Клиническая психология

Антщипационная состоятельность - это способность больного предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции на течение болезни.

К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывал!, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым делом, чем я буду заниматься?» и т. д.

Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный - исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь вплоть до психоза.

Уровень образования человека и уровень его культуры, как личностные свойства, также оказывает влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это касается уровня медицинской образованности и культуры. Причем негативными в психологическом отношении оказываются обе крайности: как низкая медицинская культура, так и высокая, которые с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться. В одном случае, это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их объективной тяжести, течении и исходах.

3. Типы психологического реагирования на болезнь

3.1 Основания и классификация типов психического реагирования на заболевание

Принятая в отечественной клинической психологии типология реагирования на заболевания создана А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

1) природы самого соматического заболевания;

типа личности, в котором важнейшую составную частьопределяет тип акцентуации характера;

отношения к данному заболеванию в референтной длябольного группе.

Схожие типы реагирования объединены в блоки.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы).

Во второй блок входят типы реагирования, приводящие к психической дезадаптации преимущественно с интрапсихиче-ской направленностью (ипохондрический, тревожный, меланхолический и апатический).

Третий блок включает типы реагирования с нарушением психической адаптации по интерпсихическому варианту, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных (эгоцентрический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эйфорический, паранойяльный). В целом классификация типов психического реагирования на заболевание представлена на рисунке 4.



Рис. 4 Типы психического реагирования на болезнь по А. Е. Личко и И. Я. Иванову

Ниже приводится описание этих типов.

3.2 Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации

Гармоничный

Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации -- переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании объективной тяжести заболевания. При этом пациент старается опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. И такие сведения ему можно предоставить.

Эргопатический

«Уход от болезни в работу». При объективной тяжести болезни и страданиях больные стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это не мешало работе.

Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», - с гордостью говорят они).

Анозогнозический

Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Анозогнозия встречается довольно часто. Она может отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, за этим может стоять заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

5.3 Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту

Ипохондрический

Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Переоценка действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться с неверием в успех. Требования тщательного обследования в сочетании с боязнью вреда и болезненности диагностических процедур.

Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. При беседе с любым человеком обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. При таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Тревожный

Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск медицинских «авторитетов».

В отличие от ипохондрии, больных больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому они предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное., угнетенное.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из наиболее распространенных. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о болезни.

Меланхолический или депрессивный

Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о невозможности излечения от недуга. Нередко он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза, пессимистическая оценка будущего приводят иногда больных к суицидальным намерениям.

Апатический

Апатия в подлинном смысле - это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению только при настойчивом побуждении извне. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Собственно апатический, т. е. с утратой интереса ко всему, в соматической клинике встречается крайне редко. Поэтому апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатическии. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья.

3.4 Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту

Эгоцентрический

«Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы -все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

«Бегство в болезнь» нередко используется больными для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно, сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер. Поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих, эгоцентрический тип реагирования иногда называют истерическим.

Неврастенический

Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, а завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. В последующем -- сожаление по поводу причиненного беспокойства и несдержанности.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является повышенная раздражительность в ответ на физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и на отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к выражению гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический, или дисфорический

Тревожная мнительность, которая прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных: осложнений, неудач лечения, плохого исхода, а также возможных (но тоже малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасения волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные знамения (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке первым). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и носят защитный характер.

Сенситивный

Чрезмерная озабоченность пациента возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболевания. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью.

Основой сенситивного отношения к болезни является реф-лексивиый стиль мышления, ориентация на мнение и оценку у окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а предполагаемая реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечаются робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эйфорический

Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Больной становится наигранно болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности человека.

Паранойяльный

Уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте - бредоподобный) тип реагирования отражает мистическую мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Данный тип реагирования возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Библиографический список

Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф.Личность пациента и болезнь. Томск, 1995.

Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983.

Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. М., 1998.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

Тхостов A. ILL, Арина Г. А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990.

Лекция 4 Психосоматические реакции при акушерской и гинекологической патологии

1. Особенности и динамика психического состояния женщины во время беременности

Вопрос о психическом состоянии женщины во время беременности на протяжении многих лет привлекал к себе внимание многих специалистов. При этом отмечается как отрицательное, так и положительное влияние беременности на психику женщины. Беременность может благоприятно влиять даже на различные психические расстройства. Так, Гиппократ, ссылаясь на свой опыт, писал: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».

К сожалению, беременность сказывается на психике женщины не только положительно. Указанное влияние (как положительное, так и негативное) зависит от многих факторов, в том числе и от этапа беременности, в связи с чем клиническому психологу надо знать типичную динамику психологических проявлений у женщин во время беременности.

Обычно в первые три месяца (первый триместр) беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Беременной хочется быть предметом внимания и забот, в то же время она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции: инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения, не всегда понятной окружающим.

Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения у здоровых женщин - исключение.

Основная черта третьего триместра - «погружение в ребенка». Ребенок становится сред стечением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей как бы ускорить события.

Психологические расстройства разной степени выраженности в последнем триместре наблюдается у 60-80 % женщин. Остановимся на них подробнее.

Важной психосоматической проблемой в это время является проблема гестозов. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Объясняется это по-разному. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (А. Адлер), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания рожать ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения 3. Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как «проявление бессознательного отвращения к мужу» (хотите верьте, хотите проверьте. -- В. К).

В отечественной медицине большинство авторов ставят феноменологию гестозов в зависимость от психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В. М. Воловик выделяет две группы пациенток.

К первой группе он относит женщин с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устранятся вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекавшая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и могут становиться причиной неадекватных личностных реакций.

Во второй группе картина заболевания отличается значительным разнообразием: помимо рвоты и тошноты, здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз.

Аффективные нарушения в этой группе встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного страха и беспокойства, возникающих помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения, не свойственные им ранее.

В целом уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6 % до 34 %. Они представлены как донозологическими проявлениями, не нарушающими психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами.

К числу наиболее известных феноменов относится так называемый феномен пренаталъной тревоги. G. Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности наблюдается отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния экологии и лекарств на здоровье ребенка, другая часть женщин озабочена методами обезболивания.

В рамках данного феномена выделяют несколько видов тревоги:

1) генерализованная;

2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности;

страх за судьбу плода;

страх перед необходимостью ухода за новорожденным;

страх перед родами;

страх перед кормлением новорожденного;

тревога по поводу предстоящего родительства (более характерна для пожилых женщин);

психопатологические феномены тревоги.

Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10 до 14 %, имея тенденции к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка.

Наблюдается статистически достоверная зависимость депрессии от следующих психогенных факторов: 1) высокий уровень нейротизма, 2) психиатрически отягощенный анамнез, 3) супружеские конфликты во время беременности. 4) страхи в отношении плода, 5) мысли об аборте в период беременности, 6) курение.

Одним из наиболее тяжелых поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности (обычно в третьем триместре) и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется в виду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.

2. Предменструальный синдром

Клинические симптомокомплексы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни.

Характерными для этого состояния являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагруб-ление молочных желез и другие.

В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы.

К легкой форме относятся астенические и астенодепрёссив-ные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациенток к проявлениям болезни. При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания.

При тяжелой форме наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств). По мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти.

По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными днями террора», так как в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести, ее «из себя» или «вогнать в могилу».

Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут наблюдаться и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличении тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся раздражительными, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а их родственники. Заметив изменения в поведении женщин, они приводят их на лечение, что может расцениваться последними как оскорбление.

По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и деком-пенсированный.

К первому типу относятся состояния, при которых симптомы болезни с годами не прогрессируют, т. е. предменструальный синдром течет клишеобразно без добавления новых симптомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне проявлений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой.

К субкомпенсированному типу течения относится предменструальный синдром, проявления которого с годами увеличиваются только по срокам, полностью исчезая в середине или в конце менструального цикла.

Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеление клинической картины и увеличение сроков проявления болезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают.

Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомоком-плексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный.

Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Еще в конце XVIII века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря - они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою превращаются в настоящих фурий (Фурия - богиня мщения), которых все боятся и избегают».

Интересен факт, что при судебных разбирательствах конца прошлого века в некоторых странах женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.

Диагностика предменструальной дисфории основывается на ведущих симптомах в клинической картине - на психологически немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. По прошествии этого периода женщины обычно стыдятся своих выходок, не представляют себе, что могли вести себя так безобразно.

Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома, с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности - «пик-медленная волна» (W. H. Masters, V. Е. Johnson, R. G. Heath).

Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызывает никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако есть основания полагать, что приобретенная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологических симптомов именно в предменструальный период, что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины, как правило, увеличивается именно при приближении менструаций. Не исключено, что исчезновение выработавшегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную пердменструальную дисфорию.

Установлена связь между психическим состоянием женщин и нарушениями менструального цикла (дисменорея и аменорея). Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин со сниженным настроением. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации» после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.

3. Психические нарушения при бесплодии

По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

По мнению многих авторов, психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия и наоборот.

Mс. Ewan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений при бесплодии. В группу риска входят:

1) молодые женщины исповедуют религию, трактующуюбесплодие как грех;

женщины не имеют нормальных отношений с супругом;

женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам;

женщины, для которых диагноз инфертильности - неожиданность.

В каждом из таких случаев бесплодие может сопровождаться изменением самооценки, образа «Я», социального положения и т. д. Чаще оно влечет за собой нарушение «чувства самостоимости», изменение «телесного образа», вызывает чувство «личной дефектности», «социальной незаконченности», приводит к потере сексуальной привлекательности.

Нельзя не учитывать и того факта, что многие религиозные группы принимают рождение ребенка как необходимое завершение брака. В связи с этим в социальном окружении рождение ребенка расценивается как выполнение назначения семьи, бездетность же указывает на ее дисфункцию. Воспроизводство рассматривается также как выполнение половой роли: материнство -как выражение взрослости женщины, а отцовство - как выражение взрослости мужчины. Бездетность, наоборот, может свидетельствовать обществу о нарушенных женских генитальных качествах и мужской потенции,

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие (D. L. Rosenfeld и Е. Mitchell); удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция удивления сменяется периодом шока и страдания. Потом к этому прибавляются чувство вины, стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных замкнутыми. Они неохотно идут на контакт с психологом, что осложняет их лечение.

Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бесплодных супружеских пар могут существовать мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения. Помимо потребности в заботе о ребенке и ответственности за его воспитание, могуг быть и такие мотивы как «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и др.

Многие зарубежные исследователи склонны объяснять происхождение бесплодия с точки зрения психоанализа. Некоторые из них пытаются найти причину бесплодия еще в раннем детстве. По их мнению, жесткое ограничение стыдливой системой табу или, напротив, необузданное сексуальное поведение родителей может оказать на ребенка тормозное или деформирующее воздействие. В ходе психосексуального развития эти прямые или косвенные влияния могут выстроить в структуре личности нежелательные схемы, которые позже и становятся причиной «торможения женской роли».

Р. Дж. Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основные группы.

В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующий зачатию».

Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации.

3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Причинами тому могут быть установки, сформированные в процессе воспитания, и приводящие к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, а бесплодие возникает у них как психологическая защита. У таких женщин возможно наличие конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.

Deutshc выделяет четыре типа женщин, страдающих бесплодием:

1) незрелые, чувствительные, разборчивые ж:енщины, по-детски капризные в отношениях с мужем;

агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиесяпризнавать свою женственность;

матереподобные женщины, которые подсознательно чувствуют, что они неспособны скопировать своего мужа в детях ипоэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним;

4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.Многие исследователи обращают внимание на значение психических нарушений в происхождении так называемого «бесплодия неясного генеза». Оно может быть диагностировано при условии фертильности партнера, положительном посткоитальном тесте, проходимых маточных трубах, у женщин с регулярными менструальными циклами. По данным Т. Я. Пшеничниковой, составляет от 4 до 40 % от общего числа бесплодия.

4. Психология и психопатология климактерия

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипогаламической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, как повышение ги-поталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов.

Считается, что на частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также куль-туральные и социально-экономические факторы. К последним относят: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придается менструации, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функции; ж) доступность медицинской помощи в этот период.

До последнего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (М. Flint). Предполагают, что это связано с различиями в положении таких женщин: индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе.

Как бы то ни было, но неблагоприятные психологические последствия климакса разной выраженности наблюдаются у всех женщин, а потому для клинического психолога актуальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса.

Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции без симптомов болезни.

В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода: дисфункциональные маточные кровотечения и «климактерический синдром».

Климактерический синдром. Картина климактерического синдрома укладывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указывал П. Малиновский еще в 1855 году: «В то время, когда женщина делается уже неспособной быть матерью, в теле ее совершается переворот... и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». И далее: «Когда человек продвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда самому себе сказал «суета сует», и особенно, если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное». Это история. А современность такова.

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В. Н, Мясищева, М. Э. Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем.

Условнопатогенными становятся такие проявления климакса, как изменения внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин). На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес и вызывали эмоциональный отклик.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В. Н. Мясищев и Е. К. Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от преморбидных особенностей личности больных. Кроме того, среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще, по сравнении со здоровыми, встречаются одинокие и вдовы.

Большинством ученых-психологов в последние годы подвергается сомнению ведущая роль биологической предиспози-ции к дисгармоническому течению климакса. Остановимся подробнее на аргументации подобной точки зрения.

В известной работе «Климактерический период - социально-психологические аспекты» U. Lehr задается вопросом: «Является ли климактерический период кризисной ситуацией в наши дни?». И сама комментирует его: «Еще сто лет назад климактерический период, если до него вообще доживали, а не умирали после рождения 6, 7 или 8-го ребенка - означал внезапный конец длившегося до этого времени и основательно использованного репродуктивного цикла. Начало климактерического периода означало для большинства женщин быстро приближающуюся смерть. Сегодня же климактерий начинается в среднем спустя 23,6 лет после завершения рождения последнего ребенка. В наши дни женщина в начале климакса имеет еще впереди 25-30 лет, то есть треть всей жизни. Констатация «начинающегося в этом периоде умирания» несколько преувеличена».

Наиболее характерными причинами психогений в инволюционном периоде, по данным В. Н. Мясищева и Е. Н. Яковлевой, являются переживания измены мужа, возможный распад семьи в связи с отсутствием детей, реакцией на снижение потенции у мужа и др.

Климактерический синдром, как правило, бывает представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим.

Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность.

Если же в переходном возрасте у женщины остается много нерешенных проблем, это определяет ее отношение к климаксу как к катастрофе. В таком случае климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старения, часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам и т. п.).

Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психотическим нарушениям. В то время как другие психотрав-мирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации у женщин в раннем возрасте, в климаксе не всегда оказываются патогенными. Так, парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее значимой, чем развод с мужем.

Библиографический список

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М., 1993.

Антонян Ю. М., Гульдан В. В. Криминальная патопсихология. М., 1991.

Имелинский К. Сексология и сексопатология. М., 1986.

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология.М., 1984.

Менделевия В. Д. Гинекологическая психиатрия. Казань, 1996.

Менделевия В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. М., 1998.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни напсихику. М., 1987.

Тополянский В. Д.,Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М., 1986.

Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1987.

Лекция 5 Соматогенные психические расстройства При онкологической патологии

1. Особенности и динамика реагирования больного на злокачественные новообразования

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии - явление довольно распространенное.

Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах.

С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания раком, традиционно причисляемого к группе неизлечимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера.

С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане факторов, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства.

К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного симптомо-комплекса со специфическими клиническими проявлениями.

Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительными фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообра-зование. В ходе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия их на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта.

Вследствие суммирования перечисленных патогенных факторов у онкологически больных резко возрастает риск тяжелых психических расстройств и суицидальных тенденций.

Выделяют пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак (Kubler-Rose):

фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первымпредположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием больным наличия у него онкологической патологии, преуменьшением тяжестиего состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным.

фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношенииокружающих или себя (например, суицидальные).

фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с«ведением торга» - «главное, чтобы не было болей».

фаза (депрессивная) наступает после длительного периодатерапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.

фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием летального исхода и сопровождается безразличием поотношению к внешним и внутренним процессам.

Частота и выраженность психических реакций на онкологическую патологию зависят также от этапа заболевания, индивидуально-психологических особенностей больного (характерологических и личностных), от локализации болезненного процесса, к рассмотрению которых мы далее и переходим.

2. Влияние этапа онкологического заболевания на психику больного

Установлено, что психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Е. Ф. Бажин и А. В. Гнездилов выделяют следующие шесть этапов:

поликлинический (диагностический);

этап «поступления в клинику»;

предоперационный (предлечебный);

послеоперационный;

этап выписки из стационара;

катамнестический этап.Рассмотрим их по порядку.

1. Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, и даже раньше - с момента направления больного к онкологам для осмотра и решения вопроса о госпитализации, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. По данным Е. Ф. Бажина и А. В. Гнездилова, его частота составляет 56 %. При этом типичными являются следующие реакции: общее беспокойство, выраженная тревога, ощущение полнейшей безнадежности и бесперспективности существования, мысли о неизбежности скорой и мучительной смерти.

У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика.

Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрачными, раздражительными, иногда без малейшего повода проявляют вспышки ярости, гнева, злобы, которые могут сопровождаться агрессией, направленной на ближайшее окружение (семью, сотрудников по работе, а также медицинский персонал).

Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике. Первая из этих реакций характеризуется тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т. п.

На этапе «поступления в клинику» происходит некотороеснижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в существенной мере связано с построением компенсаторной системыпсихологической защиты типа: «Я болен, возможно, у меня даже рак, но теперь, я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все,чтобы мне помочь».

На предоперационном (предпечебном) этапе наблюдаетсярезкий подъем интенсивности психогенных переживаний. Врамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. Иногдана этом этапе наблюдаются параноидные расстройства в виде«бредоподобных идей преследования и отношения».

На четвертом, «послеоперационном» этапе снижаетсястепень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение»,а преобладающим психопатологическим синдромом становитсяастено- ипохондрический.

Этап выписки из стационара не имеет выраженных специфических психопатологических феноменов.

На катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешнеони проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение кпривычным и прежде любимым развлечениям становится резконегативным. Попытки со стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха.

Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями - инвалидизацией, утратой привлекательности и т. п. Особенно болезненными являются переживания, относящиеся к интимной сфере, в связи с чем больному необходима семейная поддержка.

Роль семейной поддержки возрастает в случаях появления у онкологически больных психологических проблем и психических расстройств. Купирование психопатологических: симптомов и синдромов и адаптация больных к новому для них статусу онкологически больного эффективнее проходит в семьях с благоприятными отношениями.

Причем лица, получающие химиотерапию, нуждаются в более теплом отношении со стороны членов семьи, по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии у жен существенна роль психологической помощи со стороны мужа.

3. Влияние характерологического преморбида на патогенез психических нарушений при онкологической патологии

Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и патогенез психических нарушений при онкологической патологии, важным является характерологический преморбид.

Группе «синтонных» лиц, отличающихся в преморбиде такими чертами как сердечность и обаятельность, при заболевании раком характерны относительно адекватные формы психогений - астено-депрессивные и астено-ипохондрические реакции, которые, как правило, не достигают значительной степени выраженности. Эти больные весьма чувствительны к психотерапевтическому вмешательству и сравнительно легко адаптируются к новой роли.

У тех пациентов, у которых в преморбиде отмечаются «циклоидные» черты, психогенные реакции сходны с реакциями синтонных, отличаясь лишь большей глубиной и стойкостью.

В группе «шизоидных» пациентов, характеризующихся до болезни чертами замкнутости, отгороженности, сдержанности, преобладанием интеллектуализированных интересов, при развитии психогенных реакций на онкологическое заболевание отмечается склонность к образованию сверхценных и бредоподоб-ных идей, аутизации, самоизоляции, суицидальных тенденций.

...