Судебная психиатрия

Дифференциальная диагностика

Распознавание психопатий, в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются, как правило, в процессе межличностных отношений, нередко замечаются даже окружающими. Сюда прежде всего могут быть отнесены возбудимая и истерическая формы психопатий. Проблемы и конфликты во взаимоотношениях у лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются со многими непосредственно их окружающими лицами.

Более трудными для распознавания являются паранойяльные формы психопатий, включая паранойяльные развития. Бывает трудно установить необоснованность притязаний или подозрений лиц с этой формой психопатий, так как высказываемые ими отдельные факты, послужившие поводом для развития таких идей, при отсутствии объективной информации нередко кажутся правдоподобными, благодаря чему эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Со временем система патологической трактовки расширяется и усложняется, включаются новые лица и события. Однако, в отличие от бредовых идей при психозах, данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями, отсутствует явная противоречивость, паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Вместе с тем эти идеи могут быть доступны временной коррекции и дезактуализации при изменении обстоятельств, приведших к их возникновению.

Значительные сложности возникают также с диагностикой шизоидной и психастенической форм психопатий при их отграничении от шизотипических расстройств. Лица с этими формами психопатий обычно не создают проблем и трудностей для окружающих их лиц. Первые не испытывают потребности в общении с окружающими, последние стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности избегают общения. Следует иметь в виду, что для шизотипических расстройств типичны изменения личности, которые отсутствуют при психопатиях.

При квалификации и распознавании психопатий следует руководствоваться как признаками, свойственными этой группе расстройств в целом, так и критериями, типичными для отдельных форм. Психопатии в отличие от заболеваний, имеющих свою динамику и прогредиентность, представляют собой искаженный дисгармонический вариант личности, где психопатические признаки связаны с личностью и ее установками. Основные ее черты могут наблюдаться в раннем возрасте. Эти варианты психопатий относятся к ядерным. Психопатии формируются и в зрелом возрасте в связи с неблагоприятными обстоятельствами и переживаниями. Эти варианты патологических проявлений называются патологическим развитием личности.

Существенные трудности возникают при отграничении психопатий от психопатоподобных состояний при других заболеваниях. Многие как эндогенные, так и экзогенные заболевания на различных этапах своего развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Эти психопатологические проявления называют психопатоподобными. При психопатоподобных состояниях, как правило, выявляются изменения личности, свойственные основному заболеванию.

Расстройство влечений может наблюдаться как симптом в структуре различных заболеваний или проявляться как моносимптом и быть источником дезадаптации и невротических расстройств.

Нарушения сексуальных влечений могут сопровождать отдельные психические заболевания и проявляться самостоятельным моносимптомом.

Лечение и профилактика

Лечение психопатий малоэффективно. Психопатии не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. При лечении психопатии ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Однако имеющиеся в настоящее время лекарственные средства, в частности психотропные, позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий: эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т. д. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного. Так, например, при наличии депрессивных расстройств показано назначение антидепрессантов, при тревоге -- транквилизаторов. При сочетании депрессивной симптоматики с достаточно выраженными проявлениями тревоги и возбуждением -- комбинации антидепрессантов с препаратами нейролептического ряда.

При психопатии часто отмечается нарушение сна. Иногда нормализация сна происходит после приема транквилизаторов. Если этого не отмечается, следует назначать снотворные. При паранойяльных реакциях показаны нейролептики. При сочетании паранойяльных реакций с аффективными лечение должно быть комбинированным. При выборе психотропных средств для лечения психопатии необходимо иметь в виду применение препаратов с более широким антипсихопатическим действием. К таким препаратам относится неулептил. Значение психотропной терапии особенно возрастает в случаях декомпенсации психопатии, когда заостряются психопатические и невротические проявления. По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем «я» и помочь ей найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разные: индивидуальный и коллективный. Конкретные формы, виды психотерапии применяются с учетом формы психопатии, личностных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с психодинамическими воззрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Целью такого лечения является выявление подсознательных комплексов, отреагирование их больным, коррекция поведения Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из его жизни в детстве с целью помочь ему отреагировать болезнетворные комплексы. Однако, к сожалению, отсутствуют сколько-нибудь обобщенные показатели психотерапии личностных расстройств (психопатий).

Эффективная профилактика психопатий -- важнейшая социально-медицинская проблема, цель которой создание материальных и духовных условий для гармоничного и всестороннего развития личности. В процессе развития личность проходит ряд этапов своего формирования в условиях активного влияния различных средовых, социальных условий. На ранних этапах -- семья, детский сад, школа, далее институт или школа профессионально-технического обучения и т. д. Однако все эти микросоциальные группы не являются изолированными образованиями. Они несут в себе идеи и принципы всего общества. Значение общесоциальных условий проявляется еще и в том, в какой мере общество может содействовать духовному и физическому развитию личности, создавать реальные условия для реализации ее интересов. Таким образом, роль общесоциальных условий для формирования личности исключительно важна.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Лица с патологическим складом характера составляют значительную долю среди общего числа подэкспертных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу. При определении их уголовной ответственности (ст. 22 УК РФ) суд должен учитывать степень выраженности психических расстройств, а также особенности совершенных общественно опасных действий. Большинство из них относятся к лицам с возбудимой, истерической и паранойяльной психопатиями. Между вариантами психопатий и характером противоправного поведения существует определенная корреляция. Так, хулиганские действия чаще совершаются лицами с возбудимой и истерической формами психопатий, агрессивные целенаправленные действия -- лицами с паранойяльной психопатией. Психопаты при совершении уголовно наказуемых деяний, как правило, признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации, которая может быть приравнена к психотическому состоянию у лиц с паранойяльной психопатией. Определенные трудности возникают при оценке вменяемости или невменяемости лиц с паранойяльными вариантами психопатий. Здесь необходимо отграничить паранойяльные идеи от сверхценных, так как в зависимости от квалификации характера этих идей определяется судебно-экспертное заключение, т. е. испытуемый при наличии у него паранойяльных идей признается невменяемым. Что касается дееспособности и законности сделок лиц, страдающих психопатиями, то это редко бывает поводом для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Необходимость в такой экспертизе может возникнуть в особых случаях паранойяльной психопатии или оценке дееспособности психопатической личности в состоянии глубокой декомпенсации на момент заключения сделки. Здесь учитывается психическое состояние на определенный отрезок времени, а не вообще, поскольку такие состояния бывают преходящими.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с патологическими влечениями имеет свои особенности. Если расстройства влечений являются одним из признаков клинического проявления психического заболевания, заключение о вменяемости и дееспособности больного определяется глубиной личностных изменений больного и выраженностью других психических расстройств. В случаях, когда расстройство влечения присутствует как моносимптом, а в остальном личность в психическом отношении сохранена, возникают большие трудности в судеб-но-психиатрической оценке. Здесь необходим тщательный психологический и патопсихологический анализ этого эпизода, исчерпывающая информация особенностей его возникновения и Динамики. Вопрос о признании испытуемого невменяемым (если речь идет об уголовно наказуемом деянии) или недееспособным (на момент совершения сделки) может быть решен положительно, если его состояние приравнено к психотическому.

Глава 29

Расстройства влечений

Нарушения привычек и влечений -- распространенное психическое расстройство, которому посвящено много научных исследований и публикаций (Л. П. Васильева, 1971; М. Л. Луком-ская, 1974; R. Jcobson, 1985; С. Еvans, 1986; 3. Ш. Кыштобаева, 1987; Т. М. Кадырова, 1987; А. А. Ткаченко, 1989 и др.).

Расстройства влечений и привычек нередко сочетаются с другими психопатологическими симптомами и синдромами.

Расстройства влечений часто формируются в детском и подростковом возрасте (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979). В подростковом (особенно в пубертатном периоде) и взрослом возрасте они сопровождаются девиантным поведением вплоть до делинквентных проявлений, что имеет большое социальное значение. Вопрос о критериях вменяемости лиц с патологическими расстройствами влечений разработан недостаточно.

В судебно-психиатрической практике наиболее частыми проявлениями расстройства привычек и влечений являются патологическая склонность агрессивно-садистического характера, клеп-то-пиромании и реже патологическая склонность к азартным играм.

Эффективность профилактики патологических влечений -- важнейшая социально-медицинская проблема. Ее актуальность выросла за последнее время в связи с увеличением числа лиц с девиантным поведением (в том числе агрессивно-садистическим) и со стойкой социальной дезадаптацией. Этим объясняется особое внимание к судебно-психиатрическим аспектам данной проблемы, так как рассматриваемые формы патологии -- наиболее кримикогенны (В. А. Гиляровский, 1954, 1962, 1967; Ф. В. Кондратьев, 1973; А. В. Снежневский, 1983; А. Б. Смулевич, 1985).

При судебно-психиатрической оценке лиц с агрессивно-садистическим поведением исходят из степени выявленных психопатологических расстройств, при которых совершались деликты. Большинство таких больных проявляют признаки остаточных явлений органического заболевания головного мозга, при этом более редкими являются психопатические личности и больные шизофренией.

Характерным является не изолированность расстройств влечения, а их разнообразие, полиморфизм у одного и того же лица, сочетание их с другими психопатологическими синдромами что подтверждает системный характер патологии сферы влечений.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших агрессивно-садистические поступки, должна исходить из анализа психопатологической картины, ее структуры, динамики синдрома патологических влечений в каждом конкретном случае. Необходимо учитывать и повышенную социальную опасность больных с агрессивно-садистическими влечениями.

По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении больных такими психическими расстройствами принадлежит психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, исключить расширение конфликтов с проявлением агрессии.

Патологические поджоги (пиромания). Одним из видов расстройств влечений, имеющих особую социальную актуальность, является пиромания. Эта форма расстройств влечений нередко сочетается с другими нарушениями влечений (дромомания, клептомания, сексуальные перверзии) и выступает чаще как форма расторможенности влечений, гораздо реже проявляется как сформировавшееся импульсивное влечение с реализацией без борьбы мотивов.

В формировании этого расстройства участвует комплекс факторов: психопатологических, психологических, социальных, которые выступают чаще в виде комплекса при превалировании одного из них.

Наиболее опасно одновременное доминирование психопатологического и социального факторов.

Точные данные о распространенности пиромании отсутствуют, известно, что психически больные составляют, по разным Данным, не свыше 40% взрослых лиц, совершивших поджоги. Эти лица с различными психическими расстройствами вследствие перенесенного органического заболевания головного мозга, расстройств в результате употребления психоактивных веществ.

Одни авторы (3. Фрейд) связывали зрелище пламени с бессознательной ассоциацией, сексуальной активностью, а вызванный пожар -- с гиперкомпенсацией сексуальных дисфункций, Другие связывали пироманию с патологическим стремлением к власти и социальному престижу.

Пироманы обычно постоянные зрители на пожарах, они безразличны к трагическим последствиям пожара или злорадствуют по этому поводу. Мотивом пожара в этих случаях никогда не становится обида, месть, материальная выгода. Вследствие этого бытовое обозначение пиромании «поджог без причин» Больные отрицают свою причастность к поджогам и отказываются от ответственности. Выявление наличия или отсутствия побудительных мотивов поджога лежит в основе отличия пиромании от бредового или диссоциативного поведения.

Принудительная терапия -- часто единственный способ предотвращения патологического поведения этих больных.

Патологическое воровство (клептомания). Клиническое проявление клептомании состоит в расстройстве влечения, цель которого -- хищение, выражающееся в воровстве предметов, не представляющих особую ценность и ненужных для личного потребления. Похищенный предмет может отдаваться кому-либо, скрываться или возвращаться тайно на место.

Влечение обычно носит характер импульсивного, никогда не используются сообщники. После совершенного акта клептомании больные испытывают облегчение, но могут проявляться тревога, чувство вины, но не чувство мести.

Клептомания, как правило, начинается в детском возрасте, течение болезни хроническое, длительное.

Распространенность клептомании невелика (точные данные отсутствуют). Такое влечение характерно для лиц женского пола.

Дифференциальный диагноз проводят в случаях, когда лица не страдают психическими заболеваниями, и в случаях с явлениями симуляции.

Кражи могут совершаться психически больными (шизофренией -- из-за бредовых мотивов, в результате галлюцинаций, а также больными с аффективными расстройствами).

Судебно-психиатрическая оценка лиц, больных клептоманией, такая же, как и при других расстройствах влечений.

Остальные виды расстройств влечений (патологическая склонность к азартным играм, трихотилломания -- побуждение вырывать собственные волосы) довольно редкие и не имеют большого социального значения.

Расстройство половой идентификации. Изучение и попытка систематизации расстройств половой идентичности (JID) отмечается со времени описания транссексуализма (Н. Веnjiamin, 1964). Имеются указания на наличие этой патологии у насильников (Б. Л. Гульдман, 1994; А. С. Кочарян, 1996 и др.), что доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.

Расстройство половой идентификации встречается редко. По известным данным, один случай приходится на 30 000 лиц мужского пола и на 10 000 женщин. Приведенные данные могут и не соответствовать объективной картине, так как исходят от медицинских учреждений, куда обращались больные с целью изменения пола. В то же время это могло быть связано с закрытостью данной тематики в течение многих лет. В иностранной научной литературе имеются публикации на эту тему (Н. Веnjiamin, 1966; Т. А. Walker, 1976; М. М. Fisk, 1973 и др.), однако эта проблема связана тесно с проблемой парафилий (А. А. Ткаченко, 1992; Б. В. Шостакович, 1992, 1993, 1994; Б. М. Коган, 1994; О. А. Потапов, 1994 и др.).

Попытки классификации и созданий патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.

3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений идентификации с полом», считает, что такие виды -парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.

Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.

3. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.

Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.

Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.

Транссексуализм. Клинические проявления транссексуализма -- это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Восприятие собственных генеталий производит на них раздражающее и отталкивающее отношение, приводит к желанию хирургической коррекции их, иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуала-ми, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.

Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.

Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.

Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.

Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.

Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.

Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

Расстройство сексуального предпочтения (парафелии). Для этой категории расстройств основными критериями являются повторно возникающие интенсивные по своей силе сексуальные импульсы и фантазии, связанные с необычными (ненормальными) предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности и наблюдаются на протяжении не менее чем полгода.

Эти расстройства обычно не сопровождаются субъективными страданиями, поэтому, как правило, пациенты редко сами обращаются за медицинской помощью.

Наиболее социально значимы сексуальные насилия над детьми. В поле зрения правоохранительных органов попадают случаи педофилии, объектами становятся до 20% всех детей в возрасте до 18 лет. Около 80% взрослых женщин становятся объектами вуайеристов и эксгибиционистов. Достоверных данных о распространенности садомазохизма нет. Трансвеститы и фетишисты редко попадают в поле зрение правоохранительных органов. Примерно в половине случаев расстройство начинается в возрасте до 18 лет.

Различные виды парафелии могут сочетаться у одного больного, одновременно или в разные периоды жизни. Наибольшая частота выпадает на возраст 15-25 лет, после чего интенсивность постепенно снижается.

При рассмотрении этиологических факторов парафелии обнаруживают у 3/4 частей больных гормональные отклонения, у 1/3 -- неврологические симптомы, у 1/4 -- хромосомную патологию.

Основными этиопатогенетическими моделями являются психодинамические. Решающим фактором в отклонении от нормального выбора сексуально желаемого объекта является индивидуальная реакция ребенка на табуизирование полового поведения. Здесь большую роль играет страх, вынуждающий его к субъективно более «безопасной» половой активности. Современная психоаналитическая теория придает основное значение в этиопатогенезе парафелии не столько психотравмирующему взаимодействию с родителями, сколько индивидуальной структуре глубинных механизмов психологической защиты больного. Эти механизмы формируют парафелические фантазии, эмоциональное подкрепление которых в свою очередь обуславливает сексуальное поведение.

Основным клиническим отличием является конкретная фантазия с ее сознательным и неосознанным компонентами сексуального влечения. Собственно генитальное возбуждение и оргазм являются при этом лишь ассоциированным феноменом. Влияние сексуальных фантазий и их поведенческих коррелятов выходит за рамки сексуальной сферы, в различной степени пронизывая всю жизнь больного.

Фетишизм. При этом виде парафелий сексуальное влечение фиксируется на объектах, непосредственно соприкасающихся с человеческим телом (перчатки, обувь, чулки, нижнее белье). Полагают, что удается установить связь между данным типом фетиша и каким-либо лицом, эмоционально значимым для больного в детском или подростковом возрасте, когда этот объект стал ассоциироваться с сексуальным возбуждением. Сексуальное удовлетворение достигается мастурбацией с манипулированием фетишизированным предметом или половым актом с требованием ношения его партнершей. Фетиш (неодушевленный объект) представляет собой при этом важнейший источник генитального возбуждения, без которого сексуальное удовлетворение невозможно.

Фетшиный трансвестизм. Основной формой расстройства сексуального предпочтения (парафелий) является фетишный трансвестизм -- одна из разновидностей самостоятельных психических расстройств, сопровождающихся синдромом отвергания пола.

Большинство авторов относят эту патологию к приобретенным в пубертатном или раннем юношеском возрасте непсихотическому прогредиентному заболеванию.

Фетишный трансвестизм проявляется ведущим синдромом отвергания пола, который характеризуется патологическим влечением к кроссдрессингу (обсессивно-компульсивный патосек-суальный синдром) вследствие возникновения психофизической зависимости (потребность в использовании средств и способов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола или сам процесс такого перевоплощения).

Отвергание собственного пола в сочетании с требованием изменить его биологическую и паспортную принадлежность является устойчивой установкой. Эта установка обозначается как «транссексуальноподобная», а не транссексуальная, так как выступает не формой восстановления гармонии личности, а составной частью роста патосексуальной толерантности (А. Е. Перехов, 1995).

Период патосексуального развития включает доклинический и клинический этапы. Границей девиации (парафелий) является появление психической зависимости.

Терапия фетишного трансвестизма комплексная и включает патогенетическую терапию (производные бутирофена, бензодиазелина, соли лития), гормональные препараты. Психотерапия является одним из основных подходов в этих случаях.

Установление диагноза фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола является абсолютным противопоказанием для изменения биологического и гражданского пола, так как утяжеляет саму болезнь.

Эксгибиционизм. Практически все больные эксгибиционизмом мужского пола.

Основным клиническим проявлением является сексуальное возбуждение, возникающее при ожидании демонстрации незнакомым лицам, обычно противоположного пола, своих гениталий, оргазм достигается мастурбацией во время демонстрации или после нее.

Специфическим для этого вида расстройств является довольно устойчивая тенденция неожиданно демонстрировать свои гениталии, обычно лицам противоположного пола, почти всегда связанная с сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом не возникает желания или попыток полового акта с жертвой.

Вуайеризм. Большинство больных -- мужчины, подсматриваемым объектом в подавляющем числе случаев являются лица женского пола. Специфические проявления -- стойкая тенденция подсматривать сексуальное или иное интимное (например, переодевание) поведение других людей, сопровождаемое сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом отсутствует желание быть замеченным, так же как и желание сексуального контакта с объектом.

Педофилия. В настоящее время под педофилией понимают сложный психопатологический синдром из группы парафелий, который проявляется устойчивым предпочтением сексуальных Действий с детьми препубертатного возраста. Этот синдром имеет собственные закономерности формирования, динамики клинических проявлений и в ряде случаев выступает как самостоятельное психическое расстройство (И. М. Ушакова, 1991).

Педофилия может реализоваться и в эротических сновидениях и фантазиях. Как и другие парафелий, педофилия часто встречается у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга.

Выделяют четыре основных психопатологических варианта педофилии -- навязчивый, компульсивный, импульсивный и псевдорационалистический (лица, проводящие сексуальные манипуляции с детьми, объясняют эти действия обучением и подготовкой детей к их дальнейшей жизни -- И. М. Ушакова).

Экспертная оценка лиц с парафелией должна проводиться с учетом как нозологии психической патологии, так и клинико-динамических проявлений патологических влечений.

При навязчивом характере педофилии при сохранности у испытуемых критики при девиантных действиях, отсутствии нарушений сознания и незначительной аффективной патологии целесообразно заключение о вменяемости, лишь в отдельных случаях может идти речь о ее ограничении.

При компульсивном и импульсивном вариантах педофилии с расстройствами регуляции поведения, а также при расстройствах сознания испытуемые признаются невменяемыми.

Меры медицинского характера при педофилии определяются наличием и комплексом в структуре синдрома агрессивно-садистических тенденций и его динамикой. При выраженности агрессивно-садистического компонента влечения, а также с прогрессированием расстройств необходимо применение принудительного лечения в условиях психиатрической больницы со строгим наблюдением. В остальных случаях рекомендуется принудительное лечение в психиатрических больницах с усиленным или обычным наблюдением.

Садомазохизм. Это расстройство представляет собой такой вид парафелии, для которого выступает предпочтение сексуальных действий в активном (садизм) или пассивном (мазохизм) качестве или в обоих. Цель этих действий -- причинение боли или унижение, подчинение.

Садомазохистские действия являются важнейшим источником сексуального возбуждения или необходимы для сексуального удовлетворения.

Термин «садизм» связан с именем маркиза де Сада, ставшего печально известным своим поведением в отношении насилуемых им женщин.

Термин «мазохизм» связан с именем Захер-Мазоха, австрийского писателя XIX в., персонажи которого получали сексуальное удовлетворение от агрессивного обращения с ними сексуальных партнеров.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Распространенность сексуальных противоправных действий статистическому учету поддается с большим трудом. По данным 3. Старович (1991), в странах Запада сексуальные преступления составляют около 5% от общего числа преступлений, в Польше -- 0,8%; отношение зарегистрированных совершенных противоправных действий в случаях педофилии 1 : 15; при изнасиловании -- 1 : 60; при эксгибиционизме -- 1 : 85. В России в 1999г. зарегистрировано 10 888 изнасилований, 2136 развратных действий. Приводятся данные, что 15-38% взрослых женщин испытали сексуальное злоупотребление, мальчики -- 15-35% (Б. В. Шостакович, И. М. Ушакова, С. А. Потапов, 1994).

Из общего числа сексуальных правонарушений, подвергнутых судебно-психиатрической экспертизе в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, лица с парафелиями составляли 52%, у 29% их нельзя было исключить, т. е. у 81% имелись те или иные отклонения психосексуального развития (А. А. Ткаченко, 1994).

Проблема судебно-психиатрической оценки сексуальных расстройств становится особенно актуальной в свете введения в Уголовном кодексе РФ понятия «ограниченная вменяемость», так как в данном случае речь идет об аномалиях психики, которые не имеют процессуальной основы (Г. В. Морозов, Т. П. Печернико-ва, Б. В. Шостакович, 1983). К изъянам потенциальной способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с «психическими аномалиями» Б. В. Шостакович, В. В. Го-ринов (1996) относят те, которые существенно снижают свободу личностного выбора и самоконтроль, уменьшают полноту отражения в сознании объективной и субъективной действительности, ухудшают, искажают ее восприятие, затрудняют решение проблемных ситуаций. Авторы считают, что решение вопроса об ограниченной вменяемости сексуальных правонарушений оптимально в рамках комплексной сексолого-психолого-психиатрической экспертизы.

Анализ психопатологических и патопсихологических нарушений с учетом данных нейропсихологического обследования позволяет сформулировать критерии судебно-психиатрической оценки аномального поведения у испытуемых.

«В плане интеллектуального критерия должны учитываться нарушения когнитивного компонента идентичности в виде диссоциативных расстройств, отражающих ограничение возможности осознавания переживаний и поведения, а также нарушения половой идентичности при эксгибиционизме, отражающие па-тологичность полоролевых моделей поведения, вследствие чего грубо нарушается их регулирующее влияние, при педофилии, когда речь идет о выраженности задержки развития (инфантилизме).

В плане волевого критерия можно говорить об ограничении способности руководить своими действиями при навязчивом характере аномального сексуального влечения и ее невозможности при компульсивном и импульсивном типах. Нарушения эмоционального компонента идентичности в виде нарушений эмпатии и амбивалентности по отношению к объекту сексуального влечения, особенно выраженные при садизме, следует расценивать как факторы, ограничивающие вменяемость» (Г. Е. Введенский, 2000).

Глава 30

Умственная отсталость (олигофрения)

Актуальность и сложность изучения проблемы умственной отсталости обусловлена разнообразием этиологии, клиническим полиморфизмом, кажущейся простотой диагностики, возрастанием распространенности, малой эффективностью лечения этих больных и в то же время важностью социально-правовых аспектов в этой группе.

В последнее время отмечается возрастание частоты общественно опасных действий, совершавшихся лицами с умственной отсталостью, более чем в 2 раза (И. Н. Боброва, А. Р. Мохонько, 1982), отмечается также увеличение доли лиц с умственной отсталостью среди повторно совершивших правонарушения. Одновременно возрастает доля лиц с умственной отсталостью среди контингента признанных невменяемыми.

Невменяемость психически больных, совершивших повторные общественно опасные действия, достигает 26,3% (И. Н. Боброва, А. Р. Мохонько, Н. К. Шубина, 1979).

Все это свидетельствует о необходимости и важности учета всех критериев экспертной оценки лиц с умственной отсталостью с применением дифференцированных показаний к изменению различных мер медицинского характера с целью компенсации дефекта психики с более или менее успешной социально-трудовой реабилитацией при своевременно начатой терапии и рациональной медико-психической коррекции.

Умственная отсталость (mental retardaion), или олигофрения, (от греч. oligos -- малый, phren -- ум) -- патологическое состояние, обусловленное поражением мозга во время родов или на первом году жизни, расстройствами метаболизма, врожденными уродствами, а также хромосомными аномалиями, в клинике которых проявляется синдром относительно стабильного интеллектуального недоразвития, ведущий к большим затруднениям в социально-трудовой адаптации.

От умственной отсталости следует отличать задержки психического развития (патологическое состояние, проявляющееся недостаточностью интеллекта и психики в целом) и искажения психического развития (проявляющиеся частичным развитием психических функций -- например, инфантилизмом, акселерацией и т. п.), которые объединяют как патологию психического развития с изменением последовательности, темпа, ритма созревания психических функций (психический дизонтогенез).

Термин «олигофрен» впервые введен Э. Крепелиным.

По этиологическим факторам принято выделять три группы умственной отсталости.

Первая группа -- умственная отсталость эндогенной природы (в связи с неполноценностью генеративных клеток родителей), наследственно обусловленная (болезнь Дауна, энзимопатические формы олигофрений, истинная микроцефалия и др.).

Вторая группа -- умственная отсталость, возникающая в результате внутриутробного действия на зародыш и плод различных вредностей (вирусные заболевания и интоксикации, в том числе алкоголизм матери, токсоплазмоз), уродства развития головного мозга, чаще возникающие в ранние периоды эмбриогенеза, и т. д.

Третья группа -- умственная отсталость, вызванная асфиксией и родовой травмой, ранними черепно-мозговыми травмами нейроинфекциями. В последнее время все больше внимания уделяется умственной отсталости, обусловленной наследственным дефектом обмена веществ, например фенилкетонурией.

Умственная отсталость -- широко распространенная форма патологии во всем мире (до 1-3% населения).

В настоящее время проблема умственной отсталости изучается интенсивно во многих направлениях. Исследуются ее генетические аспекты, в результате полученных данных появляется возможность уточнения этиологии и патогенеза и воздействия на генетический аппарат для предотвращения возникновения умственной отсталости.

В настоящее время выделяют несколько основных форм олигофрении, описанных ниже.

Умственная отсталость (олигофрения) эндогенной природы. Среди этих олигофрений, развивающихся в результате хромосомно-генетических нарушений, одной из самых распространенных форм является синдром Дауна.

При этом синдроме происходит изменение числа хромосом (нормальное число хромосом у человека 46), выражающееся в наличии лишней 47-й хромосомы.

Интеллектуальная недостаточность при болезни Дауна в большинстве случаев выражена имбецильностью, реже достигает идиотии и еще реже -- дебильности.

Внешний вид больных характерен: косой разрез глаз, с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депигментации на периферии радужки, круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть. Отмечается увеличение языка и верхней губы, борозды языка углублены. Зубы редкие и мелкие. Рот небольшой, открыт, нередко слюнотечение. Голова маленькая, затылок уплощен. Пальцы кисти толстые и короткие. Имеются уродства развития внутренних органов.

Истинная микроцефалия (малоголовость) является также одной из разновидностей олигофрений эндогенной природы. В основе этой формы олигофрений лежит недоразвитие головного мозга, в первую очередь его полушарий: полушария не прикрывают мозжечка, борозды и извилины выражены плохо и не всегда выявляются. Особенно недоразвиты лобные доли. Малоумие чаще всего выражено в стадии идиотии. Отмечается относительно удовлетворительное развитие эмоциональной сферы микроцефалов.

Следующей формой олигофрений эндогенной природы является энзимопатическая олигофрения. Заболевание обусловлено врожденными нарушениями метаболизма. В основе нарушенного обмена вещества лежит наследственная ферментативная недостаточность (энзимопатия).

Умственная отсталость (олигофрения) внутриутробного генеза (эмбриопатии и фенопатии). К этой группе относятся формы, в происхождении которых имеет значение поражение зародышевых тканей вирусами. Одной из наиболее распространенных форм вирусных эмбриопатии является рубеолярная эмбриопатия. При ней умственное недоразвитие бывает резко выражено и проявляется в идиотии (иногда в имбецильности). Эмбриопатии развиваются при заболевании матери такими вирусными инфекциями, как грипп, эпидемический паротит, гепатит, различные нейроинфекции и т. д.

К этой группе олигофрений относятся формы, обусловленные токсоплазмозом от больной матери через плаценту. В случае раннего заражения зародыш погибает, при позднем возникает олигофрения (разновидность фенопатии).

Олигофрения может возникать при гемолитической болезни новорожденных(резус-конфликт). В основе этого заболевания лежит несовместимость антигенных свойств матери и плода. Малоумие может быть выражено в различной степени -- от дебильности до идиотии. Часто наблюдаются экстрапирамидные расстройства. При рождении ребенка необходимо немедленное применение обменных гемотрансфузий для снятия токсикоза.

Умственная отсталость (олигофрения), обусловленная постнатальными вредностями. Наиболее частыми и неблагоприятными причинами являются родовые травмы и асфиксия новорожденных, которые могут сочетаться.

Наиболее изученной является фенилпировиноградная олигофрения -- фенилкетонурия. Основой этого заболевания является нарушение переработки фенилаланина и образование избыточных количеств полупродуктов его обмена (фенилпиро-виноградной, фенилмасляной и фенилуксусной кислот).

Назначение больным детям с первых месяцев жизни специальной диеты, не содержащей фенилаланина, предупреждает развитие интеллектуальной недостаточности. Диетотерапию проводят систематически, непрерывно в течение нескольких (не менее 3-4) лет.

Ранняя и кратковременная диетотерапия оказывает более благоприятное влияние, чем поздно начатая и длительная.

Психические расстройства при умственной отсталости

Психические расстройства при умственной отсталости прежде всего выражены в недоразвитии психики в целом с преимущественной недостаточностью интеллекта. Дети, страдающие умственной отсталостью, отстают в развитии, у них поздно проявляется, а иногда и вовсе отсутствует, не развиваясь, речь, они начинают ходить только с 3-5 лет и позже, а в тяжелых случаях не в состоянии приобрести даже этого двигательного акта. Движения их недостаточно координированы, мимика однообразная. Внешний вид довольно характерен и отличается неправильностью, непропорциональностью телосложения, асимметричностью лицевого скелета, мускулатуры лица, маленьким или чрезмерно большим черепом.

Мышление резко нарушено, и выраженность его расстройства зависит от вида олигофрении. У больных отсутствует способность к аналитической и особенно синтетической мыслительной деятельности. Лишь при легкой форме олигофрении может иметь место крайне ограниченная способность к аналитическому и синтетическому мышлению.

В эмоциональной сфере преобладают низшие эмоции, аффекты недифференцированны и неполноценны.

Волевые процессы проявляются в элементарных влечениях, в неспособности или недостаточности выполнения целенаправленной деятельности.

Психические нарушения при олигофрениях довольно стабильны и сохраняются на протяжении всей жизни.

Различают три степени психического недоразвития (по глубине и тяжести психических расстройств) -- идиотию, имбе-цильность и дебильность. Все эти формы олигофрении объединяются глобальным характером психического недоразвития с акцентом поражения человеческих функций -- мышления и относительной сохранностью более филогенетически древних инстинктивных особенностей человека.

Идиотия (греч. idфiteia -- невежество) -- наиболее тяжелая форма олигофрении, характерной чертой которой является недостаточность реакции на окружающее (она или отсутствует, или неадекватна, недифференцированна). Речь, как правило, не развивается, речь окружающих воспринимается с крайним трудом, смысл ее остается непонятным, воспринимается лишь интонация. Страдающие идиотией нуждаются в постоянном уходе со стороны окружающих и без их помощи не могут жить. Они безучастны к окружающему, пассивны, элементарную реакцию могут проявлять на голод и холод в виде нечленораздельных звуков. Эмоции крайне скудны и связаны с самочувствием, с удовлетворением элементарных потребностей. Нередко выражены аффекты злобы и гнева, которые находят внешнее проявление в двигательном возбуждении со склонностью к ярости и с агрессией по отношению к окружающим и себе. Действия олигофренов (в стадии идиотии) -- инстинктивные автоматические акты или элементарные двигательные реакции на внешние раздражители.

Эти психические особенности сочетаются с грубыми физическими дефектами (выражена диспластичность, деформация черепа и скелета), наблюдаются неврологические симптомы (параличи, парезы, судорожные пароксизмы).

Описанные проявления идиотии довольно стабильны и с трудом поддаются терапевтическому воздействию.

Имбецильность (от лат. imbecillus -- слабый, незначительный) -- средняя степень олигофрении. Психическое развитие у имбецилов значительно выше, чем у страдающих идиотией, реакции на окружающее разнообразнее и оживленнее. Имбецилам удается овладеть речевой функцией, однако словарный запас ограничивается несколькими десятками слов, иногда они произносят даже короткие фразы, речь состоит только из существительных и глаголов, аграмматична, косноязычна. Мышление крайне конкретное, хотя имеется способность к элементарному обобщению. Отмечается ограниченная способность к механическому запоминанию, арифметическим действиям (сложение и вычитание) в пределах нескольких единиц. Суждения крайне бедны, несамостоятельны -- имбецилы подражают окружающим, копируя их. Больные с имбецильностью обладают элементарными навыками самообслуживания. Иногда их удается вовлечь в простейшие трудовые процессы, и они овладевают отдельными операциями. Самостоятельно вести жизнь они не в состоянии и нуждаются в постоянной опеке и уходе.

Эмоции у имбецилов малодифференцированны, но богаче, чем при идиотии. Аффективная деятельность более разнообразна- В элементарных обстоятельствах они часто теряются, робеют и стесняются. Бывают обидчивы, злопамятны, некоторые из них отличаются злобностью и агрессивностью. Психические дефекты имбецилов сочетаются с физическими и неврологическими расстройствами.

Испытуемый 20 лет.

Из анамнеза: наследственность отягощена по линии отца алкоголизмом. Мать здорова. Беременность матери протекала с токсикозом I половины. Родился в состоянии асфиксии. С первых дней жизни отставал в развитии, ходить начал к 2 годам, первые слова начал произносить в возрасте 7 лет. Из детских инфекций перенес * корь, краснуху. До 8-летнего возраста отмечался ночной энурез. Больного пытались научить читать и писать, но безуспешно. Не мог учиться даже по программе вспомогательной школы. Дома элементарно себя обслуживал, под присмотром родителей выполнял простые трудовые процессы, помогал по хозяйству. С 16-летнего возраста является инвалидом I группы. До этого времени рос спокойным, вялым, малоподвижным. С начала пубертатного периода стали отмечаться состояния резко выраженного психомоторного возбуждения, становился злобным, агрессивным, проявлял нелепое эротическое возбуждение по отношению к матери, к соседке. В связи с неправильным поведением неоднократно стационировал-ся в психиатрические больницы, получал аминазин, неулептил. Однако после выписки из больницы дома долго не задерживался. Стационирован из милиции в связи с попыткой изнасилования соседки и нанесением ей побоев.

Соматическое состояние: среднего роста, избыточного питания. Кожа чистая, обычной окраски. Внутренние органы без особенностей.

Неврологическое состояние: зрачки равномерные, реакции их на свет сохранены, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, неравномерные с обеих сторон. Патологические рефлексы не определяются. В позу Ромберга больного поставить не удается.

Психическое состояние: стоит в своеобразной позе, выпятив живот; руки согнуты, постоянно совершает однообразные движения руками и пальцами рук. Инструкции выполняет с трудом, только простейшие. Не тяготится госпитализацией. Спокоен, несколько благодушен. На вопросы отвечает односложно, ответы дает в основном на элементарные вопросы. Рассказать о себе ничего не может, о ситуации перед задержанием и стационированием не рассказывает. Просьб не высказывает, жалоб не предъявляет, речь олигофазичная, мышление конкретное. Больному не удаются даже элементарные обобщения. Не умеет читать и писать, считает в пределах десяти, но с ошибками. Не знает текущей даты, не ориентирован во времени. Не может запомнить числа и месяцы. Интересы крайне ограниченны. Поведение больного в отделении носит однообразный характер, он пассивно подчиняется режиму отделения, беспомощен, кормит его медицинский персонал, так как он неправильно держит ложку. Неряшлив. В отделении держится уединенно, ни с кем из больных не общается. Интереса ни к чему не проявляет. Знает свою койку в палате. Правильно называет свои имя и фамилию, но не знает, сколько ему лет. Безразличен к посещению родных, радуется лишь только принесенным ему передачам, которые тотчас съедает. Обстановкой отделения не тяготится.

Диагноз: олигофрения в степени имбецильности. В отношении инкриминируемых ему деяний признан невменяемым.

Дебильность (от лат. debills -- слабый, хилый) -- легкая степень олигофрении, отличающаяся характерными чертами интеллектуальной недостаточности в виде рутинности мышления, отсутствия способности к абстрактному мышлению.

Дебильность значительно труднее распознается, поскольку отсутствуют грубые расстройства, как при имбецильности. Дифференцирование особенно осложняется в случаях, когда больной обладает достаточным запасом слов, и еще более затрудняется, если имеется хорошая механическая память, что может затруднить выявление слабости суждения.

Дебилам под силу простейшие обобщения, но более высокий уровень абстрактных понятий им не удается. Словарный запас у дебилов может быть достаточно большим, но речь их однообразна, бедна, мышление малопродуктивно. Они иногда неплохо ориентируются в простейших жизненных, чаще бытовых, вопросах и способны к самостоятельной жизни. Они могут закончить начальную или вспомогательную школу, устраиваются на простую работу, вступают в брак.

Эмоциональные и волевые особенности личности при дебильности более развиты и выражены ярче, чем при имбецильности, характерологические особенности их разнообразны, но отличаются и общими чертами -- недостаточной способностью к самообладанию, к подавлению влечений, повышенной внушаемостью, в связи с чем они могут попадать под влияние других. Двигательная сфера у дебилов значительно совершеннее, чем у имбецилов, но движения их все же отличаются размашистостью, неуклюжестью.

Как и при других формах олигофрений, у дебилов отмечаются аномалии физического развития, неврологические расстройства.

Наиболее легкую форму олигофрений -- дебильность -- необходимо отграничивать от других, еще более легких форм пограничной умственной недостаточности. Лица с пограничными формами интеллектуальной недостаточности отличаются недоразвитием личности: наивностью, недостаточной критикой, снижением познавательной деятельности, недифференцирован-ностью эмоций. Особую группу составляют лица с нарушением прежде всего целенаправленной деятельности, построения и выполнения задач. Для них характерны двигательная растормо-женность, нарушение целенаправленной деятельности, рассеянность, большая отвлекаемость и нарушение концентрации внимания, они склонны к фантазии.

Несмотря на довольно характерные отличия разных степеней олигофрений, между ними нет четких границ. Всем степеням олигофрений свойственны глобальность задержки развития и недоразвитие более «молодых» психических функций.

За последние 30 лет возникает и развивается новый подход к изучению олигофрений -- динамический.

Достигнута возможность компенсации психического дефекта с некоторой социально-трудовой реабилитацией при наиболее раннем и правильном лечении и проведении медико-педагогической коррекции.

Под влияние неблагоприятных факторов (психические травмы, соматические инфекционные заболевания, половой метаморфоз, старение, алкоголизация и т. д.) могут возникать состояния декомпенсации. Клиническое проявление декомпенсации выражается как неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, так и картиной психозов -- с аффективными и двигательными нарушениями на фоне измененного сознания в препубертатном и пубертатном периодах, с галлюцинаторными и бредовыми феноменами в более позднем возрасте. Структура психоза отличается элементарностью содержания.

...