Военно-полевая хирургия

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОСУДАРСТЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИЛНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ОМСКАЯ ГОСУСДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра травматологии и ортопедии

Лекции

Военно-полевая хирургия

ОМСК, 2014 г.

Содержание

Лекция 1. Основы организации оказания хирургической помощи в чрезвычайных ситуациях и в действующей армии

Лекция 2. Огнестрельные ранения

Лекция 3. Кровотечение и кровопотеря. Инфузионно-трасфузионная терапия

Лекция 4. Травматический шок. Синдром длительного раздавливания

Лекция 5. Инфекционные осложнения боевых повреждений

Лекция 6. Термические поражения

Список литературы

Лекция 1. Основы организации оказания хирургической помощи в действующей армии и чрезвычайных ситуациях

Определение понятия

Военно-полевая хирургия - раздел хирургии, занимающийся организацией и оказанием хирургической помощи раненым и пораженным на войне.

Как раздел медицинской науки и клинической хирургии, сформировалась в России более 70 лет назад, когда в 1931г в Санкт - Петербургской Военно-медицинской академии произошло открытие кафедры военно-полевой хирургии.

Основные отличия военно-полевой хирургии от хирургии мирного времени:

1. Массовость и спонтанность хирургической работы. «Может никого не быть, а потом может быть поступление большого количества раненых. Война - это травматическая эпидемия». Н.И.Пирогов

2. При массовом поступлении главная роль принадлежит организации оказания помощи раненым и пострадавшим.

3. Врачи, работающие в условиях действующей армии должны быть квалифицированными, здоровыми, молодыми, храбрыми, находчивыми и сообразительными.

4. В условиях массовости работы главное место принадлежит организации

5. Все оборудование должно быть возимым, поэтому все оборудование стандартизировано и описано. Оно заключено в санитарные сумки и сумки фельдшера, ящики и укладки, в большие сундуки.

6. В проведении массовой хирургической работы на войне используется определенный объем помощи, который строго регламентирован и зависит от 2-х факторов: боевой обстановки (наступление, отступление, позиционная война), применяемого оружия и медико-тактической обстановки - числа поступающих раненых и состояние медицинского пункта (обеспеченность кадрами и готовность к работе).

Содержание военно-полевой хирургии

1. Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех видов хирургической помощи раненым и поражённым в военных условиях.

2. Анализ и изучение современной боевой патологии

3. Разработка комплектов медицинского имущества для оказания хирургической помощи в полевых условиях (комплекты оснащения КСТ-1, КСТ-2, КСТ-2ТА, полевые подвижные комплексы и т.д.)

4. Анализ, изучение и внедрение в практику военно-полевой хирургии достижений современной медицинской науки и техники

Основные этапы развития ВПХ

1. До (XIX в.) - накопление сведений по лечению неогнестрельных и огнестрельных ран (без решения вопросов организации оказания такой помощи).

2. Разработка научных основ лечебно - эвакуационного обеспечения боевых действий войск (XIX в.)

3. Разработка и внедрение системы этапного лечения раненых и пострадавших в ходе боевых действий (конец IX-начало XX в.)

4. Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооружённых конфликтах, внедрение концепции ранней специализированной помощи (XX-XXI вв.)

Название предмету дал великий русский хирург Н.И. Пирогов(1810 - 1881). После того как он закончил свою практическую деятельность, он написал труд “Начало военно-полевой хирургии” в 2-х томах, где изложил все свои мысли, идеи и практику. Среди заслуг Н.И.Пирогова перед отечественной военной хирургической наукой можно выделить:

1. С целью обезболивания в 1847году им был впервые применён эфирный наркоз в условиях войны;

2. В 1852 году с целью выполнения иммобилизации в условиях боевых действий им впервые применена гипсовая повязка;

3. В разрез с мнением многих видных зарубежных хирургов Н.И.Пирогов впервые провозгласил принципы органосохраняющей хирургии на войне, в основе которых - максимальное сохранение повреждённых конечностей, при возможности - замена ампутаций сегментарными резекциями;

4. Впервые выделил в отдельный раздел хирургической военной науки вопросы военной эпидемиологии. Занимался вопросами профилактики эпидемий, для чего внедрял рассредоточение раненых и больных по различным госпиталям;

5. Принимая участие Крымской компании (Севастополь) впервые разработал принципы медицинской сортировки в боевых условиях, выделив 5 основных групп раненых и поражённых. Эти принципы до настоящего времени лежат в основе медицинской сортировки раненых на войне;

6. Для организации ухода за ранеными Пироговым впервые был внедрён женский труд на войне. Для этого в октябре 1854 года была организована "Кресто-воздвиженская община сестер попечения о раненых и больных”, где женщины- добровольцы получали начальные медицинские знания, необходимые для квалифицированного ухода за ранеными и пострадавшими. Внедрение женского труда в госпиталях значительно улучшило качество медицинской помощи ранеными, сократилась смертность в послеоперационном периоде.

В целом, деятельность Н.И. Пирогова оказала большое влияние на военную медицинскую науку в России. Итогом явилась разработка системы взглядов и учений о принципах лечения раненых, которым, в первую очередь, можно отнести:

• Учение о травмах и общей реакции организма на них, о местной очаговой реакции на травмы

• Учение об особенностях течения, осложнениях и лечении различных видов огнестрельных ранений, в т.ч. при повреждении костей, сосудов, нервов

• Учение о повязках при ранениях мягких тканей и полостных ранениях;

• Учение о причинах инфекции. Пирогов настойчиво стучался в дверь хирургической антисептики, которую открыл Листер, он активно применял хлорную известь для обеззараживания;

• Учение о здоровом образе жизни солдата на войне, включая полноценное сбалансированное питание.

Дальнейшее развитие военной врачебной науки в России связано с именем В.А. Оппеля (1872 - 1932). Его считают основоположником теории и практики этапного лечения раненных и пострадавших. В 1915 г. В.А. Оппель впервые попытался увязать лечение с эвакуацией и предложил систему этапного лечения, в которой лечение сочеталось с эвакуацией. В основу этапного лечения положено расчленение всего комплекса лечебно - профилактических мероприятий на отдельные этапы в соответствии с возможностями каждого этапа медицинской эвакуации.

В период Великой Отечественной Войны 1941 - 1945 гг. организацией оказания помощи раненным и пострадавшим занималась целая плеяда крупных отечественных хирургов. Николай Нилович Бурденко (1876 - 1946), который с 1937 года являлся Главным хирургом Красной Армии, и продолжал занимать этот пост всю Великую Отечественную Войну. В годы войны Бурденко создал стройное учение о ране, предложил эффективные методы хирургического лечения боевых травм. В борьбе с раневыми инфекциями Бурденко применял первые антибиотики пенициллин и грамицидин. В должности заместителя Главного хирурга Красной Армии в годы Войны работал профессор Михаил Никифорович Ахутин (1898 - 1948). Он уделял много внимания организации хирургической помощи и лечению раненных в голову, бедро, в грудь и живот, а также легкораненых. По его инициативе в составе лечебных учреждений фронта был развернут специализированный госпиталь для раненых с повреждениями крупных сосудов.

В современном понимании этапное лечение в военно-полевой хирургии - комплекс лечебно-профилактических мероприятий по оказанию медицинской помощи раненным, пораженным и больным в действующей армии и в системе гражданской обороны. Оно осуществляется на месте поражения, в медицинских пунктах и госпитальных базах в тесном сочетании с эвакуацией пострадавших с фронта в тыл боевых действий.

Этап медицинской эвакуации - силы и средства медицинской службы, развёрнутые в данном месте в данное время, на путях медицинской эвакуации, для оказания помощи раненным и пострадавшим. В военных условиях это: медицинский пункт полка, отдельный медицинский батальон или отдельный медицинский отряд, госпитали госпитальных баз фронта и тыла страны. В условиях ЧС это: отряд первой медицинской помощи, больницы больничной базы загородной зоны.

Задачи этапного лечения

1. Приближение сил и средств медицинской службы к районам (рубежам) возникновения наибольших санитарных потерь в целях проведения основных лечебно-эвакуационных мероприятий в предельно сжатые сроки;

2. Создание необходимой группировки сил и средств медицинской службы на направлении главного удара войск, своевременного ее выдвижения и развертывания в назначенных районах;

3. Постоянная готовность медицинских подразделений, частей и учреждений к осуществлению лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий применения противником средств массового поражения;

4. Дифференцированный подход к определению объема медицинской помощи исходя из оперативной и медицинской обстановки для достижения оптимальных результатов имеющимися силами и средствами;

5. Организация эвакуации за пределы фронта раненых и больных, требующих длительного лечения или не подлежащих возврату в строй.

Говоря о современной боевой хирургической травме мы определяем её как огнестрельное или неогнестрельное ранение, либо поражение оружием массового поражения. При этом в отношение военнослужащих мы используем термины: раненый, поражённый и больной, а в отношение гражданского населения - пострадавший.

Классификация современной боевой хирургической травмы

• Огнестрельная и неогнестрельная

• Минно-взрывная

• Взрывная

• Комбинированная травма - одновременное воздействие ранящего снаряда и окружающей среды

• Комбинированное поражение- результат воздействия на человека нескольких поражающих факторов (физических, химических, биологических).

Для количественной оценки людских потерь в ходе боевых действий в армии используется термин санитарные потери - потери личного состава вооруженных сил во время войны за счет пораженных и больных, поступивших в медпункты и лечебные учреждения на срок более суток. Это часть общих потерь войск. Кроме того есть безвозвратные потери - убитые, умершие от ран до поступления в медпункты, пропавшие без вести и попавшие в плен. В современных условиях величина и структура санитарных потерь зависит:

• от характера и напряженности боевых действий;

• условий и масштабов использования разных видов оружия (в первую очередь, ракетно-ядерного),

• степени защиты войск;

• климато-географических особенностей местности и т.п.

При анализе структуры санитарных потерь следует отметить, что за период с Великой Отечественной войны (ВОВ) до настоящего времени она изменилась. Так, если для ВОВ были в большей степени характерны огнестрельные ранения, то после применения ядерного оружия в Хиросиме (1945г) таких повреждений почти не было, зато были тяжёлые комбинированные поражения. Для периода ВОВ характерно большее количество отморожений, тогда как в современных боевых конфликтах преобладают ожоги. Говоря о преимущественной локализации повреждений следует отметить, что при сравнении данных ВОВ, боевых действий в Афганистане современных конфликтах имеется рост числа раненных в голову и живот с7-13 до 14 - 20%. Процент поражения в шею, грудь и позвоночник остаётся сопоставимым, а процент ранений в конечности снижается с 65-67 до 54-64%, так же как и повреждений таза. По прогнозам командования НАТО в Европе, в случае возникновения масштабного конфликта. Боевые потери могут составить: до 20% убитыми, до 10% пропавшими без вести и до 70% ранеными. Эти 70% - те санитарные потери, которые нуждающиеся в оказании медицинской помощи и лечении. При правильном и своевременном оказании помощи до 30% раненых могут быть возвращены в строй в течение первых 30 суток. Сразу нужно вспомнить, что по опыту ВОВ в строй было возвращено свыше 73% раненых.

В настоящее время военно -полевая хирургия находится на новом этапе своего развития. Учёные считают его IV этапом, и он опирается на опыт локальных войн в Корее (1950 - 1953гг), Вьетнаме (1964 -1973гг), Афганистане (1979 -1989гг), а также на опыт антитеррористической операции на Северном Кавказе (1994 - 2000гг).

В условиях современных боевых действий объём хирургической помощи определяется

• Боевой обстановкой - (наступление, отступление, позиционная война) и применяемым оружием (обычное, ядерное).

• Медико-тактической обстановкой:

а) Числом поступающих раненых

б) Состоянием этапа медицинской эвакуации (обеспеченность кадрами и готовность к работе).

Вид медицинской помощи - комплекс медицинских мероприятий, проводимых раненым и поражённым медицинской службой и личным составом войск на поле боя и этапах эвакуации. Согласно действующим приказам и распоряжениям Министерства обороны выделяются следующие виды помощи:

• первая медицинская,

• доврачебная (фельдшерская),

• первая врачебная,

• квалифицированная

• специализированная

Оказание медицинской помощи на поле боя в современных условиях требует, с одной стороны, жёсткого соблюдения этапности, а с другой - приближения к зоне боевых действий квалифицированной и специализированной помощи. Согласно действующим «Указаниям по военно полевой хирургии» современные подходы к оказанию медицинской помощи включают:

• Сокращение сроков и этапов мед. эвакуации, оказание одномоментной исчерпывающей помощи раненым

• Допустимость изменения установленного объёма помощи в военно-лечебных учреждениях в зависимости от обстановки

• Приближение специализированной медицинской помощи к раненым

• Чёткая организации преемственности и последовательности при сочетанных и множественных ранениях

• Ранняя антибиотикопрофилактика и первичная хирургическая обработка, закрытие ран преимущественно первично - отсроченным швом

• Приоритетное значение лечению шока и кровопотери на всех этапах эвакуации

• Введение критериев прогноза и их применение.

Ведение боевых действий в условиях современной войны характеризуется высокой степенью поражения личного состава. Поэтому остро встает вопрос о приближении всех видов помощи к месту получения ранения или травмы, и чем раньше оказана врачебная, квалифицированная и специализированная помощь, тем больше шанс выживания у раненых и пострадавших. Поэтому, в отличие от традиционно сформированных в армии подходов, сегодня:

1. В медицинских ротах помощь оказывают врачи, подготовленные и по хирургии и по реанимации

2. Оказание квалифицированной помощи осуществляется силами МОСН (медицинский отряд специального назначения) или (ОМедО СпН)

3. Специализированная помощь оказывается в многопрофильных прифронтовых госпиталях (ВГ) 1-го эшелона, включённых в силы этого эшелона

4. Расширенная специализированная помощь оказывается в ВГ 2-го (региональными) и 3-го эшелона (центральными госпиталями г.Москва, СПБ).

В основе оказания помощи раненым и пострадавшим на современном этапе, как и во времена Н.И.Пирогова, лежит медицинская сортировка - распределение пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях, в конкретных условиях обстановки. Её цель - своевременное оказание всем пострадавшим экстренной медицинской помощи и обеспечение дальнейшей, рациональной эвакуации.

К медицинской сортировке предъявляются требования, основанные на принципах: конкретность, непрерывность, повторяемость, преемственность.

Конкретность - сортировка проводится для каждого пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.

Непрерывность - сортировка должна проводиться на всех этапах эвакуации, от очага поражения до госпиталей или специализированных отделений клиник.

Повторяемость - переоценка тяжести состояния раненых и поражённых должна проводиться на каждом последующем этапе мед. эвакуации.

Преемственность - сортировка должна проводиться с учётом объема и предназначения следующего этапа оказания медицинской помощи.

Для правильного проведения медицинской сортировки врач должен руководствоваться признаками, выделенными Н.И. Пироговым:

1. Опасность для окружающих - степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции ЯВ, РВ, бактериальные агенты, расстройства психики.

Распределяют на группы:

• Подлежащих специальной санитарной обработке (частичной или полной)

• Подлежащие временной изоляции - не подлежащие специальной санитарной) обработке и изоляции.

2. Лечебный признак (ЛП) - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

Ведущие лечебные признаки при сортировке:

• степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки,

• сроки возможного развития неблагоприятных осложнений и исходов,

• срочность вмешательства на последующем ЭМЭ квалифицированных врачей, специалистов и использование сложных методов лечения,

• необходимость создания условий изоляции.

3. Эвакуационный признак - необходимость и очередность эвакуации, вид транспорта, положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение.

По степени нуждаемости в эвакуации выделяют группы:

• подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния нетранспортабельные) временно или до окончательного исхода

• подлежащие эвакуации за пределы боевых действий или очага ЧС в другие территориальные лечебные учреждения или центры страны, с учетом эвакуационного предназначения,

• подлежащие наблюдению на данном этапе эвакуации или возвращению по месту прохождения службы или месту жительства населения для амбулаторно-поликлинического лечения

В соответствии с перечисленными эвакуационными признаками при медицинской сортировке раненые распределяются на следующие группы:

1. Безнадежные и смертельно раненые,

2. Тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи;

3. Тяжелораненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия;

4. Раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку;

5. Легкораненые, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули.

Говоря о проблемах оказания помощи раненым и пострадавшим в ходе боевых действий, мы не должны забывать о масштабных техногенных катастрофах и стихийных бедствиях, последствия которых по тяжести поражения и количеству жертв могут приближаться к локальным конфликтам, а иногда и превосходить их. Поэтому, опираясь на опыт военно-полевой хирургии, сегодня разработана концепция оказания помощи раненым и пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций. В основу доктрины оказания помощи в медицине катастроф положены тот же принцип - медицинская сортировка, основанная на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки, возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Доказано, что через 1 час после получения травмы погибает 30% пораженных, через 3 часа - 60%, через 6 часов - 90%. По данным Всемирной Организации Здравоохранения 20 из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была оказана им своевременно

Требования, предъявляемые к работе медицинских формирований в мирное время в условиях масштабных чрезвычайных ситуаций те же, что и в военное время:

• способность к развертыванию и работе в полевых условиях;

• готовность к действиям в режиме автономного обеспечения;

• возможность проведения комплекса мероприятий в объеме квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи.

При любых условиях, в том числе самых неблагоприятных, следует стремиться к максимальному ограничению многоэтапности. Сейчас принята двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. На первом этапе непосредственно в очаге или вблизи него пострадавшим оказывается первая медицинская и первая врачебная помощь. В очаге помощь оказывается самим населением, санитарными дружинами, бригадами скорой медицинской помощи и врачебно-сестринскими бригадами ближайших лечебных учреждений, а также отрядами экстренной медицинской помощи, объединяющими 5-10 бригад скорой медицинской помощи. Затем пострадавших эвакуируют в ближайшие лечебные учреждения (второй этап), где им оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь и проводится лечение до конечного исхода. В определенных условиях, когда поблизости нет медицинских учреждений и повреждены транспортные коммуникации, в очаги катастрофы десантируются аэромобильные парашютно-десантные медицинские группы ВДВ, способные оказать своими силами первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь.

В ходе боевых действий хирургическая помощь оказывается военно-полевыми хирургическими госпиталями. Это основная действующая единица войсковой медицинской службы, предназначенная для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненым, а также для лечения и реабилитации больных.

Задачи военно-полевого хирургического госпиталя

1. Прием, медицинская сортировка, санитарная обработка раненых и больных, при необходимости - специальная обработка обмундирования и транспорта, на котором они прибыли;

2. Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи в установленном объеме, обеспечение их дальнейшего лечения до окончательного исхода;

3. Защита раненых и больных от оружия массового поражения;

4. Контроль за правильностью оказания медицинской помощи, ведением документов медицинского учета на предыдущих ЭМЭ;

5. Военно-врачебная экспертиза раненых и больных;

6. Отбор и подготовка к эвакуации раненых и больных, подлежащих лечению в других военных госпиталях, госпитальных базах или в ТГМЗ:

7. Создание необходимых материально-бытовых условий раненым и больным, находящимся на лечении в госпиталях.

Серьёзным испытанием для военных медиков стали события на Северном Кавказе, когда потребовалась срочная организация оказания медицинской помощи раненым в условиях применения современного высокоточного стрелкового оружия.

После первого периода неопределённости в приказы были внесены изменения, и для каждого этапа эвакуации был определен следующий объем медицинской помощи:

- на поле боя - первая медицинская помощь в порядке само- и взаимопомощи, помощь внештатного санитара, санитарного инструктора;

- в роте - доврачебная медицинская помощь с элементами первой врачебной помощи по неотложным показаниям, для чего врач роты был оснащен сумкой десантной врачебной, фельдшер комплектом ПФ, санитарный инструктор сумкой медицинской войсковой.

- в батальоне - первая врачебная помощь в полном объеме;

- на медицинском пункте полка - первая медицинская помощь в полном объеме с элементами квалифицированной медицинской помощи;

- в медицинских отрядах специального назначения (МОСН), - квалифицированная медицинская помощь в полном объеме с элементами специализированной медицинской помощи.

При этом появился новый тип медицинского подразделения - медицинский отряд специального назначения (МОСН), соответствующий ОМедБ. Структура этого подразделения включает:

• управление,

• приемно-сортировочное отделение,

• хирургическое отделение,

• госпитальное отделение,

• лабораторное отделение,

• рентгеновский кабинет,

• медицинский взвод в составе медицинского отделения и отделения санитарной обработки);

• подразделения обеспечения (аптека, взвод материального обеспечения, и т.д.);

• Специализированные группы усиления:

общехирургическая,

травматологическая,

ожоговая,

токсикорадиологическая,

психоневрологическая,

инфекционных болезней,

Эти же подразделения могут быть использованы для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в зависимости от вида катастрофы (стихийного бедствия) и структуры возникших при этом санитарных потерь.

Перспективы развития военно-полевой хирургии

Недавний страх перед третьей (ядерной) мировой войной заставил многих ученых искать способы лечения лучевой болезни. Так американский еженедельник «Newsweek» недавно писал о возможности создания антирадиационной вакцины, защищающей организм от облучения. Сегодня разрабатываются разнообразные методики преследующие цель научиться «ремонтировать» человеческий организм не за счет искусственных органов, а путем регенерации живой ткани. Недавно объявлено о создании Института восстановительной медицины вооруженных сил США (AFIRM). В проекте примут участие десятки научных учреждений, и его задача, по словам начальника медицинской службы ВС США Эрика Шумейкера, совершить переворот в армии и военной медицине. «Мы открываем новый этап медицинских исследований», - сказал генерал. Качество медицинской помощи растет, и 90% солдат, получающих ранения в Ираке и Афганистане, выживают. Но многие из них возвращаются домой с многочисленными травмами лица, головы, ног и рук, которые требуют многолетнего лечения и оставляют следы на всю жизнь. Так, современные методы лечения не гарантируют от обезображивающих шрамов после ожогов. Часто подобные изъяны пагубно влияют на психику. «Из всех тяжелораненых жертв войны самый высокий уровень самоубийств - среди солдат, оставшихся без лица», - говорит один из директоров проекта AFIRM Джоаким Кон. Солдатам с ожогами, покрывающими более 40% тела, приходится переносить десятки операций. Хирурги берут здоровую кожу с других участков тела, например бедер, и пересаживают ее на поврежденные участки. Затем приходится ждать несколько недель, пока на бедрах отрастет новая, здоровая кожа, и операция повторяется. Но доктор Йорг Герлах из Института восстановительной медицины при Университете Питтсбурга действует другим путем: он выделяет из маленького фрагмента здоровой кожи пациента стволовые клетки. Затем, используя специальный шприц, распыляет эти клетки по пораженному участку кожи мелкодисперсным туманом. За 6 недель из них вырастает здоровая кожа: с эпидермисом и кровеносными сосудами. Шрамов почти не остается, и, поскольку Герлах включает в смесь пигментные клетки самого пациента, новая кожа выглядит естественно. Лечение 8 пациентов, проведенное им в Германии, дало хорошие результаты. «Это очень перспективный подход. Пересадка кожи - это самое сложное; легче пересадить печень или почки», - говорит профессор Медицинского университета Южной Каролины Владимир Миронов, который занимается созданием тканей человека в своей лаборатории на протяжении последних 5 лет. По его мнению, в условиях нехватки доноров нужно особо активно развивать методики выращивания поврежденных тканей.

Восстановительная медицина подошла к этому настолько близко, насколько возможно. Например, Роберт Лангер из Массачусетского технологического института и Джозеф Ваканти из Гарварда хотят помочь солдатам, лишившимся носа или ушей. Чтобы восстановить нос, они создают каркас из биосовместимых и биоразрушаемых материалов, затем «засеивают» его клетками самого пациента и помещают в специальную камеру, имитирующую естественную среду организма. Через несколько недель, когда клетки размножатся и сформируют ткани, нос имплантируется пациенту хирургическим путем, а каркас постепенно рассасывается. Эту же методику использует Энтони Атала, директор Института восстановительной медицины при Университете Вэйк Форест. Он создает внутренние органы, в том числе маленькие почки, способные фильтровать жидкость. Когда эти почки имплантируют животным, органы вырастают до полного размера и продолжают работать. «Мы начинаем, а тело подхватывает», - коротко объясняет Атала. Военные так заинтересовались этими разработками, что недавно назначили его главой проекта AFIRM. Сегодня разрабатываются эффективные средства помощи в первые минуты после ранения. Ньюэлл Уошберн из Университета Карнеги-Меллона работает над специальными гелями, которые помогали бы сбивать воспаление на месте глубокой раны. Доктор Чарльз Сфейр из Института Макгована разрабатывает порошок с содержанием костных протеинов, факторов роста и биоразрушаемого цемента; в операционной этот порошок можно будет разводить водой и лепить из получившейся массы недостающие кости. Российские медики изобрели биологически активные гелевые повязки «Апполо», которые обеспечивают обезболивающий эффект уже через 3-5 минут после наложения и серьезно ускоряют процесс очищения ран.

Лекция 2. Огнестрельные ранения

В 1338 году впервые раздался огнестрельный выстрел, и хирург получил своего первого пациента с невиданным дотоле повреждением. Первое описание огнестрельных ран принадлежит перу Иеронимуса Бруншвига (1450 - 1533), который трактует их как отравленные. Первое подробное описание ран было сделано Пьером Перси (1764 - 1825), он описал особенности входного и выходного отверстий и раневой канал. Великий русский хирург Н.И. Пирогов первый обратил внимание на молекулярное сотрясение тканей, возникающее в момент прохождения ранящего снаряда через ткани, им было написано: - «Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это есть именно молекулярное сотрясение, которое он им сообщает, его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно».

Классификация боевых повреждений:

А) закрытые

Б) открытые

В) огнестрельные

Г) неогнестрельные

В зависимости от вида ранящего снаряда все огнестрельные ранения разделяют: на пулевые, осколочные, минно-взрывные и взрывную травму.

Неогнестрельные: ножевые, сабельные, штыковые.

По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные.

По виду ранения различают: ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости, с повреждением крупных сосудов и нервов, с повреждением внутренних органов.

По количеству: одиночные, множественные ранения, сочетанные, комбинированные.

По локализации: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.

Специфические раны (комбинированные): укушенные, зараженные ОВ, зараженные радиоактивными веществами.

Пулевые ранения претерпели за последние 50 лет существенные изменения. Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями, прежде всего, связана с высокой начальной скоростью. Для того, чтобы успешнее убить человека выгоднее увеличить скорость пули. В ВОВ скорость пули в среднем была 450 - 500 м/сек, сейчас 900 - 1050 м/сек. Применение легких пуль (малокалиберных 5,56 и 5,45), но с высокой скоростью полета создало им неустойчивость, что приводит к отклонениям раневого канала. Поэтому особенностями таких ранений является тяжесть, неровность и непредсказуемость раневого канала, более обширная зона некроза, а зона молекулярного сотрясения в 40 раз превышает диаметр пули, образование свободных радикалов, что существенно отягощает течение шока.

Поражающее действие пули обусловлено тремя факторами:

1. Баллистическими характеристиками

2. Характером передачи энергии

3. Особенностями анатомии пораженной области

1) Пуля в полете имеет 3 вида движения: поступательное, продольное вращение (прецессия) и угловое отклонение (нутация). Чем выше скорость снаряда, тем больше угловое отклонение, которое определяет неустойчивость пули и определяет иногда эффект «кувыркания».

2) Передача кинетической энергии в разных тканях происходит по-разному. В мягких тканях теряется только 10% от исходной, а в костях - больше 90%. Потеря энергии определяет величину кавитации и размеры зоны молекулярного сотрясения.

3) Особенности анатомии зависят от плотности ткани или органа. Плотным тканям передается большая энергия. Ткань легкого, например, меньше всего поражается, что позволяет воздерживаться от операций на легком.

Характеристика современного стрелкового оружия

В настоящее время в армиях всех развитых стран мира завершился переход от стрелкового оружия традиционного 7,62-мм калибра к оружию калибра 5,56 мм, а в Российской Армии - 5,45 мм. Это событие явилось естественным продолжением процесса совершенствования стрелкового оружия с целью уменьшения его массы, увеличения носимого боекомплекта, повышения вероятности попадания в пределах прицельных дальностей стрельбы за счет уменьшения импульса отдачи оружия и повышения скорости пули.

Начало модернизации стрелкового оружия в этом плане относится к 1963-64 гг., когда в США был принят на вооружение 5,56-мм патрон М193 к винтовке М16А1. Пуля данного патрона массой 3,5 г имеет свинцовый сердечник и томпаковую (сплав меди и цинка) оболочку. В 1980 г. в США принята на вооружение усовершенствованная винтовка М16А2 и 5,56-мм патрон М855 с пулей повышенного пробивного действия. Пуля массой 4,0 г также имеет томпаковую оболочку и составной сердечник, включающий наконечник из термоупрочненной стали и свинцовую хвостовую часть. Вслед за США переход на оружие калибра 5,56 мм произошел в ФРГ, Италии, Израиле и т.д.

В 1974 г. в русле общей тенденции модернизации стрелкового оружия в СССР был принят на вооружение 5,45-мм патрон 7Н6 к автомату АК74. Пуля патрона 7Н6 массой 3,4 г имеет стальную оболочку, плакированную томпаком, стальной сердечник, тонкую свинцовую рубашку и частично полый носик, позволивший придать пуле оптимальную аэродинамическую форму.

Пули малокалиберных патронов имеют начальную скорость от 900 до 990 м/с и относятся к высокоскоростным.

Впервые 5,56-мм винтовка М16А1 (AR-15) была применена американцами в ходе военных действий во Вьетнаме. Оказалось, что пули калибра 5,56 мм вызывают значительно более тяжелые ранения, чем пули традиционного 7,62-мм калибра. При этом наблюдалось обширные зияющие выходные отверстия, раздробление длинных трубчатых костей, а также частые случаи фрагментации 5,56-мм пули.

В опытах с огнестрельными ранениями конечностей установлено, что отечественные и американские малокалиберные пули причиняли по сравнению с 7,62-мм пулями более тяжелые повреждения кожи и мягких тканей. Входные отверстия на коже при ранениях малокалиберными пулями по размеру обычно меньше или соответствовали диаметру пули, выходные отверстия чаще всего были обширные, неправильно овальной или многоугольной формы с разрывами по краям. При ранениях как малокалиберными, так и 7,62-мм пулями наблюдались достаточно близкие по тяжести многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей конечностей с обширным дефектом костной ткани по ходу ранящего снаряда и многочисленными трещинами. Огнестрельные переломы, наносимые малокалиберными пулями, осложнялись, как правило, фрагментацией пуль.

В равных условиях эксперимента углы нутации малокалиберных пуль в 2-8 раз превышали углы нутации 7,62-мм пуль.

Осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы

В современных боевых действиях основными формами огневого поражения противника считаются массированные удары авиации и артиллерии с применением кассетных, шрапнельных боеприпасов и осколочно-фугасных снарядов.

Поражающими элементами осколочных боеприпасов являются осколки естественно-дробильного корпуса и готовые поражающие элементы в виде стальных шариков, стреловидных элементов, кубиков и пр.

Примером такого боеприпаса может служить кассетная авиационная бомба-контейнер (США), начиненная дочерними шариковыми бомбами.

Шрапнельные снаряды. Корпус их заполняется стреловидными элементами массой 0,5 - 1,0 в количестве 7-10 тыс. Частота множественных ранений поражающими элементами кассетных и шрапнельных боеприпасов может достигать 75%, что обусловлено высокой плотностью поражения.

Эффект действия ранящего снаряда на ткани слагается из прямого действия на ткани по линии соприкосновения с ними снаряда и непрямого действия за пределами линии соприкосновения.

В механизме образования в механизме образования огнестрельной раны лежит 4 фактора:

Первый фактор - воздействие ударной волны, распространяется со скоростью 1456 м/с в тканях тела (первая фаза - крутой фронт малой продолжительности - из-за кратковременности процесса не играет ведущей роли; вторая фаза - низкочастотные волны - образуют феномен кавитации).

Второй фактор - воздействие ранящего снаряда. Различают высокоскоростные (>760 м\с) и низкоскоростные (до 400 м\с) ранящие снаряды. При воздействии кувыркающейся пули с начальной скоростью 900 м\с - передается до 60% кинетической энергии.

Третий фактор (основной и специфический) - воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда в результате эффекта кавитации в его кильватере образуется временная пульсирующая полость (ВВП), диаметр её превышает диаметр ранящего снаряда в 10-25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда в 1000 - 2000 раз.

Обширность повреждения тканей зависит от размеров полости и длительности её существования. При большой разности давления мембрана клеток разрушается, и они гибнут (первичный некроз). В результате тромбоза некоторых сосудов происходит вторичный некроз отдельных участков через 3-4 часа.

В отдалении от раневого канала перепад давления уже не вызывает разрыв мембраны клеток, но растягивает их и травмирует. Клетки сохраняют свой внешний вид. Клетка жива, но обмен веществ прекращает. Эффект кавитации воздействует на мембрану, внутриклеточные повреждения также прогрессируют во времени. Эти клетки тканей переходят в состояние некробиоза, образуя зону молекулярного сотрясения. Часть клеток выживает через 2-3 дня, часть погибает.

Четвертый фактор - воздействие вихревого следа, возникающего позади ранящего снаряда, когда в рану всасываются частицы одежды, почвы и пр.

Огнестрельная рана имеет входное отверстие, выходное отверстие и раневой канал.

Типичное входное отверстие возникает, если пуля входит в тело своей головной частью более или менее перпендикулярно к поверхности кожи. Такое отверстие имеет дефект, или “минус-ткани”. У типичного входного отверстия дефект имеет круглую или слегка овальную форму.

Иногда пуля входит в тело под острым углом к поверхности кожи. Входное отверстие при этом может иметь неправильную овальную форму. При осколочных ранениях - наружные контуры входного отверстия могут напоминать профиль ранящего снаряда.

Форма выходных отверстий очень разнообразна. Встречаются отверстия неправильной звездчатой, крестообразной, щелевидной, дугообразной, угловатой, неопределенной, а иногда округлой или овальной. Размеры выходного отверстия оказываются большими, чем входного, что объясняется проявлением гидродинамического действия пули в мягких тканях в области выхода, изменением положения пули к моменту выхода из тела (боковой поверхностью) и деформацией пули, а также действием костных осколков, вылетающих из выходного отверстия и разрывающих края его. При сквозном ранении, по виду выходного отверстия можно предположить, каким ранящим снарядом было получено ранение.

Выделяют три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М.Борстом в 1925 году.

Первая - зона раневого дефекта - образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Является ориентиром для определения направления выполнения ПХО, её содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая - зона первичного некроза - возникает в результате воздействия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани полностью утратившие жизнеспособность, должны быть иссечены во время ПХО.

Третья - зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения) - образуется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Процесс развивается в динамике и зависит от условий жизнедеятельности в ране. Основной нашей задачей является недопущение прогрессирования вторичного некроза.

Известно, что защитная реакция организма человека на ранение и инфицирование раны направлена на изоляцию возникшего очага раздражения и последующую регенерацию поврежденных тканей.

Раневой процесс представляет собой сочетание последовательных местных изменений и связанных с ними общих реакций, которые в неосложненных случаях протекают в две фазы. Эти реакции не являются специфическими только для раневого процесса, а характерны для общего адаптационного синдрома.

Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму

Первая фаза - катаболическая - протекает обычно 1--4 суток. Она характеризуется активацией процессов жизнедеятельности: повышением температуры тела, уменьшением его массы, интенсивным распадом белков, жиров, гликогена, усилением основного обмена, подавлением синтеза белка. Этим процессам предшествует возбуждение симпатической части вегетативной нервной системы, выброс в периферическое кровяное русло гормонов мозгового вещества надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов.

Для второй анаболической фазы характерно возбуждение парасимпатической нервной системы, включение анаболических процессов, повышением уровня гормонов обеспечивающих пластические процессы, стимулируется и активируется регенерация. В неосложненных случаях она начинается через 4 - 5суток и продолжается в течение10 -14 суток.

Местные реакции реализуются в зоне развивающегося вторичного некроза. Зона раневого дефекта является местом формирования раневой микрофлоры, зона первичного некроза - тем морфологическим субстратом, на который направлено действие микро- и микроорганизма.

Выделяют четыре фазы местной реакции организма на огнестрельное ранение:

Первая фаза - сосудистых реакций. Первоначально происходит спазм артериол, капилляров, венул, затем паретическое расширение и стаз с развитием гипоксии и ацидоза. При неблагоприятном течение формируются очаги некрозов, при благоприятном - вторая фаза.

Вторая фаза - очищение раны. Под влиянием кининов, лейкотоксина, простагландинов, основных и кислых пептидов повышается проницаемость сосудистой стенки. Выход жидкой части крови в самом начале расширения сосудов приводит к возникновению отека. Биологическое значение травматического отёка заключается в спонтанной остановке кровотечения и в очищении раны за счет вытеснения из раневого канала детрита, сгустков и инородных тел. Этот процесс называются первичным очищением раны.

При наличии некротизированных тканей начинается массовая миграция моноцитов и лимфоцитов из сосудов. Под влиянием холина и других медиаторов моноциты превращаются в макрофаги, которые фагоцитируют мертвые ткани, погибшие нейтрофилы и микробные тела. Этот ведет к расплавлению нежизнеспособных тканей, которые превращаются в жидкий субстрат - гной. Этот процесс называется вторичным очищением раны. Течение раневого процесса через этап вторичного очищения раны типично для огнестрельных ранений и не является осложнением. При этом любая огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами, если они размножается и вегетирует, способствуя вторичному очищению раны - это раневая микрофлора.

При этом участки некроза и кровоизлияний отграничиваются от здоровых тканей лимфолейкоцитарным валом, а проникновение микроорганизмов за пределы очагов некрозов в жизнеспособные ткани - это уже раневая инфекция.

Третья фаза - регенерация - образование грануляционной ткани. Эндотелиальные клетки энергично пролиферируют и создают богатую капиллярную сеть. Новообразованные капилляры окружают лимфоидные клетки, фибробласты и тучные клетки. В мышечных волокнах происходит митотическое деление ядер, что приводит к увеличению их числа. Через неделю после ранения на концах костных отломков, частично освобожденных от некротизированных тканей, тоже появляются капиллярные почки. Вторым действующим клеточным агентом этого периода являются перициты, клетки-предшественники, расположенные вдоль кровеносных сосудов. Эти клетки через ряд переходных форм, превращаются в фибробласты, которые начинает секретировать коллагеновые волокна, обеспечивающие рубцевание раны.

Качество образующегося рубца во многом зависит от развития микроциркуляторного русла, качества кровоснабжения. При его недостатке, в мягких тканях будут формироваться грубые келоидные рубцы. При регенерации костной ткани, в тех местах, где сосудистая сеть не восстановлена или крайне недостаточна и существует гипоксия тканей происходит разрастание хрящевой ткани. При благоприятных условиях происходит формирование органотипической ткани.

Четвертая фаза - рубцевания и эпителизации. Одновременно с созреванием грануляций происходит эпителизация раны, когда образуется несколько слоев клеток базального эпителия - заживление от эпителизации. Однако эпителизация может значительно замедляться или вообще не происходить. Это зависит от состояния грануляционной ткани, покрывающей рану. Грануляции в таких случаях выглядят дряблыми, студневидными прозрачно-синюшными или прозрачно-сероватыми - заживление от рубцевания. В течение этого периода происходит созревание рубцов, что сопровождается их размягчением и уменьшением рубцовых деформаций. Однако, в этом же периоде нормальные тонкие рубцы могут превратиться в келоидные или гипертрофические.

Описанная картина дает лишь схематическое представление о раневом процессе, протекающем самопроизвольно, без серьезных осложнений, без хирургического лечения - первичной хирургической обработки раны.

Все раны делятся на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие ей.

Хирургической обработке не подлежат: мелкие поверхностные касательные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстием при отсутствии признаков повреждения крупного сосуда; множественные поверхностные мелкие непроникающие слепые раны. Такие раны составили 20-25% в годы Великой Отечественной войны.

Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временно), и у агонирующих

Первичной хирургической обработкой раны называется оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.

Она должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей.

Проводя первичную хирургическую обработку, хирург ставит перед собой тройную задачу:

1) удалить из раны и раневого канала все инородное и нежизнеспособное;

2) создать в ране условия заживления, как при ранах резаных, и тем приблизить огнестрельный канал к хирургическому, т.е. «ушибленную рану к порезной» (Пирогов);

3) привести в надлежащий контакт разъединенные (раной и операцией) части и обеспечить физическую и биологическую консолидацию тех же частей путем тщательной иммобилизации,

Таким образом, принцип первичной хирургической обработки несет в себе не только принцип профилактики раневых осложнений, в том числе и раневой инфекции, но и принцип патогенетической терапии огнестрельной раны, поскольку иссечение мертвых и нежизнеспособных тканей равнозначно удалению основного звена в развитии процесса нагноения и связанных с ним разнообразных осложнений.

Хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется независимо от сроков, прошедших с момента ранения.

Хирургическая обработка, произведенная в первые сутки после ранения, называется ранней, во вторые сутки - отсроченной, после 48 часов с момента ранения - поздней.

ПХО является первое по счету вмешательство на рану без признаков инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка - может быть первой по счету на ране с развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции или второй, когда уже выполнялась ПХО, тогда это вмешательство называют повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям.

3. Повторная хирургическая обработка (по первичным показаниям) - последующая после первого вмешательства с целью исправления дефектов последних.

Этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны

• Первый этап - рассечение раны. Направление разрезов соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера). Ориентиром для разреза служит раневой канал, масштабы повреждения мышц и кости (границы поврежденных мышц и концы костных отломков должны быть видны в ране).

• Второй этап - удаление инородных тел

• Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей. Осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза.

• Четвертый этап - операция на поврежденных органах и тканях, выполняются реконструктивные операции с целью восстановления и стабилизации поврежденных систем.

• Пятый этап - дренирование раны (пассивное дренирование через однопросветную или двупросветную трубку - являются методом выбора при лечении неушитых ран; приточно--отливное дренирование, в том числе, активное при ушитой наглухо ране и применяется на этапе специализированной помощи).

• Шестой этап - закрытие раны.

При обширных разрушениях тканей, особенно в сочетании со значительным загрязнением раны, отсрочка хирургической обработки крайне нежелательна. Хирургическая обработка ран верхних конечностей, головы, непроникающих ран туловища, при прочих равных условиях может быть отсрочена с меньшим риском, чем хирургическая обработка ран области таза, нижних конечностей, поскольку раны этих областей чаще дают осложнения.

После окончания хирургической обработки рана может быть зашита или оставлена открытой.

Шов, который накладывается на рану сразу после хирургической обработки, называется первичным.

Наложение первичных швов показано:

§ при ранениях лица и волосистой части головы,

§ некоторых проникающих ранениях черепа,

§ ранениях груди с открытым пневмотораксом (в этих случаях зашивают только мышечно-фасциальную часть раны, оставляя кожу открытой),

§ ранения мошонки и полового члена, некоторых ранениях суставов (накладывают шов на суставную капсулу).

§ при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде.

Наложение первичных швов считается возможным при строгом соблюдении следующих условий:

• отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки (особенно землей) и воспалительных явлений;

• достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел;

• целость магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов;

• возможность сближения краев раны без натяжения;

• удовлетворительное общее состояние пострадавшего (отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний и пр.) и удовлетворительное состояние кожного покрова в окружности раны;

• возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.

• Особенно осторожно следует подходить к применению первичного шва при огнестрельных ранениях нижних конечностей. При ранениях стопы наложение первичных швов всегда противопоказано.

Первично-отсроченный шов - применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляции.

• Ранний вторичный шов - накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. В этом случае края раны легко стягиваются швами, без предварительного иссечения. Ранний вторичный шов накладывают в течение второй недели после хирургической обработки.

• Поздний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны швами возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится на протяжении 3 - 4 недели после ранения, возможна и в более поздние сроки.

...