В последние годы принято выделять: невисцеральную форму (кожный, суставной); висцеральную форму (легочный, сердечный, почечный, абдоминальный, церебральный синдромы).

По степени активности: I степень - легкая степень тяжести (1-2 синдрома, минимальная гуморальная активность); II степень - средняя степень тяжести (2-3 синдрома, средняя степень гуморальной активности); III степень - тяжелая степень тяжести (3-4 синдрома, высокая гуморальная активность).

По остроте процесса: молниеносное (purpura fulminans), острое (4-5 недель), подострое (6-12 недель), затяжное (3-8 месяцев), хроническое, рецидивирующее (непрерывно-волнообразное в течение 9 месяцев и более с промежутками не более 1 месяца).

Этиология. К этиологическим провоцирующим факторам при ГВ относят: перенесенную острую инфекцию (стрептококковая, вирусная и др.), обострение хронических очагов инфекции, персистенция HBsAg, паравирусная В19; вакцины, пищевая, лекарственная аллергия, аллергическая настроенность организма, укусы насекомых, глистная инвазия, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки.

В основе патогенеза ГВ лежит иммунокомплексное поражение сосудов в системе микроциркуляции - III тип иммунологических реакций. Условно выделяют следующие фазы патогенеза:

1 фаза: иммунологическая. Иммунологическим нарушениям предшествует период сенсибилизации. В условиях преобладания антигена, дефиците С2-комплемента образуются низкомолекулярные высокоафинные патологические комплексы, запускающие иммунный процесс. Комплексы не подвергаются фагоцитозу, активируют комплемент. 80% ЦИК представлены IgA, 20% IgG (тяжелый прогноз).

2 фаза: патохимическая. Иммунные комплексы, оседая на шоковый орган - сосудистую стенку микроциркуляторного русла активируют систему комплемента, свертывающую, каллекриин-кининовую систему с выбросом медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно действующая субстанция анафилаксии, интерлейкины), лейкоцитарный хемотаксис, плазменные ферментные системы и т.д. - провоцируя асептическое воспаление, эндотелиоз с гибелью клеток сосудистой стенки - эндотелиоцитов. В сосудах имеют место периваскулярный отек, лейкоцитарная инфильтрация, локальный некроз, экссудативно-деструктивные изменения, дезорганизация коллагена, повышение проницаемости, блокада микроциркуляции, провоцирующие порозность сосудистой стенки. Активированные антигенами лимфоциты и моноциты скапливаются в участках поражения, образуя периваскулярные гранулемы, с высвобождением цитокинов, лизосомальных энзимов, усиливая дезорганизацию сосудистой стенки и способствуя микротромбообразованию.

3 фаза: патофизиологическая. Асептическое воспаление с повреждением эндотелия сосудов (коллагена) приводит к активации фактора Хагемана (ХII фактора) - фактора контакта, с запуском системы свертывания коагуляционного гемостаза (I фаза - образование кровяной и тканевой протромбиназ, II фаза - образование тромбина, III фазы - образование фибрина, который составляет всегда основу микротромба).

Нарушения в системе гемостаза гиперкоагуляция - «тромбогенный сдвиг» - играют первостепенную роль в патогенезе, определяя всю тяжесть органных поражений.

Снижается антиоксидантный потенциал, усиливается пероксидация, что приводит к усилению свертывания крови и угнетению фибринолиза.

Тромбоциты обладая ангиотрофической функцией несут питательные вещества сосудистой стенке, прикрепляются к поверхности эндотелия и запутываясь в нитях фибрина подвергаются адгезии и агрегации, формируя тромбоцитарные депозиты. Нарушается соотношение системы тромбоксан - простациклин в группе тромбоцитарных факторов свертывания с преобладанием тромбоксана, с повышением уровня фактора Виллебранда, что также способствует адгезии и агрегации тромбоцитов, нарушению реологических свойств крови в сторону гиперкоагуляции.

Параллельно страдает противосвертывающая система крови с дефицитом первичных, естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеина S и С, что еще более усугубляет проблему гиперкоагуляции.

Аутоиммунный механизм патогенеза развивается при несостоятельности иммунной системы, когда депозиты (продукты) асептического воспаления сосудов выступают в роли аутоантигенов, на них вырабатываются аутоантитела, что ведет к развитию аутоиммунной агрессии, с каскадным запуском вышеназванных фаз патогенеза (развивается хроническое рецидивирующее течение).

Таким образом, компонентами гиперергического асептического воспаления сосудов являются: микротромбоз, эндотелиоз, депозиция в стенке сосудов иммунных комплексов, клеточная пролиферация с присутствием в сосудах фибрина, фибриногена, агрегатов тромбоцитов, Ig A, M и G.

Анамнез, клиника: ГВ развивается через 2-3 недели после воздействия причинных факторов (аллергическая природа, иммунная перестройка организма). Синдром кожной экзантемы (кожный синдром) встречается в 100% случаев. В генезе - асептическое воспаление сосудов дермы. Характерна: макуло-папулезная, папулезно-геморрагическая, симметричная, полиморфная по размеру (от мелких до крупных, сливающихся элементов иногда с компонентом некроза в центре), с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области ягодиц (диагноз «в штанах»), редко на лице, шее, области груди, живота. Тип кровоточивости - васкулито-пурпурный. Сыпь при надавливании не исчезает, оставляет после себя пигментацию, которая постепенно исчезает. Суставной синдром - регистрируется в 50-76% случаев. В генезе синдрома лежит периартикулярный отек с геморрагиями, серозным выпотом в суставы. Поражаются преимущественно крупные суставы с признаками воспаления - отечность, болезненность, гиперемия, ограничение объема движений, характерна летучесть от нескольких часов до 4-5 суток.

Абдоминальный синдром - с частотой 62-70%. В генезе болей: спазм отдельных сегментов ЖКТ с нарушением моторики, возможен тромбоз сосудов брыжейки. На слизистой желудка и кишечника геморрагические высыпания, микрокровоизлияния. Обширные субсерозные кровоизлияния ведут к некрозу стенки кишечника с развитием инвагинации, перфорации, динамической кишечной непроходимости, которые сопровождаются болями в животе, рвотой, диареей. Возможна манифестация «острого живота», рвота и стул с кровью, «поза лягушки». Продолжительность синдрома от нескольких часов до 3-4 недель.

Ангионевротические отеки - по типу отека Квинке, регистрируются в 25% случаев, чаще наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста. Локализация: лицо, волосистая часть головы, тыльная поверхность стоп, кистей, голеней, бедер. Обратное развитие на 2-3 сутки, оставляя синюшную окраску кожи, создавая впечатление подкожного кровоизлияния.

Почечный синдром - чаще развивается у детей старшего возраста, в 22-65%. Легкий вариант почечного синдрома проявляется микрогематурией. Тяжелый вариант протекает по типу острого иммунокомплексного гломерулонефрита (через 3 месяца с момента дебюта заболевания) с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, возможна артериальная гипертензия, прогрессирующие признаки ОПН. Исход в хронический гломерулонефрит и ХПН отмечается в 25% случаев у детей школьного возраста. Прогноз неблагоприятен.

Редкие висцеральные варианты ГВ регистрируются в 1-2% случаев: церебральный, легочный, сердечный синдромы.

Церебральный васкулит. Регистрируются: головная боль, заторможенность, раздражительность, плаксивость, невралгии, миалгии, асимметрия сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепно-мозговых нервов. В тяжелых случаях - энцефалитический, менингеальный синдромы, эпилептиформные судороги. Продолжается от нескольких часов до 2-3 суток.

Легочный синдром - иммунокомплексное поражение с сосудистым компонентом по типу пневмонита; возможен вариант стенозирующего ларинготрахеита.

Синдром поражения сердечно - сосудистой системы - миокардиодистрофия, кардиопатия.

Температура в остром периоде у большинства детей колеблется от субфебрильной до фебрильной на фоне запускающих процесс интеркурентных заболеваний.

Исследования: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови: трансаминазы, определение в крови мочевины, креатинина, ЛДГ, протеинограмма, титр антистрептококковых антител (АСГ, АСЛО), ДФА; содержание в крови калия, натрия, кальция, фосфора - по показаниям; коагулограмма; иммунограмма, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, анализ кала на скрытую кровь, исследование на гельминты, микробиологическое исследование биосубстратов по показаниям.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости (по показаниям). Консультации специалистов (ЛОР, окулист, стоматолог).

Диагноз ГВ устанавливается на основании характерных клинических проявлений: симметричные геморрагические высыпания на конечностях и ягодицах, артралгии, или полиартрит с интенсивными болями в крупных суставах; выраженные приступообразные боли в животе в сочетании с рвотой, умеренная протеинурия, микрогематурия или проявления гломерулонефрита, возникшие через 2-4 недели после появления клиники ГВ. Изменения лабораторных показателей для постановки диагноза не имеют существенного значения.

Лабораторные исследования:

В общем анализе крови возможны признаки гуморальной активности - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, эозинофилия, сдвиг формулы влево.

В анализах мочи возможны: гематурия, протеинурия, цилиндрурия (при наличии почечного синдрома) .

В биохимическом анализе крови: признаки гуморальной активности - диспротеинемия с увеличением б2- и в-фракций глобулинов, гипопротеинемия; появление островоспалительных реакций - С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, ЛДГ, КФК; при явлениях почечной недостаточности - повышение уровня креатинина, мочевины.

Коагулограмма выявляет тенденцию к гиперкоагуляционному сдвигу (укорочение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, нарастание фибриногена, протромбинового индекса, степени тромботеста и т.д.)

Гемостазиограмма обнаруживает активацию тромбоцитов (гипертромбоцитоз), снижение в плазме антитромбина III, гиперфибриногенемию, тромбинемию, повышение фактора Виллебранда, тромбогенные сдвиги, депрессию фибринолиза со снижением плазмина, повышением РКФ (растворимых комплексов фибрина) и ПДФ (продуктов деградации фибрина), что провоцирует группу риска по развитию ДВС-синдрома.

Иммунограмма выявляет повышение уровня ЦИК, IgG или IgA, снижение содержания комплемента, иногда дисбаланс между Т- и В-лимфоцитами с уменьшением Т-лимфоцитов, повышением В-лимфоцитов, нарушением хелперно-супрессорного контроля Т-лимфоцитов над В-лимфоцитами и т. д.

ЭКГ (при синдроме поражения сердечно-сосудистой системы) позволяет обнаружить: сглаженность зубцов Р и Т в стандартных и грудных отведениях, умеренное удлинение систолического показателя, преходящую неполную предсердно-желудочковую блокаду.

Дифференциальный диагноз ГВ следует проводить прежде всего с другими геморрагическими диатезами: тромбоцитопенической пурпурой, гемофилией (см. табл. 23), а также с ревматизмом, системной красной волчанкой, аллергическими васкулитами с геморрагическим компонентом, септическими состояниями, менингококковой инфекцией, хроническим агрессивным гепатитом.

Лечение. Задачи лечения: ликвидация повышенного тромбообразования, купирование нарушений микроциркуляции и гиперкоагуляции, предупреждение развитий осложнений ГВ.

Схема лечения. Обязательные мероприятия (базисная терапия): ограничение двигательной активности, гипоаллергенная диета, дезагрегантные средства, антикоагулянтные средства, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, антибактериальные средства, кортикостероидная терапия.

Альтернативное лечение: НПВС, мембраностабилизаторы, цитотоксические средства.

Симптоматическая терапия: санация хронических очагов инфекции, дегельминтизация, спазмолитики, обезболивающие средства, лечение сопутствующей фоновой патологии.

Режим: в острый период - постельный до исчезновения высыпаний, затем в динамике полупостельный, щадящий, тренирующий, общий. При нарушении режима возможны повторные высыпания, известные как «ортостатическая пурпура».

Диета: гипоаллергенная на весь период пребывания в стационаре, с исключением экстрактивных веществ - облигатных аллергенов (яйцо, шоколад, какао, овощи и фрукты - от желтого до красного цвета и т.д.). В первую неделю острого периода ограничиваются мясные, рыбные, молочные блюда. В дальнейшем при выписки в течение месяца сохраняется строгая гипоаллергенная диета, а в течение 1 года - постепенное расширение диеты. При абдоминальном синдроме показана диета №1, при почечном - №7 (в остром периоде).

Базисная терапия:

1 звено базисной терапии ГВ - гепаринотерапия, направлена на лизис фибрина, составляющего главную основу микротромба. Дозы и длительность применения определяются клинической формой - средняя стартовая разовая доза (РД) 100-120-150 ЕД/кг веса, суточная доза (СД) 200-400 ЕД/кг/сутки, режим введения - каждые 6 часов (6,12,18,24 часа) подкожно или в/в. Общий курс лечения составляет от 2-3 до 4-6 недель, показан контроль времени свертывания крови каждые 3-4 дня. При получении клинико-гематологического эффекта постепенное снижение разовой дозы гепарина и количества введений, оценка эффективности по данным коагулограммы - поддержание нормокоагуляции или умеренной гипокоагуляции.

При дефиците антитромбина III показано назначение свежезамороженной плазмы (СЗП) или гепаринезированной плазмы в суточной дозе 10-15 мл/кг.

При стабилизации процесса возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, кальципарин) пролонгированного действия. Препараты вводятся 1 раз в сутки, выпускаются в разовых в шприцах в концентрации 5000- 7500 соответственно 0,2-0,3 мл фраксипарина.

2 звено терапии - антиагрегантная/дезагрегантная терапия - направлена на улучшение микроциркуляции, лизис тромба, купирование блокады агрегации тромбоцитов.

Патогенетически оправдано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию: эуфиллин в разовой дозе 1,5-2,5 мг/кг 2-3 раза в сутки; никотиновая кислота, которая также является активатором фибринолиза в дозе 3-5 мг/кг/сутки; дибазол 0,5-1 мг/год жизни - они расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение ткани; курантил 3-5 мг/кг/сутки, трентал 5-10 мг/кг/сутки, тиклид 100-250 мг/сутки, агапурин 150 мг в сутки курсом 3-4 недели, при нефритах до 6 месяцев.

При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение 2-х препаратов с различными механизмами действия (курантил + аспирин, курантил + трентал), в тяжелых случая возможно введение препаратов парентерально.

Антиагрегантным действием также обладает индометацин (метиндол) в суточной дозе 2-3 мг/кг/сутки, курс не более 2-х недель, эффективен при суставной форме, но он ульцерогенен и нефротоксичен.

Мембраностабилизаторы показаны как средства обладающие угнетающим действием на свободнорадикальные реакции, активирующие неспецифические факторы защиты: витамин Е 5-10 мг/кг, ретинол 1,5-2 мг/кг, рутин 3-5 мг/кг, димефосфон 50-75 мг/кг.

Терапия глюкокортикоидами используется при тяжелых вариантах ГВ с 3-4 синдромами, распространенной кожной пурпурой с некрозами, тромбогеморрагическим компонентом, тяжелом абдоминальный синдром, волнообразном течении пурпуры, нефрите с макрогематурией или нефротическим компонентом. Суточная доза преднизолона 1-2 мг/кг. Длительность применения и схема отмены определяются клинической картиной - 7-14дней (21 день при нефрите). Схема отмены по 5 мг в 1-3 дня, при нефрите - 5 мг в 5-7 дней.

Перед применением кортикостероидов по показаниям (неэффективность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, гепаринорезистентные формы, повышение ЦИК) возможно назначение плазмафереза 3-4-7 сеансов. Замещение плазмы проводятся альбумином, реополиглюкином, физиологическим раствором. За сеанс удаляют до 50% объема ОЦК (первые 3-4 сеанса ежедневно, затем с перерывом в 1-3 дня).

Антигистаминная терапия - целесообразна при наличии в анамнезе пищевой и лекарственной аллергии, оказывает угнетающее действие на биологически активные вещества. Используемые препараты: тавегил, диазолин, фенкарол и т. д. в суточной дозе 2-4 мг/кг в течение 7-14 дней.

Антибактериальная терапия - показана при сопутствующей фоновой инфекции; обострении хронических очагов инфекции; упорном волнообразном течении кожной пурпуры (exjuvantibus); формировании нефрита. Наиболее эффективны: макролиды (сумамед, клацид); цефалоспорины в течение 5-7 дней, при почечном синдроме до 1 месяца.

Инфузионная терапия назначается для улучшения периферической микроциркуляции; при выраженном тромбогеморрагическом компоненте пурпуры, ангионевротических отеках, абдоминальном синдроме. Вводятся среднемолекулярные плазмозаменители - реополиглюкин, реомакродекс из расчета 10-20 мл/кг в/в капельно медленно; при тяжелом абдоминальном синдроме показано введение глюкозо-новокаиновой смеси 1:2 (глюкоза 10 мл/год жизни + новокаин 0,25% 20-30 мл); в случае реактивного панкреатита при абдоминальном синдроме - введение ингибиторов протеолитических ферментов и системы кининов - контрикал 20-40 тыс. ЕД в сутки, трасилол 50-100 тыс. ЕД в сутки (осторожно).

Локальные воздействия на месте высыпаний: аппликации на 30-40 минут с использованием мазей «Гепарин», «Гепароид».

При суставном синдроме: местно компрессы с 25-33% раствором димексида; аппликации с мазью бутадионовой, ибупрофеновой и т.д.

Для коррекции суставного синдрома из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) предпочтителен ортофен - суточная доза 1-2 мг/кг, длительность лечения по показаниям.

В лечении иммунокомплексного гломерулонефрита (гематурической, нефротической, смешанной формах как осложнении ГВ) в отделении нефрологии применяются производные хинолина - плаквенил, обладающие противовоспалительным, противосклеротическим, иммуносупрессивным эффектом. Терапевтический эффект через 6-12 недель от начала лечения. Суточная доза 4-6 мг/кг на ночь, курс лечения 4-12 месяцев. Лечение под контролем окулиста (ретинопатия) - осмотр 1 раз в месяц.

При неэффективности предыдущей комплексной терапии, быстропрогрессирующем нефрите с макрогематурией, наличии противопоказаний к назначению кортикостероидных препаратов показано назначение цитостатической терапии (азатиоприн в стартовой дозе - 2 мг/кг/сут в течение 6 недель с переходом на дальнейшую поддерживающую терапию - 1 мг/кг/сут в течение 6 мес.).

Энтеросорбция показана при всех формах ГВ. Механизм действия: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника. Используются: полифепам, альгисорб, энтеросгель и т.д. в возрастной дозировке. Цикл энтеросорбции от 10-14 дней до 1-2 месяцев.

Осложнения: нефропатия, иммунокомплексный гломерулонефрит, инвагинация, некроз кишечной стенки с развитием перитонита, ДВС-синдром, острая постгеморрагическая анемия, геморрагический панкреатит, ОПН, ХПН. Течение ГВ характеризуется вариабельностью, цикличностью, может самостоятельно купироваться или переходить в длительную ремиссию и неожиданно рецидивировать, приобретая хронический характер.

Прогноз: при отсутствии поражения почек, церебрального синдрома - благоприятный. При почечном синдроме определяется степенью выраженности и характером гломерулонефрита. При осложнениях и purpura fulminas - неблагоприятный.

ГЕМОФИЛИЯ (Г) - коагулопатия, относится к группе геморрагических диатезов. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, обусловленный дефицитом и/или молекулярными аномалиями факторов свертывания (VIII, IX, XI) и характеризующийся рецидивирующими кровотечениями в рамках проявлений гематомного типа кровоточивости.

Эпидемиология. Г регистрируется у 6-18 человек на 100000 детского населения, примерно у одного из 10000 новорожденных мальчиков. Соотношение между гемофилией А (ГА) и гемофилией В (ГВ) 5-7:1. ГА составляет 80-85% всех случаев Г. ГС (дефицит XI фактора) встречается с одинаковой частотой независимо от пола.

Этиология. Г характеризуется андротропизмом, проявляется только у лиц мужского пола, однако возможна Г у женщин, если оба родителя имеют рецессивный ген Г. Правила наследования Г: «от деда к внуку через внешне здоровую мать». Женщина является носителем дефектных генов, передает их своим сыновьям, манифестируя заболевание. В 30-40% случаев Г носит спорадический характер, обусловленный случайной мутацией гена. «Семейные формы» Г характеризуются одинаковым типом дефицита фактора и степенью тяжести в поколении.

Ингибиторная форма Г (ИФГ) регистрируется в 5-20% случаев, обусловлена образованием аутоантител, ингибирующие фактор VIII. ИФГ является грозным осложнением терапии.

Табл. 76. Клинико-лабораторная классификация гемофилий

Нормальные значения факторов VIII и IX в крови в общей популяции варьирует от 50% до 200%. Нормальный показатель средней активности 100%.

Патогенез. В генезе Г лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX, XI), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы. Тип кровоточивости - гематомный.

Анамнез, клиника. Отягощенный семейный анамнез в плане кровоточивости по материнской линии.

Основные специфические проявления гемофилии с ведущим геморрагическим синдромом:

-геморрагическая экзантема - тип кровоточивости гематомный;

-кровоизлияния в крупные суставы - гемартрозы (75-85%);

-гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (15-20%);

-кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%);

-кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%);

-гематурии (14-20%).

Реже при гемофилии отмечаются:

-кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);

-желудочно-кишечные кровотечения (8%);

-кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%);

-внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).

Кровотечения при Г «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза.

Возрастная эволюция клиники гемофилии зависит от степени тяжести: в периоде новорожденности наблюдаются кефалогематома, кровоизлияние в области ягодиц при ягодичном предлежании, поздние кровотечения из пупочного канатика. В периоде новорожденности манифестация Г сравнительно редка, вследствие передачи ребенку от матери факторов свертывания при рождении и присутствии тканевого тромбопластина в материнском молоке. На первом году жизни и в дальнейшем кровотечения возникают при прорезывании зубов, травмах уздечки языка, и слизистой полости рта, обрезании крайней плоти и других инвазивных вмешательствах, регистрируются гематомы мягких тканей.

Гемартрозы (самое частое и наиболее специфичное проявление Г) в ассоциации с межмышечными гематомами становятся ведущими симптомами в возрасте от 1 до 8 лет. Гемартрозы носят спонтанный характер (при тяжелой форме) или являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается признаками воспаления с болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления, увеличением в объеме, локальной гипертермией и гиперемией кожи, иногда флюктуацией сустава. Рецидивирующие гемартрозы приводят к формированию деформирующей артропатии с последующим развитием геморрагически-деструктивных остеоартрозов (анкилозов).

Отмечаются кровотечения различной локализации: гематурия чаще встречается у детей старше 5 лет. Причины гематурии чаще связаны с травмой поясничной области, сопровождаются макрогематурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики).

Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, чаще связаны с эрозивно-язвенной патологией ЖКТ.

Исследования. Общий анализ крови и мочи; коагулограмма/гемостазиограмма (время свертывания, активированное частичное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест); содержание в крови уровней активности антигена факторов VIII и IX, фактора Виллебранда; рентгенологическое исследование суставов; пренатальная диагностика.

Диагноз. Критериями диагноза Г являются:

-отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм);

-андротропизм - клиническое проявление патологии у лиц мужского пола;

- гематомный тип кровоточивости отсроченного характера.

Лабораторные исследования:

Коагулограмма/гемостазиограмма выявляет гипокоагуляционный сдвиг (удлинение времени свертывания крови по Сухаревой или Ли-Уайту, при сохранной нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви; гипокоагуляция по тесту АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и аутокоагуляционному тесту, снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения варианта гемофилии, наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора).

Рентгенологическое исследование суставов - признаки геморрагически-деструктивных остеоартрозов.

Клинико-рентгенологическая классификация геморрагически-деструктивных остеоартрозов:

I стадия (ранняя). Характеризуется увеличением объема сустава, расширением суставной щели за счет кровоизлияния. Рентгенологически могут обнаруживаться утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеопороз. Функция сустава при отсутствии кровоизлияния в «холодный» период не нарушена.

II стадия. Характеризуется умеренным сужением суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, признаки остеопороза, субхондральный склероз, дальнейшее уплотнение периартикулярной ткани.

III стадия. Характеризуется появлением краевых узур (изъязвлений), деструкцией хрящевой ткани с образованием кист, нарастанием остеопороза. Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. Функция сустава умеренно снижена, незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц.

IV стадия. Суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена. Внутрисуставные хрящи разрушены, выраженная атрофия мышц, объем движений значительно ограничен, отмечается внутрисуставная крепитация при движении.

V стадия. Характеризуется полной потерей функции сустава. Суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. Выражен склероз субхондральных отделов костей, сочетающаяся со значительной узурацией и кистозом эпифизов, происходит формирование костного анкилоза.

Данные молекулярно-генетического обследования с картированием Х-хромосомы и установления дефекта локуса гена, кодирующего синтез соответствующих факторов свертывания.

Современные методы пренатальной диагностики: определение антигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности с уточнением кариотипа плода и ДНК из плацентарной ткани путем пункции хориона и раннего амниоцентеза (10-14 неделя гестации); сонография с 15-16 недель гестации; по показаниям пункция пуповины после 17 недель гестации.