Основа хирургии - антисептики

- лечение аритмий и нарушений проводимости

- реперфузия миокарда (фибринолизин, стрептокиназа, альтеплаза) имеет смысл только в первые 6 часов

- улучшение реологии крови (реополиглюкин, антиагреганты)

- снижение преднагрузки на сердце (расширение вен) - ниртаты (нитроглицерин)

- снижение постнагрузки на сердце (снятие спазма артериолярного русла) - нитропруссид, клофелин, ганглиоблокаторы

- инфузионная терапия строго под контролем АД и ЦВД (поляризующая смесь + глюкокортикоиды). Одновременно рекомендуется проводить терапию диуретиками для стимуляции функции почек

- инотропная терапия - не является самостоятельным направлением, т.к. препараты увеличивают потребность миокарда в кислороде и обладают аритмогенным эффектом. При низком ПСС предпочтительны допамин (3,5,10) и добутамин. На короткое время возможно назначение строфантина, коргликона, милринона, кордиамина.

4. и 5. -//- (обходиться малыми объемами инфузии)

Лечение анафилактического шока

1. Прекращение введения аллергена (если введение было внутривенным - из вены не выходить!, если введение было внутримышечным или подкожным (укус) - ввести в зону такого введения 0,5мл 1% адреналина). Введение антигистаминных препаратов в высоких дозах (4-6ТД). К мерам первой помощи относится обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (возможен отек гортани) - кониотомия, трахеотомия, интубация с последующей оксигенотерапией или ИВЛ.

2. Устранение боли (в сердце, пояснице)

3. Поддержание тонуса сосудов и соответствия между их емкостью и ОЦК

- поддержание тонуса сосудов (1мл 1% адреналина + 400 мл полиглюкина + 100-150 мг преднизолона - наладить введение максимально быстро!!!)

- увеличение ОЦК (предпочтительны растворы декстранов)

4. -//-

5. - Кардиотоническая терапия при явлениях сердечной недостаточности

- устранение бронхоспазма (10-20 мл 2,4% эуфиллина, 2 мл 0,5% изадрина)

- стимуляция диуреза (лазикс)

Лечение септического шока

1. - Устранение септического очага (ХОГО может быть выполнена только после полноценной предоперационной подготовки и стабилизации гемодинамики).

- Антибиотикотерапия максимальными дозами препаратов резерва согласно принципам. Эмпирическая терапия - монотерапия - тиенам, меронем, ванкомицин, сульперазон, комбинированная терапия - метронидазол + цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим) или рифампицин (стафиликокк) или защищенные пенициллины (амоксиклав, уназин, аугментин) (Гр+ флора) + аминогликозиды (амикацин) (Гр- флора).

- Пассивная иммунизация (гипериммунные плазмы, гамма-глобулины)

2. Обезболивание, НЛА, транквилизаторы

3. Улучшение гемодинамики на фоне интоксикации и высокой активности биологически-активных систем

- Восполнение ОЦК (декстраны, СЗП, солевые растворы)

- Кардиотонические препараты

- Поддержание тонуса сосудов (допамин)

- Детоксикация (инфузии, стимуляция диуреза, форсированный диурез, энтеросорбция, гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ)

- Ингибирование биологически-активных систем (антигистаминные препараты, ингибиторы ККС - трасилил, контрикал, гордокс, глюкокортикоиды)

4. и 5. -//-

Показания к операциям при шоке

1. Продолжающееся кровотечение, которое нельзя остановить другими методами

2. Асфиксия

3. Наличие септического очага при септическом шоке при стабилизации центральной гемодинамики.

Критерии выхода из шока

1. Стабильное АД более 110 мм рт ст

2. Стабильность сократительной функции миокарда (не чаще 100-110 уд/мин)

3. Достаточный диурез (более 50 мл/час)

4. Нормальная или повышенная температура тела

5. Отсутствие дыхательных расстройств

6. Отсутствие неврологических расстройств

7. Купирование ацидоза.

Сердечно-легочная реанимация

Показанием к СЛР является остановка сердечной деятельности и (или) дыхания (клиническая смерть).

На догоспитальном этапе СЛР противопоказана

1) при травме, несовместимой с жизнью

2) при наличии признаков биологической смерти

Признаки биологической смерти

Признак	Время появления (часы)*
1. Гипостаз (начальная стадия формирования трупных пятен) пятна нечеткие, исчезают при надавливании	2-14
2. Трупные пятна	12-18
3. Трупное высыхание	Склеры - 0,5 (самый ранний признак!) Слизистые - 2-4
4. Трупное окоченение	2-4
5. Трупное разложение	>24
* - Скорость формирования признаков биологической смерти зависит от факторов внешней среды (температура, влажность), от причины смерти, от сопутствующих заболеваний.

На госпитальном этапе СЛР противопоказана

1) если смерть наступает на фоне полного комплекса интенсивных терапевтических мероприятий

2) у больных в терминальной стадии развития хронического заболевания

3) если с момента остановки кровообращения прошло более 25 минут

4) когда больной юридически зафиксировал свой добровольный отказ от реанимационных мероприятий - законодательная основа данного механизма в настоящее время находится на стадии проекта.

Догоспитальный этап

Диагностика клинической смерти должна быть быстрой (10-12 секунд), она включает:

1. Визуальную оценку сознания, наличия судорог, расширения зрачков (признаки гипоксии мозга)

2. Определение пульсации на сонной артерии

3. Оценку функции внешнего дыхания (о сохраненном дыхании свидетельствует наличие выдоха)

Догоспитальный этап СЛР осуществляется на месте происшествия и при транспортировке. Мероприятия этого этапа должен уметь проводить каждый человек.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Пострадавшего следует уложить на спину на твердую поверхность, открыть ему рот, повернуть его голову в сторону, очистить полость рта от крови, слюны, рвотных масс, инородных тел. Для устранения западения языка используют тройной прием Сафара: 1 - разгибание головы, 2 - выдвижение челюсти вперед, 3 - открывание рта.

На догоспитальном этапе врач обязан при непроходимости верхних дыхательных путей на уровне гортани выполнить кониотомию - рассечение кожи и ligamentum conium между щитовидным и перстневидным хрящами гортани с последующим введением в просвет трахеи трубки.

2. Искусственная вентиляция легких

Максимально эффективен способ "изо рта в рот" (через ткань), при этом следует зажимать нос. Объем вдуваемого воздуха - около 1 л, частота вдувания - 12 в минуту. Критерий эффективности ИВЛ - расширение грудной стенки.

3. Восстановление гемоциркуляции

прекардиальный удар

Удар по нижней трети грудины кулаком эффективен при рефлекторной остановке сердца.

непрямой массаж сердца

Точка компрессии - нижняя треть грудины, на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка. Амплитуда смещения грудины - 4-5 см. Частота - 80-100 в минуту.

Сочетание ИВЛ и массажа сердца

Реаниматор один - 2 вдоха - 15 компрессий груди

Реаниматоров двое - 1 вдох - 5 компрессий груди (на вдохе целесообразно производить компрессию, так как при этом улучшается кровоснабжение головного мозга)

Признаки эффективности реанимационных мероприятий

1. Сужение зрачков

2. Наличие передаточной пульсации на сонных артериях

3. Изменение цвета кожного покрова

Признаки эффективности реанимации

1. Появление сердечных сокращений

2. Восстановление кровообращения с АД не менее 70 мм рт ст

3. Сужение зрачков и появление их реакции на свет

4. Восстановление цвета кожного покрова

5. Восстановление самостоятельного дыхания (не обязательно)

Прекращение реанимационных мероприятий

- не медицинским работником

1. При появлении признаков эффективности реанимации

2. При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут

3. При появлении признаков биологической смерти

- медицинским работником

1. При появлении признаков эффективности реанимации

2. При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут

3. При появлении признаков биологической смерти

4. Если выяснилось, что реанимация данному больному не показана

5. При многократных остановках сердца

Госпитальный этап

Все мероприятия догоспитального этапа в равной мере актуальны и на госпитальном этапе, здесь они лишь дополняются соответственно возможностям стационара.

Диагностика на госпитальном этапе при отсутствии присоединенных систем мониторинга не должна выходить за рамки диагностических мероприятий догоспитального этапа по причине отсутствия времени. Мониторинговые системы могут давать дополнительную информацию о витальных функциях организма (ЭКГ, ЭЭГ, пульсоксиметрия и т.д.)

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Прием Сафара, использование языкодержателя, введение воздуховодной трубки, ларингеальная маска, интубация трахеи, кониотомия, трахеотомия.

2. Искусственная (аппаратная) вентиляция легких

3. Восстановление гемоциркуляции

Прекардиальный удар, непрямой массаж сердца, кардиопамп

Прямой массаж сердца (показания)

1. Остановка сердца при внутригрудных и внутрибрюшных операциях

2. Тампонада сердца

3. Остановка сердца на фоне тромбэмболии легочной артерии

4. Остановка сердца на фоне напряженного пневмоторакса

5. Множественные переломы ребер, грудины, позвоночника

6. Неэффективность закрытого массажа сердца в течение нескольких минут

Дефибрилляция

Электроды располагают по ходу электрической оси сердца. Первый разряд осуществляют в режиме 250 кДж (5000 В), при производстве каждого следующего разряда ток увеличивают на 50 кДж (500 В) до крайнего предела 400 кДж (7000 В). Если деятельность сердца не восстановилась после 3-4 разрядов, дальнейшее продолжение дефибрилляции неэффективно.

Медикаментозная терапия

Пути введения препаратов: внутривенный (в центральную вену), эндотрахеальный, внутрисердечный.

Адреналин 1% 1мл (1 мг) - разовая доза - 1 мг, максимальная - 3 мг за 30 мин (стимулирует миокард, увеличивает кровоток в нем, повышает эффективность дефибрилляции).

Хлорид кальция 10% 10 мл (повышает тонус миокарда, снижает эффект гиперкалиемии.

Гидрокарбонат натрия 4% 200-250 мл (устранение ацидоза)

Атропина сульфат 0,1% 1 мл (снижает эффект неблагоприятных вагусных рефлексов)

4. Защита мозга (от гипоксии и последствий реперфузии)

1) Раннее начало СЛР

2) Гипотермия мозга (физическая, медикаментозная)

3) Нормализация кислотно-основного и водно-электролитного баланса

4) Продленная ИВЛ

5) Умеренная гипертензия

6) Детоксикация

7) Улучшение реологии крови

8) Снижение проницаемости гемато-энцефалического барьера (глюкокортикоиды, атропин, аскорбиновая кислота)

9) Нейровегетативная блокада (аминазин, димедрол)

10) Антигипоксанты (натрия оксибутират, гамма-аминомасляная кислота, токоферол)

Прогноз восстановления функций организма после клинической смерти

Ранний (первые 0,5-1 час)

По длительности остановки сердца

До 4 мин - относительно благоприятный

5-6 мин - сомнительный

7-15 мин - крайне сомнительный

более 15 мин - безнадежный

По восстановлению дыхания

20-30 мин - относительно благоприятный

более 30 мин - неблагоприятный

По восстановлению электрической активности мозга на ЭЭГ

До 15 мин - благоприятный

15-30 мин - относительно благоприятный

30-60 мин - сомнительный

более 60 мин - безнадежный (смерть коры головного мозга)

Задержанный (от 1 до 24 часов)

Имеет значение наличие или отсутствие неврологической симптоматики (децеребрационные кризы, судороги, появление и устойчивость рефлексов, появление реакции на внешние раздражители, уменьшение глубины комы), обогащение колебаний на ЭЭГ, наличие расстройств дыхания (адекватность внешнего дыхания, патологическое дыхание)

Критерии смерти мозга (имеют значение для трансплантации органов)

1) Полное устойчивое отсутствие сознания не менее 12 часов (кома)

2) Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания - в течение 3 минут после отключения от аппарата

3) Атония всех мышц

4) Исчезновение всех рефлексов и реакций на раздражители

5) Исчезновение регуляции температуры тела

6) Сохранение тонуса сосудов только благодаря медикаментозной поддержке

7) Полное отсутствие электрической активности мозга на ЭЭГ.

Постреанимационная болезнь объединяет гибель нервных центров, в том числе участков коры головного мозга, некробиотические процессы в органах, сменяющиеся склеротическими изменениями в них.

ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Повреждение или травма - это воздействие на организм внешнего фактора механической, физической, химической или психической природы, вызывающее в тканях или органах анатомические и физиологические нарушения, сопровождающиеся местной и общей реакцией организма.

Тяжесть травмы, её последующие осложнения, характер течения обусловлены: особенностями травмирующего агента, механизмом получения травмы, анатомо-физиологическими особенностями состояния тканей и органов, особенностями внешней среды, где произошла травма, состоянием организма в целом.

Каждая травма несёт определённую опасность:

Непосредственную: остановку сердца и дыхания, кровотечение, травматический шок, нарушение функции жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие).

Ближайшую (сроки развития - от нескольких часов, до нескольких дней): нагноение ран, воспалительный процесс в полостях (перитонит, плеврит, артрит, менингит), сепсис, развитие анаэробной инфекции (газовая гангрена, столбняк), травматический токсикоз, острая почечная недостаточность, вторичные аррозивные кровотечения, "двухмоментные" разрывы органов.

Позднюю (посттравматическая болезнь): дремлющая инфекция, трофические язвы, несращение переломов (ложный сустав), недостаточность кровоснабжения при ранении магистральных сосудов, оссифицирующие миозиты, бурситы, ограничение подвижности в суставах, свищи полых органов, посттравматическая эпилепсия, спаечная болезнь.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ

По виду травмирующего агента:

механическая;

химическая;

термическая;

электрическая;

лучевая.

комбинированная - травма двумя и более травмирующими агентами (перелом + ожог; черепно-мозговая травма + обморожение и др.)

По повреждения покровных тканей (кожи и слизистых):

закрытые

открытые

По отношению к полостям тела:

проникающие

непроникающие

По числу повреждений и повреждающих факторов:

одиночные

множественные (в пределах одной области или системы органов)

сочетанные - травма одним травмирующим агентом нескольких органов, областей, систем (торакоабдоминальная травма, повреждение сосудов и опорно-двигательного аппарата и др.)

По отношению к точке воздействия повреждающего фактора:

прямые (в точке приложения силы)

непрямые (травма в стороне от приложенного травмирующего воздействия - компрессионные переломы позвоночника при падении на ягодицы, переломы шейки бедра при падении на ноги, "противоудар" при черепно-мозговой травме)

По длительности воздействия:

острые (одномоментное воздействие травмирующего агента)

хронические(многократное воздействие травмирующего агента)

Травматизм - это совокупность травм на определенной территории или среди определенного контингента людей. Общепринята следующая классификация травматизма:

Производственный (травма, возникающая на работе при выполнении служебных обязанностей, а также по пути на работу и с работы). Производственный травматизм бывает промышленным и сельскохозяйственным.

Непроизводственный: а) транспортный; б) спортивный; в) бытовой; г) уличный; д) умышленный (криминальный и суицидальный); е) детский.

Военный.

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. Этап первой медицинской помощи. Оказание осуществляется на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи. Цель - спасение жизни пострадавшего, предотвращение развития шока, ограничение инфицирования. На этом этапе необходимо предотвращать продолжение действия травмирующего агента, выполнять сердечно-легочную реанимацию, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию, обезболивание, наложение асептической повязки. На этом этапе для оказания помощи используют подручные средства и медицинские аптечки. Транспортировка проводится бригадами скорой медицинской помощи, МЧС и проезжающим транспортом.

2. Этап доврачебной помощи. Осуществляется средним медицинским персоналом на фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах предприятий, фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи с использованием средств, имеющихся у них в распоряжении. Этот этап предусматривает те же мероприятия, что и предыдущий, но в усовершенствованном виде - парентеральное введение анальгетиков, сердечных и вазоактивных препаратов, транспортная иммобилизация при помощи специальных средств, инфузия плазмозаменителей при шоке и кровопотере.

3. Этап первой врачебной помощи. Мероприятия осуществляются врачами несоответствующего профиля при отсутствии возможности оказания медицинской помощи по профилю. Так при травме может и должен оказать первую врачебную помощь любой врач терапевтической специальности в условиях терапевтического отделения. Она будет заключаться в проведении диагностических мероприятий, полномасштабной противошоковой терапии, симптоматического лечения. На этом этапе осуществляются инвазивные вмешательства: кониотомия при механической асфиксии, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе, транспортная ампутация конечности при почти полном ее отрыве, новокаиновые блокады, катетеризация сосудов и мочевыводящих путей, ИВЛ. Здесь и далее выполняют противостолбнячные мероприятия. Объем помощи на этом этапе не является исчерпывающим, и пострадавший подлежит дальнейшей эвакуации.

4. Этап квалифицированной медицинской помощи. На этом этапе уже возможно лечение травмы. Оно осуществляется врачами-хирургами ЦРБ, а также всеми врачами хирургического профиля, но за пределами рамок своей специальности. Этап квалифицированной медицинской помощи в этом случае можно улучшить путем привлечения врачей узкой специальности.

5. Этап специализированной медицинской помощи. На этом этапе реализуется основная цель - лечение травмы. Оно осуществляется узкими специалистами хирургического профиля внутри рамок своей компетенции в специализированных отделениях городских, областных, краевых и республиканских стационаров, а также НИИ соответствующего профиля после полноценной диагностической подготовки. На этом этапе также осуществляется реабилитация пострадавших.

На каждом этапе, начиная с доврачебной помощи, необходимо выполнять не только мероприятия данного этапа, но и невыполненные или неправильно выполненные мероприятия предыдущих этапов. Необходимость реализации всех этапов эвакуации возникает только в экстремальных условиях - невозможность быстрой транспортировки вследствие отдаленности этапов друг от друга, боевых действий фронтового характера и т.п. В мирное время, даже при масштабных стихийных бедствиях, а также при локальных военных действиях целесообразна максимально быстрая эвакуация с этапа первой медицинской помощи сразу на этап специализированной медицинской помощи.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ мягких тканей

Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения целости покровов вследствие кратковременного действия тупого агента с низкой кинетической энергией.

Клиника: Боль, отёчность тканей, изменение цвета покровов (кровоподтёк), затем характерное цветение синяка, обусловленное распадом гемоглобин - гематоидин - гемосидерин. Повышается местная температура, а при значительных повреждениях и общая. Нарушается функция ушибленного органа или области из-за боли, отека или гематомы.

Лечение: Сразу после ушиба уменьшение болей и остановка кровотечения в ткани достигаются наложением давящей повязки и применением холода. В последующем поврежденному участку тела необходимо обеспечить покой. Затем на 2 -3 день назначается лечение, направленное на рассасывание кровоизлияния - тепловые физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, соллюкс), спиртовые компрессы, массаж, ЛФК. При больших гематомах выполняют пункцию для снятия боли и предотвращения нагноения.

Растяжение (distorsio) - частичное нарушение анатомической непрерывности тканей под воздействием силы тяги. Причиной возникновения растяжения является внезапное, резкое движение в суставе, превышающее нормальные пределы его подвижности или растягивание тканей двумя силами, действующими в противоположном направлении.

Клиническая картина - локальная болезненность, кровоподтёк, нарушение функции повреждённой области, чаще всего сустава.

Лечение - сходно с таковым при ушибах.

Разрыв - нарушение анатомической целостности тканей, без нарушения целостности кожи или слизистых. Бывают разрывы связок, мышц и сухожилий. Механизм возникновения такой же, как и у растяжений.

Клиника Характерна выраженная боль, гематома. Нарушение функции значительно. Конечность может быть деформирована за счет отека, гематомы, сократившейся мышцы, потерявшей двухстороннюю фиксацию или за счет «провала» в месте разрыва.

Лечение - в большинстве случаев требует оперативного лечения. После операции показан полный покой пораженной части тела на 2-3 недели, достигаемый путем наложения гипсовой повязки.

Сотрясение (commotio) - это повреждение тканей и органов без видимых анатомических, но с молекулярными изменениями в тканях. Оно приводит к значительным нарушениям функций тканей и органов. Хроническое сотрясение известно под термином «вибрационная болезнь».

синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания (синонимы: синдром длительного сдавления, краш-синдром, травматический токсикоз) - это патологический процесс, обусловленный длительным (более 2 часов) сдавлением значительной массы мягких тканей. При длительном сдавлении мягких тканей вследствие определенного положения тела возникает синдром позиционной компрессии. Кроме того выделяют турникетный синдром, возникающий при циркулярном сдавлении конечности на ограниченном участке, сопровождающемся прекращением артериального кровотока. Этот синдром является осложнением наложения кровоостанавливающего жгута.

При сдавлении мягких тканей в них закономерно возникают нарушения кровообращения, ишемия и скопление недоокисленных метаболитов и токсических веществ. Развитие некротических процессов и недостаток энергетического обеспечения трансмембранного транспорта электролитов приводят к выходу калия из клеток в интерстиций. После устранения компрессии в тканях развивается реактивная гиперемия. Токсины и калий вымываются из них в кровоток, приводя к эндотоксикозу. Тем не менее, кислород не усваивается тканями и результатом реперфузии является активизация перекисного окисления липидов мембран. Полноценного восстановления кровотока не происходит, особенно в мышцах. Ацидоз, развившийся в ишемизированных тканях, является мощным фактором, повышающим сосудистую проницаемость. Вследствие этого усиливается отек тканей, образуются пузыри на коже, прогрессируют нарушения кровотока, связанные со сдавлением венозного русла отечной жидкостью. Выход крови из сосудистого русла в интерстиций ведет к сгущению крови, развитию ДВС-синдрома, гиповолемическому шоку, что в свою очередь ухудшает микроциркуляторный кровоток в тканях. Все эти факторы ведут к прогрессированию некротических процессов в зоне первичного поражения и углублению интоксикации.

Природа эндотоксикоза при синдроме длительного раздавливания многогранна. Калий, выходящий в интерстиций при некротических процессах и вымываемый в кровоток, уже в концентрации 6,5 ммоль/л оказывает выраженное токсическое действие на сердце, связанное с нарушением трансмембранного транспорта ионов в процессе его работы. На этом фоне высокая концентрация катехоламинов, развивающаяся как ответ на боль и гиповолемию, ведет лишь к дестабилизации работы миокарда и повышению периферического сосудистого сопротивления (спазму сосудов). При наличии сгущения крови это приводит к еще большему ухудшению тканевой гемоциркуляции. Присоединяется сердечная недостаточность, а дальнейшее нарастание концентрации калия может вызвать остановку сердца. Токсины обусловливают генерализованное увеличение проницаемости сосудов, и этот фактор усугубляет состояние пациента. В легких развивается интерстициальный отек, а в ЖКТ рост проницаемости сосудов ведет к всасыванию токсических веществ из просвета органов в системный кровоток. Своеобразным моментом в патогенезе травматического токсикоза является токсическое действие миоглобина из некротизирующихся мышц на почки. В развитии острой почечной недостаточности играет роль как супраренальный компонент (шок, гиповолемия, ДВС-синдром), так и ренальный (токсическое поражение паренхимы миоглобином и другими токсинами). Выпадение детоксикационной функции почек способствует, в свою очередь, усилению синдрома интоксикации, замыкая очередной патологический круг.

Клиника. Выделяют 4 периода.

1. Период компрессии. Это период времени до освобождения пострадавшего от сдавления. Отмечается клиника травматического шока.

2. Эндотоксикоз. Длится первые 2-3 суток от момента освобождения конечности. В его начале также отмечаются проявления травматического шока. Даже при проведении противошоковой терапии наблюдаются клиника сердечной недостаточности (тахикардия, гипотония), отека легких (одышка, цианоз, сухие или влажные хрипы в легких). В крови наблюдается гемоконцентрация (повышенные показатели гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов). Местными симптомами будут сильная распирающая боль в пораженной конечности, прогрессирующий отек конечности, ее багрово-синюшная окраска, образование на коже пузырей, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. Формируются очаги некроза.

3. Период осложнений. Длится с 3-х по 15-е сутки. К этому сроку травматический и гиповолемический шок купируются лечебными мероприятиями. Сохраняются явления сердечно-легочной недостаточности. На первое место выходит симптоматика острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Моча приобретает бурый цвет, ее количество резко снижается, в крови нарастает концентрация мочевины, креатинина и калия. О нарастании концентрации калия в крови косвенно можно судить по данным ЭКГ (рост сегмента ST и зубца Т в динамике). ДВС-синдром проявляется тромбозом сосудов мелкого и среднего диаметра, клинические проявления которого в данный период выражаются в усугублении сердечно-легочной, острой почечной, печеночной и надпочечниковой недостаточности. По мере истощения свертывающей системы фаза гиперкоагуляции сменяется гипокоагуляцией, что проявляется кровотечениями из ЖКТ, кровоизлияниями в кожу, склеры, слизистые и серозные оболочки, в органы. Это ведет к нарушениям регионарного кровотока в органах вплоть до некротических изменений (инфаркт почки, легкого, геморрагический инсульт) и углублению мультиорганной дисфункции. На местном уровне отмечается стабилизация отека, участки некроза становятся четко очерченными, возможно присоединение анаэробной инфекции.

4. Период реконвалесценции. Фаза олигоанурии острой почечной недостаточности сменяется полиурией. Явления эндотоксикоза в связи с этим купируются. Нормализуются деятельность сердца и легких, свертывание крови. Преобладают местные гнойно-деструктивные процессы. На месте отторжения некрозов возникают гнойные раны, возможно присоединение анаэробной инфекции. В отдаленном периоде имеют место дегенеративные и склеротические процессы - атрофия мышц, контрактуры, трофические язвы.

Первая помощь. До освобождения конечности от сдавления, длившегося более 2 часов, следует наложить жгут и выполнить проводниковую анестезию новокаином. После этого конечность освобождается от сдавления. При ее размозжении жгут следует оставить. Если конечность сохранена, следует наложить давящую повязку и осуществить охлаждение конечности для предотвращения поступления в кровь токсинов при реперфузии поверхностно-расположенных тканей, ввести наркотические анальгетики, выполнить транспортную иммобилизацию и после этого снять жгут. После этого осуществляется транспортировка на фоне проведения противошоковой терапии (переливание плазмозаменителей) в хирургические отделения, в которых имеется возможность выполнения детоксикационных мероприятий (наиболее предпочтителен гемодиализ).

Лечение. Пострадавшие помещаются в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводят полный комплекс противошоковых мероприятий. Обязательно проводят мероприятия по форсированию диуреза. Если в течение 12 часов диурез не достигает 2 мл/кг·час, введение растворов и диуретиков следует прекратить и далее проводить детоксикацию другими методами. В процессе лечения следует постоянно контролировать уровень азота и калия в крови. Показанием к гемодиализу является повышение концентрации калия более 6,5 ммоль/л. Обязательно профилактическое назначение антибиотиков. В периоде осложнений продолжают борьбу с гиповолемией, детоксикацию. Для уменьшения проявлений ДВС-синдрома с первых дней назначают гепарин.

Местное лечение заключается в применении гипотермии в первые 2 дня. При нарастании отека выполняют фасциотомию. После демаркации некротических тканей, которые являются источником интоксикации, выполняют некрэктомию, а при обширном поражении - ампутацию конечности. В периоде реконвалесценции проводят хирургическое лечение контрактур и пластическое закрытие раневых дефектов.

Травма головы

Травма головы - понятие собирательное. Сюда относят:

травму мягких тканей головы (раны, ушибы);

травму органов чувств (глаз, слухового и весибулярного аппарата, полости носа и пазух);

травму челюстно-лицевого аппарата;

черепно-мозговую травму (ЧМТ).

Классификация повреждений черепа и мозга

Классификация ЧМТ по глубине поражения.

закрытая (повреждение черепа и мозга без повреждения покровных тканей);

открытая (повреждение черепа и мозга с повреждением кожи или слизистых);

а) непроникающая (раневой канал не проникает под твердую мозговую оболочку, т.е. нет сообщения между субарахноидальным пространством и внешней средой);

б) проникающая (раневой канал проникает под твердую мозговую оболочку и в результате сообщения между субарахноидальным пространством и внешней средой возникает ликворея, а также инфицирование ликвора и оболочек мозга и появляется большая опасность развития менингита).

Классификация переломов черепа:

переломы костей лицевого черепа;

переломы свода черепа;

переломы основания черепа;

а) через переднюю черепную ямку;

б) через среднюю черепную ямку;

в) через заднюю черепную ямку.

Классификация внутричерепных гематом:

эпидуральные (источником могут быть эмиссарные вены, синусы твердой мозговой оболочки и средняя менингеальная артерия);

субарахноидальные (источник - синусы твердой мозговой оболочки или артерии мозга: передняя, средняя, задняя и базилярная);

внутрижелудочковые (источник - сосудистые сплетения желудочков);

внутримозговые (источник - внутримозговые артерии и вены).

Классификация повреждений мозга:

сотрясение мозга (commotio cerebri);

ушиб мозга (contusio cerebri);

а) легкой степени;

б) средней степени;

в) тяжелой степени.

сдавление мозга (compressio cerebri).

Патогенез ЧМТ. Кроме прямого действия травмирующего агента имеет значение «противоудар» свободно лежащего в ликворе мозга о противоположную стенку черепной коробки и костные выступы. Вторичное повреждение мозга и черепно-мозговых нервов возникает при переломах черепа со смещением отломков. В раннем посттравматическом периоде опасность несут нарушения гемо- и ликвородинамики. Грубые нарушения в виде кровотечения в полость черепа или выраженной ликворной гипертензии приводят к сдавлению мозга и вклинению продолговатого мозга в большое отверстие, что сопровождается угнетением в нем дыхательного и сосудодвигательного центров и наступлением смерти. Кровотечение в полость черепа в объеме 150 мл. смертельно для человека. Местные нарушения гемодинамики в виде венозного полнокровия, стаза и отека приводят к ишемическому и последующему реперфузионному (перекисное окисление липидов) локальному поражению мозга. Нервная ткань чрезвычайно чувствительна к ишемии. Клинические проявления зависят от функциональной значимости пораженного участка.

Клиника. Различают 5 групп симптомов при ЧМТ:

1. Общемозговые симптомы: потеря сознания, ретроградная амнезия, головная боль, головокружение.

2. Вегетативные симптомы: тошнота, рвота, тахикардия, брадикардия, неустойчивость пульса, гипотония, нарушение терморегуляции, нарушения дыхания.

3. Очаговые симптомы: судороги, парезы и параличи мышц, выражающиеся в нарушении активных движений или снижении мышечной силы, отсутствие или асимметрия рефлексов, нарушения чувствительности, моторная и сенсорная афазия (утрата речи или понимания речи соответственно). Их появление связано с ушибом мозга или внутримозговым кровоизлиянием. Из-за перекреста нервных путей очаговая симптоматика в зоне иннервации соматической нервной системы проявляется на стороне, противоположной поражению в мозге. Особое значение имеют симптомы нарушения функции черепно-мозговых нервов: нистагм, анизокария, снижение прямой и содружественной реакции зрачка на свет, сглаженность носогубной складки, невозможность зажмурить глаз и надуть щеки, девиация языка, вестибулярные нарушения и нарушения зрения. Чаще всего эта симптоматика связана с поражением самих черепно-мозговых нервов при переломах основания черепа и проявляется на стороне повреждения. Реже она обусловлена поражением ядер в стволе мозга, при этом выражена вегетативная симптоматика.

4. Симптомы сдавления мозга: Сдавление мозга происходит под воздействием гематомы или при вдавленных переломах черепа. Классическую триаду симптомов образуют анизокария, брадикардия и повторная потеря сознания. Последний симптом обусловлен тем, что после первой потери сознания после удара происходит его возвращение, но при этом скопление крови в полости черепа повышает давление в нем. Это сопровождается нарушением венозного оттока и усилением общемозговой симптоматики вплоть до повторной потери сознания. Естественно, что при вдавленных переломах и при кровотечении из крупной артерии этот симптом не развивается. О начинающемся вклинении продолговатого мозга в большое отверстие свидетельствуют прогрессивное нарушение дыхания и прогрессирующая гипотония.

5. Менингеальные симптомы: Являются следствием раздражения богатой болевыми рецепторами твердой мозговой оболочки кровью и свидетельствуют о наличии субарахноидального кровоизлияния или о проникающем характере травмы. Большинство из менингеальных симптомов представляют собой разновидность защитного мышечного напряжения. К ним относят:

симптом ригидности затылочных мышц при сгибании головы;

симптом Кернига - ригидность сгибателей ноги при попытке разогнуть согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу;

верхний симптом Брудзинского - сгибание ног при насильственном сгибании головы;

средний симптом Брудзинского - сгибание ног при нажатии на область лонного сочленения;

нижний симптом Брудзинского - сгибание ноги при попытке разогнуть другую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах;

выраженная головная боль при перкуссии скуловых дуг;

головная боль при взгляде на свет;

кровь в ликворе при пункции.

Распределение симптоматики закрытой ЧМТ в зависимости от характера повреждения мозга можно в общем виде представить следующим образом - таблица 1.

Таблица 1 - Симптоматика различных повреждений мозга.

Характер повреждения мозга	Группы симптомов
	общемозговые	вегетативные	очаговые	сдавления мозга	менингеальные
Сотрясение	++	+-	-	-	-
Ушиб легкой степени средней степени тяжелой степени	++ ++ ++	+- + ++	+ ++ ++	- - +-	- +- +-
Сдавление	++	+-	+-	++	+

Примечание: ++ - симптомы выражены;

+ - симптомы маловыражены;

+- - симптоматика нехарактерна, но может присутствовать;

- - данная симптоматика при таком диагнозе присутствовать не должна, т.е. степень тяжести травмы выше.

Сотрясение мозга. Главным и обязательным компонентом клинической картины является потеря сознания непосредственно после травмы. Характерна также ретроградная амнезия (больной не помнит, что с ним происходило непосредственно перед травмой), головная боль, тошнота, рвота. Другие группы симптомов отсутствуют.

Ушиб мозга. Принципиальным является появление очаговой симптоматики и выраженность вегетативной. При ушибе легкой степени характерна потеря сознания до 30 минут, очаговые симптомы проявляются в виде рефлекторной асимметрии, остальная симптоматика сходна с сотрясением мозга. При ушибе средней тяжести длительность потери сознания не превышает 2 часов, очаговые симптомы оформляются в виде парезов, афазии и т.д., характерна многократная рвота, лабильность пульса. При тяжелом ушибе принципиальным является потеря сознания от 2 часов до нескольких суток (кома) и крайняя выраженность вегетативной симптоматики (неукротимая рвота, расстройства терморегуляции, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания вплоть до их остановки). Симптомы внутричерепной гипертензии, сдавления мозга и вклинения продолговатого мозга проявляются не сразу и связаны с отеком мозга.

Сдавление мозга. Симптомы сдавления мозга при внутричерепном кровотечении могут появляться не сразу после получения травмы, а через некоторое время (светлый промежуток), поэтому возможна гиподиагностика травмы. Все прочие группы симптомов могут встречаться, но их наличие второстепенно. Преобладание менингеальной симптоматики говорит о субарахноидальном кровоизлиянии, очаговой - о внутримозговом. Эпидуральное кровоизлияние может не сопровождаться этими группами симптомов.

Открытая ЧМТ сопровождается кровотечением и ликвореей из раны, из носа или из уха. Соответственно появляется менингеальная симптоматика. При переломе основания черепа часто встречаются назальная или ушная ликворея, гематомы в области глазниц (симптом очков) и сосцевидного отростка височной кости, менингеальные симптомы и признаки повреждения черепно-мозговых нервов.

Диагностика ЧМТ Перелом костей черепа устанавливается при обязательной для травмы черепа рентгенографии в 2-х проекциях. Внутричерепная гематома диагносцируется с помощью эхографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии и наложения поисковых фрезевых отверстий. Диагностической ценностью при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние обладает спинномозговая пункция. Ее техника идентична таковой при спинномозговой анестезии. При пункции можно оценить давление в субарахноидальном пространстве и наличие крови в ликворе. Спинномозговая пункция категорически противопоказана при вклинении продолговатого мозга в большое отверстие.

Первая помощь. По показаниям выполняют сердечно-легочную реанимацию и остановку кровотечения (давящая повязка, тампонирование раны). При рвоте следует обеспечить такое положение больного, при котором возможен свободный отток рвотных масс во избежание аспирации. Важным моментом является применение местной гипотермии. Кроме того, следует при боли применить анальгетики, наложить асептическую повязку при наличии ран. Специализированным этапом оказания помощи при ЧМТ является нейрохирургическое отделение. Транспортируют больных с повреждениями черепа и мозга исключительно в положении лежа.

Лечение При сотрясении головного мозга показаны госпитализация, постельный режим от 14 дней до 1-2 месяцев, проведение дегидратационной терапии, применение бромидов, анальгетиков, транквилизаторов, по показаниям - спинномозговая пункция (удаление 5-8 мл. спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного).

Лечение ушиба мозга консервативное, то же, что и при сотрясении мозга, но применяется более длительный постельный режим. При наличии парезов, параличей назначается массаж, ЛФК. При тяжелых ушибах проводят симптоматическое лечение (противорвотные препараты, стимуляция гемодинамики, ИВЛ). При повышении внутричерепного давления проводят повторные спинномозговые пункции.

Лечение сдавления мозга только оперативное - экстренная трепанация черепа, ликвидация компрессии отломками, удаление гематомы и мозгового детрита, тщательный гемостаз. В послеоперационном периоде назначается лечение как при сотрясении и ушибе.

При открытой ЧМТ обязательно выполняют первичную хирургическую обработку раны и назначают антибактериальную терапию.

Последствия ЧМТ.

Непосредственные: остановка сердца и дыхания, аспирация рвотными массами, травматический шок.

Ближайшие: менингит, отек мозга.

Отдаленные: стойкие неврологические нарушения (парезы, расстройства зрения и слуха и др.), слипчивый арахноидит, эпилепсия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДИ

Классификация травмы груди:

1. Закрытая травма.

2. Открытая травма (имеется повреждение кожи).

а) непроникающая;

б) проникающая (имеется повреждение париетальной плевры или перикарда).

Симптомы, присущие травме груди:

1. Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т.д.

2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка вплоть до удушья, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой (цианоз, набухание шейных вен, высокие значения ЦВД), психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания и судороги, падение парциального напряжения кислорода в крови. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения.

3. Синдромы патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс).

Пневмоторакс

Плевральная полость представляет собой щелевидное пространство с отрицательным по отношению к атмосферному давлением. Наличие воздуха в ней называется пневмоторакс. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс возникает как при закрытой травме, так и при ранениях. Возможно спонтанное его развитие при наличии патологических изменений в легких (эмфизема легких, туберкулез).

Закрытый пневмоторакс. Воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой. Давление в плевральной полости на вдохе ниже атмосферного, поэтому спавшееся легкое может даже частично функционировать. Нарушения функции лёгких и сердца зависят от количества скопившегося воздуха. Небольшое скопление воздуха не вызывает серьёзных нарушений и может рассосаться самостоятельно, благодаря способности париетальной плевры к резорбции газов.

Открытый пневмоторакс. Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану или крупный бронх. При дыхании воздух входит и выходит из плевральной полости, давление в ней равно атмосферному. Лёгкое сжимается и не функционирует, происходит баллотирование средостения вследствие разницы давления с обеих его сторон. Это вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии.

Клапанный пневмоторакс. Развивается, как правило, при лоскутных разрывах лёгкого. Иногда роль клапана выполняют поврежденные мягкие ткани грудной стенки. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, так как поврежденная ткань как клапан закрывает плевральную полость и не даёт выхода воздуху. При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряжённым пневмотораксом. Воздух выходит в подкожную клетчатку, образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо. Средостение смещается в здоровую сторону, резко нарушается сердечная деятельность, дыхание. Существует опасность остановки сердца вследствие неболевых патологических рефлексов или по причине сдавления вен, нарушения притока крови и падения давления наполнения сердца.

Клиника. Характерна выраженная одышка, цианоз, поверхностное дыхание, тахикардия. Может появиться подкожная эмфизема, особенно при клапанном пневмотораксе. Можно заметить отставание половины грудной стенки при дыхании. При аускультации выявляется отсутствие или ослабление дыхательных шумов, при перкуссии коробочный звук. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование: выявляется ателектаз лёгкого. Тень средостения смещена в здоровую сторону. Прогрессивное нарастание клинической симптоматики свидетельствует о клапанном пневмотораксе.

Первая помощь. При всех видах пневмоторакса неотложные мероприятия включают обезболивание, возвышенное положение головы для облегчения дыхания, дачу кислорода, введение сердечных средств. Введение наркотических анальгетиков, угнетающих дыхательный центр (морфин, промедол) противопоказано. При открытом пневомотораксе нужно прекратить доступ воздуха в плевральную полость, наложив окклюзионную повязку на рану. При клапанном пневмотораксе требуется экстренно превратить его в открытый, чтобы дать выход скопившемуся воздуху. Это достигается плевральной пункцией в III межреберье по срединноключичной линии. По возможности следует наладить дренирование плевральной полости трубкой с постоянной аспирацией воздуха или по Бюлау. При безвыходных положениях можно оставить одну или две пункционные иглы в межреберьях на время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс, не сопровождающийся кардиопульмональными расстройствами лечения не требует. При расстройствах деятельности сердца и функции внешнего дыхания проводят плевральную пункцию и дренирование с аспирацией воздуха. При открытом пневмотораксе показано оперативное лечение - производят ПХО раны, плевральную пункцию с удалением воздуха, если создаётся отрицательное давление, этим и ограничиваются. Если отрицательное давление не создаётся, показана постоянная аспирация воздуха, а при неэффективности этого мероприятия в течение 3-4 суток - торакотомия в V-VI межреберье и оперативное зашивание раны лёгкого. Клапанный пневмоторакс, будучи превращен в открытый при плевральной пункции лечится по таким же принципам. Подкожная эмфизема специальных методов лечения не требует, воздух рассасывается самостоятельно. Также необходимо проведение интенсивной терапии по типу лечения кардиогенного шока.

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. При повреждении межрёберных, внутренних грудных и других сосудов грудной клетки или разрыве лёгкого возникает кровотечение в плевральную полость. Различают также гемоторакс малый (уровень жидкости ниже угла лопатки, ее объем - до 500мл.), средний (уровень жидкости до угла лопатки, ее объем - до 1000мл.) и большой (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, ее объем - более 1000мл.). Гемоторакс может быть с остановившимся и с продолжающимся кровотечением.

Клиника. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает серьёзных нарушений. При среднем и большом гемотораксе возникают симптомы внутреннего кровотечения, острой анемии, гиповолемического шока, нарушение дыхательной функции (лёгкое сдавливается излившейся кровью), нарушение сердечной деятельности (смещение средостения). При объективном исследовании отмечается отставание половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на поражённой стороне в нижних отделах (в зависимости от положения тела!), притупление звука при перкуссии там же. В силу неравномерной эластичности легких верхний уровень жидкости при гемотораксе имеет вид косовосходящей линии, идущей от центра к периферии. Также скопление жидкости в плевральной полости выглядит и на рентгенограмме. При гемопневмотораксе верхний уровень жидкости горизонтальный, а в верхних отделах дыхание при аускультации отсутствует, а перкуторный звук коробочный. Диагностическую ценность представляет плевральная пункция, которую следует проводить в шестом-седьмом межреберье по задне-подмышечной линии. Если получаемая при пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается.

Первая помощь состоит в проведении обезболивания. По возможности следует начать инфузионную терапию. Пострадавший должен быть максимально быстро доставлен в общехирургическое отделение или отделение торакальной хирургии.

Лечение Производятся плевральные пункции для удаления крови, с введением антибиотиков (профилактика плеврита), назначается гемостатическая терапия, восполнение ОЦК. При среднем и большом гемотораксе показана постоянная аспирация из плевральной полости. Показанием к торакотомии является продолжающееся кровотечение. Его признаки: 1) кровь, полученная при пункции, не сворачивается; 2) количество крови при пункции более 1500 мл; 3) в первый час по дренажу поступает более 500 мл крови.

Закрытая травма груди

Ушибы груди Ушиб чаще ограничен мягкими тканями, но может сопровождаться переломом рёбер, разрывом сосудов грудной стенки, травмой плевры и лёгкого.

При ушибе легкого в нем возникают кровоизлияния и разрывы. Это сопровождается клиникой шока, гемо- и пневмоторакса. Типичным симптомом является кровохарканье. Может возникнуть подкожная эмфизема. На рентгенограмме кроме возможных признаков наличия воздуха и крови в плевральной полости можно выявить очаговые затемнения, а при томографии - полости при разрывах легкого.

Ушиб легкого часто осложняется развитием синдрома шокового легкого. В основе его лежит свертывание крови в легочных капиллярах. Синдром шокового легкого проявляется острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аускультативных изменений. На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка.

Тяжелым осложнением ушиба легкого является синдром влажного легкого. При нем нарушается дренажная функция бронхов на фоне гиперсекреции бронхиальных желез. Синдром проявляется удушьем, влажные хрипы при нем слышны даже на расстоянии. Быстро прогрессируют нарушения газового состава крови.

Первая помощь состоит во введении анальгетиков и кардиотонических средств, придании больному полусидячего положения, даче кислорода. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию, при неэффективности внешнего дыхания показана ИВЛ. При гемо- и пневмотораксе проводят соответствующие неотложные мероприятия.

Лечение ушиба легких состоит в адекватном обезболивании вплоть до пролонгированной перидуральной анестезии. При синдроме шокового легкого показана антикоагулянтная терапия. Синдром влажного легкого требует применения санационных бронхоскопий и ИВЛ. Обязательна профилактика пневмонии в виде дыхательной гимнастики и антибиотикотерапии. Лечение шока, гемо- и пневмоторакса проводят по общим правилам.

Ушиб и разрыв сердца проявляются клиникой острой сердечной недостаточности. Наблюдается боль в области сердца, частый нитевидный пульс, гипотензия, цианоз или бледность кожи, повышение ЦВД, одышка. На ЭКГ определяются нарушения ритма и признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST). При разрыве сердца присоединяется признак его тампонады - цианоз верхней половины туловища и головы. Ушиб сердца не сопровождается структурными изменениями, а его разрыв можно визуализировать при эхокардиографии. На рентгенограмме можно выявить расширение тени сердца.

Лечение ушиба сердца консервативное, оно проводится по общим принципам лечения кардиогенного шока. При разрыве сердца показана экстренная торакотомия и зашивание раны на фоне противошоковой терапии.

Сотрясение груди возникает при сильном резком сжатии и падении. Органы средостения и диафрагма являются мощной рефлексогенной зоной. Поэтому, не сопровождаясь структурными изменениями, эта травма ведет к выраженной общей реакции. Возникает кардиогенный шок. Лечение проводится согласно принципам противошоковой терапии.

...