Направления развития реабилитационной помощи детям и подросткам в Российской Федерации

В соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 05.05.2016 N 279н "Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения" при санаторно-курортном лечении обязательно присутствуют лишь главный врач, заместитель главного врача, главная медицинская сестра, врач ЛФК, инструктор ЛФК [102]. Остальные специалисты с высшим медицинским образованием присоединяются при реализации определенного количества мест размещения- педиатр (1 на 30 мест размещения, 0,5 в рабочую смену), специалист по профилю оказываемой медицинской помощи (1 на 1 на 40 мест размещения для детей -0,25 в рабочую смену), диетолог (1 на 200 мест размещения), физиотерапевт (1 на 200 мест размещения -0,25 в рабочую смену). Таким образом, состав междисциплинарной команды можно охарактеризовать как достаточно ограниченный.

Третий этап медицинской реабилитации должен быть реализован в амбулаторных условиях, например, в отделениях или кабинетах медицинской реабилитации, физиотерапии, лечебной физической культуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога). Для работы амбулаторного отделения реабилитации фактически на законодательном уровне закреплено наличие заведующего отделения при числе должностей врачей (от 5 до 8 врачей вместо 05, должности врача) , врача лечебной физической культуры (1 на 25 коек или 1 на 20 врачей ведущих амбулаторный прием), врача мануальной терапии (1 на 5 тыс. обслуживаемого населения), логопеда (1 на 3,5 тыс. прикрепленного населения), инструктора по трудовой терапии (1 на 2 врачей ЛФК), учителя -дефектолога (1 на отделение), музыкального работника (1 на 60 коек), наличие и количество всех остальных специалистов регламентировано внутренними актами организации. Таким образом, круг специалистов также выраженно ограничен - в стандартной поликлинике без дневного стационара с ребенком теоретически может только работать врач ЛФК (и то, только при наличии 20 врачей других спциальностей), при удачном раскладе еще несколько специалистов, в состав которых точно не войдет эрготерпевт, а психолог попадет или не попадет в перечень на усмотрение организации.

Также необходимо отметить, что Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20.08.2001 N 337 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры" четко регламентирует время, которое должен затрачивать врач ЛФК на проведение лечебной гимнастики пациента рассматриваемой патологии- до 25-35 минут и 20 минут на консультативный прием в целом [103]. Такими образом, индивидуальный и комплексный подход к состоянию и качеству жизни пациентов ставится под большой вопрос.

Проведем анализ рынка реабилитационных услуг на примере пациентов детского возраста, нуждающихся в протезировании верхних конечностей (то есть реабилитация по профилю заболеваний опорно-двигательного аппарата). Необходимо отметить, что отдельных профильных учреждений и документов, регламентирующих оказание реабилитационной помощи данной категории пациентов не предусмотрено. Таким образом, реабилитация должна проходить в соответствии с общими этапами, принятыми при организации реабилитации в РФ [104].

Первый этап медицинской реабилитации должен осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинской организации по профилю основного заболевания в острый период заболевания, однако учитывая преимущественно врожденный характер заболевания и отсутствие острой фазы состояния, данный этап не является характерным для данной популяции пациентов.

Второй этап реабилитации начинается в ранний восстановительный и в последующие периоды заболевания, проводится он в стационарных условиях, в центрах и отделениях реабилитации. Как уже было сказано выше, отдельных реабилитационных центров и отделений для данной категории пациентов не предусмотрено, соответственно второй этап помощи должен реализоваться в учреждениях, как частых, так и государственных, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая услуги по медицинской реабилитации, профиль которых подразумевает оказание помощи детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Таким образом, реабилитационную помощь 2 этапа данная категория пациентов теоретически может получить в 19 федеральных центрах, обладающих коечным фондом по профилю медицинской реабилитации. 15 из данных учреждений находятся в ведении Министерства Здравоохранения РФ, 4 - в ведении Федерального медико-биологического агентства России.

Среди них указаны следующие федеральные государственные бюджетные учреждения [105]:

· «Российская детская клиническая больница»;

· «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера»;

· «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии»;

· «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова»;

· «Центр медицинской реабилитации «Луч»;

· «Республиканская клиническая инфекционная больница»;

· «Российский реабилитационный центр «Детство»;

· Лечебно-реабилитационный научный центр;

· «Федеральный научно­клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева»;

· «Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»;

· «Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха)»;

· «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи»;

· «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»;

· «Детский санаторий «Васильевское»;

· «Научный центр здоровья детей»;

· «Научно-клинический центр оториноларингологии»;

· «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования»;

· «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр»;

· «Медицинский центр «Решма».

При более детальной проверке было выявлено, что большинство данных учреждений имеет четкую специализацию в вопросах оказания реабилитационной помощи на 2 этапе реабилитации и работает с узкой популяцией пациентов. В частности, многие из указанных выше центров специализируется на неврологическом и оториноларингологическом профиле оказания помощи.

Из представленных выше учреждений 10 не работают по профилю реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата:

1) Ростовский НИИ акушерства и педиатрии (не включает врожденные аплазии верхних конечностей в основные направления работы учреждения, специализируясь преимущественно на неврологическом профиле, задержке психо-речевого развития, наследственно - генетических заболеваниях, нервно-мышечной патологии, патологии периферической нервной системы, соматической патологии);

2) Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова и Российский реабилитационный центр «Детство» (проводиться восстановительное лечение детей только с нарушениями функций центральной нервной системы);

3) Республиканская клиническая инфекционная больница (работает только с детьми, у которых был диагностирован ВИЧ);

4) Лечебно-реабилитационный научный центр и «Федеральный научно­клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» (фокус на работе с детьми с онкозаболеваниями).

5) Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова (созданы условия для стационарной реабилитации детей с сердечно-сосудистыми, эндокринными, орфанными и онкологическими заболеваниями, а также после трансплантации органов и костного мозга).

6) Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха), Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, Научно-клинический центр оториноларингологии, Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования (работают исключительно с патологией ЛОР-органов).

7) Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (принимает пациентов с психиатрическими заболеваниями и состояниями).

Таким образом, в рамках тщательного анализа структуры рынка реабилитационный услуг 2 этапа было выявлено, что:

· 9 федеральных учреждений являются узкоспециализированными, то есть ориентированы на реабилитацию пациентов 1 профиля: патология ЛОР-органов/ психиатрия/ онкология/ ВИЧ/ неврология.

· 3 федеральных учреждения работают по нескольким профилям оказания реабилитационной помощи, однако реабилитация врожденных патологий верхних конечностей не входит в основные направления их деятельности.

· 7 федеральных учреждений имеют широкий профиль оказания услуг, включающий работу, как с рассматриваемой популяций детей (дети, требующие протезирования верхних конечностей), так и по другим реабилитационным профилям.

Рассмотрим рынок реабилитационных услуг федерального уровня 3 (амбулаторного) этапа оказания помощи. Из 19 федеральный учреждений, работающих по профилю реабилитации, услуги 3 этапа оказывают 14 медицинский учреждений:

· Российская детская клиническая больница, Центр медицинской реабилитации «Луч», Детский санаторий «Васильевское», Медицинский центр «Решма» и Российский реабилитационный центр «Детство» (демонстрируют широкий спектр оказываемых услуг и категорий обслуживаемых пациентов, в том числе пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата);

· Ростовский НИИ акушерства и педиатрии (специализируется на амбулаторной помощи неврологического и эндокринного профиля);

· Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова (работает только с детьми, имеющими нарушения функций центральной нервной системы);

· Республиканская клиническая инфекционная больница (на амбулаторном этапе, так же, как и на стационарном, работает исключительно с ВИЧ-патологией);

· Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха), Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, Научно-клинический центр оториноларингологии, Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования, Научный центр здоровья детей (реабилитируют только детей с патологией ЛОР-органов);

* Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (работает только с психиатрическими заболеваниями и состояниями).

Таким образом, в рамках тщательного анализа структуры рынка реабилитационный услуг было выявлено, что:

*8 федеральных учреждений 3 этапа реабилитации являются узкоспециализированными, то есть ориентированы на реабилитацию пациентов 1 профиля: патология ЛОР-органов/ психиатрия/ онкология/ ВИЧ/ неврология.

*1 федеральное учреждение 3 этапа реабилитации работает по нескольким профилям оказания реабилитационной помощи, однако реабилитация врожденных патологий верхних конечностей не входит в основные направления их деятельности.

*5 федеральных учреждений 3 этапа реабилитации имеют широкий профиль оказания услуг, включающий работу, как с рассматриваемой популяций детей (дети, требующие протезирования верхних конечностей), так и по другим реабилитационным профилям.

Структурируя данные по федеральным центрам, возможно представить специализацию всех учреждений в форме таблиц (табл. 3 и табл.4).

Таблица 3 Федеральные центры медицинской реабилитации детей и подростков с 1 профилем специализации.

Профиль оказания услуг	2 этап реабилитации (стационарный) Название и количество центров	3 этап реабилитации (амбулаторный) Название и количество центров
Общее количество	10	8
Патология ЛОР-органов	Всего- 4 Всего - 5 1) Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха); 2) Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи; 3) Научно-клинический центр оториноларингологии; 4) Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования; 5) Научный центр здоровья детей ;
Психиатрия	Всего 1 Всего -1 Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Онкология	Всего - 2 1)Лечебно-реабилитационный научный центр; 2)«Федеральный научно­клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева».	Всего - 0
ВИЧ	Всего - 1 Всего-1 Республиканская клиническая инфекционная больница.
Неврология	Всего - 2 Всего - 1 1) Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова; 2) Российский реабилитационный центр «Детство».

Таблица 4 Федеральные центры медицинской реабилитации детей и подростков с расширенным профилем специализации.

Профиль оказания услуг	2 этап реабилитации (стационарный) Название и количество центров	3 этап реабилитации (амбулаторный) Название и количество центров
Общее количество	10	8
Широкий профиль оказания услуг	Всего - 7 Всего - 5 1)Российская детская клиническая больница; 2)Центр медицинской реабилитации «Луч»; 3) Детский санаторий «Васильевское»; 4)Медицинский центр «Решма»; 5)Научно-исследовательский 5)Российский реабилитационный детский центр «Детство»; ортопедический 6)Научный центр здоровья институт детей; им. Г.И. Турнера». 7)Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр.
Более 1 профиля, однако часть значимых профилей (в том числе нарушения опорно-двигательного аппарата) отсутствуют	Всего - 2 Всего - 1 1) Ростовский НИИ акушерства и педиатрии; 2)Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова.

Перейдем к анализу рынок реабилитационных услуг города Москвы. Реабилитационная помощь 2 уровня оказывается в 4 реабилитационных центрах Москвы и 14 отделениях реабилитации в московских больницах/центрах/институтах. Среди них:

- Центр поддержки семьи и детства «Красносельский»;

- Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Алтуфьево";

- Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой;

- Реабилитационный центр для инвалидов с использованием методов физической культуры и спорта;

- Детская городская клиническая больница св. Владимира;

- Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева;

-Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова;

- Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой;

- Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова;

- Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н. Сперанского;

- Троицкая городская больница;

- Морозовская детская городская клиническая больниц;

- Научно-практический центр детской психоневрологии;

- Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой;

- Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных;

- Центральная детская клиническая больница ФМБА Москвы;

- Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии.

При этом:

- 2 центра 2 этапа реабилитации акцентированы на адресной социальной, психологической и иной помощи несовершеннолетним и их родителям в ликвидации трудной жизненной ситуации, методы медицинской реабилитации используются там в ограниченном количестве в целях общего оздоровления организма (Центр поддержки семьи и детства «Красносельский», Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Алтуфьево");

- 12 центров и отделений 2 этапа реабилитации оказывают реабилитационную помощь по разнообразным профилям заболеваний (Детская городская клиническая больница св. Владимира, Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой, Реабилитационный центр для инвалидов с использованием методов физической культуры и спорта, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева, Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой, Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова, Троицкая городская больница, Морозовская детская городская клиническая больниц, Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных, Центральная детская клиническая больница ФМБА Москвы, Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии );

- 3 центра 2 этапа реабилитации специализируется преимущественно на 1 профиле - заболеваниях ЦНС (Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы); заболеваниях суставов (Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н. Сперанского), психиатрических нарушениях (Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой).

Реабилитационная помощь 3 уровня оказывается в 4 реабилитационных центрах Москвы и 9 отделениях реабилитации в московских больницах/центрах/институтах. Среди них:

- Центр комплексной реабилитации инвалидов "Бутово";

- Реабилитационный Центр Текстильщики;

- Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой;

- Реабилитационный центр для инвалидов с использованием методов физической культуры и спорта;

- Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева;

-Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова;

- Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой;

- Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова;

- Троицкая городская больница;

- Научно-практический центр детской психоневрологии;

- Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой;

- Центральная детская клиническая больница ФМБА Москвы;

- Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии.

При этом:

- 2 центра 3 этапа реабилитации акцентированы на адресной социальной, психологической и иной помощи несовершеннолетним и их родителям, методы медицинской реабилитации используются там в ограниченном количестве в целях общего оздоровления организма (Центр комплексной реабилитации инвалидов "Бутово"; Реабилитационный Центр Текстильщики);

- 7 центров и поликлинический отделений/кабинетов 3 этапа реабилитации оказывают реабилитационную помощь по разнообразным профилям заболеваний (Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой; Реабилитационный центр для инвалидов с использованием методов физической культуры и спорта; Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева; Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова; Троицкая городская больница, Центральная детская клиническая больница ФМБА Москвы; Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии).

- 4 центра 3 этапа реабилитации специализируется преимущественно на 1 профиле - заболеваниях ЦНС (Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы); психиатрических нарушениях (Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой); помощи недоношенным детям, и детям, родившимся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова). Структурируя данные по всем некоммерческим центрам и отделениям реабилитации детей и подростков, возможно представить специализацию московских центров и отделений в форме таблицы (табл.5).

Таблица 5 Специализация центров и отделений медицинской реабилитации детей в г. Москва

Профиль оказания услуг	2 этап реабилитации (стационарный) Название и количество центров	3 этап реабилитации (амбулаторный) Название и количество центров
Общее количество	17	13
Недоношенность, очень низкая и экстремально низкая масса тела	Всего- 0 Всего - 2 1) Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой; 2)Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова
Психиатрия	Всего -1 Всего- 1 Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой
Заболевания суставов	Всего -1 Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н. Сперанского	Всего - 0
Неврология	Всего - 1 Всего - 1 Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы.
Широкий профиль оказания услуг	Всего - 12 Всего - 7 1) Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой; 2) Реабилитационный центр для инвалидов с использованием методов физической культуры и спорта; 3) Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева; 4) Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова; 5) Троицкая городская больница; 6) Центральная детская клиническая больница ФМБА Москвы; 7) Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии; 8)Детская городская клиническая больница св. Владимира; 9)Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой; 10)Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова; 11)Морозовская детская городская клиническая больница; 12)Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных.
Адресная социальная, психологической и иная помощь несовершеннолетним и их родителям	Всего - 2 1) Центр поддержки семьи и детства «Красносельский»; 2) Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Алтуфьево".	Всего - 2 1) Центр комплексной реабилитации инвалидов "Бутово"; 2) Реабилитационный Центр Текстильщики.

Целесообразным является рассмотрение коммерческого рынка реабилитационных услуг. Прежде всего, стоит отметить, что в крупных городах, в том числе и в Москве, стремительно растет количество частных центров реабилитации детей. Несколько лет назад в коммерческом сегменте детской реабилитации можно было отметить всего несколько организаций, при этом почти половина из них выросла из государственных клиник, среди них Лечебно?реабилитационный центр Минздрава и реабилитационный центр «Преодоление». Надо отметить, что вышеуказанные центры работали и продолжают работать не только с детским, но и со взрослым наделением. Множество коммерческих реабилитационных центров было изначально ориентировано исключительно на взрослое население, но потом они пошли путем расширения спектра медицинских услуг - так реабилитационный центр «Три сестры» построил дополнительный корпус, ориентированный преимущественно на детскую реабилитацию.

На момент написания работы в Москве и Московской области действует более 20 центров реабилитации детей, однако стоит отметить, что большинство из них ориентировано на реабилитацию неврологических пациентов, а не пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

По данным крупного аналитического центра, в ближайшие годы на рынок реабилитации выйдут не менее 10 крупных игроков в области реабилитации с достаточно внушительными инвестициями [106]. Таким образом, возможно предположить, что дефицит на государственные и частные реабилитационные услуги спровоцировал достаточно стремительный рост интереса инвесторов к данному сегменту медицины.

Интересно также стратегия развития частного сектора в области реабилитационной помощи - многие крупные игроки («Преодоление», «МЦР-дети) отмечают, что объем платёжеспособного населения по профилю оказания помощи оказался меньше, чем планировали инвесторы при выходе на рынок. В связи с чем клиники использовали разные адаптационные механизмы для привлечения клиентов. Так «МЦР-дети» через 3 месяца после открытия полностью сменило ценовую политику, ввело гибкую систему скидок, заключило партнерские программы с рядом банков по вопросам рассрочки оплаты и кредитов на реабилитацию.

Реабилитационный центр «Преодоление», работающий не только на коммерческой основе, но и с государственными заданиями, был вынужден сменить основную целевую категорию пациентов- перечень услуг был значительно расширен, чтобы задействовать богатый потребительский рынок в области постинсультной реабилитации. Данный переход стал необходим, так как центр более чем на 25% принадлежит г. Москва, однако прямого бюджетного финансирования он не получает, таким образом, изменение стоимости курса реабилитации в рамках государственного задания значительно снизило уровень дохода центра.

Достаточно много центров обязательно включают амбулаторный сегмент в процесс оказания помощи, ориентируя свою помощь именно на этот сегмент. Так, «МЦР-дети» не обладает коечным фондом, оказывая всю помощь амбулаторно.

Интересной тенденцией стал акцент на междисциплинарный и индивидуальный подход в реабилитации пациентов. Именно эти два слова чаще всего встречаются на сайтах новых реабилитационных центров. С моей точки зрения, маркетологи частных центров таким образом стараются привлечь пациентов государственного сектора, лишний раз подчеркивая частое отсутствие там данных характеристик помощи. Кроме того, многие коммерческие центры в своих маркетинговых компаниях сделали акцент на международное признание квалификации или курацию зарубежными врачами. Так, МЦР-дети подчёркивает, что создано под руководством одного из ведущих детский реабилитологов Израиля, постоянно курирующего процесс реабилитации в центре и обучающем его ведущих специалистов, как в России, так и в Израиле. Таким образом частные инвесторы нередко рассчитывают на большую веру отечественных пациентов в иностранных экспертов.

Именно частные центры ввели в систему реабилитационной помощи специалистов по эрготерапии, физических терапевтов и врачей-реабилитологов, в качестве координирующего звена команды.

В отношении технического оснащения новых коммерческих центров, мнения инвесторов разделились. Так «МЦР-дети» вложило в техническое оснащение 2,2 миллиона евро, однако большинство центров закупило 3-4 базовых наименования, вложив около 1 миллиона рублей, при этом сделало акцент на высокой квалификации специалистов.

Стоит отметить также, что большинство крупных игроков на рынке оказания платных медицинских услуг ориентировано не на отдельные реабилитационные центры, а на интеграцию реабилитационной помощи в виде отделений реабилитации многопрофильных клиник. Такой путь предпочли ОАО «Медицина», сеть «Медси», госпиталь ГК «Мать и дитя» в Лапино, «Семейный доктор», клиника «К+31».

На момент написания работы ни один из крупных игроков на рынке детской реабилитации не объявил о создании сети франшиз в других городах России, однако «Три сестры», «МЦР-дети», «Преодоление» и «Экзарта» не однократно сообщали, что предложения по вопросу приобретении франшиз уже поступали и данный вопрос находится на рассмотрении.

Стоимость услуг в коммерческих центрах реабилитации для детей с разными патологиями варьируется, начинаясь от 5 тысяч и достигая 30 тысяч рублей в сутки.

Подводя итог данного параграфа, можно отметить, что медицинская реабилитация пациентов, требующих протезирования верхних конечностей, необходима при большом количестве патологий; при этом реабилитационная помощь, на которую может рассчитывать данная категория пациентов, на законодательном уровне описана в общих чертах, не отвечающих принципу комплексного, мульти дисциплинарного и раннего подхода. Регистров детей, которым провели протезирование и требуется реабилитация, в нашей стране не существует, ровно как и отдельных клинических рекомендаций и русифицированных тестов по оценки эффективности протезирования. Реабилитационная помощь детям данной категории фактически оказывается на 2 этапах.

Оценивая федеральный и Московский рынок государственных реабилитационных услуг, стоит отметить преимущественно узкую специализацию федеральных центров/отделений/кабинетов 2 и 3 этапа реабилитации с акцентом на неврологическую, оторинологическкую и психиатрическую по сравнению с преимущественно широкой специализацией московских центров центров/отделений/кабинетов; смещение акцента на 2 (стационарный) этап оказания помощи; наличие в Москве центров комплексной реабилитации (медицинской, психологической, социальной); а также узкий спектр специалистов, привлекаемых к работе с ребенком, как в московских, так и в федеральных центрах.

В отношении рынка коммерческих услуг в области реабилитации отмечается стремительный рост количества частных центров; выраженный акцент на амбулаторное звено оказания помощи (3 этап); относительно широкая специализация центров; привлечение широкого круга специалистов для оказания помощи, в том числе по новым для РФ направлениям; акцент на индивидуальный, междисциплинарный подход, международное признание квалификации специалистов или курацию зарубежными врачами; периодическая смена целевых групп пациентов и ценовой политики; ряд сложностей с возвратом инвестиций; потенциальный интерес к работе по франшизе; интеграция реабилитационной помощи в виде отделений реабилитации многопрофильных клиник и создание детских отделений в изначально взрослых реабилитационных центрах.

2.2 Текущее состояние, специфика, основные проблемы и направления развития реабилитационной помощи детям и подросткам, которым показано протезирование верхних конечностей, в России: мнение экспертов

В рамках исследования были проведены глубинные интервью с экспертами в области оказания реабилитационной помощи. В процессе подготовки к исследованию было определено количество респондентов, время и место интервью, определен способ записи и подготовлен примерный сценарий беседы (приложение 4).

Совокупность обследуемых индивидов может рассматривать как достаточно однородная, в связи с чем наиболее оптимальной численностью респондентов было выбрано 20 человек. Данная цифра подтвердила свою целесообразность в ряде исследований, посвящённых методикам проведения глубинного интервью, и нашла отражение в методической литературе по данному вопросу [107].

Для отбора респондентов использовался принцип простого случайного отбора, так как основной задачей был анализ естественного разброса мнений и представлений респондентов. В исследования были включены специалисты в области реабилитации, работающие как в частном, так и государственном секторе. Общий стаж работы варьировался от 2 до 29 лет. Особенно хотелось бы подчеркнуть, что респонденты трудоустроены в разных регионах РФ, что позволяет создать представление о состоянии реабилитационной помощи в целом.

Интервью проводилось в уединенном помещении, без посторонних людей, не сопровождалось какими-либо другими занятиями и активностями. Продолжительность интервью составляла от 30 до 50 минут.

Основной темой интервью была реабилитационная помощь детям и подросткам, которым показано протезирование верхних конечностей.

Важно отметить, что несмотря на то, что респонденты на протяжении своего трудового стажа работали в учреждениях, одним из профилей которых является оказание реабилитационной помощи детям и подросткам с нарушениями верхних конечностей, большинство из респондентов не сталкивались с такой популяцией пациентов. Респонденты объясняли это разными причинами, которые будут указаны ниже.

Несмотря на то, что в клинической практике большинство респондентов не встречалось с данной категорией пациентов, абсолютно все эксперты глубоко уверены, что «таким детям требуется медицинская реабилитация», «реабилитация остро необходима в таких случаях», «без реабилитации невозможно получить хороший эффект от протезирования». Интересно, что мнение респондентов о том, когда должна начинаться реабилитация, значительно варьируется: «с самого рождения», «с момента обнаружения особенностей здоровья», «если ребенку делают операцию, то после нее», «с момента установки контакта с ребенком», «ранний период», «в возрасте до 1 года», «чем раньше, тем лучше». Можно сказать, что общей тенденцией являлось раннее начало помощи, но четко сформулированных принципов и критериев начала помощи респонденты назвать не могли. На вопрос о том, когда такие пациенты получают помощь фактически, мнение респондентов также разделилось: «после 1 года», «с 3-5 месяцев», «как решит семья», «как придется», «в зависимости от возможностей и информированности семьи о реабилитационных центрах», «с 4-5 лет». Абсолютное большинство респондентов отметило, что уверены в том, что сроки необходимого и фактического начала реабилитационной помощи отличаются друг от друга. Наиболее часто респонденты могли выделить только 1 причину, в том числе, «отсутствие должного внимания к проблеме», «плохая доступность информации со стороны лечащего врача», «низкая осведомленность родителей», другая часть респондентов после продолжительных размышлений о состоянии проблемы так и не смогла выделить причину данного факта. Немногочисленная группа экспертов проявила большую заинтересованность и была крайне взволнована различием рекомендованного и фактического времени начала реабилитации. Один из респондентов отметил, что «проблем здесь очень много. Сразу могу сказать, что методик работы с такими детьми почти не существует или я о них просто не знаю. Еще меньше профессиональных специалистов в этой области. В регионе, где я работаю, специального центра для таких пациентов нет. Да и освещают эту проблему сейчас действительно мало». Другой респондент назвал, в целом, схожие причины, но особенно был обеспокоен «плохим финансированием данного направления помощи». Также один из экспертов подчеркнул, что «все зависит от социальных возможностей родителей, могут ли они позволить себе реабилитацию с точки зрения денег и времени».

Особенное внимание в беседе уделялось составу реабилитационной команды, эксперты отвечали на вопрос, кто должен работать в команде для помощи таким детям и, кто занимается этим фактически. Интересно отметить, что максимальное количество специалистов в команде, фактически работающей с ребенком, составило 4 человека. В одном случае в состав команды вошли специалист по массажу, физический терапевт, невролог и хирург, в другом - невролог и хирург были замены на психолога и гидрореабилитолога. Менее половины респондентов включило в команду 3 специалистов - среди названных специалистов респонденты указывали врача лечебной физической культуры, физиотерапевта, психолога, ортопеда, массажиста, специалист по физиопроцедурам. Половина экспертов отметила, что у них в организациях с детьми занимается только 1 человек - физический терапевт.

Важно отметить, что эксперты из последней группы, указавшие лишь 1 специалиста, в большинстве случаев сообщили, что «это, конечно, не правильно, и работать с пациентом должна более междисциплинарная команда».

В состав междисциплинарной команды, которая «при идеальном раскладе» необходима для работы с ребенком, максимально вошло 9 специалистов, среди них - психолог, социолог, физический терапевт, массажист, невролог, протезист, специалист по биомеханике движения, ортопед, робототехник. Другой респондент указал, что команда должна состоять из невролога, ортопеда, педиатра, дефектолога, физического терапевта, методиста ЛФК, массажиста, физиотерапевта и психолога. Таким образом, состав команды значительно различался. Минимально в команду было включено 3 специалиста - физический терапевт, врач ЛФК или хирург, и невролог. Большинство респондентов упоминало врача ЛФК, физического терапевта (или инструктора ЛФК) и ортопеда, достаточно часто упоминали эрготерапевта. Отдельные респонденты разово упомянули логопеда, нейропсихолога, невролога, массажиста, врача по медицинской реабилитации, педиатра. Лишь 1 раз в состав команды были включены родители ребенка, а также «другие специалисты, в зависимости от состояния пациента».

Ни один из респондентов самостоятельно не уточнил, кто из названных им специалистов, должен координировать работу команду. На конкретный вопрос большинство экспертов затруднились дать ответ, указывая, что «в команде должен быть лидер. Кто именно, я раньше не задумывался. Наверно, наиболее опытный человек, признанный всей командой, авторитетный. Возможно, физический терапевт». Ряд экспертов также указал на физического терапевта, но отметил, что фактически данную роль выполняют родители. Достаточно часто эксперты называли ответственным лицом врача, уточнять какой именно специальности респонденты при этом не стали, также в список потенциальных «дирижеров» процесса вошли ортопед, врач ЛФК, невролог. Однократно было указано, что «координирующую функцию должен выполнять врач - реабилитолог или менеджер без медицинского образования, сейчас это у нас фактически делает менеджер». Интересно, что один из участников отметил, что «все просто должны работать вместе, никто не должен ничего координировать».

Сложнее всего респондентом было ответить на вопрос о том, считают ли они, что реабилитационная помощь по данному профилю отвечает принципам преемственности и этапности. Абсолютное большинство респондентов попросили уточнить, что значат данные термины. После объяснения большинство экспертов по-прежнему не могли ответить на данный вопрос, уточнив лишь, что «скорее всего, этапности нет или она есть на примитивном уровне». 4 эксперта сообщили, что этапность присутствует частично. Один респондент отметил наличие преемственности, но в чем она заключается детально объяснить не смог, указав лишь, что «ребенок сначала должен лежать в стационаре, потом в реабилитационном центре, затем проходить реабилитацию амбулаторно». Данные, собранные на своем этапе реабилитации, эксперты передают на последующие этапы «или в форме устной информации, или в рамках истории болезни», «в виде выписок», «никак», «картой пациента», «где-то наверно существует база данных, но я не знаю где».

Кроме того, респондентов просили оценить, используется ли ими индивидуальный подход или применяются стандартные схемы. Мнение экспертов разделилось, половина отметила, что схемы «стандартные», «общие для всех детей», «оторванные от реальной ситуации». Один респондент сообщил, что «в государственных организация схемы обычно стандартные, в частных - все по-другому». Другой, что «все зависит от диагноза и статуса ребенка». Вторая половина посчитала схемы реабилитации высоко индивидуальными.

Важно отметить, что в обоих группах оказались представители и частного, и государственного сектора. При этом все члены группы, отметившие индивидуальный подход, не смотря на это, никогда не занимаются с ребенком в среде, где он должен использовать свои навыки (дома или в школе), то есть работают только в стенах медицинских учреждений.

На вопрос, отчего или от кого зависит вовлеченность ребенка и семьи в реабилитацию, эксперты отвечали, что «от физического терапевта», «от правильной работы участкового врача», «от родителей, в частности от мамы», «от семьи», «от мотивации семьи и от заинтересованности лечащего врача», «от окружающей среды и физических возможностей», «от терапевта, родителей и мотивации», «от разъяснений врача», «в первую очередь от семьи, потом уже от специалиста, который может объяснить все перспективы», «от работы каждого специалиста реабилитационной команды, заинтересованности родителей и самого ребенка», «от осведомленности родителей и ребенка, готовности принять ответственность за его дальнейшее развитие». Таким образом, половина опрощенных распределила ответственность между специалистами и семьей, вторая половина возложила всю ответственность или на специалиста (в меньшинстве случаев), или на семью. Абсолютное большинство респондентов отметили, что в любом случае постоянная работа родителей ребенка дома именно критически важное значение.

В отношении современных возможностей протезирования интервью позволили выявить крайне низкую осведомленность респондентов. Несмотря на то, что большая половина опрощенных осведомлены, что протез можно получить за счет государственной компенсации, большинство экспертов смогли назвать максимально общие механизмы получения протеза, другие называли откровенно неверные варианты. Среди наиболее частных ответов встречались- «получить инвалидность», «составить индивидуальную программу реабилитации», «обратиться в фонд помощи», «найти хорошего ортопеда», «выбить квоту», «пройти специальную комиссию», «собрать кучу бумаг». Респонденты также затруднялись ответить, какие бывают протезы и в каких ситуациях, какой необходимо рекомендовать. В редких случаях эксперты упоминали, что знакомы с «многофункциональными протезами», «анатомическими и мио электронными», «активными и пассивными». Большинство респондентов ответили, что «не знают даже приблизительно» и лишь 3 эксперта сообщили, что протезы бывают «функциональные и косметические». Однако даже они не смогли указать, как понять, какой протез нужен ребенку. Лишь двое из экспертов, к которым обращались дети после протезирования, смогли правильно назвать виды протезов.

Абсолютное большинство респондентов сообщило, что не знают, как оценить эффективность реабилитации до и после протезирования, «никакие методы я не знаю». Лишь несколько человек дало общие ответы: «наверно, должны быть специальные тесты», «думаю, есть шкалы и опросники». Лишь один специалист смог дать название конкретного теста, активно используемого за рубежом для решения данного вопроса. Большинство экспертов никогда не сталкивались и не знакомы с научными работами, посвященными реабилитации при протезировании. Целенаправленный поиск они также не проводили. 1 респондент «увидел статью в интернете случайно». 4 эксперта видели небольшое количество статей, когда проводили поиск, однако затруднились вспомнить, чему конкретно были посвящены найденные научные работы.

Абсолютно все респонденты не используют в реабилитации систему виртуальной реальности, более того, затрудняются сказать, что это и как виртуальную реальность можно использовать в медицине. Один респондент высказал свое большое сожаление по этому вопросу, другой сообщил, что «это все слишком дорого стоит».

В конце беседы экспертам было предложено сформулировать более или менее конкретные идеи в отношении того, что является основной проблемой в организации реабилитации и что способно значительно улучшить качество и доступность реабилитационной помощи. Половина респондентов затруднилась дать какой-либо ответ на данный вопрос, вторая половина дала лишь общие рекомендации. Несколько экспертов сошлись во мнении, что «необходимо готовить квалифицированных специалистов», другие сообщили, что « кроме образованности специалистов, нужна хорошая медицинская страховка, информированность больных со стороны врачей по месту жительства», «специальные учреждения для реабилитации таких детей, так как сейчас их не хватает», «главное, чтобы протезирование и реабилитация происходили своевременно, для этого нужна информированность», «нужен рост технологий», «не хватает финансирования», «не хватает четкой структуры», «надо создать мультидисциплинарные реабилитационные команды и выработать преемственность» , «системе не хватает этапности, адресности, индивидуального подхода, государственных программ».

Таким образом, в отношении текущего состояния и развития рынка реабилитационных услуг для детей, которым показано протезирование верхних конечностей, учитывая ответы и эмоциональные реакции экспертов, можно выделить следующие основные барьеры и проблемные точки:

1) Фактическое отсутствие раннего начала реабилитационных мероприятий, которое наглядно продемонстрировано в том, что реальным моментом начала реабилитации большинство экспертов называют 5 лет.

Данный факт может быть ассоциирован с:

o слабой маршрутизацией пациента;

o отсутствием информационной базы о детях, требующих протезирования и реабилитационной помощи;

o несоответствием фактических потребности оказания помощи запланированным объемам;

o низкой доступностью информации для семей;

o отсутствием внимания к данной проблеме;

o высокой степенью бюрократизации при получении ИПРА.

2) Фактическое отсутствие комплексного и междисциплинарного подхода к реабилитации, которое наглядно продемонстрировано следующими факторами:

- эксперты обладают разной и неполной информацией о том, кто должен работать в составе реабилитационной команды;

- чаще всего упоминался лишь 1 специалист;

- педиатр (ведущее звено в просвещении родителей на амбулаторном этапе) не был включен в состав команды ни разу;

- врач по медицинской реабилитации (главное координирующее звено) в составе команды нередко отсутствует;

- не называются в составе командв специалисты по эрготерапии, редко - психологи;

- родителей, как основных людей в реабилитации ребенка, в состав команды не включил практически никто.

Данный факт может быть ассоциирован с:

o отсутствием должного внимания и освещения данного вопроса во врачебных кругах;

o фактическим отсутствием подготовки специалистов по ряду направлений (физический терапевт, эрготерапевт, реабилитолог);

o отсутствием должного правового регулирования данного вопроса;

o отсутствием интеграции психолого-социальной помощи в систему медицинской реабилитации.

3) Фактическое отсутствие этапности, преемственности и непрерывности в оказании медицинской реабилитации, которое наглядно продемонстрировано следующими факторами:

- эксперты в области реабилитации не знакомы с терминами «этапность и преемственность»;

- эксперты признают, что не знают о том, что происходит на других этапах;

- эксперты полностью перекладывают «ответственность» за вовлеченность детей в реабилитацию на родителей.

Данный факт может быть ассоциирован с:

o отсутствием единой системы передачи информации между этапами;

o отсутствием координирующего воздействия;

o структурными диспропорциями системы;

o отсутствием доступной и понятной информации для родителях о возможном маршруте ребенка, правах семьи и необходимости активной домашней реабилитации.

4) Фактическое отсутствие индивидуального похода, которое наглядно продемонстрировано следующими факторами:

- непосредственное признание экспертами отсутствия индивидуального подхода в реабилитации;

- отсутствие работы в условиях реальной жизни ребенка (дома или в школе).

Данный факт может быть ассоциирован с:

o номинальным характером ИПРА;

o отсутствием временных и материальных ресурсов для реализации индивидуального, а не группового подхода;

o фактическим отсутствием выездных реабилитационных бригад;

o фактическим отсутствием подготовки специалистов по ряду направлений (физический терапевт, эрготерапевт, врач по медицинской реабилитации);

o отсутствие координирующего звена, общих реабилитационных целей.

5) Отсутствие контроля эффективности реабилитационных мероприятий, а также работа, основанная не на принципах доказательной медицины, которые наглядно продемонстрировано следующими факторами:

- признанием экспертов в том, что они не применяют тесты и шкалы контроля эффективности;

- признанием экспертов в низкой ознакомленной с научными исследованиями по вопросу реабилитации данной категории пациентов;

- фактическим отсутствием современных научно-доказанных технологий реабилитации.

Данный факт может быть ассоциирован с:

o отсутствием русифицированных шкал и тестов;

o медленным развитием доказательной медицины в вопросах реабилитации;

o отсутствием заинтересованности врачей в научной составляющей;

o низким вниманием к данном проблеме;

o отсутствием клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины;

o медленным изменением подходов к техническому оснащению реабилитационных организаций.

6) Отсутствием знаний по вопросу механизмов получения и классификации протезов.

Данный факт может быть ассоциирован с:

o Нарушением процессов межведомственного взаимодействия;

o Отсутствием внимания к данному вопросы;

o Стремительным развитием отрасли;

o Отсутствием современных данных в образовательных программах специалистов по реабилитации.

Фасилитаторами (способствующими факторам) развития системы медицинской реабилитации, выявленным в рамках глубинного интервью с экспертами, можно назвать:

1) Общее понимание и принятие важности раннего начала реабилитационных мероприятий;

2) Общее понимание и принятие важности комплексного и междисциплинарного подхода к реабилитации;

3) Общее понимание и принятие важности индивидуального похода;

4) Заинтересованность в обсуждаемых вопросах и улучшении качества и доступности помощи в целом.

Структурируя информацию, представим ее в форме таблицы (табл.6)

Таблица 6 Основные проблемы развития реабилитационной помощи, критерий их обнаружения и причины, сформированные по результатам глубинного интервью с экспертами.

Основные проблемы	Критерий обнаружения	Возможные причины существования проблемы
1) Отсутствие раннего начала реабилитационных мероприятий	Время начала реабилитационной помощи «после 1 года», «с 3-5 месяцев», «как решит семья», «как придется», «в зависимости от возможностей семьи и информированности о реабилитационных центрах», «с 4-5 лет».	Слабая маршрутизацией пациента; отсутствие информационной базы о детях, требующих протезирования и реабилитационной помощи; несоответствие фактической потребности оказания помощи запланированным объемам; низкая доступность информации для семей; отсутствие внимания к данной проблеме; высокая степень бюрократизации при получении ИПРА.
2) Отсутствие комплексного и междисциплинарного подхода	Разная и неполная информацией о том, кто должен работать в составе команды реабилитации; чаще всего упоминается 1 специалист; педиатр, реабилитолог, эрготерапевт, психолог и родители редко/никогда не называются в составе команды.	Отсутствие должного внимания и освещения данного вопроса во врачебных кругах; подготовки специалистов по ряду направлений (физический терапевт, эрготерапевт, реабилитолог); должного правового регулирования данного вопроса; интеграции психолого-социальной помощи в систему медицинской реабилитации.
3) Отсутствие этапности, преемственности и непрерывности	Эксперты не знакомы с терминами «этапность и преемственность»; не знают о том, что происходит на других этапах; перекладывают «ответственность» за вовлеченность детей в реабилитацию на родителей.	Отсутствие единой системы передачи информации между этапами; координирующего воздействия; доступной и понятной информации для родителей о возможном маршруте ребенка, правах семьи и необходимости активной домашней реабилитации. Структурные диспропорции системы.
4) Отсутствие индивидуального похода	Непосредственное признание экспертами данного факта; отсутствие работы в условиях реальной жизни ребенка (дома или в школе).	Номинальный характер ИПРА; отсутствие выездных реабилитационных бригад; отсутствие координирующего звена, общих реабилитационных целей; подготовки специалистов по ряду направлений (физический терапевт, эрготерапевт, реабилитолог); временных и материальных ресурсов для реализации индивидуального подхода. ...

Подобные документы

• Совершенствование опыта работы служб по оказанию помощи детям и подросткам в случаях жестокого обращения с ними

  Нормативно-правовое регулирование защиты детей и подростков в случае жестокого обращения с ними в Российской Федерации. Анализ региональных программ и концепций по защите прав детей и подростков. Пути совершенствования работы служб по оказанию помощи.
  
  дипломная работа [75,8 K], добавлен 29.04.2015
  

• Проблемы развития системы оказания юридической помощи в Российской Федерации

  Понятие юридической службы и основные элементы системы оказания юридической помощи населению в Российской Федерации. Характеристика государственной, негосударственной и частной юридической помощи. Проблемы и пути развития юридической помощи в России.
  
  реферат [25,4 K], добавлен 23.01.2011
  

• Помощь детям при насилии

  Домашнее насилие над детьми, его основные причины и последствия для ребенка. Основные направления социально-педагогической помощи детям – жертвам домашнего насилия. Проблемы изучения психоэмоционального состояния детей, подвергшихся домашнему насилию.
  
  курсовая работа [289,2 K], добавлен 19.09.2015
  

• Институт квалифицированной правовой помощи

  Обобщение некоторых проблем становления концепции института юридической помощи в Российской Федерации. Конституционное и законодательное регулирование права на получение квалифицированной юридической помощи. Законы, регулирующие деятельность адвокатуры.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 18.08.2011
  

• Организация взаимодействия специализированных учреждений для несовершеннолетних нуждающихся в социальной реабилитации, с негосударственными организациями по профилактике детской безнадзорности

  Рассмотрение основных принципов, направлений и содержания деятельности социальной помощи семье и детям негосударственных организаций. Проведение диагностики социума детей группы риска. Развитие инфраструктуры профилактики детской безнадзорности.
  
  методичка [117,1 K], добавлен 19.03.2010
  

• Реализация муниципальных программ по развитию и поддержке малого предпринимательства

  Основные направления усиления государственной поддержки малого предпринимательства, его нормативно-правовые основы. Изучение особенностей развития малого предпринимательства в России, выявление его проблем и перспектив развития на примере г. Казань.
  
  дипломная работа [4,5 M], добавлен 16.08.2010
  

• Адвокатура в Российской Федерации

  История развития института адвокатуры в России. Оказание юридической помощи. Адвокатура и адвокатская деятельность в Российской Федерации на современном этапе. Принципы законности, независимости, самоуправления, корпоративности и равноправия адвокатов.
  
  презентация [171,5 K], добавлен 20.10.2013
  

• Административно-правовое регулирование деятельности религиозных организаций в России

  Характеристика основных положений Конституции Российской Федерации о религии. Исследование государственно-конфессиональных отношений в сфере передачи имущества религиозного назначения. Изучение проблем правового статуса некоммерческих организаций.
  
  дипломная работа [118,9 K], добавлен 09.11.2011
  

• История становления и развития судебной власти в России

  Исторический анализ зарождения и развития судебной системы в России. Изучение законодательной базы российской судебной системы и общая характеристика судебных органов Российской Федерации. Определение проблем в деятельности судов в РФ и путей их решения.
  
  дипломная работа [793,8 K], добавлен 21.01.2012
  

• Оказание бесплатной юридической помощи

  Перечень случаев, по которым юридическая помощь оказывается бесплатно. Возмещение размера вознаграждения адвокатам при оказании бесплатной юридической помощи. Перечень документов, необходимых для получения гражданами России бесплатной юридической помощи.
  
  контрольная работа [22,7 K], добавлен 04.02.2012
  

• Оказание государственной помощи семьям, имеющих детей

  Понятие, содержание и направления реализации социальной политики государства по оказанию помощи семьям, имеющих детей. Особенности и правовые основы данной сферы в России. Анализ оказания государственной помощи семьям, имеющих детей, в Иркутской области.
  
  контрольная работа [34,0 K], добавлен 10.02.2014
  

• Права и обязанности страховых медицинских организаций

  Нормативно-правовое регулирование медицинского страхования в Российской Федерации. Принципы финансирования социального обеспечения по законодательству европейских стран. Права и обязанности застрахованных лиц и современных медицинских организаций.
  
  курсовая работа [34,5 K], добавлен 10.01.2017
  

• Социальная помощь

  Понятие государственной социальной помощи и сущность срочной социальной помощи. Правовые основы организации срочной социальной помощи в Российской Федерации. Система управления обеспечением срочной социальной помощью населения Сахалинской области.
  
  курсовая работа [85,1 K], добавлен 17.05.2013
  

• Международная правовая помощь (на примере деятельности Управления Министерства юстиции РФ в Сахалинской области)

  Общая характеристика и классификация источников международного права, регламентирующих международную правовую помощь по уголовным делам. Договоры Российской Федерации о правовой помощи. Формы и способы обращения за оказанием международной правовой помощи.
  
  дипломная работа [87,5 K], добавлен 21.10.2014
  

• Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" на примере Белгородской области

  Приоритетные национальные проекты в здравоохранении. Схема оказания медицинских услуг и ее структурные компоненты. Совершенствование оказания медицинской помощи. Анализ проблем реализации национального проекта "Здоровье" на примере Белгородской области.
  
  курсовая работа [329,4 K], добавлен 06.12.2014
  

• Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

  Формирование и выполнение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи во всех субъектах РФ. Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, источники финансового обеспечения.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 16.06.2014
  

• Налоговый кодекс РФ. Общая характеристика и направления совершенствования

  Изучение проблем развития российского законодательства о налогах и сборах. Действие налоговых актов во времени, в пространстве и по кругу лиц. Основные задачи и структура Налогового кодекса Российской Федерации; направления его совершенствования.
  
  реферат [31,8 K], добавлен 23.08.2013
  

• Права несовершеннолетних детей

  Права ребенка жить и воспитываться в семье, на общение с родителями и другими родственниками. Оказание помощи детям, находящимся в экстремальных ситуациях. Имущественные права несовершеннолетних. Совершение самостоятельных сделок малолетними детьми.
  
  контрольная работа [24,0 K], добавлен 15.12.2014
  

• Модернизация системы здравоохранения в Российской Федерации

  Основные направления государственной политики в сфере здравоохранения в Российской Федерации, необходимость реформирования финансово-экономического механизма. Гарантии бесплатной медицинской помощи. Модернизация взаимоотношений пациента и врача.
  
  курсовая работа [38,6 K], добавлен 10.11.2012
  

• Система здравоохранения в Российской Федерации

  История, тенденции и перспективы развития системы здравоохранения в РФ. Задачи и функции Министерства здравоохранения и социального развития РФ как федерального органа исполнительной власти. Правовое развитие основных типов медицинских учреждений.
  
  реферат [29,6 K], добавлен 12.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам