Направления развития реабилитационной помощи детям и подросткам в Российской Федерации

5) Отсутствие контроля эффективности реабилитации, работа, основанная не на принципах доказательной медицины

Эксперты признают, что не применяют тесты и шкалы контроля эффективности; мало ознакомлены с научными исследованиями по вопросу реабилитации данной категории пациентов. Современные научно-доказанные технологии реабилитации не применяются.

Медленное развитие доказательной медицины в вопросах реабилитации; отсутствие клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, русифицированных шкал и тестов; отсутствие заинтересованности врачей в научной составляющей; низкое внимание к данной проблеме; медленное изменение подходов к техническому оснащению реабилитационных организаций.

6) Отсутствие знаний по вопросу механизмов получения протеза за счет государственной компенсации, отсутствие знаний о классификации протезов.

Большинство экспертов смогли назвать максимально общие механизмы получения протеза, другие называли откровенно неверные варианты

Эксперты затруднялись ответить, какие бывают протезы и в каких ситуациях, какой необходимо рекомендовать.

Отсутствие внимания к данному вопросы; стремительное развитие отрасли; отсутствием современных данных в образовательных программах специалистов по реабилитации.

В заключение можно сказать, что, несмотря на то, что по большинству вопросов мнение экспертов разделились, результаты интервью позволяют выявить ключевые проблемные точки реабилитационной помощи данной категории пациентов. Среди них - фактическое отсутствие раннего начала реабилитационных мероприятий, комплексного и междисциплинарного подхода к реабилитации, этапности, преемственности и непрерывности в оказании медицинской реабилитации, индивидуального похода, контроля эффективности реабилитационных мероприятий, работа, основанная не на принципах доказательной медицины. В том числе выявлены и сильные стороны развития реабилитационной помощи, которые могут быть использованы в качестве опорных точек реформирования системы - общее понимание и принятие важности раннего начала реабилитационных мероприятий, комплексного, междисциплинарного и индивидуального подхода со стороны экспертного сообщества, а также их заинтересованность в обсуждаемых вопросах и улучшении качества и доступности помощи в целом. Данная информация была непосредственно использована при составлении рекомендации по развитию реабилитационной помощи, приведенных в 3 главе данной работы.



2.3 Текущее состояние, практика оказания, основные проблемы и направления развития реабилитационной помощи детям и подросткам, требующим протезирования верхних конечностей, в России: мнение родителей

В рамках исследования было проведено глубинное интервью родителей, дети которых прошли протезирование верхних конечностей. В процессе подготовки к исследованию было определено количество респондентов, время и место интервью, определен способ записи и подготовлен примерный сценарий беседы (приложение 5).

Совокупность обследуемых индивидов может рассматривать как достаточно однородная, в связи с чем наиболее целесообразной численностью респондентов было также выбрано 20 человек.

Для отбора респондентов использовался принцип простого случайного отбора, так как основной задачей был анализ естественного разброса мнений и представлений респондентов. В исследования были включены семьи из разных регионов России, возраст детей составлял от 2 до 16 лет. Заболевание ребенка носило врожденный характер и было диагностировано при рождении.

Интервью проводилось в уединенном помещении, без посторонних людей, не сопровождалось какими-либо другими занятиями и активностями. Продолжительность интервью составляла от 30 до 50 минут.

Основной темой интервью была реабилитационная помощь детям и подросткам, требующим протезирования верхних конечностей, текущее состояние, проблемы и перспективы ее развитии в России с точки зрения родителей.

Первым вопросом, заданным родителям после вступительной беседы, было: «Получал ли Ваш ребенок когда-либо реабилитационную помощь?». Половина опрошенных подтвердила прохождение реабилитации в том или ином объеме, вторая половина попросила уточнить, что значит «реабилитационная помощь». После получения разъяснения по данному вопросу, половина родителей этой группы сообщила, что 1-2 раза ездили в санатории, другая половина сообщила, что такую помощь не получали никогда.

Объем помощи среди детей, проходивших реабилитацию, варьировался незначительно. Интересно, что все семьи, прошедшие реабилитацию, говорили только про 1 этап оказания помощи. Половина из них осведомлена максимум еще об 1 этапе, про другие варианты семьи не знают и информация о том, что при оказании реабилитационной помощи есть специальный маршрут (разные этапы, разные специалисты и разные возможности) вызывает удивление.

Дети получали помощь или на уровне поликлиники (реже), или в санаторно-курортном секторе. Описывая помощь на уровне поликлиники, семьи рассказывали, что «ходили несколько раз к врачу ЛФК в поликлинике, ребенка смотрели, потом приходили на групповые занятия 1 раз в неделю», другая семья рассказала, что «пришли к врачу ЛФК, он дал нам готовую распечатку с упражнениями. Мы дома не поняли, как их нужно выполнять, хотели спросить еще раз, но врач ушел в отпуск, и мы так его и не застали». Случаев более «регулярной» реабилитации на амбулаторно-поликлиническом звене выявлено не было.

Большинство семей, которые проходили реабилитацию, посещали санатории или в домашнем регионе, или в приморском крае. Одна семья проходит реабилитацию ежегодно, 1-2 раза в год. Остальные семьи были в санатории 1-2 раза за все время заболевания. Семья, регулярно выезжающая в санаторий, рассказала, что «в санаторий нас направляет социальная защита. Там мы занимаемся ЛФК и проходим физиопроцедуры. Ездим обычно на 21 день. Раньше в санатории работали преподаватели и сын не отставал от школьной программы. Теперь учителей нет, поэтому, наверно, больше ездить не будем. Занятия ЛФК там проходили в группе, по 10 человек, занимались в одной группе люди разных возрастов и с разными заболеваниями. В прошлый раз детей не было, в основном бабушки и дедушки с артритами. После ЛФК сын лежал в специальных ваннах с газированной водой.» Другие семьи отмечали, что «съездили 1 раз, занятия были в группах, на свежем воздухе дети бывали мало. Больше мы решили не приезжать, так как результата не увидели».

1 семья указала, что рядом с их домом есть государственный центр реабилитации, «там есть ЛФК, логопед, психолог, но возможностей водить ребенка туда у меня нет, много работаю, да и ЛФК ребенок занимается на физической культуре в школе». В частные центры ни одна семья не обращалась: «слишком дорого», «не нашли подходящего».

Дети, проходившие реабилитацию на том или ином звене помощи, делали это в возрасте от 5 лет. 1 семья, где ребенку исполнилось 2 года, за реабилитационной помощью никогда не обращалась, так как «мы знаем, что то, что нам сейчас могут предложить очень малоэффективно, но мы постоянно занимаемся с ребенком дома. Ищем упражнения в интернете, общаемся с другими семьями, с такими же проблемами, иногда обращаемся за консультацией в частные центры.»

С детьми, прошедшими реабилитацию, почти всегда работал исключительно врач и инструктор ЛФК, изредка к ним присоединялась медсестра по физиопроцедурам и массажист. При этом все семьи затруднялись ответить, должен ли кто-то еще работать с ребенком. Несколько семей сообщили, что «возможно еще нужен психолог». Родители двухлетнего ребенка сообщили, что «мы обеспокоены тем, что не можем объяснить ребенку, зачем ему нужен протез, почему его рука не похожа на руку других детей. Ребенок сейчас задает много вопросов, и мы не знаем, как на них ответить и как научить ребенка реагировать на повышенное внимание со стороны других людей. Мы бы очень хотели пообщаться с психологом, но пока не нашли подходящего специалиста».

Также родителям задавался вопрос, считают ли они реабилитационную помощь, которую получал их ребенок, индивидуальной или она проходила по «стандартной схеме». Все семьи сообщили, что схемы исключительно стандартные, упражнения общие, занятия проходят исключительно в группах. Индивидуальных целей реабилитации не составлялось и не озвучивалось ни для одной семьи - «цели мы ставили сами, врачи с нами это никогда не обсуждали». Занятия в привычной для ребенка среде - в доме или школе- также никогда не проводились.

На вопрос, какие современные технологии использовались в реабилитации Вашего ребенка, 1 семья сообщила, что «в наш санаторий завезли новые грязевые ванны». Другие семьи отметили, что «никакие технологии не использовались», «все технологии только советского времени». Про использования виртуальной реальности в реабилитации не слышала ни одна семья.

На вопрос «от чего зависит вовлеченность семьи в реабилитацию», почти все семьи ответили, что от медицинского персонала. Другие семьи не смогли ответить - «не знаю, какие факторы могут влиять. Не думали об этом».

Из 20 семьей дома с ребенком на постоянной основе работают только одни родители, отмечая что это «критически важно». Остальные семьи дома не занимаются, больше половины из них указали, что «мы не понимаем зачем», «разве это важно», «первый раз слышим». Менее половины предположили, что «наверно, это важно. Но как заниматься мы не знаем, нам никто не рассказывал».

Интервью с семьями проходило непосредственно после получения активного протеза. Большинство семей получили протез «в основном за счет государства». Однако часть семей доплачивала определенную сумму денег, так как сумма компенсации различается в разных регионах, а стоимость протезов большинства частных протезных предприятий одинакова для территорий страны. Для получения протеза в индивидуальную программу реабилитации и абилитации (ИПРА) должен быть вписан пункт о необходимости протезирования. В ходе интервью родители сообщили, что срок прохождения всех врачей и комиссии занимал от 2 месяцев до полугода. Четверть семей сообщили о том, что в их ИПРА были допущены ошибки и всех специалистов пришлось проходит повторно. Из-за того, что «получение ИПРА, необходимой для выплаты компенсации растянулось», часть семей «брали деньги взаймы у знакомых», «просили займ в банке» или «получали займ от благотворительной организации». После окончания оформления всех документов и перечисления денег за протез они планируют вернуть сумму, которую взяли взаймы. 1 семья сообщила, что после того, как получила протез, обнаружила ошибку в составлении ИПРА и в выплате им отказали. Медико-социальная экспертная комиссия не стала исправлять допущенную ими ошибку, сообщив, что «прошло уже 2 недели и все документы уже ушли наверх». Таким образом, семья не получила компенсации от государства и не знает, «как вернуть одолженную сумму».

Половина семей получила на момент опроса первый протез. Большинство семей, которые прошли протезирование уже несколько раз, до последнего раза получали только косметические протезы. Лишь небольшое количество семей получало активные протезы и до этого. Однако все семьи, получавшие протезы неоднократно, сообщили что «как пользоваться протезом, сколько его носит нам никто не рассказал», «мы не знали, как научить ребенка пользоваться протезом». Таким образом, дети изредка носили протез 1 месяц и менее, затем отложили его и больше никогда не использовали. Те семьи, которые проходили реабилитацию, протез с собой или не брали совсем, или брали, но занятий, нацеленных на использование протеза, у них не было. Несмотря на это, семьи проходили протезирования повторно, надеясь, что «ребенок будет постарше и больше заинтересуется протезом».

Фактически ни одна из семей не знакома с нормативными документами, описывающими их права на получение реабилитационной помощи. Интересно также, что ни одной семье не объясняли, какие бывают виды протезов - «просто вписывали артикул в ИПРА». Большинство семей, которые сейчас получили активный протез, узнали о такой возможности не от медицинского персонала, а из «рекламы в интернете или на телевидение» или «сообществах мам в социальных сетях». Поэтому на комиссии они уже активно требовали получения именно активного протеза, который положен их ребенку.

Абсолютное большинство семей не готовы внести какие-либо предложения по улучшению качества реабилитационной помощи, так как «мы совсем в этом не разбираемся», «нашему ребенку особо и не нужна реабилитация», «сравнить нам не с чем».

1 семья сообщила, что «хотелось бы вернуть в санатории учителей»; другая - что «занятия должны быть на свежем воздухе, а не в помещении, веселые, как в лагере, все-таки детям нужен другой подход, нежели взрослым». Еще одна семья пожаловалась, что «все направления в санатории и на массаж приходится выбивать, никто не хочет просто так ничего давать. Говорят, что квот сейчас нет».

Но интереснее всего, что большинство семей из группы как прошедших, так и никогда не проходивших реабилитацию, сомневаются в необходимости реабилитации для их ребенка и детей со схожими заболеваниями - «мы же и так сами всему научились». Есть семьи, абсолютно уверенные в том, что реабилитация не нужна - «мой ребенок же не ущербный». Только 3 семьи говорят, что реабилитация нужна обязательно. При этом их трех этих семей только 1 получала реабилитационную помощь.

Таким образом, в отношении текущего состояния и развития рынка реабилитационных услуг для детей, которым показано протезирование верхних конечностей, учитывая ответы и эмоциональные реакции родителей, можно выделить следующие основные барьеры и проблемные точки:

1) Практически полное отсутствие понимания значимости реабилитационных мероприятий для данной популяции пациентов, которое наглядно продемонстрировано следующими факторами:

- уверенность в том, что реабилитация детям не нужна;

- экстремально низкой оценкой важности непрерывной работы родителей с ребенком в домашних условиях;

- перекладывании ответственности за вовлеченность ребенка в процесс реабилитации на экспертов;

- поздним получением активного протеза, при этом информация возможности такого протезирования часто найдена случайно;

- ассоциации потребности в медицинской реабилитации с «ущербностью» ребенка.

Данный факт может быть ассоциирован со следующими причинами:

o Низкая степень информированности о непосредственной сути и важности реабилитационных мероприятий всех специалистов, работающих с ребенком (акушеров-гинекологов, педиатров, врачей ЛФК амбулаторного звена, сотрудников МСЭК);

o Формирование благотворительными организациями и средствами массовой информации понятия о том, что реабилитация нужна тяжелобольным детям и людям с различными зависимостями;

o Отсутствие доступной для родителей доказательной и научной базы данных о различных аспектах реабилитации и протезирования;

o Отсутствие активных родительских сообществ по данному вопросу;

o Отсутствие постоянной курации и непрерывной работы на амбулаторном звене;

o Сформированный негативный опыт предыдущего обращения за реабилитационной помощью;

o Высокая бюрократизация в вопросах направления на реабилитацию и получения ИПРА.

2) Фактическое отсутствие раннего начала помощи, которое наглядно продемонстрировано заявлениями родителей о том, что реабилитацию они начали не ранее 5 лет, а также тем фактом, что большинство семей прошли протезирование первый раз значительно позднее рекомендованного возраста.

3) Фактическое отсутствие комплексного подхода к оказанию помощи, которое наглядно продемонстрировано заявлениями родителей о том, что:

- в реабилитации их ребенка участвовало максимум 4 специалиста;

- список специалистов не совпадал с перечнем, рекомендованным экспертами и закрепленном на законодательном уровне;

- психологическое сопровождение полностью отсутствует;

- социально-средовой реабилитация не была проведена ни для одного ребенка.

4) Фактическое отсутствие этапности и преемственности в оказании помощи, которое наглядно продемонстрировано тем, что:

- ни одна из семей не получала реабилитационную помощь более чем на 1 этапе;

- ни один специалист не ставил перед семьей глобальные цели реабилитации.

5) Фактическое отсутствие индивидуального подхода в оказании помощи, которое наглядно продемонстрировано тем, что:

- семьи сообщали, что им были выданы заранее заготовленные «универсальные» упражнения;

- отсутвие занятий в привычной для ребенка среде (дома или в школе);

- занятия исключительно в общих группах, в том числе с пациентам взрослого возраста.

Следует отметить, что пункты 2-5, выявленные в рамках интервьюирования родителей совпали с информацией, полученной при беседе с экспертами. Возможные причины указанных выше пунктов уже были рассмотрены в предыдущем параграфе работы.

Структурируя информацию, представим ее в форме таблицы (табл.7)



Таблица 7 Основные проблемы развития реабилитационной помощи и их причины, сформированные по результатам глубинного интервью с родителями детей, нуждающихся в протезировании верхних конечностей.

Основные проблемы	Критерий обнаружения	Возможные причины существования проблемы
1)Отсутствие понимания значимости реабилитационных мероприятий.	Уверенность родителей том, что реабилитация детям не нужна; экстремально низкая оценка важности непрерывной работы родителей с ребенком в домашних условиях; перекладывании ответственности за вовлеченность ребенка в процесс реабилитации на экспертов; ассоциации потребности в медицинской реабилитации с «ущербностью» ребенка.	Низкая степень информированности родителей и специалистов не реабилитационного профиля о непосредственной сути и важности реабилитации, формирование благотворительными организациями и СМИ понятия о том, что реабилитация нужна тяжелобольным детям и людям с различными зависимостями; отсутствие доступной для родителей доказательной и научной базы данных о различных аспектах реабилитации и протезирования; отсутствие активных родительских сообществ; отсутствие постоянной курации и непрерывной работы на амбулаторном звене; негативный опыт предыдущего обращения за реабилитационной помощью; высокая бюрократизация в вопросах получения ИПРА.
2)Отсутствие раннего начала реабилитационных мероприятий	Заявления родителей о том, что реабилитацию они начали не ранее 5 лет; протезирование большинство семей прошли первый раз позднее рекомендованного возраста.	Слабая маршрутизация пациента; отсутствие единой информационной базы; несоответствие фактической потребности оказания помощи запланированным объемам; низкая доступность информации для семей; отсутствие внимания к данной проблеме; высокая степень бюрократизации при получении ИПРА.
3)Отсутствие комплексного и междисциплинарного подхода	Сообщения о том, что в реабилитации ребенка участвовали максимум 4 специалиста; список специалистов не совпадал с перечнем, рекомендованным экспертами и закрепленном на законодательном уровне; психологического сопровождение и социально-средовая реабилитация полностью отсутствует.	Отсутствие должного внимания и освещения данного вопроса во врачебных кругах; подготовки специалистов по ряду направлений (физический терапевт, эрготерапевт, реабилитолог); должного правового регулирования данного вопроса; интеграции психолого-социальной помощи в систему медицинской реабилитации.
4)Отсутствие этапности, преемственности и непрерывности	Ни одна из семей не получала помощь более чем на 1 этапе; ни один специалист не ставил перед семьей глобальные цели реабилитации.	Отсутствие единой системы передачи информации между этапами; координирующего воздействия; доступной и понятной информации о возможном маршруте ребенка, правах семьи и необходимости активной домашней реабилитации. Структурные диспропорции системы;
5)Отсутствие индивидуального похода	Семьи сообщали, что им были выданы заранее заготовленные «универсальные» упражнения; отсутствие занятий в привычной для ребенка среде (дома или в школе); занятия исключительно в общих группах.	Номинальный характер ИПРА; отсутствие выездных реабилитационных бригад; координирующего звена, общих реабилитационных целей; подготовки специалистов по ряду направлений (физический терапевт, эрготерапевт, реабилитолог); временных и материальных ресурсов для реализации индивидуального подхода.

Таким образом, судя по информации, полученной от респондентов, реабилитационная помощь детям, требующим протезирования верхних конечностей, отличается низкой доступностью, преемственностью, этапностью, междисциплинарностью и индивидуальностью. Интересно также, что ответы экспертов в области оказания реабилитационной помощи и родителей на схожие вопросы нередко значительно отличались. Причины данного явления тесно связаны с отсутствием понимания значимости реабилитационных мероприятий для данной популяции пациентов со стороны родителей. Еще одним значимым фактором, который способен оказать значительное влияние на развитие реабилитационной помощи данной категории пациентов, является отсутствие заинтересованности родителей в реформировании системы и низкая степень готовность участия в данном процессе. Конкретные предложения по решению проблем данной сферы оказания помощи будут рассмотрены в следующей главе данной работы.

Выводы по 2 главе

Важным этапом определения текущего состояния реабилитационной помощи детям и подросткам в РФ является анализ рынка реабилитационных услуг. По данному вопросу стоит отметить преимущественно узкую специализацию федеральных центров/отделений/кабинетов, а также акцент на неврологическую, оторинологическкую, психиатрическую реабилитацию 2 и 3 этапа реабилитации федерального уровня. Таким образом, часть патологий, часто вызывающих раннюю инвалидизацию пациентов (например, врожденные пороки развития, в том числе опорно-двигательного аппарата) не получают должного внимания с точки зрения реабилитации. Московский рынок некоммерческих реабилитационных услуг, напротив, ориентирован на достаточно широкую специализацию. Кроме того, в Москве обнаружено определенное количество комплексных центров реабилитации, которые предоставляют не только медицинскую, но и психологическую, и социальную помощь. Общими тенденциями московского и федерального рынка является смешение акцента оказания помощи с 3 (амбулаторного), на 2 (стационарный) этап реабилитации и достаточно узкий спектр специалистов, привлекаемых к работе с ребенком.

Оценивая рынок коммерческих услуг в области реабилитации в Москве, прежде всего на себя обращает внимание стремительный рост количества частных центров. В отличие от государственного сектора, выраженный акцент здесь приходиться именно на амбулаторное звено оказания помощи (3 этап), круг специалистов, работающих с ребенком, достаточно широкий, активно внедряются новые для российской реабилитации направления (эрготерапия, клиническая психология, арт-терапия). Специализация центров достаточно обширна, однако преимущественный акцент часто находиться в области неврологической реабилитации. Необходимо отметить, что большинство клиник делают главным звеном своих маркетинговых компаний индивидуальный и междисциплинарный подход, а также международное признание квалификации специалистов или курацию зарубежными врачами.

Ряд основателей клиник и центров отмечают ряд сложностей с возвратом инвестиций, который может быть отчасти связан с высокой средней ценой за услугу и низким количеством платежеспособного населения среди родителей детей с инвалидностью. Для выходов из непростого финансового положения крупные центры проводят периодическую смена целевых групп пациентов и ценовой политики. Еще одной интересной тенденцией является частая интеграция реабилитационной помощи в виде отделений реабилитации многопрофильных клиник и создание детских отделений в изначально взрослых реабилитационных центрах.

Отдельный интерес представляет видение родителями и врачебными сообществами текущего состояния реабилитационной помощи в РФ. Несмотря на то, что по большинству вопросов мнение экспертов и родителей разделились, глубинные интервью позволили выявить ключевые проблемные точки реабилитационной помощи данной категории пациентов. Среди них - фактическое отсутствие раннего начала реабилитационных мероприятий, комплексного и междисциплинарного подхода к реабилитации, этапности, преемственности и непрерывности в оказании помощи, индивидуального похода, контроля эффективности реабилитационных мероприятий, работа, основанная не на принципах доказательной медицины. В том числе выявлены и сильные стороны развития реабилитационной помощи, которые могут быть использованы в качестве опорных точек реформирования системы - общее понимание и принятие важности раннего начала реабилитационных мероприятий, комплексного, междисциплинарного и индивидуального подхода со стороны экспертного сообщества, а также их заинтересованность в обсуждаемых вопросах и улучшении качества и доступности помощи в целом.

Причиной значительного различия позиций экспертов и родителей по ряду вопросов является отсутствие понимания значимости реабилитационных мероприятий со стороны родителей. Отсутствие заинтересованности родителей в реформировании системы и низкая степень готовности участия в данном процессе является крайне значимым фактором, который способен оказать выраженное негативное влияние на развитие реабилитационной помощи данной категории пациентов. Собранная информация была непосредственно использована в составлении рекомендации по развитию реабилитационной помощи, приведенных в 3 главе данной работы.



3. Совершенствование развития реабилитационной помощи детям и подросткам в Российской Федерации

3.1 Рекомендации по развитию реабилитационной помощи детям и подросткам на примере пациентов, нуждающихся в протезировании верхних конечностей

Для совершенствования реабилитационной помощи детям и подросткам целесообразно структурировать все рекомендации по направлению их воздействия в соответствии с критериями эффективности реабилитации, приведенными в 1 главе, данной работы.

I) Реализация раннего начала реабилитационных мероприятий:

1) пересмотр нормативно-правовой базы - перевод медицинской реабилитации в отдельную специальность, включение в методические документы, клинические рекомендации и стандарты оказания помощи, в том числе методическое пособие «Методика проведения медико-социальной экспертизы и формирование заключений о реабилитационных мероприятиях у детей» сроков начала реабилитационной помощи для каждой патологии (формулировка «не позднее»);

2) создание общей государственной базы данных для врачей, педагогов и социальных работников, о детях, требующих реабилитационной помощи, с указанием их текущего состояния, глобальных реабилитационных целей, проведенных обследований и мероприятий, с указанием их эффективности в каждом конкретном случае;

3) анализ реальной потребности в медицинской реабилитации по каждому профилю (на основе сформированной базы и клинических рекомендаций), при необходимости - расширение сети медицинских учреждений или перепрофилирование существующих учреждений.

4) обучение всех специалистов, работающих с детьми, базовым основам реабилитации для своевременной диагностики состояний, требующих реабилитационной помощи и направления к профильным специалистам (включение данного аспекта в программу постдипломной подготовки);

4) распространение информации о важности реабилитационной помощи, ее основных подходах, направлениях среди родительского сообщества:

А) адаптация нормативно-правовой базы для понимания родителей - структурированные блоки, схемы, таблицы, упрощенная терминология;

Б) социальная пропаганда реабилитационной помощи;

В) создание и проведение специализированных съездов родителей детей, требующих реабилитации, для обмена опытом и поисков перспективных направлений развития;

5) Оптимизация процессов планирования объёмов реабилитационной помощи в соответствии с реальной потребностью в ней - аккумуляция данных регистров о детях, требующих реабилитации, сроках и объемах, закрепленных на законодательных уровнях, фактических профилей оказания реабилитационной помощи каждой организации.

II) Реализация комплексного подхода;

1) Создание междисциплинарной медицинской команды специалистов:

а) введение на законодательном уровне специальности «детский эрготерапевт» - включение в «Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 176н (ред. от 30.03.2010) "О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации"; создание стандартов подготовки и квалификационных требований, практическая подготовка специалистов на уровне бакалавриата на факультетах наук здравоохранения;

б) введение на законодательном уровне специальности «физический терапевт» - включение в «Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 176н (ред. от 30.03.2010) "О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации"; создание стандартов подготовки и квалификационных требований, практическая подготовка специалистов на уровне бакалавриата на факультетах наук здравоохранения;

в) создание квалификационных требований «врач по медицинской реабилитации», создание и реализация программы подготовки специалистов на уровне постдипломного образования;

г) включение новых специальностей (эрготерапевт и физический терапевт), а также клинического диетолога, психолога и врача по медицинской реабилитации как обязательных участников реабилитационных мероприятий в Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 29.12.2012 N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации", а также в методическое пособие «Методика проведения медико-социальной экспертизы и формирование заключений о реабилитационных мероприятиях у детей».

2) Создание координирующего звена реабилитационной медицинской команды:

а) включение в программу подготовки врачей по медицинской реабилитации вопросов организации деятельности команды, координирования действий различных учреждений и организаций;

б) создание механизмов заинтересованности врач по медицинской реабилитации в качественном межведомственном взаимодействии и координации медицинской команды (разработка конкретных KPI, стимулирующие выплаты);

3) Тесная интеграция социальной, медицинской помощи и образования:

а) внедрение на законодательном и практическом уровне ответственного лица «ключевого координатора», обеспечивающего постоянный контакт с семьей, плавность перехода ребенка из учреждения одного ведомства в другое, понимание общих целей и методов их достижения, координацию ведомств;

б) проведение регулярных межведомственных мастер классов, съездов и семинаров в каждом регионе;

III) Реализация этапности и преемственность помощи

1) создание разветвлённой схемы маршрута пациентов с конкретной патологией с возможностью адаптировать маршрут для каждого конкретного пациента;

2) разработка и внедрение современных методов обследования детей, общих для всех реабилитационных учреждений и отделений, бланков, шкал и функциональных тестов для занесения в единую электронную информационную базу;

3) создание развитой сети медицинской реабилитации 3 (амбулаторного) этапа, профильных реабилитационных отделений в поликлиниках, диспансерах и учреждениях социальной помощи;

4) создания механизма прикрепления ребенка, требующего регулярной реабилитации, к врачу по медицинской реабилитации амбулаторного уровня и фиксация за врачом обязанности отслеживать медицинский маршрут пациента и результаты его реабилитации;

5) разработка концепции перехода ребенка в другие реабилитационные учреждения по достижении им 18 лет, обеспечение плавности перехода.

IV) Реализация индивидуального подхода к семье:

1) внесение поправок в законодательную базу, регламентирующую время на прием пациента врачом ЛФК или врачом по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, увеличение времени приема до 1 часа;

2) создание и использование выездных бригад реабилитации для отработки навыков ребенка в привычной для него среде;

3) пересмотр требований и формата заполнения Индивидуальной программы реабилитации и абилитации (ИПРА), уход от номинального характера данного документа, обязательное внедрение в ИПРА конкретных глобальных, долгосрочных и краткосрочных реабилитационных целей, сформулированных по принципам SMART, задач и ответственных исполнителей на пути к реализации целей;

4) наделение законных представителей ребенка правом оспорить предложенную индивидуальную программу реабилитации, внести корректировки и исправления; создание и закрепление конкретного механизма данного процесса, назначение ответственных учреждений, лиц и сроков рассмотрения жалоб и принятия решений.

V) Реализация непрерывности реабилитации, активного вовлечения ребенка в процесс восстановления и социальной направленности реабилитационной помощи:

1) Создание школ для родителей детей, требующих реабилитации, направленных на освещение правовых вопросов, маршрута семьи, особенностей ухода за ребенком, психологического компонента, медицинских особенностей состояния и подходов к домашней реабилитации с возможностью удаленного участия или очного посещения;

2) внедрение обязательной для врача по медицинской реабилитации обязанности по формированию индивидуальной домашней программы реабилитации, обучения родителей правильному выполнению всех заданий;

3) формирование памяток для родителей, брошюр и печатных изданий по домашней реабилитации;

4) создание психологических групп поддержки родителей, групповые занятия на амбулаторном звене оказания помощи;

5) создание личного реабилитационного кабинета родителей с внесением в него индивидуальной программ реабилитации, возможностью отслеживать результаты обследования и лечения, запланированный маршрут, дать обратную связь, направить жалобы или благодарность тому или иному учреждению и специалисту, ознакомиться с отзывами и принять взвешенное решение при выборе маршрута ребенка.

VI) Реализация обязательного контроля эффективности реабилитации:

1) создание клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины;

2) поощрение медицинского персонала, включенного в проведение научных исследований и обмен опытом;

3) обмен опытом наиболее удачных подходов к организации и управлению реабилитационными процесса на уровне отдельного учреждения - проведение региональных конференций, ежегодное издание литературы по наиболее интересным моделям;

4) постоянная оценка информации, сформированной в ходе работы личных кабинетов родителей, аккумуляция опыта, принятия мер при поступлении жалоб, поощрение наиболее успешных организаций и специалистов со стороны контролирующих федеральных или региональных органов и страховых организаций, публикация полученных данных, активное освещение в родительских сообществах.

Предлагаемые рекомендации к реформированию можно условно разделить на несколько направлений, представленных в серии таблиц (табл.8, 9, 10, 11, 12).

Таблица 8 Основные направления по развитию нормативно-правовой базы оказания реабилитационной помощи (по результатам глубинного интервью с родительским и экспертным сообществом)

Рекомендация по совершенствованию	Комплекс мер
Устранение существующих неточностей, создание новых регулирующих документов	1) Перевод медицинской реабилитации в отдельную специальность. 2) Исключение из нормативно-правовой базы устаревших терминов (например, «восстановительная медицина» и «долечивание). 3) Введение специальностей «детский эрготерапевт», «детский физический терапевт» - внесение в номенклатуру специальностей, создание стандартов подготовки и квалификационных требований. 4) Создание квалификационных требований «врач по медицинской реабилитации». 5) Закрепление на законодательном уровне обязательного расширенного состава реабилитационной команды (с добавлением эрготерапевта, физического терапевта, клинического, диетолога, психолога, врача по медицинской реабилитации). 6) Создание алгоритмов и клинических рекомендаций по реабилитации с обязательным закреплением разветвлённого маршрута пациента и сроками начала реабилитации. 7) Внедрение на законодательном уровне ответственного лица «ключевого координатора» всех служб. 8) Разработка концепции перехода ребенка в другое реабилитационное учреждение по достижению им 18 лет. 9) Внесение поправок в законодательную базу, регламентирующую время на прием пациента врачом ЛФК или врачом по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, увеличение времени приема до 1 часа. 10) Пересмотр требований и формата заполнения Индивидуальной программы реабилитации и абилитации, уход от номинального характера данного документа.

Таблица 9 Основные направления по системному и структурному реформированию медицинской реабилитации реабилитационной помощи (по результатам глубинного интервью с родительским и экспертным сообществом)

Рекомендация по совершенствованию	Комплекс мер
Смещение существующих акцентов оказания помощи, оптимизация работы системы	1) Создание общей государственной базы данных для врачей, педагогов и социальных работников, о детях, требующих реабилитационной помощи. 2) Анализ реальной потребности в медицинской реабилитации по каждому профилю (на основе сформированной базы и клинических рекомендаций), при необходимости - расширение сети медицинских учреждений или перепрофилирование существующих учреждений. 3) Создание развитой сети медицинской реабилитации 3 (амбулаторного этапа), профильных реабилитационных отделений в поликлиниках, диспансерах и учреждениях социальной помощи. 4) Создание и использование выездных бригад реабилитации для отработки навыков ребенка в привычной для него среде.

Таблица 10 Основные направления по развитию кадрового потенциала в области медицинской реабилитации (по результатам глубинного интервью с родительским и экспертным сообществом)

Рекомендация по совершенствованию	Комплекс мер
Подготовка квалифицированных медицинский специалистов, специалистов социальных служб, эффективных управленцев.	1) Обучение всех медицинских специалистов, работающих с детьми (в том числе акушеров-гинекологов и педиатров), базовым основам реабилитации на уровне постдипломной подготовки. 2) Подготовка эрготерапевтов, врачей по медицинской реабилитации и физических терапевтов с привлечением иностранных экспертов по новым для РФ напралвениям. 2) Включение в программу подготовки врачей по медицинской реабилитации вопросов организации деятельности команды, координирования действий различных учреждений и организаций. 3) Создания механизмов прикрепления ребенка, требующего регулярной реабилитации, к врачу по медицинской реабилитации амбулаторного уровня и фиксация за врачом обязанности отслеживать медицинский маршрут пациента и результаты реабилитации. 4) Внедрение обязательной для врача по медицинской реабилитации обязанности по формированию домашней программы реабилитации, обучению родителей правильному выполнению всех домашних упражнений. 5) Создание механизмов заинтересованности врача по медицинской реабилитации в качественном межведомственном взаимодействии и координации медицинской команды. 6) Внедрение на практическом уровне ответственного лица «ключевого координатора», обеспечивающего постоянный контакт с семьей, плавность перехода ребенка из учреждения одного ведомства в другое, понимание общих целей и методов их достижения, координацию ведомств.

Таблица 11 Основные направления работы с родительским сообществом в области медицинской реабилитации (по результатам глубинного интервью с родительским и экспертным сообществом)

Рекомендация по совершенствованию	Комплекс мер
Вовлечение семьи в процесс реабилитации, наделение семьи реальным полномочиями в вопросах принятия информированного, аккумуляция обратной связи о качестве реабилитационной помощи	1) Адаптация нормативно-правовой базы для понимания родителей - структурированные блоки, схемы, таблицы, упрощенная терминология. 2) Социальная пропаганда реабилитационной помощи. 3) Создание и проведение специализированных съездов родителей детей, требующих реабилитации; 4)Наделение законных представителей ребенка правом оспорить предложенную индивидуальную программу реабилитации, внести корректировки и исправления. 5)Создание школ для родителей детей, требующих реабилитации, направленных на освещение правовых вопросов, маршрута семьи, особенностей ухода за ребенком, психологического компонента, медицинских особенностей состояния и подходов к домашней реабилитации с возможностью удаленного участия или очного посещения; 6)Формирование памяток для родителей, брошюр и печатных изданий по домашней реабилитации; 7)Создание психологических групп поддержки родителей, групповые занятия на амбулаторном звене оказания помощи; 8)Создание личного реабилитационного кабинета родителей с внесением в него индивидуальной программ реабилитации, возможностью отслеживать результаты обследования и лечения, запланированный маршрут, дать обратную связь, направить жалобы или благодарность тому или иному учреждению и специалисту, проанализировать отзывы на то или иное учреждение и принять взвешенное решение при выборе маршрута ребенка.

Таблица 12 Основные направления работы по развитию принципов доказательной медицины и обоснованного подхода к управлению системой реабилитации (по результатам глубинного интервью с родительским и экспертным сообществом)

Рекомендация по совершенствованию	Комплекс мер
Стимуляция к ведению научной работы, обмену лечебным и управленческим опытом, поощрение наиболее удачных инициатив.	1)Создание клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины; 2) Разработка и внедрение современных методов обследования детей, общих для всех учреждений функциональных тестов для занесения в единую электронную информационную базу. 3) Поощрение медицинского персонала, включенного в проведение научных исследований и обмен опытом. 4)Обмен опытом в вопросах наиболее удачных подходов организации и управления реабилитационными процесса на уровне отдельного учреждения - проведение региональных конференций, ежегодное издание литературы по наиболее интересным реабилитационным моделям. 5)Постоянная оценка информации, сформированной в ходе работы личных кабинетов родителей, аккумуляция опыта, принятия мер при поступлении жалоб, поощрение наиболее успешных организаций и специалистов со стороны контролирующих федеральных или региональных органов и страховых организаций, публикация полученных данных, активное освещение в родительских сообществах.

Таким образом, в ходе оценке текущего состояния системы реабилитации детей и подростков в РФ, нормативно-правовой базы и ведущих мировых моделей, были сформированы основные направления развития данного вида помощи. Среди них - развитие нормативно- правовой базы оказания реабилитационной помощи, системное и структурное реформирование медицинской реабилитации, развитие кадрового потенциала, работа с родительским сообществом, развитие принципов доказательной медицины и обоснованного подхода к управлению системой реабилитации. По каждому направлению даны конкретные рекомендации, при успешной реализации которых возможно значительно повысить качество и доступность реабилитационной помощи и реализовать принципы раннего начала, комплексного и индивидуального подхода, этапности, преемственности, непрерывность, а также активно вовлечь ребенка и его семью в процесс реабилитации, обеспечить социальную направленность реабилитационных мероприятий и контроль эффективности реабилитации.

3.2 Рекомендации по расширению участия частных медицинских организаций к оказанию реабилитационной помощи детям и подросткам в Российской Федерации

Одним из ярких событий петербургского международного экономического форума в 2018 году стало заявление Вероники Игоревны Скворцовой о том, что частные клиники в России не должны быть отдельным сектором, и их нужно максимально вовлекать в систему оказания медпомощи россиянам [108].

Не секрет, что у развития коммерческого здравоохранения есть множество положительных сторон. Среди них не только традиционные выгоды от развития предпринимательства (например, налоговые поступления, рост занятости населения и т.д.), но и привлечение дополнительных ресурсов, экономия средств общественного здравоохранения, рост конкуренции и стимул развития государственного сектора.

Одним из перспективных направлений развития реабилитационной помощи в РФ является расширение участия частных медицинских организаций в вопросах оказания реабилитационной помощи. Стремительный рост частных центров реабилитации в Москве демонстрирует потенциально высокий интерес инвесторов в данном направлении медицины. Однако ряд сложностей, с которыми столкнулись уже открытые клиники, замедляет развитие частных реабилитационных центров и их участие в оказании помощи населению.

В рамках включенного наблюдение за состоянием проблемы на протяжение 2 лет были выявлены основными причины данного явления:

1) Невысокий уровень платежеспособного спроса со стороны потенциальных клиентов - большинство родителей детей с инвалидностью не имеют возможности работать или не зарабатывают достаточно, чтобы оплатить регулярную реабилитацию в частных центрах;

2) Высокий порог входа - стоимость современного реабилитационного оборудования достаточно высока. Для создания современного центра, укомплектованного по последнему слову реабилитационной техники, требуются инвестиции около 3 млн. долларов;

3) Стереотип родителей и окружающего сообщества о том, что лучшие реабилитационные центры находятся в Израиле и Германии, в связи с этим большинство благотворительных сборов ориентированы на зарубежную реабилитацию;

4) Недостаточное количество профессиональных специалистов в области реабилитации. По этой причине результат реабилитации часто разочаровывает родителей, репутация клиники падает;

5) Нарастающая конкуренция внутри российского рынка частных реабилитационных центров;

6) Невыгодные тарифы для работы в рамках ОМС и малый объем государственного заказа.

В соответствии с установленными причинами были предложены основные направления решения данных проблем (табл. 13).

Таблица 13. Основные рекомендации и комплекс потенциальных мер по расширению участия частных медицинских организаций в оказании реабилитационной помощи детям и подросткам в Российской Федерации

Основные рекомендации	Комплекс потенциальных мер и решений
Предоставление мер государственной поддержки для привлечения частных инвестиций в область медицинской реабилитации детей и подростков.	1) Изучение опыта организаций, уже участвующих в оказании реабилитационной помощи в рамках ОМС; 2) Более активное привлечение других частных медицинских организаций к реализации территориальной программы ОМС и оказанию бесплатной для населения помощи в рамках государственного (муниципального) заказа на взаимовыгодных условиях, 3) Развитие различных форм государственно-частного партнёрства в области медицинской реабилитации. 4) Реализация упрощённых процессов регистрации и лицензирования международных организации, например, в рамках развития кластерной медицины
Подготовка специалистов в области реабилитации	Реформирование системы медицинского и дополнительного профессионального образования: 1) Законодательное введение и обучение специалистов по новым для РФ специальностям («эрготерапия», «физическая терапия», «медицинская реабилитация»); 2) Разработка методов поддержки образовательных организаций, приглашающих иностранных педагогов по новым для РФ направлениям подготовки специалистов в области медицинской реабилитации; 3) Создание грантовых конкурсов и стипендиальных программ для студентов профиля реабилитационной медицины с возможностью прохождения международных курсов и стажировок в лучших реабилитационных центрах мира; 4) Упрощение системы определения и подтверждения квалификационного уровня зарубежных специалистов для привлечения на отечественный рынок труда специалистов в области реабилитации по дефицитным направлениям; 5) Стимуляция и поддержка российских ученых в ведении научных работ по перспективным для российского здравоохранения направлениям (в том числе по медицинской реабилитации), например, создание узко специализированных грантовых конкурсов по развитию кадрового потенциала медицинской реабилитации; 6) Реализации масштабных государственных программ повышения квалификации среди специалистов педиатрического профиля с углубленным изучением вопросов реабилитационной помощи; 7) Популяризация медицинской реабилитации как новой и перспективной специальности XI века среди школьников и студентов медицинских ВУЗов; 8) Подготовка эффективных управленцев в области здравоохранения для руководства реабилитационными центрами, разработки и проведения государственной политики, направленной на развитие реабилитации.
Борьба со стереотипом родителей и окружающего сообщества о том, что лучшие реабилитационные центры находятся за рубежом.	1) Социальная пропаганда результативности отечественной реабилитационной помощи -повышение информированности родителей о положительных результатах прохождения реабилитации в РФ; 2) Широкое размещение информации об участии российских врачей в международных съездах, научных конференциях и образовательных программах; 3) Формирование единого информационного ресурса о всех государственных и частных центрах с рейтингами и отзывами конечных потребителей услуг.
Высокий порог входа в отрасль	1) Дальнейшая стимуляция импортозамещения в области технических средств реабилитации, реабилитационного оборудования; 2) Сниженные ставки по кредиту на создание и закупку оборудования реабилитационных центров; 3) Сниженная арендная плата на площади под организации реабилитационного профиля.
Невысокий уровень платежеспособного спроса со стороны потенциальных клиентов	1) Совершенствование мер государственной поддержки семей, воспитывающих ребенка с инвалидностью; 2) Развитие инклюзивного школьного и дошкольного образования для детей с заболеваниями разной степени тяжести (как метод стимуляции возвращения родителей к участию в экономической жизни); 3) Предоставление отдельных рабочих мест для родителей детей с инвалидностью с сокращенным рабочим днем и возможностью работы на дому. ...

Подобные документы

• Совершенствование опыта работы служб по оказанию помощи детям и подросткам в случаях жестокого обращения с ними

  Нормативно-правовое регулирование защиты детей и подростков в случае жестокого обращения с ними в Российской Федерации. Анализ региональных программ и концепций по защите прав детей и подростков. Пути совершенствования работы служб по оказанию помощи.
  
  дипломная работа [75,8 K], добавлен 29.04.2015
  

• Проблемы развития системы оказания юридической помощи в Российской Федерации

  Понятие юридической службы и основные элементы системы оказания юридической помощи населению в Российской Федерации. Характеристика государственной, негосударственной и частной юридической помощи. Проблемы и пути развития юридической помощи в России.
  
  реферат [25,4 K], добавлен 23.01.2011
  

• Помощь детям при насилии

  Домашнее насилие над детьми, его основные причины и последствия для ребенка. Основные направления социально-педагогической помощи детям – жертвам домашнего насилия. Проблемы изучения психоэмоционального состояния детей, подвергшихся домашнему насилию.
  
  курсовая работа [289,2 K], добавлен 19.09.2015
  

• Институт квалифицированной правовой помощи

  Обобщение некоторых проблем становления концепции института юридической помощи в Российской Федерации. Конституционное и законодательное регулирование права на получение квалифицированной юридической помощи. Законы, регулирующие деятельность адвокатуры.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 18.08.2011
  

• Организация взаимодействия специализированных учреждений для несовершеннолетних нуждающихся в социальной реабилитации, с негосударственными организациями по профилактике детской безнадзорности

  Рассмотрение основных принципов, направлений и содержания деятельности социальной помощи семье и детям негосударственных организаций. Проведение диагностики социума детей группы риска. Развитие инфраструктуры профилактики детской безнадзорности.
  
  методичка [117,1 K], добавлен 19.03.2010
  

• Реализация муниципальных программ по развитию и поддержке малого предпринимательства

  Основные направления усиления государственной поддержки малого предпринимательства, его нормативно-правовые основы. Изучение особенностей развития малого предпринимательства в России, выявление его проблем и перспектив развития на примере г. Казань.
  
  дипломная работа [4,5 M], добавлен 16.08.2010
  

• Адвокатура в Российской Федерации

  История развития института адвокатуры в России. Оказание юридической помощи. Адвокатура и адвокатская деятельность в Российской Федерации на современном этапе. Принципы законности, независимости, самоуправления, корпоративности и равноправия адвокатов.
  
  презентация [171,5 K], добавлен 20.10.2013
  

• Административно-правовое регулирование деятельности религиозных организаций в России

  Характеристика основных положений Конституции Российской Федерации о религии. Исследование государственно-конфессиональных отношений в сфере передачи имущества религиозного назначения. Изучение проблем правового статуса некоммерческих организаций.
  
  дипломная работа [118,9 K], добавлен 09.11.2011
  

• История становления и развития судебной власти в России

  Исторический анализ зарождения и развития судебной системы в России. Изучение законодательной базы российской судебной системы и общая характеристика судебных органов Российской Федерации. Определение проблем в деятельности судов в РФ и путей их решения.
  
  дипломная работа [793,8 K], добавлен 21.01.2012
  

• Оказание бесплатной юридической помощи

  Перечень случаев, по которым юридическая помощь оказывается бесплатно. Возмещение размера вознаграждения адвокатам при оказании бесплатной юридической помощи. Перечень документов, необходимых для получения гражданами России бесплатной юридической помощи.
  
  контрольная работа [22,7 K], добавлен 04.02.2012
  

• Оказание государственной помощи семьям, имеющих детей

  Понятие, содержание и направления реализации социальной политики государства по оказанию помощи семьям, имеющих детей. Особенности и правовые основы данной сферы в России. Анализ оказания государственной помощи семьям, имеющих детей, в Иркутской области.
  
  контрольная работа [34,0 K], добавлен 10.02.2014
  

• Права и обязанности страховых медицинских организаций

  Нормативно-правовое регулирование медицинского страхования в Российской Федерации. Принципы финансирования социального обеспечения по законодательству европейских стран. Права и обязанности застрахованных лиц и современных медицинских организаций.
  
  курсовая работа [34,5 K], добавлен 10.01.2017
  

• Социальная помощь

  Понятие государственной социальной помощи и сущность срочной социальной помощи. Правовые основы организации срочной социальной помощи в Российской Федерации. Система управления обеспечением срочной социальной помощью населения Сахалинской области.
  
  курсовая работа [85,1 K], добавлен 17.05.2013
  

• Международная правовая помощь (на примере деятельности Управления Министерства юстиции РФ в Сахалинской области)

  Общая характеристика и классификация источников международного права, регламентирующих международную правовую помощь по уголовным делам. Договоры Российской Федерации о правовой помощи. Формы и способы обращения за оказанием международной правовой помощи.
  
  дипломная работа [87,5 K], добавлен 21.10.2014
  

• Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" на примере Белгородской области

  Приоритетные национальные проекты в здравоохранении. Схема оказания медицинских услуг и ее структурные компоненты. Совершенствование оказания медицинской помощи. Анализ проблем реализации национального проекта "Здоровье" на примере Белгородской области.
  
  курсовая работа [329,4 K], добавлен 06.12.2014
  

• Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

  Формирование и выполнение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи во всех субъектах РФ. Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, источники финансового обеспечения.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 16.06.2014
  

• Налоговый кодекс РФ. Общая характеристика и направления совершенствования

  Изучение проблем развития российского законодательства о налогах и сборах. Действие налоговых актов во времени, в пространстве и по кругу лиц. Основные задачи и структура Налогового кодекса Российской Федерации; направления его совершенствования.
  
  реферат [31,8 K], добавлен 23.08.2013
  

• Права несовершеннолетних детей

  Права ребенка жить и воспитываться в семье, на общение с родителями и другими родственниками. Оказание помощи детям, находящимся в экстремальных ситуациях. Имущественные права несовершеннолетних. Совершение самостоятельных сделок малолетними детьми.
  
  контрольная работа [24,0 K], добавлен 15.12.2014
  

• Модернизация системы здравоохранения в Российской Федерации

  Основные направления государственной политики в сфере здравоохранения в Российской Федерации, необходимость реформирования финансово-экономического механизма. Гарантии бесплатной медицинской помощи. Модернизация взаимоотношений пациента и врача.
  
  курсовая работа [38,6 K], добавлен 10.11.2012
  

• Система здравоохранения в Российской Федерации

  История, тенденции и перспективы развития системы здравоохранения в РФ. Задачи и функции Министерства здравоохранения и социального развития РФ как федерального органа исполнительной власти. Правовое развитие основных типов медицинских учреждений.
  
  реферат [29,6 K], добавлен 12.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам