Судебная психиатрия

Лечение

Острые шоковые реакции бывают, как правило, непродолжительны. По прошествии психической травмы они проходят, и такие больные редко попадают под наблюдение врачей. Для снятия двигательного возбуждения могут быть применены препараты фенотиазинового ряда в инъекциях. Ступорозным больным можно рекомендовать назначение антидепрессантов и нейролептиков.

Лечение затяжных реактивных состояний не ограничивается купированием болезненного состояния психотропными препаратами. Необходимо также применение общеукрепляющйх средств и проведение реабилитационных мероприятий. Важным элементом этих мероприятий является психотерапия. Таким образом, лечение неврозов и соматоформных расстройств должно быть комплексным и направлено не только на устранение нервно-психических расстройств и их причины, но и на укрепление общего состояния больного. Прежде всего нужно устранить эмоциональное напряжение и тревогу, которыми они постоянно сопровождаются. Это достигается назначением транквилизаторов. Применяют также и некоторые нейролептики при глубоких невротических расстройствах. Помимо этого, при депрессивных проявлениях показано применение антидепрессантов. Для нормализации сна, который у больных неврозами постоянно нарушается, показаны транквилизаторы; если же транквилизаторы не помогают, то следует дополнительно на ночь назначать снотворное. Обычно в таких случаях применяются препараты с гипнотическими свойствами, например радедорм или эуноктин, феназе-пам, хлорпротиксен. При трудностях засыпания хороший эффект дают такие средства, как димедрол, пипольфен, а также транквилизаторы с более легким гипнотическим эффектом -- элениум, рудотель и др. Положительные результаты наблюдаются при применении физиотерапевтических методов лечения: гидропро-Цедур, электросна, ионофореза.

Как уже указывалось, большая роль в лечении неврозов принадлежит психотерапии. Задачи, которые ставят перед психотерапией, разнообразны. В первую очередь необходимо снизить для больного актуальность травмирующей ситуации, которая привела к развитию невротического состояния.

При успешном выполнении первой задачи можно переходить к решению последующих, в частности к рассмотрению путей повышения адаптации больного в условиях стрессовых ситуаций. Если источником психогении являются неправильные внутрисемейные отношения, то врач должен помочь нормализовать их.

Психотерапия и ее задачи при неврозах во многом сходны с целями и принципами психотерапии при психопатиях.

Профилактика неврозов и острых психогенных реакций

Первичная профилактика -- устранение психической травмы, вторичная и третичная -- своевременное лечение, трудовые рекомендации, налаживание межличностных отношений, психотерапия.

Первичная психопрофилактика неврозов и соматоформных расстройств связана с устранением из жизни индивидуума стрес-согенных обстоятельств, ситуаций. Они могут быть связаны с межличностными отношениями в семье, на производстве и т. п. Такие обстоятельства трудно, конечно, предвидеть. Однако их развитие можно нередко приостановить и тем самым предупредить появление нервного срыва у лица, находящегося в неблагоприятной ситуации. Если же эмоциональные стрессы связаны с производственной деятельностью, требующей повышенного психического напряжения, то здесь могут быть предложены рекомендации по режиму труда и отдыха, меры, снижающие напряжение, и др.

Вторичная и третичная профилактика неврозов -- раннее выявление неврозов и эффективное их лечение, а в случае резистентности к терапии адаптация и приспособление больных с хроническими формами неврозов к реальным обстоятельствам. С этой целью можно рекомендовать подготовку и выработку оптимальной модели поведения в условиях психотравмирующей ситуации.

Вторичная и третичная профилактика при затянувшихся острых психогенных реакциях сходны с таковыми при неврозах.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Больные с неврозами и соматоформными расстройствами редко бывают субъектами проведения судебно-психиатрических экспертиз. Выявляемые у этих испытуемых психические расстройства не лишают их, как правило, возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в связи с чем в отношении инкриминируемых им деяний эти лица признаются вменяемыми. Однако в редких случаях у больных с обсессивно-импульсивным неврозом, паническими атаками могут возникать состояния, когда они утрачивают контроль за своим поведением. В соответствующих случаях это обстоятельство должно учитываться в судебно-психиатрических экспертных оценках и решениях суда (ст. 22 УК рф). Так, один больной со страхами заражения терял всякое самообладание, контроль за своим поведением, если случайно обнаруживал рядом с собой урну, наполненную мусором, или мусорную яму. Ему в это время казалось, что он погрузился руками и головой в этот мусор, отбросы. Охваченный страхом, он предпринимал меры по своей безопасности.

Что касается острых реактивных состояний, возникающих в связи с тяжелыми психогенными вредностями (непосредственная угроза жизни, благополучию), то они вряд ли могут быть причиной целенаправленных уголовно наказуемых действий.

Чаще неврозы и другие варианты реактивных психических расстройств могут возникать у лиц после совершения уголовно наказуемого деяния в связи с привлечением к ответственности и арестом. В период реактивного состояния лицо, совершившее преступление, не может предстать перед следствием или судом и нести наказание. Все эти меры могут быть применены к нему после выхода из реактивного состояния.

При острых и подострых реактивных психозах, кратковременных и полностью обратимых, выздоровление обычно наступает в экспертном стационаре, поэтому решение вопроса об участии подэкспертного в судебно-следственном процессе не вызывает особых трудностей.

При затяжных реактивных состояниях тактика несколько иная. В связи с тем что у больного длительно сохраняются выраженные психические расстройства (реактивный ступор, психозы, реактивная депрессия), его направляют (в соответствии со ст. 81 УК РФ) в психиатрическую больницу для лечения до выздоровления, после чего он может подлежать уголовной ответственности и наказанию.

В экспертном заключении о реактивном психозе необходимо Указать время возникновения реактивного состояния, так как это поможет оценить некоторые показания, которые подэкспертный мог давать уже будучи в болезненном состоянии. Так, больные с Реактивной депрессией склонны к самооговорам, лица с реактивным параноидом могут бредовым образом интерпретировать не только окружающую обстановку, но и события, связанные с деликтом.

В редких случаях при затяжном течении реактивного психоза, принимающего прогредиентное течение с неблагоприятным прогнозом, оно может быть приравнено к хроническому психическому заболеванию. Такие больные освобождаются от отбывания наказания и направляются на принудительное лечение или передаются на попечение органов здравоохранения.

Реактивное состояние, так же как и другие психические расстройства, может возникнуть у лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы. В случаях острых и подострых реактивных психических расстройств они направляются в психиатрические учреждения лишения свободы. При хроническом неблагоприятном течении заболевания по заключению судеб-но-психиатрической комиссии они могут быть освобождены от дальнейшего отбывания наказания и направлены на принудительное лечение или лечение в психиатрической больнице на общих основаниях.

Если больной в состоянии реактивного психоза совершает гражданский акт (например, куплю-продажу, дарение, составляет завещание или производит обмен), то он признается недействительным.

Однако при проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе следует иметь в виду, что реактивные состояния чаще возникают после совершения гражданского правового акта (например, расторжение брака, обмен жилой площади и др.), впоследствии оцененного лицом как неблагоприятного для себя. В этих случаях гражданский правовой акт признается недействительным.

Глава 28

Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений

Психопатии -- стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Показатели распространенности психопатий среди населения колеблются в значительных пределах 2-15%. На учете в психоневрологическом диспансере лиц с патологическим характером около 5%. Среди психопатических личностей преобладают мужчины в 2 и более раз, чем женщины.

Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная ранимость и возбудимость при слабости волевого контроля за поведением и реакциями. Тревожность, неуверенность и подозрительность -- при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности, эгоцентризм, чрезмерные притязания в своей значимости -- при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т. п. Указанные психические свойства присущи в некоторой степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде.

Применительно к определению психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупности имеются в виду преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и к социальной дезадаптации личности.

Выраженность психических особенностей, приводящих к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации, может быть различной: от легких проявлений, встречающихся и в норме, что не создает дезадаптации, легко компенсируется, особенно в благоприятных условиях, до весьма значительных, свидетельствующих о наличии психопатии. Однако усиление этих признаков нельзя рассматривать как заострение нормальных черт личности. Здесь количественные изменения отдельных психических свойств, их совокупностей вызывают качественное изменение психического облика личности и особенностей характера межличностных отношений и социальной адаптации.

Следует отметить, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).

Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то времй -- как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым Цйя личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; в лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как лица с психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения законов.

Начало разработки клиники и сущности психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И. М. Балинс-ким и О. М. Чечоттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица на период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания. Однако их нельзя было также считать душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (как это было указано в экспертном заключении профессора И. М. Балинского и О. М. Чечотта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако этот термин отличался по своему содержанию от того, который применяется сейчас. И. М. Балинский и О. М. Чечотт использовали термины «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, но в то же время ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиатрического заключения Балинского и Чечотта было много споров. Термины «психопатия» и «психопатические состояния» в то время проникли на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. В одной из таких статей Семенова именовалась «психопаткой». Этот термин стал нарицательным для лиц, отличающихся тяжелым характером В 1885 г. А. П. Чехов написал рассказ «Психопаты»..

Несколько позже немецким психиатром Кохом были описаны особые личности, которые им были названы как личности с психопатической недостаточностью. В руководстве Э. Крепелина к систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. Были также отмечены их особенности и принципиальные отличия от других заболеваний. По его мнению, они не имеют признаков прогредиентности заболевания, в то же время обнаруживают ряд существенных признаков, характеризующих личность больных.

Существенный вклад в изучение клиники психопатий был сделан отечественным психиатром П. Б. Ганнушкиным. Им были сформулированы основные критерии психопатий дисгармоничность личностных свойств, приводящих к нарушению социальной адаптации, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов психопатий, даны обстоятельные клинические характеристики психопатий. В клинических описаниях впервые особое внимание было обращено на динамику психопатологических проявлений психопатий. Были выявлены, определены и описаны такие элементы динамики, как фазы, этапы и т. д. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основания к дополнительному выделению клинических вариантов психопатических состояний. Так, были выделены ядерные и краевые психопатии (О. В. Кербиков). Первые возникают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, патологические развития личности возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. В последнее время были выделены так называемые акцентированные личности (К. Леонгард). Эта группа занимает как бы промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отличаются от обычных людей. Эти особенности (акцент) не рассматриваются как болезненные проявления, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений.

При психопатии не отмечается, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряжености. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий. Эти сенестопатии сходны с таковыми же, но характерными для отдельных соматических заболеваний. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях, в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке своего «я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т. е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далеко не объективной и подчас ошибочной. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. По этой же причине обращается внимание на широко известный факт, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения у психопатичных личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отличаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других -- с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Это послужило основанием считать психопатами тех, от 'особенностей которых страдают окружающие или они сами (К. Шнайдер). Эти аффективные проявления относятся к категориям элементарных эмоций, они как бы занимают доминирующее место в аффективной жизни больного. Это обстоятельство дало повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как олиготимии. Невротические симптомы постоянно сопровождают состояния декомпенсации и могут возникнуть под влиянием как неблагоприятных факторов, так и в связи с особенностями динамики психопатии. Неблагоприятными факторами могут быть соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, эмоциональные стрессы. Здесь следует отметить, что психопатические личности часто сами создают патогенные (конфликтные) для себя ситуации.

С момента выделения психопатий в отдельную клиническую группу постоянно предпринимаются попытки создать систематику их проявлений. Предлагаемые в различное время классификации психопатий строились преимущественно на основе клинического принципа с выделением для отдельных их форм ведущих психических расстройств, по характеру определялось и наименование формы.

Так, в действующем в настоящее время 10-м пересмотре Международной классификации болезней и причин смерти, подготовленной ВОЗ, выделяются следующие формы психопатий: возбудимая, паранойяльная, шизоидная, психастеническая, истерическая, аффективная и ряд других.

Возбудимая психопатия отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права, и т. д. Вне обстоятельств, эмоционально значимых для больного, его аффективные реакции могут быть вполне адекватны. Поведение и действия протекают в таких условиях без достаточной логической оценки, без учета возможных их последствий. Порой они могут быть почти импульсивными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллективах. Все это часто бывает причиной стресса, вызывающего декомпенсацию состояний у психопатических личностей. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поведения у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение. Ниже приводится наблюдение.

Больной К., 30 лет.

Из анамнеза: отец страдает хроническим алкоголизмом, неоднократно находился на лечении в психиатрической больнице, ушел из семьи, когда больному было 14 лет. По характеру вспыльчивый, конфликтный, в состоянии опьянения обнаруживались перверсные тенденции. В настоящее время осужден за злостное хулиганство.

Мать по характеру мягкая, отзывчивая, спокойная.

Мальчик родился в срок, от первой беременности, протекавшей нормально. В грудном возрасте, по словам матери, «доставлял много хлопот», был крикливым, плохо спал. Иногда возникали приступы длительного плача «до синевы». В дошкольном возрасте посещал ясли и детский сад. Воспитатели считали его «трудным ребенком». Был очень подвижным, драчливым. Во время ссор со сверстниками громко кричал, старался поцарапать лицо, укусить. В ответ на наказания давал бурную аффективную реакцию -- падал на пол, бился головой и т. д.

В школу пошел с семи лет. В младших классах успевал плохо. Учителя отмечали крайнюю неусидчивость больного, его высокую ранимость, обидчивость при неплохих интеллектуальных возможностях. С другими учениками часто возникали ссоры, драки, мать неоднократно вызывали в школу по поводу плохого поведения сына. Свободное время в основном проводил на улице, играть предпочитал в подвижные игры с детьми более младшего возраста. В состоянии опьянения отец часто избивал жену и сына, неоднократно выгонял их из дома. Больной вынужден был переехать жить вместе с матерью на некоторое время к бабушке, которая и занималась его воспитанием в течение нескольких лет. В старших классах конфликтность больного еще более усилилась. Стал груб с учителями, во время уроков демонстративно занимался посторонними делами, в ответ на замечания вставал и уходил из класса.

Возненавидел учителя биологии, который предъявлял к нему жесткие требования в отношении дисциплины. После одного из конфликтов разбил камнем стекло в кабинете этого педагога, а затем задушил на глазах у младших школьников морскую свинку из живого уголка. Больной говорит о том, что получил большое удовольствие, видя возмущение и растерянность учителей. Был исключен из школы. Продолжил учебу в ПТУ. В этот период мать вновь сошлась с отцом, который сразу же стал вовлекать в пьянство 14-летнего сына. Все свое свободное время проводил на улице, в компаниях асоциальных подростков. В этот период стал особенно вспыльчив, драчлив. В 15-летнем возрасте был поставлен на учет в милиции, так как отнимал деньги у младших школьников. Стал часто приходить домой в нетрезвом виде, бил мать, угрожал убить бабушку.

Сексуальное влечение было сильно выражено. Периодически онанировал с 14 лет. С 15-летнего возраста начались частые половые связи. В 16 лет в состоянии алкогольного опьянения жестоко избил пожилого человека, который сделал больному замечание. Был осужден на три года лишения свободы.

После отбытия срока заключения устроился работать шофером на автобазу. На работе сложились конфликтные отношения с представителями администрации, вынужден был уйти на другое предприятие. За последние пять лет сменил четыре места службы. В настоящее время работает слесарем в одном из гаражей.

Женился в 1975 году по любви, от брака имеет дочь 3 лет. В последнее время стал злоупотреблять алкоголем, усилилась раздражительность, вспыльчивость. В семье участились скандалы. По настоянию жены и матери обратился в клинику с просьбой помочь избавиться от вспыльчивости и раздражительности.

Соматическое состояние: больной среднего роста, атлетического телосложения, несколько повышенного питания. Со стороны внутренних органов патологии нет.

В неврологическом статусе признаков органического поражения головного мозга не выявляется. Отмечается вегетативная лабильность, легкость вазомоторных реакций, гипергидроз ладоней и стоп, красный дермографизм. На рентгенограмме черепа и при исследовании глазного дна патологии не отмечено.

Психическое состояние. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве, собственной личности. В беседу вступает неохотно, держится настороженно. На вопросы отвечает односложно. Постепенно оживляется, начинает активно предъявлять жалобы на свою вспыльчивость, невыдержанность, говорит, что иногда чувствует себя «как бы наэлектризованным», достаточно одного слова, чтобы вступить в драку. С раздражением вспоминает свою жену и мать, считает, что они «не понимают, умышленно выводят его из себя». Свою алкоголизацию объясняет стремлением «хоть немного расслабиться». Постоянные конфликты на работе расценивает как следствие предубежденного отношения к его асоциальному прошлому со стороны администрации. Себя считает человеком, «умеющим постоять за себя», но несколько невыдержанным, а также считает, что излишняя взрывчатость мешает ему самому в жизни.

При вопросах, связанных с его асоциальным поведением, возбуждается, краснеет, в грубой форме категорически отказывается отвечать. В отделении общается в основном с больными алкоголизмом. Настроение сниженное, отмечаются периоды дисфории. Часто возникают конфликты с медперсоналом, связанные с наруше-ием режима. На помещение в наблюдательную палату дал агрес-ивную реакцию -- ударил санитара. За время пребывания в инике продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. Интеллектуальных расстройств не отмечается. Критика к своему состоянию снижена. После очередного конфликта был выписан по его настоятельному требованию.

Приведенное клиническое наблюдение ярко иллюстрирует основные особенности возбудимой психопатии. Больной воспитывался в условиях неблагополучной семьи, с самого раннего возраста обнаруживал повышенную возбудимость и агрессивность. Будучи легко раним, часто вступал в конфликты и драки со сверстниками. Особо вызывающе и дерзко себя вел с учителями. В последующем его поведении отмечается систематическая алкоголизация, криминальные поступки. Таким образом, основные расстройства у больного представлены эмоционально-волевыми нарушениями: высокой эмоциональной возбудимостью и отсутствием должного контроля за их проявлениями. Интеллект его соответствует полученному образованию. В высказываниях больного звучит некоторое осуждение своего поведения, вместе с тем он указывает на свои личные особенности и внешние поводы, которые как бы такое поведение оправдывают.

Паранойяльная психопатия. Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора. С одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, и с другой -- своеобразный склад личности. Они отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей.

Важными предпосылками могут быть как факты неоправданного отрицательного отношения, так и случайные эпизоды такого отношения, поводы для подозрения в неверности со стороны одного из супругов, предложение об изобретении, не получившее признания, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако личности с этой формой психопатии придают им чрезмерное значение. У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать те факты, которые подтверждают их взгляды, фиксироваться на них. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщенны. На начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводит не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочиванию. Ниже приводится наблюдение.

Больная К., 43 года, по профессии врач.

Из анамнеза: наследственность без патологии. Раннее развитие без особенностей. Росла общительной, подвижной. В школу пошла с 7 лет. В младших классах училась только на «отлично», много занималась общественной работой. Всеща стремилась руководить, управлять другими детьми, из-за чего часто возникали ссоры со сверстниками. В старших классах успеваемость несколько снизилась, ухудшилось поведение. Сложились конфликтные отношения с преподавателями математики и химии. Считала, что они «незаслуженно придираются» к ней по мелочам, умышленно пытаются ее унизить, оскорбить. На уроках пререкалась с учителями, постоянно вступала в споры, упорно отстаивала свое мнение. В это же время стала увлекаться биологией. Все свое свободное время проводила в библиотеке, читала различную специальную литературу, посещала зоологический кружок при зоопарке. Стала пропускать занятия в школе. Считала, что половина предметов просто ни к чему, так как она все равно будет биологом. В отношениях с товарищами оставалась резкой, прямолинейной. После окончания школы поступила в медицинский институт.

В группе с однокурсниками сразу сложились конфликтные взаимоотношения, так как она постоянно требовала от товарищей выполнения всех дисциплинарных требований. Выступала на собраниях с острой критикой в адрес «злостных прогульщиков и лентяев», а после того, как студенты обратились в деканат с просьбой 0 переводе ее в другую группу, сразу написала письмо в редакцию ОДной из центральных газет, в котором говорила о зажиме критики в стенах института. Была создана комиссия, разбиравшая этот конфликт в течение длительного времени.

После окончания института была направлена на работу в районную больницу. Со своими профессиональными обязанностями справлялась очень хорошо, характеризовалась как ответственный, исполнительный работник. Однако в отношении к среднему и младшему медперсоналу была крайне требовательна. Шести сестрам по ее настоянию было объявлено административное взыскание, после чего все шестеро подали заявление об увольнении.

В 196/ году вышла замуж по любви. После рождения дочери в 1968 году ухудшились отношения с мужем, считала его эгоистом, который думает только о себе. Подала документы на развод, но когда узнала, что муж встречается с другой женщиной, пришла к нему на работу и устроила скандал в присутствии сослуживцев, затем обратилась в общественные организации с жалобой на аморальное поведение супруга. Упорно добивалась проведения товарищеского суда. В этот период расстроился сон, пропал аппетит, стали беспокоить головные боли. Состояние нормализировалось после развода, когда муж переехал жить в другой город. Последние годы больная проживала с матерью и дочерью, работала в поликлинике.

Полгода назад у больной возник конфликт с заведующим отделением. Она обратилась с жалобой к администрации на то, что он нарушает дисциплину, неправильно оформляет и выдает больничные листы. При проверке факты не подтвердились. Тогда больная обратилась в вышестоящие инстанции с жалобой на администрацию поликлиники, в которой обвиняла главного врача в «покрывательстве мошенника». После повторной проверки факты, изложенные в жалобе, вновь не подтвердились.

За последние месяцы больная разослала более 20 писем различным ответственным лицам, в которых говорится о «нездоровой атмосфере, царящей в учреждении». Обвиняет проверяющих в формализме и бездушном отношении к ней. Приводит многочисленные доводы и «доказательства» зажима критики. Утверждает, что ее противники находятся в сговоре с проверяющими. Требует назначения «объективной» и компетентной комиссии. Стала говорить, что подвергается на работе всяческим преследованиям: «умышленно составляют самый неудобный график дежурств, портят ее медицинскую документацию, выкрадывают амбулаторные карты больных».

Однажды после очередного конфликта с заведующим отделением ударила по лицу больного, который случайно в ее отсутствие зашел в кабинет. С согласия больной была направлена в психиатрическую больницу на обследование.

Соматическое состояние: больная астенического типа телосложения. Несколько пониженного питания. Кожные покровы бледные. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявляется.

Неврологический статус: знаков органического поражения центральной нервной системы не выявляется. Периостальные сухожильные рефлексы живые, зоны не расширены. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменены. Краниограмма и глазное дно -- без особенностей.

Психический статус: больная ориентирована правильно. Сознание ясное. Держится настороженно. Сидит на краю стула, резко выпрямив спину и расправив плечи. Руки скрещены на груди. Губы плотно сжаты, смотрит исподлобья. На вопросы отвечает крайне неохотно, односложно. Постепенно оживляется, с возмущением многословно рассказывает о сложившейся ситуации на работе, долго и обстоятельно говорит о кознях недоброжелателей. Сосредоточена на переживаниях, связанных с неприятностями.

О случившемся инциденте говорит следующее: последнее время была возбуждена конфликтной ситуацией, после ссоры с заведующим, войдя в кабинет и увидев постороннего человека, что-то рассматривающего на столе, решила, что он подослан с целью похищения ее документации. О происшествии сожалеет.

Фон настроения снижен. Предъявляет жалобы на головные боли, бессонницу. Обманов восприятия не выявляется. Настаивает на немедленной выписке. Больной себя не считает.

Приведенное выше описание больной представляет собой пример формирования сутяжно-паранойяльной личности. У нее рано проявились такие черты характера, как стремление к лидерству, настойчивость, склонность усматривать в действиях и высказываниях других, не отвечающих ее интересам, злонамеренность, незаслуженные придирки. Впоследствии сформировался сутяжный стиль поведения. Конфликтные ситуации создавались самой больной. Учитывая глубокую охваченность больной идеей о существующем заговоре против нее, отсутствие критики к своему состоянию, можно считать, что она страдает сутяжно-паранойяльным развитием личности (паранойяльная психопатия).

Шизоидная психопатия. Эти лица характеризуются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем, в силу обстоятельств, устанавливают с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. Как крайние варианты шизоидного типа личности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Последние отличаются чрезмерной чувствительностью ранимостью, склонностью к фиксации на неприятных переживаниях.

Экспансивные шизоиды, напротив, отличаются элементами эмоциональной анестезии по отношению к окружающим. Они не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомерные, холодные; если речь идет о профессиональных взаимоотношениях, то они всегда отличаются сухостью и официальностью. И конечно основной чертой является безразличие к окружающим, особенно ярко это может проявляться в отношении к близким (родителям, родственникам и т. д.). Крайние проявления шизоидных типов относительно редки, чаще наблюдается сочетание этих черт.

Психастеническая психопатия. Ядром психастенической личности является тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе при ответах преподавателям опасались, что не вспомнят выученный материал. Будучи взрослыми, постоянно во всем сомневались, не было уверенности в себе, в своих делах, в правильности своего поведения. Общение с другими людьми, особенно с незнакомыми, представляло для них большую сложность. Им не свойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго обдумывают, сомневаясь в его целесообразности.

Истерическая психопатия прежде всего отличается комплексом поведенческих проявлений, рассчитанных на внешний эффект: театральность, нарочитость, стремление представлять свои действия в выгодном свете, приписывая себе несвойственные достоинства и особые качества или просто придумывая какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, в зависимости от ситуации и установки больного, его поведение легко меняется. Так, если в определенной ситуации это выгодно или более выигрышно, то больной будет держаться подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие. Им свойственны и другие приемы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость: особым выражением лица, жестами и одеждой -- в связи с той ролью, на которую они претендуют или пытаются играть в жизни. Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Принимая во внимание, что личности истерического склада не способны к длительным серьезным усилиям, следует отметить, что их интересы носят поверхностный характер, а привязанности и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Такие принципы и мотивы в построении межличностных отношений у них часто ведут к возникновению конфликтов в семье, на работе и развитию состояний декомпенсации и срыву адаптации. Лица с истерической психопатией склонны давать бурные аффективные реакции с яркими своеобразными психическими расстройствами.

Выше были рассмотрены наиболее часто встречающиеся варианты психопатий. Эти варианты психопатий предусмотрены Международной классификацией психических заболеваний (МКБ-10). Далее будут отмечены и другие формы психопатий, выделяемые отдельными авторами.

Астеническая психопатия. Ее основным признаком, как видно уже из названия, является повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначительное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (поП. Б. Ганнушкину). Такие лица пребывают в постоянной тревоге за свое здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.

Аффективные типы психопатий. В зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта эта группа делится на два варианта -- дистимики и гипертимики. Дистимики отличаются несколько пессимистичным взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих, что же касается их самих, то они радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих.

Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе -- это «душа коллектива».

Психопатии неустойчивые. Отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Эти лица живут одним днем, принимаются то за одно дело, то за другое, никогда не доводят начатое до конца. При постоянной стимуляции и контроле за их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.

Представленные выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде они встречаются не часто. Чаще наблюдаются смешанные мозаичные формы, где наряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатии, присутствуют и другие, нетипичные для него. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатии. Так, отмечается общность ряда проявлений, свойственных возбудимой форме психопатии и истерической, психастенической и шизоидной. В то же время сочетание признаков истерической и параноидной психопатий встречается крайне редко. Так, для лиц с возбудимой и истерической формами психопатий характерны повышенная эмоциональная неустойчивость, возбудимость, конфликтность, лица с шизоидной и психастенической психопатиями избегают общения с окружающими (хотя и по разным причинам), они повышенно сенситивны. Личности, названные Леонгардом акцентированными, также подразделяются на отдельные варианты.

Одни из них могут напоминать известные формы психопатий, правда, в редуцированном виде. Другие по своим проявлениям отличаются от описания известных форм психопатий. Так, демонстративные акцентированные личности сходны с истерической психопатией. Как следует из названия, они склонны к театральности, к самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. Другие варианты акцентированных личностей не имеют таких соответствий с конкретными формами психопатий, хотя и обнаруживают известные признаки дисгармонических свойств личности. К таким вариантам относятся ригидные, неуправляемые личности и ДР- В рамках акцентированных личностей также часто встречаются смешанные варианты, включающие признаки разных типов акцентирования.

Акцентированные личности более легко адаптируются в жизни, чем психопатические, и их адаптация более устойчива, однако и они в неблагоприятных условиях могут давать состояния декомпенсации, а также патологические развития.

Расстройства привычек и влечений. Влечения являются важным компонентом в структуре личности. Их расстройства могут наблюдаться как симптомы в клинике различных заболеваний.

Они могут, например, наблюдаться в виде усиления или ослабления инстинктивных функций. В ряде случаев расстройство влечений существует как моносимптом и поведение лиц носит компульсивный характер, нелогичный, порой нелепый.

Лицо не в состоянии контролировать его. В МКБ-10 к таким поведенческим реакциям отнесены: склонность к азартным играм, поджогам, патологическому воровству (клептомания).

Импульсивные действия являются признаком глубокого психического расстройства. Возникают без видимой причины и контроля сознания, внезапны, стремительны, кратковременны (секунды, минуты). В это время лица могут совершать агрессивные поступки, куда-то бежать, наносить себе повреждения и т. д.

Импульсивные влечения -- также имеется неосознаваемое стремление, овладевающее рассудком лица, к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации, несвойственных установкам личности и несовместимых с его интересами.

Дипсомания -- периодически возникающие непреодолимые влечения к злоупотреблению алкоголем. В межприступные периоды потребность в употреблении алкоголя отсутствует. Дипсоманию нужно отличать от псевдодипсомании, свойственной часто хроническим алкоголикам. Псевдодипсомания развивается после систематического злоупотребления алкоголем и имеет Другие патогенетические механизмы (см. гл. 22).

Дромомания -- непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Без какой-либо оценки последствий своего поступка больной оставляет работу, семью и отправляется в поездку куда попало без учета возможностей оплаты предстоящих расходов.

Клептомания -- импульсивное влечение к воровству. Хищения немотивированны, нередко совершенно ненужных вещей. Украденные вещи остаются без употребления, выбрасываются, дарятся знакомым.

Пиромания -- страсть к поджогам, совершается без злого умысла причинить кому-либо ущерб.

Суицидомания -- немотивированное стремление к самоубийству. В этих случаях отсутствуют как внешние, так и внутренние причины -- болезненные состояния.

Выделяются также расстройства половой идентификации и сексуального поведения. В первом случае -- стремление изменить свой пол или надевать одежду противоположного пола (трансвестизм), во втором -- бисексуализм, гомосексуализм, педофилия и т. д.

Этиология

В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировались два подхода, один можно определить как конституционально-генетический и второй -- в котором патологическое формирование склада личности определяется внешними факторами. В пользу первой концепции приводится ряд исследований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями, более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных (однояйцевых), чем у дизиготных (разнояйцевых) близнецов. Эти наблюдения подтверждаются также наблюдениями, когда близнецы по различным случайным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родителями. Эта концепция в целом заслуживает внимания, но она, к сожалению, не раскрывает непосредственного механизма формирования психопатий.

В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, также указывающих на важное значение внешних факторов в развитии патологических личностных особенностей (психопатий).

Из внешних вредностей выделяются те, которые ведут к повреждению зачатка плода, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Кстати, высокий процент лиц с психопатическими проявлениями отмечен у перенесших родовые травмы и различные вредности в детстве, приводившие к нарушению развития центральной нервной системы, а в дальнейшем и к формированию психопатической дисгармоничности черт. Многие случаи, при которых наряду с психопатическими проявлениями выявляются очевидные признаки поражения центральной нервной системы, относят к органическим психопатиям. Однако имеется и высокий процент психопатических лиц, у которых органическая симптоматика не выявляется. К этому же направлению исследований можно отнести попытки, а они весьма активны, оценить значение психогений и выявить психологические механизмы в формировании личностных расстройств. Известен высокий процент личностных аномалий у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Отмечено также значение особенностей взаимоотношений родителей с ребенком для формирования его характерологических особенностей. Так, гиперопека ребенка ведет к развитию психастенических черт; воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт; игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «Золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость и т. д. Другой подход к изучению психопатии, получивший наиболее широкое распространение в западных странах, особенно в США и Англии, -- психодинамический. Согласно этой концепции, построенной на методологических позициях фрейдизма, психопатическое поведение обусловливается особой фиксацией на ранних стадиях развития. Формирование этих механизмов происходит в семье в результате особых взаимоотношений между ребенком и родителями. Эти механизмы патогенны, они возникают на превербальном периоде развития ребенка. Выделяются генететические факторы, вызывающие фиксацию, комплексы и защитные психологические механизмы, которые могут быть представлены как психопатологическими проявлениями, так и криминальным поведением. Однако все эти соображения не подкрепляются надежными научными данными, выводятся умозрительным психологическим путем, без убедительной на-УЧНОЙ аргументации. Причем семью вряд ли можно рассматривать изолированно, вне социального положения и общесоциального влияния на психологический климат внутрисемейных отношений.

В понимании нейрофизиологических основ психопатии большое значение имели разработанные И. П. Павловым положения о типах высшей нервной деятельности и о сбалансированности деятельности 1-й и 2-й сигнальных систем. Характеристика деятельности и соотношение коры и подкорки, соотношение сигнальных систем при истерии, психастении, данные И. П. Павловым, -- это образец блестящего патофизиологического анализа патопсихологических состояний, значение которого не потеряло научной ценности и по сегодняшний день. Здесь следует подчеркнуть, что поведение, поступки человека обусловливаются сложным процессом. Человек -- социальное существо, и его действия преломляются через его социальный опыт и социальные установки, так что нейродинамические объяснения механизмов поведения человека могут дать лишь представления одной из сторон этого сложного процесса. На условность использования экспериментальных моделей для понимания поведения человека постоянно обращал внимание и И. П. Павлов. Общеметодологические требования по изучению высшей нервной деятельности, в том числе и человека, сформулированные И. П. Павловым, и сейчас отвечают всем строгим научным требованиям.

Согласно взглядам И. П. Павлова, возбудимые личности отличаются несбалансированностью нервных процессов -- преобладанием возбуждения над торможением в деятельности центральной нервной системы.

В последние годы сформирована концепция о механизмах, на которых формируется поведение, получившая название «этология» (от греч. ethos -- обычай, привычки и logos -- учение). Это научное направление было сформулировано Лоуренсом в экспериментах на птицах и животных. Был выделен новый механизм, определяющий поведение. Помимо двух хорошо известных -- инстинктивных и основанных на индивидуальном опыте, выявлено наличие третьего механизма -- импринтинга (отпечатывать, запечатлевать). Этими механизмами реализуются в раннем возрасте с помощью соответствующих внешних стимулов преформированные (заложенные) в организме те или иные формы действия, поведения. Появившись, они отличаются особой стойкостью и могут сохраняться постоянно. Показана трудность или даже невозможность формирования социализированных форм поведения у животных, приматов, содержавшихся с момента рождения в изоляции. Исходя из этих предпосылок, сделана попытка объяснить в ряде случаев отставание в развитии детей до двухлетнего возраста при отсутствии у них «ключевой фигуры» воспитателя, формирование повышенного риска к психосоматическим расстройствам при гиперопеке в раннем возрасте и т. д.

В заключение следует сказать, что до сих пор нет общепризнанной теории развития психопатий. Развитие личности определяется действием комплекса факторов. Эффект такого комплексного влияния может быть многозначным. Это будет обусловлено степенью патогенное™ каждого из этих факторов, значимостью их действия в формировании тех или других дисгармонических черт личности. Вместе с тем специальными исследованиями было показано, что патологические формы поведения у личностей с пре- и постнатальными дефектами центральной нервной системы чаще развивались тогда, когда они воспитывались в неблагоприятной психологической обстановке. В то же время развитие ребенка в семье с благоприятным психологическим климатом способствовало компенсации дефекта.