Военно-полевая хирургия

Необходимость обезболивания

Боль сопровождает ожоги с первой минуты и практически до завершения заживления ран. Безусловно, интенсивность болевых ощущений разная в зависимости от глубины и локализации поражения, а также от фазы раневого процесса. Обезболиванию при осуществлении перевязок зачастую уделяют недостаточное внимание. Перевязки под наркозом (хотя бы под закисью азота) целесообразно делать более широко, нежели это делается сейчас. Большинство людей, перенесших ожоговую травму, выступают за обезболивание перевязок.

Необходимо помнить, что помимо наркоза существуют и другие способы уменьшения боли при перевязках.

Современные подходы к лечению глубоких ожогов

В основном оперативное лечение глубоких ожогов сводится к выполнению двух основных типов операций. Первый из них предусматривает удаление омертвевших тканей (некрэктомии, ампутации). Второй -- восстановление утраченного кожного покрова. При ожогах IIIб степени выполняют пересадку кожи, преимущественно -- свободную. При ожогах IV степени, для этого нередко возникает необходимость осуществления сложных видов пластики (итальянской, лоскутами на сосудистой ножке, свободную пересадку сложных лоскутов с наложением микрохирургических анастомозов и т. д.).

Некрэктомии

Струпом называют омертвевшие в результате термического воздействия покровные ткани организма. В зависимости от интенсивности и продолжительности действия этиологического фактора в его состав может входить больший или меньший массив тканей (кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы и др.). Струп является причиной развития воспалительной реакции, нередко приводящей к срыву адаптационных процессов. Выраженность патологических изменений, характерных для ожоговой болезни, зависит как от площади, так и от глубины поражения.

В случае поражения подкожно-жировой клетчатки и мышц травма имеет более тяжелое течение. Во многом это связано с резорбцией продуктов распада тканей. Омертвевшие ткани являются своеобразной питательной средой для микроорганизмов. Вместе с тем, в зависимости от вида струпа (влажный или сухой) развитие микробного воспаления происходит в разной степени. Достаточно давно установлено, что явления интоксикации и микробного воспаления в случае «сухого» струпа выражены существенно меньше, чем при «влажном» некрозе. Именно поэтому были разработаны многочисленные технические приемы, направленные на высушивание струпа. Тем не менее полностью избавиться от этих нежелательных последствий позволяет только раннее удаление струпа.

При выполнении некрэктомии (НЭ) в ранние сроки после травмы преследуются две основные цели: удаление ожогового струпа, являющегося одним из источников инфекционно-токсических осложнений; ускоренная подготовка ран к пластическому закрытию.

Методы восстановления кожного покрова при глубоких ожогах

Классификация методов восстановления кожного покрова.

Методы восстановления кожного покрова (временные и постоянные) можно разделить по следующим признакам:

По происхождению трансплантатов: аутологичные; аллогенные (в т. ч. -- брефопластика); ксеногенные; комбинированные (ауто-аллопластика, ауто-ксенопластика).

По виду используемых трансплантатов: кожа (расщепленная, полнослойная); клеточные культуры; сложные комплексы тканей (кожно-жировые, кожно-фасциальные и другие).

Свободная кожная пластика: растепленным кожным трансплантатом; полнослойным кожным трансплантатом; сложным трансплантатом с осевым типом кровообращения: кожно-жировым; кожно-фасциальным; кожно-мышечным.

Несвободная кожная пластика: лоскутом на постоянной питающей ножке;

Лоскутом на временной питающей ножке.

Аутодермопластика

Пересадку кожных трансплантатов можно осуществлять на различные виды ран: на грануляционную ткань; на мышечное ложе; на фасцию; на подкожно-жировую клетчатку. Лучше всего приживление кожных лоскутов происходит при их пересадке на грануляционную и мышечную ткань и хуже на жировую клетчатку, что связано с разным уровнем васкуляризации раневого ложа.

Какой толщины следует срезать кожные лоскуты. Чаще всего толщина срезаемых кожных лоскутов составляет 0,2--0,4 мм. Более толстые «расщепленные» и полнослойные лоскуты срезают реже и используют, главным образом, для восстановления кожи на функционально-значимых участках тела.

Принципы лечения в период острой ожоговой травмы

В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с общей площадью ожога от 15% поверхности тела и с глубокими (IIIб--IV ст.) ожогами на площади от 10%. Как показывает опыт, это примерно тот уровень травмы, при котором организму не всегда удается локализовать повреждение при помощи местных компенсаторных реакций и развивается общий интегральный ответ с переходом на новый энергетический уровень функционирования. Несмотря на значительные индивидуальные различия у каждого пострадавшего, лечение их должно подчиняться общим принципам. Одним из таких принципов должен стать принцип нативности терапии. У тяжелообожженных он подразумевает преимущественное использование препаратов, являющихся аналогами естественных метаболитов человеческого организма. Следующим обязательным правилом для лечения тяжелообожженных должно стать «правило трех катетеров».

Постоянный мониторинг четырех главных показателей гемодинамики -- артериального давления, пульса, центрального венозного давления, диуреза. Необходимо поддерживать эти показатели на следующем уровне: АД 95--130 мм рт. ст. (систолическое), ЦВД -- 40--60 мм вод. ст., диурез (без стимуляции) -- не менее 50 мл/ч, ЧСС --100--120 в мин. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки, для чего с момента поступления необходимо производить струйное внутривенное введение жидкости до достижения положительных значений ЦВД.

Как правило, при успешном лечении шока, восстановление всасывающей способности кишок происходит к 12-му часу с момента травмы, в связи с чем открывается возможность не только для проведения пероральной водной терапии, но и зондового питания.

Значительным противошоковым действием обладают мероприятия, направленные на обезболивание, согревание и успокаивание тяжелообожженных. В случае возникновения жалоб на сильные боли в конечностях следует в первую очередь исключить возможность ишемизации конечности или ее сегмента вследствие циркулярного сдавления струпом.

Реабилитация

В настоящее время реабилитация пациентов перенесших ожоговую травму приобрело такую же важность, как и выживаемость самих пострадавших. Следует помнить, что реабилитация начинается с момента госпитализации пациента с острой травмой, и заключается в скорейшем восстановлении кожного покрова. С момента эпителизации ран наступает второй консервативный этап профилактики образования и лечения патологических рубцов, контрактур и деформации, который должен начинаться сразу после восстановления кожи. Третий этап хирургический заключается в коррекции контрактур и деформации, четвертый консервативное лечение послеоперационных рубцов.

С началом заживления раны и формированием рубцов используются физические факторы, направленные на профилактику и лечение контрактур суставов. Курс реабилитационной терапии должен пройти каждый больной, имевший глубокие ожоги 3--4% или свыше 10% поверхности тела, тем более в области суставов. Очень широко используются электрофорез, ультрафонофорез рассасывающих средств, парафино-, озокерито-, грязелечение, бальнеолечение, массаж, электростимуляция, ЛФК. Оптимальным дополнением комплекса является бальнеотерапия. Рекомендуется лечение на курортах с сероводородными (Сочи, Мацеста, Тернополь, Львов, Ейск), радоновыми (Цхалтубо, Хмельник, Белокуриха, Пятигорск) водами.

Основным методом профилактики деформаций и контрактур суставов при глубоких ожогах и лечения указанных осложнений является хирургический. Активная хирургическая тактика и целесообразное использование физических факторов позволяют спасать больных с площадью ожога более 50% поверхности тела.

Давящие эластические повязки подвергают келоиды обратному развитию. Компрессия рубцов эффективна в пределах 25--40 мм рт. ст. на 1 см², т. е. превосходит давление крови в капиллярах. Для этого используется специальная одежда (перчатки, колготки, костюмы и т. д.). Дозированное давление вызывает побледнение, утончение и сглаживание рубцов. Повязки снимают только на время туалета, ибо кратковременный перерыв способствует рецидиву рубца. Лечение продолжительно -- от 6 месяцев до 1,5--2 лет.

Физиотерапевтическое лечение наиболее эффективно в ранние сроки образования рубца (не позднее 6--9 месяцев), и чем раньше оно начато, тем успешнее. На область рубцов применяется ультрафонофорез и электрофорез рассасывающих средств (в порядке эффективности: верапамила гидрохлорид, гидрокортизон или терралитин, ронидаза, лидаза, химотрипсин, тромболизин, стекловидное тело, йодистый калий, аминазин, алоэ и др.). Для каждого больного необходимо составлять индивидуальный и поэтапный комплексы физиотерапевтических воздействий, учитывая реактивность организма и противопоказания к тому или иному фактору. Комплекс не должен включать более 2--3 видов процедур. Курс лечения в среднем составляет 30--35 дней с повторением каждые 3--4 месяца.

Оперативное лечение последствий глубоких ожогов показано не ранее чем через 6--10 месяцев после эпителизации ран. Оно редко подразумевает одно хирургическое вмешательство и заключается в поэтапном восстановлении всех анатомических образований, обеспечивающих функциональный результат. Рассекаются, иссекаются рубцы, восстанавливаются сухожилия, мышцы, суставы, осуществляются редрессации одномоментно или постепенно, с использованием аппаратов. Программа реабилитации должна быть проникнута стремлением постепенного, полного выведения больного из болезненного состояния и возврата его к нормальной жизни, быту, труду.

Список литературы

1. Алексеев А.А. Интенсивная терапия при ожогах / А.А. Алексеев // Медицинский вестник. - 2006. - №1. - С. 16.

2. Военно-полевая хирургия. Учебник. Под. ред Е. К. Гуманенко /СПб. Б. -Фолиант, 2004.- 464с.

3. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. Под ред. И.Ю.Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К.Гуманенко. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009.- 816с.

4. Гражданская защита. Понятийно-терминологический словарь / Под общ. ред. Ю.Л. Воробьева -- М.: "Флайст", 2000, - 240с.

5. Организация медицинской службы гражданской обороны Российской Федерации / Под ред. Ю.И.Погодина и С.В.Трифонова/ М: WORD, 2002. -210 стр.

6. Парамонов Б.А. Ожоги: руководство для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О. Поремский, В.Г. Яблонский. - СПб.: СпецЛит., 2002. - 480 с.

7. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения /под ред.Е.К. Гуманенко и В.К.Козлова.М.: ГЭОТАР - Медиа,2008.- 608 с.

8. Первичная хирургическая обработка ран / Духовный Е. А. //Хирургия. - №4. - 2009. С. 15-21

9. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. - Днепропетроск: Из-во «Новая идеология», 2007. - 290 с.

10. Федоров В.Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / В.Д. Федоров, А.М. Светухин. - М.: Миклош, 2007. - 250 с.

11. Шаповалов В.М. Огнестрельные переломы костей и взрывные повреждения конечностей //Травматология и ортопедия. -- СПб, 2004. -- С. 242-243.

12. Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Онестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей. -- М.: Медицина, 2001. -- 400 с.

13. Шок. Теория, клиника, организация противошоковой помощи / Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. СпБ.: Политехника, 2004.- 539с.

Размещено на Allbest.ru