Основы неврологии и нейрохирургии

Прямые признаки поражения мозга по данным КТ характеризуются тремя группами патологических изменений плотности:

1. заболевания с гиперденсивными состояниями (очаги повышенной плотности): гематомы, менингиомы, цистицеркоз

2. заболевания с гиподенсивными состояниями (очаги пониженной плотности): ишемические инсульты, энцефалиты, рассеянный склероз, глиальные опухоли.

3. заболевания, при которых изменения плотности при наличии клинических проявлений не выявляются

Косвенными признаками поражения ГМ являются различные виды дислокаций и деформаций мозговых структур и ликворной системы, изменения величины желудочков

98. Электроэнцефалография и эхоэнцефалография

Электроэнцефалография - метод исследования функционального исследования ГМ путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Выполняется для оценки ритма, частоты и амплитуды волн биопотенциалов мозга. Нормальная ЭЭГ представляет запись сочетания волн неодинаковой продолжительности и амплитуды: альфа-ритм (8-13 Гц), бета-ритм (14-35 Гц), дельта-ритм (1-3,5 Гц), тета-ритм (4-7 Гц).

Данные ЭЭГ используются прежде всего для диагностики эпилепсии, т.к. судорожные приступы бывают редко, а симптомов очагового поражения мозга нет. Эпилепсии свойственна пик-волна. Если патологическая активность мозга не регистрируется на ЭЭГ, ее пытаются выявить путем гипервентиляции или фотостимуляции.

При заболеваниях ГМ отмечаются различные изменения электрической активности: дезорганиция ритмов, ассиметрия, медленные волны, десинхронизация, гиперсинхронизация и др. При опухоли ГМ в зоне ее локализации угнетается альфа-ритм и появляется устойчивый дельта-ритм. У больных с поражением мозгового ствола возникают двусторонние пароксизмальные изменения, диффузные изменения типа десинхронизации или гиперсинхронизации.

Эхоэнцефалография - метод, основанный на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований внутри черепа, особенно от структур, находящихся в средней, сагиттальной плоскости: серпа большого мозга, третьего желудочка, прозрачной перегородки и др.

На эхоэнцефалограмме первый импульс - это начальный комплекс, возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы, последний импульс - конечный комплекс - отражение ультразвукового сигнала от кожно-костных покровов противоположных покровов головы. По результатам исследования определяют положение структур по средней линии, которые в норме не отклоняются от нее более, чем на 2 мм. В таких случаях говорят, что М-эхо расположено по средней линии. Если М-эхо отклоняется от срединной линии более чем на 2 мм, это свидетельствует об образованию в мозгу полости (гематомы, опухоль, гнойник).

99. Пневмоэнцефалография и вентрикулография

Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование желудочков мозга и подпаутинного пространства при помощи введения воздуха в субарахноидальное пространство в положении больного сидя через поясничный прокол. Выполнение этой процедуры возможно двумя методами:

а) с выведением ликвора: вводят 60-80 мл воздуха, а чтобы не вызвать резкого повышения внутричерепного давления (ВЧД) параллельно выводят ликвор.

б) без выведения ликвора: воздух вводиться в небольшом количестве до 20-25 мл замедленно и строго направлено в область патологического процесса.

Если возникает необходимость в введении воздуха в подпаутинное пространство основания ГМ (цистерны), то во время манипуляции голову больного максимально запрокидывают назад.

Обзорную рентгенографию или томографию производят в положении больного сидя в двух проекциях. На нормальной пневмоэнцефалограмме хорошо видны симметричные боковые желудочки, третий желудочек, менее четко - четвертый желудочек и водопровод мозга. Расширенные желудочки мозга свидетельствуют о гидроцефалии, а смещенные или деформированные - об опухоли, кисте или гематоме. При слипчивых оболочечных процессах и опухолях мозга воздух не будет проникать в желудочки мозга и не будет выявляться на рентгенограммах.

Вентрикулография - рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга. Применяется в дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой гидроцефалии. Рассекают кожу головы и делают фрезевое отверстие в лобной кости, через который пунктируют передний рог бокового желудочка или задний рог (через фрезевое отверстие в затылочной кости); после извлечения из желудочка 20-30 мл воздуха вводят в него контрастное вещество, а затем делают обзорную краниограмму. Наличие препятствия создает задержку контрастного вещества, которое определяется на рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях.

100. Ангиографическое исследование

Церебральная ангиография - рентгенологическое исследование сосудов ГМ путем введения в них контраста.

Контрастное вещество вводят в магистральные сосуды головы, делают быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специальной конструкции. Ангиографические методы делятся на прямые (производят пункцию сонной или позвоночной артерии) и катетеризационные (контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии).

Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса; применяется в диагностике опухолей ГМ, пороков развития сосудистой системы (аневризмы, артерио-венозные соустья), некоторых форм инсульта, контроля результатов ряда хирургических вмешательств, исследования коллатерального кровотока, определения скорости мозгового кровотока.

Спинальная ангиография - рентгенологическое исследование сосудов СМ путем введения в них контраста.

Выполняется путем катетеризации артерий, кровоснабжающих СМ на разных уровнях, при подозрении на артерио-венозную мальформацию СМ и некоторых спинальных опухолям.

101. Синдром окклюзии ликворных путей

Окклюзионный синдром развивается в результате блокады ликворных путей на уровне водопровода мозга, отверстий Мажанди, Лушки и Монро. Часто развивается остро и носит название синдрома Брунса.

Этиология окклюзий: опухоли; кисты; последствия воспалительных процессов.

В результате нарушения ликворооттока повышается ВЧД, возникают явления дислокации и ущемления ствола мозга.

Клиника определяется уровнем окклюзии:

а) окклюзия на уровне водопровода мозга: "четверохолмный" синдром, характеризующийся тошнотой, рвотой, глазодвигательными нарушениями, вертикальным нистагмом, парезом взора вверх или вниз, "плавающим" взором и мозжечковыми нарушениями.

б) окклюзия на уровне отверстий Мажанди и Лушки (отверстие Мажанди сообщает четвертый желудочек с большой цистерной мозга, отверстие Лушки сообщает четвертый желудочек с субарахноидальным пространством ГМ): характеризуется расширением четвертого желудочка, проявляется головокружением, рвотой, нистагмом, выраженной брадикардией, "плавающим" взором, атаксией и дискоординацией движений глазных яблок.

в) окклюзия на уровне отверстия Монро (сообщает третий и боковые желудочки мозга): расширение боковоых желудочков; проявляется общемозговыми симптомами в сочетании с симптомами поражения гипоталамо-гипофизарной области

г) синдром Брунса: развивается внезапно и проявляется тошнотой, рвотой, головокружением, выраженной головной болью и нарушением дыхания и сердечной деятельности. Часто возникает при резких поворотах головы или туловища.

Диагностика: ЭЭГ, эхоэнцефалография, КТ. Лечение: при текущем воспалительном процессе - противовоспалительная и дегидратационная терапию с повторными вентрикулярными пункциями; при объемных процессах (опухоль, паразитарная киста, гематома) и спайках - хирургическое лечение, направленное на устранение препятствия в ликворных путях либо на создание новых путей оттока цереброспинальной жидкости (шунтирующие операции -- вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия). При остром окклюзионном приступе проводят пункцию, введение осмотических диуретиков и устанавливают систему длительного дренажа по Арендту.

102. Окклюзионные кризы

Окклюзионный приступ - быстро нарастающая задержка оттока ликвора из желудочков в результате полной или почти полной временной или постоянной обтурации путей его оттока, что приводит к увеличению внутрижелудочкового давления и сдавлению ствола ГМ.

Особенно ярко приступ проявляется при окклюзии четвертого желудочка, когда не имеющий оттока ликворный столб оказывает непосредственное давление на дно ромбовидной ямки и средний мозг. При этом наблюдаются резкие головные боли или усиление их, рвота, вынужденное положение с неправильной постановкой головы; двигательное беспокойство в сочетании с общей заторможенностью; затемненное сознание; аритмия; прогрессирование глазодвигательных нарушений; усиление нистагма; вегетативные расстройства в виде обильного потоотделения, покраснения лица и груди, иногда конечностей, в виде пятнистой гиперемии, сменяющейся бледностью, цианотичностью; тахипноэ; усиление пирамидных расстройств; иногда тонические судороги в конечностях; стволовые симптомы. Лечение: вентрикулярная пункция, введение осмотических диуретиков и установка системы длительного дренажа.

103. Гидроцефалия

Гидроцефалия (водянка ГМ) - избыточное скопление ликвора в полости черепа.

Классификация гидроцефалий:

1. внутренняя водянка (жидкость скапливается в желудочках мозга)

2. наружная водянка (ликвор скапливается в подпаутинном пространстве ГМ)

3. тотальная (общая) водянка (ликвор в желудочках и подпаутинном пространстве).

Гидроцефалия может быть врожденная (появляется в период внутриутробного развития в связи с воздействием на плод инфекции и токсических факторов) и приобретенная (обусловлена травмой, менингитом и др.); острая и хроническая.

Патогенез: несколько механизмов возникновения

а) окклюзионная гидроцефалия - блокада ликворопроводящих путей

б) гиперсекреторная гидроцефалия - усиление секреции ликвора при нормальном уровне резорбции

в) арезорбтивная гидроцефалия - уменьшение резорбции ликвора

Гидроцефалия приводит к атрофии мозговой ткани, что выражается не только увеличением размеров желудочков мозга и подпаутинного мозга, а также сглаженностью борозд и уплощением извилин.

Клиника зависит от механизмов возникновения и развития гидроцефалии:

а) острая Г.: сильные приступообразные головные боли, тошнота, рвота; быстрое нарастание ВЧТ; психомоторное возбуждение или патологическая сонливость; сопор, кома; при смещении участков мозга, ущемлении их и сдавлении мозгового ствола - расстройства витальных функций

б) хроническая Г.:

1. у детей: сопровождается увеличением мозговой части черепа, лицо остается нормальным, над ним нависает лоб, швы черепа расходятся, кости свода истончаются, роднички выбухают; на коже волосистой части головы видны расширенные вены; при перкуссии черепа слышен звук "треснувшего" горшка;

2. у взрослых: изменений черепа нет; головная боль; явления застоя на глазном дне, атрофия зрительных нервов, снижение остроты зрения; птоз, косоглазие, диплопия, снижение слуха, вкуса, обоняния; иногда парезы, повышение мышечного тонуса по типу экстрапирамидной ригидности, мозжечковая симптоматика, расстройства чувствительности.

Повышение ликворного давления в 3-ем желудочке и его расширение вызывает расстройства терморегуляции, потоотделения, углеводного, водно-солевого, жирового обменов; появляется булимия, ожирение или кахексия.

Лечение: консервативная терапия - снижение ВЧД с помощью дегидратирующих средств (гипотиазид, маннитол, лазикс), при открытой Г. - люмбальная пункция, реже вентрикулярная; после перенесенного воспалительного процесса - аутогемотерапия, инъекция алоэ, церебролизина; анальгетики; хирургическое лечение (устранение причины водянки).

104. Классификация черепно-мозговой травмы

ЧМТ - повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).

ЧМТ на первом месте в структуре нейрохирургической патологии, наиболее частая причина смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте до 45 лет. На каждые 1000 человек ежегодно госпитализируется 2-3 больных с ЧМТ, но истинная заболеваемость ЧМТ выше так как на одного стационарного больного приходится 3-4 амбулаторных пациента. 85-90 % составляют больные с легкой ЧМТ, 5-10 % cо среднетяжелой и 5% с тяжелой травмой. Летальность среди больных ЧМТ варьируется от 1,3 до 4,9 %, достигая 15-30 % у больных с тяжелой травмой.

Выделяют открытую (полость черепа сообщается с внешней средой) и закрытую (без нарушения целостности кожных покровов головы; с ранами мягких тканей без повреждения апоневроза; переломы костей свода черепа, которые не сопровождаются ранением прилегающим мягких тканей и апоневроза) ЧМТ.

Классификация ЧМТ:

1. Открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся повреждением мягких тканей; переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей из носа и уха; раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза

а. непроникающая - без повреждения твердой мозговой оболочки

б. проникающая - с повреждением твердой мозговой оболочки

в. огнестрельные ранения - особая группа, различают касательные, проникающие и сквозные проникающие ранения

2. Закрытая ЧМТ

а. сотрясение ГМ

б. ушиб ГМ

в. сдавление ГМ

По степени тяжести закрытые ЧМТ делятся на:

а) легкая степень: утрата сознания (первичная кома) 5-10 мин

б) средняя степень: утрата сознания 15-25 мин

в) тяжелая степень: утрата сознания более 30 мин

Кроме того, при определении степени тяжести учитываются наличие переломов, кровоизлияний, очаговых повреждений, стволовых симптомов.

Условно можно распределить различные виды закрытых ЧМТ по степени тяжести:

1. Легкая ЧМТ:

а) сотрясение головного мозга;

б) ушиб головного мозга легкой степени;

2. ЧМТ средней степени тяжести:

а) ушиб мозга средней степени тяжести;

б) подострое и хроническое сдавление мозга;

3. Тяжелая ЧМТ:

а) ушиб мозга тяжелой степени;

б) диффузное аксональное повреждение мозга;

в) острое сдавление мозга;

г) сдавление головы

105. Открытая черепно-мозговая травма

Открытая ЧМТ - повреждение черепа и ГМ с нарушением целостности твердой мозговой оболочки. Наиболее тяжелая форма ЧМТ с разможением ГМ, разрывами оболочек, повреждениями сосудов мозга, очаговыми кровоизлияниями, выпадением вещества мозга, с внедрением в мозг инородных тел и костных отломков.

Клиника: после травмы наступает длительная и глубокая потеря сознания, развивается тяжелое шоковое состояние, психические нарушения; при преимущественном поражении стволовой части мозга снижается АД, сердечно-сосудистая деятельность, температура тела, нарушается дыхание, глотание, мочеиспускание, угасают рефлексы и быстро сменяется рефлекторная картина, развиваются симптомы перелома основания черепа, поражения черепных нервов и парезы конечностей; анизокория, "плавающие" глазные яблоки с паралитическими зрачковыми реакциями; обнаруживаются менингеальные симптомы.

Лечение: хирургическое (первичная хирургическая обработка раны и т.д.)

106. Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая ЧМТ - повреждение черепа и ГМ без нарушения целостности твердой мозговой оболочки.

К закрытой ЧМТ относится сотрясение (см. вопрос 110), ушиб (см. вопрос 108) и сдавление (см. вопрос 109) ГМ.

107. Особенности клинических проявлений черепно-мозговой травмы у лиц пожилого возраста

1. ЧМТ у пожилых протекают более тяжело за счет таких факторов, как хрупкость костей черепа, снижение гидрофильности тканей и реактивности сосудистой стенки, а также за счет сопутствующих заболеваний (атеросклероз, АГ).

2. Факт получения травмы лицами пожилого возраста значительно реже сопровождается утратой сознания, что затрудняет диагностику.

3. В момент получения травмы и непосредственно после нее на первый план выступает общемозговая симптоматика (резко и стойко держится головокружение и тошнота с рвотой, а в последующем - головная боль).

3. Очаговая симптоматика у пожилых характеризуется повышением сухожильных рефлексов (особенно коленных) с анизорефлексией, иногда с патологическими стопными знаками даже при "легких" формах ЧМТ. Также могут быть симптомы орального автоматизма, стволовые проявления. Очаговые симптомы более стойки, чем общемозговые и наблюдаются длительно

4. При травматических внутричерепных гематомах за счет больших резервных пространств мозга в результате его возрастной атрофии может отсутствовать очаговая неврологическая симптоматика. В этих и других случаях нередко на первый план выступают различные психические нарушения: спутанность сознания, делириозное помрачение сознания, грубый амнестический синдром. Ярко обостряются эмоционально- личностные особенности больных; они становятся раздражительными, требовательными, капризными.

5. При субарахноидальных гематомах менингеальный синдром выражен слабо или не выражен, а при люмбальной пункции характерна гипо - и нормотензия.

108. Ушиб головного мозга

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества.

Ушибы часто сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Наблюдается локальный и генерализованный отек мозга. Чаще всего повреждается выпуклая поверхность полушарий ГМ, при этом нарушается целостность мозговой ткани. Поврежденный участок имеет желтоватый цвет, местами очаги кровоизлияния и размягчения, покрытые неповрежденными оболочками мозга.

Для ушибов легкой степени характерно наличие локального отека, для ушибов средней тяжести - обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых - разложение участков мозга и образование мозгового детрита.

Ушиб ГМ может быть ограниченным или распространенным.

Клиника: очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба

а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы

б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)

в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия

г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия)

д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции

е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности

Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений).

109. Сдавление головного мозга

Сдавление мозга могут вызывать:

ь внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные);

ь вдавленные переломы костей свода черепа;

ь очаги размозжения с перифокальным отеком;

ь субдуральные гигромы;

ь пневмоцефалия.

Клиника: сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне.

Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии - каротидной ангиографии.

Лечение: при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа).

При субдуральных гематомах в трепанационном окне видна синюшная напряженная непульсирующая твердая мозговая оболочка. Она вскрывается и из субдурального пространства удаляется кровь и сгустки, затем проводится гемостаз, ушивается твердая мозговая оболочка и укладывается костный лоскут, после чего восстанавливаются покровы черепа. На сутки в ране оставляется дренаж.

При внутримозговых гематомах показана трепанация черепа с рассечением вещества мозга и опорожнением гематомы.

110. Сотрясение головного мозга

Сотрясение ГМ - травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.

В основе сотрясения - механическое воздействие (удар), вызывающий изменение физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния мембран и набухание синапсов, что приводит к нарушению связи между нейронами. Характерны изменения тонуса сосудистых стенок, способствующие пропотеванию плазмы в межклеточное пространство.

Клиника: характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых

а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели

б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль

в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив.

Оказание первой помощи при ЧМТ:

1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути

2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД - гидрокортизон; при переломах - шины, анальгетики

3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия

Лечение ЧМТ: 1. Постельный режим

2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях - промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).

NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.

3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)

4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии

5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)

6. При низком давлении ликвора - эндолюмбально физраствор.

7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений

8. В восстановительном периоде - рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)

111. Вдавленные переломы свода черепа

Классификация переломов черепа

а) в зависимости от их локализации:

1. Переломы свода черепа (средние и верхние отделы свода)

2. Переломы парабазальных отделов черепа (нижние отделы свода и прилегающие к ним отделы основания черепа с повреждением придаточных пазух носа и уха)

3. Переломы среднего отдела основания черепа.

б) по морфологии: трещины, щелевые, дырчатые, оскольчатые переломы, расхождение швов костей черепа.

Вдавленный перелом - перелом с деформацией черепа и смещением осколков в его полость, вызывающий очаговое объемное воздействие на мозг.

Чаще возникает при значительной площади соприкосновения головы с ранящим предметом, при этом один или несколько отломков кости полностью отделяются от черепа и на большую или меньшую глубину вдавливаются в мозг (депрессионные переломы). При вдавленных переломах, которые возникают при небольшой поверхности соприкосновения черепа с ранящих предметом, поврежденный участок кости вдавливается конусообразно, при этом фрагменты кости могут быть частично связаны с черепом (импрессионные переломы) или полностью отделяться от него.

Многообразие вариантов вдавленных переломов обусловливается сочетанием определенных факторов внешнего воздействия и условий соударения повреждающих объектов с покровами головы, к таковым относятся:

1) соотношение площадей ранящего предмета и свода черепа;

2) величина посылаемого импульса силы разрушения;

3) наличие или отсутствие ускорения головы;

4) форма ударной поверхности и физические характеристики ранящего предмета, соударяющегося с черепом;

5) интенсивность и длительность сдавления мягких тканей головы;

6) степень эластичности костей свода черепа и кожных покровов;

7) наличие или отсутствие амортизирующих защитных покрытий головы.

Клиника: складывается из сочетаний трех групп симптомокомплексов:

1) местные изменения покровов головы в области ранения(наличие зияющей раны, отек и имбибиция кровью мягких тканей головы, наличие отпечатков контуров ударной поверхности, характер истечения крови из раны, наличие раневой ликвореи, подкожная крепитация как признак повреждения воздухоносных пазух)

2) церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации (определяются нарушениями функции наиболее сдавливаемого отдела ГМ);

3) общесоматические изменения (шок, гиповолемическая гипотензия, признаки жировой эмболии)

Диагностика: ведущий метод - рентгенодиагностика (многопроекционная краниография), КТ в костном режиме, спиральная КТ, МРТ

Лечение:

1. На догоспитальном этапе: остановка продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки; при этом необходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома, нельзя извлекать выстоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки венозного синуса, крупных церебральных артерий и вен.

2. Наличие вдавленного перелома черепа - показание к хирургическому лечению.

Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга: шок, жировая эмболия, невосполненная кровопотеря, терминальное состояние пострадавшего.

112. Переломы основания черепа

Бывают комбинированные переломы основания и свода черепа и собственно переломы основания черепа. Локализуются в средней (чаще), передней и задней черепной ямках.

Клиника: зависит от тяжести ЧМТ и локализации перелома; складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения нервов основания мозга, оболочечных синдромов, ликвореи и кровотечения из ушей и носа; при тяжелых ушибах базально-диэнцефальных отделов мозга и задней черепной ямки больные умирают в ближайшие сутки после травмы.

Кровотечение из наружного слухового прохода наблюдается при переломе пирамиды в сочетании с разрывом барабанной перепонки, из носа - при переломе решетчатой кости, рта и глотки - при переломе клиновидной кости. Кровотечение из носа и ушей приобретает диагностическое значение лишь тогда, когда оно сочетается с неврологическими симптомами.

Ликворея или кровотечение с ликвореей из ушей и носа является безусловным признаком перелома основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки.

При переломах передней черепной ямки нередко возникают кровоподтеки в веках и окологлазничной клетчатке (симптом "очков"). При переломе в области средней черепной ямки возможно образование под височной мышцей гематом. При переломах в области задней черепной ямки характерны кровоподтеки в области сосцевидного отростка.

При повреждении основания черепа чаще возникает поражение лицевого и слухового нервов, реже глазодвигательного, отводящего и блокового, обонятельного, зрительного и тройничного.

Лечение: в острой стадии - консервативное (повторные люмбальные пункции, дегидратационная терапия, профилактическое применение антибиотиков), в восстановительном периоде - хирургическое (для удаления ликворных фистул, гематом и т.д.)

113. Эпидуральные гематомы (клиника, диагностика, лечение)

Располагаются между твердой мозговой оболочкой и костью.

Этиология: разрыв ветвей средней оболочечной артерии при трещинах височной кости; кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки; кровотечения из диплоических сосудов.

Патогенез: излившаяся кровь отслаивает твердую мозговую оболочку от костей черепа, образуя эпидуральную гематому, которая распространяется на височную, теменную и отчасти лобную области.

Клиника: 5 клинических периодов:

а) светлый промежуток - больной в сознании, головная боль постоянного характера, связана с первичной травмой; могут быть неврологические отклонения очагового характера; пульс, АД в норме

б) период ранних клинических симптомов - больной в сознании, но оглушен; головная боль приступообразная; у немногих - очаговые неврологические симптомы; брадикардия, увеличение АД на 10-15 мм рт.ст.

в) сопорозное состояние - больной резко заторможен, сонлив, периодически наблюдается психомоторное возбуждение (двигательное, речевое); у многих - очаговые неврологические симптомы (гиперрефлексия, парезы, параличи на противоположной стороне); поражение глазодвигательного нерва на стороне поражения; у многих - брадикардия, дальнейшее повышение АД; дыхание не нарушено

г) коматозное состояние - без сознания; у половины больных отсутствует реакция зрачков на свет; очаговые симптомы у меньшего числа больных; сохранена двигательная реакция на болевой раздражитель; брадикардия у меньшего числа больных; АД 150-160/100-105 мм рт.ст.; тахипноэ, нередко дыхание затруднено

д) глубокое коматозное состояние - глубокое бессознательное состояние; очаговые симптомы не выявляются; зрачки широкие, не реагируют на свет; отсутствует спонтанная активность и тонус мышц конечностей; угашены все виды рефлексов; резко снижена реакция на болевой раздражитель; пульс частый, АД очень высокое; дыхание возможно только при интубации трахеи или трахеостомии. В терминальном состоянии происходит остановка дыхание и падение АД.

Данные периоды с некоторыми особенностями можно выделить для всех внутричерепных гематом.

Диагностика: краниография, КТ, МРТ, эхоэнцефалография.

Лечение: хирургическое удаление эпидуральной гематомы путем трепанации черепа.

114. Субдуральные гематомы (клиника, диагностика, лечение)

Располагается между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга.

Этиология: повреждение вен парасагиттальной области; кровотечения из синусов и сосудов мозга в результате травмы, контузии

Различают острую, подострую и хроническую субдуральные гематомы.

Клиника: головная боль, психомоторное возбуждение, патологическая сонливость, затем сопор, кома; кожа и видимые слизистые гиперемированы; тахи- или брадикардия; температура тела повышена; повышение ВЧД с развитием отека ГМ; признаки смещения и ущемления участков мозга; вторичный стволовой синдром (расстройства витальных функций); очаговые симптомы отсутствуют или слабо выражены; менингеальные симптомы; примесь крови в ликворе

Особенности различных форм:

а) острая - возникает при тяжелой ЧМТ; развивается на фоне утраты сознания, симптомов массивного поражения мозга; светлый промежуток часто отсутствует;

б) подострая - развивается в течение 4-14 суток после травмы, обусловлена мало интенсивным кровотечением; характерны симптомы нарастающего сдавления мозга в тот период, когда острые проявления ЧМТ начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы.

в) хроническая - отличительный признак - наличие ограничительной капсулы; диагностируется спустя недели-месяцы после перенесенной травмы; головные боли, психические нарушения (изменения характера, неадекватное поведение), симптомы локального повреждения мозга (гемипарез, афазия)

Диагностика: краниография, КТ, МРТ, эхоэнцефалография, ангиография.

Лечение: удаление гематомы путем трепанации черепа

115. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние

Возникает чаще у людей зрелого трудоспособного возраста, как правило, внезапно, без четких предвестников, на фоне перенапряжения или без какой-либо причины. Причина - разрыв аневризм сосудов ГМ.

Клиника: неожиданно возникает резкая головная боль, рвота, потеря сознания, которая в тяжелом случае может перейти в длительное тяжелое состояние; по возвращению сознания жалобы на резчайшую головную боль, светобоязнь; выраженный менингеальный синдром; признаки очагового поражения мозга; характерным для разрыва аневризм является симптом поражения черепных нервов (чаще глазодвигательного - патогномичный симптом для аневризм задней стенки сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии); нарушения сердечно-сосудистой деятельности, дыхания (при массивном кровоизлиянии).

Диагностика: обильная примесь крови в ликворе, данные КТ, МРТ, эхоэнцефалографии, церебральной ангиографии

Лечение: консервативное (постельный режим, контроль АД, анальгетики, седативные препараты, препараты, улучшающие реологию крови после хирургического лечения аневризм), хирургическое (выключение аневризм из кровообращения)

116. Внутримозговые гематомы (клиника, диагностика, лечение)

Внутримозговая гематома - массивное (от 3 до 150 мл) скопление жидкой крови или ее сгустков в мозговой ткани.

Этиология: гипертензионные кровоизлияния, кровоизлияния при разрывах сосудистых аневризм и мальформаций, травматические, внутриопухолевые кровоизлияния, кровоизлияния, вызванные различными васкулопатиями и лекарственными отравлениями.

Патогенез: очаг кровоизлияния приводит функционально-динамическим нарушениям мозгового кровообращения; в веществе мозга возникает ишемия, отек-набухание, нарушается метаболизм.

Гематомы разделяются по локализации на:

а)внутридолевые (лобные, теменные, височные, лобно-височные, лобно-теменные, теменно-височно-затылочные)

б)глубокие (капсулярные и паракапсулярные)

Клиника:

а) острая форма ВМГ: развивается внезапно; нарушается сознание, появляются очаговые неврологические симптомы; продолжительность потери или нарушения сознания, выраженность неврологических симптомов определяются характером кровотечения, реактивностью окружающих тканей и всего организма, прорывом крови в желудочковую систему, вторичными кровоизлияниями в ствол мозга.

б) подострая форма ВМГ: замедленное (в течение нескольких часов, а иногда суток) развитие клинической картины; может проявляться как общемозговыми, так и очаговыми симптомами, имеющими тенденцию к прогрессированию.

в) хроническая (псевдотуморозная) форма ВМГ: постепенное, очень медленное (в течение многих недель или месяцев) нарастание общемозговых и очаговых симптомов с ремиссиями и периодически наступающим резким ухудшением состояния

Начальными симптомами кровоизлияния обычно являются потеря сознания, внезапно появившаяся головная боль, головокружение, рвота, учащение дыхания, учащение или урежение пульса, двигательные нарушения (гемипарезы или гемиплегии), речевые расстройства. Неврологические симптомы зависят от локализации кровоизлияния.

Диагностика: спинно-мозговая пункция, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, церебральная ангиография, КТ, МРТ

Лечение: выделяют дифференцированную и недифференцированную терапию геморрагического инсульта.

а) недифференцированная (базисная) терапия - применяется в том случае, когда диагноз не подтвержден данными КТ или МРТ; коррекция функции жизненно важных органов (облегчение дыхания, освобождение дыхательных путей от слизи, рвотных масс, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, борьба с отеком мозга и повышением внутричерепного давления, вазоспазмом, гипертермией и гипоксией, улучшение микроциркуляции и мозгового метаболизма, поддержание водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия)

б) дифференцированная терапия: строгий постельный режим в течение 3 недель; снятие психомоторного возбуждения, поддержание гемостаза, предупреждение ДВС-синдрома, снижение проницаемости сосудистой стенки, снятие вторичного ангиоспазма (на 3-5-й день).

в) при аневризматической этиологии кровоизлияния, потери сознания с последующим нарастанием клинической симптоматики, анизокории, смещении срединных структур мозга более чем на 10 мм показано хирургическое лечение (пункция или вскрытие стенки гематомы для удаления содержимого с использованием микрохирургической техники)

117. Методы окончательной диагностики травматических внутричерепных гематом

а) краниография: позволяет по характеру и локализации перелома костей черепа определить локализацию некоторых гематом (например, трещины, расположенные поперечно бороздке средней менингеальной артерии, при компрессионном синдроме должны рассматриваться как показатель разрыва этой артерии).

б) вентрикулярная или люмбальная пункции: достоверный диагностический признак кровоизлияния - примесь крови в спинномозговой жидкости.

в) электроэнцефалография: применяется для топической диагностики и дифференциации различных видов гематом (например, в острый период внутримозговых гематом возникают высокоамплитудные медленные волны, отведенные от обоих полушарий)

г) эхоэнцефалография: при гематомах характерно смещение М-эха в сторону здорового полушария.

д) церебральная ангиография: выявляет наличие объемного процесса, помогает уточнить его локализацию, установить причину кровотечения.

е) КТ: при гематомах характерны плотные зоны с высокими показателями поглощения

ж) МРТ: позволяет определить давность возникновения гематомы по состоянию гемоглобина в разрушенных эритроцитах

118. Артериальные (мешотчатые) аневризмы головного мозга

Артериальные аневризмы - локальное выпячивание сосудистой стенки мозговых артерий, часто имеющее вид небольшого мешочка. В аневризмах различают шейку, тело и дно.

В зависимости от размеров: небольшие аневризмы (до 1 см), большие (до 2,5 см), гигантские (выше 2,5 см).

Этиопатогенез: в основе развития аневризм - врожденная неполноценность стенки артерии; по мере развития возрастных изменений в стенке аневризмы возникают дистрофические изменения, она начинает истончаться, аневризма увеличивается в размере; результатом этих изменений может явиться разрыв аневризмы.

Клинически артериальные аневризмы делят на две группы:

1) медленно увеличивающиеся в размерах (аневризмы паралитического типа) - вызывают симптомы, характерные для доброкачественных опухолей основания мозга и не сопровождаются кровоизлиянием

2) быстро увеличивающиеся в размерах (аневризмы апоплексического типа) - при их разрыве возникает субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговые гематомы и ишемические поражения мозга

Клиника: выделяют следующие стадии развития аневризм

1. догеморрагическая: клинически или не проявляется, или сопровождается симптомами сдавления мозга, нарушением черепно-мозговой иннервации, головными болями;

а) аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе: одностороннее поражение III-VI черепных нервов;

б) аневризмы внутренней сонной артерии в супраклиноидной части: синдром офтальмоплегической мигрени (острое возникновение фронто-орбитальных болей в сочетании с парезом или параличом прилегающего к аневризме глазодвигательного нерва)

в) аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии: нарушения со стороны зрительных нервов и хиазмы, признаки поражения лобных долей ("лобная" психика)

г) аневризмы средней мозговой артерии: парезы, нарушения чувствительности на конечностях противоположной стороны

д) аневризмы системы базиллярной и вертебральной артерии: поражение прилегающих к аневризме черепных нервов, ствола и мозжечка

2. геморрагическая: разрыв аневризмы и ранние осложнения; проявляется субарахноидальным кровоизлиянием

3. поздних осложнений и резидуальных явлений

Диагностика: ангиография, КТ, МРТ.

Лечение: хирургическое - выключение аневризмы из кровообращения путем ее клипирования.

119. Артерио-венозные аневризмы головного мозга

АВА - врожденный порок развития сосудов, заключающиеся в наличии между артериями и венами прямых коммуникаций и отсутствии между ними капилляров.

Чаще располагаются на поверхностных отделах полушарий ГМ, но могут располагаться и в глубинных структурах ГМ.

Стенки аневризмы истончены, непрочны, вследствие этого часты разрывы.

Клиника:

1. догеморрагический период: очаговая симптоматика часто отсутствует; симптоматика, зависящая от сдавления и раздражения аневризмой прилегающей мозговой ткани (фокальные эпилептические припадки); проявления ишемии мозга (за счет резкого сброса крови в венозные синусы)

2. геморрагическая (апоплексическая) стадия: разрыв стенки аневризмы с возникновением субарахноидального кровоизлияния или внутримозговой гематомы; гематомы менее массивные и опасные, чем при артериальных аневризмах

Диагностика: ангиография, КТ, МРТ.

Лечение: консервативное - противосудорожная терапия, препараты, способствующие тромбообразованию, обезболивающие, седативные; хирургическое - выключение аневризмы из кровообращения.

120. Абсцессы головного мозга

Абсцесс - очаговое скопление гноя в веществе мозга, ограниченное капсулой.

Наиболее часто абсцессы являются внутримозговыми, эпидуральными или субдуральными.

Этиопатогенез: причина - распространение инфекции, вызванной стрепто-, стафило-, пневмо-, менингококками, иногда другими МБ, контактным, метастатическим или травматическим путями. Контактный - связан с близко расположенным гнойным очагом, обусловлен мастоидитами, отитами, гнойными процессами в костях черепа, пазухах носа и др. Метастатический - связан чаще с заболеваниями легких (пневмония, бронхоэктазы, эмпиема), иногда инфекционный эндокардит и т.д. Травматический - в результате открытых травм черепа.

Клиника: 3 группы симптомов

а) общеинфекционный

б) общемозговые - появляются вследствие повышения внутричерепного давления; головная боль, рвота, застойные диски и неврит зрительного нерва, периодическая брадикардия, психические расстройства (инертность, вялость больного, замедленность мышления, оглушенность, сонливость, кома); эпилептические припадки

в) очаговые - зависят от локализации абсцесса

Диагностика: эхоэнцефалография, краниография, исследование глазного дна, люмбальная пункция, КТ, МРТ

Лечение: в остром периоде - антибиотики, дегидратирующая терапия, симптоматические средства; при сформированном гнойнике показано хирургическое лечение

121. Опухоли головного мозга (классификация, симптомы)

К опухолям ГМ относятся новообразования, растущие из оболочек, вещества и сосудов ГМ.

Различают первичные и метастатические опухоли, доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные, экстра- и интрацеребральные.

По локализации ОГМ:

1. супратенториальные (полушарные, внутрижелудочковые, подкорковые и другие)

2. опухоли гипофизарной области (гипофиз, турецкое седло)

3. субтенториальные (мозжечок, мозговой ствол, четвертый желудочек и другие)

Гистологическая классификация:

1. менингососудистые опухоли

а. менингиома (арахноидэндотелиома)

б. ангиоретикулома

2. опухоли нейро-эктодермального происхождения

а. астроцитома

б. олигодендроглиома

в. мультиформная глиобластома (спонгиобластома)

г. медуллобластома

д. эпендимома

е. пинеалома

ж. невринома

3. гипофизарные опухоли

4. метастатические опухоли

Симптомы опухолей ГМ:

1. общемозговые - обусловлены повышением ВЧД, нарушением кровообращения и ликвородинамики, отеком мозга, интоксикацией:

головная боль: диффузная или местная, постоянная или приступообразная; диффузная головная боль тупая и распирающая, местная - сверлящая, пульсирующая; боли усиливаются ночью или утром, связаны с повышением ВЧД

рвота, не связанная с приемом пищи и болями в животе, развивается в связи с раздражением рвотного центра на дне четвертого желудочка

застойные диски зрительных нервов: обусловлены внутричерепной гипертензией, острота зрения вначале нормальная, затем снижается, субъективно затуманивание зрения

головокружение: из-за повышения ВЧД или поражения предверных ядер; ощущение вращения предметов и неустойчивости положения, тошнота, вегето-сосудистые пароксизмы

общие эпилептические припадки

психические расстройства: оглушенность, сопор, кома; расстройства памяти, мышления, поведения, характера и психики

возможны изменения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности

синдром повышенного ВЧД: при люмбальной пункции ликвор вытекает под повышенным давлением, иногда струей

2. очаговые - связаны с непосредственным воздействием опухоли на участки мозга, где она развивается.

122. Очаговые неврологические симптомы при опухолях головного мозга

Очаговые симптомы определяются локализацией опухоли.

1. Опухоли полушарий большого мозга (супратенториальные опухоли).

а) опухоль лобной доли: "лобная" психика, лобная атаксия (отличается от мозжечковой отсутствием мышечной гипотонии), астазия-абазия (невозможность ходить и стоять при сохранности мышечной силы и координации движений), моторная афазия (невозможность говорить), нарушение сочетанного поворота головы и глаз в сторону, эпиприпадки, парезы и параличи конечностей с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, патологические симптомы

б) опухоль прецентральной извилины: сочетание симптомом раздражения (Джексоновские судорожные припадки) и выпадения (моно-, гемипарезы, центральные парезы лицевого и подъязычного нервов)

в) опухоль постцентральной извилины: сочетание симптомов раздражения (Джексоновские чувствительные приступы: онемение, покалывание, ползание мурашек) и выпадения (моноанестезии, гемианестезии, астереогнозия)

г) опухоль теменной доли: расстройства чувствительности на противоположной половине тела (расстройства сложных видов чувствительности, суставно-мышечного чувства, чувства локализации, стереогнозии - способности различать предметы на ощупь), апраксией, алексией, пальцевой агнозией, аграфией

д) опухоль височной доли: характеризуются вкусовыми, обонятельными, слуховыми, зрительными галлюцинациями, общими эпиприпадками, сенсорной и амнестической афазией, памяти

е) опухоль затылочной доли: расстройства зрения (гомонимная гемианопсия, зрительная агнозия, фотопсия, мерцательные скотомы, сужения полей зрения, зрительные галлюцинации, расстройства цветоощущения)

2. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: гормонактивные и гормоннеактивные

а) аденогипофизарные опухоли (хромофобные, эозинофильные, базофильные, аденокарцинома)

1) хромофобная аденома гипофиза: сонливость, половое бессилие, недоразвитие наружных половых органов, дис- или аменорея, адипозо-генитальный тип ожирения (ожирение бедер, таза, нижней части живота, молочных желез и затылка), полидипсия, булимия, анорексия, несахарный диабет, бледность и сухость кожных покровов, раннее выпадение волос, ломкость ногтей, повышенное АД

2) эозинофильная аденома гипофиза: синдром акромегалии (крупный нос, массивный подбородок, большой язык, увеличение размеров кистей, стоп, внутренних органов, гигантизм), головные боли, иррадиирущие в глазницу и надбровье, половая слабость, аменорея, расстройства всех видов обмена

3) базофильная аденома гипофиза: синдром Иценко-Кушинга (отложение жира на животе, туловище, шее, аменорее, полосы растяжения на коже бедер, животе, багрово-красное лицо), повышенное АД, гипергликемия, гирсутизм

б) опухоли из эмбриональных остатков гипофизарного хода (краниофарингиома): инфантилизм, задержка роста и развития половых органов, отсутствие вторичных половых признаков, дисменорея, адипозо-генитальный синдром

3. Опухоли задней черепной ямки (субтенториальные).

а) опухоль мозжечка:

1) опухоль червя мозжечка: статическая атаксия, падение назад в позе Ромберга, нистагм, мышечная гипотония, пошатывание при ходьбе, вынужденное положение головы и туловища, изолированная рвота

2) опухоль полушарий мозжечка: нистагм, выраженный при взгляде в сторону пораженного полушария, атаксия, скандированная речь, адиадохокинез, дисметрия, неуверенность при выполнении указательной, пальценосовой, коленно-пяточной проб, "пьяная" походка, мегалография, падение в сторону в позе Ромберга

3) опухоль мостомозжечкового пути:

а. невринома слухового нерва: шум в ухе, снижение слуха или глухота на одно ухо, снижение коринеального и конъюнктивального рефлексов, тригеминальные боли, снижение или утрата чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва, парез отводящего нерва, диплопия, мозжечковая симптоматика

б. арахноидэндотелиома

в. холестеатома

б) опухоль четвертого желудочка (эпендимома): приступообразная головная боль в затылочной области, головокружение, рвота, синдром Брунса (приступообразные боли в затылке и шее с вынужденным положением головы), икота, расстройства дыхания и сердечной деятельности, поражение V-XII нервов, приступы тонических судорог

в) опухоль мозгового ствола

1) опухоль ножек мозга: альтернирующие параличи Вебера и Бенедикта

2) опухоли моста: синдром Фовилля, Мийярда-Гуглера.

3) продолговатого мозга: сочетание симптомов поражения черепных нервов каудальной группы и проводниковых расстройств

123. Менингиомы головного мозга

Менингиома (арахноидэндотелиома)- доброкачественная медленно растущая внемозговая, хорошо отграниченная от мозговой ткани, опухоль. Встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториально, располагается нередко по ходу венозных синусов. Поражает твердую мозговую оболочку, инфильтрирует кость, распространяясь по Гаверсовым каналам. По мере роста вначале сдавливает мозг, а затем глубоко внедряется в него.

Клиника: зависит от локализации менингиомы

а. поверхностные полушарные: фокальные эпилептические припадки, судороги в противоположной ноге, симптомы выпадения (гемипарезы, речевые нарушения и другие корковые расстройства)

б. в области передней черепной ямки: выпадение обоняния, психические нарушения (снижение критики, расторможенность), снижение зрения (из-за повышенного ВЧД или в результате давления опухоли на зрительный перекрест)

в. в области бугорка турецкого седла: снижения зрения (в результате сдавления хиазмы и зрительных нервов)

г. в области крыльев клиновидной кости: сдавление височной и лобной доли ГМ, эпилептические припадки с висцеральной аурой и речевые нарушения при левостороннем поражении

...