Неотложная офтальмология

Этиология

Причиной воспалительного процесса является нарушение функции мейбомиевых желез. Возбудители заболевания - стафилококки или стрептококки.

Клинические признаки и симптомы

Больные предъявляют жалобы на покраснение глаза и отек века, болезненность в области отека.

При осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы и локальный отек в толще века. Пальпация века в этой области болезненна. Через 2--3 дня в этой области со стороны конъюнктивы просвечивает гной (рис. 14), который прорывается в конъюнктивальный мешок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины.

Клинические рекомендации

Применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.

В конъюнктивальный мешок 2--3 р/сут закапывают антимикробные препараты:

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

мирамистина 0,01% р-р;

левомицетина 0,25% р-р;

сульфацил-натрия 10-20% р-р.

За нижнее веко на ночь закладывают антибактериальные мази:

тетрациклиновую 1% мазь; эритромициновую 1% мазь;

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбиоцин);

фузидиевая кислота, 1% мазь (Фуцитальмик);

полимиксин В/триметоприм (мазь Ориприм-П и Офтальмотрим).

Оценка эффективности лечения

Возможно развитие халазиона в этой зоне.

Халазион -- хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы.

Клинические признаки и симптомы

В толще века формируется плотноэластичный безболезненный узелок размером от булавочной головки до горошины (рис. 15). Кожа над узелком подвижна, не изменена (редко возникает незначительная гиперемия). Конъюнктива в зоне узелка гиперемирована.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз, как правило, несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины.

Дифференциальный диагноз проводят с аденокарциномой мейбомиевой железы и микозами век (актиномикоз, кандидоз, споротрихоз век).

Клинические рекомендации

В толщу халазиона 1--2 раза с интервалом 7--10 дней вводят растворы пролонгированных ГКС:

триамциналона ацетат (Кеналог-40);

бетаметазона динатрия фосфат/бетаметазон дипропионат (Дипроспан).

Кожу век 2-3 р/сут в течение 10-14 дней смазывают мазями, содержащими ГКС:

дексаметазон, 0,1% мазь (Максидекс);

бетаметазон, 0,1% мазь (Бетам-Офталь).

При неэффективности медикаментозной терапии проводят хирургическое лечение.

Оценка эффективности лечения

Как правило, наступает полное выздоровление. Возможно рецидивирование.

Глава 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Заболевания слезных органов встречаются у 3-6% больных с заболеваниями органа зрения. Приобретенная патология слезных органов включает нарушение секреторной функции слезных желез, воспаление и опухоли. К неотложной патологии относятся воспалительные заболевания слезопродуцирующих и слезоотводящих органов.

Острый дакриоаденит - воспаление слезной железы.

Этиология

Заболевание возникает как осложнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.).

Клинические признаки и симптомы

Острый дакриоаденит обычно бывает односторонним (рис. 16), однако возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отека наружный край верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри, подвижность его ограничена кверху и кнаружи. Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия. При оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слезной железы конъюнктива гиперемирована, отечна. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Наблюдается повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины.

Клинические рекомендации

Лечение проводят в стационаре. Применяют сухое тепло, УВЧ терапию, УФ-облучение зоны поражения (начинают с 3 биодоз через день повышают на 1 биодозу до 5--6 биодоз).

В конъюнктивальный мешок в течение 2--3 нед закапывают противовоспалительные и антимикробные препараты.

ГКС:

дексаметазона 0,1% р-р 4-6 р/сут (Макситрол);

бетаметазона 0,1% р-р 4-6 р/сут (Бетам-Офталь).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

диклофенака натрия 0,1% р-р 3--4 р/сут (Наклоф);

индометацина 0,1% р-р 3--4 р/сут (Индоколлир).

Антисептики:

пиклоксидина 0,05% р-р 3 р/сут (Витабакт);

мирамистина 0,01% р-р 3 р/сут;

сульфацил-натрия 10-20% р-р 3 р/сут;

левомицетина 0,25% р-р 3 р/сут.

На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 2--3 нед закладывают антимикробные мази:

тетрациклиновую 1% мазь;

эритромициновую 1% мазь;

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбиоцин)

Системная терапия включает применение НПВС и антибактериальных средств (в течение 7-10 сут).

НПВС:

индометацин (Индометацин, таблетки по 25 мг) внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды;

диклофенак натрия ректально (Вольтарен, суппозитории по 25, 50 и 100 мг) по 50--100 мг 2 р/сут или внутримышечно (Ортофен, 2,5% раствор для инъекций в ампулах по 3 мл) по 60 мг 1--2 Р/сут.

При применении антибактериальных средств лучше сочетать бактериостатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты.

Наиболее часто используют следующие антибиотики.

Пенициллины (бактерицидное действие) 5-14 сут.

Внутрь:

ампициллин (Ампициллин, таблетки по 0,25--0,5 г) за 1 ч до еды по 0,5 г 4 р/сут;

оксациллин (Оксациллин, таблетки по 0,25--0,5 г) за 1--1,5 ч до еды по 0,25 г 4-6 р/сут.

Внутримышечно:

ампициллин (Ампициллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,5-1 г 4-6 р/сут;

оксациллин (Оксациллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,25-0,5 г 6 р/сут;

бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 250 000-500 000 ЕД 4-6 р/сут.

Внутривенно:

бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 250 000-500 000 ЕД 4-6 р/сут.

Аминогликозиды (бактерицидное действие) в течение 5--10 сут внутримышечно или внутривенно:

гентамицин (Гентамицина сульфат, раствор для инъекций по 40 мг/мл) по 1,5-2,5 мг/кг 2 р/сут.

Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут внутримышечно или внутривенно:

цефотаксим (Клафоран, порошок для приготовления раствора по 0,5-1,0 г) по 1-2 г 3 р/сут;

цефтриаксон (Роцефин, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) по 1-2 г 1 р/сут.

Сульфаниламидные препараты (бактериостатическое действие) 5-14 сут.

Внутрь:

сульфадимидин (Сульфадимизин, таблетки по 0,25-0,5 г), 1-я доза 1-2 г, затем по 0,5--1 г каждые 6 ч;

ко-тримоксазол (Бисептол -- триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) по 6--8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут.

При анаэробной инфекции внутривенно капельно (в течение 30-60 мин) 5--10 сут применяют:

метронидазол (Метронидазол, 5% раствор для инъекций во флаконах по 100 мл) по 500 мг каждые 8-12 ч.

При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно в течение 1--3 сут применяют:

гемодеза р-р по 200-400 мл;

глюкозы 5% р-р по 200--400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г.

В течение 5--10 сут чередуют внутривенное введение:

хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамин (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.

В случае абсцедирования при наличии флюктуации абсцесс вскрывают (разрез производят параллельно своду со стороны конъюнктивы).

После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3--7 дней рану промывают растворами антисептиков:

диоксидина 1% р-ром;

фурацилина 1:5000 р-ром;

перекиси водорода 3% р-ром.

По мере очищения раны в течение 5--7 суток 3--4 р/сут область смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы:

метилурациловой 5-10% мазью;

метилурацил/хлорамфеникол (мазь Левомиколь).

Параллельно с вышеперечисленными препаратами применяют магнитотерапию.

Оценка эффективности лечения

Обычно заболевание длится около 10-15 дней, имеет доброкачественное течение и инфильтрат подвергается обратному развитию. Однако возможны нагноение слезной железы и образование ее абсцесса, который может вскрыться самопроизвольно через кожу верхнего века, или пальпебральную клетчатку в конъюнктивальную полость. Возможно развитие хронического воспалительного процесса.

Каналикулит -- воспаление слезных канальцев.

Этиология

Каналикулит возникает в результате заболеваний век, конъюнктивы и слезного мешка. Возбудителями могут быть гноеродные бактерии, паразитические грибы (аспергиллы, пенициллы, трихофитоны, актиномицеты) и вирусы (вирус простого герпеса). Хронический каналикулит возникает при недостаточной антибактериальной терапии острого воспалительного процесса слезных канальцев и конъюнктивы. Причиной хронического воспаления слезных канальцев могут быть туберкулез, сифилис и хламидийные поражения при трахоме.

Клинические признаки и симптомы

Больные жалуются на слезостояние и слезотечение. Кожа в области канальцев отечна, гиперемирована, болезненна при надавливании. Слезные точки расширены, гиперемированы, отечны (рис. 17). При надавливании появляется слизисто-гнойное или крошковидное (при грибковой этиологии) отделяемое.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины. Для уточнения диагноза прибегают к микробиологическому исследованию.

Клинические рекомендации

Содержимое слезных канальцев удаляют путем надавливания на область слезных канальцев с последующим промыванием конъюнктивальной полости растворами антисептиков 3--4 р/сут:

фурацилина 1:5000 р-ром;

перманганата калия 1:5000 р-ром.

При бактериальной инфекции в конъюнктивальный мешок закапывают в течение первых нескольких дней каждые 2-4 ч, по мер» стихания воспалительного процесса 3--6 р/сут в течение 7--14 дней

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10-20% р-р;

левомицетина 0,25% р-р;

гентамицина 0,3% р-р;

ципрофлоксацина 0,3% р-р (Ципромед);

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклина р-р (Колбио-цин);

полимиксин В/ триметоприма р-р (Ориприм-П или Триметоприм)

На ночь в конъюнктивальный мешок закладывают антибактериальные мази:

эритромициновую 1% мазь;

тетрациклиновую 1% мазь;

тобрамицина 0,3% мазь (Тобрекс);

офлоксацина, 0,3% мазь (Флоксал);

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбио цин).

При микозном каналикулите в конъюнктивальную полость 3--( р/сут закапывают растворы, которые готовят ex temporae:

амфотерицина В р-р 3--8 мг/мл (Амбизом, лиофилизированный

порошок для приготовления раствора по 50 мг);

нистатина р-р 50 000 ЕД/мл.

На ночь в конъюнктивальный мешок закладывают мази, содержащие противогрибковые препараты, которые готовят ex temporae:

нистатиновую мазь 100 000 ЕД/мл.

При вирусных каналикулитах в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антиметаболитов в сочетании с растворами интерферона и интерфероногенов:

идоксиуридина 0,1% р-р 6-8 р/сут (Офтан ИДУ) в сочетании с интерферона р-ром 4000 ЕД/мл каждые 2 ч;

полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч;

парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3--4 р/сут (Актипол).

В конъюнктивальный мешок 2--3 р/сут закладывают противовирусные препараты:

ацикловира 3% мазь (Зовиракс);

оксалиновую 0,25% мазь;

флореналевую 0,5% мазь;

теброфеновую 0,5% мазь.

В тяжелых случаях рассекают слезный каналец и выскабливают его содержимое с последующей обработкой раневой поверхности 1-2% спиртовым раствором йода.

При формировании стеноза канальцев слезоотводящие пути промывают раствором коллализина 100 ЕД/мл.

Оценка эффективности лечения

При проведении адекватной терапии наступает полное выздоровление. Однако воспалительный процесс слезных канальцев может принимать хроническое течение и приводить к нарушению оттока слезы.

Дакриоцистит -- воспаление слезного мешка.

Воспаление слезного мешка встречается у 2-7% больных с заболеваниями слезных органов. У женщин дакриоцистит встречается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин.

Классификация

Дакриоцистит может протекать в острой и хронической форме. К хроническому дакриоциститу относят простой и эктатический катаральный, стенозирующий дакриоцистит, эмпиему и флегмону слезного мешка. Кроме того, выделяют дакриоцистит новорожденных, который может протекать в различных формах: простой и эктатической катаральной, гнойной и флегмонозной.

Острый дакриоцистит может быть самостоятельной клинической формой, но чаще возникает на фоне хронического процесса и представляет собой гнойное воспаление стенок слезного мешка. При вовлечении в процесс окружающей клетчатки развивается флегмона слезного мешка.

По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, хламидийный, паразитарный, посттравматический дакриоцистит.

Этиология и патогенез

Дакриоцистит возникает вследствие стеноза носослезного канала и застоя слезы в слезном мешке. Нарушение оттока слезы способствует развитию в слезном мешке патогенной флоры (чаще стафилококковой или стрептококковой). Причиной затруднения оттока слезы является воспаление слизистой оболочки носослезного канала, которое чаще всего переходит со слизистой оболочки носа. Дакриоцистит у новорожденных возникает вследствие атрезии выходного отверстия носослезного протока.

Клинические признаки и симптомы

При остром дакриоцистите (рис. 18) больные предъявляют жалобы на слезотечение, покраснение, отек и резкую болезненность в области внутреннего угла глазной щели.

При осмотре в области слезного мешка, прилегающих участках носа и щеки ткани отечны, гиперемированы, плотные при пальпации, пальпация резко болезненна. При выраженном отеке век возникает сужение глазной щели. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гной. Канальцевая проба вначале положительная, затем канальцевая и носовая пробы отрицательные. Наблюдаются повышение температуры тела, слабость, головная боль. Через несколько дней инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Сформировавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться.

При дакриоцистите новорожденных из слезных точек выделяются слизь и гной. Канальцевая проба положительная, носовая отрицательная. При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. Возможно осложнение по типу флегмонозного острого дакриоцистита.

Клинические рекомендации

При остром дакриоцистите лечение проводят в стационаре. До появления симптомов флюктуации применяют сухое тепло и УВЧ-терапию. Назначают системную витаминотерапию.

При наличии флюктуации флегмону вскрывают.

После вскрытия флегмоны применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3--7 дней рану промывают растворами антисептиков:

диоксидина 1 % р-ром;

фурацилина 1:5000 р-ром;

перекиси водорода 3% р-ром.

По мере очищения раны в течение 5-7 сут 3-4 р/сут эту область смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы:

метилурациловой 5-10% мазью;

метилурацил/хлорамфеникол (мазь Левомиколь).

Параллельно с вышеперечисленными препаратами применяют магнитотерапию.

В конъюнктивальный мешок в течение 7-10 сут закапывают растворы противомикробных препаратов:

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10-20% р-р;

левомицетина 0,25% р-р;

гентамицина 0,3% р-р;

ципрофлоксацина 0,3% р-р (Ципромед);

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклина р-р (Колбиоцин);

полимиксин В/триметоприма р-р (Ориприм-П или Триметоприм).

На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 7-10 сут закладывают антибактериальные мази:

тетрациклиновую 1% мазь;

эритромициновую 1% мазь;

тобрамицина 0,3% мазь (Тобрекс);

офлоксацина, 0,3% мазь (Флоксал);

Хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбиоцин).

Системно (внутрь или парентерально) в течение 7-10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты. При этом лучше сочетать бактериостатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты.

Чаще всего используются следующие антибиотики.

Пенициллины (бактерицидное действие) 5-14 сут.

Внутрь:

ампициллин (Ампициллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1 ч до еды по 0,5 г 4 р/сут;

оксациллин (Оксациллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1-1,5 ч до еды по 0,25 г 4-6 р/сут.

Внутримышечно:

ампициллин (Ампициллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,5-1,0 г 4-6 р/сут;

оксациллин (Оксациллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,25-0,5 г 6 р/сут;

бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 250 000-500 000 ЕД 4-6 р/сут.

Внутривенно:

бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000,500 000, 1 000 000 ЕД) по 250 000-500 000 ЕД 4-6 р/сут.

Аминогликозиды (бактерицидное действие) 5-10 сут внутримышечно или внутривенно:

гентамицин (Гентамицина сульфат, раствор для инъекций по 40 мг/мл) по 1,5--2,5 мг/кг 2 р/сут.

Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут внутримышечно или внутривенно:

цефотаксим (Клафоран, порошок для приготовления раствора по 0,5-1,0 г) по 1-2 г 3 р/сут;

цефтриаксон (Роцефин, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) ) по 1-2 г 1 р/сут.

Сульфаниламидные препараты (бактериостатическое действие) 5--14 сут.

Внутрь:

сульфадимидин (Сульфадимизин, таблетки по 0,25--0,5 г), 1-я доза 1--2 г, затем по 0,5--1 г каждые 6 ч;

ко-тримоксазол (Бисептол -- триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) по 6--8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут.

При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно в течение 1-3 сут применяют: гемодеза р-р по 200--400 мл; глюкозы 5% р-р по 200--400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г.

В течение 5--10 сут чередуют внутривенное введение хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 .мл.

При дакриоцистите новорожденных лечение начинают с толчкообразного массажа сверху вниз области слезного мешка, который проводят 3-4 р/сут в течение 10-15 дней. Массаж сочетают с последующим закапыванием в конъюнктивальный мешок растворов антисептиков:

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

мирамистина 0,01% р-р;

фурацилина 1:5000 р-р.

При отсутствии положительного эффекта в течение 1-2 нед проводят пассивное промывание слезных путей фурацилина 1:5000 р-ром.

Если массаж и промывание оказались неэффективными, проводят зондирование с помощью боуменовского зонда.

Оценка эффективности лечения

После стихания симптомов острого дакриоцистита больные в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на слезотечение. Своевременно проведенное хирургическое лечение восстанавливает отток слезы.

Глава 4. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

КОНЪЮНКТИВИТЫ

Конъюнктивиты встречаются у 1/3 больных с заболеваниями глаз

Классификация

По течению конъюнктивиты можно разделить на острые и хронические.

В зависимости от этиологии воспалительного процесса выделяю следующие формы конъюнктивитов:

Бактериальные конъюнктивиты:

* острый и хронический неспецифический катаральный конъюнктивит;

* пневмококковый конъюнктивит;

* дифтерийный конъюнктивит;

* острый эпидемический конъюнктивит;

* диплобациллярный (ангулярный) конъюнктивит;

* гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея).

Хламидийные конъюнктивиты:

* трахома;

* паратрахома (конъюнктивит с включениями).

Вирусные конъюнктивиты:

* герпетический конъюнктивит;

* аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

* эпидемический кератоконъюнктивит;

* конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском;

* конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха).

Грибковые конъюнктивиты.

Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты:

* весенний катар;

* поллиноз (сенной конъюнктивит);

* лекарственный конъюнктивит;

* инфекционно-аллергические конъюнктивиты;

* гиперпапиллярный конъюнктивит;

* пузырчатка конъюнктивы (пемфигус).

Конъюнктивиты при общих заболеваниях:

* метастатический конъюнктивит.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина конъюнктивитов различной этиологии сходна. Больные предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела, зуд, жжение, отделяемое из конъюнктивальной полости.

При осмотре наблюдаются отек конъюнктивы глазного яблока и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. При некоторых видах конъюнктивитов (аллергические, вирусные, хламидийные) может возникать фолликулез или папиллярная гипертрофия конъюнктивы век и переходных складок. Отделяемое из конъюнктивальной полости носит слизистый, гнойный, нитчатый или фибринозный характер.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз конъюнктивита несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины. Однако могут возникнуть трудности при проведении дифференциального Диагноза между различными формами конъюнктивитов.

Большую роль в установлении причины конъюнктивитов играет лабораторная диагностика.

Методы лабораторной диагностики

В настоящее время для определения этиологии конъюнктивитов и кератитов применяют следующие методы лабораторной диагностики

- непосредственное определение возбудителя в соскобе (цитологический метод с окраской по Романовскому и по Граму, иммуно-ферментный, иммунофлюоресцентный, полимеразная цепная реакция - ПЦР);

- выделение хламидий и микоплазм в культуре клеток -- культуральный метод, который считается эталонным;

- серологические тесты.

Результаты лабораторной диагностики зависят от тщательности выполнения процедуры забора патологических клеток конъюнктивы или роговицы. Применяют соскобы с конъюнктивы и мазки-отпечатки с конъюнктивы и роговицы.

Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего века с помощью одноразовых зондов-пробоотборников забирают клетки с патологически измененной конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стекла, сушат в течение 8-10 мин на воздухе и фиксируют ацетоном, после чего предметные стекла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 ч транспортировать в микробиологическую лабораторию.

Мазки-отпечатки берут с конъюнктивы нижнего века или роговицы, что позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век, глазного яблока или непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 мин и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала необходимо осуществлять в течение 1 ч после его забора.

Цитологический метод. Этот простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. При использовании специальных окрасок (по Граму и Романовскому) можно выявить хламидийные включения, разнообразную бактериальную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, измененные ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя.

Для бактериальных конъюнктивитов характерны обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток. При вирусных конъюнктивитах обнаруживают дистрофические изменения эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лимфоциты и макрофаги. При аллергических конъюнктивитах в экссудате преобладают эозинофилы и базофилы.

Прямая иммунофлюоресценция -- достоверный и специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого герпеса типа 1 и 2, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклональные мышиные антитела, специфичные к определенному антигену. При люминесцентной микроскопии хламидий и вирусы выявляются либо в пораженных клетках в виде характерных цито-плазматических включений, окрашенных в зеленый цвет, либо внеклеточно в виде отдельных образований, окрашенных в ярко-зеленый цвет.

Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48--52 ч). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом культурального метода.

Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный набор. Данная методика позволяет культивировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах микроорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma urealiticum) или аргинин (Ureaplasma hominis). При этом образуется ион аммония и происходит защелачивание среды. Вследствие этого изменяется цвет индикатора кислотности среды, что позволяет визуализировать реакцию. Титр микоплазм выражается в количестве единиц изменения цвета (ЕИЦ) на 1 мл пробы. Культивирование позволяет определить титры порядка 103/мл, которые уже считаются патогенными.

ПЦР позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса.

Серологические методы имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Но даже при достоверно положительном титре для определенной инфекции в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания.

В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слезной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности этого метода и его помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего иммуноферментным методом определяют секреторные иммуноглобулины класса А и G. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения.

Проводят забор слезной жидкости с последующим проведением серологического анализа.

Методика забора слезной жидкости

Для забора слезной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слезную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирают слезную жидкость. Предварительную эпибульбарную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использовать какие-либо химические вещества, стимулирующие слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры. Слезная жидкость собирается в течение 7--15 мин из нижнего конъюнктивального мешка обоих глаз, достаточно около 1 мл слезной жидкости. Биологический материал не позднее 2 ч после забора при комнатной температуре необходимо транспортировать в иммунологическую лабораторию.

Серологический анализ слезной жидкости включает определение чаще всего иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), который обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно результаты с титром менее 1/32 считаются отрицательными для определения антител к IgA и IgG.

Клинические рекомендации

Накладывать повязку при конъюнктивите запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита). Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков 2--3 р/сут в течение 7--10 сут;

фурацилина 1:5000 р-ром;

перманганата калия 1:500 р-ром.

В конъюнктивальный мешок закапывают глазные капли в течение первых нескольких дней каждые 2--4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частота закапывания уменьшается до 3--6 р/сут. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения 7--10 дней. Выбор препарата зависит от возбудителя.

При лечении неаллергических конъюнктивитов (бактериальных, вирусных, хламидийных) для уменьшения явлений воспаления (при остром конъюнктивите после стихания острых явлений воспаления) закапывают растворы ГКС или НПВС 2--3 р/сут в течение 7--10 сут:

дексаметазона 0,1% р-р (Офтан Дексаметазон);

диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф);

индометацина 0,1% р-р (Индоколлир).

Можно использовать комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибиотик, 2--3 р/сут в течение 7--10 сут:

дексаметазон/неомицин/полимиксин В р-р (Макситрол);

дексаметазон/гентамицин р-р (Декса-гентамицин);

бетаметазон/гентамицин р-р (Гаразон).

Применяют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающие средства, 2--3 р/сут не более 5--7 сут:

нафазолин/антозолин/метиленовый синий/сульфат цинка р-р (Оку-метил).

Дополнительно используют инсталляции препаратов, являющихся стабилизаторами мембран тучных клеток, 2--3 р/сут в течение 2--3 нед:

кромогликата натрия 2% р-р (Лекролин);

лодоксамида 0,1% р-р (Аломид).

При поражении роговицы при различных формах конъюнктивитов применяют препараты, улучшающие ее регенерацию, 3-4 р/сут в течение 2-3 нед:

тауфона 4% р-р;

ретинола ацетата или пальмитата 3,44% р-р;

депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель (Солкосерил);

Декспантенола мазь 5% (Корнерегель);

рибофлавин 0,01/аскорбиновая кислота 0,02/глюкоза 2% 10,0 р-р (ex temporae).

Оценка эффективности лечения

При рациональной терапии наступает полное выздоровление, однако при некоторых конъюнктивитах возможно длительное хроническое течение, при котором может развиться поражение окружающих структур: век, слезных органов и роговицы. При некоторых конъюнктивитах наблюдаются рубцовые изменения, которые приводят к возникновению симблефарона и синдрома «сухого глаза».

Особенности клинической картины различных форм конъюнктивитов диктуют различный подход к их лечению.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Классификация

Выделяют гонобленнорею новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2--3-й день после рождения), детей (контактно-бытовой путь заражения от больных взрослых) и взрослых (занос инфекции из половых органов).

Этиология

Классификация

Выделяют две формы хламидийных конъюнктивитов -- трахому и паратрахому.

Этиология

Хламидии -- мелкие внутриклеточные паразиты, проявляющие свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в цитоплазме клеток (тельца Гальберштедтера-Провачека). Для подтверждения этиологии заболевания используют: микроскопию мазков с конъюнктивы (окраска по Романовскому-Гимзе). Более чувствительными являются исследование с помощюь культуры клеток McCoy и иммунофлюоресцентный анализ (подтверждение этиологии в 90--95% случаев).

Трахома

Клинические признаки и симптомы