Инфекционные, воспалительные и хронические заболевания. Патологические процессы

* Опухоль распространяется в дерму и подкожную клетчатку.

* Характерны лимфогенные и гематогенные метастазы.

* Меланома имеет лучший прогноз, если она сопровождалась длительным периодом радиального роста, чем вариант с ранним вертикальным ростом.

Клиник о-м орфологическая классификация меланомы (основные варианты).

1. Злокачественная лентиго-меланома.

Возникает на участках кожи, ляции.

Имеет длительную фазу радиального роста. Часто развивается из предшествующего Lentigo ma-ligna; отличается от последнего инвазией в дерму атипичных, полиморфных, часто веретеноклеточных меланоцитов; обладает низкой степенью злокачественности.

2. Поверхностно распространяющаяся меланома.

* Наиболее частый вариант; типичная локализация -конечности и туловище.

* Имеет вид пятна или бляшки без четких границ, окрашенных в различные цвета »- от розово-бурого до темно-коричневого.

Микроскопическая картина: неинвазивная опухоль представлена мономорфными атипичными мелано-цитами, образующими гнезда из педжетоидных клеток (крупные клетки с вакуолизированной светлой цитоплазмой) -- горизонтальный рост. Определяются также очаги инвазии в дерму, часто окруженные клеточным инфильтратом и фиброзной тканью,-- вертикальный рост.

* Преобладает радиальная форма роста (in situ), которая может длиться до 10 лет.

3. Нодулярная меланома.

* Начинается с вертикальной фазы роста.

* Обладает наихудшим прогнозом.

* Возникает в более раннем возрасте на любом участке кожи.

Макроскопическая картина: опухоль имеет вид сине-черной бляшки или пигментированного узла (черного, коричневого, бурого), часто с изъязвлением.

Микроскопическая картина: опухоль состоит из полиморфных (веретенообразных, пластинчатых и неправильной формы, часто многоядерных) клеток, которые содержат гранулы черно-бурого пигмента - меланина; ядра неправильной формы с грубодисперсным хроматином и крупными ядрышками, видны многочисленные митозы. Опухоль инфильтрирует дерму и прилежащие отделы жировой клетчатки. Внутриэпидермальное распространение опухоли в ее краях не выражено.

* Рано возникают гематогенные и лимфогенные метастазы, имеющие вид множественных опухолевых узлов темно-коричневого (черного) цвета с четкими границами.

4. Акралъная лентигинозная меланома.

* Наиболее типичная локализация - ладони и подошвы, слизисто-эпидермальные зоны полости рта, носа и ануса.

* Чаще возникает у негров. Микроскопическая картина: характерны интраэпидермальная пролиферация крупных, причудливой формы меланоцитов, содержащих большое количество пигмента, и инвазия их в дерму; сосочковый слой дермы расширен, имеется воспалительный инфильтрат. Прогноз меланомы определяется:

а) стадией опухоли:

* I стадия - локальное поражение;

* II стадия - - регионарные кожные метастазы (сателлиты) или метастазы в регионарные лимфатические узлы;

* III стадия ~ наличие отдаленных метастазов;

б) уровнем инвазии:

* 1 -- интраэпидермальная опухоль (in situ);

* 2 -- распространение в сосочковый слой дермы;

* 3 - поражение всего сосочкового слоя дермы до ретикулярного слоя;

* 4 -- прорастание ретикулярного слоя дермы;

*-- прорастание подкожной жировой клетчатки. При уровнях инвазии 1 -- 2 5-летняя выживаемость 100 %, при уровне 3 - 88 %, 4 - 66 %, 5 - 15 %; в) толщиной опухоли:

* при толщине менее 0,76 мм

*- выживаемость почти 100 %;

* более 1,5 мм -- 44 -- 60 %;

* 0,76-- 1,5 мм -- промежуточные цифры выживаемости.

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС), оболочек мозга, периферических нервов

Общая характеристика.

* Большинство этих опухолей опухоли головного мозга; опухоли спинного мозга встречаются реже.

* У взрослых большинство опухолей супратенториальные.

* У детей большинство опухолей инфратенториальные.

* Опухоли ЦНС значительно чаще встречаются у детей, чем у взрослых.

* Первичные злокачественные опухоли ЦНС метастази-руют редко, в основном в пределах ЦНС по току цереброспинальной жидкости.

* Доброкачественные интракраниальные опухоли могут привести к смерти благодаря сдавлению жизненно важных отделов мозга (т.е. клинически быть злокачественными).

Классификация опухолей ЦНС. В соответствии с гистогенезом опухоли делятся на нейроэпителиаль-ные (нейроэктодермальные), опухоли оболочек мозга (ме-нингососудистые) и опухоли черепных и спинальных нервов.

1. Опухоли нейро эпителиальной ткани:

а. Астроцитарные опухоли:

* астроцитома;

* анапластическая астроцитома;

* глиобластома.

б. Олигодендроглиальные опухоли:

* олигодендроглиома;

* анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома.

в. Опухоли эпендимы:

* эпендимома;

* Анапластическая (злокачественная) эпендимома.

г. Опухоли хориоидного сплетения:

* хориоидпапиллома;

* хориоидкарцинома.

д. Нейрональные и нейронально-глиальные опухоли: о ганглиоцитома;

о ганглиоглиома;

* анапластическая (злокачественная) ганглиоглиома;

* ольфакторная нейробластома (эстезионейробластома).

е. Пинеальные опухоли:

* пинеоцитома;

* пинеобластома.

ж. Эмбриональные опухоли:

* медуллоэпителиома;

* нейробластома;

* ретинобластома;

* примитивные нейроэктодермальные опухоли с полиморфизмом клеточной дифференцировки: ме-дуллобластома и др.

2. Опухоли оболочек мозга:

а. Опухоли, исходящие из менинготелиальных клеток оболочек мозга:

* менингиома;

* анапластическая (злокачественная) менингиома.

б. Неменингеальные опухоли оболочек мозга:

* мезенхимальные;

* неопределенного генеза.

3. Опухоли черепных и спинальных нервов:

* шваннома (неврилеммома, невринома);

* нейрофиброма;

* злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (злокачественная шваннома).

Наиболее часто встречающиеся интракраниальные опухоли глиобластома, менингиома и невринома слухового нерва.

Глиобластома.

* Наиболее часто встречающаяся злокачественная нейро-эпителиальная опухоль.

* Возникает в результате прогрессии астроцитомы: на 3 --4-м десятилетии жизни обычно выявляются астроцитомы, после 40 лет преобладают глиобластомы.

Макроскопическая картина: глиобластома локализуется в белом веществе головного мозга, не имеет четких границ, ее пестрый вид обусловлен наличием очагов некроза, кровоизлияний.

Микроскопическая картина: резко выражен клеточный полиморфизм; клетки различной формы и величины, встречаются гигантские клетки с гиперхромными уродливыми ядрами (мультиформная глиобластома); цитоплазма светлая, зернистая. В строме много сосудов; видны участки некроза, кровоизлияний.

Менингиома.

* Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль, исходящая из мягких мозговых оболочек мозга.

Макроскопическая картина: имеет вид плотного узла, связанного с оболочками мозга.

Микроскопическая картина: построена из прилежащих друг к другу и образующих гнёздные скопления эндотелиоподобных клеток, в которые часто откладывается известь и образуются псаммомные тельца. В зависимости от строения выделяют несколько вариантов менингиом.

Неврилеммома (шваннома) - наиболее часто встречающаяся опухоль, развивающаяся из оболочек нервов.

Макроскопическая картина: хорошо отграниченная опухоль, плотная, белесоватая, связанная с нервом.

Микроскопическая картина: построена из веретеноподобных клеток с палочковидными ядрами. Клетки и волокна образуют пучки, формирующие ритмичные, или «палисадные», структуры -- тельца Верокаи.

11. Гемобластозы

Гемобластозы ~ опухоли кроветворной и лимфатической ткани. Среди гемобластозов выделяют лейкозы -системные опухолевые поражения кроветворной ткани и злокачественные лимфомы - регионарные опухолевые поражения лимфоидной ткани с возможной генерализацией.

Лейкозы

Общая характеристика.

* Характерно появление клона опухолевых клеток в костном мозге с последующим гематогенным «выселением» их в другие органы и ткани, в первую очередь в печень, селезенку, лимфатические узлы, с развитием лейкозных инфильтратов.

* Моноклоновая стадия лейкоза с течением времени сменяется поликлоновой, для которой характерно образование новых субклонов, как правило, менее дифференцированных и более устойчивых к химиотерапии.

* Диффузная инфильтрация костного мозга лейкозными клетками сопровождается подавлением всех других ростков кроветворения, что приводит к развитию анемии, повышенной кровоточивости и кровоизлияниям, снижению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений (часто заканчивающихся сепсисом), а также язвенно-некротических и гнойно-некротических.

Принципы классификации лейкозов.

* Степень дифференцировки клеток и характер течения заболевания служат критериями для выделения острых и хронических лейкозов.

* Цитогенез лейкозных клеток является основанием для выделения различных цитогенетических форм лейкоза.

* На основании изменения количества лейкоцитов, в том числе лейкозных клеток, в периферической крови различают лейкемические (более 25 тыс. лейкозных клеток в 1 мм³), сублейкемические (до 25 тыс.), алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) и лей-копенические (количество лейкоцитов уменьшено, но определяются лейкозные клетки) формы лейкоза.

Острые лейкозы

* Характерен «лейкемический провал» (наличие зрелых и бластных форм в отсутствие переходных) в периферической крови.

* В костном мозге (стернальный пунктат, трепанобиоп-тат гребешка подвздошной кости) более 15 -- 20 % бластных форм.

* Лейкозные инфильтраты в органах выражены умеренно и представлены властными формами.

* Обычно возникают в детском возрасте и являются наиболее часто встречающимися у детей злокачественными образованиями. Второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет.

* Без терапевтического вмешательства протекают злокачественно, с тяжелой анемией, геморрагическим синдромом и инфекционными септическими осложнениями, заканчиваясь летально через несколько месяцев.

* Одной из частых причин смерти больных острым лейкозом является кровоизлияние в мозг.

Микроскопическая картина: стенки мелких сосудов и периваскулярная ткань мозга инфильтрированы лейкозными «властными» клетками, что ведет к деструкции тканевых элементов. Видны множественные мелкие (диа-педезные) и крупные кровоизлияния. В просвете сосудов -лейкозные тромбы.

Среди острых лейкозов выделяют следующие цитогенети-ческие формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эрит-ромиелобластный и мегакариобластный. Острый лимфобластный лейкоз.

Характеризуется преобладанием лимфобластов в костном мозге и крови.

* Встречается преимущественно у детей (преобладают Т-лимфобластные лейкозы); в случае применения адекватной терапии достигается длительная ремиссия.

2. Острый миелобластный лейкоз.

* Характеризуется преобладанием миелобластов в костном мозге и периферической крови.

* Чаще встречается у взрослых (в основном В-лимфобластный лейкоз).

* Плохо поддается терапевтическому воздействию.

Хронические лейкозы

Лейкозные инфильтраты представлены более зрелыми, чем при острых лейкозах, цитарными формами клеток. Характерно более длительное и менее злокачественное течение. В терминальной стадии развивается бластный криз, при котором в крови появляются бластные формы клеток.

В зависимости от цитогенеза выделяют миелоцитарный, лимфоцитарный и моноцитарный лейкозы. Хронические лейкозы миелоцитарного происхожде

1. Характеризуются появлением опухолевого клона на уровне единой клетки -- предшественницы миелопоэза, что определяет значительное разнообразие этих форм лейкоза, которые в последнее время часто объединяют термином «миелопролиферативные синдромы». Основное место в группе хронических миелоцитарных лейкозов занимают хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, миелофиброз и тромбоцитемня. Хронический миелоидный лейкоз (миелоцитар-лейкоз).

Пик заболеваемости приходится на возраст 35 -- 50 лет. При хромосомном исследовании часто выявляют филадельфийскую хромосому: делецию 22-й хромосомы вследствие реципрокной транслокации между 9-й и 22-й хромосомами с образованием гибридного Ьсг-аЫ-гена, ответственного за опухолевую трансформацию при этом лейкозе.

Протекает по лейкемическому типу с увеличением количества лейкозных клеток до 50 -- 200 тыс. в 1 мл. Лейкозные инфильтраты представлены преимущественно цитарными формами клеток миелоидного ряда -миелоцитами, промиелоцитами.

Костный мозг плоских и тубчатых костей приобретает пиоидный вид (гноевидный), характерны выраженная сплено- и гепатомегалия, умеренная лимфаденопатия.

а. Печень.

Макроскопическая картина: резко увеличена, поверхность гладкая, ткань на разрезе однородная, желто-серого цвета.

Микроскопическая картина: ткань печени пронизана лейкозными инфильтратами, состоящими из клеток типа миелоцитов и метамиелоцитов. Инфильтраты распространяются в дольках по ходу синусоидов, а также в портальных трактах. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии.

б. Селезенка. Макроскопическая картина: увеличена,

капсула напряжена, на разрезе серо-красного цвета с буроватым оттенком. Под капсулой видны мелкие участки некроза белого цвета.

Микроскопическая картина: ткань пронизана лейкозными инфильтратами из клеток типа миелоцитов, фолликулы отсутствуют, в мелких сосудах -- лейкозные тромбы.

* В терминальной стадии развивается бластный криз, диагностируемый по появлению наряду с цитарными бластных форм миелоидного ряда.

2. Истинная полицитемия.

* Характеризуется значительным эритроцитозом, умеренным гранулоцитозом и тромбоцитозом, спленомега-лией, снижением уровня эритропоэтина.

* Выражена склонность к тромботическим и тромбоге-моррагическим осложнениям.

* В терминальной стадии возможен бластный криз.

3. Миелофиброз.

* Характерны разрастание фиброзной ткани в костномозговых полостях, мегакариоцитоз костного мозга (выделяемый опухолевыми клетками фактор роста тромбоцитов и ТФР-р трансформирующий фактор роста могут быть причиной пролиферации фибробластов).

* Выражены тромбоцитоз, анемия, пойкилоцитоз и массивная спленомегалия.

* В крови обнаруживают предшественники гранулоцитов и эритроцитов различной степени зрелости.

* Возможен бластный криз.

Б. Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения.

1 Хронический лимфолейкоз (лимфоцитарный лейкоз).

* Возникает, как правило, в возрасте старше 60 лет, чаще у мужчин.

* Лейкозные клетки представлены лимфоидными клетками В-лимфоцитарного происхождения, не способными дифференцироваться в антителопродуцирующие клетки; похожи на зрелые лимфоциты периферической крови.

* Протекают преимущественно по лейкемическому типу с увеличением количества клеток периферической крови до 50 -- 200 тыс. в 1 мл, среди которых преобладают лейкозные клетки.

* Отмечается диффузная лейкозная инфильтрация костного мозга, селезенки, печени (преимущественно портальной стромы в отличие от хронического миелоидно-го лейкоза, при котором лейкозный инфильтрат формируется внутри печеночных долек), лимфатических узлов с развитием генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии - - наиболее характерных проявлений хронического лимфолейкоза.

* Часто сопровождается аутоиммунной гемолитической анемией.

* Средняя продолжительность жизни больных 3 -- 7 лет, лечение не оказывает на нее существенного влияния.

2. Парапротеинемические лейкозы.

* Составляют особую группу хронических лейкозов В-лимфоцитарного происхождения, характеризующихся способностью лейкозных клеток синтезировать однородные (моноклоновые) иммуноглобулины или их фрагменты (легкие, тяжелые цепи) - парапротеины, которые при электрофорезе плазменных белков образуют М-градиент (узкий высокий пик среди у-глобулинов) -- диагностический признак.

* Выделяют следующие формы: миеломная болезнь (болезнь Рустицкого--Калера), макроглобулинемия Валь-денстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.

Миеломная болезнь.

* Лейкозная (миеломная) клетка представлена В-лимфоцитами и плазматическими клетками, принадлежащими к одному клону и продуцирующими иммуноглобулины одного класса, чаще IgG, IgA или легкие цепи иммуноглобулинов (х, или Я,), которые фильтруются в мочу и носят название «белок Бене-Джонса».

Электронно-микроскопическая картин а: ядро миеломной клетки крупное, расположено эксцентрично. В цитоплазме большое количество резко расширенных канальцев (цистерн) эндоплазматического ретикулума, которые заполнены скоплениями белка -- парапротеина.

* Лейкозные (миеломные) клетки в периферической крови, как правило, не выявляются (алейкемический лейкоз).

* Лейкозные (миеломные) клетки, пролиферируя в костном мозге, преимущественно плоских костей (позвоночника, ребер, черепа и др.), продуцируют фактор, активирующий остеокласты, что приводит к образованию очагов пазушного рассасывания и остеопороза, сопровождающихся болями в костях и частыми спонтанными переломами. Остеолизис приводит к гиперкальциемии с развитием фокусов метастатического обызвествления.

* Характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения, связанные с подавлением лейкозными клетками других ростков кроветворения, а также инфекционные осложнения, связанные со снижением продукции нормальных иммуноглобулинов.

* Часто развивается хроническая почечная недостаточность, обусловленная миеломной нефропатией, которая складывается из обтурации канальцев цилиндрами из белка Бенс-Джонса, парапротеиноза и склероза стромы, лейкозных инфильтратов и известковых метастазов.

* Часто возникает амилоидоз, для которого характерен AL-амилоид, строящийся на легких цепях иммуноглобулинов с преимущественно периколлагеновым типом отложения (с поражением крупных сосудов, сердца, легких, нервов, кожи и пр.).

Злокачественные лимфомы

Среди злокачественных лимфом выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз

* Хроническое заболевание, при котором разрастание опухолевой ткани происходит преимущественно в лимфатических узлах.

* Чаще встречается в молодом возрасте (обычно у мужчин).

* Клинические стадии выделяют в зависимости от распространенности процесса. Различают изолированный i лимфогранулематоз, при котором в патологический процесс вовлечена одна группа лимфатических узлов | (чаще шейные лимфатические узлы), и генерализованный лимфогранулематоз с поражением многих групп лимфатических узлов, часто селезенки и других органов. Процесс распространяется метастатическим путем.

* Характерен клеточный полиморфизм опухолевой ткани:

а) для установления диагноза необходимо наличие гигантских клеток Рида--Березовского --Штернберга (дву- или многоядерных; характерны ядра с крупным ядрышком, окруженным светлой зоной - «совиный глаз»), а также одноядерных клеток Ходжкина (больших и малых), которые рассматривают как опухолевые клетки;

б) определяются также лимфоидные клетки, гистиоциты, плазматические клетки, эозинофилы, полиморфно-ядерные лейкоциты (привлекаются, по-видимому, цитокинами, вырабатываемыми опухолевыми клетками).

* Цитогенез опухолевых клеток окончательно не уточнен (они могут экспрессировать различные антигены, специфичные для Т- и В-лимфоцитов, клеток Лангерган-са; не исключено, что лимфогранулематоз представлен несколькими формами, имеющими различный цитоге-нез).

* Характерны вторичные изменения опухолевой ткани в виде фокусов некроза и склероза, которые, развиваясь в селезенке, придают ей «порфировый» вид.

Прогноз при лимфогранулематозе положительно коррелирует с количеством сохранившихся лимфоцитов. Это положение учтено в общепринятой классификации лимфогранулематоза, предусматривающей выделение четырех вариантов (часто являющихся стадиями) заболевания.

Морфологические варианты лимфогранулематоза.

а. С преобладанием лимфоидной ткани:

° характерно большое количество лимфоцитов и макрофагов, выявляются единичные клетки Рида-- Березовского -- Штернберга;

° прогноз благоприятный.

б. Популярный склероз:

о чаще встречается у женщин (в отличие от других форм);

о характерна локализация в верхнем средостении и нижних шейных лимфатических узлах;

о характерно разрастание фиброзной ткани в виде тяжей, разделяющих опухолевую ткань на узелки, в которых часто встречаются лакунарные клетки (своеобразный вариант клеток Рида --Березовского -- Штернберга, окруженных зоной просветления) и другие клеточные элементы;

о прогноз, как правило, благоприятный.

в. Смешанно-клеточный вариант:

° наиболее часто встречающийся вариант, для которого характерны полиморфно-клеточный инфильтрат с большим количеством клеток-маркеров, поля некроза и склероза;

° соответствует генерализованным формам болезни;

° прогноз неблагоприятный.

г. С подавлением лимфоидной ткани:

° характерны многочисленные клетки Рида-- Березовского -- Штернберга и клетки Ходжкина, массивные очаги некроза и склероза;

° прогноз очень плохой.

* С учетом современной классификации лимфогранулематоза и адекватной терапии можно добиться выздоровления.

Неходжкинские лимфомы

* Злокачественные новообразования, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов. Наиболее характерно вовлечение в процесс парааортальных лимфатических узлов.

* В терминальной стадии некоторых неходжкинских лимфом развивается лейкемизация (трансформация в лейкоз).

Классификация неходжкинских лимфом.

* Единой общепринятой классификации нет.

* В используемых в настоящее время классификациях учтены цитогенез, характер роста и степень злокачественности лимфомы.

1. В зависимости от цитогенеза и степени злокачественности выделяют:

а. В-клеточные лимфомы:

° лимфоцитарная лимфома;

° лимфоплазмоцитоидная лимфома;

° центроцитарная (центробластная) лимфома;

° лимфома Беркитта;

⁰ лимфобластная лимфома;

° анапластическая крупноклеточная лимфома.

б. Т-клеточные лимфомы:

⁰ лимфобластные;

° лимфоцитарные. Периферические лимфомы:

° грибовидный микоз (поражение кожи и лимфатических узлов); ° болезнь Сезари (лимфома кожи с лейкемизацией).

2. По характеру роста: диффузные;

° нодулярные (характерны только для некоторых В-лимфом).

3. По степени злокачественности:

° низкая (характерна для высокодифференцированных лимфом);

° умеренная;

° высокая (характерна для низкодифференцированных, бластных лимфом).

12. Атеросклероз

Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового отложения в интиме липидов и белков, а также реактивного разрастания соединительной ткани. Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, суживающая просвет артерии, в результате чего возникает недостаточность кровоснабжения органов.

* Атеросклероз - наиболее часто встречающаяся разновидность артериосклероза, отражающая нарушение метаболизма липидов и белков (метаболический артериосклероз).

* Атеросклероз и связанная с ним патология - ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни вышли на первое место среди причин смерти в экономически развитых странах.

* Атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, из которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.

Факторы риска.

а. Возраст (частота увеличивается с возрастом).

б. Пол (чаще встречается у мужчин).

в. Семейная предрасположенность.

г. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и дислипопро-пгеидемия:

° увеличивается соотношение атерогенных (липопро-теиды низкой и очень низкой плотности -- ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (липопротеиды высокой плотности -- ЛПВП) липопротеидов, составляющее в норме 4:1;

⁰ у ²/3 больных дислипопротеидемия связана с повышением уровня ЛПНП и ЛПОНП, у ¹/3 - со снижением уровня ЛПВП.

д. Гипертензия.

е. Курение.

ж. Сахарный диабет.

* Кроме того, имеют значение стресс, гиподинамия, тучность, гиперурикемия.

Патогенез. Из многочисленных теорий патогенеза атеросклероза наибольшего внимания заслуживают липопро-теидная теория и теория реакции на повреждение.

А. Липопротеидная теория объясняет развитие атеросклероза нарушением систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, развитием гиперлипидемии, образованием модифицированных (измененных) ЛПНП и ЛПОНП и переводом регулируемого рецеп-торного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый .

* Большая часть холестерина циркулирует в крови в составе ЛПНП. Существуют два пути доставки эндогенного холестерина в клетки: ЛПНП-рецепторный регулируемый и внеЛПНП-рецепторный нерегулируемый эндоцитоз.

* В норме большая часть (более ²/3) ЛПНП удаляется из крови и утилизируется клетками с помощью ЛПНП-ре-цепторов, которые имеются как на печеночных, так и на внепеченочных клетках и при загрузке лигандом автоматически прекращают синтез холестерина. С помощью ЛПНП-рецепторного регулируемого эндоцитоза клетки контролируют потребность в холестерине, который необходим прежде всего для синтеза мембран.

* Меньшая часть ЛПНП утилизируется клетками, минуя ЛПНП-рецепторы. Нерегулируемый, т.е. ненасыщаемый, эндоцитоз осуществляется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной (ретикулоэндотелиаль-ной) системы с помощью скавенджер-рецепторов (рецепторов «клеток-мусорщиков»).

Значение нерецепторного нерегулируемого пути выведения ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда блокируется большая часть ЛПНП-рецепторов и образуются модифицированные ЛПНП. Нерегулируемый захват ЛПНП (а также модифицированных р-ЛПОНП) в этих условиях приводит к несостоятельности систем выведения холестерина, излишнему накоплению его и образованию пенистых, или ксантомных, клеток (от греч. xantos -- желтый), с которыми связан атерогенез.

Б. Теория реакции на повреждение в качестве инициального фактора атерогенеза (возникновения атеро-склеротической бляшки) рассматривает повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционными агентами, ге-модинамическими факторами (пгаертензией, повторными спазмами, неправильными турбулентными потоками крови в области ветвления сосудов и пр.).

Стадии патогенеза атеросклероза, учитывая его многофакторность, можно представить следующим образом:

1. Развитие атерогенной дислипопротеидемии (в большинстве случаев), сопровождающейся появлением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками (с помощью рецепторов к Р-ЛПОНП и скавенджер-рецепторов) и переносятся в суб-эндотелиальное пространсто.

2. Повреждение эндотелия модифицированными липопро-теидами или другими факторами (вирусы, иммунные комплексы, бактериальные токсины и пр.).

3. Повышение сосудистой проницаемости и инссудация плазменных компонентов, в том числе липопротеидов, в интиму.

4. Адгезия тромбоцитов и моноцитов к эндотелию (под влиянием адгезинов, экспрессируемых при его повреждении); миграция моноцитов в интиму, превращение их в активированные макрофаги и продукция многочисленных цитоки-нов (интерлейкин-1, тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли), усиливающих миграцию и пролиферацию клеток.

5. Миграция в интиму и пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) под влиянием тромбоцитарного фактора роста,выделяемого макрофагами, эндотелием и самими ГМК, которые принимают синтетический фенотип (обычно преобладает сократительный фенотип), синтезируют коллагеновые и эластические волокна, протеогликаны, т.е. создают основу атеро-склеротической бляшки.

6. Дальнейшая модификация липопротеидов в интиме (преимущественно пероксидация под воздействием факторов, вырабатываемых макрофагами), образование комплексов с протеогликанами, захват их макрофагами, которые при истощении систем утилизации и выведения (прежде всего лизо-сом) заполняются липидами и превращаются в ксантомные клетки. Часть ксантомных клеток образуется из ГМК, которые, обладая рецепторами к модифицированным (3-ЛПОНП, нерегулируемо поглощают их.

7. Последующие изменения бляшки связаны с новообразованием в ней капилляров под воздействием факторов роста (ФР), привлечением других клеточных элементов Т- и В-лимфоцитов, фибробластов, некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.

Морфологические изменения. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического (крупные органные артерии) типа, значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

I. Макроскопические изменения отражают динамику процесса.

1. Жировые пятна и полоски:

* участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы;

* раньше всего появляются в аорте на задней стенке и у места отхождения ее ветвей, позже - в крупных артериях.

2. Фиброзные бляшки:

* плотные овальные или округлые, белые или желто-белые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы, часто сливаются, придают интиме бугристый вид и суживают просвет артерии;

* чаще бляшки образуются в брюшном отделе аорты, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях;

* наиболее часто поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие -- в области ветвлений и изгибов артерий.

3. Осложненные поражения.

а. Фиброзные бляшки с изъязвлением (атероматозная язва).

б. Кровоизлияния в толщу бляшки (интрамуральная гематома).

в. Образование тромботических наложений на месте изъязвления бляшки.

* С осложненными поражениями связаны развитие инфаркта (при остром тромбозе), эмболия как тромботическими, так и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой.

4. Кальциноз, или атерокальциноз завершающая фаза атеросклероза, которая характеризуется отложением солей кальция в фиброзных бляшках, т.е. их обызвествлением.

* Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются, что свидетельствует о волнообразном течении атеросклероза.

П. Микроскопические (морфогенетические) стадии.

1. Долипидная.

* Характерны изменения, отражающие общие нарушения метаболизма при атеросклерозе, повышение проницаемости и повреждение интимы.

Электронно-микроскопическая картина: в субинтимальном слое выявляют капли липидов, белков плазмы, фибриногена (фибрина). Уже в ранних стадиях можно наблюдать пролиферацию ГМК и макрофагов.

2. Липоидоз.

* Характерна очаговая инфильтрация интимы, особенно ее поверхностных отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, появление ксантомных клеток (гладкомышечные клетки и макрофаги, цитоплазма которых заполнена липидами).

* Приводит к образованию жировых пятен и полос. Микроскопически выявляется при окраске Суданом 3:

^в утолщенной интиме выявляются свободно лежащие липи-Ды и ксантомные клетки, окрашенные в оранжево-красный цвет.

3. Липосклероз.

* Характерно разрастание соединительнотканных элементов интимы на участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки.

* В краях бляшки происходит новообразование тонкостенных сосудов, которые также становятся дополнительным источником поступления липопротеидов и плазменных белков.

4. Атероматоз.

* Характерен распад центральных отделов бляшки с образованием жиробелкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина.

* В краях бляшки определяются многочисленные сосуды, врастающие из vasa vasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки.

* Наружный слой гиалинизированной соединительной ткани, отграничивающий атероматозные массы от просвета сосуда, носит название «покрышка бляшки».

* Мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается атероматозному распаду, вследствие чего бляшка в некоторых случаях достигает адвентиции.

* В связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамураль-ная гематома).

5. Изъязвление.

* Возникает при разрушении покрышки бляшки (атеро-матозная язва) - дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами.

6. Атерокалъциноз.

* Выпадение солей кальция в атероматозные массы дистрофическое обызвествление.

Клинико-морфологические формы атеросклероза.

* В зависимости от преимущественной локализации в том или ином сосудистом бассейне, осложнений и исходов, к которым он приводит, выделяют: атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, артерий головного мозга, артерий почек, артерий кишечника, артерий нижних конечностей.

* При каждой из названных форм могут наблюдаться двоякие изменения.

а. Медленное сужение питающей артерии атеросклеротической бляшкой приводит к хронической недостаточности кровоснабжения и ишемическим изменениям *- дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному мелкоочаговому склерозу стромы.

6. Острая окклюзия питающей артерии, обычно связанная с осложненными поражениями -- кровоизлиянием в бляшку, тромбозом, приводит к острой недостаточности кровоснабжения и развитию некроза -- инфаркта, гангрены.

* Кроме того, в ряде случаев глубокие атероматозпые язвы могут привести к развитию аневризмы, т.е. выбуханию стенки артерии на участке поражения с последующим ее разрывом и кровоизлиянием.

1. Атеросклероз аорты наиболее часто встречающаяся форма.

* Изменения преобладают в брюшном отделе и обычно представлены осложненными поражениями и кальци-нозом. В связи с этим часто возникают тромбоз, тромбоэмболия и эмболия атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены (кишечника, нижних конечностей).

* Нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрической, мешковидной или грыжевидной. Возможен разрыв аневризмы с кровотечением (чаще с образованием забрюшинной гематомы).

2. Атеросклероз венечных артерий сердца.

* Лежит в основе ишемической болезни, морфологическим выражением которой являются очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

3. Атеросклероз артерий головного мозга.

* Является основой цереброваскулярных заболеваний, наиболее характерные проявления которых - ишемический и геморрагический инфаркт головного мозга (инсульт).

* Длительная ишемия коры головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза приводит к атрофии коры головного мозга, развитию атеросклеротического слабоумия.

4. Атеросклероз почечных артерий.

* Приводит к развитию либо клиновидных участков атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы, либо инфарктов с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротически сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз).

* В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе возникает симптоматическая (рено-васкулярная) гипертензия.

5. Атеросклероз артерий кишечника.

* Присоединение тромбоза приводит к гангрене кишки.

* Стенозирующий атеросклероз мезентериальных артерий может обусловить развитие ишемического колита, при котором чаще поражаются левый изгиб ободочной кишки (селезеночный угол) и ректосигмоидные отделы толстой кишки.

6. Атеросклероз артерий конечностей.

* Чаще поражаются бедренные артерии.

* При присоединении тромбоза развивается атеросклеротическая гангрена конечности.

* Стенозирующий атеросклероз при недостаточности коллатерального кровообращения приводит к атрофии мышц и характерному симптому перемежающейся хромоте (боли, возникающие в ногах при ходьбе).

13. Гипертоническая болезнь

* Под артериальной гипертензией понимают стойкое повышение артериального давления: систолического - выше 140 и диастолического -- выше 90 мм рт.ст.

* В большинстве случаев (в 90 --95 %) причину гипертен-зии установить не удается. Такую гипертензию назвали первичной и выделили как самостоятельную нозологическую форму - гипертоническую болезнь (за рубежом чаще используют термин «эссенциальная гипертензия»).

* Артериальная гипертензия, являющаяся симптомом какого-либо другого заболевания, называется вторичной, или симптоматической.

Виды симптоматических гипертензий:

а. Почечные (связанные с заболеваниями почек *- неф-рогенные или почечных сосудов -- реноваскулярные).

б. Эндокринные (при болезни или синдроме Иценко -- Кушинга; первичном и вторичном альдостеронизме, феохромоцитоме и пр.).

в. Нейрогенные (при повышении внутричерепного давления в связи с травмой, опухолью, абсцессом, кровоизлиянием; при поражении гипоталамуса и ствола мозга; связанные с психогенными факторами).

г. Прочие (обусловленные коарктацией аорты и другими аномалиями сосудов; увеличением объема циркулирующей крови при избыточном переливании, полицитемии и др.).

Гипертоническая болезнь хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия). Описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы, как «болезнь неот-реагированных эмоций» отечественным клиницистом Г.Ф. Лангом (1922).

Основные факторы риска (патогенетические факторы).

1. Наследственная предрасположенность.

2. Хроническое психоэмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и пр.).

3. Избыточное потребление соли.

Кроме того, определенную роль играют тучность, курение, малоподвижный образ жизни (гиподинамия).

Патогенез.

* Развитие артериальной гипертензий может быть обусловлено дефектами любых звеньев (прессорных и депрессорных) механизма, определяющего нормальное давление (баростат).

* Главную же роль в закреплении, хронизации артериальной гипертензий играют почки.

* Предложено несколько теорий патогенеза гипертонической болезни, которые по-разному трактуют сущность пускового (инициального) патогенетического звена.

1. Теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова.-- Инициальный патогенетический фактор развития гипертонической болезни психоэмоциональное перенапряжение со снижением тормозного влияния коры головного мозга, оказываемого ею в норме на подкорковые вегетативные центры, прежде всего прессорные, что вызывает их стойкое перевозбуждение.

2. Теория A. Guy ton и соавт. -- Инициальный фактор развития гипертонической болезни - генетически обусловленный дефект почечно-объемного механизма регуляции АД, заключающийся в снижении способности почки выводить Na и воду в ответ на неизбежные эпизоды повышения АД, обусловленные различными причинами.

Триггер (пусковой механизм) -- повышенное потребление соли.

3. Мембранная теория Ю.В. Постнова и С.Н. Орлова.-- Инициальный фактор -- генерализованный наследственный Дефект мембранных ионных насосов клетки, включая гладко-мышечные клетки стенок артериол, что приводит к избытку Са ⁺ и Na⁺ в цитоплазме гладкомышечных клеток и вызывает их спазм, а также повышение чувствительности к прессорным факторам.

* Перечисленные теории не исключают, а дополняют Друг друга.

* При артериальной гипертензий в мелких мышечных артериях и артериолах возникают структурные изменения, включающие гиперплазию и гипертрофию гладких мышечных клеток, гиалиноз (склероз). Это приводит к утолщению стенки и сужению просвета сосуда и еще большему увеличению периферической сосудистой резистентности, в результате чего артериальная гипертензия становится стойкой.

* Морфологические изменения при гипертонической болезни отличаются большим разнообразием, отражающим характер и длительность ее течения.

Характер течения гипертонической болезни может быть злокачественным (злокачественная гипертензия) и доброкачественным (доброкачественная гипертензия).

I. Злокачественная гипертензия.

* В настоящее время злокачественная гипертензия встречается редко.

* Уровень диастолического давления превышает 110 -- 120 мм рт.ст.

* Может возникать первично или осложнять доброкачественную гипертензию.

* Быстро прогрессирует, приводя к летальному исходу (в отсутствие адекватной терапии) через 1 -- 2 года.

* Возникает преимущественно у мужчин в возрасте 35 -- 50 лет, иногда до 30 лет.

Морфологические изменения.

* Фибриноидный некроз сосудов с присоединяющимся тромбозом и связанные с ними органные изменения: инфаркты, кровоизлияния, быстро развивающаяся почечная недостаточность.

* Двусторонний отек диска зрительного нерва, сопровождающийся белковым выпотом и кровоизлияниями в сетчатку.

* В почках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), для которого характерны фибриноидный некроз артериол и капиллярных петель клубочков, отек и геморрагии.

Макроскопическая картина: вид почек зависит от наличия и длительности предсуществующей доброкачественной фазы гипертензии, в связи с чем поверхность может быть гладкой или гранулированной. Характерны петехиальные кровоизлияния, которые придают почке пестрый вид.

* Быстрое прогрессирование процесса приводит к развитию почечной недостаточности и смерти.

* В головном мозге развивается фибриноидный некроз артериол, отек, геморрагии.

II. Доброкачественная гипертензия.

* Учитывая длительное развития болезни, выделяют три стадии, имеющие определенные морфологические различия: доклиническую, распространенных изменений артерий, изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения.

Гипертонический криз резкое повышение артериального давления в связи со спазмом артериол -- может возникать в любой стадии.

Морфологические изменения при кризе.

а. Спазм артериол: гофрированность и деструкция ба-зальной мембраны эндотелия со своеобразным расположением его в виде частокола.

б. Плазматическое пропитывание.

в. Фибриноидный некроз стенки аргпериолы.

г. Тромбоз.

д. Диапсдсзные кровоизлияния.

1. Доклиническая стадия.

* Характеризуется эпизодами повышения артериального давления -- транзиторной гипертензией.

* В артериолах и мелких артериях обнаруживают гипертрофию мышечного слоя и эластических структур, при кризе признаки спазма артериол, плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз.

* В сердце возникает умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка, которая не сопровождается расширением полостей концентрическая гипертрофия.

2. Стадия распространенных изменений артерий.

* Характеризуется стойким повышением артериального давления.

* В артериолах и мелких артериях мышечного типа обнаруживают гиалиноз (исход плазматического пропитывания) или артериолосклероз. Артериологиалиноз отмечается в почках, головном мозге, поджелудочной железе, кишечнике, сетчатке глаза, капсуле надпочечников.

* В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов развиваются:

а. Эластофиброз-- гиперплазия и расщепление внутренней эластической мембраны, склероз.

б. Атеросклероз, имеющий ряд особенностей:

° носит более распространенный характер, захватывая артерии мышечного типа, чего не бывает в отсутствие артериальной гипертензии;

° фиброзные бляшки имеют циркулярный характер, а не сегментарный, что приводит к более значительному сужению просвета сосуда.

* Возрастает степень гипертрофии миокарда. В связи с относительной недостаточностью кровоснабжения (увеличение массы сердца, изменения артериол и артерий) развиваются жировая дистрофия миокарда и мио-генное расширение полостей сердца -- эксцентрическая гипертрофия миокарда, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, появляются признаки сердечной декомпенсации.

3. Стадия изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения.

* Вторичные изменения органов могут развиваться медленно на почве артериоло- и атеросклеротической окклюзии сосудов, что приводит к атрофии паренхимы и склерозу стромы.

* При присоединении тромбоза, спазма, фибриноидного некроза (во время криза) возникают острые изменения -- кровоизлияния, инфаркты.

* Наиболее характерны кровоизлияния в головной мозг: они могут быть мелкими, возникающими путем диапедеза, либо крупными с разрушением ткани мозга -- гематомы. Гематомы обычно развиваются при разрыве микроаневризм, которые возникают, как правило, вследствие гиалиноза и фибриноидного некроза; их особенно часто обнаруживают в мелких перфорирующих артериях головного мозга (диаметром менее 1 мм) преимущественно подкорковых ядер и субкортикального слоя. В исходе кровоизлияний в ткани мозга образуются ржавые кисты.

* В почках развивается аргпсриолосклсротический нсфросклероз, или первично-сморщенные почки, в основе которых лежит артериологиалиноз с последующим развитием атрофических и склеротических изменений.

Микроскопическая картина: стенки артериол значительно утолщены вследствие накопления в интиме гомогенных бесструктурных масс гиалина, просвет сужен, местами облитерирован. Клубочки коллабированы (спавшиеся), многие замещены соединительной тканью или массами гиалина. Канальцы атрофированы. Количество межуточной соединительной ткани увеличено. Сохранившиеся нефроны компенсаторно гипертрофированы.

Макроскопическая картина: почки значительно уменьшены в размерах, поверхность их мелкозернистая (западающие участки соответствуют атрофированным нефронам, выбухающие -- оставшимся гипертрофированным клубочкам). На разрезе отмечаются истончение коркового и мозгового слоев, разрастание жировой клетчатки вокруг лоханки.

* Артериолосклеротический нефросклероз может привести к развитию хронической почечной недостаточности.

Клиник ом орфологические формы гипертонической болезни.

* На основании преобладания при гипертонической болезни сосудистых, геморрагических, некротических и склеротических изменений в сердце, мозге или почках выделяют ее сердечную, мозговую и почечную клини-ко-морфологические формы.

1. Сердечная форма гипертонической болезни, как и сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемической болезни сердца.

2. Мозговая форма гипертонической болезни, как и атеросклероз сосудов мозга, в настоящее время стала основой цереброваскулярных заболеваний.

3. Почечная форма гипертонической болезни характеризуется как острыми, так и хроническими изменениями

а. Острые изменения:

° артериолонекроз (морфологическое выражение злокачественной гипертензии), обычно приводящий к острой почечной недостаточности и заканчивающийся летально;

° инфаркты почек, возникающие вследствие тромбоэмболии или тромбоза артерий.

б. Хронические изменения:

° артериолосклеротический нефросклероз, развивающийся при доброкачественном течении гипертонической болезни.

Прогноз и причины смерти.

* Большинство людей с доброкачественной формой гипертонической болезни умирают от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, мозгового инсульта (ишемического или геморрагического) или интеркур-рентных заболеваний.

* Примерно у 5 % больных гипертонической болезнью развивается злокачественная гипертензия, и они умирают от почечной, сердечной недостаточности или мозгового инсульта.

* Очень небольшое число больных старше 60 лет умирают от почечной недостаточности, обусловленной атеро-артериолосклеротическим нефросклерозом (сочетание изменений, связанных с прогрессирующей облитерацией сосудистого русла, обусловленной артериоло- и атеросклерозом).

14. Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные заболевания

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскуляр-ные заболевания являются основными причинами смерти больных с сердечно-сосудистой патологией в экономически развитых странах.

Ишемическая болезнь сердца

ИБС -- группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

* ИБС развивается при атеросклерозе венечных артерий, т.е. представляет собой сердечную форму атеросклероза и гипертонической болезни.

* Выделена как самостоятельная нозологическая группа (1965 г.) в связи с большой социальной значимостью.

* Атеросклероз и гипертоническая болезнь при ИБС рассматриваются в качестве фоновых заболеваний.

* Все другие варианты ишемических повреждений миокарда, связанные с врожденными аномалиями коронарных артерий, артериитами, тромбоэмболией венечных артерий, анемией, отравлениями СО и пр., расцениваются как осложнения этих заболеваний и к ИБС не относятся.

Факторы риска развития ИБС.

а. Гиперхолестеринемия (дислипопротеидемия).

б. Курение.

в. Артериальная гипертензия.

* Кроме того, имеют значение гиподинамия, ожирение, холестериновая диета, стресс, снижение толерантности к глюкозе, принадлежность к мужскому полу, возраст и др.

Патогенез.

* Основным звеном патогенеза ИБС является несоответствие между уровнем обеспечения миокарда кислородом и потребностью в нем, обусловленное атеросклеро-тическими изменениями в коронарных артериях.

* У V3 больных ИБС поражена одна коронарная артерия, у ¹/3 -- две артерии, у остальных -- все три. Чаще поражаются первые 2 см левой передней нисходящей и огибающей артерий. Более чем у 90 % больных ИБС имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий со степенью стеноза более 75 % хотя бы одной магистральной артерии.

* Тяжесть ишемических повреждений миокарда при ИБС зависит не только от распространенности и характера поражения венечных артерий, но также от уровня метаболизма и функционального отягощения миокарда, поэтому ИБС на фоне гипертонической болезни, как правило, протекает более тяжело.

Причины ишемических повреждений миокарда при ИБС.

а. Тромбоз коронарных артерий.

Микроскопическая картина: просвет венечной артерии сужен за счет атеросклеротической бляшки, в центре которой видны жиробелковые массы, игольчатые кристаллы холестерина и отложения извести (стадия атеро-кальциноза). Покрышка бляшки представлена гиалинизиро-ванной соединительной тканью. Просвет артерии обтуриро-ван тромботическими массами, состоящими из фибрина, лейкоцитов, эритроцитов (смешанный тромб).

б. Тромбоэмболия (при отрыве тромботических масс из проксимальных отделов венечных артерий).

в. Длительный спазм.

г. Функциональное перенапряжение миокарда в условиях стеноза коронарных артерий и недостаточного коллатерального кровоснабжения.

* Ишемические повреждения миокарда могут быть обратимыми и необратимыми.

а. Обратимые ишемические повреждения развиваются в первые 20 -- 30 мин с момента возникновения ишемии и после прекращения воздействия фактора, их вызвавшего, полностью исчезают.

б. Необратимые ишемические повреждения кардиомио-цитов начинаются при ишемии длительностью более 20-30 мин.

* Первые 18 ч от момента развития ишемии морфологические изменения регистрируются только с помощью электронной микроскопии (ЭМ), гистохимических и люминесцентных методов. ЭМ-признаком, позволяющим дифференцировать обратимые и необратимые ишемические повреждения на ранних этапах, служит появление кальция в митохондриях.

* Через 18 -- 24 ч появляются микро- и макроскопические признаки некроза, т.е. формируется инфаркт миокарда.

Классификация ИБС.

* ИБС течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами, т.е. эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности. В связи с этим выделяют острую и хроническую ИБС.

Острая ИБС (ОИБС) характеризуется развитием острых ишемических повреждений миокарда; выделены три нозологические формы:

1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.

2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда.

3. Инфаркт миокарда.

Хроническая ИБС (ХИБС) характеризуется развитием кардиосклероза как исхода ишемических повреждений; выделены две нозологические формы:

1. Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.

2. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Острая ишемическая болезнь сердца

1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ к этой форме следует относить смерть, наступившую в первые 6 ч после возникновения острой ишемии, наиболее вероятно обусловленную фибрилляцией желудочков в отсутствие признаков, позволяющих связать внезапную смерть с другим заболеванием.

...