Судебная психиатрия

Клинические проявления олигофрении довольно стабильны, поэтому достичь значительного эффекта при терапии не удается. Несмотря на это, проведение комплекса медико-педагогических мероприятий может сыграть положительную роль в адаптации больного к условиям жизни.

Лечение, профилактика, реабилитация

Эффективная помощь лицам с умственной отсталостью должна состоять из комплекса мер реабилитационного и лечебного характера. Прежде всего это первичная профилактика в семейных и генетических консультациях (обнаружение различных заболеваний и патогенных факторов). В дальнейшем при диагностике соответствующего заболевания его лечение -- вторичная профилактика и, наконец, предотвращение инвалидности -- третичная профилактика. Чрезвычайно важны реабилитационные меры -- наиболее раннее выявление, своевременное оказание лечебной и коррекционно-педагогической помощи с привлечением трудовой терапии.

В лечении больных умственной отсталостью необходим комплексный и индивидуальный подход с широким использованием медицинских и педагогических мероприятий. Применяют витаминотерапию (группы В -- В₁, В₂, В₆, В₁₂, В₁₅, гаммалон (аминалон), глутаминовую кислоту, церебролизин), при гипертензионном синдроме -- дегидратационную терапию. Широкое применение находят лекарственные средства, стимулирующие мозговую деятельность и активирующие церебральный метаболизм.

При психотической декомпенсации назначают нейролептические средства в индивидуальных дозах: седуксен, аминазин, френолон, трифтазин, галоперидол, этаперазин, финлепсин (при дисфориях, реакциях с агрессией, судорожных приступах).

Одним из основных направлений в терапии умственной отсталости является проведение комплекса лечебно-педагогических мероприятий. Чем раньше начинается по специальной программе и методике целенаправленное воспитание и обучение их, тем успешнее адаптация и трудоустройство в дальнейшем. Особое значение имеет коррекция поведения этих больных, формирование навыков самообслуживания, развитие адаптационных возможностей, хотя эта деятельность весьма ограничена устойчивостью и необратимостью интеллектуального дефекта.

Цель социальной реабилитации -- приобщение к общественно полезной жизни значительного числа страдающих олигофренией с легкой ее степенью -- дебильностью.

При выборе реабилитационных мероприятий наряду со степенью умственного недоразвития принимается во внимание тип Дефекта, лучше поддаются реабилитации больные, эмоционально Уравновешенные, имеющие адекватные социальные установки.

Судебно-психиатрическая экспертиза

По данным зарубежных авторов (Е. Rochff, 1978; и. Е. Маc Еаchron, 1979 и др.) среди лиц, совершивших правонарушения, страдающие олигофренией достигают почти 40%. Отечественные авторы (И. Н. Боброва, А. Р. Мохонько, 1983) указывают на рост числа лиц с олигофренией среди проходивших судебно-психиатрическую экспертизу за последние десятилетия с 4 до 11%.

В конце XIX -- начале XX в. при изучении олигофрении в судебно-экспертном аспекте основное значение придавалось степени интеллектуальной недостаточности. Исходя из этих принципов, невменяемыми признавались лица начиная с тех, у которых слабоумие в степени выраженной дебильности (В. П. Сербский, 1895; С. С. Корсаков, 1898; Е. Кrepelin, 1915 и др.).

Исследователи последних лет, касаясь этой проблемы, уделяют большое внимание пограничным состояниям между вменяемостью и невменяемостью, при которых решение экспертного вопроса зависит главным образом не от уровня снижения интеллекта испытуемого, а от выраженности эмоционально-волевых и психоподобных расстройств. Стали изучаться в судебно-психиатрическбм аспекте психотические расстройства, а также особенности клинической динамики в зависимости от воздействия неблагоприятных внешних факторов (А. А. Чуркин, 1980; О. Г. Сыропятов, 1987; В. Д. Горинов, 1989 и др.).

Наиболее полные данные о психически больных, совершивших общественно опасные действия, представлены в монографии М. М. Мальцевой и В. П. Котова (1995), общественно опасные действия, совершенные больными олигофренией, освещены в работах А. Ю. Березанцева (1990, 1991).

В судебно-психиатрической практике нередко встречаются случаи, когда испытуемые, страдающие олигофренией, пытаются аггравировать (утяжелять) свое слабоумие, что создает определенные сложности при проведении судебно-психиатрической экспертизы и установлении истинного уровня расстройств. На это еще в 1894 г. указывал А. В. Говсеев: «Парадоксальный факт, когда действительно слабоумие при случае симулирует слабоумие». При вынесении судебно-психиатрического заключения следует иметь в виду, что чем более груба и наигранна аггравация или «симуляция», тем более глубока выраженность слабоумия.

При решении вопроса о дееспособности-недееспособности лиц с олигофренией в соответствии со ст. 29 ГК РФ судебно-психиатрическая экспертиза признает недееспособными и нуждающимися в опеке всех испытуемых с диагнозом олигофрении в стадии идиотии и имбицильности. Аналогичная экспертная оценка выносится и в случаях глубокой дебильности. Испытуемые с более легкими степенями дебильности признаются, как правило, дееспособными.

Теми же признаками руководствуются при экспертизе больных олигофренией, выступающих в судебном процессе в качестве свидетелей и потерпевших.

Малоизученной является проблема агрессивного поведения у лиц с умственной отсталостью, отсутствуют убедительные данные о мерах своевременной профилактики, создании эффективных способов коррекции и контроля (Б. М. Антонян, С. В. Бородин, 1998; Р. М. Масаryтов, 1988; А. В. Неilbrun, 1991).

Тем не менее выявлено влияние микросоциальных факторов и роль резидуально-психоорганической патологии на формирование определенных типов агрессивного поведения.

Агрессия у лиц с умственной отсталостью является неотъемлемой частью их делинквентных действий, и происхождение ее обусловлено сложным взаимодействием неблагоприятных биологических и социально-психологических процессов в онтогенезе. При этом биологические факторы (резидуально-органическая церебральная патология с дефицитом когнитивного процесса), создавая определенные закономерности неиропсихологических (дизонтогенетических) механизмов, обеспечивают возникновение агрессии.

Неблагоприятные психосоциальные факторы, взаимодействуя с биологическими, провоцируют и рецидируют усвоение агрессивного поведения (С. Г. Бецков, 1999).

Глава 31

Симуляция и диссимуляция психических расстройств

В последнее время выявляется значительное учащение случаев симуляции психических расстройств при судебно-психиатрической экспертизе, что связано, с одной стороны, со стремлением подследственных избежать уголовной ответственности, затя-следствие, судебное разбирательство, добиться направления на судебно-психиатрическую экспертизу, а с другой -- получить преимущества, которые положены только психически больным

Клинические проявления и способы распознавания известны

Длительное время существовавшее мнение, что симуляция может возникнуть только у психически больных либо у лиц с аномалиями личности под влиянием теоретических и клинико-экспериментальных данных, изменилось, и в настоящее время признано, что симуляция чаще возникает у лиц с различными аномалиями психической деятельности, но может иметь место и у психически здоровых испытуемых.

Среди лиц с различными непсихотическими расстройствами к симуляции чаще прибегают психопатические личности.

Симуляция психически здоровых лиц и психопатических личностей качественно между собой не отличается и характеризуется широким спектром симулятивных проявлений. Вместе с тем психически здоровым лицам свойственно тяготение к простым, грубым формам притворства, предъявление непсихотической симуляции; для психопатических личностей более характерна симуляция продуктивных симптомов.

Симуляция психического заболевания -- сознательное притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства, совершаемое с корыстной целью в надежде избежать наказания.

С точки зрения судебно-психиатрической науки и практики проблема симуляции сложная и практически не всегда легко разрешимая. Усложняют трудности решения этой проблемы на практике факторы, ведущие среди которых следующие: имеющее место психическое расстройство не всегда может быть легко доказано на практике, в то же время не всегда может быть выявлена истинная симуляция; психические расстройства и симуляция могут сосуществовать, поэтому при установлении факта симуляции и его доказательства нельзя исключить наличие психического расстройства. В ряде случаев психические расстройства вытекают из симуляции и симуляция переходит в психическое расстройство. Таким образом, доказанная в определенный промежуток времени симуляция не исключает психической болезни в более поздний период (К. Вirnbaum).

В то же время, по мнению других авторов (А. А. Говсеева, 1894; А. Роrot еt Сn. Воrdenat, 1959, 1960), сложности распознавания симуляции психических расстройств усугубляются тем, что решение их находится на стыке психологических и психопатологических проблем: откровенность и искренность показаний, болезненно обусловленные искажения действительности, патологическая лживость, патологическое притворство, истерическая фиксация, самооговоры, наблюдаемые обычно у неполноценных лиц с психопатией, неврозами, олигофрениями.

Во всех случаях симуляции присутствует сознательность, преднамеренность и целеустремленность (Н. И. Фелинская, 1977). Судебно-психиатрическая практика показывает, что симуляция психических заболеваний возможна. Согласно данным Л. Ушкевичева (1966) симуляция встречается лишь в 2-3,5% всех случаев судебно-психиатрических экспертиз правонарушителей.

Симуляция психических расстройств у женщин обнаруживается в два раза реже, чем у мужчин, и преобладает у лиц, повторно совершивших правонарушения, социально и педагогически запущенных, а также психопатизированных вследствие длительной изоляции в специфической микросреде (Н. И. Фелинская, 1977).

Симуляция может наблюдаться как в период следствия, так и у осужденных, однако наиболее часто проявляется в критические переломные периоды: заключение под стражу, судебное разбирательство при изменении режима содержания, отказ в досрочном освобождении и т. п.

В судебно-психиатрической практике различают симуляцию истинную, или чистую, которая наблюдается у психически здоровых лиц, и «патологическую симуляцию» (А. А. Говсеев, 1893) -- симуляцию на патологической почве (на фоне психического заболевания или дефекта).

Различают несколько вариантов симуляции, возникающей на патологической почве.

Аггравацию, в судебно-психиатрическом значении представляющую сознательное преувеличение существующих болезненных явлений с целью добиться желаемого решения экспертизы. Близко стоящее, а иногда и сочетающееся с ней искусственное продление перенесенных в прошлом болезненных явлений, так называемую метасимуляцию (Д. Лунц, 1956). Описаны явления и сверхсимуляции, когда имеет место демонстрация симптомов, несвойственных имеющемуся психическому заболеванию, «несовместимых» с этим заболеванием, например демонстрируется грубый амнестический синдром при шизофрении, и т.п. (Н. Тимофеев, 1963).

В хронологическом аспекте различают три вида симуляции психических расстройств: до совершения преступления (с целью создать впечатление, что личность еще ранее была больна психически), в момент преступления (чтобы доказать, что преступление совершено в болезненном (невменяемом) состоянии) и после совершения преступления (как защитная психическая реакция с целью уйти от ответственности).

Различают симуляцию психического заболевания в зависимости от способа. Поведение и высказывания личности направлены на доказательство наличия признаков психического заболевания или симуляцию анамнеза (рассказ о перенесенном якобы психическом заболевании, которого не было у испытуемого). Эти способы могут сочетаться друг с другом.

Формы истинной (чистой) симуляции зависят от личностных факторов, ведущими среди которых является осведомленность лица о симптоматике и особенностях течения психических заболеваний в сочетании с соответствующим собственным опытом.

Чаще лица прибегают к симуляции анамнестических данных, чем болезненного психического состояния.

Редкостью является симуляция определенной клинической формы заболевания, чаще симулируются отдельные симптомы (галлюцинации, бред, расстройство памяти, мутизм) или синдромы (ступор, возбуждение, депрессия).

Поведение симулянтов изменчиво, так как они сталкиваются с различными трудностями в зависимости от общения с врачами-экспертами и персоналом. Вначале их демонстрируемые симптомы непостоянны, в дальнейшем они становятся постоянными и заученными. При длительном периоде наблюдается автоматизация симулятивного поведения, которое в некоторых случаях может переходить в истерические реакции.

Нередко симулянты отказываются от притворного поведения и чистосердечно признаются в симуляции, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Явления аггравации наиболее часто в судебно-психиатрической практике встречаются у больных, страдающих олигофренией, сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных с травматическими поражениями головного мозга, у психопатических личностей.

Аггравация является значительно более распространенной при судебно-психиатрической экспертизе, чем симуляция.

Метасимуляция (продление заболевания) проявляется обычно в изображении отдельных симптомов перенесенного ранее реактивного психоза.

Демонстрация психически больным симптомов, несвойственных имеющемуся заболеванию (сверхсимуляция, или сюрсимуля-ция), является редким явлением и распознается довольно легко.

Распознавание симуляции

Общеизвестно, что можно симулировать отдельные симптомы, признаки и даже несложные синдромы и практически невозможно симулировать целостную клиническую психопатологическую картину, ее динамику, т. е. изобразить психическую болезнь как таковую.

Основные методы распознавания симуляции психических заболеваний в основном сводятся к клиническому и экспериментально-психологическому методам исследования, применяются и дополнительные параклиничеекие исследования (электроэнцефалография и др.) с их компьютеризацией.

Диссимуляция

В судебно-психиатрической практике нередко можно столкнуться и с диссимуляцией -- сокрытием проявлений своей болезни, преднамеренным утаиванием объективно существующих психических расстройств. Диссимуляция чаще всего наблюдается при бредовых психозах. В этих случаях больные иногда очень ловко скрывают свои параноидные переживания, чтобы, выписавшись из больницы, осуществить свои болезненные планы, обусловленные бредовыми идеями. В других случаях психически больные пытаются скрыть свою болезнь, чтобы не лишиться гражданских прав.

Установление симуляции психических расстройств здоровыми лицами не представляет больших трудностей, особую трудность составляет выявление симуляции на патологической почве. В решении этого вопроса помогают выявление характера этой почвы, установление глубины и выраженности этого патологического процесса, его прогредиентности и степени изменения личности больного.

Диссимуляция является важной проблемой в судебной психиатрии, и это «преднамеренное утаивание» (Д. Р. Лунц, 1964) больными психических расстройств может приводить к ошибочным заключениям в диагностике психического заболевания и вменяемости (Е. М. Холодковская, С. В. Тарубаров, 1969; А. М. Холецкии, 1966). В судебно-психиатрической практике это приводит к более разному активному лечению, снижению его эффективности, утрате социальных связей, нарастанию дезадаптации больных и совершенных ими общественно опасных действий.

Диссимуляция имеет большое клиническое, судебно-психи-атрическое и социальное значение, и это отражается в предотвращении опасных замыслов больных, а следовательно, и в профилактике общественно опасных действий.

Диссимуляция чаще всего наблюдается при шизофрении и при бредовых психозах разной этиологии, и, хотя проблема диссимуляции психических расстройств разрабатывается на протяжении более чем столетия, актуальность ее остается неослабевающей.

Вместе с тем механизмы, формы и способы диссимуляции в судебно-психиатрической практике до настоящего времени исследованы недостаточно, отсутствует классификация проявлений диссимуляции, нет надежных критериев ее распознавания.

Распознавание диссимуляции

Распознавание диссимуляции предполагает выделение некоторых клинических и психологических признаков ее.

К клиническим признакам относятся данные объективного анамнеза, указание на перенесенные в прошлом психотические эпизоды.

Необходимо обращать внимание и на отличительную симптоматику. Важным является при этом внешний вид больного, его напряженность, замкнутость, манера ответов и поведение во время беседы.

Существенную помощь в распознавании диссимуляции могут оказать психологические методы исследования.

О наличии диссимуляции свидетельствует и отсутствие критики или недостаточный учет всех нюансов реальной ситуации, неполное прогнозирование последствий своего состояния и поведения.

Фрагментарность и внутренняя противоречивость диссимуля-тивного поведения, его стереотипность, регидность и ограниченность способов диссимуляции -- все это имеет неблагоприятное прогностическое значение, свидетельствуя о глубине болезненного дефекта личности, снижении критических способностей.

Наиболее информативными клиническими признаками дис-симулятивного поведения являются признаки эмоциональной напряженности, внутренней недоступности, диссоциация поведения с нарастанием вне наблюдения медперсонала, стереотипность поведения и высказываний больных, характерная динамика под влиянием введения психотропных лекарственных средств.

Размещено на Allbest.ru