовать адекватному восприятию действительности, как правило, лишь утверждает параноидную личность в «правильности» ее первоначальных опасений. Фанатизм, кверулянтство, патологическая ревность, хроническая задиристость и упрямство дополняют картину этих личностных расстройств.

Для шизоидных личностных расстройств характерны:

склонность отгораживаться от социальных контактов;

уход в мир фантазий;

бросающиеся в глаза холодность и сдержанность;

неспособность к проявлению теплых чувств.

Для некоторых шизоидов характерны эксцентрические особенности мышления, речи и поведения, которые иногда напоминают смягченные шизофренические симптомы. Эта группа симптомов в DSM III определяется как шизотипические личностные расстройства; некоторые психиатры (главным образом в Германии) по отношению к таким больным до сих пор применяют вышедший из употребления диагноз «пограничная шизофрения» или «пограничный синдром».

2.4 Истерические (истероидные), нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства

К группе людей с этими личностными нарушениями относятся лица, характеризующиеся односторонним, управляемым эмоциями поведением, драматическим выражением чувств, неуравновешенностью в мыслях и чувствах, импульсивностью и склонностью к манипулированию в межчеловеческих отношениях.

Истерические (истероидные) личностные расстройства обращают на себя внимание рядом особенностей.

В эмоциональной сфере легковесной, неестественной и лабильной аффективностью, неосознанной театральностью, выраженной экспрессивностью, чрезмерными эмоциональными реакциями, повышенной внушаемостью и склонностью к самодраматизации.

В межчеловеческих отношениях эти люди ищут постоянного внимания и подтверждения своей значимости. Вследствие этого их поведение носит одновременно и зависимо-беспомощный и требовательный характер, часты повторные ма-нипулятивные (рассчитанные на реакцию окружающих) суицидальные жесты, а также назойливая демонстративность (phallisch) - фальшь.

Самосознание: за истерическим фасадом скрывается, как правило, низкая самооценка, пустота чувств, прячущаяся за активностью, и глубокая неуверенность в своей половой принадлежности. По мнению психоаналитиков, под истерическим характером часто обнаруживается неразрешенный эдипов конфликт и продолжающаяся далее при взрослении амбивалентная связь с родителем противоположного пола.

Расстройства личности указанного типа чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, - собственно, потому, что эмоциональная выразительность женщин в нашей культуре поощряется, а другие специфические для данного пола и адекватные формы самореализации и самовыражения затруднены.

При нарциссических личностных расстройствах клиническая картина проявляется в преувеличенном чувстве собственной ценности и единичности, продолжительном желании постороннего внимания и удивления со стороны окружающих, увлеченности фантазированием о своих выдающихся, безграничных успехах., силе, блеске, красоте или идеальной любви. Одновременно имеет место высокая чувствительность к критическим замечаниям, недооценке и пренебрежительному отношению со стороны окружающих.

В межчеловеческих отношениях выражено чувство «нарцис-сической претенциозности». Сюда относится, например, ожидание особых льгот и привилегий без соответствующей отдачи, пренебрежение правами и достоинством других при требовании благорасположения к себе, неустойчивость оценок («качели оценок») от крайней идеализации до обесценивания, недостаток эм-патии (неспособность сочувствовать, сопереживать).

Для антисоциальных личностных расстройств характерны выраженные и стойкие (несмотря на жизненный опыт и наказания) нарушения социального поведения.

В детстве они очень часто начинаются с лживости, воровства, драчливости, склонности к обману и мошенничеству, неподчинения авторитетам и непризнания их.

В период взросления нередко встречается промискуитет (беспорядочные половые связи) или агрессивно-сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем и лекарствами.

Лица с антисоциальными личностными расстройствами по достижении зрелости почти всегда неспособны к продуктивной длительной работе и выполнению родительских обязанностей. Обращает на себя внимание ограничение способности к продолжительным и сердечным взаимосвязям с товарищами, половыми партнерами и членами семьи.

Жалобы на внутреннюю напряженность и опустошенность, хроническое дисфорическое настроение и полное ненависти отношение к ним окружающих постоянно сопутствуют хронической диссоциальности.

Примечание: по этическим соображениям антисоциальные личностные расстройства во избежание дискриминации лучше называть диссоциалъным развитием.

Пограничное личностное расстройство как официальный психиатрический диагноз употребляется сравнительно недавно.

По определению пограничное личностное расстройство -- это неразъясненное пограничное состояние между неврозом и психозом или даже между расстройством характера и психозом.

Раньше встречалось в форме синонимов: «пограничный синдром» или «пограничные расстройства».

Межчеловеческие связи пограничных пациентов, хотя и интенсивны (панический страх одиночества), но одновременно нестабильны и в любой момент могут быть внезапно оборваны (идеализация и девальвация партнера). Отсюда типичные неуправляемые кратковременные колебания настроения и выраженная неуверенность в себе, что на практике отражается в различных областях жизни (в выборе профессии, в половой роли и т. д.).

В аффективной сфере преобладает гневливость или хроническая раздраженность, сочетающаяся с хроническим чувством опустошенности и скуки.

Особенно типично для пограничных личностных расстройств поведение, связанное с многообразными видами самоповреждения или самоувечья вследствие алкоголизации, злоупотребления лекарствами или поступков, связанных с насилием и нарушением влечений (например, ограбление ларьков, разорительные азартные игры и т. п.).

2.5 Подчиняемые (зависимые), навязчивые и пассивно-агрессивные личностные расстройства

Люди с этими расстройствами часто выглядят испуганными, зависимыми от авторитетов, сдержанными в проявлении своих чувств и поведения.

Подчиняемые (или зависимые) личностные расстройства. Лица с подчиняемыми личностными расстройствами не способны к самостоятельным поступкам, в связи с чем передают другим ответственность за принятие решений в жизненно важных ситуациях (что следует делать, решает партнер). Они подчиняют собственные потребности персоне, от которой зависят, не осмеливаясь сердиться и не рискуя отстаивать свои права.

Отказ от позиции зависимости вызывает крайнюю степень страха или чувства вины. Соответствующей замены дефициту уверенности в себе нет, собственные потребности, если они действительно возникают, замалчиваются и сами собой исчезают. Зависимые личностные расстройства, как правило, сопровождаются выраженной депрессивностью.

К навязчивым (анаикастическим) личностным расстройствам относят ограниченную способность теплых и нежных душевных порывов. Вместо этого имеет место чрезмерное соглашательство, формальность и сдержанность. Другие чувства, кроме стремления приспособиться к требованиям окружения и следовать тому, что делают другие, не принимаются в расчет.

Часто встречается сквозная, проходящая через всю жизнь амбивагсетность, сочетающаяся с постоянным сомнением и неспособностью принимать решения. Безопасность здесь связана с предусмотрительностью, планированием и контролем, между тем ни одно дело не доводится до конца.

Отношение к авторитетам неопределенно -- от предупредительной покорности до тайного сопротивления, которое особенно выражено при пассивно-агрессивных расстройствах личности.

Пассивно-агрессивные личностные расстройства часто встречаются совместно с другими расстройствами личности (прежде всего с навязчивыми или зависимыми). В центре пассивно-агрессивных личностных расстройств стоит косвенная несостоятельность, проявляющаяся, например, в склонности откладывать решение на будущее, топтаться на месте, в намеренной небрежности, забывчивости и т. д. Основной чертой поведения с детства является стремление все сваливать на обстоятельства. Косвенная несостоятельность часто приводит к социальной и профессиональной бестолковости, беспорядочности, отсутствию прилежания и может блокировать профессиональную карьеру. «Пассивное сопротивление» выявляет явную аналогию с детским упрямством.

2.6 Психотерапия и психотерапевтический прогноз при расстройствах личности

При личностных расстройствах в случае необходимости показаны: срочная психиатрическая помощь, социотерапевтиче-ские мероприятия, защитная (поддерживающая) психотерапия, в том числе и долговременная психоаналитически ориентированная психотерапия или психоанализ.

Выбор психотерапевтических форм, в первую очередь, определяется «Я» - структурой или «Я» - силой пациента, возможностью перенести все ступени закономерного психотерапевтического процесса. Для психотерапевтической индикации важны и обычные критерии (например, мотивация пациента, проявление и размеры вторичных причин возникновения болезни и др.).

Прогноз соответствующей психотерапии при параноидных, шизоидных и антисоциальных личностных расстройства?: плохой. Несколько лучше он при хорошем структурировании истерических, зависимых, навязчивых и пассивно-агрессивных личностных расстройств.

При необходимости психотерапевтической индикации нар-циссических, шизотипических и пограничных личностных расстройств следует быть очень осторожным вследствие их склонности к «Я»-регрессии и негативным терапевтическим реакциям.

Пограничные личностные расстройства с их склонностью к импульсивным действиям нуждаются в активном противодействии деструктивным проявлениям, вплоть до строгой изоляции и госпитализации.

Итак, выше мы рассмотрели наиболее типичные нарушения личности, которые исследовались в отечественной патопсихологии и психоаналитической характерологии. Но есть и другие.

Так, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, рассматривая связь многих болезней, их возникновение и течение с личностью больного, выделяют: распад и деградацию личности в результате органического поражения головного мозга; патологическое развитие личности (психопатии); патологические реакции и развитие в форме неврозов. Клиническому психологу (особенно, работающему в психиатрической клинике) безусловно надо знать и эти нарушения, а потому им будет прочитан специальный курс.

3. Задачи и методы патопсихологического исследования личности

Б. Д. Карвасарский выделяет следующие основные задачи клинического психолога при исследовании личности:

1. Изучение роли личности в происхождении нервно-психических и соматических болезней.

Определение значения личностного фактора в патогенезе болезней и формировании клинических картин.

Выявление особенностей изменения личности при разных заболеваниях.

4. Разработка эффективных личностно-ориентированных методов психопрофилактики, психотерапии и реабилитации.

Что касается методов патопсихологического исследования личности, то среди них выделяют два главных - клинический и лабораторный. Первый основан на наблюдении за больным, беседах, изучении истории болезни; второй предполагает использование разнообразных тестов.

Клинический подход к изучению личности предполагает изучение истории жизни человека с помощью биографического и анамнестического методов.

Анамнез - это получение совокупности сведений о жизни обследуемого, перенесенных им заболеваниях, начале и течении болезней, об условиях жизни, работе и лечении.

Анамнез может быть субъективным и объективным. Первый имеет особое значение в случаях, когда надо выяснить отношение больного к значимым событиям его жизни и состоит в получении информации от самого больного. Второй может иметь место в тех случаях, когда субъективный анамнез затруднен или невозможен вследствие временного или хронического психического расстройства, сенсорных затруднений и т. п. Субъективный и объективный анамнез обычно дополняют друг друга. В клинике многое можно узнать о личности больного также из реальных взаимодействий с ним во время психотерапии и коррекционных мероприятий, а также во время тестирования.

Лабораторный метод. К числу наиболее распространенных тестов, применяемых для исследования личности больного, можно отнести:

Метод исследования уровня притязаний. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени сложности. Испытуемый сам выбирает посильную для себя задачу. Экспериментатор искусственно создает ситуации успеха-неуспеха для больного, при этом анализирует его реакции в этих ситуациях. Для исследования уровней притязаний применяют разные задания (например, кубики Кооса).

Метод Дембо-Рубинштепна. Используется для исследования самооценки. Испытуемый на вертикальных отрезках, символизирующих здоровье, ум, характер, счастье и т. д. отмечает, как он оценивает себя по этим показателям. Затем отвечает на вопросы, раскрывающие его представление о содержании понятий «ум», «здоровье» и пр.

Метод фрустрации Розенцвейга. С помощью этого метода исследуются характерные для личности реакции в стрессовых ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени ее социальной адаптации.

Метод незаконченных предложений. Тест относится к группе вербальных полупроективных методов. Один из вариантов этого теста включает 60 незаконченных предложений, которые испытуемый должен дописать по своему усмотрению. Предложения разделены на 15 групп, в результате исследуются отношения испытуемого к лицам противоположного пола, начальству, подчиненным, и т. д.

Тематический апперцептивный тест (ТАТ) состоит из20 сюжетных картин. Испытуемый должен составить рассказ по каждой картине. Можно получить данные о восприятии, воображении, способности осмысливать содержание, об эмоциональной сфере, способности вербализации, о психотравме и т. д.

Метод Роршаха. Состоит из 10 карт с изображением симметричных одноцветных и полихроматических чернильных пятен. Тест используется для диагностики психических свойств личности. Испытуемый отвечает на вопрос, на что это может быть похоже. Оценка ответов проводится по 4 категориям:1) расположение или локализация; 2) детерминанты (форма, движение, цвет, полутона, диффузность); 3) содержание; 4) популярность, оригинальность.

...