Гигиена и здоровый образ жизни

* химические факторы, в том числе некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), получаемые химическим синтезом;

* биологические факторы - микроорганизмы-продуценты, живые клетки и споры, содержащиеся в препаратах, патогенные микроорганизмы;

* факторы трудового процесса:

а) тяжесть труда - нагрузка на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность. Определяется физической, динамической нагрузкой, весом поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных рабочих движений, величиной статической нагрузки, рабочей позой, наклоном корпуса, перемещениями в пространстве;

б) напряженность труда отражает нагрузку преимущественно на ЦНС, органы чувств, эмоциональную сферу работника и включает в себя интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности нагрузок, режим работы.

Опасным производственным фактором является фактор среды и трудового процесса, который может быть причиной острого заболевания или внезапного резкого ухудшения состояния здоровья и даже смерти.

76. Условия труда

Условия труда - совокупность факторов трудового процесса и производственной среды, в которой осуществляется деятельность человека.

В соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05» все условия труда подразделяются на 4 класса.

1-й класс - оптимальные условия труда - такие условия, при которых сохраняется не только здоровье работающих, но и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности.

Оптимальные нормативы условий труда установлены только для параметров микроклимата и факторов трудового процесса.

2-й класс - допустимые условия труда. Характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма исчезают за время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не должны оказывать неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.

1-й и 2-й классы условий труда безопасны для работающих.

3-й класс - вредные условия труда, в которых вредные производственные факторы превышают гигиенические нормативы и неблагоприятно воздействуют на организм работающих или их потомство. Вредные условия труда по степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающих подразделяются на 4 степени вредности.

I степень 3-го класса - условия труда с такими отклонениями уровней вредных факторов от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные изменения, исчезающие, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами и увеличивающие риск повреждения здоровья;

II степень 3-го класса - условия труда с такими уровнями производственных факторов, которые могут вызывать стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению производственно обусловленной заболеваемости (повышение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и в первую очередь теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых органов и систем для данных вредных факторов), появлению начальных признаков или легких (без потери профессиональной трудоспособности) форм профессиональных заболеваний, возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 лет работы и более);

III степень 3-го класса - условия труда с такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, легких и среднетяжелых профессиональных болезней (с потерей профессиональной трудоспособности) в периоде трудовой деятельности, росту хронической (производственно обусловленной) патологии, включая повышенную заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

IV степень 3-го класса - условия труда, в которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний и высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

4-й класс - опасные (экстремальные) условия труда, в которых воздействие производственных факторов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений, в том числе тяжелых форм.

Безопасными условиями труда считаются такие условия, при которых воздействие на работающих вредных и опасных производственных факторов исключено или их уровни не превышают гигиенических нормативов.

Гигиенические нормативы условий труда (ПДК, ПДУ) - это уровни вредных производственных факторов, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. Однако следует отметить, что соблюдение гигиенических нормативов условий труда не исключает нарушения здоровья у сверхчувствительных лиц.

77. Сохранение и укрепление здоровья работающих

Сохранение и укрепление здоровья работающих - важнейшая задача отечественной медицины. Снижение заболеваемости промышленных рабочих, с одной стороны, свидетельствует об укреплении здоровья, а с другой - позволяет сохранить трудовые ресурсы на производстве. Кроме того, заболеваемость наносит значительный экономический ущерб производству.

Медицинскую помощь промышленным рабочим оказывают медицинские учреждения, расположенные на территории предприятия, а также лечебно-профилактические учреждения общей сети здравоохранения.

К первой группе относятся специальные медицинские учреждения - медико-санитарные части, а также врачебные и фельдшерские здравпункты. Врачебные здравпункты организуются на промышленных предприятиях с числом работающих 1000 человек и более, а фельдшерские здравпункты - там, где число работающих меньше. Кроме того, фельдшерские здравпункты организуются и на крупных предприятиях в цехах, удаленных от медико-санитарной части.

Основными задачами здравпунктов промышленных предприятий являются оказание первой медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях и проведение профилактической работы в цехах.

Медико-санитарные части организуются на крупных предприятиях с числом работающих 4000 и более, а на предприятиях химической, угольной, горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности - с числом работающих 2000 и более.

Медико-санитарные части представляют собой комплексные больнично-поликлинические учреждения, осуществляющие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь рабочим. Кроме стационара с отделениями разного профиля, в состав медико-санитарных частей входят поликлиническое отделение, а также врачебные и фельдшерские здравпункты, расположенные в цехах предприятий, профилактории, ингалятории, фотарии. В здравпунктах, кроме кабинета для приема больных и перевязочной, имеются другие кабинеты (физиотерапевтический и пр.). Например, в состав медико-санитарной части могут входить поликлиника на 2000 посещений в смену, стационар на 1200 коек, 23 здравпункта.

Основной задачей медико-санитарных частей, обслуживающих промышленных рабочих, являются разработка и проведение лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда и быта, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости и травматизма, обеспечение высококвалифицированного лечения и диспансерного наблюдения. Медико-санитарная часть работает совместно с центрами гигиены и эпидемиологии, администрацией и общественными организациями промышленного предприятия. Работа строится по единому комплексному плану, составляемому на год.

В обязанности врачей медико-санитарной части входят оказание квалифицированной лечебной помощи рабочим и служащим, профилактическое наблюдение за состоянием здоровья работающих, надзор за соблюдением профилактических мероприятий и правил техники безопасности на предприятии совместно с отделом охраны труда, санитарно-просветительная работа.

В настоящее время лечебно-профилактическое обслуживание рабочих промышленных предприятий медико-санитарными частями осуществляется по принципу цеховой участковости. Цеховой участковый врач по специальности - терапевт. Цеховой участок организуется из расчета обслуживания цеховым врачом 2000 рабочих, а на предприятиях угольной, горнорудной, химической и нефтеперерабатывающей промышленности - 1000 рабочих.

Цеховой участковый терапевт совместно с цеховой медсестрой ежедневно принимает больных в поликлинике и, кроме того, работает непосредственно в цехе. Цеховой участковый врач осуществляет лечение терапевтических больных в поликлинике; консультацию больных в необходимых случаях с заведующим отделением, врачами других специальностей; организацию первой медицинской помощи при внезапных заболеваниях, травмах и профессиональных отравлениях на производстве; направление больных на стационарное лечение - как при острых заболеваниях, так и в плановом порядке; экспертизу временной нетрудоспособности; отбор больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, диетическом питании, направлении в санаторий-профилакторий; предварительные и периодические осмотры рабочих; профилактические прививки.

В целях комплексного медицинского обслуживания рабочих в медико-санитарных частях созданы цеховые врачебные бригады, в состав которых, кроме цехового врача-терапевта, входят врачи основных специальностей (отоларинголог, невропатолог, хирург, травматолог, акушер-гинеколог).

Для проведения профилактической работы в цехах участковым врачам отводится 9 ч рабочего времени в неделю (постоянные дни), причем один из дней полностью предназначается для профилактической работы.

Профилактическая работа, проводимая цеховыми врачами, включает изучение технологии влияния производственного процесса в цехе на условия труда рабочих; контроль за выполнением мероприятий по улучшению условий труда, предусмотренных единым комплексным планом; диспансерное наблюдение за отдельными группами больных; медицинский контроль за трудоустройством рабочих; санитарно-просветительную работу, санитарно-противоэпидемическую работу по профилактике инфекционных заболеваний и др.

Диспансерный метод работы как цехового врача, так и других специалистов медико-санитарной части сочетает лечебные и профилактические мероприятия и позволяет добиться положительных изменений в состоянии здоровья рабочих. Большую работу ведут цеховые врачи с часто и длительно болеющими рабочими. Одновременно они проводят полицевой учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Главным структурно-экономическим принципом лечебно-профилактического обслуживания работающих в настоящее время является принцип страховой медицины, обеспечивающий не только экономическую основу, но и достаточно высокий уровень и доступность лечебно-профилактической помощи.

78. Профессиональное заболевание

Профессиональное заболевание- заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью.

Основные критерии, позволяющие определить профессиональное происхождение заболеваний, следующие:

- наличие связи с конкретным производственным фактором (например, пыль - пневмокониоз);

- наличие причинно-следственных связей с производственной средой и профессией;

- превышение среднего уровня заболеваемости у определенной профессиональной группы лиц по сравнению со всей когортой населения.

В основу классификации профессиональных заболеваний кладется системный или этиологический принцип.

Системный принцип основан на преимущественном действии профессиональных вредностей на ту или иную систему организма (например, заболевания с преимущественным поражением органов дыхания, системы крови и т.д.).

Этиологический принцип основан на воздействии различных групп повреждающих факторов - химических, промышленных аэрозолей, физических, связанных с перенапряжением и физическими перегрузками отдельных органов и систем и биологических. Кроме того, выделяются отдельно аллергические заболевания и новообразования.

Действующий в Российской Федерации список профессиональных заболеваний (утвержден в 1996 г.) основан на этиологическом принципе и включает 150 заболеваний. Он состоит из трех разделов. Первый содержит наименование болезней. Болезни объединены в семь основных групп:

1-я группа - острые и хронические интоксикации и их последствия;

2-я группа - заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей;

3-я группа - заболевания, возникающие при воздействии факторов физической природы (ионизирующих и неионизирующих излучений, шума и вибрации, перегревающего и охлаждающего микроклимата);

4-я группа - заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем;

5-я группа - заболевания, вызываемые действием биологических факторов;

6-я группа - аллергические заболевания;

7-я группа - новообразования.

Во втором разделе Списка приведены опасные, вредные вещества и производственные факторы, воздействие которых может вызывать конкретные указанные заболевания; третий раздел содержит примерный перечень проводимых работ и производств, где могут возникать те или иные профессиональные заболевания.

В зависимости от сроков формирования профессиональных заболеваний их подразделяют на острые и хронические.

Острые профессиональные заболевания (отравления) - заболевания, развившиеся внезапно, после однократного (в течение не более одной рабочей смены) воздействия вредных производственных факторов.

Хронические профессиональные заболевания (отравления)- заболевания, которые возникают в результате длительного воздействия вредных факторов. К хроническим относятся последствия профессиональных заболеваний (например, стойкие органические изменения ЦНС после интоксикации оксидом углерода), некоторые заболевания, развивающиеся через длительный срок после прекращения работы (бериллиоз, силикоз и т.д.), а также болезни, в развитии которых профессиональные заболевания являются фактором риска (рак легких при асбестозе, пылевом бронхите).

Устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания (или интоксикации) дано право только специализированным лечебно-профилактическим учреждениям и их подразделениям (центр профпатологии, клиника и отдел профзаболеваний, выполняющие его функции), имеющим соответствующие лицензии и сертификат.

Профессионально обусловленные заболевания- группа болезней, полиэтиологических по своей природе, в возникновение которых производственные факторы вносят определенный вклад.

Профессионально обусловленная заболеваемость- заболеваемость общими (не относящимися к профессиональным) заболеваниями различной этиологии, имеющая тенденцию к повышению по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и превышающая таковую в профессиональных группах, не подвергающихся воздействию вредных факторов.

Профессиональный риск- вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти работающего, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору или контракту.

Мероприятия по профилактике профзаболеваний являются индивидуальными в отношении каждого отдельного вредного фактора и производственного процесса. В целом можно выделить пять групп профилактических мероприятий: гигиеническое нормирование, изменение технологии производства, санитарно-технические, организационные и медицинские мероприятия.

В процессе гигиенического нормирования профессиональных вредных факторов устанавливают гигиенические нормативы -- максимальный физиологически безопасный количественный уровень вредных факторов. Норматив гарантирует сохранение здоровья в широком смысле этого слова, включая генетическое и репродуктивное здоровье, как отдельной личности, так и всей человеческой популяции.

Современная теория нормирования факторов трехпараметрическая.

Динамическое нормирование предполагает зависимость функций организма от времени воздействия фактора и представлено обычно в виде таблиц, номограмм, формул.

Дифференцированное нормирование требует установления норматива в зависимости от характера деятельности конкретного специалиста и требований, которые к нему предъявляются.

Многоуровневое нормирование учитывает характер среды для оптимальной деятельности специалиста. Среда может быть:

* комфортная, когда у специалиста отмечается оптимальное субъективное ощущение, полностью сохраняется здоровье и не нарушается динамика работоспособности при неограниченном времени действия фактора (оптимальный уровень). Эта среда определяется нормами коммунальной гигиены, их критериями являются неэкстремальность воздействия и отсутствие факторов, которые могут привести к ухудшению состояния здоровья человека. В этом случае не учитываются время как нормирующий фактор, состояние человека, его возраст, пол;

* относительно дискомфортная, когда у специалиста отмечается хорошее субъективное ощущение, сохраняется здоровье и не нарушается динамика работоспособности при определенном времени действия фактора (допустимый уровень). Допускается слабая экстремальность фактора. Эта среда определяется эксплуатационными нормами, вводятся нормы на время, т.е. продолжительность рабочего дня. Учитывается, что при отсутствии деятельности человек будет находиться в условиях норм коммунальной гигиены для восстановления функций. В данном случае принимаются во внимание различия в состоянии здоровья людей, характер их деятельности;

* экстремальная, когда у специалиста отмечается удовлетворительное субъективное ощущение, работоспособность падает ниже заданного для данного специалиста уровня, наступает психологический («я не могу») или функциональный отказ и происходят функциональные сдвиги в организме, выходящие за пределы физиологической нормы, но не ведущие к заболеванию (максимальные или предельно допустимые уровни). Эти нормы дифференцированы по времени, возрасту человека, по степени его тренированности. В связи с экономическими условиями предельно допустимое нормирование является основным в гигиене труда.

Изменение технологии производства предполагает усовершенствование технологических процессов, материалов и инструментов для выполнения работ с целью устранения или снижения воздействия вредных факторов, например: использование вместо порошкообразных продуктов брикетов, гранул, паст; замену сухих процессов влажными, работ пневмоклепальными молотками точечной сваркой; механизацию и автоматизацию производственных процессов; герметизацию аппаратуры, в которой происходит обработка токсических или пылевых материалов и т.д.

К санитарно-техническим мероприятиям относятся: оборудование и поддержание в исправном состоянии систем вентиляции, кондиционирования воздуха, системы отопления, канализации, освещения, предназначенных для оптимизации факторов производственной среды (параметров микроклимата, химических факторов и т.д.).

Организационные мероприятия предусматривают наличие на каждом объекте подробной инструкции по технике безопасности, отражающей особенности эксплуатации конкретных установок, специфику конкретных производственных факторов. Каждый работающий должен быть ознакомлен с инструкциями и неукоснительно их выполнять. После сдачи зачета специалист может быть допущен к работе, в последующем (не реже 2 раз в год) он должен проходить повторный инструктаж, о чем делается запись в специальном журнале.

Среди требований техники безопасности имеется ряд общих положений: ограничение времени пребывания в зоне действия того или иного фактора; наличие предупредительных указателей, сигналов, включающихся автоматически при появлении вредного или опасного фактора, строгое соблюдение правил личной и общественной гигиены и т.д.

К организационным относятся и социально-психологические мероприятия.

В тех случаях, когда организационные и санитарно-технические мероприятия не обеспечивают безопасность работающих, применяют СИЗ органов дыхания и кожных покровов и специальную одежду. Например, в качестве средств защиты органов дыхания могут быть использованы респираторы, противогазы фильтрующего и изолирующего типов, в том числе шланговые.

Средства защиты кожных покровов также могут быть фильтрующего и изолирующего типов. Специальная одежда в зависимости от ее защитных свойств предохраняет от механического воздействия, общего производственного загрязнения, повышенной и пониженной температуры, электрических полей или радиоактивных веществ.

Комплексными мероприятиями, в ходе которых определяется соответствие психофизиологических и психических качеств, уровня образования человека той или иной профессиональной деятельности, являются профессиональный отбор и профориентирование.

Профессиональный отбор-- это выявление людей, подходящих для данной профессии или группе близких профессий.

Профориентирование -- подбор профессий, наиболее подходящих для данного человека, базирующийся на его способностях, возможностях и склонности.

Мероприятия по повышению работоспособности можно разделить на общие, специальные и санитарно-гигиенические.

Общие мероприятия включают: улучшение жизненного уровня работников, соблюдение правил личной и общественной гигиены, повышение общей физической выносливости, воспитание сознательного отношения к труду.

Специальные мероприятия: рациональное обучение и тренировки, рациональная организация трудового процесса (рациональные движения, выбор рабочей позы и компоновки рабочего места, ритм, чередование статической и динамической нагрузки, последовательность и систематичность в работе).

Медицинские мероприятия профилактики неблагоприятного действия производственных факторов на организм работающих могут быть оздоровительными и специальными.

К оздоровительным относятся: рациональная организация труда и отдыха, массовые занятия физической культурой и спортом, рациональное питание и т.д.

Специальные мероприятия проводятся в зависимости от этиологических и патогенетических характеристик факторов производственной среды -- пылевых, химических, физических. Например, дыхательная гимнастика, ингаляция аэрозолей, а также включение витаминов в рацион питания имеют большое значение для профилактики пневмосклерозов, бронхитов пылевой и химической этиологии, массаж, камерные ванны и целенаправленные гимнастические упражнения -- для профилактики вибрационной болезни и т.д.

Профилактическим медицинским осмотрам подлежат лица, которые могут подвергаться воздействию опасных, вредных веществ и неблагоприятных факторов производства.

Предварительные медицинские осмотры проводятся при поступлении на работу. Они позволяют выявить людей, которые по состоянию здоровья не могут быть допущены к работе в условиях данного производства. В предварительных медицинских осмотрах участвуют все врачи-специалисты.

Периодические медицинские осмотры позволяют на ранних стадиях выявить профессиональное заболевание или отклонение в состоянии здоровья, повышающие опасность воздействия вредных
производственных факторов. Основным лицом, проводящим периодические медицинские осмотры, является врач-терапевт. Участие других врачей-специалистов определяется врачом-терапевтом.

79. Труд медицинских работников

Труд медицинских работников относится к числу сложных и ответственных видов деятельности. Он характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях требует больших физических усилий и выносливости, внимания и высокой работоспособности, часто в экстремальных условиях и стрессовых ситуациях. Все это утяжеляет труд медицинского персонала, неблагоприятно воздействует на состояние здоровья. Уровень смертности медицинских работников в возрасте до 50 лет на 32 % выше, чем в среднем по стране, а у хирургов эта цифра доходит до 40 %.

К вредным производственным факторам, воздействующим на работников здравоохранения, относятся многие характерные для большинства неблагополучных производств. В зависимости от их происхождения они могут быть сведены в три группы.

Первая группа -- факторы, обусловленные неправильным устройством помещений, рабочих кабинетов и т.д. Следствием недостаточного набора помещений, несоответствия их размеров установленным официальным нормативам являются скученность людей, загроможденность оборудованием и рабочей мебелью. При этом уменьшается воздушный куб на человека, ухудшается микроклимат помещений. Температура и влажность воздуха в помещениях повышаются и в связи с наличием в них источников теплообразования и влаговыделения, например аппаратуры, отсутствием или недостаточной эффективностью искусственной вентиляции. Все это может привести к перегреванию организма, а частое проветривание помещений в зимний период года -- к простудным заболеваниям.

Недостаток искусственной освещенности рабочих мест в амбулаториях, поликлиниках и больничных учреждениях из-за неправильного выбора светильников и нерационального их размещения со временем может привести к нарушениям зрения. Очень мелкие объекты различения (0.1 --0,3 мм) в работе стоматологов, офтальмологов, отоларингологов и труднодоступность их рассматривания требуют значительного напряжения зрения на всех этапах обследования и лечения больного и соответственно высокого уровня освещения этих объектов. Для ряда специалистов (педиатров, дерматологов, инфекционистов) важна правильная цветоотдача лампы (лампы накаливания, как известно, имеют погрешности цветоотдачи).

Вторая группа -- факторы, обусловленные нерациональной конструкцией оборудования, инструментария, несовершенством врачебных материалов. Используемые в практической деятельности врача и медицинской сестры канцелярские столы из-за ограниченной площади покрытия и отсутствия приспособлений для размещения документации, инструментария, оргтехники малопригодны для наведения порядка на рабочем месте. Плохая организация рабочего места приводит к нерациональным затратам рабочего времени, создаст неблагоприятную атмосферу на приеме, отрицательно сказывается на состоянии лечебно-диагностического процесса. Почти треть рабочего времени врачей основных специальностей занимает ведение документации амбулаторного больного.

Выполнение разнообразных врачебных манипуляций и операций невозможно без наличия современного оборудования. Параметры инструментов (форма, толщина рукояток и т.д.) не всегда удобны в работе, приходится держать инструменты с напряжением, что приводит к возникновению различных болезненных явлений. Вначале появляются жалобына небольшие боли в пальцах и кистях рук, в предплечье, усталость, иногда заметный хруст при движении. Затем явления постепенно прогрессируют и приводят к спазматическим сокращениям мышц, другим более выраженным поражениям сухожилий, вплоть до неврозов, невритов, тендовагинитов и даже контрактуры ладонного апоневроза (болезни Дюпюитрена).

Как материал инструментов, так и их форма имеют существенное значение при стерилизации, они могут затруднять ее, способствовать накоплению микроорганизмов. В 12 % случаев обнаруживают присутствие патогенных и условно патогенных микроорганизмов на «чистом» инструментарии, которым врач начинает работу с очередным пациентом. С учетом того, что врачам приходится постоянно работать с колющим, режущим инструментом, имеется опасность инфицирования и врачей.

Третья группа -- факторы, обусловленные особенностями лечебного процесса. Особенностью профессиональной деятельности медицинских работников является загрязнение воздушной среды лекарственными веществами, наркотическими, дезинфицирующими, консервирующими средствами.

В 21 % анализов воздуха аптечных помещении содержание пыли лекарственных препаратов в 2 раза больше нормы; в воздухе операционных отмечается повышенное содержание анестетиков, паров эфира, этилового спирта. Среди врачебных материалов, медикаментов немало аллергенов (новокаин, антибиотики, биостимуляторы, вакцины и сыворотки), что приводит к широкому распространению гиперчувствительности у персонала больниц и поликлиник.

К химическим факторам в медицине можно отнести продукцию химической и фармацевтической промышленности: органические растворители, кислоты, щелочи и др.

При контакте медицинского персонала различного профиля с патогенными микроорганизмами, вирусами, грибками и простейшими их действие наступает значительно быстрее и проявляется более выражено. В связи с их наличием возможно развитие внутрибольничных инфекций при нахождении больного (пострадавшего) в стационаре, а также инфекционных заболеваний медицинских работников, возникших вследствие заражения при лечении или обслуживании инфекционных больных.

Почти всефизические факторы воздействуют в основном на медицинский персонал хирургического профиля.

Характер операционных действий хирургов, продолжительность, которых часто составляет более 3-4 ч, весьма различен: от тончайших манипуляций под микроскопом до операций, требующих: значительных физических усилий, часто в сжатые сроки с высокой степенью напряжения. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений у хирургов во время операций, неустойчивость артериального давления, снижение систолического объема крови, преходящие изменения ЭКГ, увеличение функциональной реактивности симпатико-адреналовой системы.

Длительные операции приводят к снижению быстроты зрительных и двигательных реакций, ухудшению координации тонких движений кисти, снижению памяти и внимания, усилении процессов торможения в ЦНС, что свидетельствует о выраженном утомлении.

Трудовая деятельность хирургов сопряжена с вынужденным положением тела или напряжением отдельных органов и систем. Почти вся хирургическая бригада стоит, склонившись над операционным столом, с вынесенными вперед руками, с наклоненной головой, округлой спиной. Длительное статическое мышечное напряжение сопровождается тоническими и тетаническими сокращениями мышц. При длительном стоянии во время операции в нижних конечностях наблюдается застой крови, объем голени увеличивается почти на 1 см, а площадь стопы -- почти на 5 %, что ведет к развитию варикозного расширения вен нижних конечностей и тромбофлебитам, а застой крови в области таза -- к развитию геморроя.

Положение сидя более рационально, однако длительное сидение в течение всего рабочего дня также крайне утомительно. При этом также наблюдаются застойные явления в органах брюшной полости, таза, развиваются заболевания, связанные с сидячим образом жизни (геморрой и др.).

Профессия врача связана с нервно-эмоциональным напряжением. Это обусловлено чувством ответственности за жизнь больного, состоянием стартовой готовности к решению важных для жизни больного вопросов, контактом с больными психическими заболеваниями, с эмоционально возбужденными людьми. Ночные дежурства, экстренные ситуации вызывают повышенное психоэмоциональное напряжение и физическое утомление.

Профилактические мероприятия

Вопросы оздоровления труда работников лечебно-профилактических учреждений многоплановы. Имеются определенные требования к устройству, размещению помещений того или иного назначения. В современных условиях регламентируются минимально допустимые площади, высота и глубина помещений. Для правильной цветопередачи и оптимального светового режима важное значение имеет цветовое оформление рабочих помещений.

Во-первых, для правильного восприятия глазом необходимы оптимальные цветовые контрасты. Известно, что синие цвета окраски стен усиливают бледность кожных покровов, оранжево-красные -- маскируют желтушность кожных покровов, слизистых и склеры, что делает невозможным своевременное распознавание заболеваний, сопровождающихся появлением иктеричности, например гепатитов. Лучшим цветом в плане цветоразличения является нейтральный (светло-серые, голубовато-зеленые и другие светлые цветовые гаммы с коэффициентом отражения не ниже 40%).

Во-вторых, освещение рабочих помещений должно быть достаточного уровня для обеспечения оптимальной работы зрительного анализатора, соответствующего спектра -- для обеспечения правильной цветопередачи, равномерным в разных точках помещения -- для устранения явления переадаптации зрения, без блесткости (слепящего действия), отвечать интересам больного и врача.

Лучшие условия для зрительной работы создаст рациональное естественное освещение. Искусственное освещение необходимо для увеличения уровня освещенности при недостатке естественного освещения или его отсутствии в вечернее время.

Врачебные кабинеты, другие рабочие помещения должны быть оборудованы центральным водяным отоплением, приточно-вытяжной вентиляцией, нормализующими параметры микроклимата и химический состав воздуха в них. Операционные должны быть оборудованы системами кондиционирования воздуха.

Важное значение в предупреждении загрязнения воздуха операционных имеют рациональное распределение операционных дней, чередование операций под общим и местным или внутривенным наркозом. С целью борьбы с запыленностью воздуха в процедурных, ингаляционных кабинетах, аптечных помещениях используют специальное оборудование: вытяжные шкафы, индивидуальные кабинеты для аэрозольной терапии.

При организации рабочих мест медицинских работников прежде всего учитывают тип учреждения и профиль специалиста, т.е. рабочее место должно быть специализированным.Эргономические требования к организации рабочих мест определяют соответствие конструктивных данных и габаритов рабочей мебели антропометрическим, биомеханическим и психофизическим особенностям организма работающих. Их цель -- обеспечить в процессе трудовой деятельности физиологически рациональную позу, соответствующую критериям функционального комфорта. Гигиенические требования определяют соблюдение основных санитарно-гигиенических нормативов (достаточность площади, кубатуры, параметров микроклимата, освещенности, шума и т.д.).

Конструкция рукояток инструментов должна обеспечивать удобство захвата инструмента рукой и удерживания во время работы без излишнего перенапряжения мышечно-связочного аппарата кисти. Материал не должен подвергаться коррозии при дезинфекции и стерилизации при помощи химических препаратов. Форма инструментов должна иметь как можно меньше ротенционных пунктов, способствующих накоплению микроорганизмов и затрудняющих его предстерилизационную обработку.

Профилактика внутрибольничных инфекций включает в себя совершенствование организационных форм профилактики этих инфекций; соблюдение строгого противоэпидемического режима и санитарных правил, постоянный контроль за санитарно-гигиенической обстановкой в отделении (облучение рабочих помещений бактерицидными лампами, установка воздухоочистителей, текущая дезинфекция, стерилизация инструментария, усиление мер личной гигиены и т.д.); улучшение системы выявления и учета внутрибольничного заражения персонала и больных; совершенствование ухода за больными, особенно групп повышенного риска; систематическое обучение медицинского персонала по предупреждению инфекций и постоянный контроль за уровнем подготовки.

Профилактика облучения ионизирующими излучениями обеспечивается соблюдением требований радиационной безопасности, применением стационарных и передвижных средств защиты, а также специальной одежды: фартуков, перчаток из просвинцованной резины.

Для снижения или устранения нервно-эмоционального напряжения медицинскому персоналу во время работы следует найти психологический контакт с каждым пациентом.

Во избежание нарушений, связанных с длительным вынужденным положением тела рекомендуется менять положение тела, организовывать работу так, чтобы 50-60 % времени приходилось на позу сидя, а остальное время -- на позу стоя и кратковременные передвижения, связанные с работой.

Рекомендуется использовать специальную рабочую обувь, которая должна быть сменной, свободной, с широким устойчивым каблуком высотой 2-3 см. Недопустимо ношение обуви на более высоком каблуке, так как утомление наступает быстрее и с большей вероятностью появляются патологические процессы. Нельзя работать и в обуви, лишенной каблука (тапочках), поскольку такая обувь способствует развитию плоскостопия.

Важную роль играет физиологически обоснованный режим труда и отдыха, для установления которого важно определить время предоставления перерывов для отдыха в течение рабочего дня, установить их длительность и организовать проведение этих перерывов. Для врачей хирургического профиля перерывы целесообразно устанавливать сразу после окончания операций или оказания интенсивной и скорой помощи. В структуре рабочего дня врачей терапевтического профиля подходящим периодом в условиях стационара является время завершения обхода больных и выполнения различных манипуляций. Продолжительность перерывов обычно не превышает 30 мин.

Постоянный контроль за здоровьем врачей способствует их хорошему самочувствию, поддержанию работоспособности и профессионального мастерства.

Ведущая роль в профилактике отрицательного воздействия неблагоприятных производственных факторов отводится самому мед. персоналу, который должен уметь принимать меры индивидуальной профилактики и соблюдать правила личной гигиены на производстве.

80. Гигиена труда рентгенологов и радиологов

Источники ионизирующих излучений широко применяются в медицине, биологии и во многих отраслях народного хозяйства. Основными документами, регламентирующими гигиену труда с ними, являются «Основные санитарные правила работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений» (ОСП--72/80) и «Нормы радиационной безопасности» (НРБ - 76). При работе с источниками ионизирующего излучения возможно два основных вида воздействия на человека: внешнее облучение всего тела или его части (рентгеновским излучением, нейтронами и др.) и внутреннее облучение при поступлении в организм радиоактивных веществ (открытые источники). Радиоактивные вещества могут поступать в организм в виде газов, паров, аэрозолей и в жидком виде через дыхательные пути, пищевой тракт, кожу.

Рентгеновские лучи, как и другие виды ионизирующего излучения, обладают выраженным биологическим свойством. Первым эффектом при взаимодействии гамма-квантов с тканями организма человека является возникновение возбуждения, т.е. ионизация атомов и молекул с последующими быстро развивающимися биохимическими реакциями в соматическом и генетическом направлении. При высоких разовых и суммарных дозах могут наступить необратимые изменения в отдельных органах и в организме в целом.

При попадании внутрь наиболее опасны альфа-излучатели. В зависимости от дозы и условий облучения ионизирующие излучения могут вызвать острую или хроническую форму лучевой болезни, а также отдаленные последствия (мутагенное действие, злокачественные новообразования, лейкоз и др.).

В соответствии нормами определены три категории лиц, работающих с ионизирующим излучением, для которых установлены разные предельно допустимые дозы излучения:

1. Категория А - персонал рентгеновского кабинета, постоянно работающий с рентгеновской аппаратурой (врач-рентгенолог, рентгенолаборант, санитарка)

2. Категория Б - персонал медицинского учреждения, работающий в помещениях, смежных с рентгеновским кабинетом и не занятый непосредственно работой с рентгеновской аппаратурой, а также персонал, принимающий иногда участие в проведении рентгенологических исследований (анестезиолог, хирург и др.), и лица, сопровождающие больного

3. Категория В - население края, республики, страны

Определены также три группы органов, обладающих разной чувствительностью к излучению:

1. Гонады, красный костный мозг, а также все тело при его общем облучении.

2. Мышцы, щитовидная железа, печень, почки, ЖКТ и др. органы, которые не относятся к группам 1 и 3.

3. Костная ткань, кожный покров, кисти, предплечья, голеностопные суставы и стопы.

По фактическим уровням индивидуальных доз, обусловленных внешним и внутренним облучением персонал медицинского учреждения подразделяют на две группы:

- Лица, условия труда которых таковы, что доза может превышать 0,3 годовой ПДД; для лиц этой группы обязателен индивидуальный дозиметрический контроль.

- Лица, условия труда которых таковы, что доза не может превышать 0,3 годовой ПДД; для лиц этой группы индивидуальный дозиметрический контроль не обязателен. Необходим только контроль мощности дозы рентгеновского облучения на рабочем месте, по данным которого оценивают дозы облучения персонала.

При работе с источниками ионизирующего излучения закрытого типа основными принципами профилактики являются защита количеством, временем, расстоянием, экранированием. Защита количеством заключается в проведении работы с как можно менее интенсивным источником излучения. Защита временем сводится к уменьшению продолжительности облучения персонала за счет ограничения длительности рабочего дня и количества выполняемых за смену процедур, правильной организации работы и продуманной техники выполнения тех или иных операций, повышения квалификации персонала и его тренировки.

Защита расстоянием основана на том, что мощность излучения обратно пропорциональна квадрату расстояния между источником (точечным) излучения и рабочим местом. Поэтому применяют инструментарий с удлиненными ручками, тележки с длинными ручками для перевозки контейнеров с радиоактивными препаратами, дистанционные манипуляторы и т. п. Защита экранированием основана на способности различных материалов поглощать ионизирующие излучения. Поглощающая способность материалов возрастает по мере увеличения атомной массы химических элементов, относительной плотности материала и толщины экрана. Отличными защитными свойствами обладает свинец, с которым сравнивают экранирующие свойства других материалов. Так, в отношении рентгеновских лучей свинцовому экрану толщиной 1 мм эквивалентны по толщине 12 см стали, 14 см баритобетона, 80 см бетона, 80--110 см кирпичной кладки. В зависимости от проникающей способности излучения применяют для экранирования те или иные материалы. Так, для защиты от бета-излучения используют органическое стекло, пластмассы, алюминий, для защиты от рентгеновского и гамма-излучений -- экраны из свинца, стали, просвинцованного стекла, а в тех случаях, когда экраном является конструктивный элемент здания,-- кирпич, бетон, баритобетон. Для поглощения нейтронного излучения необходимы материалы, содержащие большое количество атомов водорода: вода, парафин, бетон.

При работе с открытыми источниками ионизирующих излучений, кроме описанных, осуществляют дополнительный комплекс защитных мероприятий, часто называемый радиационной асептикой. Сущность их заключается в том, чтобы предупредить загрязнение среды радиоактивными веществами и предотвратить поступление их и организм человека. С этой целью максимально герметизируют рабочие процессы с помощью рациональной планировки выделяют в помещении зоны с разной степенью возможного загрязнения и в случае необходимости изолируют их между собой, применяют общеобменную и местную вытяжную вентиляцию, покрывают рабочие поверхности и ограждения помещений материалами, плохо сорбирующими радионуклиды и хорошо очищаемыми от них (нержавеющая сталь, стекло, пластики -- полиэтилен, поливинилхлорид и др.).

Персонал применяет средства индивидуальной защиты: халаты, комбинезоны, нарукавники. резиновые перчатки, рабочую обувь, защитные очки. При возможности загрязнения воздушной среды радиоактивным аэрозолем применяют респираторы типа «Лепесток» с фильтрующей тканью ФПП 15-1,5, задерживающей 99,999% даже мелкодисперсного аэрозоля. В том случае, когда в воздух рабочих помещений могут поступать радионуклиды в газообразном виде, работу проводят в изолирующих пневмокостюмах типа скафандров (ЛГ-2, ЛГ-4), в которые с помощью шланга подается необходимое количество чистого атмосферного воздуха. Персонал должен знать и соблюдать меры безопасной работы, личной гигиены и способы санитарной обработки после окончании работы.

При работе с открытыми источниками должны быть рационально решены вопросы сбора, удаления и захоронения твердых и высокоактивных жидких отходов, удаления радиоактивных сточных вод. Санитарные правила требуют дезактивации сточных вод и удаляемого вытяжной вентиляцией воздуха в том случае, если их активность более чем в 10 раз превышает предельно допустимую для производственных условий.

При работе с источниками ионизирующих излучений осуществляют также комплекс медико-санитарных мероприятий. Они включают санитарно-дозиметрический контроль, при котором определяют мощность экспозиционной дозы, суточную или недельную дозу облучения (с помощью индивидуальных дозиметров), степень загрязнения радиоактивными веществами воздуха, рабочих и других поверхностей и др. Для оценки условий труда полученные данные сопоставляют с гигиеническими нормативами, изложенными в НРБ-1976. Так, например, для персонала, работающего с источниками ионизирующих излучений, при облучении всего тела ПДД за год установлена 5-10-2 Дж/кг (5 бэр), а за неделю 1 * 10-3 Дж/кг (0,1 бэр); при облучении лишь кисти или предплечья допускается увеличений ПДД в несколько раз. Загрязнение рабочих поверхностей при работе с альфа-активными нуклидами не должно превышать 20 частиц/см2 * мин, а менее опасных бета-активных нуклидов -- 2000, для поверхности спецодежды соответственно 20 и 800. для кожи человека во время работы 1 и 100, а после окончания работы и санитарной обработки в 10 раз меньше.

К непосредственной работе с источниками ионизирующих излучений не допускаются лица моложе 18 лет. Женщины освобождаются от трудовых операций, связанных с внешним облучением, на весь период беременности, а при работе с открытыми источниками -- и на время кормления ребенка. Перед поступлением на работу проводится предварительное медицинское обследование с клиническим исследованием крови.

Противопоказанием к работе с ионизирующими излучениями являются болезни крови, вторичное малокровие, органические поражения нервной системы, нарушения овариально-менструального цикла и др.. К работе допускаются лица после инструктажа и проверки знаний по технике радиационной безопасности и личной гигиены. Периодически (не реже 1 раза в год) медицинское обследование повторяют. На каждого работающего заводится индивидуальная медицинская карта, в которую заносят данные дозиметрического контроля и медицинских обследований. Опыт нашей страны показал, что пунктуальное выполнение профилактических мероприятий и требовательный санитарный контроль гарантируют безопасность труда с источниками ионизирующих излучений.

81. Основные виды ионизирующих излучений и их радиационно-гигиеническая характеристика

Любое излучение, взаимодействие которого со средой приводит к образованию электрических зарядов разных знаков, называется ионизирующим. Различают фотонное и корпускулярное ИИ.

Фотонное излучение представляет собой поток электромагнитных колебаний, которые распространяются в вакууме со скоростью 300000 км\с и характеризуются определенной длиной волны, частотой и энергией. Фотонное излучение при взаимодействии с веществом проявляет как волновые так и корпускулярные свойства. Поэтому его можно рассматривать и как поток незаряженных частиц-фотонов, обладающих определенной массой и энергией. Фотонное излучение по условиям его образования подразделяется на рентгеновское и гамма-излучение.

Источник рентгеновского излучения - рентгеновская трубка, состоящая из катода и анода, помещенных в вакуумированный стеклянный балон. Катод при накаливании испускает электроны, которые ускоряются в поле высокого напряжения, бомбардируют анод. ВСЛЕДСТВИЕ ТОРМОЖЕНИЯ УСКОРЕННЫХ ЭЛЕКТРОНОВ ИХ КИНЕТИЧЕСКАЯ ЭНЕРГИЯ ЧАСТИЧНО ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ПРЕВРАЩАЕТСЯ В ЭНЕРГИЮ ИЗЛУЧЕНИЯ.

Гамма-излучение возникает при изменении энергетического состояния атомного ядра в результате радиоактивного распада или ядерных реакций, а также при аннигиляции частиц.

Корпускулярным называется ИИ, состоящее из частиц с массой покоя, отличной от пули. Наиболее значимыми видами корпускулярных излучений являются нейтронное, протонное, бета- и альфа-излучения.

Нейтронное излучение - корпускулярное излучение, возникающее при ядерных реакциях и состоящее из нейтронов - электрически нейтральных нуклонов.

Протонное излучение - это поток протонов, имеющих положительный заряд, равный единице элементарного заряда (заряд электрона 1,6 х 10 Кл).

Бета-излучение представляет собой поток электронов или позитронов с единичным соответственно отрицательным или положительным зарядом и возникает при распаде ядер или нестабильных частиц, а также при взаимодействии фотонов с веществом.

Альфа-излучение является потоком ядер гелия, содержащих по два нейтрона и протона и имеющих заряд две единицы, возникает при радиоактивном распаде ядер или при ядерных реакциях.

Корпускулярное излучение, представленное заряженными частицами, является непосредственно ионизирующим. Фотонное, нейтронное излучения, состоящие из нейтральных элементарных частиц, относится к косвенно ионизирующему, так как ионизация атомов и молекул в этих случаях осуществляется опосредованно через высвобождаемые в процессе взаимодействия этих видов излучения со средой заряженных частиц.

Разные виды излучений сопровождаются высвобождением разного количества энергии и обладают разной проникающей способностью, поэтому они оказывают неодинаковое воздействие на ткани живого организма.

Вид излучения	Природа излучения	Заряд и обычные пределы энергии	Ионизирующая способность в воздухе на 1 см пути	Проникающая способность В воздухе В тканях чело века	Скорость распространения
Альфа-	Ядра гелия	+2\4-6МэВ	Несколько десятков тысяч пар ионов	Несколько см	Несколько микронов	10000-2300
Бета-	Поток электронов Позитронов	-1 +1\несколько кэВ до 3 МэВ	Около 100 пар ионов	Несколько м	До 1см	300000
Гамма-	Поток квантов	0\то же	Несколько пар ионов	Десятки и сотни м		То же
Рентгеновские	То же	0\1 кэВ-1 МэВ	То же	То же		То же
Нейтроны	Частицы ядра	0\около 2 МэВ	То же	То же		То же

Повреждений, вызванных в живом организме излучением, будет тем больше, чем больше энергии оно передаст тканям. Количество такой переданной организму энергии называется дозой (поглощенная доза, доза на орган, эквивалентная доза, эффективная доза, ожидаемая эффективная доза - в зависимости от контекста).

Количество энергии излучения, поглощенное (переданное) единицей массы облучаемого тела (тканями организма) называется поглощенной дозой (Д) (дозой на орган) и измеряется в системе СИ в джоуль на килограмм, единица имеет специальное название грей (Гр), специальной единицей является рад.

Но поглощенная доза не учитывает того, что при одинаковой поглощенной дозе альфа-излучение гораздо опаснее бета- или гамма-излучений (в 20 раз). Если принять во внимание тот факт, что разные излучения имеют разный риск опасности, то поглощенную дозу следует умножить на взвешенный коэффициент, отражающий способность излучений данного вида повреждать ткань организма. Пересчитанную таким образом дозу называют эквивалентной дозой (Н) , ее измеряют в системе СИ в Дж\кг, имеющей специальное наименование зиверт (Зв), специальной единицей эквивалентной дозы является бэр (биологический эквивалент рада).

...