Инфекционные, воспалительные и хронические заболевания. Патологические процессы

4. Эмиграция клеток (выход клеток из сосудов):

* происходит преимущественно в посткапиллярах и венулах;

* первыми на поле воспаления выходят полиморфно-ядерные лейкоциты -- ПЯЛ (через 15-30 мин при раздражителях средней силы).

Стадии лейкодиапедеза:

а) маргинация (краевое стояние);

б) прилипание к эндотелию (с помощью адгезивных молекул, экспрессируемых на поверхности клеток);

в) эмиграция:

* происходит межэндотелиально: лейкоциты с помощью псевдоподий раздвигают межэндотелиальные контакты и мигрируют между эндотелием и базаль-ной мембраной;

* проникновение ПЯЛ через базальную мембрану эндотелия связано с феноменом тиксотропии (гипотеза!), в основе которого лежит переход базальной мембраны из состояния геля в золь и обратно;

* движение ПЯЛ по направлению к очагу повреждения осуществляется с помощью хемотаксических факторов.

5. Фагоцитоз.

* Поглощение и переваривание клетками (фагоцитами) различных частиц (живых и погибших бактерий и других возбудителей, некротического детрита, инородных тел и пр.).

* Наиболее важные фагоцитарные клетки

* ПЯЛ и моноциты-макрофаги .

* Фагоцитоз может быть:

а) завершенным;

б) незавершенным (микроорганизмы не перевариваются фагоцитами и размножаются в их цитоплазме; незавершенный фагоцитоз приводит к хроническому воспалению).

6. Образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата.

* Экссудат воспалительная жидкость, содержащая белок (более 2 %) и клеточные элементы.

* При скоплении в тканях клеток говорят о воспалительном клеточном инфильтрате.

* Состав клеток экссудата различен:

* в первые 6 --24 ч в экссудате преобладают ПЯЛ;

* в период 24 -- 48 ч начинают преобладать моноциты-макрофаги;

* при воспалении, связанном с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, в экссудате преобладают эозинофилы.

Пролиферация

Пролиферация -- завершающая фаза воспаления, которая характеризуется:

1. Размножением на поле воспаления способных к пролиферации клеток: макрофагов, камбиальных мезенхимальных клеток, гладкомышечных клеток (ГМК), эпителия.

2. Дифференцировкой и трансформацией клеток:

- макрофаг может трансформироваться в эпителиоидную и гигантскую клетку;

- В-лимфоцит -- в плазматическую клетку;

- камбиальная мезенхимальная клетка превращается в фибробласт.

* Пролиферация клеток на поле воспаления с появлением большого количества фибробластов служит для восстановления поврежденных тканей.

* Пролиферация и дифференцировка клеточных элементов на поле воспаления осуществляются с помощью цитокинов и многочисленных факторов роста:

а) тромбоцитарный фактор роста пролиферация фибробластов и ГМК;

б) эпидермальный фактор роста - пролиферация эндотелия, фибробластов, эпителия;

в) фактор роста фибробластов - стимулирует синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса;

г) трансформирующий фактор роста альфа -- действует аналогично эпидермальному фактору роста;

д) интерлейкин-1 (Ил1) и фактор некроза опухоли (ФНО) усиливают пролиферацию фибробластов, ГМК и эндотелия.

Классификация воспаления.

1. В зависимости от характера течения воспаление может быть острым, подострым и хроническим.

2. По преобладанию фазы воспаления выделяют экссудативное воспаление (преимущественно острое) и продуктивное (преимущественно хроническое).

Экссудативное воспаление

Характеризуется преобладанием экссудации и образованием в тканях и полостях тела экссудата.

* Характер экссудата зависит от состояния сосудистой проницаемости и глубины повреждения, что определяется видом и интенсивностью действия повреждающего фактора.

* В зависимости от характера экссудата выделяют: серозное, фибринозное, гнойное, гнилостное, геморрагическое и смешанное воспаление; на слизистых оболочках может развиваться особый вид воспаления -- катаральное.

1. Серозное воспаление.

* Серозный экссудат содержит до 2% белка и незначительное количество клеток (ПЯЛ, макрофаги, слущен-ный эпителий и пр.).

* Развивается чаще на серозных оболочках (полисерозиты при ревматических болезнях, при аутоинтоксикациях - уремии), слизистых оболочках, коже (стрептококковая инфекция - буллезная рожа, при инфекции вирусом герпеса, при ожогах), реже во внутренних органах (серозная пневмония при гриппе и др.).

* Исход обычно благоприятный, экссудат рассасывается.

2. Фибринозное воспаление.

* Экссудат содержит большое количества фибрина, который образуется из фибриногена под действием тканевого тромбопластина.

* Может возникать при инфекционных заболеваниях (крупозная пневмония, дифтерия, дизентерия, туберкулез), инфекционо -аллергических заболеваниях (ревматизм), аутоинтоксикациях (уремия).

* Развивается обычно на слизистых и серозных оболочках, образуя пленки; изредка - в глубине органа (в легком).

* В зависимости от характера прикрепления фибринозных пленок к подлежащим тканям фибринозное воспаление может быть крупозным и дифтеритическим.

а. Крупозное воспаление.

* Развивается на серозных оболочках, а также слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием, рыхло связанным с подлежащими тканями.

* Фибринозная пленка тонкая (содержит фибрин с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов), легко отторгается.

Фибринозный перикардит может возникать при уремии, ревматизме, трансмуральном инфаркте миокарда, крупозной пневмонии.

Макроскопическая картина: эпикард тусклый, покрыт серовато-желтыми шероховатыми наложениями в виде нитей и напоминает волосяной покров («волосатое сердце»). Наложения легко снимаются.

Исход: образуются спайки между листками перикарда, часто облитерация полости сердечной сорочки; иногда склерозированные оболочки петрифицируются или оссифицируются («панцирное сердце»).

Крупозный ларингит, трахеит, бронхит может развиться при дифтерии (истинный круп).

Исход: при отторжении могут возникать поверхностные язвы, полностью регенерирующие (заживающие).

Осложнение: легко отторгающиеся фибринозные пленки могут привести к асфиксии, требующей экстренной трахеостомии.

Крупозная пневмония острое заболевание, вызываемое пневмококком (изредка клебсиеллой), при котором развивается долевая фибринозная пневмония.

Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, по плотности напоминает печеночную ткань, на разрезе серого цвета, слегка зернистая (стадия серого опеченения), на плевре -- фибринозная пленка, легко отторгающаяся (фибринозный плеврит - характерная черта крупозной пневмонии).

Микроскопическая картина: в стадии серого опеченения все альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина, ПЯЛ, альвеолярных макрофагов: в капиллярах межальвеолярных перегородок обнаруживаются фибриновые тромбы. При окраске по Шуенинову нити фибрина в экссудате окрашиваются в сиреневый цвет.

Исход: экссудат обычно расплавляется с помощью протеолитических ферментов лейкоцитов и макрофагов и отторгается с мокротой.

Осложнение: при недостаточной протеолитической активности происходит организация экссудата (замещение его соединительной тканью); при повышенной активности -гнойное расплавление с образованием абсцессов в легких.

б. Дифтеритическое воспаление.

* Развивается на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (который плотно связан с подлежащими тканями) либо покрытых цилиндрическим эпителием при наличии глубокого некроза.

* Пленка толстая (содержит, кроме фибрина и лейкоцитов, некротизированные ткани), отторгается с трудом с появлением глубоких язв.

Дифтсритический колит может возникать при тяжелых формах дизентерии, вызванной S. dysenteriae.

Макроскопическая картина: стенка толстой кишки утолщена, слизистая оболочка покрыта серовато-желтой шероховатой пленкой, плотно связанной с подлежащими тканями.

Микроскопическая картина: слизистая оболочка некротизирована, пронизана фибрином, лейкоцитами, на границе -- полнокровные сосуды, скопление лейкоцитов.

Дифтеритическое воспаление зева (дифтеритическая ангина ,) возникает при дифтерии.

Микроскопическая картина: видны участки некроза слизистой оболочки и подлежащих тканей миндалины, пронизанные фибрином и ПЯЛ. По периферии участка

фибринозного воспаления - демаркационная зона с расширенными полнокровными сосудами и скоплением ПЯЛ.

Исход дифтеритического воспаления: на месте глубоких язв, возникающих при отторжении пленки, возникают рубцы.

3. Гнойное воспаление.

* Характеризуется преобладанием в экссудате ПЯЛ (сохранных и распадающихся).

* Наиболее частая причина -- гноеродные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, гонококки, менингококки, синегнойная палочка и пр.).

* Характерной морфологической особенностью является гистолиз расплавление тканей протеолитическими ферментами лейкоцитов (нейтральные протеазы коллагеназа, эластаза, катепсин и кислые гидролазы).

* Гнойное воспаление может быть ограниченным (абсцесс) и диффузным (флегмона); гнойное воспаление в предсуществующих полостях с накоплением в них гноя носит название эмпиемы.

а. Абсцессы могут быть одиночными или множественными; последние часто образуются в органах при септикопиемии благодаря микробной эмболии.

Эмболический гнойный нефрит .

Макроскопическая картина: почки увеличены (поражаются симметрично), дряблой консистенции. В корковом и мозговом веществе на разрезе видны многочисленные округлые мелкие очажки серовато-желтого цвета величиной с булавочную головку (1--2 мм), часто окруженные геморрагическим венчиком.

Микроскопическая картина: в корковом и мозговом веществе видны многочисленные очаги гнойного воспаления (абсцессы), представленные скоплением ПЯЛ, в центре очагов ткань почки расплавлена, видны микробные эмболы. Вокруг очагов воспаления сосуды расширены, полнокровны.

Исход абсцесса: на месте абсцессов (гистолиза) образуются рубцы; в ряде случаев абсцесс принимает хроническое течение: вокруг него формируется соединительнотканная капсула, внутренний слой которой представлен грануляционной тканью (пиогенная мембрана).

б. Флегмона -- разлитое (диффузное) гнойное воспаление:

* чаще возникает в подкожной клетчатке, в области фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков;

Воспаление 137

* диффузное гнойное воспаление также может возникать в паренхиматозных органах, в мягких мозговых оболочках.

Гнойный лепт о менингит - возникает при менингококковой инфекции, а также при септикопиемии в связи с микробной эмболией.

Макроскопическая картина: мягкие мозговые оболочки утолщены, тусклые, пропитаны густой зеленовато-желтой массой (гноем). Борозды и извилины сглажены. Более значительно изменения выражены на поверхности лобных, височных и теменных долей, отчего мозг выглядит как бы покрытым «зеленым чепчиком».

Микроскопическая картина: мягкие мозговые оболочки резко утолщены и диффузно инфильтрированы ПЯЛ. Сосуды оболочек и прилежащего к ним вещества мозга расширены, полнокровны. В субарахноидальном пространстве обнаруживаются нити фибрина. В веществе мозга выражен периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Исход: рассасывание экссудата, выздоровление.

Осложнения:

а) менингоэнцефалит -- возникает при переходе воспаления с оболочек на вещество головного мозга;

б) гидроцефалия (водянка головного мозга) -- возникает при организации экссудата, что ведет к зарастанию субарахноидального пространства, нарушению оттока цереброспинальной жидкости, резкому растяжению желудочков и атрофии вещества головного мозга.

4. Геморрагическое воспаление.

* Характеризуется наличием в экссудате большого количества эритроцитов.

* В его развитии велико значение сосудистой проницаемости.

* Встречается при тяжелых инфекционных заболеваниях: чуме, сибирской язве, гриппе, в прошлом -- при оспе.

5. Гнилостное воспаление.

* Чаще возникает в ранах с обширным размозжением тканей.

* Связано чаще с клостридиальной (анаэробной) инфекцией в сочетании с гноеродными микроорганизмами.

* Характерны обширные фокусы некроза.

6. Катаральное воспаление.

* Возникает на слизистых оболочках.

* Характеризуется обилием экссудата, который стекает с поверхности.

* В экссудате всегда содержится слизь.

* Может быть серозным, гнойным и слизистым.

* Может возникать при инфекционных заболеваниях (катар верхних дыхательных путей при острых респираторных инфекциях), аллергических состояниях и пр.

Слизистый катар желудка часто возникает при приеме недоброкачественной пищи.

Макроскопическая картина: складки слизистой оболочки полнокровны, набухшие, покрыты большим количеством вязкой мутной слизи (на макропрепарате сохраняется только в глубине складок).

Микроскопическая картина: слизистая оболочка полнокровна, в собственной пластинке серозный экссудат с примесью лейкоцитов, отечна, в поверхностном эпителии отмечается повышенное слизеобразование, поверхность покрыта экссудатом с большим количеством слизи и примесью лейкоцитов.

Исход чаще благоприятный -- полное восстановление слизистой оболочки; иногда катаральное воспаление может принимать хроническое течение, что сопровождается перестройкой слизистой оболочки и ее атрофией.

Продуктивное воспаление

Характеризуется преобладанием пролиферации клеток гематогенного и техногенного происхождения.

* Возникает в случае персистенции повреждающего агента в связи с несовершенной экссудативной реакцией (часто обусловленной дефектами ПЯЛ) либо в связи с особыми свойствами самого возбудителя (устойчивость к действию фагоцитов -- незавершенный фагоцитоз).

* Сопровождается появлением очаговых или диффузных инфильтратов, состоящих преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток. Характерны трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, а последних -- в гигантские клетки (инородных тел или Пирогова --Лангханса), а также повышенная активность фибробластов.

* Медиаторы продуктивного воспаления возникают при взаимодействии моноцитов-макрофагов с лимфоцитами.

Воспаление 139

а. Моноциты, привлекаемые из сосудов с помощью хемотаксических факторов, превращаются в макрофаги (центральная клетка продуктивного воспаления).

б. Моноциты-макрофаги секретируют цитокины, активирующие лимфоциты. Активированные лимфоциты становятся источниками цитокинов, активирующих моноциты и макрофаги, вызывающие их пролиферацию и трансформацию.

в. Активация В-лимфоцихов антигеном, представляемым макрофагом, приводит к появлению антителопродуцирующих плазматических клеток.

г. Моноциты-макрофаги секретируют цитокины и факторы роста, вызывающие пролиферацию фибробластов, новообразование сосудов, что приводит к развитию соединительной ткани.

* Частым исходом продуктивного воспаления является склероз с развитием атрофии и сморщивание органов с нарушением их структуры - цирроз.

Виды продуктивного воспаления: межуточное (интерсти-циальное), гранулематозное и воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

1. Межуточное воспаление. Возникает в стро-ме паренхиматозных органов миокарда, печени, почек, легких.

Интерстициальный миокардит встречается при многих инфекционных заболеваниях (грипп, дифтерия, сыпной тиф и др.).

Микроскопическая картина: в строме миокарда виден инфильтрат, состоящий из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, единичных ПЯЛ, эпителиоидных клеток, фибробластов. В кардиомиоцитах выражены дистрофические, местами некробиотические изменения. В участках инфильтрации видны новообразованные коллагеновые волокна.

Исход: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

2. Гранулематозное воспаление.

* Характеризуется образованием гранулем -* клеточных узелков, основу которых составляют моноцитарные фагоциты.

* Заболевания, сопровождающиеся развитием гранулем, получили название гранулематозных болезней.

* В развитии гранулематозного воспаления решающее значение имеет стойкость возбудителя (раздражителя) по отношению к фагоцитам (несостоятельность моноци-тарных фагоцитов по отношению к возбудителю).

Патогенез гранулемы. Антигенный раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза оказывается сильным стимулятором для макрофагов и лимфоцитов.

* Плохо переваренный антиген представляется макрофагом СД4-лимфоциту (хелперу), что приводит к выбросу цитокинов - Ил1, Ил4 и гамма-интерферона, которые вызывают трансформацию моноцитов и макрофагов в эпителиоидные и гигантские клетки (в клетке инородных тел многочисленные ядра разбросаны по всей цитоплазме, в клетках Пирогова --Лангханса ядра группируются в виде подковы на периферии клетки).

* По мере трансформации макрофага в эпителиоидную и гигантскую клетки фагоцитарная активность их снижается, однако секреторная активность (секреция Ил1, Илб, ФНО) повышается, что привлекает в гранулему все новые и новые моноциты.

Электронном микроскопическая картина:

а) в цитоплазме макрофага выявляется большое количество лизосом и фаголизосом;

б) в клетке Пирогова --Лангханса обнаруживаются многочисленные ядра; митохондрий и лизосом мало, канальцы цитоплазматической сети заполнены жировыми включениями (продукты жизнедеятельности микобак-терий туберкулеза).

* Положительное значение гранулемы: отграничение (локализация) возбудителя при невозможности его элиминации.

Классификация гранулем.

1. По этиологии различают следующие гранулемы:

а) инфекционные (связанные с бактериями, вирусами, риккетсиями, простейшими, хламидиями и пр.);

б) неинфекционные (вокруг инородных тел -- частиц органической и неорганической пыли);

в) неустановленной этиологии (при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.).

2. По патогенезу:

а) иммунные (чаще отражающие реакцию ГЗТ, основанную на взаимодействии макрофаг -- Т-лимфоцит - см. «Патогенез гранулемы») - большинство инфекционных гранулем или возникающих при внедрении пылевых частиц растительного либо животного происхождения являются иммунными; при инфекционных заболеваниях гранулемы отражают относительную резистентность организма в отношении возбудителя (нестерильный иммунитет).

б) неиммунные (большинство гранулем инородных тел): * чаще построены из гигантских клеток инородных

тел;

* количество лимфоцитов и плазматических клеток небольшое. 3. По морфологии:

а) неспецифические;

б) специфические.

а. Неспецифические гранулемы.

* Не имеют отличительных особенностей. * Примером может служить воспаление вокруг инородных тел и животных паразитов.

Алъвеококкоз печени.

Макроскопическая картина: печень увеличена, альвеококк занимают большую часть печени и представлен белым плотным узлом без четких границ, напоминающим опухоль, на разрезе мелкоячеистого вида.

Инфильтрирующий рост альвеококка объясняет распространение его по сосудам в легкие, мозг и другие органы, в которых возникают вторичные узлы.

Микроскопическая картина: выявляют пузыри альвеококка, окруженные хитиновой оболочкой, интенсивно окрашенной в розовый цвет. Вокруг видна зона некроза, на границе с которой определяется разрастание грануле-матозной ткани с обилием гигантских клеток инородных тел, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов; снаружи формируется соединительнотканная капсула.

В случае гибели альвеококка он подвергается петрификации.

б. Специфические гранулемы.

⁰ Имеют отличительную морфологическую картину, часто (но не всегда!) позволяющую установить этиологический фактор. Обнаруживаются при следующих заболеваниях:

а) туберкулез;

б) сифилис;

в) лепра;

г) склерома.

* В центре гранулемы часто обнаруживается казеоз-

ный некроз.

1. Туберкулезные гранулемы наблюдаются при милиар-ном туберкулезе легких и других органов.

Макроскопическая картина: в ткани легкого видны многочисленные бело-желтые бугорки величиной с просяное зерно.

Микроскопическая картина: видны многочисленные гранулемы, в центре которых - небольшой участок казеозного некроза, вокруг -- вал из эпителиоидных клеток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Пирогова- Лангханса (в которых часто при окраске по Цилю -- Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза). По периферии гранулемы виден вал из лимфоцитов.

В исходе туберкулезной гранулемы образуется маленький соединительнотканный рубчик, реже - петрификат.

Туберкулезную гранулему следует дифференцировать от гранулем при саркоидозе, гистоплазмозе и некоторых других, имеющих довольно похожую гистологическую картину.

2. Сифилитическая гранулема (гумма), характерна для третичного периода сифилиса (возникающего после заражения через нескольких лет).

Макроскопическая картина: одиночные (солитарные) или множественные округлые образования до нескольких сантиметров в диаметре клеевидной консистенции локализуются в костях, коже, головном мозге, печени, почках и др.

Микроскопическая картина: в центре большой очаг казеозного некроза, по периферии которого располагается гранулематозная ткань с многочисленными лимфоцитами и плазматическими клетками и примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток типа Пирогова --Лангханса. Характерно обилие мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. По периферии формируется соединительнотканная капсула.

Исход: рубец, при наличии множественных гумм развивается грубая деформация органа.

Гуммозный инфильтрат - аналог гуммы, возникающий в третичном периоде сифилиса; от гуммы отличается диффузным характером инфильтрата и отсутствием казеозного некроза; возникает в крупных сосудах; в аорте приводит к развитию мезаортита.

Сифилитический мезаортит чаще возникает в восходящем отделе и дуге аорты, может привести к развитию аневризмы.

Микроскопическая картина: гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток с примесью эпителиоидных клеток и фибробластов располагается преимущественно в средней оболочке аорты, куда он распространяется по vasa vasorum, разрушает эластический каркас аорты; при окраске фукселином (выявляет эластические волокна) видны «плеши». На месте эластолиза разрастается соединительная ткань.

Макроскопическая картина: в пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты интима становится неровной, морщинистой с множеством мелких Рубцовых втяжений, напоминает «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты истончается и выбухает в виде мешка (мешковидная аневризма). К деструкции средней оболочки, помимо клеточного инфильтрата, приводят трофические нарушения, связанные с продуктивным васкулитом vasa vasorum.

* Разрыв аневризмы приводит к смерти (наиболее частая причина смерти в третичном периоде сифилиса).

* При распространении процесса на клапаны сердца возникает порок (недостаточность аортальных клапанов).

* При распространении инфильтрата на коронарные артерии может развиться инфаркт миокарда.

3. Лепрозные гранулемы чаще возникают в коже.

а. При лепроматозной форме лепры гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов. Характерны лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары) - гигантские клетки, в вакуолизи-рованной светлой цитоплазме которых при окраске по Цилю -- Нильсену обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде сигарет в пачке.

б. При туберкулоидной форме лепры (протекающей более доброкачественно) морфологически обнаруживаются эпителиоидно-клеточные гранулемы, напоминающие туберкулезные; микобактерии обнаруживаются редко.

4. Склеромная гранулема.

* Построена из лимфоцитов, плазматических клеток и гигантских клеток со светлой цитоплазмой (клетки Ми-кулича), в которых можно обнаружить возбудителя склеромы (палочки Волковича --Фриша). Среди клеточных элементов гранулемы много гиалиновых шаров (измененные плазматические клетки).

* Склеромные гранулемы располагаются преимущественно в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

* Гранулемы очень быстро подвергаются склерозу и гиа-линозу, что приводит к стенозу, а иногда и асфиксии.

7. Приспособление и компенсация

Приспособление - общебиологическое понятие, объдиняющее все процессы жизнедеятельности, лежащие в основе взаимодействия организма с внешней средой и направленное на сохранение вида.

Приспособление может проявляться различными патологическими процессами: атрофией, гипертрофией (гиперплазией), организацией, перестройкой тканей, метаплазией, дисплазией.

Компенсация - частный вид приспособления при болезни, направленный на восстановление (коррекцию) нарушенной функции.

Основным морфологическим выражением компенсации является компенсаторная гипертрофия.

Гипертрофия - увеличение объема органа, ткани за счет увеличения объема функционирующих структур.

Механизмы гипертрофии.

Гипертрофия осуществляется либо за счет увеличения объема функциональных структур специализированных клеток (гипертрофия ткани), либо за счет увеличения их количества (гиперплазия клеток).

Гипертрофия клеток происходит за счет увеличения как числа, так и объема специализированных внутриклеточных структур (гипертрофия и гиперплазия структур клетки).

Стадии компенсаторного процесса:

I - становления. Пораженный орган мобилизует все свои скрытые резервы.

II - закрепления. Возникает структурная перестройка органа, ткани с развитием гиперплазии, гипертрофии, обеспечивающих относительно устойчивую длительную компенсацию.

III - Истощения. Во вновь образованных (гипертрофированных и гиперплазированных) структурах развиваются дистрофические процессы, составляющие основу декомпенсации.

Причина развития дистрофий неадекватное метаболическое обеспечение (кислородное, энергетическое, ферментное).

* Выделяют 2 вида компенсаторной гипертрофии: рабочую (компенсаторную) н викарную (заместительную).

а. Рабочая гипертрофия возникает при чрезмерной нагрузке органа, требующей усиленной его работы.

б. Викарная (заместительная) гипертрофия возникает при гибели одного из парных органов (почки, легкого); сохранившийся орган гипертрофируется и компенсирует потерю усиленной работой.

* Наиболее часто рабочая гипертрофия сердца развивается при гипертонической болезни (реже - при симптоматических гипертензиях).

Макроскопическая картина: размеры сердца и его масса увеличены, значительно утолщена стенка левого желудочка, увеличен объем трабекулярных и сосочковых мышц левого желудочка.

* Полости сердца при гипертрофии в стадии компенсации (закрепления) сужены концентрическая гипертрофия.

* В стадии декомпенсации полости расширены эксцентрическая гипертрофия; миокард дряблый, глинистого вида (жировая дистрофия).

Механизм рабочей гипертрофии миокарда. Гипертрофия миокарда и увеличение его работы осуществляются за счет гиперплазии и гипертрофии внутриклеточных структур кардиомиоцитов; количество кардиомиоцитов не увеличивается.

Электронно-микроскопическая картина:

а) в стадии устойчивой компенсации в кардиомиоцитах увеличены количество и размеры митохондрий, миофибрилл, видны гигантские митохондрии. Структура большинства митохондрий сохранена;

б) в стадии декомпенсации развиваются деструктивные изменения преимущественно в митохондриях: вакуолизация, распад крист; в цитоплазме появляются жировые включения (снижается бета-окисление жирных кислот на кристах митохондрий), развивается жировая дистрофия.

Обнаруженные изменения отражают энергетический дефицит клетки, лежащий в основе декомпенсации.

* К гипертрофии, которая не имеет отношения к компенсации утраченной функции, относят нейрогуморальную гипертрофию (гиперплазию) и гипертрофические разрастания.

Железистая гиперплазия эндометрия -- пример нейрогуморальной (гормональной) гипертрофии. Развивается в связи с дисфункцией яичников.

Макроскопическая картина: эндометрий значительно утолщен, рыхлый, легко отторгается.

Микроскопическая картина: обнаруживается резко утолщенный эндометрий с многочисленными железами, которые удлинены, имеют извитой ход, местами кистозно расширены. Эпителий желез пролиферирует, строма эндометрия также богата клетками (клеточная гиперплазия).

Клинически железистая гиперплазия сопровождается ациклическими маточными кровотечениями (метроррагии).

При возникновении на фоне пролиферации тяжелой дисплазии эпителия (атипическая гиперплазия) процесс становится предраковым.

Гипертрофические разрастания сопровождаются увеличением органов, тканей. Часто возникают при воспалении на слизистых оболочках с образованием гиперпластических полипов и остроконечных кондилом.

Атрофия прижизненное уменьшение объема клеток, тканей, органов, сопровождающееся снижением или прекращением их функции.

* Атрофия может быть физиологической и патологической, общей (истощение) и местной.

* Патологическая атрофия - процесс обратимый.

* В механизмах атрофии, сопровождающейся обычно уменьшением количества клеток, ведущую роль играет апоптоз.

1. Общая атрофия.

* Возникает при истощении (голодании, онкологических заболеваниях и пр.).

* Резко уменьшается (исчезает) количество жировой ткани в депо.

* Внутренние органы уменьшаются (печень, сердце, скелетные мышцы) и прибретают бурую окраску благодаря накоплению липофусцина (см. тему 2 «Смешанные дистрофии»).

Макроскопическая картина: печень уменьшена, капсула ее морщинистая, передний край заострен, кожистый в результате замещения паренхимы фиброзной тканью. Ткань печени имеет бурый цвет.

Микроскопическая картина: печеночные клетки и их ядра уменьшены, пространства между истонченными печеночными балками расширены, цитоплазма гепатоцитов, особенно центра долек, содержит много мелких гранул бурого цвета (липофусцина).

2. Местная атрофия.

* Различают следующие виды местной атрофии.

а. Дисфункциональная (от бездействия).

б. От недостаточности кровоснабжения.

в. От давления (атрофия почки при затруднении оттока и развитие гидронефроза; атрофия ткани мозга при затруднении оттока цереброспинальной жидкости и развитие гидроцефалии).

г. Нейротрофическая (обусловлена нарушением связи органа с нервной системой при разрушении нервных проводников).

д. Под действием физических и химических факторов.

* При атрофии размеры органов обычно уменьшаются, поверхность их может быть гладкой (гладкая атрофия) или мелкобугристой (зернистая атрофия).

* Иногда органы увеличиваются за счет скопления в них жидкости, что наблюдается, в частности, при гидронефрозе.

Гидронефроз возникает при нарушении оттока мочи из почки, обусловленном камнем (чаще), опухолью или врожденной стриктурой (сужением) мочеточника.

Макроскопическая картина: почка резко увеличена, ее корковый и мозговой слои истончены, граница их плохо различима, лоханка и чашечки растянуты. В полости лоханки и устье мочеточника видны камни.

Микроскопическая картина: корковое и мозговое вещество резко истончено. Большинство клубочков атрофировано и замещено соединительной тканью. Канальцы также атрофированы. Некоторые канальцы кистозно расширены и заполнены гомогенными розовыми массами (белковые цилиндры), эпителий их уплощен. Между канальцами, клубочками и сосудами видны разрастания волокнистой соединительной ткани.

Организация -- замещение участка (участков) некроза и тромбов соединительной тканью, а также их инкапсуляция.

* Процесс организации тесным образом переплетается с воспалением и регенерацией.

Стадии организации. Участок повреждения (тромба) замещается грануляционной тканью, состоящей из новообразованных капилляров и фибробластов, а также других клеток.

* Образование грануляционной ткани включает:

1) очищение:

* осуществляется в ходе воспалительной реакции, возникающей в ответ на повреждение;

* с помощью макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и ферментов, выделяемых ими (коллагеназы, эластазы), происходит расплавление и удаление некротического детрита, обломков клеток, фибрина;

2) усиление активности фибробластов:

* пролиферация фибробластов вблизи зоны повреждения и их миграция в участок повреждения;

* дальнейшая пролиферация фибробластов и синтез сначала протеогликанов, а затем коллагена;

* превращение некоторых фнбробластов в миофибробласты (появление в цитоплазме пучков микрофила-ментов, способных к сокращению);

3) врастание капилляров:

* эндотелий в сосудах, окружающих поврежденный участок, начинает пролиферировать и в виде тяжей врастает в зону повреждения с последующей канализацией и дальнейшей дифференцировкой в артерио-лы, капилляры и венулы;

* Ангиогенез осуществляется под действием ТФР-альфа (трансформирующий фактор роста) и ФРФ (фактор роста фибробластов);

4) созревание грануляционной ткани:

* увеличение количества коллагена и его ориентировка в соответствии с линиями наибольшего растяжения;

* уменьшение количества сосудов;

* образование грубоволокнистой рубцовой ткани;

* сокращение рубца (большую роль в этом процессе играют миофибробласты);

* в дальнейшем возможны петрификация и оссификация рубца.

Регенерация восстановление (возмещение) структурных элементов ткани взамен погибших.

Формы регенерации -- клеточная и внутриклеточная.

а. Клеточная -- характеризуется размножением клеток. Возникает в тканях:

1) представленных лабильными, т.е. постоянно обновляющимися, клетками эпидермиса, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевы-водящих путей, кроветворной и лимфоидной ткани, рыхлой соединительной ткани.

Фазы регенерации в лабильных тканях:

* фаза пролиферации недифференцированных клеток (уни- и полипотентных клеток-предшественников);

* фаза дифференцировки (созревания) клеток;

2) представленных стабильными клетками (которые в нормальных условиях обладают низкой митотической активностью, однако при активации способны к делению): гепатоцитами, эпителием почечных канальцев, эпителием эндокринных желез и пр.; стволовые клетки для этих тканей не выявлены.

б. Внутриклеточная -- характеризуется гиперплазией и гипертрофией ультраструктур.

* Имеется во всех без исключения клетках.

* В нормальных условиях преобладает в стабильных клетках.

* Является единственной возможной формой регенерации в органах, клетки которых не способны к делению (постоянные клетки: ганглиозные клетки ЦНС, миокард, скелетные мышцы).

Регуляция пролиферации клеток при регенерации осуществляется с помощью следующих факторов роста.

1. Тромбоцитарный фактор роста:

* выделяется тромбоцитами и другими клетками;

* вызывает хемотаксис фибробластов и гладкомышечных клеток (ГМК); * усиливает пролиферацию фибробластов и ГМК под воздействием других факторов роста.

2. Эпидермальный фактор роста (ЭФР):

* активирует рост эндотелия, фибробластов, эпителия.

3. Фактор роста фибробластов:

* увеличивает синтез протеинов экстрацеллюлярного матрикса (фибронектина) фибробластами, эндотелием, моноцитами и др.

Фибронектин - гликопротеин: осуществляет хемотаксис фибробластов и эндотелия; усиливает ангиогенез; обеспечивает контакты между клетками и компонентами экстрацеллю-лярного матрикса, связываясь с интегриновыми рецепторами клеток.

4. Трансформирующие факторы роста (ТФР):

о ТФР-альфа - - действие, сходное с эпидермальным фактором роста (ЭФР);

о ТФР-бета - противоположное действие: ингибирует пролиферацию многих клеток, модулируя регенерацию.

5. Макрофагальные факторы роста:

* интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (ФНО); ⁰ усиливают пролиферацию фибробластов, ГМК и эндотелия.

Регенерация может быть физиологической, репаративной (восстановительной) и патологической.

1. Физиологическая регенерация постоянное обновление структур тканей, клеток в норме.

2. Репаративная регенерация наблюдается в патологии при повреждении клеток и тканей.

Виды репаративной регенерации:

а) полная регенерация (реституция):

* характеризуется замещением дефекта тканью, идентичной погибшей;

* происходит в тканях, способных к клеточной форме регенерации (преимущественно с лабильными клетками);

* в тканях со стабильными клетками возможна только при наличии небольших дефектов и при сохранении тканевых мембран (в частности, базальных мембран канальцев почки);

б) неполная регенерация (субституция):

* характеризуется замещением дефекта соединительной тканью (рубцом);

* гипертрофией сохранившейся части органа или ткани (регенерационная гипертрофия), за счет которой происходит восстановление утраченной функции. Примером неполной регенерации является заживление инфаркта миокарда, которое приводит к развитию крупноочагового кардиосклероза.

Макроскопическая картина: в стенке левого желудочка (или межжелудочковой перегородке) определяется большой белесоватый блестящий рубец неправильной формы. Стенка левого желудочка сердца вокруг рубца гипертрофирована.

Микроскопическая картина: в миокарде виден крупный очаг склероза. Кардномиоциты по периферии увеличены, ядра большие, гиперхромные (регенерационная гипертрофия).

При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону: очаг склероза окрашен в красный цвет, кардиомиоциты по периферии -в желтый.

Метаплазия -- переход одного вида ткани в другой, родственный ей вид.

* Всегда возникает в тканях с лабильными клетками (быстро обновляющимися).

* Всегда появляется в связи с предшествующей пролиферацией недифференцированных клеток, которые при созревании превращаются в ткань другого вида.

* Часто сопровождает хроническое воспаление, протекающее с нарушенной регенерацией.

* Чаще всего возникает в эпителии слизистых оболочек:

а) кишечная метаплазия желудочного эпителия;

б) желудочная метаплазия эпителия кишки;

в) метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский:

* часто возникает в бронхах при хроническом воспалении (особенно часто связанном с курением);

* может возникать при некоторых острых вирусных респираторных инфекциях (при кори). Микроскопическая картина: слизистая оболочка бронхов выстлана не высоким призматическим, а многослойным плоским эпителием. Стенка бронха пронизана лимфогистиоцитарным инфильтратом, склерозирована (хронический бронхит).

Плоскоклеточная метаплазия может быть обратимой, однако при постояно действующем раздражителе (например, курении) на ее фоне могут развиться дисплазия и рак.

* Метаплазия соединительной ткани ведет к ее превращению в хрящевую или костную ткань.

Дисплазия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма клеток, увеличение ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности).

* Понятие не только клеточное, но и тканевое.

* Выделяют 3 степени дисплазии: легкую, умеренную и тяжелую.

* Тяжелая дисплазия -- предраковый процесс.

* Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.

8. Опухоли. Общие положения

Опухоль -- патологический процесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.

I. Этиология опухолей. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями.

1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить:

* табакокурение -- рак легкого;

* асбест -- мезотелиома, рак легкого;

* пища, богатая нитрозаминами, -- рак желудка;

⁰ анилиновые красители, ароматические амины рак мочевого пузыря;

* афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) - рак печени;

* бензол -- острый лейкоз;

* поливинилхлорид -- ангиосаркома печени.

2. Физические канцерогены. Примеры:

* солнечная (ультрафиолетовая) радиация - рак кожи, меланома кожи;

* ионизирующая радиация - рак щитовидной железы, лейкозы.

3. Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов.

а. ДНК-вирусы:

* HPV (вирус папилломы человека) - предрак и ракшейки матки;

* EBV (вирус Эпштейна --Барра) - назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта;

* HBV, НВС (вирус гепатита В, С) - гепатоцеллюлярный рак.

6. Ретровирусы:

* HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) Т-клеточный лейкоз/лимфома.

4. Роль наследственных генетических нарушений подтверждается:

а) наличием семей с высокой частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями;

б) наличием онкогенетических синдромов (наследственные болезни, часто сопровождающиеся возникновением определенных опухолей):

* болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) часто возникает острый лимфобластный лейкоз;

* синдром диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) -- часто развивается меланома кожи. П. Патогенез опухолей. Включает несколько стадий.

1. Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии.

2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов.

3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту.

Протоонкогены нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонко-генов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте органов и тканей, регенерации. Антионкогены - гены, обладающие противоположным эффектом (наиболее изучен Р53).

Патологическая активация онкогенов (или супрессия антионкогенов) может привести к опухолевому росту.

Механизмы активации онкогенов:

а) инсерционный механизм: встраивание вирусных генов в геном клетки приводит к активации рядом расположенных протоонкогенов;

б) хромосомные транслокации (обнаружены при многих опухолях):

* транслокация 8 -- 14 характерна для лимфомы Бер-китта;

* транслокация 9 -- 22 приводит к образованию гибридного bcr -- abl-гена, характерного для хронического миелоидного лейкоза;

в) точечные мутации:

* изменение единственной нуклеотидной последовательности в кодоне 12 приводит к мутации ras-онко-гена, которая обнаруживается во многих опухолях; амплификация (увеличение количества копий гена):

* при нейробластоме (одна из злокачественных опухолей детского возраста) выявляется значительная N-myc-амплификация.

*. Морфогенез опухолей. В настоящее время допуска-2 морфогенетических варианта возникновения опухо-

Без предшествующих изменений -- de novo («с места в карьер»).

Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии:

а) предопухоли -- гиперплазии и предопухолевой дис-плазии;

б) неинвазивной опухоли («рак на месте»): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более;

в) инвазивного роста опухоли;

г) метастазирования.

Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы).

К пред опухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромальных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия.

Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).

На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические перестройки могут значительно опережать морфологические и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.

* Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, умеренную и тяжелую. Дисплазия -- процесс обратимый, однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опухоли.

Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.

В большинстве случаев диспластический процесс возникает на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических очагов гиперплазии, дисплазии и опухоли -- опухолевого поля. IV. Основные свойства опухоли.

1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).

2. Атипизм -- отклонение от нормы.

а. Морфологический:

1) тканевый атипизм:

* нарушение соотношения паренхимы и стромы; * изменение величины и формы тканевых структур;

2) Клеточный атипизм:

* полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;

* увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;

* увеличение количества ДНК, часто анеуплои-дия (нечетное количество хромосом);

* гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;

* появление крупных ядрышек;

* увеличение количества митозов, неправильные митозы.

б. Биохимический:

* изменение метаболизма;

* отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.

в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:

1) антигены опухолей, связанных с вирусами;

Опухоли. Общие положения 183

2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;

3) изоантигены трансплантационного типа -- опухолевоспецифические антигены;

4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:

* карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),

* альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллю-лярной карциноме и герминогенных опухолях);

5) гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое выявление различных антигенов используется в практической деятельности для верификации опухолей.

г. Функциональный снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.

3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).

* Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.

* По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастази-рованию.

* Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.

4. Инвазия и метастазирование.

а. Инвазия.

* Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).

* Осуществляется вследствие:

а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);

6) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов;

в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацел-люлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;

г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.

* Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов -- метастазов.

* Осуществляется различными путями:

1) лимфогенно;

2) гематогенно;

3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);

4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).

* Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:

а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1--0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;

б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);

в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);

г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;

д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.

5. Вторичные изменения в опухолях.

* очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;

* кровоизлияния (связаны с несовершенным ангиогене-зом в опухолях и инвазивным ростом);

* ослизнение;

* отложения извести (петрификация).

Классификация опухолей и терминология. При классификации опухолей учитывают: особенности клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.

I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения (которое в основном определяется степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).

* Название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание «ома» (липома, глиома, ангиома).

* Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.

* Злокачественные эпителиальные опухоли называются карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной литературе под названием «рак -- cancer» объединияются вообще все злокачественные опухоли).

* Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.

* Опухоли, возникающие из тканей плода или их производных, называются бластемами.

* Существуют многочисленные исключения из этих правил. Например, лимфома и семинома -- злокачественные опухоли; многие опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.

а. Доброкачественные опухоли.

* Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом.

Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.

Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.

* Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.

1) Местные проявления доброкачественных опухолей.

* Сдавление прилежащих тканей (например, менингио-ма сдавливает ткань мозга).

* Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).

Общий курс

* Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки).

* Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.

* Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).

* Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).

2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).

Исход, как правило, благоприятный.

6. Злокачественные опухоли.

* Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом.

* Растут быстро.

* Имеют признаки как тканевого, так и клеточного ати-пизма.

* Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости.

* Метастазируют.

* Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.

* Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.

...