Судебная психиатрия

В поведенческих теориях строятся представления о роли алкоголя в возникновении эйфории в связи с групповым поведением, а также физиологическими основами этого поведения.

Психологические теории ведущее значение придают индивидуальным психологическим особенностям личности.

Социокультуральные гипотезы придают большое значение малым распространениям алкоголизма среди отдельных культур, религиозных и социальных групп.

Лечение алкоголизма

Стратегия терапии больных алкоголизмом должна исходить из особенностей этиопатогенеза, клиники психических, сома-то-неврологических особенностей расстройств каждого больного, его личности, хронического течения заболевания.

Современная концепция терапии алкоголизма включает следующие ее составляющие:

1) основные принципы терапии;

2) уровни терапевтического воздействия;

3) мишени терапевтического воздействия;

4) методы и средства терапевтического воздействия (Н. Н. Иванец, 2000).

Основные принципы терапии алкоголизма:

добровольность -- если у больного отсутствует желание лечиться и бросить употреблять алкоголь и в процессе психотерапевтических бесед этого достичь не удается, успех лечения обречен на неудачу;

максимальная индивидуализация предусматривает учет особенностей заболевания у каждого конкретного больного (стадия заболевания, форма злоупотребления алкоголем, сомато-невро-логические, социальные и другие особенности);

комплексный подход к лечению предусматривает медикаментозные, психотерапевтические, физиотерапевтические, социальные воздействия на каждого больного в той или иной степени и выраженности;

полный отказ от употребления алкоголя как основное условие терапии.

Уровнями терапевтического воздействия являются биологический, клинический и социальный.

Исходя из биологических механизмов развития алкоголизма, в основе которого лежит перестройка нейромедиаторных, нейромодуляторных и других систем, участвующих в формировании потребности в алкоголе (влечения), роль генетических факторов, воздействие должно быть направлено на компенсацию этих механизмов.

Клинический уровень предусматривает влияние на патологическое влечение к алкоголю.

Под социальным уровнем воздействия понимают воздействие на окружающих больного людей (жена, родители).

Помимо основных мишеней терапии алкоголизма из класса нарушений, связанных с зависимостью от алкоголя, предусматривают мишени терапии, связанные с токсическим эффектом алкоголя: воздействие на сомато-неврологические нарушения, характерологические изменения, интеллектуально-мнестическое снижение и, наконец, социальную дезадаптацию (см. табл. 8).

Таблица 8

Мишени и уровни терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний

Основные типы, методы и средства терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний приведены в табл. 9.

Таблица 9

Основные типы, методы и средства терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний

судебная психиатрия больной невменяемость

Профилактика

Для профилактики алкоголизма применяют комплекс соци-ьных и медицинских мероприятий. Вся работа по организации выявления и лечения лиц, злоупотребляющих алкоголем, должна проводиться на фоне широко организованного противоалкогольного воспитания населения. Антиалкогольная пропаганда проводится с учетом медико-социальных последствий, факторов и особенностей, способствующих распространению пьянства и алкоголизма. Она сочетается с ограничительными мероприятиями в отношении производства и продажи спиртных напитков.

По рекомендации ВОЗ, различают три ступени профилактики. Применительно к алкоголизму можно выделить первичную профилактику -- предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма; вторичную -- комплексное лечение с последующими курсами противорецидивнои терапии и третичную -- социальную реабилитацию и реадаптацию больных. В связи с этим важное значение приобретает психопрофилактика алкоголизма.

Наиболее эффективная мера профилактики алкоголизма -- антиалкогольное воспитание подрастающего поколения. Большое значение должно придаваться санитарно-просветительской работе, целью которой является ознакомление населения с действием алкоголя на организм, включая и малые его дозы, с риском формирования алкоголизма как болезни.

Профилактическая работа со школьниками, подростками чрезвычайна важна и должна быть направлена на усвоение знаний о вреде алкоголя для здоровья как отдельной личности, так и общества в целом (аморальность пьянства).

С целью раннего выявления алкоголизма в рамках санитарно-просветительской работы с населением необходимо распространение знаний о начальных признаках пьянства и алкоголизма. Этой же цели должны быть подчинены способы выявления алкоголизма: медицинский контроль на предприятиях (регулярные медицинские и внеочередные обследования лиц, совершивших нарушение дисциплины), общественный контроль в домах и общежитиях и, наконец, строгий учет и медицинское освидетельствование лиц, попавших в вытрезвитель.

В комплекс вторичной профилактики наряду с поддерживающим антиалкогольным лечением больных большое внимание необходимо уделять социально-оздоровительным мероприятиям, которые обеспечиваются при взаимодействии наркологического диспансера, общественности и руководства предприятий.

Особо важное значение приобретает индивидуальная профилактика, заключающаяся в предупреждении рецидивов алкоголизма. При этом психотерапевтическая работа проводится не только с больным, но и с членами его семьи, другими близкими ему людьми. Важным фактором в профилактике рецидивов алкоголизма является соблюдение индивидуального режима (сна, приема пищи), заполненность рабочего и свободного времени делами, отвлекающими больного от алкоголя.

Существенный момент в профилактике рецидивов алкоголизма -- .организация и деятельность клубов трезвости, члены которых -- бывшие больные. Эти клубы создаются при наркологических диспансерах, работа их проходит под контролем и с участием медицинских работников и представителей общественности. Главная цель этих клубов -- осуществление программы психотерапевтических мероприятий с учетом личности больного, перестройка его отношения к окружающему, рациональное использование свободного времени.

Для оптимальной организации профилактики алкоголизма необходима работа всей лечебно-профилактической сети учреждений здравоохранения, особенно поликлинического звена, в основе деятельности которых лежит принцип общей диспансеризации населения.

Организованные при поликлиниках психотерапевтические кабинеты также способствуют выявлению больных с ранним проявлением пьянства и алкоголизма.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Криминогенное значение алкоголизма обусловлено как увеличением в последнее время количества лиц, злоупотребляющих алкоголем, так и частотой совершаемых ими правонарушении. Среди лиц, поступающих на судебно-психиатрическую экспертизу, почти 1/4 (23,4%) составляют больные алкоголизмом (Г. В. Морозов, 1983).

Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоравные действия, относятся к группе повышенного риска -- чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных трудностей. Учитывая наличие у них ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время деградация личности, отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания, двигатель-но-волевой сферы, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.

При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего существенны следственные данные, а также анамнестические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.

В соответствии со ст. 23 УК РФ «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, подлежит уголовной ответственности». Такое определение уголовной ответственности исключает простое алкогольное опьянение из тех состояний, которые относятся к психическим расстройствам, предусматривающим невменяемость.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц в состоянии опьянения должны учитываться данные тщательного опроса свидетелей о поведении испытуемого во все периоды (до, во время и после) правонарушения.

Больной алкоголизмом признается невменяемым при одновременном наличии двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического). Первый критерий предполагает наличие у лица болезненного состояния психики. В ст. 21 УК РФ названы четыре вида такого состояния:

1) хроническое психическое расстройство;

2) временное психическое расстройство;

3) слабоумие;

4) иное болезненное состояние психики.

Для установления медицинского критерия достаточно одного из упомянутых видов психического расстройства.

Юридический (психологический) критерий невменяемости означает, что вследствие болезненного состояния психики субъект «не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ст. 21 УК РФ).

Состояние невменяемости закон связывает с фактом совершения общественно опасного деяния. Никто не может быть признан «невменяемым вообще» вне связи с конкретным деянием. Во-первых, течение хронических психических расстройств допускает возможность улучшения состояния (ремиссии). Во-вторых, при некоторых видах психических расстройств лицо может сознавать фактическую сторону и общественно опасный характер одних своих действий (например, причинение вреда здоровью, убийство) и не осознавать общественной опасности других действий, затрагивающих более сложные общественные отношения (нарушение правил, обеспечивающих безопасную работу транспорта, и пр.). При некоторых психических заболеваниях лицо в определенных пределах может критически относиться к своим действиям, но не в состоянии руководить ими. Поэтому психологическим критерием невменяемости служат как неспособность лица осознавать значение своих действий (интеллектуальный критерий), так и невозможность руководить ими (волевой критерий).

Из положений ст. 22 УК РФ следует:

· закон не признает промежуточного состояния между вменяемостью и невменяемостью;

· признанное вменяемым лицо, которое во время совершения преступления не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности;

· наличие у виновного психических аномалий, не исключающих вменяемости (психопатия, неврастения и пр.), учитывается судом при назначении наказания;

· психическое расстройство, не исключающее вменяемости, может служить основанием для применения принудительных мер медицинского характера (ст. 97--104 УК РФ).

Для патологического опьянения с синдромом параноидным (бредовым) или галлюцинаторно-бредовым характерно воз-икновение бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания.

Отличием патологического опьянения является неспособность ица в этом состоянии к контакту с окружающими, к совместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.

При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянении не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время самая сложная, так как от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит определение судом вменяемости.

Как отмечалось, согласно ст. 21 УК РФ, лицо, совершившее общественно опасное деяние в период патологического опьянения (острого психоза), признается невменяемым и не подлежит уголовной ответственности.

При признании лица невменяемым суд выносит определение о прекращении уголовного дела и одновременно назначает принудительную меру медицинского характера: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра или принудительное лечение в психиатрическом стационаре.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра как мера принудительного медицинского характера назначается, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Психическое состояние лица должно быть изложено в заключении судебно-психиатрической экспертизы и оценено судом.

Основанием назначения типа принудительного лечения являются данные о степени социальной опасности больного: по-вторность правонарушений, длительность течения алкоголизма, тенденция к рецедивирующему или хроническому течению психоза, наличие в клинической картине последнего стойкого бреда ревности, преследования, отравления, неэффективность противоалкогольного лечения в прошлом, выраженность изменений личности.

Для всех больных алкоголизмом, признанных невменяемыми, является целесообразной рекомендация стационарного типа принудительного лечения.

Основанием для отмены принудительного лечения являлось исчезновение социальной опасности больного и достижение планируемого терапевтического эффекта, т. е. полное купирование продуктивной психопатологической симптоматики, смягчение интеллектуально-мнестического и эмоционально-волевого дефекта, дезактуализация патологического влечения к алкоголю, выработка установки на трезвость, реальная возможность ре-адаптации к окружающей среде.

Глава 23

Токсикомания

Токсикомания -- это хроническое наркологическое заболевание, возникшее в результате потребления психоактивных препаратов (лекарственных средств, химических и растительных веществ), не включенных в официальный список наркотических средств (в настоящее время действует список по состоянию на 1 марта 1988 г.), и характеризующееся развитием явлений психической и в ряде случаев физической зависимости и изменением толерантности по отношению к потребляемому одурманивающему средству.

Оценка распространенности токсикоманий сопряжена со значительными трудностями. Токсикомания нередко формируется у лиц с психическими расстройствами, получающих длительное время лечение психотропными препаратами. Главным образом под наблюдение наркологов попадают подростки и юноши, принимающие одурманивающие средства (средства бытовой химии и др.). Общее количество в России таких больных, зарегистрированных в наркодиспансерах, небольшое -- около 7 тыс. чел. (1993). Наибольший пик в распространении токсикоманий наблюдали в период борьбы с алкоголизмом и пьянством. Вместе с тем специальные исследования (Государственного центра наркологии) показали, что в среднем 12-15% учащихся различных специализированных средних учебных заведений пробовали один раз и более различные одурманивающие средства. Отмечаются различия в показателях распространенности токсикоманий в отдельных Регионах страны и группах населения.

Психическая зависимость характеризуется болезненным стремлением (влечением) непрерывно или периодически принимать препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зависимость, как правило, проявляется целенаправленным «поисковым» поведением больного с целью получения необходимого одурманивающего средства, особенно отчетливо наблюдается вне периодов интоксикации и абстиненции, в том числе в ремиссиях, и является стержневым патологическим фактором, обусловливающим рецидивы заболевания и препятствующим самостоятельному длительному воздержанию и выздоровлению.

Физическая зависимость -- это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое потребление психоактивных препаратов, с формированием патологического гомеостаза, проявляющееся интенсивными физическими и психическими нарушениями в случаях прекращения приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения, которые обозначаются как синдром отмены, или абстинентный синдром, облегчаются или полностью купируются новым введением данного препарата либо вещества со схожим фармакологическим действием.

Под толерантностью подразумевается состояние адаптации организма к токсикоманическим препаратам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества привычного вещества. В результате для достижения прежнего фармакодинамического эффекта требуется уже более высокая доза данного средства.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Токсикомании, так же как и наркомании, характеризуются возникновением явлений психофизической зависимости и толерантности. В этом отношении указанные заболевания принципиально не различаются. Более того, необходимо отметить возможность изменения диагноза, в то время как клиническая картина остается похожей. После юридического акта признания средства наркотическим группа больных, которые потребляют данный препарат и которым ранее ставился диагноз «токсикомания», трансформируется в группу больных с диагнозом «наркомания». Следовательно, различия между понятиями «токсикомания» и «наркомания» носят не медицинский, а больше социально-правовой характер.

Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства: производные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седативным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и т. д.). Среди других лекарственных средств можно перечислить антипаркинсонические (циклодол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофедрин), комбинированные препараты (солутан и др.), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Важно отметить достаточно большую группу веществ, которые не относятся к медицинским препаратам и являются причиной развития ингаляционной токсикомании, обусловленной вдыханием летучих органических растворителей: толуола, бензола, перхлорэтилена, ацетона, бензина, средств бытовой химии, клеев.

При непрерывном употреблении седативных препаратов -- бирбитуратов, смесей, их содержащих, бензодиазепинов, некоторых снотворных (в дозах, превышающих терапевтические) возникает состояние зависимости. Нередко наблюдается сочетание приема седативных средств с алкоголизацией, в том числе у больных хроническим алкоголизмом, а также развитие перекрестной толерантности по отношению к седатикам и алкоголю.

Для состояния острой интоксикации седативными препаратами характерны прогрессирующее ухудшение моторной координации, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению, формированию адекватных суждений, затуманенность сознания. Внешне больные напоминают людей, находящихся в выраженном алкогольном опьянении. Походка становится неуверенной, с пошатыванием в разные стороны. Движения неточные, порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания с частыми перескакиваниями с одной темы на другую. Мимика бедная, глаза полузакрытые, губы обвисшие. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими симптомами: гипомимией, смазанной (иногда скандированной) Речью, атаксией, нистагмом, диплопией. Характерны расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает глубокое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. Иногда наблюдаются преходящий рефлекс Бабинского и клонус стоп. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространиться и на зрачковые реакции. Кроме того часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Может развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигатель-ного центров.

Формирование зависимости при употреблении барбитуратов и транквилизаторов идет двумя путями: при непрерывном длительном употреблении терапевтических доз и при потреблении в токсических дозах с целью достижения эйфории.

Токсикомания при употреблении седативных препаратов может развиться при неправильном назначении их врачами общей лечебной сети. Так, больным, страдающим различными соматическими и неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначаются различные транквилизаторы и снотворные средства, включая барбитураты, особенно в случаях длительного пребывания больных в стационаре. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, головные боли и т. д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо сомато-неврологической органической патологии, назначают транквилизаторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возможного психосоматического заболевания.

При длительном непрерывном приеме седативных препаратов постепенно снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противоположный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами, как правило, тяжелый и имеет свою специфику. Он возникает в течение первых 24 часов после отмены препарата, достигает пика своей выраженности через 2-3 дня и медленно регрессирует. Комплекс симптомов, составляющих абстинент^-ный синдром, в порядке их появления следующий: тревога, дисфория, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, потеря веса колебания артериального давления с резким его падением при вставании, боли в крупных суставах. Всегда выражены агрипнические расстройства вплоть до полной бессонницы. Иногда возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, психотические состояния по типу делирия или гал-люцинаторно-бредовых психозов. При тяжелой физической зависимости абстинентный синдром может стать угрожающим для жизни состоянием.

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами отмечается на фоне измененной чувствительности к ним, а также измененной в процессе злоупотребления личности больных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К болезни относятся без критики. Постепенно становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижается память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспептическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных, систематически злоупотребляющих препаратами седативного действия, весьма специфичен. Лицо серо-зеленое с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка нечеткая, возможно пошатывание, тонкие движения неточные, размашистые. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Терапевт может выявить гипертензию, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензию с брадикардией, если больной в состоянии интоксикации. При осмотре видимых слизистых на языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия.

Вследствие хронической интоксикации барбитуратами и другими снотворными средствами возникает значительное снижение умственной работоспособности, эмоциональная неустойчивость. Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интоксикации больные токсикоманией попадают с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения» в реанимационные отделения стационаров. В этих случаях терапевтическая тактика врача, основанная на ложном суждении, чревата грозными для больного осложнениями. Диссонанс между относительно молодым возрастом больного и его состоянием на фоне отсутствия травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых пачек из-под них позволяют думать об интоксикационном генезе угрожающего состояния.

Больные с зависимостью к седативным средствам часто обращаются к врачам-специалистам -- терапевтам, невропатологам, эндокринологам, хирургам, гинекологам -- с жалобами на раздражительность, бессонницу, с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бывают крайне настойчивы в своих просьбах, назойливы, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно провести анализ назначений этому больному различными специалистами по его амбулаторной карте. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.

В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препаратами с холинолитическим действием: циклодол (паркопан), димедрол, пипольфен и др. Среди этой группы больных также преобладают лица молодого возраста. Чаще немедицинское потребление этих препаратов носит эпизодический характер, но возможно и формирование психической и физической зависимости.

После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия. Иллюзии и галлюцинации, как правило, зрительные и носят сценоподобный характер. При циклодоловой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропавшей сигареты», которую больной настойчиво ищет, иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы. Иллюзорно-галлюцинаторные расстройства при первых приемах холинолитиков обычно сопровождаются эффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

При систематическом приеме циклодола в токсических дозах обнаруживаются стойкие вегето-неврологические нарушения: порозовение щек на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп, меняется походка больных -- наблюдаются выпрямленная спина, ходьба на прямых ногах.

При длительном приеме холинолитических препаратов в токсических дозах возможно формирование абстинентного синдрома. В структуре абстинентных состояний преобладают психопатологические расстройства в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, тягостного чувства неудовлетворенности, выраженной депремированности, снижения работоспособности. Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспептическими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мышечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем мышечной слабостью.

В последние годы с целью изменения своего состояния некоторые подростки вдыхают пары летучих органических растворителей, таких, как толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин, и различных средств бытовой химии, клеев на их основе. Этот вид токсикомании особенно распространен у подростков.

При вдыхании паров растворителей на начальном этапе может возникать стимуляция с расторможенностью, затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации изменяется фон настроения, развивается спутанность сознания, дезориентировка, могут быть зрительные галлюцинации, другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: перерезать провод, находящийся под напряжением, приняв его за змею, выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т. д. В состоянии острой интоксикации у больных зрачки расширены, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи больных исходит резкий химический запах, который сохраняется на протяжении нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии, коматозного состояния.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болезненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды неадекватного поведения, «странного вида», напоминающего опьянение. Иногда находят у подростков флаконы с пятновыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

При осмотре подростков обращают на себя внимание бледность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «разлаженность» моторики, нарушения поведения. При неврологическом осмотре выявляется нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор пальцев рук, век. У больных нарастают заторможенность, снижение памяти, интеллекта. У них обычно выявляются низкие, примитивные интересы, эмоциональное огрубение. Последствия хронической интоксикации органическими растворителями очень тяжелы. Они проявляются как в выраженном интеллектуально-мнестическом снижении вплоть до органической деменции, так и в нарушениях функции печени, почек, патологии кроветворной системы (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдельных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардиодистрофии.

Подходы к диагностике токсикоманий такие же, как и в случае наркомании. Основой диагностики является тщательное клиническое обследование больных, которое включает оценку психопатологического, неврологического и соматического статуса. При осмотре больного следует обращать внимание на особенности его поведения, состояние зрачков, цвет кожных покровов, изменения вен, наличие следов инъекций, изменения слизистой полости рта и языка и т. д. Клиническое обследование дополняется лабораторными методами диагностики, применяемыми в специальных химико-токсикологических лабораториях. С целью обнаружения токсикоманических средств в биологических жидкостях (в основном в моче) используются тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, радиоиммунный метод и иммуноферментный анализ. Кроме того, в качестве дополнительных диагностических тестов используется определение функции ферментов печени.

Следует подчеркнуть, что определение состояния острой интоксикации тем или иным токсикоманическим средством, а также наличие его в биологических жидкостях еще не дает основания для диагноза «токсикомания», а только указывает на факт потребления препарата. Основой диагностики токсикоманий как заболевания служит появление симптомов психической зависимости или абстинентного синдрома (физическая зависимость), которые могут быть выявлены в процессе клинико-психопатоло-гического обследования больного и сбора анамнестических сведений. При отсутствии клинических симптомов заболевания (психической и физической зависимости) следует говорить о немедицинском эпизодическом потреблении токсикоманических (одурманивающих) средств. Если у больного диагностируется токсикомания, он берется на диспансерный наркологический учет. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Больной Б., учащийся ОПТУ, 15 лет.

Из анамнеза: отец злоупотребляет алкоголем. Раннее развитие без особенностей. Вырос в многодетной семье, два старших брата находились в местах лишения свободы. Дома часто бывали скандалы на почве пьянства отца. В школу пошел своевременно, учился слабо, по характеру отличался обидчивостью, часто дрался по пустякам. С 4-го класса состоит на учете в милиции, так как был задержан с самопалом, из которого произвел несколько выстрелов. Иноща уходил из дома, ночевал у друзей. В школе конфликтовал с учителями, был замечен в употреблении алкоголя, курил. Поступил в СПТУ, решив, что школа -- «не для него». Там познакомился с группой ребят, которые рассказали ему об эффекте, достигаемом ингаляцией паров растворителя «646».

По примеру «опытных» товарищей намочил ватку растворителем, положил в пакет и произвел несколько глубоких вдохов. Спустя короткое время почувствовал головокружение, слабость, которые длились около 30 мин. В дальнейшем, на протяжении 2 месяцев, имели место единичные наркотизации. На 4-5-й ингаляции опьянение сопровождалось эйфорией, усилением яркости красок окружающих предметов, шумом в ушах, головокружением. «Было легко и приятно». После того как в СПТУ он был обнаружен в состоянии опьянения после ингаляции растворителем и был направлен на лечение в наркологический диспансер, решил прекратить употребление паров растворителя. Но спустя месяц, после конфликта с учителем решил «назло им всем надышаться». Очень быстро перешел на одиночное употребление ингалянта -- «посторонние мешают». Частота ингаляций в течение 3 месяцев увеличилась с 2-3 раз в неделю до ежедневного приема ингалянта. За этот же срок толерантность увеличилась вдвое. На день с трудом хватало одной бутылки растворителя. С нетерпением ждал наступления эйфории. «Так приятно было расслабиться, все казалось легким, веселым». Многократно испытывал зрительные галлюцинации в виде ярких цветов на стене, слышал звон колокольчиков. В дальнейшем дважды воздерживался от приема ингалянта. Первый раз -- дома летом около 20 дней, но «очень тянуло». Пробовал дышать бензином, но «не понравилось». Второй раз -- после лекции врача-нарколога. «Тогда испугался, что стану неполноценным». Воздерживался около двух недель, затем вновь продолжил ингаляции. В ноябре влечение к растворителю «646» приобрело неодолимый характер, пытался бросить, но не мог. Практически полностью забросил учебу, пропадал по нескольку дней. Был обнаружен работниками милиции в подвале заброшенного дома в состоянии опьянения, рядом находилась бутылка из-под растворителя «646» и пакет.

Соматическое состояние: в стационар поступил на вторые сутки после того, как был задержан работниками милиции.

Было отмечено: выраженная тахикардия, кожа бледная, тургор снижен, в окружности рта следы шелушения. Питание понижено, физическое развитие соответствует возрасту. Пульс 102 удара в минуту, гипотония А/Д 90/60 мм ртутного столба.

Жаловался на головную боль, слабость. Первые 2-3 дня ел плохо, ссылаясь на отсутствие аппетита. На 4-й день аппетит нормализовался. Спустя неделю соматические жалобы исчезли, лишь изредка жаловался на головную боль. Динамика пульса и артериального давления: 1-3 суток спустя -- 102-96 удара в минуту; А/Д-90/60-100/65 мм ртутного столба; на 4-6-е сутки -- 90-70 ударов в минуту; 100/60-110/70 мм ртутного столба.

Нервная система: при поступлении отмечается спонтанный нистагм, пошатывание в позе Ромберга; легкий мышечный тремор, повышение сухожильных рефлексов. Координаторные пробы выполняет не всегда точно. Имеет место красный стойкий дермографизм, гипергидроз кистей и стоп. Данные симптомы при повторных обследованиях в период курации: к концу третьих суток интенсивность проявлений неврологической симптоматики значительно ослабла. Сохранялись жалобы на головную боль, головокружение, повышенную потливость, отмечается красный дермографизм, снижение брюшных рефлексов. К концу первой недели продолжают сохраняться гипергидроз дистальных отделов конечностей, нистагм. По истечении трех недель данные симптомы не исчезли. Жаловался на плохую переносимость бани -- кружилась голова, подташнивало.

Психическое состояние: при поступлении: несколько суетлив, неусидчив. Отвечает по существу задаваемых вопросов, но не всегда точно, не мог назвать текущей даты. Расстройств восприятия не выявлено.

В стационаре первые два дня ничем не выделялся среди других больных, много спал. По вечерам жаловался на головные боли, просил у медицинского персонала лекарства. На 3-й день обратился с просьбой о выписке, мотивируя тем, что у него дома «много дел». Стал раздражительным, на замечания персонала реагировал грубыми выпадами. На исходе первой недели его застали в бытовой комнате, когда нюхал мастику для паркета. На замечание последовала бурная реакция с требованиями отправить его домой. После беседы с врачом несколько успокоился, рассказал, что испытывает влечение к наркотическим ингалянтам. К концу второй недели поведение стало упорядоченным. Много рассказал о себе. Говорил, что тяга к наркотизации почти исчезла, но как только вспомнит или услышит от кого-то об ингалянтах, то вновь возникает желание «надышаться».

Школьные знания, запас общеобразовательных сведений весьма скудный. Из увлечений отмечал, что ранее занимался боксом, но затем бросил. Расстройств мышления не выявлено.

На протяжении всего срока нахождения в отделении отмечались эмоциональная лабильность, расстройство внимания, повышенная Утомляемость, колебания настроения. Периодически жаловался на головные боли, беспокойный сон.

Как видно из приведенной истории болезни, неблагополучный микросоциум (алкоголизация отца, скандалы в семье, криминальный опыт старших братьев) наряду с преморбидными особенностями личности явились условиями, способствующими началу ингаляций растворителем.

Особенностью данного наблюдения является, с одной стороны, быстрое формирование токсикомании, с другой -- резкое заострение преморбидных особенностей характера. В течение 1,5-2 месяцев развивается психическая зависимость. Физическая зависимость в основном представлена компульсивным влечением. Как таковой абстинентный синдром больше напоминает фазу остаточных нарушений острой интоксикации растворителем «646» или последствия хронического отравления данным ингалянтом. Соматический компонент представлен слабостью, головокружением, головной болью, колебанием пульса, А/Д. Неврологический компонент -- легким тремором пальцев рук, гипергидрозом дистальных отделов конечностей. Со стороны психической сферы ведущим является формирующийся психоорганический синдром, складывающийся из астенических проявлений (слабость, эмоциональная лабильность, психическая истощаемость).

Таким образом, диагностика ингаляционной токсикомании II стадии складывается из комплекса следующих синдромов и признаков:

-- синдром измененной реактивности, при котором исчезают защитные симптомы начальной фазы интоксикации, изменяется форма употребления (более частая, систематическая, в одиночку), форма опьянения (укорачивается эйфорическая фаза интоксикации), происходит дальнейшее увеличение толерантности;

-- синдром психической зависимости (стремление повторения состояния психического комфорта);

-- синдром физической зависимости, при котором выражено компульсивное влечение, абстинентные проявления на фоне выражены;

-- нарастающая социальная дезадаптация в результате изменения личности подростка.

Лечение

Лечение больных токсикоманиями, так же как и наркомани-ями, осуществляется в несколько этапов в стационарных и амбулаторных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абстинентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая противоре-цидивная терапия и реабилитационные мероприятия.

Для лечения больных используются различные методы: медикаментозные, биофизические (включая рефлексотерапию и электростимуляцию), психотерапевтические (психокоррекция, групповая и индивидуальная психотерапия, семейная терапия, поведенческая терапия и др.).

Прогноз при токсикоманиях зависит от многих факторов, в первую очередь от вида вещества, возраста начала его потребления, длительности заболевания, различных микросоциальных факторов. Часто наблюдается неблагоприятный прогноз в случаях подростковой ингаляционной токсикомании, вызванной летучими органическими растворителями, а также при барбитуровой токсикомании, особенно сочетающейся с хроническим алкоголизмом. В этих случаях отмечается достаточно глубокое поражение центральной нервной системы с явлениями выраженной органической недостаточности.

В связи с тяжестью течения токсикомании особое значение приобретает профилактическая работа, направленная в первую очередь на подростково-юношеский контингент. Она заключается в раннем выявлении «группы высокого риска» среди молодежи, в том числе тех, кто уже пробовал различные одурманивающие средства, и проведении психокоррекционной работы, включая педагогическую коррекцию. Другим важным направлением профилактики является санитарно-просветительная работа, направленная на повышение наркологической грамотности населения и формирование у него отрицательного отношения к потреблению каких-либо психоактивных средств.

С целью проведения грамотных профилактических мероприятий Министерством здравоохранения изданы соответствующие методические рекомендации, которые разосланы в лечебные учреждения общего профиля, общеобразовательные школы, ПТУ, высшие учебные заведения.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Лица, страдающие токсикоманией, как правило, признаются ответственными (вменяемыми) при совершении уголовно-наказуемых деяний и дееспособными при осуществлений своих гражданских прав. Исключение составляют случаи, когда инкриминируемое им деяние совершается в психотическом состоянии. Такие лица признаются невменяемыми, а их гражданские акты и сделки не имеют юридической силы.

Глава 24

Наркомания

Определение понятия «наркомания» включает комплекс клинических проявлений в сочетании с юридическими и социальными аспектами.

Распространенность наркомании за последнее десятилетие в нашей стране обнаруживает явную тенденцию к росту. Так, если в 1986 г. распространенность наркомании составляла 11,3 случая на 100 тыс. чел. населения, то в последующие годы она выросла в два и более раз.

Следует иметь в виду, что эти показатели далеко не отражают реальную ситуацию. Имеются основания считать, что значительная часть наркоманов, а скорее ее большая часть, не подпадают под наблюдение наркологических служб, так как они прибегают к медицинской помощи частным образом. Необходимо также отметить, что наркомании, как и токсикомании, не однозначно распределяются в отдельных регионах страны и группах населения.

В клиническом отношении это заболевания, связанные со злоупотреблением наркотическими средствами (лекарственными и нелекарственными), отнесенными к списку наркотических веществ в соответствии с приказами Министерства здравоохранения, и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости к принимаемому препарату, а также изменением толерантности с тенденцией к увеличению принимаемых доз препарата.

Клинические проявления

Опийная наркомания. Опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) наиболее часто употребляются внутрь или внутривенно, иногда путем подкожных инъекций. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы очень близок, различается только по силе проявлений абстинентного синдрома, темпам формирования наркомании и особенностям острой интоксикации. Со стороны психического состояния -- благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены, критика к своему поведению и высказываниям снижена. Может возникать также и психомоторное возбуждение. При острой опийной интоксикации характерны: узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника, запоры.

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. У морфинистов явления абстиненции начинают развиваться в пределах нескольких часов после принятия последней дозы и достигают своего пика через 24-48 часов. Сроки формирования физической зависимости варьируют от 2-3 недель систематического применения опиатов до 1,5-2 месяцев, что связано с наркогенной активностью различных опиатов и способами их применения (внутрь или внутривенно). Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше. Комплекс симптомов и признаков включает тревогу, беспокойство, генерализованные болевые ощущения, бессонницу, зевоту, «горячие приливы», тошноту, рвоту, диарею, повышение температуры тела, учащение дыхания и подъем систолического кровяного давления, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и потерю веса тела. По своему эмоциональному огрубению, морально-этическому снижению опиоманы напоминают больных с шизофреноподобным дефектом.

При употреблении других препаратов опийной группы возникают схожие нарушения в период абстинентного синдрома: они могут только различаться по времени начала и наступления пика интенсивности, выраженности проявлений и продолжительности их существования.

Больные выглядят значительно старше своих лет. Кожа бледная с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение, волосы теряют свой блеск, становятся ломкими. Характерны утолщения и рубцовые изменения вен после многочисленных инъекций. Заметное истощение. Уменьшение веса тела может составлять 7-10 кг по сравнению с исходным.

Наркомания при употреблении препаратов конопли (гашишизм). Практически все психоактивные свойства, которыми обладают препараты конопли, определяют содержащиеся в данном растении вещества каннабиноиды.

При невыраженной интоксикации препаратами конопли не отмечается заметных внешних признаков: может обратить на себя внимание инъецированная конъюктива, сниженная мышечная сила, увеличенная частота пульса, сонливость.

В состоянии умеренно выраженной интоксикации наблюдаются расстройства сознания в виде оглушения, «одурманенности», поведение часто бывает нелепым, с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникает шум и звон в ушах, память и внимание ослаблены. В ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям, иногда наоборот -- апатия и безразличие к окружающим. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный до 100 и более ударов в минуту пульс, глаза блестят, зрачки расширены, реакция зрачков на свет ослаблена, ощущается голод и жажда, иногда возникает тошнота и рвота. Отмечается тремор пальцев рук, иногда -- всего тела.

При употреблении выраженных доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориентировкой и выраженным нарушением сознания. В редких случаях развивается паническая реакция с выраженным страхом. Острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение трех дней, но могут продолжаться до семи дней. Психотические расстройства могут возникать и при употреблении сравнительно небольших доз каннабиса. При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности, проявляющаяся безразличием ко всему, бедностью суждений, безынициативностью, снижаются интеллектуальные способности, психическая и физическая истощаемость становится практически постоянным признаком. Утрачиваются морально-этические установки, возникают грубые поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками.