· ограничение выбора числа производителей медицинских услуг для пациента

· ограничение количества процедур докторами

· листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования



Существуют возможные способы компенсации эгоизма пациента (перепотребления медицинских услуг), ценовые и неценовые. Ценовые регуляторы широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования, а неценовые - в государственных (интегрированных) системах здравоохранения.

Эгоизм производителей возникает, прежде всего, там, где производители получают вознаграждение по гонорарному принципу, и у докторов возникают стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры, тем самым, стимулируя излишний спрос на медицинские услуги.

Таблица 8.2. Способы компенсации эгоизма врача, снижающие перепотребление медицинских услуг

Ценовые	Неценовые
· выплата заработной платы врачам по жестким ставкам · применение подушевого финансирования; · оплата законченных случаев; · финансирование медицинских услуг методом глобального бюджета; · использование схем фондодержания (когда врачи первичного звена покупают нужные услуги для пациентов)	· контроль над деятельностью производителей медицинских услуг · премирование за достижение требуемых результатов · ограничение перечня выписываемых (бесплатных) медикаментов со штрафами при нарушении · интегрированные схемы управления ресурсами

Внешние эффекты являются существенной характеристикой рынка медицинских услуг. Так, своевременная вакцинация одних контингентов населения (например, от гриппа) может привести к тому, что привитые лица не заболеют и не заразят других людей, при этом, последние также не захворают и не явятся новым источником распространения инфекции.

1. Асимметрия информации между доктором и пациентом проявляется в уникальной возможности врачей оказывать влияние на спрос медицинских услуг. В связи с этим возникает вопрос, действуют ли доктора всегда исключительно в интересах пациентов? Теоретически доктор должен дать пациенту всю информацию, чтобы пациент мог сам принять решение, а затем выполнить решение пациента. Фактически доктора зачастую руководствуются собственными экономическими мотивами, особенно при гонорарной системе оплаты и часто назначают не всегда нужное обследование и лечение. Это явление носит название «спрос, стимулируемый производителями».

Система здравоохранения носит такой характер, что потребитель медицинских услуг очень плохо осведомлен о медицинских услугах, которые он покупает, возможно, меньше, чем о любых других приобретаемых услугах. В большинстве случаев решение о выборе конкретной медицинской помощи принимается врачами: диагностика, лечение, прием лекарств, госпитализация, периодичность повторных посещений врача - все это в значительной мере происходит под контролем врача. Хотя потребитель может принимать участие в регулировании рынка, но его участие гораздо более ограничено, чем в практически любой другой области финансово-хозяйственной деятельности. Поэтому в большинстве случаев медицинские услуги в интересах пациентов приобретают квалифицированные посредники - страховщики (в некоторых системах здравоохранения - государство).

2. Этические соображения и проблема справедливости.

Общество считает, что если человек не может купить себе автомобиль или дачный участок - это его личное дело, однако если люди не имеют доступа к базовой медицинской помощи - это несправедливо и рассматривает охрану здоровья, как «привилегию» или «право» и не хочет распределять ее только по ценам или доходам.

3. Государственное вмешательство вызвано тем, что функционирование частного медицинского рынка вызывает много проблем для населения. Это обосновывает целесообразность правительственного вмешательства, которое носит различные формы в различных странах. Отличается лишь степень вмешательства. Так, в стране с преимущественно частной системой медицинского страхования - США, 40% средств на здравоохранение поступает через государственные программы Медикэр и Медикэйд. Все страны постоянно изменяют степень правительственного вмешательства - усиливают там, где оно слабо, и ослабляют там, где оно слишком сильно. Например, от жесткой системы государственного здравоохранения, страны ближнего зарубежья и Восточной Европы, а также Россия перешли в большинстве к конкурентной модели ОМС, к которой не были готовы. Однако такая модель не принесла ни врачам, ни пациентам ожидаемых ими результатов в виде увеличения благосостояния с одной стороны, и повышения качества лечения с другой стороны. Столкнувшись со сложностями введения ОМС, многие лица, говорят о необходимости вернуться назад в те условия, когда существовала чисто государственная система медицинского страхования. При этом они упускают из виду тот аспект, что такая система уже не будет приемлема для общества, и не обеспечит требуемой эффективности здравоохранения.

Действительно, если представляется оптимальным поручить государству обеспечение сбора средств на здравоохранение с перераспределением дохода от богатых к бедным (то есть устанавливать обязательные взносы пропорциональные их доходу), то вызывает сомнение, должно ли государство от имени общества покупать все медицинские услуги и их же оказывать. Опыт России и других стран с государственной системой здравоохранения показал, что государство, решая задачу глобально, не способно гарантировать объем и качество помощи конкретному пациенту и защищать его интересы. С этой задачей лучше справляются конкурирующие страховщики и частные медицинские организации. При этом государство может регулировать их деятельность, обеспечивать ее некоммерческий характер и обеспечивать экономичность деятельности страховщиков.

Вмешательство государства проявляется еще и в установлении особых «правил игры», направленных на защиту пациентов и проявляющихся в обязательном лицензировании и аккредитации лиц, оказывающих медицинские услуги, у которых знания и материально-техническое оснащение соответствуют профессиональным стандартам.

Торговля медицинскими услугами имеет отношение не только к экономике, но и к политике. Установление контроля над медицинскими услугами играет важную роль. Анархия в этом вопросе может представлять угрозу для государства, именно поэтому практически все страны разрабатывают меры регулирования этой сферы услуг с помощью разнообразного набора экономических и правовых форм и методов воздействия на хозяйственные процессы в здравоохранении.

С помощью административных методов регулируется деятельность ЛПУ финансируемых из бюджета. Государство, как собственник создаваемых им структур регулирует работу своих организаций, с целью оптимального (с точки зрения государственных органов) функционирования бюджетного здравоохранения. Это проявляется через издание документов, имеющих обязательное действие (приказы, распоряжения и пр.). В свою очередь руководитель медицинской организации управляет ей в пределах своей компетенции.

К правовым методам регулирования относятся разработка, принятие и реализация законов, постановлений, указов и других нормативных документов, принимаемых государством регламентирующих деятельность организаций здравоохранения всех форм собственности.

Государство разрабатывает специальные законодательные меры регулирования отдельных отраслей услуг. Типичным примером являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», где сказано, что медицинские предприятия всех форм собственности могут осуществлять свою профессиональную деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. При лицензировании оцениваются соответствие условий медицинской деятельности установленному государством отраслевому стандарту. Договорные отношения при предоставлении медицинских услуг регулирует российский Закон «О защите прав потребителей».

К группе экономических методов относится регулирование здравоохранения путем использования налоговых ставок, льгот, а также субсидий. Регулирование деятельности государственных ЛПУ ведется также через формирование и использование бюджетных средств, предназначенных для финансирования системы охраны и укрепления здоровья. Отдельно можно выделить организационно-экономические методы, к которым относят создание государственных ведомственных служб здравоохранения (военная, транспортная, судебная медицина, медицина катастроф и пр.), которые находятся исключительно под государственным контролем и выполняют возложенные на них особые задачи.

К социально-психологическим методам регулирования относится создание особого отношения к врачу, как к последней надежде страждущего человека и его особой, гуманной роли в обществе.

Необходимо отметить, что пока еще не одно общество не выработало действенный механизм реализации права человека на здоровье. Этому мешает противоречие между потребностями пациентов, желаниями врачей и ограниченными ресурсами.

Точка зрения пациента состоит в том, что ему нужно получить высококачественное лечение и, по возможности, за меньшие деньги. Врача, помимо выздоровления больного, также интересует количество денег, которое будет выделено на здравоохранение и с его точки зрения все сводится к простому вопросу: «Кому вы доверяете, когда вам нужно удалить аппендикс? Врачу или тем лицам (экономистам, политикам, чиновникам), которые решают, сколько денег (собранных за счет налогов или ОМС) выделить на лечение?» С точки зрения распорядителей бюджета простых вопросов не бывает, когда речь идет о миллиардах долларов принадлежащих другим людям.

Врачи часто рассматривают лиц устанавливающих стандарты лечения и нормативы оплаты, как бездушных аналитиков, которые лезут в медицину, забывая об интересах пациентов. Лица, отвечающие за финансирование здравоохранения, полагают (и часто довольно обосновано), что многие врачи игнорируют законные интересы налогоплательщиков и их больше всего волнует защита собственных доходов и свобода назначать те анализы и процедуры, которые они считают самыми важными.

Общество действительно не готово вкладывать все свои ограниченные ресурсы на поддержание безграничных потребностей здравоохранения. Существует ряд моментов, имеющих не меньшую социальную ценность, такие как: экологическая программа, помощь малоимущим, содержание армии, милиции, образование и т.п. Все они требуют финансирования. Однако высшим приоритетом является жизнь человека и его здоровье. Поэтому задачей экономики здравоохранения, как науки является эффективное использование ограниченных ресурсов для удовлетворения потребностей населения в поддержании здоровья.

При оказании медицинских услуг существует ряд рисков, которые определяются особенностями рынка услуг и их свойствами. Пациенту продается нечто, не имеющее конкретной материальной формы. Продаются обещания сделать что-то, имеющее ценность для клиента, поэтому продажи сильно осложняются. Можно выделить две основные категории рисков: производителя и потребителя.

Риски производителя.

1. Колебания спроса на услуги, меняющиеся в зависимости от времени года, дней недели. В здравоохранении часто отмечается сезонность заболеваний. Нарастание количества желудочно-кишечных заболеваний отмечается весной и осенью, острых респираторных заболеваний - в осенне-зимний период, а венерических заболеваний - после периода отпусков. Поэтому может существовать проблема содержания «лишнего» штата медицинских работников либо недополучения денег из-за избыточного спроса и недостатка персонала.

2. Вероятность судебного преследования. Пациент, недовольный качеством лечения, может обратиться в суд, для получения компенсации.

3. Во многих случаях присутствует финансовый риск (будут ли компенсированы затраты врача на оказание медицинской помощи).

4. Немаловажным является и риск потери имиджа.

Услуги всегда связаны с человеком, который выступает как создатель проблем для организации, оказывающей услуги. Клиенты нарушают установленные правила, игнорируют предложенные услуги, предъявляют завышенные ожидания. Поэтому медицинские организации вынуждены заниматься изучением поведения потребителей, их пожеланий и запросов, одновременно разрабатывая приемы выравнивания спроса и предложения, и воздействия на потребителей.

Риски потребителя.

Покупка любого товара или услуги обычно связана с потребительским риском, поэтому потребители осознанно или нет, обдумывают, какие риски или непредвиденные проблемы могут появиться, с какой вероятностью и каковы возможные последствия. Риски оказания медицинских услуг, значительно выше, чем физических товаров. Можно выделить следующие основные риски потребителя:

1. Физический риск - не будет ли вреда для потребителя?

2. Финансовый риск - компенсируются ли все затраты пациента?

3. Психологический риск - как приобретение медицинской услуги повлияет на самосознание и самоуважение?

4. Социальный риск - как покупка медицинской услуги повлияет на имидж человека в глазах друзей, коллег и других членов общества? Например, как регулярное посещение человеком психиатра или венеролога повлияет на его имидж.

5. Потеря времени - потеря времени, усилий, удобств при покупке медицинской услуги.

Уровень неопределенности при получении медицинских услуг выше, чем при покупке товаров - выше и возможные потери. При этом существуют различия в степени риска не только между товарами и услугами, но и в зависимости от важности и стоимости услуг, а также от степени самоуверенности покупателя, которая определяется, как правило, его знаниями, опытом и его личностными характеристиками. Подтверждением этого является обращение человека за медицинской помощью к шарлатанам. Недобросовестные врачи и фирмы успешно используют тот факт, что риск покупателя при продаже медицинских услуг гораздо выше, чем при продаже товаров, и оценить его сложнее.

Исторически медицинские услуги не сопровождались предоставлением каких-либо гарантий. Можно вернуть бракованную машину, но вернуть неправильно проведенное лечение практически невозможно. Даже если подать на врача в суд за неэффективное лечение, то очень сложно будет оценить в деньгах нанесенный ущерб. Медицинские услуги могут быть такими сложными или специализированными, что потребитель из-за отсутствия опыта или специальных знаний не сможет их реально оценить и обычно доверяет конкретному врачу, специалисту. Парадоксально, но при оказании медицинской услуги наличие гарантий может быть более важными для покупательского удовлетворения, чем само качество услуг.

Если в СССР медицинские услуги оказывались, преимущественно бесплатно для потребителя, то за покупку медикаментов приходилось платить, однако, как такового, фармацевтического рынка не было. Цены на медикаменты устанавливались, централизовано, также устанавливались и нормы снабжения медикаментами ЛПУ. Все это не способствовало эффективному использованию редких экономических ресурсов и создавало злоупотребления, приводившие к дефициту ряда лекарственных средств, которые частично обращались на теневом рынке. Распад СССР и переход России к рыночным отношениям легализовал куплю-продажу медикаментов на основе рыночных отношений.

Большое значение в развитии фармацевтического рынка играет конкуренция производителей медикаментов, оптовых торговцев и аптек. Однако чистой конкуренции на данном рынке (как и на рынке медицинских услуг) нет, так как ее сдерживает ряд факторов. Во-первых, государство финансирует свои, часто неэффективно функционирующие структуры; во-вторых, часть отечественных фармацевтических фабрик работает на устаревшем оборудовании и не способны выдержать конкуренцию с импортными препаратами; в-третьих, государственные органы вводят предельные надбавки к ценам на некоторые фармацевтические препараты, что явно не способствует свободной конкуренции. Несмотря на это, рыночный механизм функционирует и вносит свои коррективы.

Фармацевтический рынок формируется за счет медикаментов изготовляемых, как отечественными, так и иностранными производителями. По данным ряда исследователей за счет предприятий отечественной промышленности потребность в жизненно важных лекарственных средствах в настоящее время удовлетворяется на 50%, по антисептическим и противогрибковым препаратам - приблизительно на 10%, а по заменителям крови, обезболивающим и диагностическим средствам - около 40%. Поэтому в Россию ввозятся большое число фармацевтических препаратов.

Конкуренция отечественной фармацевтической промышленности с зарубежными фирмами складывается не в пользу первой, так как техническая оснащенность российских фабрик не высока, изношенность оборудования велика, а закупка новой современной техники и технологии зачастую затруднена из-за недостаточного финансирования. Также одной из причин является неэффективное управление организациями. Таким образом, при наличии большой потребности фармацевтического рынка в медикаментах имеется очевидное недопроизводство их отечественной промышленностью, которое восполняется импортными препаратами. При этом цены на импортные препараты значительно выше, чем на российские, что приводит к «подтягиванию» цен российских медикаментов к импортным.

В последнее время появилась тенденция проникновения на российский рынок ряда фармацевтических корпораций Запада, вкладывающих свои деньги в строительство и реконструкцию отечественных заводов, тем самым, увеличивая выпуск медикаментов в России.

Функционирование фармацевтического рынка, как и рынка медицинских услуг, имеет свои особенности, ограничивающие действие рыночных законов.

Причины этому следующие:

1. Асимметрия информации, здесь значительно больше, чем на рынке медицинских услуг. Потребитель медикаментов зависит не только от рекомендаций врача, но и советов фармацевта, на объективность, квалификацию и порядочность которого он вынужден полагаться. Так как фармацевт - это практически «последняя инстанция» перед употреблением медикаментов, он может (иногда даже игнорируя выписанный рецепт) убедить (фактически заставить) покупателя приобрести то лекарство, которое он хочет продать.

2. Тесный контакт потребителя лекарств и фармацевта (своего рода психологическая зависимость пациента от советов последнего).

3. Необходимость сотрудничества между врачом и фармацевтом, с одной стороны повышает их взаимную информированность о действии медикаментов, что может вести к улучшению состояния здоровья больного, но с другой, может создавать предпосылки для зарождения совместных экономических интересов, иногда даже в ущерб больному.

4. Сочетание необходимости приобретения медикаментов с неэластичностью спроса на них. Для больного почти невозможно отсрочить прием медикаментов. Поэтому повышение цены на них мало влияет на спрос, что создает предпосылки для дальнейшего удорожания лекарств и зависимости больного от действий производителя и продавца. Это часто приводит к снижению реальных доходов потребителя.

5. Наличие на рынке крупных производителей лекарств. Фактически на рынке производителей медикаментов наблюдается, в большей степени, олигополия, т.к. создание ряда фирменных медикаментов, в сочетании со стоимостью их разработки и выпуска, делает почти невозможным выход на такой рынок мелких производителей. Фирменное же название и технология изготовления фармацевтических товаров, может затруднить фирмам-конкурентам выпуск подобной продукции.

6. Информационная зависимость не только пациента, но и врача от разработчиков медикаментов, которые сообщают о новом продукте только то, что считают нужным.

7. Ограничение избирательности и селективности спроса на медикаменты. Отмечается склонность потребителя к приобретению их про запас и употреблению в дальнейшем.

8. Большое количество номенклатуры лекарств. По некоторым данным количество медикаментов превышает 110 тыс. позиций, хотя значительная их часть является комбинаций нескольких действующих веществ. Ежегодно производится несколько сотен новых препаратов.

9. Трудность оценки медицинского, социального и экономического эффекта полученного от продажи медикаментов. Сложно определить, каков же на самом деле вклад производителя медикаментов и их продавца в эффективность здравоохранения в целом. Как отделить вклад врача в здоровье человека от вклада фармацевта?

10. Сложность в определении приоритетов и ориентации на виды эффективности. Превалирование экономических интересов у производителя медикаментов и фармацевта могут свести к нулю медицинскую и социальную эффективность здравоохранения.

11. Государственное регулирование рынка фармпрепаратов, осуществляемое через следующие инструменты:

а) налогообложение и льготы по налогам;

б) установление твердой цены на медикаменты;

в) установление предельной торговой надбавки на медикаменты;

г) антимонопольное регулирование и демонополизация рынка;

д) контроль качества;

е) лицензирование, стандартизация и сертификация товара;

ж) выдача регистрационного удостоверения;

Свободные цены на медикаменты регистрируются в Государственном реестре цен на лекарственные средства. Случаи применения продавцом торговой наценки сверх предельного уровня рассматривается как нарушение дисциплины цен, излишне полученная выручка подлежит изъятию в доход бюджета, а с предприятия дополнительно может быть взыскан штраф. Однако меры государственного контроля над фармацевтическими препаратами могут приводить к и повышению цен на медикаменты. Так за получение регистрационного удостоверения на оригинальный препарат зарубежный производитель лекарств уплачивает около $15 тыс., а за передачу полномочий другой фирме - около $10 тыс. При ввозе в Россию медикаменты дополнительно облагаются таможенной пошлиной. Все расходы производителя и экспортера будут заложены в цену товара, что приведет к снижению доступности фармпрепаратов для некоторых категорий больных.

В последнее время на фармацевтическом рынке России появилось большое количество фирм, реализующих пищевые добавки, иначе именуемые биологически активными добавками (БАД), производство и реализация которых является довольно выгодным видом бизнеса. По оценке Министерства здравоохранения и Государственного таможенного комитета, только в 2002 г. в России было зарегистрировано 270 видов БАД, при этом общее количество всех зарегистрированных БАД в России составляет более 2000 видов. По официальным данным ввезено в Россию около 33 тыс. тонн БАД на сумму $50 млн., а по неофициальным - $1,5 млрд.

БАД к пище - это компоненты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ (т.е. химически синтезируемых веществ), предназначенные для обогащения рациона питания человека. По ряду данных в США потребителями БАД являются 80% населения, а в Европе - вдвое меньше.

БАД производятся химическими и биотехнологическими способами в виде порошков, таблеток, капсул, сиропов, экстрактов, настоев, концентратов, из растительного, животного или минерального сырья. Они могут содержать вещества, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности и повышения неспецифической резистентности организма, а также средства сопутствующей или вспомогательной терапии при различных заболеваниях.

Анализируя показания к применению БАД и сравнивая их с лекарственными препаратами, можно разграничить направленность использования БАД и лекарственных средств. Лекарственные средства применяются в основном для лечения различных заболеваний, для их профилактики в состоянии предболезни и очень редко у здоровых людей (например, контрацептивные препараты, адаптагены). БАД в основном применяются у здоровых людей, реже в состоянии предболезни. В состоянии болезни эти вещества могут применяться только как дополнение к основной терапии.

Продажа БАД осуществляется часто с помощью технологии, позволяющей потребителю не только покупать товар, но и самому стать распространителем продукции и создавать новые уровни или сети. Поиск новых методов продвижения своего товара на рынок вызвал появление «сетевого маркетинга», который более верно нужно называть многоуровневым маркетингом (Multilevel Marketing), имеющего устойчивую аббревиатуру MLM

MLM - относительно молодая разновидность маркетинга, считается, что он возник в 1940 г. в фирме «Витамины Калифорнии». Эта фирма дала возможность своим представителям право привлекать новых сотрудников для участия в продажах и зарабатывать проценты от продаж, которые осуществляли эти люди. Каждый сотрудник компании имел возможность получить от компании товар построить свою собственную организацию, реализовывать продукт и получить деньги.



В дальнейшем эту идею подхватили и развили другие компании, использующие технологию MLM (ENRICH, HERBALIFE, SUNWAY, TIANSHI, VISION, и др.). В СНГ в настоящее время работают более 50 подобных фирм, а во всем мире существует более 6000 MLM-компаний. При этом их совокупный годовой оборот более чем в 125 странах мира достигает $25 млрд. Только в США этим видом предпринимательства занимаются около 12 млн. чел.

MLM - это единая система производства и сбыта товаров методом прямого их предложения потребителям через посредство создания специальных сбытовых сетей. В нее могут входить юридические лица, частные предприниматели, физические лица, работающие по контракту, а также потребители. В сфере MLM практически отсутствуют традиционные, многочисленные звенья оптово-розничной торговли. Сокращается путь движения товара от производителя к потребителю, и уменьшаются расходы фирмы на рекламу, содержание магазинов, оптовых складов, что вызывает снижение транзакционных издержек фирмы (издержек, возникающих при обмене ценностями).

MLM-компании имеют структуру, когда каждый вышестоящий уровень вовлекает в процесс нижестоящий. Это реально существующая структура оптовой закупки и продажи (дистрибьюции) товара, в рамках которой независимые стороны контракта зарабатывают комиссионные от продажи продукта, который им передает производитель.

Допустим, человек привлек в компанию трех человек и каждому помог вовлечь в дело еще столько же. В свою очередь каждый из них привлекает еще трех и т.д. Уже на пятой ступени в бизнесе фирмы участвует 121 человек (1 + 1 х 3 + 3 х 3 + 9 х 3 + 27 х 3 = 121). Если человек привлекает, например 5 человек, а каждый из них столько же, то на пятой ступени в процессе участвует уже 781 чел (1 + 1 х 5 + 5 х 5 + 25 х 5 + 125 х 5 = 781). Построение такой структуры предполагает, что каждый из формирующих сеть лиц и есть сам продавец. Предположим, что каждый из 781 продавцов, приведенных в нашем примере, сумел сделать покупателями товара по 10 человек. При этом 781 ед. товара, по условию контракта, должны купить сами продавцы, до начала продажи. То есть реализуется уже 7810+781= 8591 ед. продукта. Создатель такой сети обычно получает определенный процент от количества БАД.

Доход MLM-продавца зависит от количества проданной им продукции. Здесь нет твердой оплаты труда, поэтому продавцы любыми путями стараются реализовать товар, используя в т.ч. достижения психологии и нейролингвистического программирования. Например, в ряде рекомендаций говорится, что «если врач вам запрещает принимать пищевые добавки, спросите его, почему он не запрещает вам есть, ведь «БАД - это концентрированная еда». Однако еда бывает всякая, и врач, назначая больному ту или иную диету, фактически запрещает ему употреблять другую пищу (жирную, острую, соленую и т.п.), делая это в интересах пациента.

Создание современных медикаментов процесс дорогой и долгий. Нужно затратить деньги на научные исследования и разработку препарата, выпустить его, зарегистрировать в Министерстве здравоохранения, включить в Государственную фармакопею, затратить большие средства на то, чтобы довести сведения о данном препарате до врачей и фармацевтов и т.п. С целью минимизации таких затрат ряд фирм, выпуская продукт, влияющий на здоровье, регистрируют его не как лекарственный препарат, а как пищевую добавку, требования к которым не столь жестки, как к медикаментам.

Лица, реализующие БАД, утверждают, что последние устраняет первопричину заболеваний, что явно не соответствует истине. На возникновение и течение болезни влияют условия жизни человека, питание, физическая активность и еще множество факторов. Вполне возможно с помощью БАД улучшить состояние больного или ускорить его выздоровление, но невозможно устранить причину болезни только с их помощью.

Часто говорится, что БАД - это не медикаменты и их можно применять свободно. При этом в некоторых рекомендациях по их применению говорится, что если финансовые возможности пациента ограничены, то можно даже уменьшить дозу принимаемого препарата. Однако в фармакологии существует такое понятие, как доза препарата - точно отмеренное его количество, оказывающее влияние на организм. Из этого следует, что если доза будет велика, то субстанция неизбежно окажет токсическое действие на пациента, а если она будет мала, то вещество не сможет оказать необходимого влияния на организм человека (при этом БАД - не является гомеопатическим средством!).

При этом основная масса лиц, реализующих БАД - не медицинские работники и не знакомы с технологиями диагностики и лечения заболеваний. Кратковременная же подготовка MLM-продавцов по применению БАД, проводимая в виде лекций и обменов опытом, ни в коей мере не может заменить систему профессиональной подготовки врачей, фельдшеров, провизоров и фармацевтов. Бесконтрольное же применение БАД и отсутствие базовых знаний по медицине у их продавцов может довольно сильно повредить пациенту.

Необходимо отметить, что если компания распространяет качественную продукцию, например, декоративную косметику или другие продукты, с помощью принципов MLM, то здесь многое решают потребительские предпочтения, которые вряд ли ухудшат здоровье человека. Но MLM-технология широко используется при реализации БАД и продаже изделий медицинской техники (массажеры, аппараты для фототерапии и т.п.). Когда такой бизнес связан со здоровьем, воспринимать его нужно с осторожностью. При этом необходимо себе представлять, что может воспоследовать за рекомендациями продавцов.

Большое количество БАД поступает в аптеки, где некоторые фармацевты и провизоры (иногда в сговоре с врачами) пользуясь асимметрией информации, навязывают пищевые добавки больному, в качестве панацеи от заболеваний. Проникновение БАД в стационары и санатории, и применение их под контролем врача, скорее всего, не нанесет вреда больному и может улучшить его состояние, но вызовет значительное удорожание стоимости лечения.

Приобретение нужных медикаментов для медицинских предприятий и учреждений довольно сложный процесс. Его эффективность ограничивают ряд факторов:

· терапевтическая эффективность лекарственных средств;

· стоимость медикаментов;

· соотношение цены лекарств и эффективности (медицинской, социальной и экономической) от их применения;

· возможность злоупотреблений и совместного сговора руководителей медицинских организаций, врачей и продавцов медикаментов с целью личной выгоды и пр.

Любая система здравоохранения, которая пытается обеспечить правильное назначение, распределение и использование лекарственных средств, нуждается в современной объективной информации о лекарствах. В настоящее время на лекарственный рынок России, в связи с прекращением централизованных поставок и появлением большого числа частных поставщиков, проникает все возрастающее число новых, неизвестных ранее лекарств со всего мира.

Не менее 70% лекарств на мировом рынке являются дубликатами или не жизненно важными средствами. Многие из них представляют вариации лекарства-прототипа и не дают терапевтического преимущества по сравнению с известными лекарствами. Иные лекарства демонстрируют слишком высокую токсичность по сравнению с терапевтическим эффектом. Иногда новые лекарства выпускаются на рынок без достаточной информации об их эффективности или токсичности.

Та информация, которая обычно сопровождает лекарство и исходит от производителя, редко бывает объективной, поскольку часто носит рекламный характер и, как правило, не содержит полных данных о противопоказаниях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами. Зачастую новые лекарства ничем не отличаются от уже имеющихся на рынке старых проверенных средств, но продаются по заведомо завышенной цене. Врачам и провизорам из-за недостатка информации трудно принимать решения при назначении курсов лечения. Многие новые лекарства имеют показания, не существенные для основных потребностей населения и почти всегда они значительно дороже существующих лекарств.

Расходы на закупку лекарственных средств обычно составляют существенную часть бюджета здравоохранения. Поэтому возникает необходимость разработки и внедрения технологий управления лекарственными закупками (определение приоритетных лекарств, расчет необходимой потребности в них, использование конкурсных способов закупок - тендеров, выбор и мониторинг деятельности поставщиков и производителей, применение программ управления закупками). Все это позволяет существенно снизить расходы здравоохранения на лекарственные средства и улучшить контроль над их качеством.

Важным шагом для увеличения экономической эффективности применения лекарственных средств является рационализация процесса их отбора, которая может выразиться в формулярной системе, проявляющейся в оценке и отборе из всех имеющихся на рынке страны наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, с учетом их терапевтического эффекта и затрат на приобретение. Формулярная система облегчает закупки лекарственных средств, уменьшая расходы на них и оптимизируя лекарственную терапию.

Под «формуляром» понимают особый список лекарственных средств, носящий ограничительный характер и позволяющий использовать только лекарства, входящие в этот список. Он содержит в себе медикаменты, отобранные и утвержденные для закупок и использования в ЛПУ. Такой список составляется путем тщательного анализа структуры заболеваемости (по каждой отдельной нозологии), уровней потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания и дает врачам и провизорам информацию о применении, показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах и т.д.

Формулярный список не аналогичен Перечню жизненно важных лекарственных средств, поскольку носит ограничительный характер, в то время как Перечень жизненно важных лекарственных средств не ограничивает использование лекарств только внесенными в него позициями, а носит больше рекомендательный характер.

Формуляры разрабатываются для каждого типа ЛПУ, а на их базе разрабатывается формуляр региона. Этим достигается значительное сокращение номенклатуры используемых лекарств, повышается их терапевтическая отдача, и облегчаются закупки.

В ЛПУ и учреждениях управления здравоохранением могут создаваться формулярно-терапевтические комитеты (ФТК), отвечающие за разработку ограниченного списка лекарственных средств, утвержденных для использования и закупок.

Формулярные системы могут помочь профессионалам здравоохранения решить ряд проблем здравоохранения, включающих в себя:

· ограниченные средства на закупку лекарственных средств;

· постоянно увеличивающееся число терапевтических альтернатив;

· неправильное назначение и использование лекарств;

· наличие на рынке небезопасных и неэффективных лекарств;

· отсутствие объективной лекарственной информации;

· высокая стоимость хранения и закупок большого количества наименований лекарств;

· наличие на рынке лекарств сомнительного качества.

Правильно внедренная формулярная система дает следующие позитивные результаты:

· исключение небезопасных и неэффективных лекарств, что снижает уровень заболеваемости и смертности, а также сокращает продолжительность лечения и пребывания пациентов в стационаре;

· сокращение количества наименований закупаемых лекарств либо снижает общие расходы на закупки, либо позволяет теми же средствами закупать большее количество безопасных и эффективных лекарственных средств;

· наличие конечного списка используемых в ЛПУ лекарств позволяет проводить целевые программы повышения квалификации и собирать более полную информацию о лекарственных средствах;

· формуляр лекарственных средств является средством создания и обновления стандартов качества лечения в конкретных лечебно-профилактических учреждениях.

Как показывает опыт, зачастую бывает очень трудно исправить проблемы с назначением лекарств врачами (полипрагмазия, назначение плохо взаимодействующих лекарств), отпуском лекарственных средств провизорами (неправильные замены) и приемом лекарств пациентами (несоблюдение схем приема). Для рационализации использования лекарств необходимо принимать целый комплекс законодательных, управленческих и образовательных мер.

Законодательные меры могут включать в себя дерегистрацию лекарств сомнительной эффективности или опасных своими побочными эффектами; управленческие меры могут заключаться в изъятии лекарства из формуляра или ограничение его применения только определенными группами специалистов; образовательные меры подразумевают обучение специалистов использованию специфических лекарств, а также создание программ обучения и информирования пациентов.

Получение объективной информации о механизме действия и эффективности лекарственных средств, а также оптимизация их закупки и применения помогает более эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения

Рынок медицинской техники

В СССР приобретение изделий медицинской техники (ИМТ) для ЛПУ осуществлялось, в-основном по разнарядке органов здравоохранения и централизовано установленным ценам (при этом существовала проблема приобретения дефицитного товара). Сейчас медицинские организации имеют возможность свободной покупки ИМТ.

Функционирование рынка ИМТ во многом похоже на фармацевтический рынок и рынок медицинских услуг, однако имеет ряд особенностей. Отечественное здравоохранение является привлекательным рынком для иностранных фирм, производящих и реализующих ИМТ, а высокая информативность современных информационных технологий стимулирует руководителей здравоохранения на приобретение импортной медицинской техники. Только в Самарской области в 1991-1994 гг. доля расходов ЛПУ на приобретение ИМТ увеличилась с 8,6 до 15,3%. Здесь прослеживается одна из основных моментов взаимоотношения категорий «свое - не свое». Руководитель органа государственного здравоохранения или его учреждения управляет имуществом, лично ему не принадлежащим, поэтому эффективность приобретения медицинской техники часто оставляет желать лучшего.

Существует несколько ошибок приобретения ИМТ, основными из которых являются:

· неосведомленность в технических характеристиках ИМТ;

· недооценка необходимости приобретения расходных материалов, запасных частей и технического обслуживания;

· децентрализованное приобретение ИМТ и расходных материалов;

· нарушение правил транспортировки;

· отклонение от условий монтажа оборудования, выдвигаемых продавцом;

· невысокий уровень подготовки персонала к работе на оборудовании;

· недостаточная интенсивность эксплуатации ИМТ;

· нерациональное размещение ИМТ в сети ЛПУ;

· отклонение от стандарта применения;

· использование не предусмотренных изготовителем расходных материалов и комплектующих.

Часто продавцы предлагают ИМТ изготовленные из комплектующих разных фирм по низким ценам, не гарантируя при этом сервисного технического обслуживания. Привлекательность низких цен перечеркивается коротким сроком эксплуатации и проблемами с ремонтом.

Еще одной проблемой является приобретение оборудования, снятого с производства. Хотя такое оборудование выглядит новым, и фактически не использовалось, но материалы, комплектующие и запасные части либо уже не производятся вообще, либо (что бывает чаще) производятся в очень небольшом количестве по довольно дорогой цене (преимущественная цена), что делает экономически невыгодным эксплуатацию такого оборудования по сравнению с более современными.

Сравнивая возможности централизованной и децентрализованной закупки ИМТ, нужно заметить, что преимущества оптовой закупки очевидны. Изготовители медицинского оборудования предоставляют скидки с цены при закупке партии оборудования, что дает ощутимую выгоду при централизованной закупке. При этом нужно понимать, что такую закупку должно делать не предприятие (даже государственное), имеющее своекорыстный интерес, а некоммерческая структура (например, орган здравоохранения или какой-либо фонд), не имеющая целью получить прибыль. Справедливости ради нужно заметить, что иногда государственные чиновники вступают в сговор с продавцами медицинской техники, нанося экономический ущерб государству.

Планируя закупку ИМТ необходимо проанализировать большое количество вариантов технического и финансового характера. Так, диагностику язвы желудка можно проводить с помощью большого количества приборов, начина от гастроскопа и заканчивая рентгеновским аппаратом и даже компьютерным томографом. Однако качественный гастроскоп в умелых руках может помочь исследовать желудок быстрее и меньшими издержками, чем с помощью рентгеновских лучей.

Если появляется необходимость в приобретении дорогостоящего компьютерного оборудования, то нужно очень внимательно отнестись к такому приобретению и найти ответы на ряд вопросов:

1. Кто изготовитель? Делает ли данная фирма компьютеры для других целей? Если нет, то лучше выбрать другую марку.

2. Какая операционная система использована в аппарате? Сложна ли она в эксплуатации и требует ли постоянного обслуживания?

3. На каком языке составлена программа? Русифицирована ли она?

4. Когда производилась последняя замена программного обеспечения? Если более 12 мес. назад, то может быть, что этот аппарат уже снят с производства, и его фирма обеспечивать больше не будет.

5. Требует ли оборудование особых условий эксплуатации и можно ли его обеспечить (температура, влажность и пр.)?

6. Каковы технические данные (напряжение, частотные диапазоны).

7. Осуществляется ли управление им только с одного источника (места)?

8. Можно ли проводить ремонт и техническое обслуживание на месте и изменять с программу в соответствии с конкретными потребностями.

9. Где можно приобрести запчасти? Если только у одного поставщика, то стоимость покупки значительно возрастет.

10. Имеется ли возможность доставить ИМТ к месту установки? Известен случай, когда при попытке доставить на верхний этаж ЛПУ (через окно) рентгеновский аппарат, он оборвался и упал. Выдержит ли оборудование перевозку и погрузо-разгрузочные работы?

11. Может ли пол помещения выдержать массу аппарата? Как будет осуществляться ремонт и замена основных узлов, не потребуется ли для этого разбирать весь аппарат, а затем собирать и настраивать?

12. Достаточная ли будет эксплуатация техники в период гарантийного срока? Интенсивная эксплуатация сложного оборудования в течение гарантийного срока, выявляет около 95% технических дефектов.

Большой проблемой является и нерациональное размещение оборудования в ЛПУ и неполная нагрузка на них. Так, в Самарской области (1991-1994 гг.) средств выделенных на покупку фиброколоноскопов в одном из сельских административных районов было бы достаточно для индивидуальной доставки всех обследованных за год пациентов транспортом ЛПУ в специализированное отделение областного центра на протяжении 33 лет. При этом среднеобластной показатель нагрузки на 1 аппарат составил 59 обследований в месяц, в специализированных отделениях - 119, а в больницах сельского административного района - 17.

Заслуживает внимания метод закупки бывших в эксплуатации ИМТ по принципу «как есть - где есть», т.е. оно покупается в том состоянии, в котором находится и в том месте, где оно есть. Можно купить в США рентгеновское оборудование бывшее в эксплуатации 5-7 лет за $50 тыс., при стоимости нового аналогичного в $300 тыс. Перевозка, сборка, установка и ввод в эксплуатацию составит ? $30 тыс. Годичный контракт с сервисной службой обойдется еще в $10 тыс. Предположим, что после 5 лет эксплуатации ИМТ можно продать за $20 тыс. Таким образом фактическая цена оборудования составит ? $70 тыс.

Однако гарантия на приобретенное подержанное оборудование в подобных случаях обычно не предоставляется. При этом возможны следующие издержки:

· недобросовестность продавца, который должен был заменить изношенные детали, но этого не сделал;

· большое количество расходов на проезд, проживание в США, телефонные переговоры, поиск оборудования;

· решение вопросов о сборке, перевозке, обслуживании гарантии на оборудование и ответственности фирм на каждом этапе.

Медицинская техника приобретается не только как ресурс, необходимый медицинским организациям. Население России приобретает большое количество медицинской техники (тонометры, фонендоскопы, ингаляторы, массажеры, и т.п.). Этому способствует либерализация рынка и увеличение доступа на него иностранных фирм.

Несмотря на положительные стороны либерализации рынка ИМТ нужно отметить и некоторые его отрицательные стороны, выражающиеся, как правило, в увеличении случаев самолечения. Массированное воздействие на сознание людей информации о «чудо-приборе» часто способствуют тому, что человек не обращается к врачу, а уповает на тот эффект, который обещают продавцы такого оборудования. При этом, затраты на приобретение «чудо-прибора», могут оказаться экономически неэффективными, а впоследствии, еще и увеличиться, т.к. лечение запущенного заболевания обходится значительно дороже, чем острого состояния.

вопросы к лекции 8.

1. Какие основные этапы прошло становление рынка медицинских услуг?

2. На каких трех основных принципах базируется функционирование рынка медицинских услуг?

3. Дайте определение медицинской услуге.

4. Какие основные свойства имеют медицинские услуги?

5. Перечислите основные характеристики рынка медицинских услуг.

6. Охарактеризуйте проблему перепотребления медицинских услуг? Почему она возникает?

7. Перечислите возможные способы компенсации перепотребления медицинских услуг.

8. Охарактеризуйте понятие «спрос, стимулируемый производителем»? Почему это возникает?

9. Назовите основные характеристики фармацевтического рынка.

10. В чем состоит проблема реализации биологически активных добавок?

11. Какие факторы ограничивают эффективность приобретения лекарственных средств для медицинских организаций?

12. Что такое формулярная система закупки медикаментов?

13. Каковы основные ошибки приобретения изделий медицинской техники?

лекция 9. деньги. доходы. расходы

Появление денег было обусловлено разделением труда и его специализацией. Исторически товарный обмен начинается с простой или случайной формы стоимости и продукты обмениваются от случая к случаю. С развитием товарного производства в обмен втягивается все большее количество товаров и он приобретает регулярный характер.

Каждый продукт может выразить свою стоимость через множество других - стать мерой стоимости другого товара. Простая форма стоимости сменяется полной или развернутой. Но такой вид обмена таит в себе ряд неудобств, так как может сложиться ситуация, когда некоторые товары будут не нужны никому, и некоторые из участников рынка могут не включиться в процесс обмена.

Для того чтобы избежать такой ситуации, люди условились считать какой-то один, наиболее ходовой товар эквивалентом или мерой стоимости других товаров. Товар, который беспрепятственно обменивается на другие, получил название эквивалента. Полная форма стоимости сменяется всеобщей. Таким образом, в положении денег оказывались товары, имевшие устойчивый повседневный спрос и широкое хождение (скот, зерно, меха). Первым видом денег были товарные деньги.

У любого товара, выступающего в роли эквивалента, есть два свойства: полезность его как товара (хлеб может насытить человека); и полезность его как эквивалента (выразить стоимость другого товара).

С течением времени в качестве всеобщей собственности стали использоваться деньги. Это привело к утверждению денежной формы стоимости. Роль денег закрепилась за благородными металлами - золотом и серебром. Произошло это благодаря следующему:

Товарные эквиваленты денег (хлеб, вино) имеют полезность товара как товара и полезность товара как эквивалента. Эти полезности равноправны и могут вступать в противоречие друг с другом (хлеб можно съесть, а вино выпить). Деньги в виде благородных металлов нельзя съесть, они не портятся, их удобно перевозить и хранить, т.е. их полезность как товара намного ниже, чем полезность как эквивалента.

Количество драгоценных металлов ограничено природой, и иметь их всем людям в большом количестве невозможно.

Деньги должны быть износостойкими, однородными, делимыми, легко узнаваемыми, не портиться при хранении, быть мобильными. Поэтому в начале денежного обращения деньгами стали служить золотые и серебряные слитки. При уплате стоимости товара эти они взвешивались, и их мера служила денежным эквивалентом. От мер веса произошло название некоторых валют (фунт стерлингов, немецкая марка, китайский юань и пр.). В Древней Руси мерой веса служили серебряные слитки, в XII в. имели хождение серебряные слитки - гривны. Но иногда товар стоил меньше целого слитка, и от него отрубали кусок нужного веса - рубль. Однако это было очень неудобно, т.к. не везде могли быть весы.

Ситуацию с денежными расчетами улучшило введение чеканки монет. Монета - это слиток металла определенной формы, проба и вес которого подтверждены поставленным на нем клеймом государства. История чеканки монет известна с глубокой древности. В книгах Нового Завета упоминается десять видов монет: иудейской, греческой и римской чеканки. Ходячей иудейской монетой был сребреник, считавшийся национальной монетой. За 30 таких сребреников Иуда, предал Иисуса Христа. По тогдашним ценами за эту сумму можно было купить небольшой участок земли в окрестностях Иерусалима.

В дальнейшем многие государства вводят у себя чеканку монет, как из золота, так и из серебра. В России рубль, как кусок серебра, превратился в счетный рубль. Однако серебро - это драгоценный металл и его количество ограничено, поэтому внимание людей было обращено на поиск более дешевого металла, пригодного для чеканки монет - им оказалась медь. Внедрение медных монет вместо серебряных привело в России к «медному бунту» (1662 г.), т.к. население не верило медным деньгам. Бунт был жестоко подавлен.

Деньги - это мера стоимости. Все товары оцениваются в денежном выражении, а не в булках хлеба или в ботинках. Использование денег в качестве общего знаменателя дает возможность всеми субъектами рынка сравнивать стоимости различных товаров и услуг.

Деньги - это средство обращения, их удобно использовать для купли-продажи, они принимаются, как средство платежа, играют роль посредника, помогают избежать неудобств бартерного обмена и дают возможность пользоваться преимуществами разделения труда.

Деньги - это средство сбережения. Деньги являются наиболее ликвидным активом, они служат очень удобной формой хранения богатств. Деньги, лежащие в сейфе остаются доступными в любой момент, когда бы ни появилась в них потребность.

...