Основы психиатрии

Клинический пример атипичного опьянения: Пациент Н., 35 лет, год назад перенес черепно-мозговую травму, периодически беспокоит бессонница, слабость к вечеру и головные боли. В связи с этим принимал на ночь транквилизаторы. После приема препарата в один из вечеров приехали гости, с которыми «пришлось выпить» 100 г водки. Эта доза ранее для него была вполне обыкновенной. Но в этот раз в момент опьянения «стало грустно», плакал, считал свою жизнь пропащей, со всеми прощался, пытался резать в ванной себе вены. В последующем амнезия на события опьянения отсутствовала.

Клинический пример патологического опьянения: Пациент К., 42 лет, известный хирург. На протяжении почти недели много оперировал, мало спал. Был вызван по санитарной авиации в районную больницу. Ночью провел сложную операцию, которая завершилась лишь к четырем часам утра. Коллега предложил, «чтобы уснуть», выпить немного коньяка. Выпил 150 г, лег спать в кабинете заведующего отделением. Последующие события амнезировал, хотя они и были предметом разбирательства судебных экспертов. Через 20 минут встал и, по свидетельству персонала, вошел в палату, где находилась только что оперированная пациентка, пытался ее изнасиловать. Агрессивно противодействовал персоналу, разбил окно палаты. После фиксации уснул, события опьянения амнезировал.

Употребление с вредными последствиями

В результате употребления алкоголя отмечаются социальное снижение и дезадаптация, чаще обнаруживаются симптомы соматических изменений со стороны печени, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, изменяется личность, интересы которой фиксируются на круге приема спиртного. Обыкновенно симптомы соматических расстройств маскируются приемом спиртного, но после прекращения употребления спиртного пациенты начинают на них жаловаться.

Клинический пример: Пациент Д., 53 лет, по специальности учитель. Ранее употреблял спиртное умеренно, но в последнее время супруга заметила, что он пристрастился пить ежедневно, чаще вечером, прячет спиртное в различных секретных местах. Однако в беседе всячески это отрицает, «на работе я всегда трезв». При более детальной беседе признался, что испытывает боли в грудной клетке, о которых не хотел сообщать, боли исчезают после приема спиртного. На рентгенограмме обнаружена туберкулома. После проведенной операции зависимость от алкоголя исчезла.

Социальная дезадаптация и снижение обнаруживаются в тонких особенностях поведения. Например:

а) пациент стремится к дистанцированию от прежних знакомых, которые не одобряют его привычку, особенно по отношению к коллегам по работе, понимая, что от него может «не так пахнуть»;

б) перестает обращать внимание на чистоту своей одежды и тела;

в) опережает прием спиртного за столом во время праздника, выпивая до первого тоста, и выпивает во время тоста;

г) может в течение суток выпить разные типы спиртных напитков;

д) реагирует даже на незначительный стресс стремлением выпить и «успокоиться»;

е) объясняет употребление спиртного отсутствием перспектив, неудачами;

ж) утрачивает интерес к социальным отношениям и фиксируется на круге лиц, с «которыми можно отлично посидеть».

Синдром зависимости

Последовательное формирование психической и физической зависимости. Признаком возникновения физической зависимости является формирование синдрома отмены, который купируется следующей дозой алкоголя. Психическая зависимость заключается в том, что любое эмоциональное напряжение, связанное с незначительным воздействием, гасится спиртным. При этом повышенное и сниженное настроения являются достаточным поводом для выпивки. Возможны утрата контроля за количеством выпитого и эпизоды амнезии в период глубокого опьянения. Пациент обыкновенно отрицает наличие психической зависимости и компенсирует свое поведение всякого рода уловками, например прячет спиртное от близких, которые не одобряют его поведения или пытается их вовлечь в свое поведение. Признаком физической зависимости является абстиненция, обычно по утрам, которая может быть купирована только спиртным. Обыкновенно через некоторое время физическая зависимость приводит к запою, который длится несколько дней. В прежней отечественной классификации формирование психической зависимости относили к 1-й стадии алкоголизма, а физической зависимости -- ко 2-й стадии, к 3-й стадии относили алкоголизм с энцефалопатиями и изменениями других внутренних органов. Типичны цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, полинейропатия, феминизация мужчин и маскулинизация женщин. Кроме того, у пациентов с алкоголизмом повышен риск травматизма, суицида, отравления.

Толерантность в 1-й стадии возрастает и достигает плато во 2-й стадии, в 3-й стадии она значительно снижается. Если в период абстиненции случаются соматические расстройства, то они могут декомпенсироваться и даже приводить к гибели пациента.

Синдром отмены

Синдром отмены выражается в абстиненции. Тремор, тошнота или рвота, слабость, вегетативные расстройства, тревога, снижение настроения, головная боль, бессонница, гиперрефлексия, судороги (алкогольная эпилепсия) как симптомы абстиненции возникают через 10--20 часов после прекращения приема спиртного. Прием алкоголя приводит к смягчению абстиненции, и поэтому при личностной деградации пациенты стремятся найти новую дозу спиртного. Синдром отмены при юношеском алкоголизме является неблагоприятным прогностическим признаком быстрой алкогольной деградации. Судороги в период отмены могут быть у пациентов с дипсоманиями, то есть импульсивными запоями, после перенесенных черепно-мозговых травм или при интоксикациях суррогатами алкоголя.

Психотическое расстройство

Классическими являются алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens), алкогольный параноид и галлюциноз. Делирий возникает на 2--3-й день, обычно вечером, после прекращения запоя, на фоне тревоги, страха, растерянности, вегетативных расстройств. Пациент дезориентирован в месте и времени. Отмечается наплыв устрашающих зрительных зооптических галлюцинаций, которые определяют поведение пациента. При сочетании делирия с соматической патологией возможно нарастание глубины расстройств сознания до мусситирования (бормочущего делирия) и аменции. Иногда в структуре переживаний шизофреноподобная симптоматика с симптомом открытости мыслей, бредом воздействия и преследования. Однако эти случаи нуждаются в пристальном внимании, так как часто связаны с сочетанием шизофрении и алкоголизма (Гретеровская шизофрения).

Клинический пример: Пациент Д., 38 лет. Запои отмечаются на протяжении года и продолжаются до недели, светлый промежуток 1--2 месяца. После очередного запоя через 2 дня вечером стал испытывать нарастающую тревогу и неопределенный страх, пить уже не мог, так как «постоянно тошнило», был выраженный тремор. Увидел перед окном повешенных, тела которых раскачивал ветер. Выбежал полуобнаженным на улицу. Улица показалась особенно мрачной и странной. Заметил, что это ощущение связано с тем, что вдоль обочины находятся закопанные по пояс тела умерших, которые, пытаясь выбраться из земли, направляются к нему. Заперся дома, приготовил топор. Сотрудников скорой помощи принял за «живых мертвецов». В отделении просил его не мучить и поскорее убить, видел падающий потолок, за которым на него «кто-то смотрел».

Алкогольный параноид может напоминать острое транзиторное психотическое расстройство, протекать на фоне абстиненции при психическом напряжении. В клинике идеи преследования, отношения, типичны идеи ревности. В последнем случаи течение параноида хроническое.

При остром алкогольном галлюцинозе на фоне измененного сознания возникают истинные слуховые галлюцинации комментирующего содержания, императивные галлюцинации.

Клинический пример: Пациент С., 45 лет. Алкогольный стаж 10 лет, запои последний год продолжительностью 2 недели, толерантность до 1 литра водки в сутки. Прекратил пить вынужденно, так как попал в хирургическое, а затем в реанимационное отделение после язвенной перфорации желудка. Через два дня в отделении стал слышать, как персонал договаривается ночью распустить ему швы и провести эксперимент по вживлению «какого организма». Этим намерениям противодействовал некий позитивный врач, который строго приказал ему спрятаться, как только в палату кто-нибудь зайдет. Это он и осуществил. При переводе в психиатрический стационар уверял, что судя по всему эти эксперименты продолжаются и здесь, так как в коридоре вечером постоянно перешептываются, «это, вероятно, масштабная программа, в которой участвует разведка». Таинственно сообщил, что голос позитивного врача становится сильнее, и он приказывает ему не рассказывать о деталях плана. Суть плана заключается в противодействии «получения внутренних органов, которые переправляются за границу». Продолжительность психотического периода 1 месяц.

Амнестический синдром

Проявляется в структуре Корсаковского психоза, энцефалопатии Вернике, печеночной энцефалопатии. Корсаковский психоз характеризуется фиксационной амнезией, ретро-антероградной амнезией, конфабуляциями и псевдореминесценциями, которые сочетаются с полинейропатией. Шаткость походки и полинейропатия могут предшествовать амнестическим нарушениям. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе -- Вернике развивается в результате дефицита тиамина. Возникают спутанность сознания, апатия и сонливость, которые переходят в сопор и кому, острая и подострая офтальмоплегия и неустойчивость походки. Возможно сочетание энцефалопатии Вернике и Корсаковского психоза (синдром Вернике -- Корсакова). При печеночной энфалопатии: нарушается чувствительность, тремор, гиперрефлексия, иногда судороги, дизартирия, хореоатетоз, атаксия и деменция с нарушениями памяти. Выраженность амнестических расстройств не всегда связана с алкогольным стажем и толерантностью, а часто с гиповитаминозом, возрастом, дополнительной соматической патологией.

Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Алкогольные изменения личности включают эмоциональные нарушения, в том числе аффективную неустойчивость, депрессию, лживость, эгоцентричность, чувство вины и беспокойство. С одной стороны, пациенты часто с готовностью откликаются на просьбы, но быстро о них забывают и погружаются в свой эгоцентрический мир, главной ценностью которого является выпивка. Это приводит к утрате доверия окружающих и лишению алкоголика социальной поддержки. Неприятности нарастают как снежный ком, если поведение вступает в противоречие с законом и пациент лишается семьи. Чувство раскаяния может быть глубоким и даже приводит пациентов к суицидальным мыслям и поступкам, особенно если они социально дезадаптированы. Характерны симптомы граммофонной пластинки с постоянным стереотипным возвращением к одним и тем же стоячим оборотам в речи, одним и тем же историям из прошлого. В резидуальном периоде отмечаются также хронические галлюцинозы, которые сопровождаются слуховыми комментирующими и угрожающими истинными галлюцинациями.

Диагностика

Диагноз основан на данных анамнеза, исследовании уровня алкоголя в крови, выявлении клинических симптомов зависимости и отмены, а также алкогольных изменений личности. Для психологических характеристик типичны снижение когнитивного статуса и успешности, постоянные мысли о выпивке, самооправдание, чувство вины, депрессия и тревога, приступы ярости и агрессивность, сновидения алкогольного содержания. При соматическом исследовании печень увеличена, тремор, тошнота, потливость, слабость и снижение чувствительности стоп, шумы в сердце и экстрасистолы, розовое акне (красный нос), телеангиэтазии, признаки дегидратации со снижением тургора кожи, ускоренная инволюция, гипогонадизм, андрогенизация у женщин и феминизация у мужчин.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с психическими и поведенческими нарушениями при приеме других психоактивных веществ. Для диагностики важны данные анамнеза, лабораторное определение уровня этанола, повышение уровня гамма-глутамилтранспептидазы, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и липопротеидов высокой плотности.

Терапия

При острой интоксикации вводится тиамин и другие витамины группы В, проводится дезинтоксикация. Для дезинтоксикации применяют обильное введение жидкости (питье, парентеральное введение растворов глюкозы с малыми дозами инсулина и сердечных средств, витаминизированных физрастворов, гемодеза, полиглюкина), мочегонных средств. Вводят также ноотропы и средства, улучшающие работу печени (гептрал). Коррекция поведения осуществляется бензодиазепинами. Для выведения из комы используют налоксон или антаксон. При синдроме отмены алкоголя назначают бензодиазепины, небольшие дозы галоперидола и противосудорожные препараты, иногда бета-блокаторы (атенолол, пропранолол). Аналогичные мероприятия предпринимаются при лечении психозов. В курс лечения алкогольной зависимости входит поведенческая терапия, аверсия к алкоголю достигается тетурамом (эспераль) или с помощью гипнотерапии. Для психологической коррекции применяются методы провокационной психотерапии, групповые методы в клубах анонимных алкоголиков. С учетом того, что алкогольная зависимость может быть лишь ширмой, за которой развивается депрессия, следует назначать средние дозы антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, ремерон).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11).