В реальной действительности экономические системы распределяются где-то между чистым капитализмом и командной экономикой.

Частная собственность и опора на рыночную систему, также как и общественная собственность и централизованное планирование, не всегда существуют независимо друг от друга. Многие страны используют гибридную систему. Например, в гитлеровской Германии был авторитарный капитализм, где экономика была поставлена под жесткий контроль и управление, хотя собственность оставалась частной (заводы Круппа, Мессершмитта и пр.). В Югославии, с социалистической экономической системой существовала общественная собственность на ресурсы и опора на свободные рынки. В экономике Швеции более 90% хозяйственной деятельности сосредоточено в частных фирмах, однако правительство, участвует в перераспределении доходов и обеспечении экономической стабильности. В Японии координируется экономическая деятельность правительства и частного сектора.

Смешанная экономика использует сильные стороны каждой из перечисленных экономических систем. Это проявляется, в частности в государственном контроле над рядом производств, дифференцированном налогообложении предприятий, в перераспределении финансовых потоков, а также дотировании бедного населения.

Однозначного решения экономических проблем общества нет. Разные общества, обладающие различным культурным и историческим прошлым, обычаями и традициями, неодинаковыми ресурсами используют разные институты для решения экономических проблем. В смешанной экономике главная роль отводится рынку, который нередко испытывает на себе как влияние централизованных решений, так и опыта, а также традиций данной страны.

Термин «переходная экономика» неоднозначен. Его можно рассматривать в широком смысле того, что экономика всех стран так или иначе находится в состоянии непрерывного развития и переходит из одного состояния в другое. В более узком смысле - это переход из одного вида экономической системы в другую, необходимость которого вызывается объективными предпосылками.

Кризис феодализма и рабовладельческих отношений вызвал необходимость перехода от традиционной экономики к капитализму. Рубеж XIX-XX вв. обнаружил кризис уже самого капитализма, который оказался неспособным обеспечить саморегулирование развития общества. Недостаточность рыночного саморегулирования на основе «невидимой руки» привела к необходимости государственного регулирования экономики. В связи с этим возникло три основных направления: государственное регулирование самих рыночных отношений (концепция В. Парето); государственное регулирование, как дополнение рыночного механизма (концепция Д. Кейнса); государственное управление хозяйством без использования рыночного механизма - командная экономика (концепция К. Маркса).

Вариант административно-командной плановой экономики, избранной большевиками, пришедшими к власти в России казался наиболее предпочтительным, т.к. исключал «нерациональные» рыночные отношения. С точки зрения классиков марксизма-ленинизма общественный (планомерный) характер производства предполагал, что каждому виду труда и продукта заранее предопределено место в системе общественного производства, но на деле это вылилось в директивное командование и снижение мотивации работников, что снизило эффективность производства. Общенародная собственность на средства производства, якобы превращающая народ в собственников, на деле превратила его в наемных работников, вынужденных подчиняться директивам тоталитарного режима. Неуклонный рост благосостояния народа, декларированный в программных документах, проявился в «производстве ради производства», нарастающем дефиците товаров, ограничении роста народного потребления. «Справедливое» распределение благ по труду вылилось в уравнительное распределение для большинства населения в сочетании с огромными привилегиями для правящей элиты. Декларированная государством социальная защита населения осуществлялась на примитивном уровне и проявлялась в обеспечении «бесплатного» образования, здравоохранения, предоставлении жилья, доступность которых первоначально было более-менее приемлемым, но впоследствии ухудшилась в связи с сокращением средств, направляемых на указанные цели.

Неэффективность командной экономики СССР и ряд объективных причин привели к ее распаду, а уже в конце 1991 г. Правительством России была предложена программа радикальных реформ для перехода от плановой к рыночной системе. Основными направлениями реформ стали:

а) приватизация - переход государственной собственности в частные руки;

б) поощрение конкуренции - разделение крупных государственных предприятии на несколько боле мелких и их последующая приватизация;

в) ограничение и изменение роли правительства - сведение роли государства к обеспечению законодательной базы, поддержанию конкуренции, стабилизации экономики, сокращению неравенства в распределении доходов; гарантирование социального обеспечения населения;

г) реформа цен - установление т.н. «свободных цен», отражающих эффективность производства и потребительскую полезность;

д) частная собственность на средства производства;

е) присоединение к мировой экономике;

ж) макроэкономическая стабильность - ликвидация дефицита госбюджета;

з) формирование свободных рынков;

и) общественная поддержка населения

Однако реализация поставленных целей столкнулась с рядом трудностей:

а) не продуманная политика приватизации. Процесс приватизации состоял из двух стадий. На первой стадии государство дало ваучеры 40 млн. чел. и предложило вкладывать их в приобретение предприятий. Это не принесло ожидаемых плодов, т.к. население было экономически неграмотно и не знало, что с этими ваучерами делать. Некоторые люди продавали ваучер номиналом 10 т.р. за бутылку водки. Если у работников промышленных предприятий еще была теоретическая возможность приобрести акции предприятий, на которых они работали, то у работников ряда отраслей такой возможности фактически не было. Так подлежали приватизации учреждения здравоохранения и для врача оставались туманными перспективы вложения ваучеров. К концу 1994 г. около 70% всех государственных предприятий были приватизированы. Стали развиваться «липовые» акционерные общества («АВВА», «Гермес» и пр.), которые выпускали ничем не обеспеченные акции, обменивая их на ваучеры. На них приобретались предприятия, каковые впоследствии продавались, а полученные деньги

конвертировались в доллары и переводились их владельцами за границу

Рис. 2.2. Процесс ваучерной «приватизации по-русски»

На второй стадии приватизации разрешалось приобретать предприятия за наличные деньги, которые в определенном количестве имелись у партийно-хозяйственной номенклатуры (директора заводов, государственные чиновники, работники аппарата КПСС). Последняя оценивала предприятия по мизерной цене, впоследствии их успешно скупая. Таким образом, собственниками большинства заводов стали лица, не имеющие понятия об управлении фирмой в условиях рыночной экономики. А в сочетании с изношенными основными фондами это стало одной из причин неконкурентоспособности отечественной продукции, что привело к остановке ряда промышленных предприятий или снижению объемов выпускаемой продукции. Приватизация государственных предприятий привела и к тому, что их прибыль, ранее почти полностью изымавшаяся в государственную казну, стала недостаточной для ее пополнения. Уклонения от уплаты налогов стали носить массовый характер, что ухудшило возможность социальной защиты населения.

б) за некоторым исключением Россия отказалась от государственных фиксированных цена (сохранив их, однако для здравоохранения). Цены на товары выросли в 3-4 раза, ценность рубля упала, в стране началась гиперинфляция. Этому способствовали деньги людей, лежащие на счетах в сберегательных банках в ожидании возможности приобретения дефицитных товаров. После либерализации цен избыток денег хлынул на рынок, способствуя инфляции и падению рубля.

в) нарушение хозяйственных связей, неразумная политика выдачи банковских кредитов и неумение вести дела в условиях рынка, привели к тому, что сократились объемы производства (в первую очередь оборонных предприятий) и снизился уровень жизни населения;

г) руководство страной и многих предприятиями осталось в руках прежних руководителей (партийных и хозяйственных), слабо разбиравшихся в особенностях рыночной экономики, что не способствовало эффективному управлению страной и предприятиями;

д) не оправдала себя и ставка на помощь стран Запада. Во-первых, такая помощь будет неэффективной, пока не будет осуществлен переход к полномасштабному рынку; во-вторых, большое количество разворованных денег государственными чиновниками и неэффективными собственниками предприятий отбивают охоту у капиталистических стран помогать России; в-третьих, никто не будет плодить себе конкурентов; в-четвертых, население других стран воспринимает в штыки идею помощи России, т.к. в этих странах существует безработица, бедность и т.п., поэтому политики и государственные органы вынуждены считаться с интересами избирателей; в-пятых существует серьезное опасение зарубежных стран, что Россия действительно перестала быть «врагом №1» в сочетании с ее военным потенциалом.

е) надежды на частное инвестирование сопряжено с большими трудностями. Иностранный инвестор сталкивается с рядом серьезных вопросов: с кем нужно иметь дело, с чиновниками из Москвы или с местными чиновниками; кто выдаст нужные лицензии и разрешения; не будет ли ощутимых изменений в законодательстве, где найти надежных поставщиков; каким образом доставлять товары; как вести себя с рэкетирами, предлагающими «крышу» и пр.

ж) значительно увеличилось неравенство в доходах населения. Обеднели крестьяне, пенсионеры и лица, занятые в государственном секторе экономики. Появилась «новая элита», связанная с частным предпринимательством, а также с коррупцией и нелегальной деятельность. Ухудшилось и без того не совершенные системы образования и медицинской помощи, сократилась продолжительность жизни. Если в 1988 г. продолжительность жизни мужчин составляла 65 лет, то к 1994 г. она составила 59 лет. Большое количество населения недовольны и не поддерживают реформы по ряду причин, во-первых, определенная часть населения не стремится брать на себя ответственность и риск осуществления производства, во-вторых, работа по принципу «не бей лежащего», оставшаяся с советских времен в сочетании с установкой «брать, что плохо лежит» не способствует возникновению у человека философии собственника и качественной работы.

Есть два варианта развития переходной экономики: первый - возврат к прежнему порядку системы командной экономики, второй - успешное вхождение в рынок. Это во многом будет зависеть от того, насколько эффективной будет государственная политика в области налогообложения, поддержки бизнеса и социальной защиты населения.

вопросы к лекции 2.

1. Охарактеризуйте экономические институты, выделить основные их категории.

2. Что такое социально-экономическая система, для чего она нужна? Какие существуют основные виды социально-экономических систем?

3. Охарактеризуйте командную экономику, как вид социально-экономический системы.

4. Охарактеризуйте традиционную экономику, как вид социально-экономический системы.

5. Охарактеризуйте рыночную экономику, как вид социально-экономический системы.

6. Охарактеризуйте переходную экономику, как вид социально-экономический системы.

лекция 3. Производство продукта и его издержки. ЭФФЕКТИВНОСТЬ производства

Одним из основных этапов экономического цикла является производство - преобразование ресурсов в готовые продукты, т.е. создание материальных и нематериальных благ. Иногда под производственной деятельностью подразумевают создание вещных благ и не распространяют ее на нематериальные блага. Ошибочность такой точки зрения заключается в том, что здесь не учитывается тот момент, что в процессе производства происходит преобразование экономических ресурсов, имеющих свою стоимость, в готовые продукты, при этом, возникает уже новая стоимость, а носителем стоимости может являться не только овеществленный товар, но и услуга. Таким образом, экономическим продуктом, например, в здравоохранении является сама медицинская услуга - прием врача, процедуры, операция и пр.

Любой процесс производства имеет как результаты, так и затраты или издержки, являющиеся основным ограничением прибыли и влияющие на объем предложения товаров. Часто выделяют две категории издержек: издержки производства (зарплата сотрудников, непосредственно производящих продукт, стоимость сырья, материалов и пр.) и издержки обращения (затраты на транспорт, торговые помещения и пр.).

Если производственные ресурсы применены в одном месте, то они не могут быть одновременно использованы в другом. Ограниченность ресурсов означает, что всегда приходится делать выбор, а это означает отказ от одного, в пользу другого. Т.е., когда фирма решает произвести какой-то определенный продукт, она отказывается от производства другого. Поэтому производитель обычно выпускает то, что приносит больше всего прибыли. Если же он, по каким-то причинам выберет менее выгодный для производства продукт, то к затратам на его производство продукта он должен будет добавить «недополученную прибыль». Это плата за выбор менее выгодной альтернативы использования экономического ресурса.

Таким образом, альтернативными издержками называются издержки (убытки) или упущенные возможности, связанные с выбором варианта использования производственных ресурсов. Эти издержки измеряются потерями, вызванными отказом от альтернативных вариантов применения упомянутых ресурсов.

Например, врач-стоматолог в течение рабочего дня может либо лечить 20 кариесов, либо удалить 30 зубов. Невозможно лечить и 20 кариесов и удалять 30 зубов в день - это взаимоисключающие цели. Редкость экономических ресурсов, не позволяет одновременно увеличивать производство обеих продуктов. В этом случае количество удалений зубов Х, от которого приходится отказаться, чтобы вылечить дополнительную единицу кариеса Y и есть альтернативные или вмененные издержки единицы Х. Количество продуктов, от которых следует отказаться, чтобы получить какое-то количество любого данного продукта называется альтернативными или вмененными издержками.

Альтернативные издержки могут выступать как разница между прибылью, которую производитель мог бы получить при наиболее выгодном из всех альтернативных способов использования ресурсов, и реально полученной прибылью. Альтернативные издержки в экономике, использующей деньги, определяются, как сумма альтернативных денежных расходов и неполученных денежных доходов.



Рис. 3.1. Альтернативные издержки

Ресурсы могут быть взаимозаменяемы в той или иной степени. Так, можно копать котлован вручную, используя труд людей и лопаты, а можно купить экскаватор и нанять экскаваторщика. Если будет выгоднее содержать экскаватор и человека, им управляющего, то произойдет замена труда землекопов на капитал (экскаватор). Переключение ресурсов из одной сферы применения в другую обуславливает возникновение закона возрастающих вмененных издержек, т.е. производство дополнительных единиц одного продукта влечет за собой жертвование все возрастающим количеством единиц другого продукта.

Однако не все затраты выступают как альтернативные издержки. При любом способе использования ресурсов не являются альтернативными издержки, которые несет производитель в безусловном порядке, т.е. не может от них отказаться. Эти не альтернативные издержки не участвуют в процессе экономического выбора.

Фирма покупает все, что она сама не производит (труд работников, сырье, топливо и пр.), т.е. она несет внешние или явные издержки, которые определяются как стоимость израсходованных ресурсов, оцененных в текущих ценах их приобретения. Иначе говоря - это бухгалтерские издержки.

Внутренние или скрытые издержки - это издержки использованных ресурсов не являющихся покупными. Владелец фирмы не получает арендной платы за собственное здание, в котором находится его магазин, а значит несет издержки, связанные с осуществлением им предпринимательской деятельности. Чтобы покрыть эти издержки владелец фирмы должен получать так называемую нормальную прибыль, иначе он не стал бы этим заниматься.

Сумма бухгалтерских и скрытых издержек составляют экономические издержки - это те расходы, которые фирма должна сделать, чтобы отвлечь ресурсы от их альтернативного использования.

Функционирование капитальных ресурсов (зданий, машин, оборудования и т.п.) неизбежно сопряжено с их износом (физическим и моральным). Физический износ - это потеря капитальным ресурсом своих качественных характеристик и стоимости в результате его работы или бездействия, проявляющихся в физическом изменении своих качеств (старение, разрушение, коррозия и т.п.). Моральный износ - это потеря капитальным ресурсом своей стоимости в результате развития НТП и роста производительности труда. Хотя оборудование почти не подвергалось физическому износу, но оно начинает препятствовать общему повышению производительности труда и поэтому его необходимо заменить более совершенным производственным ресурсом.

Для покрытия износа капитальных ресурсов используется амортизация, являющаяся одним из видов издержек. Амортизацию можно определить, как снижение стоимости капитальных ресурсов в течение определенного периода времени и постепенное перенесение их стоимости на производимый продукт. Например, если срок службы стоматологической установки составляет 8 лет, а ее цена - 100 т.р., то на амортизацию ежегодно будет начисляться 1/8 стоимости оборудования, т.е. 12,5 т.р. Эта сумма составит годовые издержки предприятия на оборудование. В течение 8 лет в амортизационном фонде предприятия накопится сумма равная первоначальной стоимости оборудования, которая может быть потрачена на замену изношенного фактора производства новым. Амортизация также позволяет фирме уменьшить величину налогов выплачиваемых с прибыли.

Величина издержек часто имеет зависимость от объема выпускаемой продукции. В связи с этим издержки условно делятся на постоянные, переменные, валовые и предельные (Табл. 3.1). Постоянные издержки не зависят от объема производства. Например, в больнице постоянными издержками будут расходы на отопление и освещение, оплата охраны и страховки, жалованье руководящему составу и ряд других. Размер постоянных издержек остается неизменным для выпуска всего объема продукции. Переменные издержки непосредственно зависят от количества произведенной продукции. Такими издержками будут затраты на сырье, материалы, медикаменты, инструментарий, электроэнергию для работы оборудования, зарплату медперсонала и пр. Сумма постоянных и переменных издержек составляет валовые или общие издержки. Предельные издержки - это издержки на производство каждой дополнительной единицы продукции относительно фактического или расчетного объема производства.

Табл. 3.1. Взаимосвязь издержек и объема производства

Объем производства	Абсолютные величины издержек	Средние величины издержек
(кол-во услуг)	постоянных	переменных	валовых	предельных	постоянных	переменных	валовых
0	5000	0	5000	10	-	-	-
1	5000	10	5010		5000	10	5010
				490
50	5000	500	5500		100	10	110
				500
100	5000	1000	6000		50	10	60
				500
150	5000	1500	6500		33,3	10	43,3
				500
200	5000	2000	7000		25	10	35
				500
250	5000	2500	7500		20	10	30
300	5000	3000	8000	500	16,7	10	26,7

Выделяют также средние или удельные издержки, т.е. издержки на производство одной единицы продукции. Средние издержки также бывают постоянными, переменными и валовыми. На первом этапе производства они могут уменьшаться, т.к. может действовать так называемый «эффект масштаба». Например, больному назначается внутривенные инъекции препарата по 0,5 мл 1 раз в день. В ампуле содержится 1 мл препарата. Если такую процедуру делать дома, то 0,5 мл препарата будет выброшено. В стационаре эта ампула с успехом может быть использована для проведения инъекций двум больным с аналогичными назначениями. Следовательно, на двух больных в день экономится 1 мл препарата - средние переменные (удельные) издержки снижаются. Далее удельные переменные издержки могут возрасти - действует так называемый «эффект убывающей отдачи». Нарастание количества пациентов может привести к необходимости увеличить затраты на хранение материалов, нанять дополнительный персонал, а работа по непрерывному графику может привести к снижению отдачи оборудования, т.к. во время работы не проводятся профилактические работы и техобслуживание, что может вызвать поломку оборудования.

Практическое применение понятий постоянных и переменных издержек используется при анализе безубыточности работы, когда определяется тот объем продаж, при котором фирма способна покрыть все свои расходы без получения прибыли. Допустим, что имеется медицинский кабинет, в котором выполняются только внутривенные инъекции. Постоянные расходы на содержание этого кабинета составляют 5000 р. в месяц (аренда, охрана, отопление и пр.). Цена за одну внутривенную инъекцию составляет 30 р. Переменные издержки на производство одной инъекции (стоимость шприца, зарплата медсестры и пр.) составляют 10 р. Из графика видно, что здесь нужно производить, как минимум 250 инъекций в месяц, только тогда фирма будет работать без убытка, т.е. хотя бы окупать свои затраты.

Рис. 3.2. Анализ безубыточности производства

Отнесение издержек к тому или иному виду зависит от временного интервала, в котором они рассматриваются. В мгновенном периоде все издержки постоянны, т.к. продукт уже изготовлен и выпущен на рынок - понесенные издержки уже в прошлом и их изменить невозможно. В коротком периоде наблюдается условное деление издержек на постоянные и переменные. В длительном периоде фирма имеет возможность не только закупить большее количество сырья и материалов, нанять дополнительное количество сотрудников, но может и увеличить размеры основного капитала - осуществить капиталовложения. Поэтому в длительном периоде все издержки являются переменными.

При работе фирмы в рыночных условиях одним из главных мотивов деятельности является получение прибыли и ее максимизация. Иногда фирма может работать и без прибыли или даже себе в убыток, но такое функционирование на протяжении длительного времени может ее разорить и она будет вынуждена уйти с рынка.

Экономическая наука различает следующие виды прибыли:

· бухгалтерскую - разность между общей выручкой и внешними издержками;

· экономическую - общая выручка за вычетом всех внешних и внутренних издержек, включая и нормальную прибыль.

На практике прибыль условно делится на валовую (балансовую), образующуюся до уплаты налогов и чистую (расчетную) прибыль, остающуюся после уплаты из валовой прибыли налогов и отчислений.

Одним из близких к прибыли показателей считается рентабельность (прибыльность, доходность) - соотношение полученной прибыли к полной себестоимости продукции. Под себестоимостью продукции подразумевают текущие затраты на производство и реализацию продукции, исчисленные в денежном выражении, которые включают в себя материальные затраты, амортизацию основных средств, заработную плату основного и вспомогательного персонала, начисления на нее и накладные расходы. Иначе говоря, себестоимость - это то, что «себе стоит». Но не все затраты согласно положениям по налогообложению могут включаться в себестоимость продукции, ряд расходов организация обязана покрывать только за счет своей прибыли.

Любая продукция создается в определенном измерении (шт., кг., пациенты) и за единицу времени (мин, час, год). На создание любого вида продукции используются различные комбинации средств производства, т.е. земли, труда, капитала и информации. Средства производства часто именуются средствами труда, т.к. без участия человека невозможно никакое производство и именно человек перерабатывает редкие экономические ресурсы в готовый продукт. Соотношение затрат экономических ресурсов по отношению к готовому продукту, в единицу времени, называется производительностью труда, которая может определяться не только в натуральных показателях, но и в деньгах, например:

· объем произведенной продукции/кол-во работников;

· объем произведенной продукции/затраченное время;

· стоимость произведенной продукции/затраченное время;

· стоимость произведенной продукции/кол-во работников.

Производительность труда можно рассчитать и как частное от деления стоимости произведенного продукта на стоимость использованных ресурсов.

Каждый производитель, выпуская определенный продукт, выбирает тот способ производства, при котором затраты экономических ресурсов будут наименьшими. Чем меньше затрат, тем выше производительность труда. Если, если опытная медсестра делает в день 60 инъекций, а начинающая медсестра делает всего 20 - это означает, что производительность труда у опытной медсестры будет в 3 раз выше. А так как опытная медсестра сможет принять больше пациентов, то она принесет больше денег своему работодателю.

Иногда будет полезным знать и производительность капитала, которая может определяться ее мощностью, выражаемой в кВт/ч, условных единицах, которые могут быть сделаны в смену, а так же расчетным временем работы. С ростом мощности оборудования увеличивается и производительность труда. Если, врач-стоматолог раньше лечил 20 кариесов в смену, а впоследствии у него появилась современная стоматологическая установка и новейшие расходные материалы, то с их помощью он может вылечить уже 30 кариесов за свой рабочий день, т.е. у него повысилась производительность труда.

Все ресурсы ограничены относительно, т.е. в какой-либо момент времени они недостаточны по сравнению с имеющимися потребностями, которые люди стремятся удовлетворить. Ограниченность ресурсов может быть относительно преодолена путем увеличения выпуска потребительских благ в единицу времени из имеющихся ограниченных ресурсов, т.е. при условии роста производительности труда.

Производительность труда возможна, во-первых, благодаря разделению труда и специализации ресурсов, а во-вторых, на основе расширения эквивалентного и взаимовыгодного обмена продуктами труда.

Разделение и специализация труда это относительное обособление людей, выполняющих конкретные виды работ в узкой деятельности, для более производительного использования специфических различий, свойственных всем видам ограниченных ресурсов.

Поясним это на примере. Допустим, что врач-терапевт принимает больных, затрачивая на это 6 ч в день,. Продолжительность приема 1 больного составляет (условно) 20 мин. Установив диагноз, врач назначает в качестве одного из видов лечения внутримышечные инъекции, которые будет делать сам, затрачивая на постановку инъекции 10 мин. Т.о., врач в течение 6-ти часового рабочего дня может принять 12 чел., за 4 ч и поставить 12 инъекций за 2 ч. Стоимость одного приема врача составляет 100 р., а одной внутримышечной инъекции - 30 р. Следовательно, доход врача за один рабочий день составит: 12 чел. х 100 р. = 1200 р. и 12 чел. х 30 р. = 360 р. т.е.. 1200 р. + 360 р = 1560 р.

Если врач примет 12 пациентов (выполняя обязанности врача) и затратит на это 4 ч рабочего времени, то он затратит 2 ч на выполнение своих же назначений (выполняя обязанности медсестры), поэтому он не сможет принять еще 6 человек, которые бы ему заплатили за прием 600 р., т.к. время его работы ограничено 6 ч (альтернативные издержки). Если же врач наймет к себе на работу медсестру, то общий доход медицинской практики составит: у врача 18 чел. х 100 р. = 1800 р. (ранее 1200 р.), а у медсестры 18 чел. х 30 р. = 540 р.

Всего доход врачебной практики составит 1800 р. + 540 р. = 2340 р. Т.о, доход врачебной практики увеличился на 50% (2340 р. : 1560 р. = 1,5). Помимо увеличения собственного дохода, врач создает рабочее место для медицинской сестры и дает ей возможность заработка.

Разделение труда, вызывает соответствующее увеличение производительности труда, что экономически выгодно, так как каждый работник, специализируясь на какой-либо операции, совершенствует технические приемы работы, благодаря чему, возрастает производительность труда и развивается технический прогресс. Человек удовлетворяет собственные потребности, обменивая производимые им продукты на продукты труда других людей. Это разделение труда и стало одной из объективных причин возникновения рыночных отношений. Получить многообразие продуктов узкоспециализированного труда, возможно лишь путем обмена. Ведь если бы не было возможности обмена, то человеку приходилось бы выполнять множество работ для удовлетворения лишь самых насущных и минимальных потребностей.

Увеличение объема выпускаемой продукции является одним из важнейших приемов конкурентной борьбы. Этого можно добиться двумя способами:

· более эффективно использовать имеющиеся производственные мощности. Например, организовать работу медицинского кабинета в 3 смены, что может привести к повышению количества обслуженных пациентов (при прочих равных условиях).

· осуществить инвестиции, т.е. приобрести новое (дополнительное оборудование) и нанять дополнительно новый персонал.

При добавлении дополнительных единиц факторов производства растет объем выпускаемой продукции и производительность труда, однако с расширением производства может возникнуть закон убывающей отдачи. Например, расширение врачебной практики может привести к необходимости приобретения сейфа для хранения медикаментов, установки сигнализации, найма старшей медсестры, отвечающей за хранение медикаментов и т.п. п. На все это необходимо затрачивать деньги, поэтому производительность труда медперсонала, выраженная в деньгах, уменьшится.

Сделав первый выбор и решив, ЧТО производить, нужно сделать второй - решить, как производить. Существует большое количество способов производства одного и того же продукта. Например, поставить внутримышечную инъекцию может и медсестра, и врач-терапевт, и кардиохирург, и главный врач больницы. Нужно выбрать наиболее эффективный способ ее производства.

Эффективность производства проявляется в увеличении полезной работы, выполняемой субъектом к ресурсам, им потребляемым. Из этого вытекает, что экономически неэффективно будет использовать труд главного врача на постановку внутримышечной инъекции, которую может поставить медицинская сестра, стоимость труда которой не столь высока, а навыки в данной области неизмеримо выше.

Рассмотрим следующие ситуации:

1. Для стоматологической поликлиники не закупили необходимых пломбировочных материалов, производственные мощности (стоматологические установки) загружены на 50%, работа проводится за счет старых запасов, которых не хватает, половина сотрудников отправлена в вынужденный отпуск без сохранения заработной платы. Здесь производство ведется неэффективно, рабочая сила используется не полностью, производственные мощности не загружены.

2. Произведена закупка необходимых медикаментов, что позволило отозвать из отпуска сотрудников и полностью их занять предусмотренной работой. Таким образом, стало возможным создать полный объем производства - максимально возможный объем производства при данной технологии и при полной занятости ресурсов, используемых исключительно на производимые цели. В данной ситуации производство ведется эффективно, рабочая сила используется полностью, производственные мощности загружены.

Развитие здравоохранения, рост затрат на медицинскую помощь ставят перед экономикой задачу оценить роль и эффективности этой отрасли в общественном производстве, а также требуют поиска путей достижения максимального эффекта при минимальных затратах всех видов ресурсов.

Понятие «эффект» подразумевает следствие каких-либо причин. Например, затрачивая экономические ресурсы на лечение больного врач получает эффект в виде выздоровления, либо улучшения состояния пациента.

Под понятием «эффективность» обычно понимается степень достижения конкретных результатов в соотношении с затратами. Так расчет экономической эффективности диспансеризации больных холециститом составляет (в среднем): в группе работающих - 5,49 р., а в группе неработающих - 2,49 р. Т.е. один рубль произведенных затрат на диспансеризацию предотвращает экономический ущерб в размере 5,49 р. и 2,49 р., соответственно, что указывает на достаточно высокую экономическую эффективность (Колядо В.Б., 1984).

С понятием эффективности близко соседствует результативность. Под результативностью понимается обычно степень достижения положительных итогов, вне связи с затратами на их осуществление. С этих позиций эффективность можно охарактеризовать как результативность в сопоставлении с затратами. Но высокая результативность может быть достигнута и за счет чрезмерных усилий и затрат, резко понижающих экономическую эффективность.

Эффективность и результативность медицинской помощи могут находиться в прямой и обратной взаимозависимости. Это связано с действием двух групп факторов:

1. Влиянием на исход лечения индивидуальных особенностей больного. Так при одинаковом лечении у разных больных может наблюдаться различный исход или когда для достижения одного и того же результата приходится нести разные затраты.

2. Различной оценкой эффективности на различных уровнях медицинской помощи. Назначив больному сильнодействующее и дорогостоящее лекарство, врач оценивает достигнутый положительный результат как полученный при минимальных затратах, хотя совокупные затраты больницы могут оказаться высокими, а эффективность лечения низкой.

Определение показателей эффективной деятельности здравоохранения, в условиях рыночной экономики, довольно сложная проблема, т.к. на различных уровнях оказания медицинских услуг могут превалировать свои приоритеты.

Эффективность отрасли здравоохранения выражается показателями, близкими к макроэкономическим: ее влиянием на сохранение и улучшение здоровья населения, снижением расходов на здравоохранение и социальное обеспечение, экономией затрат в других отраслях народного хозяйства, увеличением прироста национального дохода и пр.

Эффективность работы государственного медицинского учреждения будет определяться набором показателей, определяемых соответствующими органами здравоохранения.

На уровне частной медицинской организации эффективность ее работы чаще будет определяться размерами полученной прибыли (микроэкономический показатель).

Эффективность работы врача, работающего в медицинской организации, в-основном будет измеряться выздоровлением пациента или улучшением состояния его здоровья.

Расчет показателей может производится по следующим направлениям:

1. По виду эффективности (медицинская, социальная, экономическая, интегральная).

2. По уровню работы (врача, подразделений, организаций, отрасли здравоохранения, народного хозяйства).

3. По этапам или разделам работы (предупреждения, лечения заболевания, реабилитации).

4. По объему работы (лечебно-профилактические мероприятия, медико-социальные программы).

5. По затратам экономических ресурсов.

6. По способу измерения результатов через экономию ресурсов и снижение затрат, по результату (конечному или дополнительному).

7. По форме показателей (здоровья населения, трудовых затрат, стоимостные показатели и пр.).

В отечественной литературе по управлению здравоохранением принято выделять три основных вида эффективности: медицинскую социальную и экономическую

Под медицинской эффективностью понимают степень достижения медицинского результата, рассчитываемую по формуле:

Врач, проводя лечение больного, добивается его выздоровления или улучшения состояния здоровья и сравнивает имеющееся состояние здоровья с бывшим до лечения. На уровне организаций здравоохранения и отрасли в целом, медицинская эффективность может измеряться множеством специфических показателей здоровья населения (удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев превращения острых заболеваний в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости и пр.).

Социальная эффективность - это степень достижения социального результата, рассчитываемая по формуле:

В отношении конкретного больного - это возвращение его к труду и активной жизни в обществе, а также удовлетворенность медицинской помощью. На уровне отрасли здравоохранения - это можно рассматривать, как увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, снижение уровня показателей смертности и инвалидности, а также удовлетворенность общества в целом системой оказания медицинской помощи.

Несмотря на то, что существуют устойчивые словосочетания «медицинской и социальной эффективности», на наш взгляд они больше относится к понятию «результативность», т.к. здесь достигнутые положительные результаты рассматриваются вне связи с затратами на их осуществление. Для того чтобы оценить эффективность работы с больными, т.е. степень достижения конкретных результатов, нужно в каждом конкретном случае планировать реально достижимый результат, т.е. разрабатывать эталоны, или стандарты для каждой организации, с учетом ее особенностей. Экономическая эффективность - это соотношение экономической выгоды, полученной в результате внедрения каких-либо лечебно-профилактических мероприятий, с затратами на их осуществление. Она рассчитывается по формуле:

Расчет экономической эффективности связан с поиском наиболее выгодного использования имеющихся ресурсов. Этот показатель является ключевым звеном в оценке функционирования системы здравоохранения, а также экономическим обоснованием проведения мероприятий направленных на охрану здоровья населения.

Экономическую эффективность в отрасли здравоохранения можно рассматривать в двух направлениях: с точки зрения эффективности использования различных видов ресурсов и с точки зрения влияния здравоохранения на развитие общественного производства в целом.

При оценке экономической медицинской помощи часто используется показатель соотношения затрат, вычисляемый по формуле:



Для оценки качества работы врача, подразделения и лечебно-профилактического учреждения можно использовать коэффициент интегральной эффективности, вычисляемый по формуле:

Ки = Км х Кс х Кз, (5)

где Ки - коэффициент интегральной эффективности; Км - коэффициент медицинской эффективности; Кс - коэффициент социальной эффективности; Кз - коэффициент соотношения затрат.

Заболеваемость населения, а также смертность в работоспособном возрасте приносит значительный ущерб государству. Большие деньги затрачиваются на лечение заболеваний, выплату пособий по временной нетрудоспособности и пенсий по инвалидности, что можно считать прямым экономическим ущербом. Но не менее значимым (а иногда и более) является косвенный экономический ущерб - экономические потери, связанные со снижением производительности труда, невыпущенной продукцией и снижением национального дохода на уровне народного хозяйства в результате болезни, инвалидности или преждевременной смерти. Работник, утративший трудоспособность, не производит общественный продукт, а государство затрачивает на него свои ресурсы в форме пособий, пенсий, медицинского обслуживания и пр. Исследования, проведенные В.Б. Колядо (1984) показывают, что только заболеваемость холециститом приводит к тому, что в стране ежегодно теряется около 5,5 тыс. рабочих дней, в которые товары и услуги не производится, а значит, теряется национальный доход.

Одной из приоритетных задач здравоохранения является снижение ущерба, наносимого государству заболеваемостью и смертностью населения. Его уменьшение может быть вызвано применением действенного комплекса медицинских мероприятий.

Подходы к поиску экономической эффективности здравоохранения основываются, в-основном, на определении стоимости отдельных видов медицинской помощи и их сопоставлении с величиной ущерба, наносимого теми или иными заболеваниями. Экономический эффект находится как разница между экономическим ущербом наносимым заболеваемостью или смертностью до и после применения лечебно-профилактических или организационных мероприятий. Различают прямой и косвенный экономический эффект. Прямой экономический эффект обусловлен улучшением методики лечения или организации мероприятий, ведущих к их удешевлению. Так, применение более дешевых и эффективных методов диагностики и лечения позволяет снизить стоимость лечения больного, а внедрение новых форм организации труда медицинских работников и оказания медицинской помощи (отделение сестринского ухода, стационар на дому, дневной стационар) ведет к экономии коечного фонда, а, следовательно, и, затрат. Косвенный экономический эффект - это результат улучшения профилактики и лечения, ведущий к уменьшению затрат и к снижению экономического ущерба государства.

Особенность здравоохранения заключается в том, что ряд лечебно-профилактических мероприятий могут быть экономически невыгодны, однако этические принципы требуют достижения медицинского и социального эффекта. Так, при организации лечения больных с умственной отсталостью, может наблюдаться медицинский и социальный эффект, но экономический эффект будет явно отрицательным.

Несовпадение значений медицинской и экономической эффективности ставит вопрос о приоритете этих показателей (Ф.И. Кадыров, 1995). По мнению ряда авторов только экономическая эффективность не может служить критерием в таком деле как охрана здоровья, где должны быть использованы все средства для выздоровления человека, вне зависимости от их стоимости. На наш взгляд такой подход не всегда правомочен, т.к. сам набор средств, доступных для лечения конкретного больного не безграничен. Он определяется, в первую очередь, технологической оснащенностью лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), обеспеченностью медикаментами, что зависит от его финансовых возможностей, которые, также ограничены. В реальных условиях для достижения максимальной медицинской эффективности необходимо сопоставлять затраты применяемых технологий с результатом лечения пациента (В.А. Толмачев 2001).

В связи с вышесказанным нужно понимать, что интересы лиц, участвующих в оказании медицинских услуг бывают различными, а показатели эффективности разграничены на различных уровнях. Конкретного медицинского работника часто интересует не гипотетическая народнохозяйственная эффективность и даже не эффективность работы организации, где он работает, а эффективность его собственных затрат. Поэтому он часто старается их минимизировать - заменить собственный труд материальными ресурсами ЛПУ (препаратами, оборудованием и др.). При этом его не всегда волнует насколько увеличатся затраты медицинского учреждения, где он работает. Частную медицинскую организацию интересует, прежде всего, собственная эффективность и минимизация тех затрат, которые она несет, и ее не особенно беспокоят потери, которые несет общество от снижения качества здоровья (оплата больничных листков, не выпущенная продукция и упущенная прибыль предприятий). При этом на уровне частных медицинских организаций экономическая эффективность будет являться наиболее определяющей, т.к. затраты на их функционирование покрываются, в-основном, из кармана их собственников, которые будут больше заинтересованы в достижении собственной экономической эффективности. Отрасль здравоохранения интересует своя эффективность. Общество же в целом, интересует все проблемы, связанные со здоровьем людей. Поэтому расчеты показателей эффективности нужно проводить применительно к тем или иным моментам и увязывать их в целом.

Большой интерес представляет анализ эффективности последовательных затрат труда медицинских работников. Наиболее эффективными являются затраты труда на уровне профилактики заболеваний или на уровне, обеспечивающем перелом в ходе болезни. Последующие затраты хоть и способствуют ускорению выздоровления, но уже не являются столь эффективными, как первоначально.

Представление об экономической эффективности медицинских мероприятий позволяет получить информацию о затрачиваемых средствах, что, в свою очередь, поможет более точно определить нормативы финансирования, а изучение эффективности отдельных медицинских мероприятий позволяет определить экономически наиболее выгодные программы для борьбы с болезнями.

В литературе по экономике здравоохранения указывается, что вклад здравоохранения в экономику общества особенно проявляется при ликвидации или значительном снижении заболеваемости инфекционными заболеваниями. Еще в начале 60-х г. во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко был подсчитан экономический ущерб от заболеваемости полиомиелитом и дифтерией, наносимый экономике страны (стоимость медицинского лечения, потери от инвалидности, преждевременной смерти, и т.д.). После этого был создан Институт полиомиелита и вирусных инфекций, разработаны вакцины и началась массовая вакцинация населения. Затем был подсчитан ущерб от полиомиелита и дифтерии через 5 лет (остаточная заболеваемость после проведения массовой вакцинации). Затраты на создание Института полиомиелита и вирусных инфекций, разработку и производство вакцин, массовую вакцинацию и пр. составили 92 млн.р. в ценах того времени. Экономический эффект в результате снижения заболеваемости полиомиелитом, составил 3,9 млрд. р., а дифтерией - в 1,8 млрд. р. Экономическая эффективность от снижения заболеваемости полиомиелитом составила 42 р. на 1 р. затрат, а дифтерией - 37 р. на 1 р. затрат.

Критерии экономической эффективности - наряду с медицинской и социальной эффективностью -помогают установить очередность проведения тех или иных мероприятий в условиях ограниченных ресурсов. По мнению ряда авторов, деньги необходимо вкладывать в первую очередь в борьбу не с теми болезнями, которые в данное время приносят наибольший ущерб, а с теми, где вложенные деньги приводят к наиболее быстрому экономическому эффекту. Так, в США экономические потери в связи с новообразованиями в несколько раз превышают ущерб, вызванный туберкулезом, однако считается, что в настоящее время все-таки более целесообразно расходовать больше средств на борьбу с туберкулезом.

Большое значение имеет повышение эффективности медицинских мероприятий, которые направлены на снижение или предупреждение случаев заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также смерть в работоспособном возрасте или до его наступления. Такие потери значительны и представляют собой серьезный экономический ущерб для общества.

Существуют методики оценки экономического эффекта сохранения жизни ребенка, снижения частоты абортов, сокращения сроков пребывания в стационаре, внедрения новых медицинских технологий и пр. Часто оценка экономической эффективности проводимых медицинских мероприятий определяется следующими основными моментами:

· соизмерением объемов финансирования и объема медицинских мероприятий.

· выявлением сравнительной эффективности различных методик лечения.

· окупаемостью затрат.

Существует ряд методик, позволяющих определить эффективность того или иного мероприятия. Их, укрупнено, можно разделить на две группы:

1. Сопоставляющие экономические результаты с затратами.

2. Сопоставляющие различные медицинские мероприятия между собой.

Анализ экономической эффективности проводятся с целью облегчения выбора между альтернативами использования ресурсов. Необходимо понимать, что ценой оказания той или иной медицинской помощи являются не деньги, потраченные на нее, а та медицинская помощь, которую можно было бы оказать, используя эти деньги другим образом (альтернативные издержки).

Существует три основных типа экономического анализа: «затраты-эффективность» (в т.ч. и его частный случай - анализ минимизации затрат), «затраты-полезность» и «затраты-выгода».

Главная цель анализа «затраты-эффективность» - сравнение затрат на единицу эффекта, получаемого в результате реализации программы. При этом эффект может быть выражен в любых единицах (но одинаковых для сравниваемых альтернатив) - например, в сохраненных годах жизни пациента, снижении артериального давления (в мм. рт. ст.), сокращении числа дней нетрудоспособности и т.п. Возможно сравнение как близких программ (разных методов лечения одного заболевания), так и очень разных (используя в качестве меры результата число сохраненных лет жизни, так, можно сравнивать, например, пересадку почек и сердечную хирургию, так как оба вмешательства приводят к продлению жизни пациента). Метод применим в тех случаях, если все сравниваемые программы приводят к одной четко выделенной цели (например, сокращению срока нетрудоспособности), либо все альтернативные программы имеют несколько одинаковых целей. При этом количественно как затраты, так и результаты программ могут различаться. В частном случае, когда результаты программ совершенно идентичны, анализ «затраты-эффективность» сводится лишь к сравнению затрат. Такой анализ называют «анализом минимизации затрат» и он выполняется как для окончательных результатов лечения (улучшение состояния здоровья), так и для промежуточных результатов (повышение точности диагностики).

Анализ «затраты-полезность» затрагивает только окончательные результаты. Здесь для оценки результата используется единая для всех программ мера - годы жизни с учетом качества (Quality Adjusted Life Years - QALY). Значение QALY получают умножением выигранных лет жизни на коэффициент, называемый полезностью (utility) и изменяющийся в пределах от 0 (смерть) до 1 (полное здоровье) в зависимости от состояния больного. Данный анализ имеет направленность на качественную сторону медицинского эффекта. Затраты сопоставляются с увеличением QALY - показателя, учитывающего как количества продленных лет жизни, так и ее качественных характеристик. Учет полезности состояния может существенно изменить результат анализа. Например, в отношении выживания и продолжительности лечения химиотерапия при меньших затратах столь же эффективна, как радиотерапия, и потому, казалось бы, должна иметь предпочтение. Однако измерение полезности показало, что химиотерапия вызывает большее количество неблагоприятных побочных явлений, и с учетом качества жизни является менее предпочтительной, чем радиотерапия.

При таком подходе наиболее важным становится вопрос измерения показателей полезности. Получение значений полезности для каждого состояния здоровья в анализе «затраты-полезность», может осуществляться через экспертные оценки, оценки на основании литературных данных и оценки по мнениям пациентов. Данный анализ сопряжен со сложностями, обусловленными трудностью введения коэффициентов полезности и их измерения (так как полезность у различных людей может быть различной).

Анализ «затраты-выгода». В некоторых случаях, когда результат можно выразить в денежном измерении (например, при сокращении дней нетрудоспособности), разнородные программы удобнее оценивать при помощи анализа «затраты-выгода». В таком анализе результаты измеряются при помощи денежной выгоды, которая сравнивается с затратами на реализацию программы. Для этого необходимо перевести такие эффекты, как число дней нетрудоспособности, которых удалось избежать, обретенные годы жизни, отсутствие осложнений и т.п. в их денежный эквивалент. Это не всегда легко, но для некоторых типов эффектов часто бывает не только приемлемо, но и возможно.

...