М'язи

Під пахвинною зв'язкою нижче присередньої пахвинної ямки розміщена стегнова ямка (fovea femoralis).

Названі ямки є “слабкими” місцями передньої стінки живота, через які можуть проникати грижі. Зокрема, через бічну і присередню пахвинні ямки, а також через стегнову ямку можуть проходити відповідно коса і пряма пахвинні грижі та стегнова грижа.

Між поперечною фасцією і пристінковою очеревиною міститься підочеревинний клітковинний простір, заповнений жировою клітковиною. Позаду прямих м'язів живота підочеревинної жирової клітковини мало, але кількість її зростає у нижніх відділах передньої і бічних стінок живота. Підочеревинна жирова клітковина у “слабких” ділянках передньої черевної стінки може проникати через щілини між сполучнотканинними і м'язовими пучками, утворюючи жирові грижі - підочеревинні ліпоми. Через такі щілини через передню стінку живота може проникати навіть очеревина.

Обгортальна фасція живота (fascia investiens abdominis) є частиною пристінкової фасції живота. Вона розташована поверхнево і має декілька листків, що покривають з усіх боків м'язи живота, за винятком внутрішньої поверхні поперечного м'яза живота. Ці фасціальні листки мають свої назви: поверхнева, проміжна і глибока обгортальні фасції.

Поверхнева обгортальна фасція (fascia investiens superficialis) є продовженням поверхневої фасції грудей. У верхніх відділах живота ця фасція тонка, але в пахвинних ділянках вона товста і щільна, зростається з пахвинними зв'язками. Ось чому гематоми і гнійники, що виникають під поверхневою обгортальною фасцією, не опускаються нижче пахвинних зв'язок.

У ділянці білої лінії живота поверхнева фасція не має чітко сформованого листка. Тут між шкірою і сполучнотканинними волокнами білої лінії розташовані окремі сполучнотканинні пучки, що іноді розділяють підшкірну жирову клітковину передньої стінки черевної порожнини на праву і ліву половини. Тому шкіра вздовж білої лінії малорухлива.

Волокна поверхневої обгортальної фасції живота переходять у чоловіків на спинку статевого члена і утворюють підвішувальпу зв'язку статевого члена (lig. suspensorium penis), а у жінок - підвішувальну зв'язку клітора (lig. suspensorium clitoridis).

Під поверхневою обгортальною фасцією є тонкий шар жирової клітковини, який значно зростає у повних людей.

Проміжна обгортальна фасція (fascia investiens intermediae) покриває попереду зовнішній косий м'яз живота і міцно з ним зростається. У ділянці поверхневого пахвинного кільця волокна цієї фасції утворюють міжніжкові волокна (fibrae intercrurales), а також переходить на сім'яний канатик у вигляді фасції м'яза-підіймача яєчка (fascia cremasterica).

Глибока обгортальна фасція (fasda investiens profunda) своїми листками охоплює внутрішній косий м'яз живота і покриває ззовні поперечний м'яз живота, зростаючись з їх перимізієм. У товщі фасції між внутрішнім косим і поперечним м'язами живота розташована невелика кількість пухкої сполучної та жирової тканини, де проходять нерви і кровоносні судини.

Між шкірою живота і поверхневою обгортальною фасцією міститься підшкірна жирова клітковина (panniculus adiposus), якої дуже багато у повних людей.

На задній стінці черевної порожнини позаду квадратного м'яза попереку проходить глибока пластинка грудо-поперекової фасції, від якої частково починається м'яз-випрямляч хребта. Бокова частина квадратного м'яза попереку покрита фасцією квадратного м'яза попереку (fascia musculi quadrati lumborum), тобто передньою (глибокою) пластинкою грудо-поперекової фасції. Ця фасція переходить у фасцію поперечного м'яза живота.

Угорі фасціальний чохол квадратного м'яза попереку прикріплюється до XII ребра і сухожилкової дуги (дуги Галлера), що натягнута між XII ребром і І поперековим хребцем. Унизу фасціальний чохол зростається з окістям присередиьої частини клубового гребеня і бічної частини крижової кістки.

За квадратним м'язом попереку і прилеглої до нього позаду глибокої пластинки грудо-поперекової фасції виділяють поперековий чотирикутник (чотирикутник Лесгафта), стінками якого є: вгорі - XII ребро і нижній край заднього нижнього зубчастого м'яза; знизу - верхньоприсередній край внутрішнього косого м'яза живота; присередньо-остьовий м'яз; збоку - задній край зовнішнього косого м'яза живота. У товщі передньої пластинки фасції квадратного м'яза попереку проходять клубово-підчеревний і клубово-пахвинний нерви. До присередиьої частини квадратного м'яза попереку та його передньої фасціальиої пластинки прилягають великий і малий поперекові м'язи з їхніми власними фасціями - поперековою частиною попереково-клубової фасції. Ця щільна фасція приссредньо прикріплюється до передньоприсередньої поверхні тіл поперекових хребців, а збоку - до їх поперечних відростків.

Біла лінія (linea alba) живота має вигляд щільної сполучнотканинної пластинки, що проходить по передній серединній лінії від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Біла лінія утворена схрещеними між собою сполучнотканинними волокнами апоневрозів трьох широких м'язів живота з обох боків. По середині білої лінії розташоване пупкове кільце (anulus umbilicalis). Біла лінія і пупкове кільце є “слабкими” місцями передньої стінки живота, через які можуть проникати пупкові грижі та грижі білої лінії. Пупкове кільце - це зарослий отвір, через який у внутрішньоутробному періоді проходять пупкові судини, що з'єднують кровоносні системи матері і плода. У дорослої людини довжина білої лінії коливається в межах 35-40 см, а її ширина у верхній частині досягає 4 см, а знизу - 2 см.

У нижньому вузькому відділі білої лінії, на її задній поверхні, є поздовжній сполучнотканинний тяж, що вплітається у верхній край лобкового симфізу - підпора білої лінії (adminiculum lineae albae).

Біла лінія живота дуже міцна і містить мало кровоносних судин, тому при її розсіченні під час оперативних втручань майже не виникає кровотеча.

Піхва прямого м'яза живота. Піхва прямого м'яза живота (vagina musculi recti abdominis) є парним утворенням, розташованим з боків від білої лінії, тобто вона є чохлом для кожного з цих м'язів і прилеглих до них пірамідних м'язів. Піхва прямого м'яза живота утворена апоневрозами косих і поперечних м'язів живота (рис. 139), має передню і задню пластинки (lamina anterior et lamina posterior), що істотно відрізняються за будовою.

За особливостями будови, в піхві прямого м'яза живота виділяють два відділи - верхній і нижній. Межею між цими відділами є горизонтальна лінія, що проходить на 2-5 см нижче пупка. Цій межі на задній пластинці піхви прямого м'яза живота відповідає дещо опукла догори дугоподібна лінія (linea arcuata) - лінія Дугласа, що утворена нижнім краєм апоневрозів поперечного і внутрішнього косого м'язів живота. Верхній відділ: передня пластинка піхви прямого м'яза живота

Рис. 139 Будова піхви прямого м'яза живота (поперечний розріз) А - вище пупкового кільця. Б - на середині між пупковим кільцем і лобковим симфізом

утворена апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота і передньою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м'яза живота; задня пластинка піхви утворена задньою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м'яза живота, апоневрозом поперечного м'яза живота, поперечною фасцією і пристінковою очеревиною. Нижній відділ: передня пластинка піхви прямого м'яза живота утворена апоневрозами всіх трьох широких м'язів - зовнішнього і внутрішнього косих і поперечного м'яза живота; задня пластинка піхви прямого м'яза живота представлена тільки поперечною фасцією живота і пристінковою очеревиною.

Місце переходу обох поперечних м'язів живота в їх апоневрози має вигляд опуклої донизу лінії, яка називається півмісяцевою лінією (linea semilunaris).

У зв'язку з тим, що нижче дугоподібної лінії апоневрози косих і поперечних м'язів живота розташовані попереду прямих м'язів живота, а позаду них є лише поперечна фасція і пристінкова очеревина, піхви правого і лівого прямих м'язів живота в цьому відділі сполучаються між собою. Між прямими м'язами живота і задньою пластинкою їх піхв є вузька щілина, що заповнена пухкою сполучною тканиною і клітковиною, проходять надчеревні судини і кінцеві гілки нижніх міжребрових нервів і артерій.

Пахвинний канал (canalis inguinalis) парний, розташований праворуч і ліворуч у нижньому відділі пахвинної ділянки, безпосередньо над присередпьою половиною пахвинної зв'язки, збоку від нижнього відділу піхви прямого м'яза живота (рис. 140). Пахвинний канал має вигляд щілини довжиною 4-6 см, що проходить через передню черевну стінку черевної порожнини косо зверху вниз і присередньо від глибокого пахвинного кільця до поверхневого пахвинного кільця. Через пахвинний канал у чоловіків проходить сім'яний канатик, у жінок - кругла маткова зв'язка, яка оточена пухкою сполучною тканиною. Пахвинний канал є місцем утворення косих і прямих пахвинних гриж.

Пахвинний канал має два кільця - глибоке і поверхневе, а також 4 стінки: передню, задню, верхню і нижню (табл. 35).

Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) має вигляд лійкоподібного заглиблення в по-

Таблиця

Стінки пахвинного каналу

Рис. 140 Пахвинний канал (canalis inguinalis). А - вигляд спереду (справа м'язи живота розрізані та відведені, зліва розкрито піхву прямого м'яза живота). Б - пахвинний канал у чоловіків, вигляд спереду (зліва оболонки сім'яного канатика розрізані). В - пахвинний канал у жінок, вигляд спереду

перечній фасції, яке розміщене на 1 см вище від середини пахвинної зв'язки, ззовні від бічної пупкової складки. Це кільце прикрите із середини пристінковою очеревиною і збігається з бічною пахвинною ямкою (fossa inguinalis lateralis). Присередиьо і знизу глибоке пахвинне кільце обмежоване між'ямковою зв'язкою (lig. interfoveolare) - зв'язка Жімберна^[1], стовщеними сполучнотканинними волокнами поперечної фасції і апоневрозів внутрішнього косого та поперечного м'язів живота.

Поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis) розташоване під шкірою між бічною і присередньою ніжками пахвинної зв'язки, над верхньою гілкою лобкової кістки. Воно обмежоване зверху присередньою ніжкою (crus mediale) пахвинної зв'язки, знизу - бічною ніжкою (crus laterale) пахвинної зв'язки, збоку - міжніжковими волокнами (fibrae intercrurales) поверхневої обгортальної фасції, присередиьо - поверненою зв'язкою (lig. reflexum) - зв'язка Коллеза. Поверхневе пахвинне кільце проектується на присередшо пахвинну ямку (fossa inguinalis medialis) на внутрішній поверхні передньої стінки черевної порожнини. Кільце має овальну форму, поздовжній розмір якого дорівнює 2-3 см, поперечний - 1-2 см. У жінок поверхневе кільце удвічі менше, ніж у чоловіків.

Стінки пахвинного каналу:

- передня стінка утворена апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота;

- задня стінка представлена поперечною фасцією і пристінковою очеревиною; вона зміцнена пахвинним серпом (falx inguinalis), що утворений сполучнотканинними волокнами апоневрозів внутрішнього косого і поперечного м'язів живота;

- верхня стінка утворена нижніми (вільними) краями внутрішнього косого та поперечного м'язів живота;

- нижня стінка представлена жолобом пахвинної зв'язки.

Варіанти й аномалії м'язів живота

Зовнішній косий м'яз живота може мати різну кількість зубців (від 7 до 9). При збільшенні числа зубців нижній з них починається від поперечного відростка І поперекового хребця і грудо-поперекової фасції. Місце прикріплення м'яза до клубового гребеня, розміри м'язової та апоневротичної частин можуть бути

різними. При збільшенні ширини м'яза донизу поперековий трикутник не визначається. Іноді зовнішній косий м'яз живота має додаткові пучки, що з'єднують його з переднім зубчастим м'язом, найширшим м'язом спини і нижнім заднім зубчастим м'язом.

Внутрішній косий м'яз живота може мати сухожилкові переділки. Розміри м'язової та апоневротичної частин можуть бути різними. У ділянці дугоподібної лінії трапляються розщеплення сполучнотканинних пучків апоневрозу, тому ця лінія майже непомітна. Іноді цей м'яз об'єднується з поперечним м'язом живота.

Поперечний м'яз живота може мати декілька початкових пучків - від 5 до 8, а також різні розміри м'язової й апоневротичної частин. Дуже рідко м'яз відсутній з одного боку, але може бути подвійний м'яз. Частіше відсутні м'язові пучки, що починаються від клубового гребеня і від пахвинної зв'язки. Трапляються додаткові м'язові пучки поблизу пахвинних ямок: між'ямковий м'яз, м'яз - натягувач поперечної фасції, м'яз - натягувач задньої пластинки піхви прямого м'яза живота тощо.

Прямий м'яз живота може мати різну ширину і число сухожилкових переділок - від 1 до 7, може прикріплюватись до IV, III, II і І ребер, а іноді навіть до ключиці. Дуже рідко буває відсутній м'яз з одного боку.

Пірамідгіий м'яз може доходити аж до пупка, іноді має сухожилкові переділки. Інколи м'яз відсутній з одного і навіть з двох боків.

Квадратний м'яз попереку має різні розміри, місця початку і прикріплення.

М'язи, що оточують ніздрі

Носовий м'яз (т. nasalis) має поперечну і крилову частини:

- поперечна частина (pars tmnsiwsa) розташована в ділянці крила та хрящової частини спинки носа;

початок: від коміркових підвищень ікла і різців на передній поверхні верхньої щелепи;

прикріплення:м'язові пучки направляються догори і присередньо, переходять у тонкий апоневроз, що перекидається через хрящову частину спинки носа і продовжується в однойменний м'яз протилежного боку;

функція: поперечна частина правого і лівого носових м'язів звужує отвори ніздрів, притискаючи їх до носової перегородки.

- крилова частина (pars alaris) дещо прикрита коловим м'язом рота і м'язом-підіймачем верхньої губи;

початок: від коміркових поверхонь верхньої щелепи трохи нижче і присередньо від поперечної частини;

прикріплення: м'язові пучки прямують догори і присередньо, вплітаються в шкіру крила носа;

функція: крилова частина носового м'яза відтягає крило носа вниз і вбік, розширюючи ніздрю.

Кровопостачання: носовий м'яз кровопостачається гілками верхньої губної і кутової артерій.

М'яз-опускач носової перегородки (т. depressor septi nasi)

Початок: від коміркового випину присереднього різця верхньої щелепи.

Прикріплення: до хрящової частини носової перегородки.

Функція: опускає носову перегородку.

Кровопостачання: верхня губна артерія.

М'язи, що оточують ротову щілину

Навколо ротової щілини розташовані такі м'язи; коловий м'яз рота, що є замикачем, і кілька м'язів, що мають радіальний напрямок і є розширювачами ротової щілини.

Коловий м'яз рота (т. orbicularis oris) залягає в товщі губ і формує їх. Він утворений коловими м'язовими пучками, а також волокнами, що підходять до ротового отвору від сусідніх м'язів лиця; щічного, м'яза - підіймача верхньої губи, м'яза підіймача кута рота, м'яза - опускача нижньої губи, м'яза - опускача кута рота тощо. їх м'язові пучки вплітаються також у шкіру і слизову оболонку верхньої і нижньої губ. Частина м'язових пучків колового м'яза рота переходить з однієї губи в іншу. Відповідно до розташування м'язових пучків, у коловому м'язі рота виділяють крайову і губну частини:

- крайова частина (pars marginalis) розташована в периферійних відділах м'яза. Вона сформована як коловими м'язовими пучками, так і пучками прилеглих сусідніх м'язів лиця, особливо тих, що розміщені поблизу кутів рота; тому у ділянках кутів рота розташовані м'язові пучки, що йдуть радіально стосовно ротової щілини й у передньозадньому напрямку.

- губна частина (pars labialis) залягає в товщі губ, її м'язові пучки проходять від одного кута рота до протилежного, вплітаються в шкіру і слизову оболонку верхньої і нижньої губ. М'язові пучки губної частини оточують ротову щілину.

Початок і прикріплення: шкіра кутів рота.

Функція: круговий м'яз рота звужує і закриває ротову щілину, висуває губи вперед і підгортає їх всередину; бере участь в актах смоктання, жування і артикуляції.

Кровопостачання: верхня і нижня губні, а також підборідна артерії.

М'яз-опускач кута рота (т. depressor anguli oris) парний, має форму трикутної пластинки.

Початок: м'язові волокна починаються широкою основою від нижнього краю передньої третини тіла нижньої щелепи збоку від підборідного отвору.

Прикріплення: м'язові пучки, звужуючись догори, вплітаються в шкіру ділянки кута рота і верхньої губи.

Функція: опускає кут рота і тягне його дещо вбік. Обличчя при цьому має незадоволений вигляд.

Кровопостачання: нижня губна і підборідна артерії.

М'яз-опускач нижньої губи (т. depressor labii inferioris) парний, має вигляд широкої тонкої чотирикутної пластинки.

Початок: від нижнього краю передньої частини основи нижньої щелепи, нижче підборідного отвору.

Прикріплення: пучки м'яза прямують догори і присередньо, прикріплюються до шкіри і слизової оболонки нижньої губи, а також вплітаються в коловий м'яз рота. Бічна частина м'яза покрита пучками м'яза-опускача кута рота.

Функція: опускає нижню губу і тягне її дещо вбік. При двобічному скороченні вивертає губу, надає обличчю вигляд іронії, суму, відрази.

Кровопостачання: нижня губна і підборідна артерії.

Підборідний м'яз (т. mentalis) парний, короткий, має конусоподібну форму, розташований за м'язом - опускачем нижньої губи в підборідній ділянці.

Початок: від коміркових підвищень нижніх різців та ікла.

Прикріплення: м'язові пучки прямують вниз і присередиьо, вплітаються в шкіру підборіддя.

Функція: піднімає шкіру підборіддя догори, при цьому утворюються на ній ямочки. Сприяє випинанню нижньої губи вперед.

Кровопостачання: нижня губна і підборідна артерії.

М'яз-підіймач кута рота (т. levator anguli oris) має трикутну форму.

Початок: від іклової ямки верхньої щелепи.

Прикріплення: пучки м'яза прямують зверху вниз і вперед, вплітаються в шкіру кута рота і в коловий м'яз рота.

Функція: тягне кут рота догори і вбік.

Кровопостачання: підочноямкова артерія.

М'яз-підіймач верхньої губи (т. levator labii superioris) має стрічкоподібну форму.

Початок: від підочноямкового краю тіла верхньої щелепи.

Прикріплення: пучки м'яза прямують вниз і присередньо, вплітаються в шкіру кута рота, верхньої губи, крила носа і носо-губної складки.

Функція: піднімає верхню губу і крило носа, формує носо-губну борозну.

Кровопостачання: підочноямкова і верхня губна артерії.

М'яз-підіймач верхньої губи і крила носа (т. levator labii superioris et alaeque nasi) має вигляд вузької смужки, пучки м'яза розташовані вертикально.

Початок: від лобового відростка верхньої щелепи.

Прикріплення: м'язові пучки вплітаються в шкіру верхньої губи і крила носа.

Функція: підіймає губу і крило носа.

Кровопостачання: підочноямкова і верхня губна артерії.

Малий виличний м'яз (т. zygomaticus minor) має стрічкоподібну форму, розташований у виличній і щічній ділянках.

Початок: від передньої поверхні виличної кістки і бічного краю м'яза-підіймача верхньої губи.

Прикріплення: м'язові пучки прямують вниз і присередньо, вплітаються в шкіру кута рота і верхньої губи.

Функція: підіймає кут рота і тягне його вбік; поглиблює носо-губну складку, є допоміжним м'язом сміху.

Кровопостачання: підочноямкова і щічна артерії.

Великий виличний м'яз (т. zygomaticus major) має стрічкоподібну форму, розташований у виличній і щічній ділянках збоку від малого виличного м'яза.

Початок: від виличної кістки.

Прикріплення: м'язові пучки прямують зверху вниз і вперед, прикріплюються до кута рота і верхньої губи.

Функція: тягне кут рота догори і вбік, є головним м'язом сміху.

Кровопостачання: підочноямкова і щічна артерії.

Щічний м'яз (т. buccinator) представлений широкою, тонкою, чотирикутною пластинкою, що залягає в товщі щоки між верхньою і нижньою щелепами; утворює м'язову основу щоки. З внутрішнього боку м'яз покритий слизовою оболонкою, утворює бічну стінку присінка рота.

Початок: від косої лінії нижньої щелепи, коміркових підвищень великих кутніх зубів верхньої і нижньої щелеп, переднього краю крилоподібно- нижньощелепного шва, що з'єднує нижню щелепу з крилоподібним гачком клиноподібної кістки.

Прикріплення: м'язові пучки направляються вперед і присередиьо до кута рота, частково перехрещуються і продовжуються в коловий м'яз рота.

Задня і бічна частини щічного м'яза прикриті жувальним м'язом. На рівні верхнього великого кутнього зуба крізь щічний м'яз проходить привушна протока привушної слинної залози.

Функція: тягне кут рота назад і назовні; напружує щоку (“м'яз сурмачів”), притискає щоку до зубів; виштовхує назовні вміст ротової порожнини і повітря.

Кровопостачання: щічна артерія.

М'яз сміху (т. risorius) непостійний, має вигляд тонкої трикутної пластинки, розташований у передньому відділі щічної ділянки.

Початок: від жувальної і привушної фасції.

Прикріплення: пучки м'яза проходять вперед і присередньо, вплітаються в шкіру кута рота і коловий м'яз рота.

Функція: тягне кут рота вбік, утворюючи ямочку на щоці; формує “усмішку”.

Кровопостачання: лицева і щічна артерії, поперечна артерія лиця.

Варіанти й аномалії м'язів лиця

Для м'язів лиця характерна значна мінливість, що надає людині індивідуальні вирази обличчя - міміку.

Потилично-лобовий м'яз іноді розщеплюється в ділянці потиличного черевця на кілька частин, часом це черевце відсутнє. Деколи потиличне черевце зростається із заднім вушним м'язом або прикріплюється до вушної раковини. Описаний випадок, коли існував поперечний м'яз потилиці (поперечний парковий м'яз), що починався від зовнішнього потиличного гребеня і прикріплювався до соскоподібного відростка скроневої кістки.

Вушні м'язи: часто відсутній передній вушний м'яз чи кілька вушних м'язів з одного або двох боків; вушні м'язи можуть зростатися в одну м'язову пластинку.

Каповий м'яз ока іноді слабо розвинутий, особливо його очноямкова і глибока частини. Часом значно збільшується очноямкова частина цього м'яза, тоді його пучки переходять на щоку.

Каповий м'яз рота варіює в широких межах, часто зрошений із сусідніми м'язами лиця.

М'яз-опускач кута рота: іноді обидва м'язи зближуються і навіть об'єднуються в один м'яз. Тоді такі м'язові пучки розташовуються зверху від підшкірного м'яза шиї й вже називаються поперечним м'язом підборіддя. Скорочення цих поперечних м'язових пучків обумовлює утворення подвійного підборіддя.

М'яз-опускач нижньої губи нерідко роздвоєний чи зростається з прилеглими м'язами лиця, зокрема, з підшкірним м'язом шиї.

Підборідний м'яз часто роздвоєний, іноді зрощений із сусідніми м'язами лиця.

М'яз-підіймач верхньої губи часто зрощений із сусідніми м'язами лиця.

Виличні м'язи можуть бути зрощені між собою або розщеплені на окремі пучки. Мінливими є місця початку і прикріплення обох чи одного м'яза.

Щічний м'яз варіює за розмірами і формою, а також за місцями початку і прикріплення. Іноді м'яз має додаткові пучки, навіть два шари.

М'яз сміху часто відсутній з одного чи з обох боків, мінливими є місце його початку. Іноді він зрощений з великим виличним м'язом чи з підшкірним м'язом шиї.

М'язи і фасції верхньої кінцівки