Основа хирургии - антисептики

Сдавление груди проявляется так называемым синдромом травматической асфиксии. В клинической картине присутствуют выраженная одышка, частый пульс слабого наполнения, гипотония. Верхняя часть туловища, голова, голова и шея приобретают цианотичную окраску с четко выраженной нижней границей. На коже и слизистых появляются петехиальные кровоизлияния. Лечение такое же, как и при сотрясении груди.

Прелом ребер часто (до 60% случаев) сопровождает травму груди, сопутствуя ушибу и сдавлению груди. Он может вызвать разрыв ткани лёгкого с развитием гемо - и пневмоторакса. Клинически перелом ребер проявляется появлением резкой и локальной боли при дыхании, при пальпации самого места перелома и при нагрузочных пробах на грудную стенку (сжатие руками в сагиттальном и поперечном направлениях). Последний симптом отличает перелом ребра от ушиба мягких тканей. При пальпации можно выявить крепитацию костных отломков. При наличии гемо- и пневмоторакса появляется соответствующая клиника. Перелом ребер не всегда выявляется на рентгенограмме, поэтому для постановки этого диагноза достаточно клинических данных. Тем не менее, рентгенологическое обследование является обязательным для выявления осложнений перелома.

Неотложная помощь включает обезболивание, придание полусидячего положения, кислород, введение новокаина в место перелома.

Лечение неосложненного перелома ребер консервативное. Оно заключается в обезболивании, проведении спирт-новокаиновой блокады межреберных нервов. При множественных (5 и более ребер) и окончатых переломах ребер, закономерно сопровождающихся нарушением функции внешнего дыхания, выполняют иммобилизацию грудной клетки.

Открытые повреждения груди.

Ранения груди делят на непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения париетальной плевры и перикарда. Различают также сквозные и слепые ранения.

Непроникающие ранения груди относится к легким повреждениям. Их клиника обусловлена наличием раны (боль, кровотечение). Обязательным является выполнение рентгенографии до операции. Лечение заключается в выполнении ПХО раны.

Проникающие ранения груди помимо местных симптомов повреждения сопровождаются клиникой гемо- и пневмоторакса, а также признаками нарушения сердечной и дыхательной деятельности. Показаниями к торакотомии при этой травме является продолжающееся кровотечение, ранение сердца, трахеи и пищевода. Ранение легкого и связанный с ним открытый пневмоторакс являются показанием к торакотомии при неэффективности постоянной аспирации в течение 3-4 суток. В остальных случаях выполняют ПХО раны. При ревизии важно установить наличие или отсутствие ранения внутренних органов и диафрагмы. При проникновении раневого канала сквозь диафрагму в брюшную полость выполняют лапаротомию.

Последствия травмы груди.

Непосредственные: остановка сердца и дыхания, кардиогенный или травматический шок, постгеморрагическая анемия, аспирация и асфиксия, тампонада сердца.

Ближайшие: нагноение раны, эмпиема плевры, пневмония, перикардит, сепсис, синдром шокового легкого, синдром влажного легкого, несформированные бронхиальные свищи.

Отдаленные: хроническая эмпиема плевры, пневмосклероз, сформированные бронхиальные свищи.

Травма живота

Классификация травмы живота:

1. Закрытая

а) без повреждения внутренних органов;

б) с повреждением внутренних органов.

2. Открытая (имеется нарушение целостности кожного покрова)

1) непроникающая;

2) проникающая (имеется повреждение брюшины);

а) без повреждения внутренних органов;

б) с повреждением внутренних органов.

Закрытая травма живота

Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) клинически проявляется болью в месте ушиба, наличием припухлости и гематомы. Диагностическая трудность состоит в том, что гематома, а также сотрясение внутренних органов могут симулировать клинику их повреждения - боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и даже положительные симптомы раздражения брюшины. Немаловажной является эмоциональная окраска травмы. В этом случае для уточнения диагноза показана лапароскопия. Лечение ушиба передней брюшной стенки консервативное: холод на живот в начале, обезболивание, с 3-го дня физиопроцедуры для рассасывания гематомы.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов.

Клиника. Все клинические симптомы при травме внутренних органов живота обусловлены самим повреждением, кровотечением, раздражением брюшины, а по прошествии нескольких часов - начинающейся клиникой перитонита. При разрыве полого органа возникает раздражение брюшины, инфицирование брюшной полости и перитонит. При разрыве паренхиматозного органа преобладает внутреннее кровотечение, а перитонит присоединяется со вторых-третьих суток.

Для закрытых повреждений органов брюшной полости характерна клиническая картина "острого живота": 1) появляются сильные боли по всему животу, более выраженные в области повреждённого органа, 2) напряжение мышц передней брюшной стенки, доскообразный живот, 3) положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга - усиление боли при резком отнятии прижатой к животу руки).

Общее состояние больного обычно тяжёлое, часто развивается картина травматического шока. При повреждении полого органа в брюшную полость поступает свободный воздух, который скапливается под диафрагмой: исчезает печёночная тупость при перкуссии, на обзорной рентгенограмме живота - свободный газ в брюшной полости в виде просветления под куполом диафрагмы. При паренхиматозном кровотечении наблюдается картина острой кровопотери. Кровь скапливается в отлогих местах живота, обусловливая притупление при перкуссии и раздражение брюшины - положительный симптом "ваньки-встаньки" - больной стремиться занять полу сидячее положение или лежит с приведёнными к животу ногами.

При развитии перитонита боль усиливается и растекается по животу. Пульс становится частым, давление понижается. Живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительны. Вследствие пареза кишечника появляется вздутие живота, тимпанический звук при перкуссии, рвота застойным содержимым, газы и стул не отходят, при аускультации живота перистальтика не выслушивается или ослаблена, иногда можно выявить плеск жидкости. На рентгенограмме визуализируются вздутые петли кишки, содержащие газ и жидкость с границей раздела в виде "уровней".

Для диагностики повреждения внутренних органов, внутреннего кровотечения и перитонита наиболее эффективна лапароскопия.

Первая помощь при закрытой травме живота заключается в максимально быстрой доставке пострадавшего в хирургическое отделение. При сильном болевом синдроме допустимо введение анальгина. Применение наркотических анальгетиков стирает клинику и поэтому нежелательно. По возможности следует начать введение плазмозаменителей.

Лечение - экстренное оперативное вмешательство. Оптимальным доступом является срединная лапаротомия. Сразу же следует выполнить остановку кровотечения, если оно сильное и явное. Затем следует провести полную и методичную ревизию брюшной полости. При подозрении на внебрюшинный разрыв мезоперитонеальных органов, которое должно возникать при наличии в забрюшинном пространстве гематомы или газа, следует обязательно мобилизовать эти органы по их латеральному, лишенному сосудов краю и осмотреть их заднюю поверхность. Также при подозрении на повреждение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку и осмотреть железу. Все выявленные источники кровотечения следует ликвидировать, повреждения - восстановить наложением швов. Иногда возникают показания к удалению органа или его части. Следует удалять селезенку и желчный пузырь при любом их повреждении, хвост поджелудочной железы при полном отрыве. При наличии множественных повреждений на ограниченном участке тонкой кишки и при отрыве петель ее от брыжейки с развитием некроза следует выполнить ее резекцию. Если в бассейне перевязанной артерии наблюдается изменение окраски органа, прекращение пульсации мелких сосудов и перистальтики, следует выполнить превентивное удаление части ишемизированного органа. Затем, следует полностью удалить из брюшной полости кровь со свертками и содержимое полых органов. Целесообразно промыть брюшную полость изотоническим раствором хлористого натрия. При разрыве полого органа с выраженной контаминацией брюшины и при длительности гемоперитонеума более суток показано дренирование брюшной полости перчаточной резиной. Если имеются сомнения в надежности гемостаза, к месту кровотечения следует подвести дренажную трубку. При начинающемся или развившемся перитоните (паретичная, раздутая, отечная кишка, налеты фибрина на брюшине) показана проксимальная или тотальная интубация кишечника.

Операция и ранний послеоперационный период проводятся на фоне противошоковых мероприятий. Выполняется восполнение ОЦК, устранение ацидоза и водно-электролитных нарушений, обезболивание. Рационально применение продленной перидуральной анестезии. Обязательно необходимо назначение антибактериальных препаратов. С 3-4 суток, при появлении первых перистальтических шумов, выполняют стимуляцию моторики кишки (прозерин, убретид, гипертоническая клизма). После восстановления кишечного пассажа назначают и постепенно расширяют энтеральное питье и питание.

Открытая травма живота

Непроникающая открытая травма живота представляет собой ранение мягких тканей брюшной стенки. Характеризуется болью, кровотечением из раны. Болезненность часто разлитая, нередко бывает напряжение мышц. Непроникающий характер ранения устанавливают при проведении ПХО раны, которая также является лечебным мероприятием. Чрезвычайно важно проследить ход раневого канала до самой его последней точки.

Проникающая открытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов. В этом случае ее клиника довольно выражена и сходна с клиникой осложненной закрытой травмы. При отсутствии повреждения внутренних органов клиника стерта и более напоминает таковую при непроникающем ранении. Достоверными признакамм проникающего ранения являются эвентрация внутренних органов и четкая клиника внутрибрюшного кровотечения или перитонита.

Неотложная помощь включает максимально быструю доставку в хирургический стационар. Также выполняется обезболивание и инфузионная терапия. На рану следует наложить асептическую повязку. Эвентрированные органы вправлять не следует, это приведет лишь к загрязнению брюшной полости, а при наличии раны на кишке - к обильной контаминации кишечным содержимым.

Лечение при наличии эвентрации, перитонита и манифестной клиники внутрибрюшного кровотечения оперативное - срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов или их удаление, санация брюшины, дренирование брюшной полости и ЖКТ по показаниям. Принципиально важным моментом является ревизия всего раневого канала до последней точки, не взирая на необходимость рассечения спаек, связок, париетальной брюшины, мобилизации органов, проникновения вглубь забрюшинной клетчатки. Также выполняется ПХО раны. Ведение послеоперационного периода не отличается от такового при закрытой травме.

При отсутствии эвентрации и достоверных признаков внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов лечебно-диагностическая тактика может быть реализована в виде двух вариантов.

1. Традиционный. Выполняют ПХО раны, если рана проникает в брюшную полость, производят срединную лапаротомию. Расширение травматического дефекта для выполнения ревизии и оперативного приема в брюшной полости недопустимо.

2. Динамическая лапароскопия. До или после ПХО раны выполняют лапароскопию. При наличии крови или содержимого полых органов в брюшной полости лечение оперативное. Если патологических изменений нет, через 3-4 часа лапароскопию повторяют. Признаками повреждения внутренних органов при ней будут наличие крови и содержимого полых органов, а также воспаление брюшины - гиперемия, серозно-сукровичный экссудат. Важно, чтобы изменения при повторной лапароскопии оценивал тот же врач, который выполнял первое исследование. При отсутствии изменений дальнейшая тактика заключается в наблюдении за пациентом.

Опасности травмы живота:

Непосредственные: травматический шок, острая кровопотеря.

Ближайшие: нагноение раны, забрюшинная флегмона, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, сепсис, формирующиеся свищи, пневмония.

Отдаленные: сформированные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, вентральные грыжи.

Травма органов мочевыводящей системы

Повреждение почек бывает закрытым и открытым. Выделяют четыре степени повреждения почки:

I степень - подкапсульная гематома вследствие закрытого повреждения (ушиба);

II степень - повреждение паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной гематомы;

III степень - повреждение чашечно-лоханочного комплекса, паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной урогематомы;

IV степень - разможжение, фрагментация или отрыв почки от сосудистой ножки.

Клиника травмы включает наличие крови в моче, боль и припухлость в пояснице, клинику травматического шока и острой кровопотери при тяжелых степенях травмы.

В диагностике важное значение имеет исследование осадка мочи и УЗИ почек. Главным методом диагностики является экскреторная урография. Важной диагностической ценностью обладает ревизия раневого канала во время ПХО раны или лапаротомии.

Неотложная помощь заключается в быстрой доставке в хирургическое или урологическое отделение и введении плазмозаменителей при шоке.

Лечение зависит от степени травмы. При первой степени оно консервативное - щадящий режим, анальгетики. При второй степени выполняют люмботомию и зашивание раны почки. В послеоперационном периоде проводят корригирующую и антибактериальную терапию. При третьей степени травмы выполняют зашивание паренхимы почки и лоханки, дренирование чашечно-лоханочного комплекса и забрюшинной клетчатки. На этапе квалифицированной медицинской помощи при третьей степени травмы возможно выполнение нефрэктомии, так как эта операция и ведение послеоперационного периода проще и не так травматичны, как органосохраняющие мероприятия. Однако, нефрэктомия допустима только после оценки функции второй почки. При четвертой степени травмы выполняют удаление фрагментов почки. При отрыве почки от сосудистой ножки возможно восстановление анатомии посредством сосудистого шва. Если удалена единственная функционирующая почка, после операции проводят плазмаферез (как временную меру) и гемодиализ вплоть до трансплантации почки.

Повреждения мочевого пузыря - бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными. Разрыв наполненного мочевого пузыря может быть спонтанным, то есть он возникает под таким воздействием, которое пострадавшим не воспринимается как травма.

При внутрибрюшном разрыве пузыря ранним симптомом является прекращение мочеиспускания. Боль не всегда выражена, так как этот орган беден болевыми рецепторами. При катетеризации мочевого пузыря мочу получить не удается, так как она уходит в брюшную полость через разрыв. При перкуссии и УЗИ живота можно выявить наличие свободной жидкости. Через 24-48 часов развивается картина перитонита и интоксикации.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сопутствует перелому тазовых костей. Образуется большой инфильтрат над лобком, мочеиспускание скудное и болезненное, в моче имеется примесь крови, выражена интоксикация.

Ведущую роль в диагностике играет восходящая цистография на которой выявляется затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

При внутрибрюшинном разрыве показана экстренная лапаротомия, зашивание раны пузыря, наложение эпицистостомы. При внебрюшинном разрыве выполняют внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание его разрыва, обеспечение оттока мочи путем эпицистостомии и дренирование паравезикальной клетчатки.

Раны и их лечение

Рана - механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистой.

Признак раны	Факторы, от которых зависит выраженность
1. Боль	- локализация - повреждение нервных стволов - характер ранящего оружия - нервно-психическое состояние организма
2. Кровотечение	- локализация - повреждение крупных сосудов - характер ранящего оружия - состояние системной и местной гемодинамики - состояние свертывающей системы
3. Зияние	- размер раны - отношение к линиям Лангера

Классификация ран

По происхождению: операционные (выраженность боли, кровотечения и зияния снижена)

случайные

По характеру повреждения тканей:

1) резаная

2) колотая (преобладает глубина, опасность в возможном повреждении внутренних органов)

Операционные, резаные и колотые раны относят к ранам с малой зоной повреждения,

то есть некроз тканей (альтерация) при них минимальна, остальные виды ран относят

к ранам с большой зоной повреждения.

3) ушибленная (повреждение глубжележащих тканей обычно больше, чем кожи)

4) рваная (сопровождается отслоением кожи с ее последующим некрозом)

5) размозженная

6) рубленая (по форме напоминает резаную, но сопровождается ушибом глубоких тканей)

7) укушенная (сопровождается контаминацией вирулентной микрофлорой)

8) огнестрельная Особенности: -два фактора повреждения: ранящий снаряд и ударная волна

-три зоны повреждения: раневой канал, зона прямого некроза, зона молекулярных сотрясений

- сложный анатомический характер повреждений, вызванный нестабильностью снаряда при контакте с телом

- высокая степень инфицированности, связанная с заносом частичек кожи и одежды в рану. В последствии, благодаря наличию некрозов, легко возникает нагноение

9) смешанная

По характеру раневого канала:

1) сквозные раны

2) слепые раны

3) касательные раны

По степени инфицированности:

1) асептические (раны при асептических и условно-асептических операциях)

2) инфицированные (раны при загрязненных и условно-инфицированных операциях, а также все случайные раны) Если при этом, число микробов в ране остается больше критического уровня - 105 в грамме ткани, миллилитре экссудата или на квадратном сантиметре поверхности, то в ране развивается нагноение.

3) гнойные (раны, осложненные развитием гнойного воспаления)

По отношению к полостям тела:

1) проникающие (характер определяется нарушением целостности какой либо определенной оболочки: твердой мозговой оболочки, париетальной брюшины или плевры, капсулы сустава)

2) непроникающие

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

- сформировавшийся в процессе эволюции, фазово-протекающий комплекс защитно-приспособительных реакций, имеющий целью защиту организма от кровотечения, микробной агрессии, восстановление анатомической целостности тканей и непрерывности покровов

Раневой процесс может не завершиться в короткие сроки, и вообще не обязательно достигает цели, если возникают осложнения - нагноение, анаэробная инфекция, нарушение процессов регенерации и др. На скорость заживления ран и возможность развития осложнений влияют:

возраст

наличие инфекции и ее состав

состояние общей и локальной гемодинамики

наличие сопутствующих заболеваний

проводимое лечение

напряженность защитных сил организма

характер питания и масса тела.

Раневой процесс обязательно проходит три фазы. Ускорить развитие неосложненного раневого процесса невозможно, но можно вернуть течение осложненного раневого процесса в естественно-биологическое русло путем проведения интенсивных лечебных мероприятий и таким образом ускорить заживление осложненной раны.

Классификация фаз раневого процесса по М.И.Кузину (1977г)

Название фазы	Длительность при неосложненном течении	Патофизиологическое содержание
I. Фаза воспаления	1-5 суток
- период сосудистых реакций		Кратковременный спазм, сменяется стойким парезом, вследствие действия освобождающихся при разрушении тканей биологически активных веществ (гистамина, серотонина, калия, ионов водорода, брадикинина). Ток крови замедляется, повышается проницаемость сосудов, возникает отек, сдавливающий лимфатические и венозные сосуды, что еще более замедляет ток крови в тканях, приводит к тромбозу сосудов.
- период очищения		Биологически активные вещества являются фактором хемотаксиса лейкоцитов. Замедленный ток крови позволяет им фиксироваться и проникать в ткани очага воспаления, активизируется фагоцитоз, под влиянием ферментов лейкоцитов разрушаются некротические ткани. Рана освобождается от некрозов и микробов.
II. Фаза регенерации	6-14 суток	Происходит пролиферация фибробластов, рост сосудов, образование коллагена, эпителизация, контракция рубца за счет сокращения миофибробластов и созревания коллагена. Факторами, усиливающими рост сосудов, являются умеренные ацидоз и гипоксия.
III. Фаза реорганизации рубца и эпителизации	15 суток - 6 месяцев	Протекает за счет направленного образования сети эластических волокон и связей между коллагеновыми волокнами под влиянием нагрузки на рубец. Эпителизация идет со скоростью 1 мм в 7-10 суток, возможность самостоятельной краевой эпителизации - не более 2 см от края раны.

Патофизиологические механизмы не сменяют друг друга, а сосуществуют вместе, так регенерация начинается уже в первые часы после травмы, а в фазу реорганизации рубца в длительно незаживающей ране могут сохраняться явления фазы воспаления. Таким образом, фаза воспаления - это промежуток времени внутри которого явно преобладает какой-либо из патофизиологических компонентов воспаления.

ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ

1. Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) - заживление без нагноения, с образованием фибриновой склейки и тонкого эластичного рубца.

Условия: хорошее кровоснабжение тканей раны (ухудшается с возрастом, при воспалительных и рубцовых изменениях в тканях, при натяжении тканей, пересечении или перевязке питающих сосудов, сдавлении тканей швами).

отсутствие в ране инфекции

отсутствие в ране некротических тканей и инородных тел

отсутствие в ране интерпозиции тканей

отсутствие зияния раны (в том числе вызванного скоплением крови или

серозной жидкости в ее глубине)

отсутствие общих неблагоприятных факторов (сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, анемия, онкопатология), снижения резистентности организма, плохого питания)

2. Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) - заживление через нагноение, с образованием грануляционной ткани и грубого рубца. Условия обратны условиям вторичного натяжения.

Особенности фаз раневого процесса при заживлении вторичным натяжением

I Фаза воспаления: Наличие некротических тканей создает условия для развития микрофлоры. Продукты распада некротических тканей и метаболизма бактерий приводят к выраженной общей интоксикации. Выражена вторичная альтерация - гибель клеток вследствие ишемии тканей околораневой зоны, закономерной при воспалительном процессе, сопровождающимся отеком и тромбозом сосудов. Вследствие этого увеличивается распространенность процесса и микрофлоры.

II Фаза регенерации: Образуется грануляционная ткань - временная, не существующая в организме в норме ткань, состоящая из новообразующихся сосудов и фибробластов, выполняющая барьерную функцию, быстро растущая и заполняющая раневой дефект. Грануляционная ткань появляется на 5-6 сутки. Она постепенно трансформируется в рубец (глубокие слои грануляционной ткани более зрелые). Благодаря кровотоку в грануляционной ткани, в рану поступают факторы защиты (лейкоциты, лизоцим, антитела).

3. Заживление под струпом. Характерно для небольших повреждений - царапин, ссадин. Эпителизация идет под корочкой из подсохшей крови, лимфы, интерстииальной жидкости, которая является своеобразной биологической повязкой.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАН

I Непосредственные (связаны с воздействием травмирующего агента):

клиническая смерть

шок

кровотечение

нарушение функции органов вследствие непосредственного повреждения, ишемии или патологических рефлексов.

II Ближайшие (связаны с воспалением в ране)

инфекция: неспецифическая гнойная (инфильтрат, нагноение, рожистое воспаление), анаэробная (клостридиальная, в т.ч. столбняк, неклостридиальная), сепсис

вторичное кровотечение

расхождение краев раны

формирование свищей

воспаление серозных или синовиальных оболочек

III Отдаленные

осложнения рубцевания (гипертрофические рубцы, рубцовые контрактуры, келоиды, малигнизация рубца)

формирование длительно-незаживающих ран, свищей и трофических язв

дремлющая инфекция

формирование аневризм сосудов

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИИ

сердечно-легочная реанимация по показаниям

остановка кровотечения

противошоковые мероприятия

обработка кожи антисептиком, наложение асептической повязки (при ранениях груди - окклюзионная повязка, внутренние органы вправлению не подлежат)

транспортная иммобилизация

транспортировка в лечебное учреждение

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Лечение асептических ран

1. Создание во время операции условий для первичного заживления (бережное отношение к тканям, использование атравматичной техники, предупреждение инфицирования, рациональное наложение швов и дренирование)

2. Периоперационная профилактика инфекции (антибиотикопрофилактика, наблюдение за раной и своевременное опорожнение скоплений жидкости в ней, перевязки)

3. Улучшение кровотока в краях раны (вакуум-терапия, физиотерапия: УВЧ, СВЧ, индуктотермия)

4. Метаболическая терапия (полноценное питание, витаминотерапия)

5. Коррекция общего состояния (водно-электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, лечение сопутствующей патологии)

Лечение инфицированных ран

В основе лечения лежит метод механической антисептики - операция первичная хирургическая обработка раны (ПХО раны)

ПХО раны - это хирургическая операция, проводимая в условиях асептики, требующая адекватного обезболивания, связанная с интраоперационным кровотечением и направленная на превращение случайной раны в асептическую.

Цели ПХО: спасение жизни больного, предупреждение и ликвидация инфекции, восстановление анатомической целости тканей, остановка кровотечения.

Показания к ПХО раны - любая случайная рана в пределах 72 часов от нанесения. ПХО не подлежат: ссадины, царапины, колотые раны без повреждения внутренних органов.

Противопоказания к ПХО раны - шок, терминальные состояния, гнойное воспаление.

Этапы ПХО раны

1. Туалет раны (смывание крови и загрязнений, освобождение от инородных тел)

2. Рассечение раны (соответствует оперативному доступу). Для последующей полноценной ревизии рассечение должно быть адекватным по размеру. Желательно рассечение выполнить по линиям Лангера, чтобы можно было устранить зияние путем наложения швов без натяжения тканей.

3. Иссечение краев, стенок и дна раны. При этом происходит механическое удаление микробов, инородных тел и некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Иссечению подлежит кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы. Не иссекают нервы, сосуды, внутренние органы. Толщина иссекаемых тканей обычно 0,5-1 см. На лице, кистях и стопах иссечение должно быть более экономным из-за дефицита ткани, вплоть до полного отсутствия иссечения при резаных ранах (хорошее кровоснабжение лица и кистей делает возможным неосложненное заживление).

4. Ревизия раневого канала. Ревизия должна быть только визуальной, так как пальпаторная или инструментальная ревизия не дает полного представления о характере повреждения тканей и органов.

5. Гемостаз применительно к кровотечению, вызванному травмирующим агентом и к интраоперационному кровотечению.

6. Восстановление анатомических взаимоотношений. Производят наложение швов на органы, фасции, апоневрозы, нервы, сухожилия и т.д.

7. Рациональное дренирование. Показано при выполнении ПХО в поздние сроки (более 24 часов), при обширном повреждении, ненадежном гемостазе, пересечении значительного количества путей лимфооттока.

8. Наложение шва на кожу.

Виды закрытия раны

1. Самостоятельная эпителизация

2. Первичный шов - накладывается на операции ПХО раны

3. Первично-отсроченный шов - накладывается на инфицированную рану до развития в ране грануляций (до 5 сут)

4. Форсированно-ранний вторичный шов - накладывается на гнойную рану при успешном использовании методов активного воздействия на раневой процесс на 3-5 сутки.

5. Ранний вторичный шов - накладывается на очистившуюся гранулирующую рану (6-21 сутки)

6. Поздний вторичный шов - накладывается после 21 суток от ранения после иссечения грануляций и рубца, ухудшающих в эти сроки кровоснабжение краев раны).

7. Кожная пластика.

Виды ПХО

1. Ранняя (в первые 24 часа) выполняется в отсутствие воспаления, завершается наложением первичного шва.

2. Отсроченная (24-48 часов) выполняется в условиях воспаления, при наложении первичного шва обязательно завершается дренированием. Также возможен вариант, когда рану не ушивают на операции, а затем в первые 5 суток при отсутствии прогрессирования воспаления накладывают первично-отсроченный шов.

3. Поздняя (48-72 часа) выполняется в условиях выраженного воспаления со значительным отеком тканей. Рану оставляют открытой, затем накладывают вторичные швы, выполняют кожную пластику или оставляют рану открытой до завершения самостоятельной эпителизаии.

Послеоперационное лечение бывшей инфицированной раны проводят по принципам лечения асептических ран (см пункты 2-5). Кроме того, при случайных ранениях обязательно осуществляют профилактику столбняка (1 мл противостолбнячного анатоксина и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки подкожно в разных шприцах в разные участки тела).

При возникновении нагноения послеоперационной раны лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.

ГНОЙНЫЕ РАНЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Классификация

1. Первично-гнойные раны Изначально происходит возникновение гнойного процесса в глубине тканей (абсцесс, флегмона, лимфаденит и т.д.), затем после операции или прорыва гноя возникает рана (повреждение покровных тканей), которая с первого мгновения является гнойной.

2. Вторично-гнойные раны Изначально появляется дефект покровных тканей, затем уже в существующей ране возникает гнойное воспаление (обычно на 3-4 сутки)

Клиника

I. Местные симптомы

Гнойная рана представляет собой дефект тканей, в краях которого определяются 5 классических признаков воспаления, а в просвете имеется гнойный экссудат.

Признаки воспаления:1. боль

2. гиперемия

3. локальная гипертермия

4. отек

воспалительный теплый в краях раны, соответствует зоне гиперемии, вызван нарушением кровотока в зоне воспаления

реактивный холодный дистальнее раны, гиперемии не наблюдается, вызван нарушением лимфооттока, в связи со сдавлением лимфатических сосудов отеком в зоне воспаления.

5. нарушение функции (в связи с болью и отеком)

Гной морфологически представляет собой жидкость, содержащую погибшие лейкоциты, тканевой детрит и микроорганизмы. Характер гноя зависит от вида микрофлоры. Для анаэробной микрофлоры характерен зловонный бурый гной, для стрептококка - жидкий желтый или зеленоватый, для стафилококка - густой белый или желтый, для кишечной палочки - жидкий желто-бурый, для синегнойной палочки - желтый, приобретающий в верхних слоях повязки сине-зеленый оттенок под действием кислорода.

Стенки и дно раны могут быть выполнены некротическими тканями, грануляциями.

II. Общие симптомы

Очаг гнойного воспаления является источником интоксикации, проявлениями которой являются: лихорадка, озноб, слабость, потливость, потеря аппетита, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, наличие белка в моче, а в тяжелых случаях - повышение уровня билирубина, креатинина и мочевины в крови, лейкопения, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения сознания от заторможенности до делирия и комы.

III. Ближайшие осложнения

Течение гнойных ран осложняют:

лимфангит - красные полосы на коже по направлению от раны к регионарным лимфатическим коллекторам

лимфаденит - увеличенные, болезненные регионарные лимфоузлы;

рожистое воспаление - воспаление кожи вокруг раны - ее гиперемия, болезненность, усиление синдрома интоксикации.

тромбофлебит - болезненные гиперемированные тяжи по ходу подкожных вен

контактное распространение инфекции в тканях - гнойные затеки, периостит

сепсис

Все осложнения вносят коррективы в клинику гнойных ран.

Гнойные раны всегда заживают вторичным натяжением (биология процесса рассмотрена выше)

В иностранных источниках встречается термин - хроническая рана. Под этим подразумевается рана, в которой не наблюдается тенденции к заживлению в течение 4 недель. Сюда относят длительно-незаживающие раны, трофические язвы, пролежни.

Длительно-незаживающая рана - рана, регенерация в которой не выражена по прошествии нормальных сроков заживления гнойной раны.

Трофическая язва - поражение при котором преобладают дегенеративные процессы над регенеративными.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран осуществляют в соответствии с фазой раневого процесса по выработанным принципам.

Фаза	Направления лечебных мероприятий
I	1. Очищение раны (гнойного очага) 2. Ограничение воспалительной реакции 3. Ликвидация возбудителей инфекции 4. Детоксикация (по показаниям)
II	1. Стимуляция регенерации 2. Раннее закрытие раны (вторичные ранние швы, кожная пластика)
III	1. Закрытие раны 2. Стимуляция эпителизации

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран

1. Хирургическая обработка гнойного очага

Этапы операции

рассечение тканей краев раны или над гнойным очагом

эвакуация гноя

ревизия раны

вскрытие затеков

некрэктомия

гемостаз

промывание раны растворами антисептиков

дренирование раны

Наложение на рану швов возможно только при применении проточно-промывного дренирования

В настоящее время, в результате постоянного поиска путей оптимизации раневого процесса при гнойных ранах разработан ряд методов, повышающих радикальность хирургической обработки гнойного очага. К ним относятся:

1) Вакуум-терапия. Метод основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах 0,1-0,15 атм., в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рН среды в тканях раны, усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления стимулирует регенерацию.

2) Местная озонотерапия. На рану воздействуют потоком воздуха, пропущенного через генератор озона. Озон обладает противомикробным действием, расширяет мелкие сосуды, активизирует фагоцитоз.

3) Гипербарическая оксигенация. Воздействие на рану кислородом под давлением особенно эффективно при анаэробной инфекции. Кислород под давлением лучше усваивается тканями, устраняется гипоксия, улучшается энергетическое обеспечение раневого процесса. Кроме того, кислород обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении микробов, повышает их чувствительность к антибиотикам, активизирует фагоцитоз.

4) NO-терапия - воздействие на рану окиси азота, получаемой при высоких температурах (3000-3500 градусов) из воздуха, например при генерации воздушной плазмы. Окись азота обладает выраженным местным сосудорасширяющим действием, что усиливает кровоток.

5) Лазерная обработка раны. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Однако, полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях, также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного влияния на раневой процесс не оказывает.

6) Обработка раны пульсирующей струей антисептика. На раневую поверхность подается струя антисептика под переменным давлением. Рана освобождается от бактерий и некротических тканей. Однако доказано, что при этом в ткани раны насильственно пенетрируют бактерии и токсины. Кроме того, в помещении создается эпидемиологически опасный аэрозоль антисептика с бактериями.

7) Ультразвуковая обработка раны. В рану наливают раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь тканей (также вместе с бактериями и токсинами).

8) Криовоздействие. Ткани, подвергнутые действию экстремально низких температур, превращаются в струп и отторгаются, рана при этом очищается.

9) Применение сорбентов. В рану вводят сорбирующие вещества, которые устраняют экссудат и токсины.

10) Лечение раны в управляемой абактериальной среде (гнотобиологическая изоляция). Рана изолируется от внешней среды, к ней подается воздух, пропущенный через фильтр. Метод предупреждает реинфицирование раны. Наиболее часто находит применение при лечении ожоговых ран.

Несмотря на наличие технических, биологических и экономических недостатков у некоторых из перечисленных методов, все эти методы существенно ускоряют течение осложненного раневого процесса.

2. Активное дренирование раны

Активное дренирование раны противопоставляется пассивным марлевым и перчаточным дренажам, оно позволяет добиться большей интенсивности очищения раны от экссудата. Повысить дренирующие свойства пассивных дренажей можно путем применения в составе повязки осмотически активных веществ - гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, сорбентов или мазей на гидрофильной основе (левосин, левомеколь).

Собственно активными дренажами являются: аспирационный дренаж (по Редону), проточно-промывной дренаж и комбинация этих двух методов.

3. Местное медикаментозное лечение раны

Фаза	Цель	Средства
I	1. Некролиз 2. Эвакуация экссудата 3. Подавление инфекции	1. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, мазь «Ируксол») 2. 10% раствор хлорида натрия, сорбенты, мази на гидрофильной основе («Левосин», «Левомеколь») 3. Растворы антисептиков (перекись водорода, диоксидин и др.)
II	1. Подавление инфекции 2. Стимуляция регенерации 3. Защита раневой поверхности	1. Мази с антибактериальными препаратами 2. Стимуляторы регенеративных процессов (комбутек, альгипор, солкосерил, куриозин, хонсурид) 3. Раневые покрытия
III	1. Стимуляция регенерации 2. Формирование рубца	1. Стимуляторы регенеративных процессов 2. Лидаза

4. Рациональная антибиотикотерапия (см раздел «Антисептика»)

5. Иммунокоррекция (пассивная и активная иммунизация - см раздел «Антисептика»)

6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны

1) Наложение швов: раннего вторичного и позднего вторичного (см. стр 68)

Показаниями к наложению вторичных швов являются:

1 - полное очищение раны от гноя и некротических тканей

2 - отсутствие выраженных воспалительных изменений тканей околораневой зоны

3 - возможность сопоставления краев раны без натяжения

При использовании таких методов активного воздействия на рану, как вакуум-терапия, лазерное воздействие, ультразвуковая обработка раны, можно ускорить наложение швов на гнойную рану. Такое раннее (на 3-5 сутки после операции) наложение швов получило название форсированно-ранний вторичный шов.

2) Кожная пластика

1. Островковый метод по Ревердену (на грануляции наносятся трансплантаты размером 0,5х0,5 см., взятые при помощи лезвия на толщину до сосочкового слоя дермы и содержащие камбиальные кожные клетки)

2. Марочный способ (аналогичен предыдущему, лишь размер трансплантатов - до 1,5 см)

3. Пластика встречными лоскутами (в области раны выполняют послабляющие разрезы или из краев выкраивают лоскуты на широком основании так, чтобы адаптировать края без натяжения)

4. Пластика свободным кожным лоскутом

а) расщепленный кожный лоскут (снимается при помощи дерматома до глубины сосочкового слоя дермы, восстановление донорского участка самостоятельное за счет сохранившихся на нем камбиальных элементов, размеры лоскута измеряются десятками сантиметров, кроме того, они могут быть увеличены за счет перфорации лоскута)

б) нерасщепленный кожный лоскут (пересадка всей толщи кожи связана с появлением раны на донорском участке, поэтому проводится только на функционально и косметически важных участках тела - лице, стопах, кистях, в области суставов)

5. Пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке

а) филатовский стебель (многомоментное оперативное перемещение кожного трансплантата на основании от донорского участка к ране)

б) микроангиохирургическое соединение сосудистых систем трансплантата и краев раны

6. Применение собственных эпителиальных клеточных культур

В любом случае, для успешного приживления трансплантата необходимы: качественные грануляции, хороший кровоток в краях раны, отсутствие некротических тканей и выраженной экссудации, хороший гемостаз при проведении пластики, плотное прилегание трансплантата к ложу, отсутствие общих неблагоприятных факторов (плохое питание, сердечно-сосудистая патология, нарушения обмена веществ, онкопатология и т.д.).

7. Детоксикация (инфузионная терапия, форсированный диурез, применение детоксикационных плазмозаменителей, экстракорпоральная детоксикация)

Реализация принципов активного хирургического лечения гнойных ран в разные фазы раневого процесса



Фаза	Принципы
I	1. Хирургическая обработка гнойного очага (+ методы, повышающие эффективность операции) 2. Активное дренирование раны 3. Рациональная антибиотикотерапия 4. Иммунокоррекция 5. Местное медикаментозное лечение раны 6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны первичный шов при использовании проточно-промывного дренирования форсированно-ранний вторичный шов при применении лазера, ультразвука, вакуум-терапии. 7. Детоксикация (по показаниям)
II	1. Местное медикаментозное лечение раны 2. Антибиотикотерапия по показаниям 3. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны ранний вторичный шов кожная пластика
III	1. Восстановление анатомических взаимоотношений в области раны поздний вторичный шов кожная пластика 2. Местное медикаментозное лечение раны

Десмургия

Десмургия - это учение о повязках, их применении и правильном наложении.

Повязка (fascia) - способ прикрытия раневой поверхности или участка поражения с целью защиты от внешних факторов, удержания или закрепления на поверхности тела перевязочного материала (укрепляющая повязка), создания неподвижности в области перелома или вывиха (иммобилизирующая повязка),- создания давления на ту или иную часть тела (давящая повязка) и т.д.

Классификация повязок

По виду материала:

-мягкие (клеевые, косыночные, бинтовые и др.)

-твердые, или жесткие (шинные, крахмальные, гипсовые).

В зависимости от цели

1) укрепляющие или закрепляющие, т.е. удерживающие перевязочный материал на ране или поврежденном участке тела;

2) защитные (асептические);

3) давящие (гемостатические);

4) иммобилизирующие, или неподвижные, обеспечивающие неподвижность костных отломков при транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение и надежную фиксацию репонированных костных отломков до момента консолидации;

5) повязки с вытяжением (экстензионные) и апппараты для вытяжения, накладываемые в лечебных учреждениях для обеспечения надежной фиксации костных отломков на весь период консолидации.

6) корригирующие (применяются в ортопдии для устранения деформаий)

Укрепляющие повязки по способу фиксации перевязочного материала делятся на липкопластырные, клеевые (коллодийные, клеоловые), косыночные, пращевидные, Т-образные и бинтовые.

Иммобилизирующие повязки разделяют на 2 группы: шинные и отвердевающие. Шинные повязки могут быть простыми (фиксационными или транспортными) и экстензионными (лечебные шины или аппараты для вытяжения). Простые шины, обычно служащие для временной или транспортной иммобилизации, бывают металлические (жесткие, проволочные и др.), деревянные, картонные, прочие (импровизированные, т.е. из любого подручного материала). Из отвердевающих повязок, в состав которых входит быстро затвердевающее вещество, применяются крахмальные, клеевые, повязки из жидкого стекла, гипсовые повязки. Наибольшее распространение получили гипсовые повязки. Они бывают круговые (циркулярные), лонгетные, окончатые, створчатые, мостовидные (прерывистые), гипсовые кроватки, гипсовые корсеты.

Виды перевязочного материала

Перевязочный материал, применяемый во время операций и для перевязок, должен удовлетворять следующим требованиям: быть биологически и химически интактным; обладать капиллярностью и хорошей гигроскопичностью; быть минимально сыпучим; быть мягким, эластичным и не травмировать мягкие ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих качеств; быть дешевым в производстве.

Наиболее распространенным перевязочным материалом, используемым в хирургической практике, является марля. Для перевязок применяется гигроскопическая марля - редкая, сеткообразная, хлопчатобумажная ткань, легко впитывающая жидкость. Выпускается также гемостатическая марля, которая применяется для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Из гигроскопической марли изготовляют большие и малые салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты.

Вата бывает двух видов - простая (необезжиренная) и гигроскопическая. Последняя обладает высокой всасывающей способностью. Простая вата не гигроскопична и применяется в хирургии как мягкая подкладка, например, при наложении шин, гипсовых повязок, а также как материал, задерживающий тепло (согревающие компрессы и др.). Недостатком ваты является ее относительная дороговизна.

Укрепляющие повязки

Повязку необходимо накладывать так, чтобы она прочно фиксировала перевязочный материал, достаточно хорошо закрывала пораженную часть тела, не сбивалась и не сдавливала поврежденный участок, была удобной для пациента, легкой и красивой. Чаще всего для наложения укрепляющей повязки используют бинт, иногда бинт можно заменить косыночной повязкой, реже - различными наклейками. При наложении повязки необходимо создать для фиксируемых суставов наиболее выгодное в функциональном отношении положение.

Липкопластырные повязки

Перевязочный материал на ране удерживается полосками липкого пластыря. Данную повязку можно использовать также для сближения краев гранулирующей раны. Пластырь применяют для лечения переломов методом постоянного вытяжения, особенно у детей.

Клеевые повязки

Преимущества при использовании на некоторых участках тела, особенно на туловище, заключаются в следующем: 1) закрывая непосредственно область раны, можно наблюдать за состоянием окружающего кожного покрова;2) просто и быстро накладываются; 3) не ограничивают движений больного; 4) требуется небольшой расход материала.

Наиболее распространенными клеевыми повязками являются коллодийные и клеоловые. Коллодий - раствор коллоксилина в эфире и спирте. Раствор наносят кисточкой на края марлевой салфетки, наложенной поверх перевязочного материала. При испарении растворителей коллодий застывает, плотно фиксируя повязку к коже. Недостатками данной повязки являются раздражение кожи, а также неприятные ощущения в результате стягивания кожи на месте смазывания коллодием, кроме того коллодий легко воспламеняется.

В настоящее время для повязок-наклеек широко применяется клеол, который не стягивает и меньше раздражает кожу. После наложения перевязочного материала на рану кожу вокруг смазывают тонким слоем клеола. Через 10-20 секунд сверху накладывают растянутую марлевую салфетку и плотно прижимают ее края к коже. Свободные края марлевой салфетки, не приставшей к коже, срезают.

В клинике находят применение пленкообразующие препараты - клей БФ-6, пластубол, лифузол, которые наносятся методом распыления или разбрызгивания; после высыхания образуется эластичная защитная пленка. предупреждающая развитие раневой инфекции.

Косыночные повязки

Косыночная повязка является распространенной повязкой первой медицинской помощи, так как она не требует сложных присоблений, может быть быстро наложена с использованием головного платка, простыни, лоскута марли, холста и пр. Обычно применяют треугольную косынку или повязку в виде квадратного куска ткани, сложенного вдвое по диагонали. Чаще всего косыночную повязку применяют для подвешивания верхней конечности, особенно при травмах предплечья и кисти.

Пращевидные повязки

Данную повязку изготавливают из длинной полосы марли или бинта, оба конца которой надрезают в продольном направлении на равном расстоянии от краев, несколько не доходя до середины. У такой повязки образуется 4 конца; средняя часть предназначена для прикрытия участка повреждения поверх перевязочного материала и закрепления последнего. Пращевидную повязку наиболее часто применяют на лице в области носа, лба, затылка, подбородка. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметически поврежденную область и непрочна.

Т-образные повязки

Данная повязка удобна для удержания перевязочного материала на промежности. При необходимости может быть быстро наложена и снята. Проста в изготовлении, состоит из горизонтальной и вертикальной (более широкой) полосок бинта, причем горизонтальная часть идет вокруг талии в виде пояса, а вертикальная - от поясницы через промежность вперед и привязывается к тому же поясу. Т-образная повязка с успехом может заменить так называемый суспензорий, применяемый для поддержания мошонки, например, после операции по поводу водянки яичка, при орхитах, орхоэпидидимитах и т.д.

Бинтовые повязки

Бинтовые повязки являются самыми распространенными, так как удовлетворяют требованиям, предъявляемым к современной рациональной повязке (прочность, эластичночть, пористость, создание нужного давления и др.). Марлевые бинты не препятствуют испарению влаги из повязки.

Скатанная часть бинта называется головкой, а началом его является свободный конец. Бинты могут быть одноглавые и двуглавые (скатанные с двух концов до середины), последние используют в исключительных случаях (повязка на голову). Тыльная часть бинта, т.е. поверхность, обращенная к бинтуемой части тела, именуется спинкой, а противоположная сторона - брюшком, причем при бинтовании брюшко должно быть обращено кнаружи, чтобы бинт легко и свободно мог раскатываться на поверхности бинтуемого участка тела.

Правила наложения мягкой бинтовой повязки

Чтобы повязка лежала правильно, следует употреблять бинты соответствующей ширины, в зависимости от размеров бинтуемой анатомической области. Так, для туловища необходимы бинты шириной 10-12см, для головы - 6-8 см, для кисти и пальцев - 4-6 см. Приступая к бинтованию, следует позаботиться о том, чтобы пациент находился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна со всех сторон. Обязательным условием является наложение повязки при горизонтальном положении больного (за исключением мелких повреждений) с целью предупреждения осложнений (шок, обморок). Повязку накладывают в таком положении конечности, которое в функциональном отношении наиболее выгодно, что особенно важно при наложении повязки на длительный срок. Во время бинтования бинтующий должен стоять лицом к пациенту, чтобы постоянно наблюдать за его состоянием.

...