Военно-полевая хирургия

Минно-взрывные поражения

Под минно-взрывной травмой (МВТ) понимают сочетанную травму, возникающую в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующуюся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно-коммоционного синдрома

Классификация минно-взрывных поражений. Поражающими факторами взрыва минных боеприпасов являются ударная волна, осколки и части взрывного устройства, вторичные снаряды (части зданий, камни и т.д), высокая температура и пламя, токсические продукты. Во время подрыва на мине газообразные продукты оказывают на человека разнообразное действие: бризантное, фугасное, термическое и токсическое. Бризантное - местное разрушительное действие продуктами взрыва окружающих снаряд тканей. Фугасное - распространяющееся во все стороны ударной волны разрушительное действие снаряда, которое наряду с ударным оказывает на организм детонирующий эффект.

Взрывное ранение (контактное) - повреждения, вызванные одновременным действием ранящего снаряда, взрывной волны и газовых струй. Взрывная волна действует в виде резкого перепада положительного давления на отрицательное. В зоне перепада давления происходит растягивание тканей, разрыв органов, отрыв конечностей. На их долю приходится 70%.

Взрывная травма (дистанционное) - это повреждение вследствие непрямого воздействия взрывной волны через преграду (через броню, кузов машины) при подрыве техники на фугасных минах. Сильный удар по броне вызывает в открытом пространстве механоакустический эффект. Взрывная энергия переходит в механическую и проявляется переломами костей, ушибом головного мозга, закрытыми повреждениями легких, сердца, разрывов органов живота. Эти повреждения бывают в 30% случаев.

Тип поражения

- Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника, конечностей).

- Множественная (несколько повреждений в рамках одной анатомической области)

- Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).

- Комбинированные (воздействие разных травматических факторов: механический+термический, механический+зараженние ОВ или радиоактивными веществами).

Механизм минно-взрывных поражений.

В результате взрыва минного устройства во внешнюю среду мгновенно выделяются сильно сжатые и нагретые газы с высвобождением значительной кинетической энергии, вектор которой направлен снизу вверх и в стороны. Резкое скачкообразное возрастание избыточного давления приводит к распространению в воздухе ударной волны в форме быстро расширяющегося шара. При непосредственном контакте наблюдаются отрывы конечностей, тяжелые открытые и закрытые травмы других анатомических областей. Чаще всего происходят обширные повреждения нижних конечностей, нередко с отрывом стоп, голеней, бедер, размозжением и отслойкой мягких тканей, надкостницы, обнажением на большом протяжении длинных трубчатых костей.

Сразу же после положительного давления возникает фаза разрежения или отрицательного давления, которое также разрушающе действует на тело человека. Она длится примерно в 10 раз дольше, чем импульс избыточного давления ударной волны. На границах раздела между органами и тканями с различной плотностью происходят отражение, преломление и интерференция волн с резким возрастанием их напряжения. В результате разности этих волн в организме могут дополнительно возникать самые разнообразные повреждения - от сравнительно небольших до полного разрушения тканей и органов.

Повреждения тканей от минно-взрывных снарядов отличаются от огнестрельных повреждений полиморфизмом. В зоне действия ударной волны различают три зоны морфологических изменений: зона отрыва, размозжения и отсепаровки тканей; зона контузии и зона коммоции. В первой зоне разрушение тканей носит необратимый характер. Во второй зоне при прогрессировании вторичных циркуляторных расстройств в тканях происходят очаговые необратимые процессы. Сущность изменений в третьей зоне сводится к структурным повреждениям коллатералей магистральных сосудов и аксонов периферических нервов, которые сопровождаются соответствующими функциональными нарушениями. При оказании своевременной и полноценной помощи эти нарушения, как правило, регрессируют.

Принципы лечения минно-взрывных ранений и взрывных травм

Первый принцип - посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений.

Основная задача - выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение.

Второй принцип - рациональная интенсивная терапия.

Третий принцип - рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения и взрывной травмы.

Без предварительной подготовки осуществляют следующие действия.

В первую очередь выполняют неотложные операции, без которых может произойти смерть.

Во вторую очередь выполняют срочные операции, невыполнение которых ведет к усложнениям (угрозе жизни).

В третью очередь выполняют отсроченные операции, когда могут возникнуть гнойно-инфекционные осложнения (на конечностях).

Последовательность выполнения операций

• Одномоментно можно выполнить только однотипные операции: неотложные или срочные.

• Одномоментное проведение операций возможно при отсутствии массового поступления раненых, наличие нескольких хирургов и инструментария.

• При компенсированном состоянии раненого.

• При субкомпенсированном состоянии должны быть стабильными показателями гемодинамики в течение 6 час. (АД выше 100-110, пульс до 100), а общий объем кровопотери до 1,5 л, а гематокрит - не менее 0,32-0,34 л/л.

В заключении необходимо подчеркнуть, что совершенствование различных видов оружия неизбежно должно повлечь за собой совершенствование организации и методов лечения огнестрельных ран и их осложнений на этапах медэвакуации.

Таким образом, основные направления в изучении огнестрельных ран состоят:

- в более глубоком познании механизма ранения в связи с появлением ранящих элементов, имеющих скорость свыше 1,5 км/с;

- в дальнейшем изучении особенностей раневого процесса, особенно осложненного инфекцией;

- поиск нетрудоемких способов определения жизнеспособности тканей;

- совершенствование техники первичной обработки и методов лечения раненого и раны.

Эти вопросы, поставленные жизнью, предстоит решать Вам в Вашей дальнейшей профессиональной деятельности.

Лекция 3. Кровотечение и кровопотеря. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Кровотечение -- это наиболее часто встречающееся последствие боевых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин смерти или тяжелой инвалидности раненых.

При анализе санитарных потерь прослеживается определенное постоянство в частоте ранений сосудов во всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 3,6% раненых, в американской армии во Вьетнаме - у 2,5%, в Советской армии в Афганистане и в Российской - во время локального конфликта на Северном Кавказе примерно у 3% раненых.

Классификация кровотечений учитывает вид поврежденного сосуда, характер его повреждения, а также время, место возникновения кровотечения и степень кровопотери.

По виду поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, смешанное (артериовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение.

Артериальные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цвета. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к смерти через несколько минут. Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к повреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капиллярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая лучевая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов). Паренхиматозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, селезенка, почки, легкие) это в принципе вид капиллярного кровотечения, но в отличие от капиллярного - паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается, что также может представлять угрозу для жизни.

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделяют разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки и сквозное), ушиб и сдавление. Повреждении на полный поперечник - при этом интима сосуда может подворачиваться и закрывать просвет сосуда, что благоприятно для раненого; частичное -кровотечение самопроизвольно не останавливается. Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва с поздним кровотечением. Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.

По времени - первичные кровотечения возникают в результате непосредственного повреждения сосудов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и развиваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними - возникать через несколько часов или дней (3 - 5 суток) вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда, выпадения плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекта сосудистого шва, разрыва стенки сосуда при неполном ее повреждении. И поздними (через 8 - суток) -- при развитии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии, нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кровотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной.

В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные, внутритканевые и внутриорганные) кровотечения. В брюшную полость - гемоперитонеум, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов; в плевральную полость - гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях; в полость суставов - гемартроз; в полость сердечной сумки - гемоперикард. В ткани организма: кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей кровью; гематома - скопление крови в тканях с образованием полости. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевральное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения органов средостения.

По объему утраченной крови. Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % объема циркулирующей крови (ОЦК), что обозначают в диагнозе как острая кровопотеря. Когда величина острой кровопотери превышает 30% ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря более 60% ОЦК считается практически необратимой. Быстрое истечение 15% крови приводит к тяжелому шоку. При медленной кровопотере даже потеря 35% объема крови не приводит к смерти.

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.

Местные симптомы: При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить вид кровотечения. При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота. При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации. При желудочно-кишечном кровотечении - тошнота, рвота "кофейной гущей" или дегтеобразный стул.

Общие симптомы: Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание "мушек" перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови. По тяжести различают 4 степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симптомов;

При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10--20% (приблизительно 500--1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может увеличиться до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст.

При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20--40% (приблизительно 1000--2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100-120 уд/мин, уровень сАД --85--75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.

При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК--40--60% (2000--3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию).

Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140--160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

Для определения величины кровопотери в полевых условиях используются наиболее простые и быстро реализуемые методики:

1. На догоспитальном этапе - при минно-взрывных ранениях - можно использовать ориентировочный показатель объёма повреждённых тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 литра. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак - для оценки объёма повреждённых тканей.

Все ранения делят на 4 группы -

· Малые раны - поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.

· Раны средних размеров - поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.

· Большие раны - поверхность их более трёх ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.

· Раны очень больших размеров - поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

По гемодинамическим показателям (уровню систолического артериального давления и «индексу шока»). По оценке величины кровопотери по величине артериального давления и клиническим признакам было сказано выше. В целом существует определенная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери.

По соотношению частоты пульса к уровню сАД («индекс шока», предложенный М. Альговером) также можно судить о степени кровопотери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС = 60/сАД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20% ОЦК (1000 мл), до 1,5 - 30% ОЦК (1500 мл), до 2,0 - 40% ОЦК (2000 мл) и т. д.

По концентрационным показателям «красной крови» (удельная плотность, падение гемоглобина, гематокрита - отношение высоты столбика эритроцитов к общему объему крови 100% - N- 45%).

Методика определения относительной плотности крови - в среднем 1058, (удельный вес плазмы - 1024) по таблице Барашкова очень проста и по времени занимает 2-3 минуты. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором медного купороса разной плотности -- от 1,040 до 1,060. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет - то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором. Практически считается, что снижение уровня относительной плотности крови до1050 идущее параллельно со снижением гемоглобина до 100 - 85 и гематокрита до 38 -32 (отношение высоты столбика эритроцитов к общему объему крови 100% - N- 45%) (при соответствующих изменениях общего состояния раненого) сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови. Если удельный вес крови ниже 1044, то кровопотеря составляет 1500 мл.

Принципы лечения и оказания помощи при кровотечениях

Для спасения жизни раненного первостепенное значение имеет временная остановка кровотечения уже на поле боя, для этого существует ряд приемов:

Пальцевое прижатие. Показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове - ниже. Однако прижатие артерии применимо лишь в течение короткого срока, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки (на конечностях) или давящей повязки на других частях тела.

Давящая повязка (капиллярные кровотечения и венозные кровотечения, истечение крови из мелких поврежденных артерий).

Форсированное (максимальное) сгибание в суставе можно использовать для остановки артериального кровотечения из дистальных отделов конечности. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик.

Возвышенное положение конечности - кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного положения - выше уровня сердца.

Тугая тампонада раны в сочетании с давящей повязкой при артериальном кровотечении из узкого неглубокого раневого канала

Наложение жгута это надежный способ временной остановки кровотечения, и в тоже время требующий огромной ответственности. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев жгуты накладываются с грубыми ошибками, что влекло или к ампутации конечности, или гибели раненого.

Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (импровизированный жгут-закрутка или табельный резиновый ленточный жгут).

Правила наложения кровоостанавливающего жгута:

1. жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;

2. наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи;

3. остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии;

4. сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей; жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла;

5. при локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с фиксацией концов вокруг туловища

6. после наложения жгута обязательно применение обезболивания (промедол 2% -- 1 мл из шприц-тюбика), наложение транспортной иммобилизации; жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ!»);

7. необходимо обязательно указать время наложения жгута в сопроводительных документах: сроки безопасного нахождения жгута на конечности составляют: в теплое время - 2 часа, в холодное из-за дополнительного спазма сосудов -- до 1,5 часов;

8. раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются.

Первая врачебная помощь

В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:

Наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны;

Наложение давящей повязки из сложенных салфеток одного-двух перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом;

3) Тугая тампонада раны; по возможности края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств (гемостатическая губка) следует их вводить в рану вместе с тампонами;

4) Наложение жгута, которое производится только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада); конечность иммобилизируется стандартными шинами.

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута -- обеспечить временную остановку кровотечения менее травматичными способами.

У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!

Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10--15 минут произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1 -- 1,5 часа (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке).

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими.

При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непосредственно в госпиталь.

Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сортировке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей:

с неостановленным кровотечением,

с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).

При оказании квалифицированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения по возможности с восстановлением проходимости магистрального сосуда.

Тактика. У раненых с компенсированной ишемией конечности возможно выполнение перевязки артерии. При некомпенсированной ишемии - целостность сосуда восстанавливается боковым или циркулярным швом, при невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии применяется временное протезирование сосуда. Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия (выполняют ампутацию конечности).

Сосудистый шов наиболее полно воплощает принципы современной восстановительной хирургии. Он показан, прежде всего, при явной недостаточности коллатерального кровообращения в раненой конечности. О чем свидетельствуют отсутствие кровотечения из периферического конца пересеченной артерии (симптом Кенона-Генле-Лексера), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. В тех случаях, когда сближение концов поврежденной магистральной артерии невозможно из-за большого ее дефекта (более 4 см), наиболее эффективным является протезирование с помощью аутовены. На втором месте стоят искусственные протезы, их применение возможно при диаметре сосуда не менее 6-8 мм. Также возможно использование консервированных гомотрансплантатов.

Сосудистый шов не должен применяться при развитии инфекционного процесса в ране, или если над сшитым сосудом рана полностью открыта, а также при загрязнении ран радиоактивными или отравляющими веществами.

Если симптомы повреждения сосуда неотчетливые, то ревизия сосудистого пучка обязательна в следующих случаях:

· При обширной зияющей ране, создающей возможность внезапного и обильного кровотечения;

· При наличии раны, которая не допускает наложения давящей повязки или жгута;

· При непульсирующей, но значительной гематоме.

Отсрочка операции допустима только с ранениями дырчатого характера, с раневым каналом, проходящим через толстые слои мышц, при отсутствии наружного кровотечения, значительной или быстро нарастающей гематомы и признаков нарушения кровоснабжения конечности. При комбинированных радиационных поражениях, в скрытом периоде лучевой болезни отсрочка операции даже в крайних случаях нежелательна.

Правильная оценка клинических симптомов, основанная на оценке времени возникновения острого нарушения кровообращения, быстроты прогрессирования ишемии, позволяет выработать наиболее правильную тактику лечения. П.Г. Брюсов предложил классификацию острой ишемии конечностей при повреждении магистральных артерий и лечебную тактику при этом.

1 степень ишемии - компенсированная: похолодание, парастезии, онемение, сохранены активные движения и болевая чувствительность конечности. Показано: перевязка сосуда, временное шунтирование не показано.

2 степень - некомпенсированная: утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности, сохранены пассивные движения. Показано: срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование.

3 ст. ишемии - необратимая: утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц. Восстановление сосудов противопоказано, необходима ампутация.

4 ст. - некроз конечности: признаки влажной или сухой гангрены - ампутация.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением магистральных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях.

Сортировка:

§ Раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной медицинской помощи;

§ Раненые с вторичным кровотечением;

§ Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами;

§ Раненые с омертвевшими конечностями;

§ Остальные раненые с восстановленными или перевязанными сосудами.

Оптимальными сроками для оказания специализированной помощи при повреждениях магистральный сосудов принято считать 6-8 часов после ранения.

Основные осложнения при остановке кровотечения:

1. Тромбоз сосуда

2. Спазм сосуда

3. Тяжелый ишемический синдром

4. Нагноение раны

5. Аррозивное кровотечение

6. Гангрена конечности

Острая кровопотеря может приводить к резкому нарушению функции жизненно важных органов и является важным звеном в цепи морфофункциональных изменений в тканях и организме в целом. Поэтому для спасения жизни раненного, параллельно, с остановкой кровотечения проводится интенсивная инфузионно-трасфузионная терапия, направленная на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.

Задачи инфузионной терапии:

ь Восстановление объема циркулирующей крови;

ь Восстановление нарушений водно - электролитного обмена и КЩР;

ь Ликвидация дефицита онкотически активного белка;

ь Устранение дефицита энергетического баланса;

ь Борьба с интоксикацией.

Принципы инфузионной терапии

1.Приближение к полю боя

2. Непрерывность /этап - эвакотранспорт - этап/

3. Применение стандартных растворов и систем однократного применения:

А. Требования к растворам:

§ удерживаются в сосудистом русле 4-8 часов

§ содержать необходимые электролиты;

§ стимулировать приспособительные реакции организма;

§ иметь низкую стоимость;

§ не терять своих свойств при хранении, перегревании и замерзании;

Б. Строго по показаниям, в зависимости от вида гиповолемии.

Опыт локальных войн показал высокую эффективность для спасения жизни раненых инфузионной терапии, начинающейся непосредственно на поле боя или при оказании доврачебной помощи. Максимально раннее начало проведения мероприятий ИТТ зачастую предопределяет благоприятный прогноз лечения пострадавшего. Так, в 40-й армии в Афганистане у раненых с артериальным давлением ниже 70 мм.рт.ст., которым на догоспитальном этапе инфузионная терапия не проводилась, летальность составила 67 %, а при ее осуществлении в полном объеме - показатель снижался до 25 %. Пластмассовый контейнер с 1 л плазмозаменителя и специальной системой дозированного вливания подкладывают под раненого, чтобы он своим весом «выдавливал» жидкость в ходе эвакуации. Вливание 1--2 л плазмозамещающих растворов до прибытия на этап оказания первой врачебной или квалифицированной помощи стабилизирует гемодинамику и благоприятно сказывается на окончательных результатах лечения раненых. Дефицит жидкости в организме раненых возмещают также назначением обильного питья (за исключением раненных в живот, а также в голову при отсутствии сознания).

На этапе оказания первой врачебной помощи наряду с уточнением источника кровотечения, контролем жгута -- струйно вливают в вену растворы кристаллоидов (0,8 л 0,9% раствора хлорида натрия) и коллоидов (0,4 л полиглюкина). При массивной кровопотере инфузия осуществляется через две периферические вены. Для обеспечения быстрого темпа инфузии применяется специальное нагнетающее устройство в виде груши, подсоединяемое к «игле-воздушке». После поднятия систолического АД до уровня 90 мм рт. ст. к инфузионной системе подключается контейнер (1 л кристаллоидного раствора) и инфузия продолжается и во время дальнейшей эвакуации, что требует медицинского наблюдения в пути. Дефицит жидкости в организме раненых возмещают также назначением обильного питья.

При продолжающемся внутреннем кровотечении единственно эффективный путь спасения жизни раненого -- как можно быстрее доставить его на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Внутривенная инфузия в ходе эвакуации раненого с продолжающимся внутренним кровотечением обязательна, особенно в случае критического снижения сАД (70 мм рт. ст. и менее).

Ошибки на ПМП при острой кровопотере

v назначение вазопрессоров (норадреналина, мезатона и др.) при неустранённой гиповолемии;

v введение коллоидных растворов без биологической пробы;

v задержка эвакуации раненого для проведения инфузионной терапии;

v прекращение инфузионной терапии в связи с эвакуацией;

v стремление возместить дефицит воды в организме исключительно внутривенным введением соответствующих растворов, отказ от энтерального введения (за исключением раненых в живот, в голову при отсутствии сознания и других случаев, когда энтеральное введение жидкостей невозможно).

На ПМП кровь не переливают!

Показания к переливанию крови и ее препаратов на войне.

Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза.

Переливание крови требуется только, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0--2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5--4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.

При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза. В первые 6 часов вводят 60--70% суточной дозы указанных средств.

Переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови!

С физиологической точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции -- транспортировки газов.

При длительных сроках хранения консервированная кровь прогрессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препятствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервированной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови.

Переливание компонентов красной крови -- эритроцитарной массы, эритроцитарной взвеси, эритроконцентрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эффективным для устранения последствий острой кровопотери.

Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создает угрозу гибели.

Особое значение приобретает организация тщательного контроля за кровью и ее препаратами. Критериями хорошего качества консервированной крови служат отсутствие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности упаковки.

Консервированная кровь считается пригодной для переливания в течение 21 суток хранения. Лабораторным путем подтверждается отсутствие прямой реакции на билирубин, сифилис, ВИЧ, гепатит В и другие инфекции, передающиеся трансмиссивным путем. Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови. Трансфузия даже небольшого количества такой крови (40--50 мл) способна вызвать смертельный бактериально-токсический шок. В разряд «сомнительной» включается кровь, которая и на вторые сутки не приобретает достаточной прозрачности; тогда сроки наблюдения продлеваются до 48 часов.

Заслуживают твердого усвоения и четкого соблюдения в любой самой срочной ситуации технические правила гемотрансфузии. Врач, осуществляющий переливание крови, обязан лично удостовериться в ее доброкачественности. и лично определяет групповую и резус принадлежность крови донора и реципиента, проводит пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость. При сохранении сознания у раненого -- проводит биологическую пробу, контролирует состояние гемодинамики, функцию дыхания, следит, не появились ли боли за грудиной или в области почек. Отсутствие признаков угнетения сердечной деятельности и дыхания, появления болей дает право считать пробу отрицательной и переливать остальную часть крови.

За халатное отношение к переливанию крови, повлекшее смерть раненого, врач несет уголовную ответственность.

Наиболее тяжелым осложнением переливания несовместимой крови является гемотрансфузионный шок. Он проявляется возникновением болей в поясничной области, затруднения дыхания, появлением резкой бледности и цианоза лица; развивается тахикардия, артериальная гипотония. Затем появляется одышка, рвота; утрачивается сознание; развивается острая печеночно-почечная недостаточность.

С проявления первых признаков шока гемотрансфузию прекращают. Срочно внутривенно вводится 90--120 мг преднизолона, 10 мл 10% хлористого кальция, налаживается внутривенная система для инфузии. Инфузия строится по типу форсированного диуреза: кристаллоидные растворы до 1200--1600 мл, затем салуретики (40--80 мг лазикса), 4% раствор бикарбоната натрия. При прогрессировании шока, нарастании ОДН раненого переводят на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В дальнейшем могут потребоваться обменные переливания крови, а при развитии анурии применение гемодиализа.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред а, прежде всего, ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: восстановление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 уд/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28-0,30 л/л.

Что касается качественной стороны начальной ИТТ острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения:

Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.

При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды -- 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы.

Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле.

Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт -- выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечении. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Германия).

Реологически активные коллоидные плазмозаменители с приставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в более позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.

Гемотрансфузионные средства, обладающие газотранспортными, волемическими, реологическими и тд. свойствами.

Несколько слов об опыте использования в локальных войнах при массивных кровопотерях перфторана (перфторуглеродная эмульсия). Не отмечается: тромбоцитопении, дефицита тромбоцитарных факторов, свертывания, возрастания билирубина или гиперферментемии. Применение перфторана в посттравматическом периоде восстанавливает микроциркуляцию, уменьшает риск развития синдрома гипергидратации, предупреждает централизацию кровообращения и секвестрацию крови. Если в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии включен перфторан, то общая потребность в инфузиях и трансфузиях снижается в 1,5 раза. Следует иметь в виду, что переливание перфторана требует комплексной респираторной поддержки и не отменяет в последующем восстановления объема эритроцитов.

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей увеличивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20--30%.

Потребность крови и кровезаменителей

Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений в составе медицинской службы МО РФ существует специальная трансфузиологическая служба. Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне (по опыту ВОВ) для оказания хирургической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потребуется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей.

В целом система снабжения кровью и кровезаменителями в крупномасштабной войне исходит из основного положения о том, что половина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого количества заготавливают от доноров из соединений и объединений фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, выздоравливающие контингенты ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л консервированной крови понадобится 250--300 доноров при количестве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.

В инфузиях растворов на МПП могут нуждаться до 10% раненых. Переливание крови на этапе оказания первой врачебной помощи не производится. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи в переливании крови нуждаются до 10% раненых, в инфузионной терапии -- 20--25%. В госпитальной базе фронта число нуждающихся в переливании крови может составлять 25-30%, а кровезамещающих растворов -- 55--60% от числа доставленных раненых. При этом расход гемотрансфузионных средств в госпитальной базе по дням лечения раненых, пораженных и больных составляет: 50% - 1-3 сутки, 25% - 4-7 сутки, 12,5% - 8-11 сутки, 10% - 12-15 сутки.

В целом программа неотложных трансфузиологических мероприятий должна предусматривать первоочередное восстановление ОЦК адекватной и быстрой инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей. Инфузия кровезаменителей приводит к быстрой нормализации ОЦК, восстановлению кровотока в микрососудах и капиллярах, коррекции водно-электролитного дефицита, улучшению сердечной деятельности и восстановлению адекватной оксигенации тканей.

Лекция 4. Травматический шок. Синдром длительного раздавливания

Травматический шок - общая реакция организма, развивающаяся в ответ на тяжелое механическое повреждение и характеризующаяся расстройством жизненно важных функций организма (ЦНС, ССС, система дыхания, печень, почки, эндокринная система, обмен веществ).

«Shock» по-английски - это удар, или потрясение. Впервые этот термин введен ученым и врачом армии Людовика XV ле Эраном (Франция,1737г). В дальнейшем подробное описание этого состояния было дано англичанином Лотом,1725г.

В России большую роль в развитии теории шока сыграл Н.И.Пирогов. Его перу принадлежит описание торпидной фазы шока. Изучением теории шока занимался другой крупнейший российский хирург и учёны, профессор В.А. Оппель - один из основоположников эндокринной теории развития шока. Роль этапного лечения как важного элемента эффективного оказания помощи раненым и пострадавшим во время Великой Отечественной войны была определена главным хирургом Красной армии Н.Н.Бурденко. В современной истории изучением проблем травматического шока занимался Научно-исследовательский институт общей реаниматологии НИИО РАМН, возглавляемый В.А. Неговским.

Сегодня ежегодно в мире тяжёлую травму получает 10 млн. человек, 250 тысяч из них погибает от шока. Война, как «травматическая эпидемия», всегда сопровождается огромным количеством повреждений, вызывающих состояния травматического шока. Так, в период Великой Отечественной войны, 10 - 12% всех раненых поступали в армейские медицинские учреждения с диагнозом: «Травматический шок». При анализе данных локальных войн число раненых с травматическим шоком достигает 18,6%. В результате применения ядерного оружия до 30% раненых и пострадавших имели травматический шок различной степени тяжести. В современной войне до 20-25% раненых могут иметь повреждения, сопровождающиеся развитием травматического шока. В мирное время значительное количество раненых и пострадавших с травматическим шоком бывает при ликвидации техногенных катастроф и чрезвычайных ситуаций, когда травматический шок получает до 20 -50% пострадавших.

Среди причин развития травматического шока различные механические повреждения, такие как раны, переломы костей, сдавление тканей (краш-синдром), термические и химические ожоги, переохлаждение и отморожение, воздействие электрического тока, лучевое воздействие, острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма (сладж-синдром).

Среди факторов, способствующих развитию шока, важное место занимают хронические истощающие заболевания: авитаминозы, туберкулез, анемия, переохлаждение, перегревание, голодание, кровопотеря, нервные стрессы, ионизирующая радиация. К сожалению, к группе факторов, провоцирующих развитие шока, необходимо отнести и недостатки оказания помощи медицинской помощи, включая несвоевременную остановку кровотечения, неправильную транспортную иммобилизацию, недостаточное обезболивание, расширение показаний к оперативным вмешательствам при обширных травмах, особенно при огнестрельных ранениях.

В основе патогенеза возникающих в организме нарушений на первый план выходит полиорганная дисфункция и недостаточность, в процесс вовлекается центральная нервная система, сердечнососудистая система, нарушается респираторная функция легких, развивается печёночно-почечная недостаточность. Страдает эндокринная система, нарушаются обменные процессы.

Современные взгляды на механизмы развития шока рассматривают нейрорефлекторную, токсическую, психогенную и эмболическую теории, которые можно рассматривать как составляющие одного процесса.

В основе нарушений центральной нервной системы лежит гипоксия клеток мозга, что влечёт за собой падении активности фосфорных соединений (АТФ), снижение запасов глюкозы в клетке. При этом нарушается поведение больного, восприятие им окружающих предметов и событий, возможность анализа поступающей информации адекватного ответа на неё. При исследовании ЭЭГ отмечается появление Дельта ритма. Критическая продолжительность гипоксии мозга, в среднем, составляет 5-6 минут, после чего наступает декортикация.

В основе нарушений функции сердечнососудистой системы лежит резкое снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и следующее за ними снижение артериального и центрального венозного давления. Возникающая при этом гемодиллюция (Ht < 30%) сопровождается массивным выбросом вазоактивных веществ (кинины, аденин, ферритин, ацетилхолин) централизацией кровообращения с депонирование крови в паренхиматозных органах, открытием артериовенозных шунтов с нарушением микроциркуляции, сладжированием эритроцитов. На фоне нарастающей интоксикации наступает фаза истощения вазоактивных механизмов защиты, которая сопровождается вазодилятацией и резким снижением артериального давления. В такой ситуации только своевременное проведение комплекса противошоковых мероприятий при минимальной продолжительности гипотонии позволяет надеяться на спасение жизни пациента. На фоне возникающих в организме серьёзных микроциркуляторных нарушений нарушается респираторная функция лёгких, увеличивается время насыщения эритроцитов кислородом с развитием дыхательной недостаточности. Ситуация может усугубляться наличием повреждений лёгких и бронхов (ушибы, разрывы лёгкого, их коллабирование на фоне гемо- и пневмоторакса). Нарушение циркуляции вызывает развитие микротромбозов, распад сурфоктанта, эмболизацию капиллярного русла лёгких. Клинически это проявляется развитием парадоксального дыхания или патологических типов дыхания.

Поражение почек в условиях травматического шока обусловлено тяжёлыми микроциркуляторными нарушениями и спазмом сосудов клубочкового слоя. Почечное кровообращение и клубочковая фильтрация подчиняются ауторегуляции. Перепады артериального давления между 80 и 180 мм рт. ст. не вызывают в физиологических условиях изменений почечного кровотока, а также функции почек. В случае падения среднего артериального давления ниже 80 мм рт. ст. ауторегуляция перестает действовать и начинается процесс уменьшения почечного тока клубочковой фильтрации. При артериальном давлении ниже 60-70 мм рт. ст. уже может наступить олигурия, однако еще возможна обратная резорбция в канальцах уменьшенного в количестве гломерулярного фильтрата. При артериальном давлении ниже 40 мм рт. ст. эффективное фильтрационное давление более не достигается и клубочковая фильтрация полностью прекращается.

При почечном кровотоке около 1200 мл/мин почки сохраняют более 20 % МОС и таким образом могут в значительной степени еще участвовать при циркуляторном шоке в централизации кровообращения. Почки первыми реагируют сокращением сосудов и последними из органов нормализуют сосудистое сопротивление после устранения шока. Независимо от причины шока периферическое сосудистое сопротивление и сопротивление почечных сосудов изменяются в одинаковой степени.

Шок при наличии компенсаторной периферической вазоконстрикции может протекать даже без снижения артериального давления. Стимуляция вазоконстрикции препятствует при этом почечной вазодилатации, которая осуществляет ауторегуляцию почечного кровотока при снижении перфузионного давления. При усилении симпатической стимуляции ауторегуляция прекращается. Несмотря на отсутствие снижения артериального давления, происходит значительное воздействие на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Таким образом, между максимальным уровнем артериального давления и размером нарушения функции почек при цпркуляторном шоке не существует устойчивых соотношений. При функциональной почечной недостаточности уменьшение или прекращение клубочковой фильтрации является прямым следствием шока. При этом эффективное давление почечной фильтрации снижено настолько, что не происходит образования в достаточном количестве ультрафильтрата (первичной мочи), но сама почка еще функционально сохранена. Об этом свидетельствует то, что после восстановления достаточного кровотока клубочки сразу же начинают фильтрацию. Такая функциональная почечная недостаточность тоже обозначается терминами "преренальная почечная недостаточность" или функциональная олигоанурия. Важнейшими причинами преренальной почечной недостаточности наряду с шоком являются сердечная недостаточность (кардиогенный синдром малого сердечного выброса) и гиповолемия при дегидратации.

В зависимости от этиологии шока эти факторы в разной степени оказывают патогенетическое воздействие. В частности, для геморрагического шока вначале характерно уменьшение МОС вследствие сниженного венозного оттока. Компенсаторно происходит увеличение периферического сопротивления. При кардиогенном шоке, а также при сердечной недостаточности из-за неадекватного МОС следует компенсаторная вазоконстрикпия. При септическом шоке в первую очередь увеличивается циркуляция и уменьшается периферическое сопротивление. В поздней фазе МОС и периферическая вазоконстрикция уменьшаются.

...