Медицинская реабилитация

Физиотерапия включает:

· электросон,

· синусоидально-модулированные токи на область желудка,

· УВЧ -, КВЧ-терапию,

· Лазеротерапия на эпигастральную область,

· электрофорез новокаина, с цинком.

При язве желудка необходима онкологическая настороженность. При подозрении на малигнизацию физиотерапия противопоказана.

Лечебная физкультура ограничивается утренней гигиенической и лечебной гимнастикой в щадящем режиме. Общеукрепляющие динамические упражнения и упражнения для средних и мелких групп мышц сочетаются с дыхательными упражнениями. Следует щадить область живота и осторожно повышать нагрузку на мышцы брюшного пресса. Проводятся упражнения в медленном и среднем темпе в количестве 5-8 повторений.

Поликликлинический этап реабилитации включает наблюдение больных по третьей группе диспансерного учета:

· осмотр от 2 до 4 раз в год терапевтом, гастроэнтерологом, хирургом, онкологом.

· гастроскопия, биопсия; рентгеноскопия - ежегодно, при обострении и -- по показаниям,

· клиничо-лабораторное обследование: анализ крови -- 2-3 раза в год, анализ желудочного сока -- 1 раз в 2 года; анализ кала на скрытую кровь, исследование желчевыводящей системы -- по показаниям.

Диетпитание стол № 1А проводится при необходимости и как противорецидивная терапия.

Медикаментозная терапия проводится у больных в фазе стихающего обострения и как противорецидивная терапия антисекреторными препаратами в сочетании с фитотерапией.

Физиотерапевтическое лечение:

- электросон,

- микроволновновая терапию на область желудка,

- лазеротерапия

Лечебная физкультура. Используются упражнения для всех групп мышц, щадя область передней брюшной стенки. Наиболее благоприятны положения лежа на спине, на боку, коленно-локтевое. В этих положениях выполняются общеразвивающие упражнения в сочетании с дыхательными, темп выполнения упражнений сначала медленный, нагрузку последовательно увеличивают, вместе с этим подключают и упражнения в релаксации.Исключаются резкие повороты и наклоны. Постепенно включаются упражнения с гантелями (0,5-2 кг), набивными мячами, упражнения на гимнастической стенки. Диафрагмальное дыхание разрешается максимальной величины. Рекомендуется ходьба по лестнице, прогулки 2-3 км.

Массаж проводится также по щадящей методике, массируется живот поглаживающими приемами по ходу часовой стрелки, в последующем -- с легкими надавливаниями по ходу толстого кишечника, поочередно с поглаживаниями и потряхиваниями.

Определяется рациональное трудоустройство и показания к направлению на санаторно-курортное лечение. При ЯБ 12-перстной кишки пациент приглашается на периодические осмотры 2-4 раза в год в зависимости от частоты обострений. Кроме того, пациентам проводят санацию полости рта, протезирование зубов.

При стойкой (частичной или полной) утрате трудоспособности больные направляются на МСЭК для установления группы инвалидности.

Санаторно-курортное этап реабилитации. Показаниями для санаторно-курортного лечения является ЯБ желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии, неполной ремиссии или затухающего обострения, если отсутствуют двигательная недостаточность желудка, склонность к кровотечениям, пенетрации и подозрение на возможность злокачественного перерождения.

Больные направляются в местные специализированные санатории, на курорты гастроэнтерологического типа с минеральными питьевыми водами (на Северный Кавказ, в Удмуртию, Нижнеивкино и др.) и грязевые курорты.

Санаторно-курортное лечение включает:

· лечебное питание по диете стол № 2 и № 5.

· минеральные воды, принимаемыми в теплом виде порциями по 50-100 мл 3 раза в день, общим объемом до 200 мл. Время приема определяется состоянием секреторной функции желудка. Принимают негазированные слабо- и средне- минерализированные минеральные воды, преимущественно щелочные: «Боржоми», «Смирновская», «Славянская», «Березовская», «Джермук», «Ессентуки» № 4. При сохраненной и повышенной секреции воду принимают за 1-1,5 часа до еды.

· бальнеопроцедуры включают ванны хлоридные натриевые, радоновые, хвойные, жемчужные (через день),

· теплолечение: грязевые и озокеритовые аппликации, электрофорез грязи.

Физиотерапия

· диадинамические токи, синусоидально-моделированные токи,

· эедектросонтерапия,

· СМВ - терапию, ДМВ - терапию,

· ультрозвуковая терапия

· магнитотерапия

· лазеротерапия

Лечебная физкультура проводят по щадяще-тонизируюшему режиму с применением утренней гигиенической гимнастики. Используют силовые, скоростно-силовые упражнения, статические усилия и напряжения, прыжки, подскоки, упражнения в быстром темпе. Рекомендуют малоподвижных игр, дозированной ходьбы, плавания в открытых водоемах.

Рекомендуются УГГ в сочетании с закаливающими процедурами; групповые занятия ЛГ (ОРУ, ДУ, упражнения с предметами); дозированная ходьба, прогулки (до 4--5 км); спортивные и подвижные игры; лыжные прогулки; трудотерапия.

Используется также лечебный массаж: сзади -- сегментарный массаж в области спины от С4 до Д9 слева, спереди -- в эпигастральной области, расположении реберных дуг. Массаж поначалу должен быть щадящим. Интенсивность массажа и продолжительность процедуры постепенно увеличивается от 8-- 10 до 20--25 мин к концу лечения.

Больные ЯБ подлежат динамическому диспансерному наблюдению в течение 6 лет после последнего обострения и снимаются с учета при отсутствии обострений.

3. Реабилитационная программа больных детей с заболеваниями желудка

Реабилитационная программа больных детей с заболеваниями желудка должна учитывать тяжесть течения и стадию заболевания, возможность развития осложнений, прогноз заболевания. Важной частью является контроль эффективности и учет адекватности составленной программы реабилитации с учетом клинических особенностей больного.

Реабилитационная программа строится на основании комплексной и индивидуализированной клинико-функциональной оценки состоянии больного и состоит из трех этапов: стационарного, поликлинического и санаторно-курортного.

Включает в себя:

· определение диеты

· режима двигательной активности,

· медикаментозной терапии,

· физиотерапевтических методов,

· климато- и бальнеотерапии,

· лечебной физкультуры и массажа,

· психотерапии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (ХГ) -- это хроническое полиэтиологическое заболевание, при котором происходит воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, а также нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций.

Поликликлинический этап реабилитации.

Двигательный режим. Основная часть пациентов с ХГ лечатся амбулаторно, однако при выраженном обострении, при угрозе осложнений или затруднениях в дифференциальной диагностике ХГ больные подлежат госпитализации. Режим больным назначается общий, либо полупостельный.

Диетотерапия. В фазе обострения гастрита диета типа А - назначают стол № 1а, затем по мере стихания воспалительного процесса больного переводят на диету № 1, обеспечивающую максимальное механическое, термическое и химическое щажение желудкА. Диетпитаие должно способствовать ускоренной эвакуации пищи, устранения изжоги, чувства давления. Питание должно быть дробным 5-6 раз в сутки и полноцноценным. В пищевом рационе необходимо содержание достаточное кол-во белков (90-100 г), жиров (80-90 г), углеводов (200 г), витаминов и по калорийности соответствовать энергзатратам (2000 - 2200 ккал). В диету включается нормальное кол-во соли, и экстрактивных веществ. Рекомендуются нежирный бульон, молоко, сливки, кисели, манную и протертые каши, отварная курица, паровые котлеты, картофельное пюре, белый подсушенный хлеб.

Минеральной воды. В период обострения показаны: «Ессентуки № 4» или «№ 17», «Нарзан», «Славянская», «Арзни» «Боржоми», которые назначают в теплом виде (30 °С). Воду пьют медленно, небольшими глотками, начиная с 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день до еды за 15-30 мин при пониженной кислотной продукции и за 1-1,5 часа до еды -- при повышенной.

Физиотерапевтическое лечение:

· гальванизация области желудка: электроды располагают эпигастрально и на поясничную область, сила тока 5-10 мА, 20-30 мин. Курс - 8-10 процедур, ежедневно.

· электрофорез с 0,25% новокаином на эпигастральную область или с 3% раствором кальция: электроды располагают эпигастрально и на поясничную область, лекарство подается с положительнго электрода, сила тока 5-10 мА, 20-30 мин. Курс - 8-10 процедур, ежедневно.

· диадинамические токи Бернара: на область желудка, ДВ - 2-3 мин, КП - 2-3 мин, ДП - 2-3 мин. Курс - 8-10 процедур, ежедневно

· амплипульс-терапия: эпигастрально, 1 - режим, I, III род работы, частота модуляций 50 гц, глубина 25-100%, длительность посылок 2-3 с. по 3 мин. Курс - 10.

· индуктотермия на область желудка,

· ДМВ-терапия, КВЧ- терапия,

· пелоидотерапия, озокерито- и парафинотерапия,

· гипербарическая оксигенация.

Лечебная физкультура. Главное внимание уделяют утренней гигиенической и лечебной гимнастике. Эти упражнения должны способствовать снижению возбудимости центральной нервной системы, улучшению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Используются общеукрепляющие упражнения, дыхательные упражнения статического характера, упражнения на расслабление. Значительные физические нагрузки этим больным противопоказаны.

Помимо ЛФК для больных хроническим гастритом весьма эффективен сегментарный массаж, который назначается в первые 3 дня. Воздействие оказывают на паравертебральные зоны в области спинномозговых сегментов С3--С8 слева. Курс 8-- 10 процедур. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью из всех массажных приемов наиболее благоприятное действие оказывает непрерывная вибрация при помощи электровибратора, который перемещают по ходу часовой стрелки в пределах области желудка.

Санаторный этап реабилитации. Показанием для санаторно-курортного лечения в местных специализированных санаториях и курортах с питьевыми минеральными водами является хронический гастрит с секреторной недостаточностью, а также с сохраненной и повышенной секрецией вне фазы обострения; гастродуоденит с нарушенной секреторной и моторной функцией желудка вне обострения. Рекомендуются курорты с минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Ижевские минеральные воды).

Противопоказанием к санаторно-курортному лечению являются гастриты ригидные, антральные, а также полипы желудка и болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит).

Санаторный этап включает:

· Климатотерапии - воздушные и солнечные ванны, обтирание водой, купание и плавание в открытых водоемах,

· Бальнеотерапия:

- ванны: углекислые, минеральные, хвойные, жемчужные.

- души: циркулярный, веерный, дождевой.

· Пелоидотерапия в виде грязевых или озокеритовых аппликаций на эпигастральную область, индуктогрязь на эпигастральную область, гальваногрязь, элекрофорез грязевого раствора.

· Минеральной воды: «Ессентуки № 4» или «№ 17», «Нарзан», «Славянская», «Арзни», «Боржоми», которые назначают в теплом виде (30 °С); воду пьют медленно, небольшими глотками, начиная с 1/4-1/2стакана 2-3 раза в день до еды за 15-30 мин при пониженной кислотной продукции и за 1-1,5 часа до еды -- при повышенной.

· Диетотерапия - стол №2. Калорийность - 3000-3500 г : белки - 100-120, жиры - 100-120, углеводы 400-450 г. Питание дробное 4 -5 раз в сутки. Диета расширяется с включением следующих продуктов: вымочена сельдь, постна ветчина, нежирный и неострый сыр, овощные супы, рыбные и мясные бульоны, зелень, фрукты, фруктовые и овощные соки.

Лечебная физкультура проводится в виде дозированной ходьбы и упражнений в группах по облегченному комплексу в медленном темпе с паузами для отдыха и расслабления.

Рекомендуют малонагрузочные упражнения для брюшного пресса, упражнения направленные на повышение тонуса нервной системы, особенно у лиц с пониженной секреторной деятельностью (комбинированные упражнения, сопровождающиеся хлопками); упражнения выполняются с высоким подниманием бедер, используются подскоки, но не вызывающие сотрясения брюшной стенки. Упражнения с гантелями, булавами и др. должны быть маховыми. Динамические упражнения сочетаются с дыхательными упражнениями. У больных с пониженной секреторной функцией упражнения проводятся в спокойном темпе - плавно, использую 3-4 повторения; при нормальной и повышенной секреции - в среднем темпе - 5-8 повторений.

Процедуру массажа проводят по выше описанной методике.

Из средств и форм ЛФК рекомендованы пешеходные прогулки, плавание, лыжные и велосипедные прогулки, элементы спортивных игр (теннис, волейбол и др.)

Упражнения, выполняемые в и.п. «лежа», при гастрите с повышенной кислотностью и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

1) И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки лежат на передней брюшной стенке. Диафрагмальное дыхание.

2) И.п. - лежа, руки за головой, локти разведены в стороны. Поднять голову и плечи - выдох, вернуться в и.п. - вдох (рис. 33).

3) И.п. - то же. Поднять голову и плечи на два счета вверх, затем на два счет вернуться в и.п.

4) И.п. - то же. Поднять голову и плечи - вдох, задержаться в этом положении 2-

3 сек, вернуться в и.п. - выдох.

5) И.п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. Правую ногу согнуть в колене, выпрямить, вернуться в и.п.

6) И.п. - лежа на правом боку, опираясь на согнутую правую руку. Левую ногу согнуть в колене и привести к животу, затем выпрямить. Повторить 10 раз. То же упражнение, лежа на левом боку.

7) И.п. - то же. Левым коленом коснуться пола перед правой ногой, выпрямить ногу. Повторить 10 раз. То же упражнение, лежа на левом боку.

8) И.п. - лежа на животе, руки вытянуты вперед. Поднять правую руку вверх, вернуться в и.п. То же другой рукой.

9) И.п. - лежа на животе, руки в стороны. Поднять голову и плечи вверх, сделать

4 круговых движения руками вперед, вернуться в и.п. То же с вращением руками назад (рис. 34).

10) И.п. - лежа на животе, руки вдоль туловища. Мах правой ногой назад, затем другой ногой.

11) И.п. - лежа на животе, руки вытянуты вперед. Поднять правую руку вверх, левой ногой мах назад. То же левой рукой и правой ногой.

12) И.п. - то же. Одновременно поднять руки и ноги, задержать на 2-3 сек, вернуться в и.п.

Заключительный период:

14. И.п. - лежа на спине, правая рука на грудной клетке, левая на животе. Полное дыхание.

15. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх - вдох, вернуться в и.п. - выдох.

16. И.п. - то же. Поднять руки вверх - вдох, потянуться и задержать дыхание (3-4 сек), вернуться в и.п. - выдох.

17. И.п. - лежа на спине, руки в стороны. Ноги согнуты в коленях. Положить колени на пол направо, вернуться в и.п. То же в другую сторону.

18. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки лежат на передней брюшной стенке. Диафрагмальное дыхание.

19. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, глаза закрыть. Спокойное дыхание (20-30 сек).

Комплекс лечебной гимнастики при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (тренирующий режим)

Вводная часть:

1. И.п. - сидя, руки на поясе. Перекаты с носка на пятки и наоборот.

2. И.п. - сидя, руки на коленях. Кисти в замок, поднять руки вверх - вдох, вернуться в и.п. - выдох.

3. И.п. - сидя, кисти к плечам. Согнуть правую ногу в колене и достать левый локоть - выдох, вернуться в и.п. - вдох.

4. И.п. - сидя, руки на поясе. Встать руки в стороны - вдох, вернуться в и.п. - выдох.

5. Ходьба по залу, руки на поясе. Прямую правую руку - вперед, затем левую руку. Правую руку вверх, затем левую вверх, хлопок. То же в обратном порядке.

6. Ходьба по залу скрестным шагом.

7. Ходьба с высоким подниманием бедра, руки на поясе.

8. Легкий бег (20-30 сек), спокойная ходьба (30 сек).

Основная часть:

9. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, кисти в замок перед грудью. Выпрямить руки вверх - вдох, задержать дыхание на 3-4 секунды. Вернуться в и.п. - выдох.

10. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, кисти к плечам. Вращение в плечевых суставах.

11. И.п. - то же. Наклон туловища в сторону, руки выпрямить вверх, вернуться в и.п. То же в другую сторону.

12. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Порот вправо, правую руку отвести назад - вдох, задержать дыхание на 3-4 сек. Вернуться в и.п. - выдох. То же в другую сторону.

13. И.п. - то же. Поднять колено и руками притянуть к животу - выдох, вернуться в и.п. - вдох. То же с другой ноги (рис. 30).

14. И.п. - то же. Наклон вперед, прямой правой рукой коснуться носка левой ноги, вернуться в

и.п. То же другой рукой (рис. 31).

15. И.п. - то же. Наклон вперед, руками коснуться пола перед стопами, затем между стоп, вернуться в и.п.

16. И.п. - стоя, руки перед грудью. Развести руки в стороны - вдох, задержать дыхание на 3-4 сек. Вернуться в и.п. -- выдох.

Упражнения, выполняемые в и.п. «лежа», при гастрите с низкой кислотностью

Упражнения выполнять медленно и плавно.

1) И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Подтянуть правое колено к животу - выдох, вернуться в и.п. - вдох, то же с другой ноги.

2) И.п. - то же. Отвести прямые руки за голову, прогнуть спину - вдох, вернуться в и.п. - выдох.

3) И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки за голову. Отвести прямую руку вперед, оторвав плечи голову от пола. Вернуться в и.п., то же другой рукой.

4) И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Ноги согнуть в коленях, развести колени в стороны, свести, вернуться в и.п.

5) И.п. - то же, руки за головой, ноги согнуты в коленных суставах. Достать правой рукой правой пятки, оторвав плечи и голову от пола. Вернуться в и.п., то же другой рукой.

6) И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки за голову. Привести колени к животу, вернуться в и.п., не касаясь стопами пола (рис. 32).

7) И.п. - коленно - кистевое положение. Прямую правую ногу отвести назад, согнув в колене, привести к животу, вернуться в и.п. То же другой ногой.

8) И.п. - то же. Мах правой ногой назад, одновременно поднять левую руку вперед. Вернуться в и.п. То же с другой ноги.

9) И.п. - то же. Сделать вдох, опустить голову вниз, прогнуть спину, медленно выдыхая, вернуться в и.п.

льные ХГ подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.



Тема занятия: «РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ»

Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, связанное с поражением формирующегося головного мозга в период внутриутробного развития, в родах, в ранний постнатальный период. Это заболевание центральной нервной системы при ведущем поражении двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

Течение заболевания ДЦП подразделяется на три стадии: раннюю, начальную резидуальную и позднюю резидуальную.

Ранняя стадия заболевания-- это первые 3--4 недели периода новорожденности. Уже в первые дни жизни у ребенка обнаруживается ряд симптомов, свидетельствующих о поражении головного мозга: повышенная температура, синюшность кожи лица, косоглазие, тремор конечностей, нистагм, судороги, резкое повышение или понижение тонуса мышц, отсутствие или слабая выраженность врожденных рефлексов (поискового, сосательного, хватательного, подошвенного и др.) При родовой травме у здорового плода, т. е. когда церебральная патология возникает по причине слабости родовой деятельности, стремительных или затяжных родов, неправильного анатомического строения родовых путей, перечисленные симптомы исчезают относительно быстро и чаще всего бесследно. Когда же родовая травма или асфиксия осложнили уже имеющееся заболевание мозга плода, то такие симптомы, как общее тяжелое состояние, повышенная температура, приступы асфиксии, тремор конечностей, также исчезают, а нарушения тонуса мышц и движений продолжают развиваться.

Начальная резидуальная стадия характеризуется задержкой и нарушением первых этапов развития двигательных навыков.

Поздняя резидуальная стадия характеризуется наличием типичных изменений в опорно-двигательном аппарате, контрактурами и деформациями, как обратимыми, так и необратимыми. Эта стадия заболевания диагностируется обычно после 3--4 лет жизни ребенка.

В литературе приводится более 20 вариантов классификаций ДЦП. Классификация ДЦП, используемая в нашей стране, предложена профессором Д. С. Фетером в соответствии с классификацией, принятой ВОЗ, и в дальнейшем разработана профессором К. А. Семеновой. В основу ее положены основные особенности этого заболевания, а именно -- характер и выраженность нарушения двигательных функций ребенка, обусловленные аномальным состоянием мышечного тонуса и расстройством координации движений.

Выделяются следующие формы ДЦП:

* спастическая гемиплегия,

* спастическая диплегия (болезнь Литтла),

* двусторонняя (двойная) гемиплегия,

* атонически-астатическая форма,

* гиперкинетическая форма.

Спастическая гемиплегия -- это форма ДЦП, которая характеризуется поражением руки и ноги с одной стороны. Тонус мышц пораженных конечностей повышен, тогда как иногда в первые месяцы жизни может наблюдаться их гипотония. Больной ребенок начинает ходить в полтора-три года. Равновесие при ходьбе нарушено, ребенок может упасть в сторону пораженных конечностей. При ходьбе он не может опустить ногу на пятку и опирается на пальцы. Вследствие включения содружественных реакций усиливается сгибание и пронация больной руки. Со временем у больного возникают следующие стойкие изменения: плечо приведено, предплечье в состоянии сгибания и пронации, кисть в состоянии сгибания, отведена в сторону мизинца, большой палец приведен, сколиоз позвоночника, перекос таза, эквиноварусное или вальгусное положение стопы, укороченное ахиллово сухожилие. На больной стороне конечности отстают в развитии, атрофичны. Практически все больные в состоянии самостоятельно ходить и могут себя обслуживать.

Спастическая диплегия - наиболее часто встречающаяся форма ДЦП. Она известна также под названием болезни Литтла. По двигательным нарушениям это тетрапарез. При спастической диплегии легкой степени первые клинические симптомы отчетливо проявляются к 4--6 месяцам жизни ребенка, когда в двигательные реакции должны активно включаться мышцы тазового пояса и ног. Тяжелая форма спастической диплегии осложняется появлением так называемых «дистонических атак», которые характеризуются внезапным резким повышением тонуса мышц и двигательной возбудимости, общим беспокойством ребенка. Больные спастической диплегией длительное время стоят и ходят с поддержкой взрослого за одну или обе руки. Если ребенок стоит, то у него отмечается патологическая разгибательно-приводящая установка ног. При ходьбе дети не могут свободно перемещать ноги вперед, в стороны, назад. Они не в состоянии опереться и удержать массу тела на одной ноге, чтобы сделать шаг другой ногой. Им трудно сохранить равновесие во время ходьбы, они совершают много дополнительных движений туловищем и руками, стремясь удержать тело в вертикальном положении. Многие дети со спастической диплегией ходят только на носках, для сохранения равновесия наклоняют туловище вперед, при ходьбе происходит перекрест ног. При этой форме заболевания наблюдается раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов нижних конечностей. Как правило, возникает эквиноварусная или вальгусная деформация стоп.

Двусторонняя (двойная) гемиплегия. Это одна из самых тяжелых форм ДЦП. Из-за тяжелого поражения мозга еще в период внутриутробной жизни у ребенка нарушены важнейшие функции организма: двигательная, психическая, речевая. Двигательные нарушения выявляются уже в период новорожденности. Резко выражены все тонические рефлексы (лабиринтный, шейные и др.), отсутствует защитный рефлекс. По характеру двигательных нарушений двойная гемиплегия является тетрапарезом. Двигательные расстройства выражены в одинаковой степени и в руках, и в ногах. Иногда руки поражаются сильнее, чем ноги, реже -- наоборот. Повышение мышечного тонуса в положении лежа на спине выявляется уже в первые недели жизни. В ряде случаев этому предшествует короткий период мышечной гипотонии. При любой попытке ребенка совершить движение наблюдаются содружественные реакции, в результате чего тонус нарастает еще больше, а патологическая поза усиливается. Часто возникают дистонические атаки, которые появляются раньше и более выражены, чем при спастической диплегии.

При двусторонней гемиплегии ребенок очень поздно начинает сидеть. При экстернозном гипертонусе ребенок сидит, выпрямив ноги, и, имея небольшую площадь опоры, должен опираться на спинку стула. Навыками стояния и ходьбы овладевают только те больные, у которых спастичность мышц выражена умеренно. Ходьба без посторонней помощи практически невозможна. Произвольные движения рук также резко ограничены. Двигательные расстройства часто сопровождаются атрофией зрительного нерва, косоглазием, микроцефалией. Чаще, чем при других формах ДЦП, снижен интеллект. Речь отсутствует (анартрия) или имеются тяжелые нарушения речи (дизартрия).

Прогноз двигательного развития неблагоприятный. Как правило, для таких больных самообслуживание и участие даже в самой простой деятельности оказываются невозможными.

Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте - гипотоническая форма). Как правило, при этой форме поражаются лобно-мосто-мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок. Атонически-астатическая форма характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движения и равновесия, а также резкой задержкой развития психики и речи. На первом году жизни обычно отмечается лишь общая гипотония мышц и отставание в физическом развитии (гипотоническая форма ДЦП). В последующем гипотония мышц остается доминирующим симптомом. Снижение тонуса мышц в руках выражено меньше, чем в ногах, и движения рук более активные. В положении на спине ребенок вялый, малоподвижный. Голову ребенок начинает держать только после шести месяцев. В положении на животе ребенок не может удержать голову в течение длительного времени, не опирается на руки. Сидеть ребенок начинает в полтора-два года. В положении сидя ноги широко разведены, ротированы наружу. Выражен кифоз грудного отдела позвоночника. Стоять ребенок начинает с 4-8 лет. В вертикальном положении ребенок широко расставляет ноги, держится за руку взрослого или опору. У него отсутствуют движения рук и туловища, направленные на сохранение равновесия. Самостоятельно передвигаться такие дети могут после 7-9 лет. Походка характеризуется неустойчивостью, неритмичностью, ноги при ходьбе широко расставлены, движения некоординированные. Ребенок делает много дополнительных движений, чтобы сохранить равновесие, часто падает, не может ходить на большие расстояния. Одним из возможных симптомов является тремор рук и головы. 60-70% случаев наблюдаются речевые расстройства и задержка психического развития. Такие дети часто агрессивны, негативно настроены, с ними трудно о чем-либо договориться. Прогноз в отношении восстановления двигательных функций и социальной адаптации неблагоприятный.

Гиперкинетическая форма встречается реже, чем остальные. Ее характерная особенность заключается в том, что у ребенка периодически возникают насильственные движения - гиперкинезы. В раннем детском возрасте мышечный тонус обычно снижен, спонтанные движения вялые. Такой ребенок слабо сосет, часто срыгивает, поперхивается, глотание нарушено. При этой форме ДЦП все врожденные рефлексы ярко выражены, не происходит их угасания. Гиперкинезы появляются обычно в один-полтора года и постепенно усиливаются. Наблюдаются разные виды гиперкинезов. Чаще других бывает двойной (двусторонний) атетоз, который характеризуется медленными червеобразными движениями в пальцах и медленными, большой амплитуды, движениями в проксимальных суставах. Движения возникают одновременно в сгибателях и разгибателях. Сила этих движений очень велика, тонический спазм одной группы мышц постепенно сменяется спазмом в других группах. Гиперкинезы типа атетоза в основном имеют место в верхних конечностях. Как правило, у детей наблюдается симптом Фогта - тыльное переразгибание пальцев рук во всех фалангах. При одностороннем атетозе (гемиатетоз) гиперкинезы возникают на одной стороне. Контрактуры в верхних конечностях встречаются редко, но в тех случаях, когда тонические спазмы повторяются, и увеличивается их продолжительность, возможно формирование фиксированных порочных поз.

У больных ДЦП могут наблюдаться также тремор всего тела или отдельных его частей и миоклонии в виде беспорядочных, быстрых и неритмичных клонических сокращений мышц (иногда одиночных) и тиков. Тики носят характер подергиваний мимических мышц, жестикуляций, вздрагиваний и других стереотипных движений (прищуривание глаз, причмокивание, пожимание плечами и т. п.).

Гиперкинезы уменьшаются или исчезают, если ребенок спокоен или спит, а усиливаются при различных движениях, положительных и отрицательных эмоциях. Они меньше в положении ребенка на животе, более выражены в положении на спине и стоя. Если ребенок пытается что-то сказать, на лице возникают гримасы, иногда резко выраженные.

Длительное время больные дети не могут самостоятельно сидеть, они падают вперед, назад или на более пораженную сторону. Произвольные движения не координированы, скачкообразны, размашисты. Ходить без помощи ребенок начинает в возрасте 6-8 лет и старше, иногда только в 10--15 лет. Больным очень трудно сохранять равновесие при ходьбе, но стоять на месте им еще труднее, чем идти.

Психическое развитие нарушается меньше, чем при других формах ДЦП. Прогноз зависит от степени поражения нервной системы. Обычно в 60--70% случаев дети могут самостоятельно передвигаться, хотя тонкие движения, как правило, существенно нарушены.

Различают 4 периода восстановления двигательной сферы и социальной ориентации больного ребенка.

1. Острый период длительностью 7-14 дней. Отмечается прогрессирующее течение заболевания, выраженные двигательные расстройства, в ряде случаев - наличие периодических судорожных приступов.

2 - 3. Восстановительный период (ранний - до 2 месяцев, поздний - до 1 - 2лет) характеризуется выраженным ранним тоническим рефлексом, который сохраняется дольше нормальных сроков, сдерживая своевременное появление установочных рефлексов и развитие движений. Страдают или отсутствуют врожденные рефлексы.

4. Период остаточных явлений начинается с двухлетнего возраста и продолжается в детстве и юношестве, а при тяжелых формах - пожизненно. Качество восстановительных мероприятий в этом периоде во многом зависит от предшествующего систематического лечения. Отсутствие раннего лечения вызывает формирование порочных поз и движений, затрудняя нормализацию двигательной сферы ребенка.

Методы физической реабилитации: специальная гимнастика, массаж, медикаментозная терапия, физиотерапия, логопедическая, ортопедическая, психопедагогическая коррекция.

Среди многообразия средств реабилитации больных с ДЦП следует выделить технологии, основанные на синхронном коррекционном воздействии на многочисленные патогенетические звенья:

Тренажер Гросса предназначен для ходьбы и выполнения прочих физических упражнений пациентами с нарушением функции опорно-двигательного аппарата. Тренажер позволяет обучать больного произвольным движениям и статике, а также решать частичные задачи: расслаблять мышцы при наличии гипертонуса и гиперкинеза; стимулировать функций ослабленных мышц и обеспечивать нормальную подвижность в суставах; содействовать развитию установочных рефлексов, обеспечивающих приседание, сидение, стояние; стимулировать рефлексы. Тренажер позволяет применять упражнения, направленные на развитие моторики и стабилизацию опороспособности, а также на активизацию подвижности суставов и стимуляцию мышц. Тренажер позволяет восстанавливать подвижность больных после тяжелых спиномозговых травм, различных заболеваний опорно-двигательного аппарата и ДЦП.

Комплекс «сенсорная комната» разработан с целью комбинированного воздействия на афферентные системы, для стимуляции мотивации к действию.В состав оборудования «сенсорной комнаты» входят: «сухой» бассейн; гидроматрац с подогревом; водяные цилиндры высотой от пола до потолка, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; стереоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками; стенд для выработки навыков активности и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих свою окраску непосредственно в руках у ребенка. Обстановка «сенсорной комнаты» погружает ребенка в атмосферу игры, пробуждая позитивную мотивационную настроенность на активное выполнение той или иной реабилитационной задачи.

Иппотерапия (лечебная верховая езда) - один из наиболее эффективных методов реабилитации детей с ДЦП. Мощная мускулатура лошади массирует пораженные мышцы нижних конечностей, уменьшая спазм сведенных при ДЦП ног, согревает их ( температура тела лошади 37-37,5°) и даже создает иллюзию самостоятельной ходьбы, т.к. темп шага лошади почти идентичен человеческому. Сидя на движущейся лошади, пациент для сохранения равновесия инстинктивно включает в работу все мышцы тела, чего невозможно добиться даже при самой активной иной нагрузке. Ритмичные, плавные движения лошади успокаивают, снимают напряжение и возбуждение, вызванные болезнью. Упражнения на лошади побуждают пациента концентрировать внимание и волю, чтобы суметь правильно выполнить задание инструктора и заслужить его одобрение, научиться самостоятельно управлять лошадью.

Метод дельфинотерапии в настоящее время представляет медико-психологический комплекс, состоящий из диагностического блока и коррекционного. При контакте «пациент - дельфин», последний выступает как природный ультразвуковой сонар и происходит позитивная стимуляция коры головного мозга и других органов пациента. Они оказывают благотворное влияние на центральную нервную систему человека, стимулируя обменные, иммунные и другие процессы. Занятия, проводимые с дельфинами, увеличивают речевые возможности пациентов с нарушением слухового и речевого аппарата, улучшают физическое состояние путём усиления работы различных мышечных групп, снимают эмоциональный стресс и улучшают неврологическое состояние; помогают, например, больным со спинальными повреждениями.

Су-Джок акупунктура - последнее достижение Восточной медицины. Она разработана Южно-корейским ученым, профессором Пак ЧжэВу. Су - кисть. Джок - стопа. На кистях и стопах располагаются системы высокоактивных точек соответствия всем органам и участкам тела. Их стимуляция оказывает выраженное лечебное и профилактическое действие. Точки на кистях и стопах располагаются в строгом порядке, отражая в уменьшенном виде анатомическое строение организма. Су-Джок терапию можно успешно использовать для лечения ДЦП, для чего необходимо знать зоны соответствия на стопах и кистях. Например, при контрактурах суставов ног (на стопу) для массажа можно брать 3-й и 4-й палец руки зоны 1-2-3-4 по тормозному методу (1-2 минуты).

Цветотерапия - немедикаментозный метод лечения, основанный на том, что каждая из биологически активных зон организма реагирует на один из цветов: воздействие цветом происходит на орган зрения, а через него и через зрительный анализатор - на нервную систему. Воздействие определенного цвета снимает энергетическую блокаду, являющуюся причиной функционального расстройства. При подборе цвета учитывается то, что:

· красный - стимулирует сенсорные центры; повышает иммунитет; стимулирует надпочечники, симпатическую нервную систему; учащает сердцебиение, дыхание, повышает обмен веществ, выносливость;

· оранжевый - повышает уровень нейроэндокринной регуляции; стимулирует деятельность половых желез; омолаживает, увеличивает мышечную силу и потенцию;

· желтый - активизирует двигательные центры; стимулирует работу желудочно-кишечного тракта; обладает слабительным и желчегонным эффектом;

· зеленый - активизирует вегетативную нервную систему; компенсирует энергетические потери; снижает спазм гладких мышц, сосудов, бронхов; ослабляет напряжение, успокаивает; устраняет застойные явления, бессонницу; рекомендован при дизуриях, эректильной дисфункции;

· синий - воздействует на парасимпатическую нервную систему, гипофиз; обладает антисептическим, бактерицидным и антиканцерогенным действием; понижает артериальное давление; тонизирует капилляры.

Особенности физиотерапии при ДЦП

использование физических факторов малой интенсивности. Малые дозы поглощенной энергии физического фактора стимулируют, а большие дозы - угнетают деятельность функциональных систем. Поэтому более выраженный терапевтический эффект наблюдается при слабой интенсивности используемого физического фактора по сравнению с физическим фактором средней и большой интенсивности. Назначая курс процедур, учитывают фактор привыкания организма к повторяющимся однотипным воздействиям, ведущий к снижению их терапевтической эффективности. Поэтому в процессе лечения меняют параметры физического воздействия, используемые методики, сам способ физического воздействия. Это положение особенно актуально при лечении больных ДЦП, которое продолжается годами. При физическом воздействии могут преобладать местные, сегментарные или общие реакции организма.

Для общего воздействия используют лечебные методы, оказывающие влияние на функциональное состояние клеток головного мозга и расположенные в нем жизненно важные центры, и рефлекторно-сегментарные методики. В лечебный комплекс включают также воздействие на мышцы и связочно-суставной аппарат.

Выбор адекватного метода физиотерапии больному ДЦП определяется особенностями физического фактора, клинической симптоматикой, общим состоянием больного, сопутствующими заболеваниями.

Перед проведением физиотерапевтической процедуры необходимо успокоить ребенка (вплоть до назначения седативных препаратов легко возбудимым детям), дать ему отдохнуть. Дозу воздействия постепенно увеличивают как во время процедуры, так и в ходе курса лечения. При использовании аппаратной физиотерапии в ряде случаев первую процедуру следует проводить без включения аппарата с тем, чтобы не испугать ребенка и не вызвать у него негативного отношения к последующим процедурам.

Для лечения детей чаще применяют импульсные режимы физического воздействия, это уменьшает энергетическую нагрузку на растущий организм и позволяет использовать преимущественно специфический компонент действия фактора. Получившие в последнее время распространение процедуры магнито- и лазеротерапии отличаются высокой эффективностью, легко переносятся детьми и поэтому нашли широкое применение в лечебной практике.

Продолжительность физиотерапевтических процедур и общее число их на курс лечения у детей меньше, чем у взрослых, проводят их через день или два дня подряд с отдыхом на третий день. Во время проведения процедуры ребенок должен находиться под постоянным наблюдением персонала. Необходимо следить за его общим состоянием, двигательной и эмоциональной реакцией, цветом кожных покровов, регистрировать частоту пульса, по показаниям -- артериальное давление. После процедуры ребенок отдыхает в течение 20-30 мин. При составлении индивидуальных комплексов лечебных мероприятий согласовывают время проведения этих мероприятий с режимом дня, учебно-воспитательной работой, планируют их так, чтобы сохранялась преемственность на разных этапах лечения. Проводят процедуры не ранее чем через час после приема пищи или через 30-45 мин после него.

Выделяют некоторые общие положения, определяющие выбор физических методов лечения больных разными формами ДЦП.

При спастических формах ДЦП (спастическая гемиплегия, спастическая диплегия, двойная гемиплегия) физио- и бальнеологические процедуры назначают с целью направленного воздействия на патологический очаг в головном мозге, на уменьшение спастичности мышц, повышение тонуса ослабленных мышц - антагонистов спастичным, устранение контрактур и деформаций суставов, улучшение речи, координации движений, коррекцию психоэмоциональной сферы. Назначают электрофорез лекарственных веществ, улучшающих кровоснабжение и функциональное состояние клеток головного мозга, способствующих снижению тонуса спастичных мышц, а также магнитотерапию и микроволновую терапию (ДМВ) на область головы (на одно или оба полушария), трансцеребральную импульсную терапию, электростимуляцию ослабленных мышц -- антагонистов спастичным и артикуляционных мышц, теплолечение (грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации, облучение инфракрасными лучами), разнообразные водолечебные процедуры.

При гиперкинетической форме ДЦП задачей физиотерапии и бальнеотерапии является подавление усиленной деятельности подкорковых систем, уменьшение выраженности гиперкинезов, генерализованных двигательных реакций, тонического напряжения мышц, улучшение речевых функций на фоне достижения седативного эффекта. Применяют электрофорез транквилизаторов по центральным методикам, атропина сульфата, сернокислого магния и др. на область воротниковой зоны, электросон, дарсонвализацию головы и шейно-воротниковой зоны, электростимуляцию ослабленных мышц, теплолечение, йодобромные, хвойные, гидрогальванические ванны, ванны из сенной трухи, корня валерианы.

При атонически-астатической форме ДЦП лечение должно быть направлено на уменьшение диффузной мышечной гипотонии, восстановление нарушенной координации движений, устранение туловищной атаксии, расстройств речи и интеллекта. Назначают процедуры магнитотерапии и ДМВ-терапии на лобную и затылочную области головы, УФ-облучение воротниковой и трусико-вой зон эритемными дозами, дарсонвализацию головы и воротниковой зоны, воздействие синусоидальными модулированными токами на нижнегрудную-верхнепоясничную область, сухие углекислые, общие и камерные контрастные ванны. В лечебный комплекс включают электрофорез галантамина, прозерина, фосфорнокислого натрия по методике Вермеля, глутаминовой кислоты по лобно-затылочной методике.

Важное значение имеет ранняя стимуляция развития двигательных навыков. Каждому ребенку назначается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры в зависимости от возраста и формы заболевания. При развитии двигательных функций важно соблюдать возрастную закономерность их развития, поэтапно тренировать все виды двигательной активности: повороты, сидение с последующим вставанием на колени, а затем на ноги, положение на животе с последующим ползаньем. Привлекая ребенка к активному выполнению движений, следует избегать его чрезмерных усилий, что приводит обычно к резкому повышению мышечного тонуса.

На начальном этапе работы по развитию движений у детей с церебральным параличом используют серию упражнений для стимуляции подъема и удержания головы, разгибания верхней части туловища. Позже проводят упражнения для тренировки опоры на предплечья и на кисти, стимулируют ползанье на животе, проводят специальные упражнения для тренировки поворотов туловища. В дальнейшем ребенка обучают стоянию на четвереньках и развивают функцию равновесия в этом положении, стимулируют ползанье на четвереньках, проводят специальные упражнения по тренировке функции сидения, развивают способность самостоятельно садиться, вставать на колени, затем на ноги, развивают возможность вертикальной позы и ходьбы.

Важное значение в физическом воспитании ребенка с церебральным параличом имеют специальные упражнения, направленные на развитие манипулятивной функции рук. Развитие функции рук тесно связано с формированием общей и артикуляционной моторики. Известно, что ранней стадией общения является язык жестов. Тренировка функции руки имеет важное значение для развития психических и речевых навыков. Ребенка учат захвату и произвольному отпусканию предмета. При этом важно, чтобы в захвате участвовали, в первую очередь, большой, указательный и средний пальцы, а не только мизинец и безымянный. Для этого полезно проводить специальные упражнения, например, учить ребенка подносить ложку ко рту.

Упражнения для работы с детьми, страдающими церебральным параличом:

1. Упражнения для растягивания мышц: снятие напряжения в мышцах, профилактика тератогенеза, расширение диапазона движения.

2. Упражнения для развития чувствительности мышц; для выработки силы, дающей возможность регулировать определенный участок мышцы.

3. Упражнения для улучшения функционального состояния нервной ткани посредством тренировки чувствительности нервов.

4. Упражнения взаимного влияния для укрепления ведущих и антагонистических групп мышц.

5. Упражнение на выносливость, для поддержания эффективности функционирования органов.

6. Тренировка на расслабление, для устранения спазмов, напряженности и судорог.

7. Тренировка ходьбой (для обучения нормальной ходьбе).

8. Тренировка органов чувств: упражнения для стимулирования органов чувств через повышение чувствительности мышц.

9. Упражнения на подъем по наклонной плоскости для улучшения равновесия и двигательной силы.

10. Упражнения на сопротивление: постепенно увеличивающаяся тренировка на сопротивление для развития мышечной силы.

Для подготовки ребенка к самостоятельному передвижению широко используются различные виды массажа. Цель массажа: понизить рефлекторную возбудимость мышц, предупредить развитие контрактур, уменьшить синкинезии, стимулировать функцию паретических мышц, улучшить лимфо- и кровообращение, уменьшить трофические расстройства. Перед массажем необходимо обеспечить максимальное расслабление мышц, подобрав исходное положение и упражнения на расслабление. Массаж проводится дифференцированно. Поглаживание, растирание, разминание сокращенных мышц с повышенным тонусом проводится нежно, плавно, в медленном темпе. Более глубокий массаж с приёмами вибрации (стегание, поколачивание) применяют для растянутых мышц. Обязателен массаж паравертебральных спинномозговых сегментов. Методика и техника массажа такие же, как при инсультах. Однако массажист должен учитывать, что перед ним ребёнок, что этот больной не только не может выполнить движения, но и никогда его не выполнял и поэтому не имеет представления, как его выполнить. Кроме того, ребёнок не понимает необходимости лечения, у него менее концентрируется внимание, чем у взрослого.

Следует учитывать и то, что больные ДЦП часто замкнуты, раздражительны. Поэтому массажист должен быть выдержанным, терпеливым, ласковым с ребенком, расположить его к себе. В кабинете должны быть игрушки, соответствующие возрасту ребёнка. Во время массажа необходимо поддерживать контакт с ребёнком разговором, игрой, создавая положительный эмоциональный фон.

В настоящее время имеется целый ряд методик массажа. Каждая из них целесообразна в конкретном случае. Знание большего количества методик необходимо и для умелого подбора приёмов в случаях, когда какая-либо система приёмов оказывается неэффективной. При использовании любой методики необходимо добиться расслабления мышц. С этой целью проводят подготовительный массаж, используя специальные укладки и упражнения на расслабление. Например, нисходящий массаж с втиранием анестезиновой мази. Рекомендуется втирать мазь охватывающим поглаживанием сверху вниз, не затрагивая сухожилий, до появления ощущения тепла. Для расслабления крупных мышечных групп применяют валяние (разминание), при котором мышечная масса больных как бы переваливается с одной руки массажиста на другую. Для расслабления мышц плечевого и тазобедренного суставов предлагается катание, при котором как бы «катают» двумя руками в направлении от себя к себе, как скалку на тесте.

Для расслабления мышц с успехом применяют точечный (тормозной) массаж. Так при атонически - астатической форме ДЦП назначают стимулирующий (возбуждающий) точечный массаж в виде пунктации коротких, резких, быстрых надавливаний одним или несколькими пальцами аналогичных точек, находящихся на коже над мышцами, участвующими в движении. Палец не задерживают на точке, а быстро отнимают. Повторяют несколько раз в каждой точке.

В некоторых случаях рекомендуется на одни и те же точки оказывать тормозное или возбуждающее действие в зависимости от цели массажа - расслабить мышцы или стимулировать их.

Упражнения для формирования вертикального положения головы.

1. И. п. лежа на спине: при помощи погремушки, яркой игрушки или щелканья пальцами стимулировать повороты глазами и головой влево-вправо, круговые движения почасовой стрелке и против, сгибание и разгибание головы.

2. То же, но с подложенным под плечевой пояс валиком.

3. И. п. лежа на спине в позе «эмбриона» (ноги согнуты и прижаты к животу, руки скрещены на груди или вокруг коленей): плечевой пояс ребенка приподнимается руками методиста и выносится вперед - стимулируется подъем ребенком головы.

4. И. п. лежа на спине: ребенка слегка подтягивают за плечи - создаются условия для подъема головы.

5. То же, но тягу производить за предплечья или кисти - это способствует подъему головы, и затем туловища.

6. И. п. лежа на спине, ноги согнуты и разведены, кисти ребенка прижаты (прихвачены) к одноименным лодыжкам - вызывается подъем головы.

7. То же, но с покачиванием ребенка в данном положении вперед - назад (типа качалки).

8. И. п. лежа на спине, ноги ребенка прижаты ладонью методиста в районе коленного сустава, другой рукой захватывается кисть ребенка и выполняется тяга вперед - вверх - стимулируется подьем - поворот головы.

9. И. п. лежа на спине, ноги ребенка прижаты предплечьями методиста, а ладони располагаются с обеих сторон под головой ребенка - вызывается подъем головы.

10. И. п. лежа на спине, ребенку протягивается игрушка (палочка, трубочка, веревочка) для захвата пальцами рук, после чего выполняется легкая тяга ребенка за удерживаемый предмет до положения выпрямления рук и их натяжения - стимулируется подъем головы.

11. И.п. лежа на спине, держать ребенка за кисти выпрямленных и поднятых вперед рук: поочередное поднимание ребенка за каждую руку с поворотом на бок - вызывается поворот головы.

12. И. п. лежа на спине, руки методиста обхватывают голову ребенка слева и справа и выполняют пассивные движения ею влево-вправо, вперед-назад (для этого ребенок кладется на край кушетки, матрасика или топчана).

13. И. п. лежа на спине: самостоятельные повороты головы влево-вправо на звук (щелчок пальцами, потряхивание погремушкой и др.).

14. То же, но голова ребенка должна несколько выступать за край матраса или топчана.

15. И. п. лежа на спине, голова наполовину выступает за край матраса или топчана. Со стороны живота внимание ребенка привлекается игрушкой - это способствует попыткам самостоятельного подъема головы.

16. И. п. лежа на спине, на наклонной поверхности (10--30°) головой вниз, руки в районе локтей прижаты методистом. Ассистент методиста (мать ребенка и т. д.), манипулируя игрушкой со словесным сопровождением, привлекает его внимание и стимулирует самостоятельный вывод головы в вертикальное положение.

17. То же, но с покачиванием вверх-вниз наклонной доски во время выполнения упражнения.

18. И. п. лежа на боку: стимулирование поворотов головы за погремушкой, яркой игрушкой, пощелкиванием пальцами.

...