Болезни детей младшего и старшего возраста

Табл. 67. Дифференциальная диагностика эксикоза

Лечение, задачи лечения: восстановление исходной массы тела (ликвидация эксикоза), коррекция гомеостаза, этиопатогенетическая терапия основного заболевания.

Схема лечения: Обязательное лечение: регидратационная терапия, диетотерапия, восстановление электролитного баланса.

Вспомогательное лечение: коррекция КОС, нормализация белкового обмена.

Показания для госпитализации: наличие кишечного токсикоза, эксикоз II-III степени, невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях, необходимость проведения углубленного обследования.

Диета назначается с учетом возраста, степени тяжести состояния, особенностей заболевания.

Оральная регидратация

При Э I степени: регидратационную терапию назначают всем больным при выявлении признаков Э. Оральная регидратация проводится в два этапа.

Первичная регидратация - направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеющегося на момент начала лечения. Для проведения оральной регидратации используют регидрон, глюкосолан, гастролит и др.

При легкой степени Э назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение 4-х часов. При Э II степени: оральную регидратацию проводят в объеме 60-90 мл/кг в течение 6 ч.

При Э III степени регидратацию начинают с парентерального введения растворов и продолжают перорально. Общий объем жидкости для регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов.

Выбранные растворы дают через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более старшим детям - 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин. Первичная оральная регидратация проводится без учета типа дегидратации. Если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение растворов и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, вновь продолжают прием глюкозо-солевого раствора.

Показателем эффективности первичной регидратации служит исчезновение признаков обезвоживания.

Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной поносом и рвотой. Одновременно с первичной регидратацией проводят компенсацию текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты.

Инфузионная терапия показана в следующих случаях: наличие токсикоза с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффективность оральной регидратации, кома, судороги, признаки гиповолемического шока.

Задачи инфузионной терапии:

1. обеспечение нормального объема водных пространств и секретов;

2. восстановление и поддержание водно-электролитного баланса;

3. восстановление нормальных свойств крови (текучесть, свертываемость, оксигенация);

4. детоксикация, в том числе форсированный диурез;

5. длительное и равномерное введение лекарств;

6. осуществление парентерального питания;

7. нормализация иммунитета.

Варианты венозного доступа:

а) пункция вены;

б) венесекция (необходимость непрерывного в введения препаратов в течение 3-7 суток;

в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная); - необходимость длительного введения препаратов в течение 1-4 недель.

Методы внутривенного введения: прерывистое (струйное), непрерывное (капельное) введение растворов с помощью а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов.

Препараты для инфузионного введения включают:

Объемозамещающие препараты: а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др.).

б) естественные плазмозаменители: нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса.

Показания для использования препаратов этой группы: возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применение - терапия шока.

Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д. Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное показания для применения - лечение шока.

Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000 Д. Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов.

Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия - 12 часов. Механизм действия - сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом.

Альбумин - почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов.

Плазма, кровь и ее компоненты - используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови.

Кристаллоиды: а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома.

Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути не является физиологическим). Кислый, изоосмолярный.

б) комбинированные кристаллоиды: растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные.

При составлении программы инфузионной терапии рекомендована следующая последовательность действий:

1. Установить диагноз, наличие и степень эксикоза, его вариант, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной центральной нервной систем, особенности электролитного обмена.

2. С учетом диагноза определить:

а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств).

б) методы (струйно, капельно).

в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии).

г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос).

3. Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени: 6ч, 12ч, 24 ч.

3.1. Определить собственно объемы инфузионной терапии.

4. Определить избыток или дефицит электролитов.

5. Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в инфузионных растворах.

6. Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии.

7. Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменителей и т. д.

8. расчет текущих патологических потерь:

а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи и кала, рвотных масс).

б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 25).

9 . Расчет жидкости возмещения обезвоживания. Внимание! Для проведения инфузионной терапии учитывается только дефицит массы тела, который развился за последние 1-2 дня.

Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг.

Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг.

Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг.

Расчет у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чем у худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации.

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред.

4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы») объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ј рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

Принципы инфузионной регидратационной терапии

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Расчет объемов жидкостей для инфузионной терапии.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить баланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологических потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб. 68. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-2 ммоль/кг;

Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмещения физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (минимальная потребность в воде, потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (существует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим методом (существует зависимость между энергетическими потребностями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляет 100-150 мл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сделанным на ее основе - табл. 68).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или электролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 69. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м2) или рассчитанную по таблицам (табл. 68), или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ - суточная жидкость, СЖП - суточная жидкость поддержания, ЖВО - жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Противошоковые мероприятия

При шоке показатели центральной гемодинамики необходимо восстановить за 2-4 часа путем введения жидкости в объеме 3-5% от массы тела. Средняя скорость введения растворов не должна превышать 15-20 мл/кг/час.

При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения бикарбоната натрия. Затем вводят 5% раствор альбумина или плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), а затем или параллельно солевые растворы. Применение растворов глюкозы на данном этапе возможно только после восстановления показателей центральной гемодинамики.

Возмещение внеклеточного дефицита жидкости

Суточная жидкость = суточная жидкость поддержания (СЖП)+ ЖВО (жидкость возмещения обезвоживания) + ЖВТПП (жидкость возмещения текущих патологических потерь.

ЖВО + ЖВТПП - это суммарные патологические потери. Рассчитанный объем патологических потерь следует вводить на протяжении 2-3 дней. Следовательно, на первые сутки лечения необходимо взять Ѕ или 1/3 от рассчитанного объема патологических потерь. Скорость введения жидкости на данном этапе составляет 4-6 мл/кг/час.

Гипертоническая дегидратация (внутриклеточное обезвоживание). Неотложные противошоковые мероприятия (1 фаза). Лечение начните с введения альбумина При отсутствии альбумина можно использовать плазму. в дозе 5 мл/кг (или физиологический раствор по 20 мл/кг в течение 20-30 минут). Соду вводить в соответствии с показателями КОС, или при наличии признаков децентрализации кровообращения.

2-я фаза (1-24 часа) - снижение уровня Na+ в плазме: вводить глюкозо-солевые растворы (раствор Рингера с 5% глюкозой, Рингер с лактатом и др.) в количестве СЖП + 1/3-1/2 объема жидкости возмещения патологических потерь. Дефицит воды восполнять медленно! (опасность отека мозга). Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей в возрасте до 2-х месяцев - 4-6 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 4-5 : 1; в возрасте старше 1-го года - 2-3 : 1. Калий добавить после стабилизации диуреза.

3-я фаза (2-е-3-е сутки): возмещение потерь воды - глюкозо-солевые растворы в соотношении 1 : 1 в количестве СЖП + остаток объема жидкости возмещения патологических потерь.

Изотоническая дегидратация. Лечение такое же, как и при гипотонической дегидратации. Неотложные (противошоковые) мероприятия (1 фаза) начать с введения альбумина по 5 мл/кг (или раствор Рингера с лактатом, 0,9% раствор натрия хлорида с 5% раствором глюкозы). При отсутствии выраженных нарушений микроциркуляции альбумин можно заменить солевым раствором.

2-я фаза (1-24 часа): вводить глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + 1/2-1/3 объема жидкости возмещения обезвоживания.

3-я фаза (2-3е сутки): глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + остаток жидкости возмещения патологических потерь. Соду вводить по показателям КОС. Соотношение глюкозо-солевых растворов для детей до 2-х месяцев - 3-4 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 2-3 : 1; в возрасте старше 1-го года - 1 : 1.

Гипотоническая дегидратация. Неотложные (противошоковые) мероприятия начинайте с введения альбумина в дозе 5 мл/кг.

2-я фаза (1-36 часов): вводите глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + объем жидкости возмещения патологических потерь. Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей до 2-х месяцев - 2-3 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 1-2 : 1; у детей старше 1-го года 1 : 2-3. Соду вводят по показателям КОС. При бессимптомных гипотонических дегидратациях половину инфузионных растворов вводите в течение 8 часов, а оставшуюся часть - в последующие 16 часов.

При лечении Э необходимо контролировать: 1) ЧСС, 2) ЧД, 3) температуру тела, 4) АД, ЦВД, 5) массу тела до начала инфузионной терапии, 6) массу тела после окончания инфузионной терапии, 7) гематокрит (ежедневно), 8) общий анализ мочи, 9) уровень диуреза (должен быть не менее 1-1,5 мл/кг в час).

Критерии адекватности терапии дегидратации: восстановление диуреза, уменьшение гематокрита, исчезновение неврологической симптоматики, нормализация деятельности ССС.

Интоксикация - неспецифическая реакция организма на действие различных по происхождению токсинов, различающаяся относительным динамическим равновесием и определенной стабильностью во времени. Эта реакция представлена комплексом защитно-приспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма.

Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием, но прежде всего это выведение из организма токсических субстанций, циркулирующих в крови.

Этот вид интенсивной терапии может проводится с использованием внутренних ресурсов организма ребенка - интракорпораной детоксикации, удаления содержимого с последующим очищением полости ЖКТ, либо путем очищения крови вне организме - экстракорпоральной детоксикации.

Оральная дезинтоксикация - прием во внутрь кипяченой воды, фруктовых отваров, растворов Оралита, Регидрона в дозе 100 мл/кг в сутки.

Инфузионная внутривенная дезинтоксикация проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации: при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 часа; при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 (до 8 часов), а остальную часть - до конца 1-х суток (медленно), при III степени 70-90% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение 1-х суток, далее в зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств.

При тяжелой интоксикации и отсутствии органической ОПН показано применение форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 физпотребности в сочетании с лазиксом в разовой дозе 1-2 мг/кг, маннитолом (10% раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Скорость введения жидкости - 8-10 мл/кг/ча...