Основа хирургии - антисептики

4. Гипокалиемический метаболический алкалоз. "Лечение -- внутривенное введение растворов КС1.

Гиперхлоремия наблюдается при водном истощении, несахарном диабете и повреждении ствола мозга (сочетается с гипернатриемией).

Правила при проведении инфузионной терапии

при коррекции водно-электролитных расстройств

1. Введение только внутривенно.

2. Использование только официнальных растворов.

3. Равномерное введение в течение суток со скоростью до 500 мл/час (калий - не более 20 ммоль/час)

4. Контроль ЦВД

5. Контроль всех видов потерь жидкости

6. Одновременное введение витаминов С и В.

Кровезаменители

1. Гемодинамические

а) улучшающие центральную гемодинамику (за счет удержания воды в сосудистом русле) - полиглюкин, 7% раствор хлорида натрия

б) улучшающие микроциркуляцию (за счет снижения агрегации форменных элементов) - реополиглюкин

2. Детоксикационные (связывание и выведение токсинов через почки вместе с препаратом) - гемодез, полидез

3. Препараты для парентерального питания

а) аминокислотные - нефрамин, альвезин, аминоплазмаль

б) жировые - интралипид, липофундин

в) углеводные - 40% раствор глюкозы

4. Средства для коррекции водно-электролитных нарушений - 0,9% раствор хлорида натрия, 4% раствор хлорида калия, 5% раствор глюкозы, поляризующая смесь, дисоль, трисоль, кватросоль, ацесоль.

5. Средства для коррекции кислотно-щелочного равновесия - трисамин, 8% раствор гидрокарбоната натрия

6. Газопереносящие растворы - перфторан.

Местная анестезия

ВИДЫ:

- терминальная (блокада рецепторов)

- инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)

- проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений)

- эпидуральная и спинномозговая (блокада корешков спинного мозга)

ПРЕИМУЩЕСТВА:

- не требует длительной подготовки

- не требует постоянного послеоперационного наблюдения (амбулаторные условия)

- уменьшает риск обезболивания у стариков, больных с сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, кахексией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) непереносимость местных анестетиков;

2) возраст менее 10 лет;

3) психические заболевания;

4) воспалительные и рубцовые изменения в зоне анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Местные анестетики действуют главным образом на периферический рецепторный аппарат: корешки спинномозговых нервов, чувствительные нервные волокна и окончания. Сначала при действии анестетиков исчезает болевая чувствительность, затем обонятельная, вкусовая, температурная и тактильная.

НОВОКАИН (Novocainum)

Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в кровь оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы; для анестезии по методу А.В.Вишневского применяют 0,125-0,25% раствор; для проводниковой анестезии - 1-2% растворы; для перидуральной анестезии - 2% раствор (20-25мл), для спинномозговой анестезии - 5% раствор (2-3мл). Токсичная доза новокаина - 1 грамм. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является раствор. Для уменьшения всасывания в кровь и удлинения действия новокаина к нему добавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 1 капле на 25 мл раствора новокаина.

ЛИДОКАИН (Lidocainum)-

В отличие от новокаина медленнее метаболизируется в организме и оказывает более продолжительное действие. Лидокаин является сильным местноанестезирующим средством, вызывающим все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и более продолжительно. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,1%) его токсичность не отличеется от токсичности новокаина, но с увеличением концентрации до 1-2% токсичность возрастает на 40-50%.

ТРИМЕКАИН (Trimecainum)

Вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжительную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную, спинномозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5%) вызывает поверхностную анестезию. Тримекаин оказывает более сильное и более продолжительное действие, чем новокаин. Он относительно менее токсичен, не оказывает раздражающего действия.

МАРКАИН (БУПИВАКАИН)

Характеризуется замедленным началом действия по сравнению с лидокаином, но длительным обезболивающим эффектом ( до 4 часов). Применяется для всех видов местной анестезии, наиболее часто для проводниковой, спинальной и продленной эпидуральной анестезии, в т.ч. для послеоперационного обезболивания. При случайном внутривенном введении оказывает кардиотоксический эффект, что проявляется замедлением проводимости и снижением сократимости миокарда. Выпускается в ампулах с 0,25%, 0,5% и 0,75% растворами.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ МЕТОДОМ ПОЛЗУЧЕГО ИНФИЛЬТРАТА ПО А.В.ВИШНЕВСКОМУ.

Инфильтрируют раствором новокаина ПОСЛОЙНО кожу, подкожную клетчатку, а затем глубжележащие ткани. При инфильтрационной анестезии расслаиваются ткани (гидравлическая препаровка). Ползучий инфильтрат последовательно распространяется, захватывая все ткани, проникает к нервным окончаниям и стволам.

Преимущество метода: безвредность для организма, простая техника и методика проведения, обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, что способствует более бережному обращению с ними во время операции, раствор новокаина улучшает трофику тканей, снижается процент послеоперационных осложнений.

Техника проведения анестезии: производится укол иглой шприца, вводится 0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируется кожа до образования “гусиной кожи” (“лимонной корочки”). По краю этого инфильтрата производится второй укол и так инфильтрация продолжается по всему месту предполагаемой операции. Потом проводится тугая инфильтрация подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. Во время операции инфильтрация тканей раствором новокаина продолжается по мере разрезания тканей.

Течение местного обезболивания

Первый период - производство анестезии.

Второй период - выжидание 5-10 минут.

Третий период - полная анестезия, продолжающаяся 1-2 часа (при условии повторной инфильтрации по мере разъединения тканей).

Четвёртый период - восстановление чувствительности.

Признаки новокаиновой интоксикации.

Первая степень: бледность кожи, холодный пот, головокружение, общая слабость, расширение зрачков, учащение пульса, тошнота, ослабленное дыхание, ортостатические реакции.

Вторая степень: двигательное возбуждение, страх, галлюцинации, судороги, бред, рвота, учащение пульса, падение артериального давления и ослабление дыхания.

Третья степень: частый пульс слабого наполнения, аритмия, прерывистое дыхание, расширение зрачков, потеря сознания, судороги.

Профилактика осложнений состоит в наложении жгута на анестезируемую конечность с целью уменьшения всасывания раствора новокаина. Больному придают горизонтальное положение. При возбуждении назначают седативные препараты. В тяжелых случаях проводят искусственную вентиляцию лёгких; при ухудшении сердечной деятельности можно вводить кофеин, сердечные гликозиды. Для приведения в соответствие ОЦК и сосудистой емкости в вену вливают полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоиды.

Спинальная анестезия ( спинномозговая, субарахноидальная)

применяется при операциях на нижних конечностях, их суставах и сосудах, области таза, промежности, толстой кишке, в урологии, гинекологии, в оперативном акушерстве. Ее целесообразно комбинировать с общей анестезией на фоне ИВЛ при обширных и травматичных операциях.

Механизм основывается на сегментарной блокаде задних (чувствительных) и передних (двигательных) корешков спинного мозга при поступлении местного анестетика в спинномозговую жидкость, смешивании с ней и омывании корешков. Блокада задних корешков вызывает полную аналгезию, выключение температурной, тактильной и проприоцептивной чувствительности. Поскольку в составе передних корешков идут как двигательные волокна к скелетным мышцам, так и симпатические преганглионарные волокна, подерживающие сосудистый тонус, то их блокада вызывает расслабление мышц и расширение сосудов. В случаях исходной гиповолемии последнее может сопровождаться опасным снижением артериального давления, что требует внутривенного введения плазмозаменителей и сосудосуживающих веществ.

Для спинальной анестезии применяют маркаин, лидокаин, новокаин. Время ее наступления и продолжительность зависят от вида местного анестетика. Так, 5 мл 2% раствора новокаина вызывают анестезию через 5 минут продолжительностью не более 45 минут, такое же количество лидокаина - чуть более 1 часа, при введении 5 мл 0,5% раствора маркаина анестезия наступает через 10 минут и продолжается около 3 часов.

Выполняют спинальную анестезию в положении больного сидя или лежа на боку. Его голова и спина должны быть согнуты. Медсестра должна фиксировать положение больного. На уровне гребешковой линии расположен остистый отросток 1У поясничного позвонка. Укол делают после новокаинового обезболивания под его остистым отростком, иногда выше. Иглу ставят между остистыми отростками несколько косо, с учетом наклона остистых отростков. Продвигают иглу медленно. При проколе в межспинальной связке определяется сопротивление. Меньшее сопротивление определяется при проколе твердой мозговой оболочки. Мандрен следует удалить после прокола межостистой связки. Прокол твердой мозговой оболочки ощущается как прокол пергаментной бумаги. При появлении жидкости надо остановить продвижение иглы, присоединить к ней шприц с анестезирующим раствором. Спинномозговую жидкость насосать в шприц с анестетиком, затем все содержимое медленно ввести в спинномозговой канал. После этого извлекают иглу, обрабатывают зону укола, больного укладывают с поднятой головой для предотвращения затекания анестетика в выше расположенные отделы спинного мозга.

Среди осложнений спинальной анестезии возможны значительное распространение анестезии вверх с падением артериального давления и нарушениями дыхания, расстройства мочеиспускания, боли в месте пункции.

Эпидуральная анестезия Введение раствора местного анестетика в пространство между желтыми связками с надкостницей позвонков и твердой мозговой оболочкой вызывает медленное подоболочечное проникновение его к корешкам спинного мозга. Поэтому развитие симптомов сегментарной блокады корешков при эпидуральной анестезии будет таким же, как при спинальной, но длительней и требует большего количества вводимого анестетика. Так, при эпидуральном введении 20мл 2% раствора лидокаина полное наступление анестезии наблюдается не ранее чем через 20 минут при ее продолжительности около полутора-двух часов. Требуемая продолжительность анестезии (вплоть до нескольких суток) может быть достигнута путем введения поддерживающих доз анестетика через катетер, установленный в эпидуральном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять на разных уровнях грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от области операции. Для анестезии применяются 2% раствор лидокаина, 0.5-0.75% раствор маркаина или наропина, реже используется тримекаин. Во избежание инфицирования катетера при многократном введении анестетиков их вводят через соединенный с катетером бактериальный фильтр.

Методика продленной эпидуральной анестезии нашла применение при разнообразных хирургических вмешательствах на органах грудной (в т.ч. на сердце) и брюшной полости, органах малого таза, мочевыводящих органах, крупных сосудах, как для проведения операций, так и после них с целью полноценного обезболивания без наркотических аналгетиков, раннего восстановления перистальтики кишечника, активизации больного. Она может сочетаться как с общей, так и спинальной анестезией, проводиться без выключения сознания больного во время операции, так и с его выключением, при самостоятельном дыхании и ИВЛ.

Вне связи с операцией продленная эпидуральная анестезия (блокада) эффективна при травмах грудной клетки с множественными переломами ребер, тяжелых панкреатитах, перитонитах с выраженным парезом кишечника. При этих состояниях она обеспечивает, в противоположность наркотическим аналгетикам, не только полноценное обезболивание без угнетения дыхания и кашлевого рефлекса, но и блокаду симпатических волокон, следствием чего является устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции, что ведет к восстановлению нарушенной функции органов. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия применяется для обезболивания родов, в лечении хронической боли при онкологических и других заболеваниях.

Для эпидуральной анестезии применяются специальные иглы, катетеры с метками, шприцы, бактериальные фильтры в стерильных одноразовых упаковках. Положение больного сидя или лежа. После анестезии кожи иглу вводят между остистыми отростками позвонков, извлекают мандрен, присоединяют герметичный шприц с воздухом, на который постоянно надавливают при осторожном продвижении иглы вместе со шприцем вперед, ощущая сопротивление воздуха поршню. Как только игла пройдет всю толщу упругой желтой связки и попадет в эпидуральное пространство, отмечается потеря этого сопротивления, своеобразное чувство провала иглы. Это пространство имеет ширину всего 2-5 мм, частично заполнено рыхлой жировой клетчаткойи венами, образующими сплетения. Если игла случайно проскочит чуть выше и повредит твердую мозговую оболочку, то возможно как истечение спинномозговой жидкости из иглы при отсоединении от нее шприца, так и поступление вводимого в эпидуральное пространство анестетика в спинномозговую жидкость, что проявляется признаками спинальной анестезии. Поэтому для проверки пути поступления вводимого анестетика через иглу, если из нее не выделяется спинномозговая жидкость, вводят тест-дозу анестетика, например 5 мл 2% раствора лидокаина и в течение 5 минут наблюдают за ее эффектом. Если признаков наступления спинальной анестезии не отмечается, проводят через иглу катетер, удаляют иглу и фракционно (по 5 мл) вводят анестетик до расчетной дозы и клинического эффекта анестезии.

Противопоказания такие же как и для спинальной анестезии.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

- введение слабоконцентрированного раствора новокаина в клетчаточные пространства для блокады нервов и сплетений с лечебной и дифференциально-диагностической целью.

Межрёберная блокада

Проводится в точке, расположенной на средине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Начиная с первого ребра производят укол иглой и в кожу вводят 0,25-0,5% раствор новокаина. Последовательно этот приём повторяют в каждом межреберье. Межрёберная анестезия применяется при переломе рёбер и других тяжёлых повреждениях грудной клетки.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

Шейная ваго-симпатическая блокада закрытым способом по А.В.Вишневскому применяется при плевропульмональном шоке, тяжёлых травмах грудной клетки и её органов, при операциях на органах брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Блокада производится на операционном столе. Больного кладут на спину, голову поворачивая в противоположную сторону. Под лопатки кладут валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу. Указательный палец левой руки хирург кладёт у края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и смещает её и органы шеи кнутри. Укол производят выше перекрёстка мышцы с наружной ярёмной веной. Сначала тонкой иглой вводят 0,25% раствор новокаина в кожу, затем через образовавшийся инфильтрат вводят длинную иглу, направляют её кнутри и кверху, на переднюю поверхность позвоночника. Иглу продвигают внутрь, прокалывают задний листок влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина малыми порциями по 2 - 3 мл, часто снимают шприц с иглы с целью исключения травмы крупных сосудов.

Поясничная (паранефральная) новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому

Блокада проводится в клетчатку, окружающую почку путём введения новокаина с целью выключения большого количества нервных узлов, стволов и нервных окончаний. Применяется при парезе кишечника.

Больного укладывают на бок, с подложенным валиком под поясницу. Тонкой иглой инфильтрируют угол между длинными мышцами спины и 12 ребром. Через образовавшийся инфильтрат длинной иглой производят укол перпендикулярно к коже, с предпосылкой впереди струи раствора вводится игла в ткани, прокалывается задний листок почечной фасции. Струя новокаина очень легко начинает идти, и после контрольного снятия шприца обратно жидкость через иглу не вытекает. Это является показателем правильного попадания иглы в паранефрий. Вводится от 60 до 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Среди осложнений, которые могут возникать при проведении паранефральной блокады нужно отметить попадание раствора в почку (в этом случае туго идёт поршень и через иглу поступает кровь); попадание в кровеносный сосуд (кровь в шприце); попадание в толстую кишку (из иглы поступает кишечное содержимое, газы).

Параперитонеальная новокаиновая блокада по Г.А.Дудкевичу

Блокада производится в точке, которая на 3-5 см ниже мечевидного отростка грудины по средней линии. После введения новокаина в подкожную клетчатку производится прокол апоневроза по белой линии живота, под который вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина. Введенный раствор новокаина в предбрюшинную клетчатку омывает нервные окончания 6-11 межрёберных нервов. Блокада применяется при остром панкреатите, остром холецистите, язве желудка, при желчно-каменной болезни.

Футлярная новокаиновая блокада конечности

Положение больного - на спине. Тонкой иглой укол кожи на передней поверхности бедра. Проводится инфильтрация кожи раствором новокаина. В месте анестезии прокалывают кожу и проводят иглу до кости и медленно вводят 60 мл 0,25% раствора новокаина. То же повторяют на задней поверхности бедра. Раствор новокаина медленно проникает по всем разветвлениям фасциальных листков, блокируя нервные пути. Таким же способом осуществляется футлярная блокада плеча. На голени и предплечье вводят новокаин под фасцию. На бедро идёт в сумме до 200 мл 0,25% раствора новокаина, на голень и плечо - до 150 мл.

общее обезболивание

Классификация наркоза

По факторам, влияющим на ЦНС

1. Фармакодинамический наркоз

2. Электронаркоз

3. Гипнонаркоз

По способу введения препаратов

1. Ингаляционный (в дыхательные пути)

2. Неингаляционный (внутривенный, вутримышечный)

По количеству используемых препаратов

1. Мононаркоз (один препарат)

2. Смешанный наркоз (два и более препарата используются одновременно)

3. Комбинированный наркоз (два и более препарата используются на разных этапах операции)

По применению на разных этапах операции

1. Вводный наркоз

2. Поддерживающий наркоз

3. Базисный наркоз (введение какого-либо анестетика для уменьшения дозы основного наркотического препарата)

СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Ингаляционные анестетики

Фторотан Отличается лёгкой всасываемостью и быстрым выделением из лёгких в неизменном виде. Для введения в наркоз начинают с концентрации 0,5 об.%, затем увеличивают ее до 3-4 об.%. Для поддержания хирургической стадии наркоза применяют 0,5-2 об.%.

При применении фторотана сознание выключается обычно через 1-2 мин. Через 3-5 мин. после прекращения подачи фторотана больные начинают пробуждаться. Наркозная депрессия полностью исчезает через 5-10 минут после кратковременного и через 30-40минут после продолжительного наркоза. Фторотан не вызывают раздражения слизистых оболочек. Артериальное давление обычно понижается, что связано с угнетающим влиянием препарата на симпатические ганглии. Тонус блуждающего нерва остаётся высоким, что создаёт условия для брадикардии. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, их введение во время наркоза может вызвать фибриляцию желудочков. В связи с быстрым пробуждением после наркоза больные могут ощущать боль, поэтому необходимо раннее применение аналгетиков.

Эфир для наркоза Наркоз при применении эфира относительно безопасен и легко управляется. Скелетная мускулатура расслабляется хорошо. Пары эфира вызывают раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и значительное усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез, что требует обязательного назначения перед наркозом атропина. Пробуждение наступает через 20-40 минут после прекращения подачи эфира, а полностью наркозная депрессия проходит через несколько часов. В послеоперационном периоде часто наблюдаются рвота, угнетение дыхания.

Противопоказаниями к проведению эфирного наркоза являются: острые заболевания дыхательных путей, повышенное внутричерепное давление, сердечно-сосудистые заболевания с тяжёлой декомпенсацией сердечной деятельности или значительным повышением артериального давления, тяжёлые заболевания печени и почек, общее истощение, диабет, ацидоз.

Трихлорэтилен является мощным наркотическим средством. Наркотический эффект наступает быстро и заканчивается через 2-3 минуты после прекращения его подачи. Уже в небольших концентрациях в первой стадии наркоза вызывает сильную аналгезию. Для наркоза применяют в концентрации 0,6-1,2об.%. Наиболее показано применение при небольших хирургических операциях и болезненных манипуляциях, для обезболивания родов. Трихлорэтилен может применяться для снятия болевого синдрома при невралгии тройничного нерва, почечных коликах и других заболеваниях, сопровождающихся сильными болями. Трихлорэтилен хорошо переносим, не вызывает раздражения дыхательных путей, усиления саливации и секреции бронхиальных желез. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и почек, нарушениях сердечного ритма, анемии. Нельзя применять трихлорэтилен в закрытой и полузакрытой системах с натронной известью в адсорбере, так как в ее присутствии он разлагается с образованием токсичного продукта - трихлорацетилена, разлагающегося на фосген и угарный газ.

Хлорэтил является мощным наркотическим средством. При концентрации 3-4 об.% наступает хирургическая стадия наркоза. Наркоз развивается в течение 2-3 минут, стадия возбуждения непродолжительна. Пробуждение наступает быстро. Основной недостаток хлорэтила - малая терапевтическая широта и в связи с этим опасность передозировки. Применяют хлорэтил для наркоза редко, главным образом, для вводного или очень кратковременного наркоза.

Закись азота В большинстве случаев применяют комбинированный наркоз, при котором закись азота сочетают с другими, более мощными средствами для наркоза и миорелаксантами. Не вызывает раздражения дыхательных путей. После прекращения вдыхания выделяется полностью через 10-15 минут в неизменённом виде. Обычно начинают со смеси, содержащей 70-80% закиси азота и 30-20% кислорода, затем количество кислорода увеличивают до 40-50%.

Циклопропан чрезвычайно огнеопасен, а его смеси с кислородом, закисью азота и воздухом могут взрываться при соприкосновении с пламенем, электрической искрой и другими источниками воспламенения. Циклопропан оказывает сильное наркотическое действие. В концентрации 4 об.% вызывает аналгезию,- 6 об.% выключает сознание, 8-10 об.% вызывает наркоз (III1 стадии), в концентрации 20-30об.% - глубокий наркоз. В организме циклопропан не разрушается и выделяется в неизменённом виде через 10 минут после прекращения ингаляции. Циклопропан оказывает возбуждающее влияние на холинореактивные системы организма и вызывает замедление пульса, возможны аритмии. Под влиянием циклопропана сильно повышается чувствительность миокарда к адреналину. Артериальное давление во время наркоза несколько повышается. Не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей.

Неингаляционные (внутривенные) анестетики

Гексенал используют преимущественно для вводного наркоза. Как самостоятельное средство для наркоза гексенал используют при кратковременных внеполостных операциях продолжительностью не более 15-20 минут и при эндоскопии. Применяют для наркоза обычно 1 % раствор гексенала. Высшая суточная доза гексенала для взрослых в вену - 1 грамм.

Тиопентал-натрий По сравнению с гексеналом оказывает более сильное возбуждающее действие на блуждающий нерв и может вызывать ларингоспазм, обильную секрецию слизи и другие признаки ваготонии. После однократной дозы наркоз продолжается 20-25 минут. Применяют препарат как самостоятельное средство для наркоза при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для вводного и базисного наркоза с последующим использованием других средств для наркоза. Для наркоза обычно применяют 1% раствор. Высшая разовая доза для взрослых - 1 грамм. Тиопентал-натрий противопоказан при органических заболеваниях печени, почек, диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме.

Пропофол (диприван, рекофол, пофол) характеризуется низкой токсичностью и высокой управляемостью анестезии. При внутривенном введении пропафола в средней дозе 1,5-2,5 мг/кг выключение сознания наступает через 20-30 секунд, наркоз продолжается 6-9 минут. Для более продолжительной анестезии применяют капельную инфузию препарата на 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе в объемных отношениях 1:4). При прекращении инфузии сознание восстанавливается в течение 2-5 минут вне зависимости от ее продолжительности. Скорость введения пропофола является основным регулятором его действия.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетмин, кетанест) Особенностью действия является быстрый и непродолжительный эффект. При однократном введении в вену в дозе 2 мг/кг хирургическая стадия наркоза наступает через 1-2 минуты и длится 10-15 минут, а при внутримышечном введении 6-8 мг/кг эффект наступает через 6-8 минут и длится 30-40 минут. Кетамин может применяться для вводного и основного наркоза. Кетамин наиболее показан при кратковременных операциях и манипуляциях, не требующих мышечной релаксации. Обычная доза кетамина для внутривенного вводного наркоза 2 мг/кг, для внутримышечного - 6 мг/кг. При применении кетамина возникает повышение артериального давления на 20-30%, тахикардия, увеличение минутного объёма сердца, периферическое сосудистое сопротивление почти не изменяется. При низком артериальном давлении в условиях шока и других критических состояниях это является положительным.

Оксибутират натрия является естественным метаболитом, оказывает тормозное действие на активность ЦНС, снижая потребность организма в кислороде. Повышает устойчивость организма, в т.ч. мозга и сердца, к гипоксии, обладает противоотечным действием на эти органы, улучшает сократительную способность миокарда, микроциркуляцию, клубочковую фильтрацию, функцию печени. Характеризуется выраженным снотворным, слабым центральным миорелаксирующим эффектом, взаимно усиливает действие аналгезирующих и седативных веществ. Оксибутират вводят капельно со скоростью 1-2 мл/мин., хотя сознание у больного утрачивается через 5-7 минут от начала его введения. Адекватная глубина наркоза наступает очень медленно - через 20-30 минут. Продолжается наркоз до 2 часов.

Миорелаксанты

деполяризующие

Дитилин (сукцинилхолин, миорелаксин, листенон) Основной деполяризующий миорелаксант. По химическому строению является производным ацетилхолина. При первоначальном внутривенном введении он, соединяясь с Н-холинорецепторами концевой пластинки неромышечного синапса, подобно ацетилхолину, вызывает ее деполяризацию. Эта деполяризация приводит к подергиванию мышц (фасцикуляциям) и очень быстро заканчивается, вследствие чего происходит их расслабление. Повторное введение дитилина расслабляет мышцы без фасцикуляций. Дитилин - быстро и коротко действующий релаксант. В дозе 1,5 - 2 мг/кг вызывает релаксацию мышц через 30 - 60 секунд с прекращением дыхания больного, что позволяет провести интубацию трахеи и перевод его на ИВЛ. Релаксация продолжается 5-7 минут, после чего восстанавливаются сокращения мышц начиная с диафрагмы. Восстановление нейромышечной проводимости происходит в силу обратного поступления релаксанта из синапсов в кровоток, его гидролиза под действием псевдохолинэстеразы крови и печени. Антидота для дитилина нет, а антидот недеполяризующих релаксантов прозерин может усилить и удлинить его действие за счет подавления активности псевдохолинэстеразы. Поэтому, в редких случаях возникновения патологически продленной миорелаксации, приходится продолжать ИВЛ до полного восстановления тонуса мышц. Неблагоприятные эффекты дитилина связаны прежде всего с мышечными фасцикуляциями и заключаются в повышении внутрибрюшного давления с угрозой регургитации желудочного содержимого, нежелательном повышении внутриглазного давления у больных с глаукомой, гиперкалиемии у больных с ожогами и параличами конечностей, в возникновении мышечных болей.

антидеполяризующие

Ардуан, диплацин, тубокурарин-хлорид блокируют преимущественно н-холинореактивные системы скелетной мускулатуры. Малыми дозами удаётся вызывать временное расслабление скелетной мускулатуры без существенного изменения других функций организма. В связи с ганглиоблокирующим действием могут вызывать понижение артериального давления (обычно на 15-20 мм рт.ст.). Действие усиливается после применения дитилина. Вводят препараты только после перевода больного на ИВЛ. Антагонистами препаратов являются прозерин и галантамин.

Устройство наркозного аппарата

Наркозный аппарат состоит из следующих частей: баллоны с газами, редукторы, дозиметры для кислорода и газообразных ингаляционных наркотиков, испарители для жидких ингаляционных наркотиков, дыхательный блок. В зависимости от степени изоляции больного от окружающей среды различают следующие способы ведения наркоза:

Открытый контур - наркотические вещества поступают в лёгкие больного при вдохе в смеси с атмосферным воздухом. Выдох производится в атмосферу.

Полуоткрытый контур - наркотические вещества и кислород поступают в лёгкие при вдохе из закрытой системы баллонов и испарителей. Выдох больной осуществляет в атмосферу.

Полузакрытый контур - наркотические вещества и кислород поступают в лёгкие больного при вдохе из закрытой системы баллонов и испарителей. Выдох больной осуществляет частично в атмосферу, частично в аппарат через систему адсорбера.

Закрытый контур - наркотические вещества и кислород поступают в лёгкие при вдохе из закрытой системы баллонов и испарителей. Выдох осуществляется через адсорбер в аппарат.

Премедикация - медикаментозная подготовка к наркозу с целью создания психического покоя, уменьшение побочных эффектов наркотических веществ, усиление их обезболивающего эффекта, снижение тонуса блуждающего нерва. Обязательными компонентами её являются центральный аналгетик, холинолитик, снотворное или нейролептическое средство.

ОСНАЩЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТОЛА

Стетофонендоскоп, аппарат для измерения артериального давления, наборы стерильных одноразовых шприцев, одноразовые системы для переливания крови и кровезаменителей, набор масок для наркоза, ларингоскоп с набором клинков для интубации, набор эндотрахеальных трубок с манжетками и баллончиками для их раздувания, воздуховоды, языкодержатель, роторасширитель, стерильная трахеостомичекая трубка.

Медикаменты: жидкие ингаляционные наркотики, наркотические и ненаркотические аналгетики, миорелаксанты, кровезаменители, гемостатики, гипотензивные препараты, антидоты миорелаксантов, сердечные аналептики, диуретики, гормональные препараты.

КЛИНИКА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Эфирный наркоз

I стадия - аналгезия.

первый уровень - удушье, длится 1-2 минуты.

второй уровень - амнезия, потеря сознания.

третий уровень - аналгезия, потеря болевой чувствительности при сохранённой тактильной и температурной чувствительности.

II стадия - возбуждение. Отмечается речевое и двигательное возбуждение вследствие постепенного торможения корковых рефлексов и растормаживания подкорковых центров. Зрачки широкие, реакция на свет сохранена, отмечается тахикардия, артериальное давление выше исходного. Стадия продолжается 10-15 минут.

III стадия - наркозный сон - хирургическая стадия. Характеризуется потерей сознания, чувствительности, угнетением рефлексов, снижением мышечного тонуса.

Первый уровень - уровень движения глазных яблок. Движения глазных яблок и роговичный рефлекс сохранены, зрачки сужены, реакция на свет сохранена, тонус мышц несколько снижен, дыхание ровное, учащённое. Пульс несколько учащён. Артериальное давления равно исходному. Кожный покров розовый.

Второй уровень - уровень роговичного рефлекса. Движения глазных яблок отсутствуют, роговичный рефлекс отсутствует. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Глотательный рефлекс отсутствует. Мышечный тонус снижен. Дыхание замедленное, ровное. Частота пульса и артериальное давление равны исходным. Слизистые оболочки влажные. Кожный покров розовый.

Третий уровень - уровень расширения зрачка. Суженные зрачки несколько расширяются без реакции на свет. Ресничный, конъюнктивальный, роговичный, глоточный рефлексы отсутствуют. Полное расслабление мышечного тонуса. Пульс учащён, артериальное давление равно исходному или несколько снижается. Появляется бледность кожного покрова.

Четвёртый уровень - уровень диафрагмального дыхания - уровень передозировки. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует. Глазные рефлексы и глоточный рефлекс отсутствуют. Мышечный тонус отсутствует. Наступает паралич сфинктеров. Рёберное дыхание отсутствует. Сохранено диафрагмальное дыхание, оно учащено. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление падает. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз.

При углублении наркоза наступает паралич сосудодвигательного и дыхательного центров. Пульс исчезает, артериальное давление падает, дыхание останавливается. Наступает смерть.

IV стадия - стадия пробуждения. Возникает при прекращении наркоза. Характеризуется клиникой третьей, второй и первой стадии наркоза, но в обратном порядке. Постепенно восстанавливается мышечный тонус, появляются рефлексы. Восстанавливается тактильная и болевая чувствительность, возвращается сознание. Период пробуждения по времени значительно длиннее, чем первая и вторая стадия вместе взятые.

Фторотановый наркоз

I стадия - начальная. Продолжается 1-2 минуты, характеризуется амнезией, потерей сознания и исчезновением болевой чувствительности при сохранении глазных рефлексов, глотательного рефлекса, тактильной чувствительности. Показатели функции органов дыхания и кровообращения стабильны.

II стадия - переходная. Наблюдается редко. Длится не более минуты, проявляется в лёгком возбуждении, характеризующимся вялыми движениями пальцев рук, ног, туловища.

III стадия - хирургическая, наркозный сон.

Первый уровень - сознание отсутствует. Имеется умеренное мышечное расслабление. Глазные рефлексы и глоточный рефлекс снижены. Отмечается незначительное урежение пульса, а также некоторое снижение артериального давления. Кожный покров розовый.

Второй уровень - характеризуется значительным снижением мышечного тонуса, отсутствием рефлексов. Зрачки сужены без реакции на свет. Отмечается брадикардия и падение артериального давления. Наблюдается учащение дыхания. Кожа бледная.

Третий уровень - характеризуется отсутствием рёберного дыхания, выраженной брадикардией, гипотонией. Зрачки расширены, без реакции на свет. На всех стадиях фторотанового наркоза наблюдается прогрессивное снижение сердечного выброса.

Внутривенный наркоз барбитуратами

I стадия - характеризуется потерей сознания при сохранении глазных рефлексов и глоточного рефлекса. Показатели функции органов дыхания и кровообращения равны исходному.

II стадия - переходная. Возбуждение отсутствует, но отмечается повышенная чувствительность к боли. Усиливается глоточный рефлекс. Может наблюдаться задержка дыхания. Показатели гемодинамики равны исходному уровню

III стадия - хирургическая, наркозный сон.

Первый уровень - сознание отсутствует. Имеется умеренное мышечное расслабление. Болевая чувствительность отсутствует, Имеется незначительное угнетение дыхания. Глазные рефлексы и глоточный рефлекс отсутствуют. Зрачки сужены, без реакции на свет. Частота пульса и величина артериального давления равны исходному.

Второй уровень - мышечный тонус снижен. Дыхание диафрагмальное, поверхностное. Цианоз. Глазные и глоточный рефлексы отсутствуют. Зрачки расширены без реакции на свет. Отмечается урежение пульса, экстрасистолия. Артериальное давление снижается.

Третий уровень - дыхание диафрагмальное, поверхностное. Цианоз. Пульс частый, мягкий. Артериальное давление падает. Зрачки широкие без реакции на свет. Кожные покровы бледные. Может наступить остановка дыхания и остановка сердца.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Технические осложнения: отсутствие кислорода в баллоне, неисправность редукторов и дозиметров, отсутствие герметизма или проходимости в наркозном аппарате.

Рефлекторные осложнения: дыхательные - ларингоспазм, бронхоспазм, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки; сердечно-сосудистые- повышение или снижение артериального давления, аритмия, остановка сердца (синкопэ); рвота. Возникают при недостаточной глубине наркоза в ответ на сильные болевые и механические раздражения, а также при гипоксии. Для профилактики правильно подбирают препараты и их дозы при премедикации с включением в нее атропина, исключают возбуждение при вводном наркозе, поддерживают требуемую глубину анестезии с полноценной аналгезией, не допускают развития гипоксии.

Механические осложнения: западение языка, обтурация гортаноглотки слюной, трахеи и бронхов слизью, регургитация желудочного содержимого в полость рта, его аспирация. Западение языка легко устраняется при помощи воздуховода, для профилактики обтурации применяют атропин, а при скоплении слюны и мокроты санируют полость рта и тахеобронхиальное дерево. Для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого - наиболее опасного осложнения этой группы - перед наркозом проводят промывание желудка.

Осложнения, обусловленные передозировкой. Типичные смптомы передозировки анестетиков связаны с их токсическим воздействием на дыхание - его угнетение, кровообращение - падение артериального давления, нарушения сердечного ритма, на центральную нервную систему - углубление наркоза с замедленным его выходом.

ШОК

Шок - это неспецифический фазово-протекающий прогрессирующий клинический синдром, характеризующийся общим тяжелым состоянием организма, снижением его жизнедеятельности, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, ухудшением обмена, чрезмерным напряжением регуляторных механизмов и постепенным нарушением функции и структуры органов и тканей вследствие серьезных расстройств микроциркуляции.

Клинико-патофизиологическая классификация шока

I. Нервная стадия

II. Сосудистая стадия

1. Гиповолемический шок (кровь)

(собственно гиповолемический,

травматический,

ожоговый,

геморрагический)

2. Кардиогенный шок (сердце)

(при ИМ, травме сердца)

3. Анафилактический шок (сосуды)

4. Токсический (септический) шок

III. Метаболическая стадия.

Классификация стадий шока предложена В.К.Кулагиным в 1970 году. Она отражает не смену стадий в чистом виде, а лишь выраженность и преобладание компонентов патогенеза шока в разные отрезки времени.

Классификация гемодинамических форм шока предложена Х.П.Шустером в 1981 г.

Нервная стадия соответствует эректильной фазе шока в классификации Н.Н.Бурденко, сосудистая и метаболическая стадии соответствуют торпидной фазе. Классификация Н.Н.Бурденко отражает по своей физиологической сути функциональное состояние ЦНС.

Кроме того имеет клиническое значение выделение четырех степеней тяжести шока.

Патофизиология шока

I. Поток сверхсильных болевых и неболевых импульсов, приводящий к первоначальной активизации коры и подкорковых центров с последующим их угнетением по принципу запредельного торможения. Активизация сосудодвигательного центра и симпато-адреналовой системы приводит к развитию гипердинамического типа кровообращения (^ЧСС, ^МОК, АД поддерживается на достаточном уровне). Активация дыхательного центра сопровождается гиперпноэ. Стадия кратковременна и неспецифична для разных форм шока.

II. На первое место выходят гемодинамические расстройства. Прослеживается специфичность. Неврологические расстройства сохраняются, постепенно нарастают метаболические нарушения, главным образом вследствие изменений микроциркуляции и ассоциированной мультиорганной дисфункции.

Гиповолемический шок

vОЦК>^САС и ГГАС>^ЧСС, спазм сосудов и ^ПСС(централизация кровообращения, спазмируются сосуды, иннервируемые n. splanchnicus)>vвенозного возврата и ДНС>vУО и МОС(синдром малого выброса)>vАД

Кардиогенный шок

Поражение сердца>vУО и МОС>vАД и венозный застой(^ДН+транссудация жидкости в ткани со снижением ОЦК и гемоконцентрацией)>^САС>^ПСС

Анафилактический шок

АГ-АТ(IgE) Fc-фрагмент тучных клеток > освобождение гистамина

Вазодилатация>vПСС>vДНС<vОЦК<транссуд. плазмы<^прониц. сосудов

vУО и ^ЧСС (МОК вначале не изменяется)

САС не активизируется

Токсический (септический) шок

Эндотоксины>активация дисталььных фракций комплемента (С5-С9)

Освобождение биологически активных веществ (серотонин, гистамин)

Лизис тромбоцитов>геморрагический синдром

^САС и ГГАС>спазм артериолвазодилатация

^ЧССшунтирование крови>венозное полнокровие

(^венозный возврат)>^ДНС

^МОС

В последующем наступает общая для всех видов шока метаболическая стадия с гиподинамическим типом кровообращения

ТАБЛИЦА Изменения основных параметров гемоциркуляции при зазных видах шока

	ОЦК	ПСС	УО	МОС	ДНС	АД	ЦВД
Гиповолемический	vv	^	v	v	v	v	v
Кардиогенный	v	^	vv	v	^	v	^
Анафилактический	v	vv	v	v	v	v	v
Септический	v	vv	=	^	^	v	v

III. Расстройства микроциркуляции>гипоксия, ацидоз, ^гистамин в тканях>проницаемость сосудов>vОЦК и гемоконцентрация>ДВС>расстройства микроциркуляции (микроэмболии)

Стойкий парез сосудов > генерализация метаболических и микроциркуляторных расстройств (реперфузионный синдром)>эндотоксикоз

Расстройства микроциркуляции в кишке>потеря ее барьерной функции

Гемодинамика в метаболической стадии шока теряет специфичность (гиподинамический тип кровообращения) (v УО, МОК, АД, ОЦК, ПСС, ДНС)

Каждая стадия вносит свой вклад в развитие мультиорганной дисфункции

1) угнетение НС

2) расстройства центральной немодинамики и микроциркуляции

3) метаболический ацидоз, интоксикация, расстройства микроциркуляции

Органы-мишени при шоке: легкие, почки, сердце, печень.

Патогенез легочной недостаточности: микроэмболы>отек>нарушение оксигенации крови вследствие снижения кровотока и увеличения расстояния между воздухом и эритроцитами вследствие отека

Патогенез почечной недостаточности: микроэмболия>ишемия, падение клубочковой фильтрации, гипоксическое повреждение нефронов

^проницаемости сосудов>набухание интерстиция>сдавление канальцев и сосудов>ишемия

КЛИНИКА ШОКА

I. Нервная стадия характеризуется сохранением сознания, двигательным и речевым возбуждением, отсутствием критического отношения к своему и к окружающей обстановке (эйфория). Болевая реакция резко повышена. Взгляд беспокоен, голос глуховат, фразы отрывисты. Кожа и видимые слизистые бледны, усиленное потоотделение. Выражена общая гиперестезия, повышены кожные и сухожильные рефлексы. Зрачки расширены с быстрой реакцией на свет. Пульс обычно частый, но иногда замедленный удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышенное. Эректильная фаза шока в подавляющем большинстве случаев длится до 10-20 минут, и чем резче выражено при ней возбуждение, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем хуже бывает прогноз. Переход эректильной фазы в торпидную обычно происходит в течение нескольких минут.

II. Тяжесть торпидной фазы может быть различной; наиболее полно отражает ее четырехстепенная классификация ( В.И. Попов).

Шок первой степени Общее состояние пострадавшего средней тяжести, Кожа и видимые слизистые бледны. Сознание слегка заторможено. Кожные и сухожильные рефлексы понижены, выражена мышечная дрожь. Дыхание учащено до 25 в 1 минуту, пульс до 90-100 ударов в 1 минуту. Артериальное давление не ниже 100/60. Пострадавший просит пить. Диурез достаточный.

Шок второй степени Характерно тяжелое состояние. Кожа и видимые слизистые резко бледны с серым оттенком. Пострадавший заторможен, вяло реагирует на окружающее, говорит медленно, тихо. Кожа холодная, покрыта липким потом. Дыхание поверхностное, до 30 в 1 минуту. Пульс в пределах от 100 до 130 ударов в 1 минуту, удовлетворительного или слабого наполнения. Артериальное давление не ниже 80/60. Температура тела понижена. Олигурия до 50 мл/ч.

Шок третьей степени характеризуется крайне тяжелым общим состоянием. Кожа и видимые слизистые мертвенно бледны, серы или бледно-цианотичны. Холодный липкий пот. Сознание сохранено, но пострадавший резко заторможен, мало контактен, на вопросы отвечает медленно, едва слышным шепотом, одышка, пульс чаще 130 ударов в 1 минуту, плохого наполнения или нитевидный. Артериальное давление в пределах 60/30. Температура тела понижена. Олигоанурия до 30 мл/сут.

Шок четвертой степени характеризуется наступлением агонального состояния. Общее состояние тяжелейшее. Сознание отсутствует, рефлексы исчезают, расслабляются сфинктеры. Пульс нитевидный, еле ощутимый, временами исчезает совсем. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм, диастолическое часто не определяется. Угасают дыхательные движения. Анурия.

Первая и вторая степени тяжести примерно соответствуют сосудистой стадии шока, третья и четвертая - метаболической (без лечения).

Клинические особенности различных форм шока

Травматический. Не имеет.

Геморрагический. Низкое ЦВД. Гемодилюция.

Ожоговый. Длительная эректильная фаза, гемоконцентрация, гипопротеинемия, миоглобинурия (при глубоких ожогах).

Собственно гиповолемический: резкое снижение тургора тканей, осиплость или исчезновение голоса, потеря массы.

Кардиогенный: боль в сердце, характерные ишемические и некротические изменения на ЭКГ, высокое ЦВД, цианоз, мраморность кожи, может сочетаться с отеком легких (резкая одышка, хрипы в легких).

Анафилактический: проявления гистаминемии - зуд, сыпь, отеки, чувство жара, бронхоспазм.

Гемотрансфузионный: гемоглобинурия, быстрое развитие ОПН.

Септический: длительное сохранение лихорадки, геморрагический синдром.

В диагностике шока в первую очередь учитывают его этиологию.

Стандартный мониторинг при шоке: Пульс на сонных и лучевых артериях, ЧСС, АД, ЧДД, почасовой диурез, ЦВД, термометрия, оксигемометрия, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, эритроциты, показатели кислотно-основного баланса (рН, истинный бикарбонат, стандартный бикарбонат, сумма буферных систем, дефицит (или избыток) оснований. В зависимости от вида шока и возможностей стационара объем мониторинга может быть расширен.

ЛЕЧЕНИЕ ШОКА

Лечение шока должно быть комплексным, дифференцированным в зависимости от вида шока, патогенетически обоснованным и упреждающим (так как лечебные мероприятия не предотвращают развитие метаболической стадии).

Лечение следует начинать на месте проишествия, больной должен быть доставлен в ОРИТ, соблюдают правило "трех катетеров". Препараты предпочтительно вводить внутривенно.

Общие направления лечения

1. Устранение шокогенного фактора (оказание первой помощи).

2. Блокада потока болевых и неболевых патологических импульсов

3. Устранение гемодинамических нарушений строго в соответствии с их патогенезом.

4. Борьба с реперфузионным синдромом (коррекция кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, коррекция обмена веществ, детоксикация, лечение ДВС-синдрома, поддержание тонуса сосудов)

5. Устранение проявлений мультиорганной дисфункции.

Лечение гиповолемического шока

1. Устранение кровотечения, термического фактора, доставка в ОРИТ.

2. Устранение боли (гипотермия, иммобилизация, анальгетики, наркоз смесью кислорода и закиси азота)

3. Восстановление ОЦК

- восстановление центральной гемодинамики (полиглюкин 400-1200 мл + изотонические солевые растворы 800-2000 мл)

- восстановление микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман - 400-800 мл, антиагреганты - пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил))

- создание долговременного осмотического каркаса плазмы (альбумин 10-20% 200-300 мл, СЗП, продолжение инфузий декстранов)

- введение жидкостей под контролем ЦВД (не допускать повышения выше 10 см вод ст) и почасового диуреза (достаточным считают уровень более 50 мл/ч). Общий объем инфузий зависит от дефицита ОЦК и не должен превышать 5000 мл.

- устранение спазма сосудов (клофелин, альфа- и бета-адреноблокаторы)

- трансфузия переносчиков газов по показаниям

4. - Устранение ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия 200-300 мл, желательно под контролем бикарбоната и дефицита оснований)

- Устранение водно-электролитных нарушений (инфузии солевых растворов, 5-10% глюкоза с инсулином (1ЕД на 4-5 граммов глюкозы) при гиперкалиемии).

- Детоксикация (гемодез, реамбирин - 400 мл), стимуляция диуреза с целью детоксикации (лазикс до 2 граммов, маннитол 10% 200-300 мл), энтеросорбция.

- Предупреждение и лечение ДВС-синдрома (гепарин 5000 Ед 2 р/сут подкожно; переливание коррегторов коагуляционного гемостаза - СЗП; антиферментные препараты (инактиваторы ККС) - трасилил, контрикал, гордокс).

- Поддержка тонуса сосудов при их парезе в метаболическую стадию (1% мезатон 1 мл; 5% эфедрин 1-2 мл; допамин (3,5,10))

5. - Применение кардиотонических препаратов (кордиамин, строфантин, коргликон)

- Кислородотерапия, ИВЛ при неэффективности функции внешнего дыхвния.

- Введение глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон 200-300 мг/сут) с целью устранения надпочечниковой недостаточности и мембраностабилизации, также обладают положительным инотропным эффектом, ингибируют ККС.

- Парентеральное питание

- Метаболическая терапия (витамины, АТФ, рибоксин)

Лечение кардиогенного шока

1. Нитроглицерин под язык, покой, горизонтальное положение с опущенными ногами, доставка в ОРИТ.

2. Устранение боли (анальгетики (наиболее предпочтителен морфин, т.к. он снижает пред- и постнагрузку на сердце, но в тоже время при его назначении требуется контроль за функцией дыхания по причине возможного угнетения дыхательногго центра, наркоз смесью кислорода и закиси азота, НЛА, транквилизаторы, НПВС - аспирин)

3. Улучшение гемодинамики на основе рационального использования подорванных ресурсов сердца

- улучшение энергетики миокарда (оксигенотерапия, бета-адреноблогаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, эсмалол (бревиблок)) для уменьшения потребности миокарда в кислороде и снятия спазма сосудов)

...