Акушерство і гінекологія

д) захворювання серцево-судинної системи, гіпертензивний синдром при пізньому гестозі - амніотомія і вилиття навколоплодових вод зменшує об'єм матки, що є важливим для нормалізації гемодинаміки.

Вчасна амніотомія здійснюється при розкритті шийки матки на 7 і більше сантиметрів, коли плодовий міхур вже виконав свої функції і подальше його збереження може призвести до ускладнень - передчасне відшарування плаценти, слабкість родової діяльності. Рішення про проведення ранньої амніотомії приймає лікар. Вчасну і запізнілу амніотомію (коли води не відходять після повного розкриття шийки матки) може виконати акушерка.

Техніка операції. Зовнішні статеві органи жінки обробляють дезинфікуючим розчином. Одягають стерильні рукавички. Середній та вказівний палець правої руки вводять у піхву, знаходять отвір шийки матки, визначають ступінь його розкриття, пальпують плодовий міхур. Між пальцями правої руки вводять довгу голку або браншу кульових щипців і на висоті перейми проводять прокол плодових оболонок. Повільно випускають води, не виймаючи руки з піхви, оскільки швидке вилиття вод може призвести до випадіння дрібних частин плоду, пуповини, патологічного вставлення голівки.

2. Операція розтину промежини.

Ці операції здійснюються з метою профілактики розривів промежини та травми голівки плоду, а також для скорочення другого періоду пологів.

Показання: а) загроза розриву промежини або ознаки розриву, що почався, оскільки рівні краї різаної рани загоюються швидше, ніж рваної; б) гіпоксія плоду, недоношеність, тазове передлежання - перінеотомія зменшує стискання голівки м'язами промежини і запобігає її травмі.

Рішення про застосування операції приймає лікар, здійснює переважно акушерка.

Техніка операції. Зовнішні статеві органи жінки обробляють розчином йоду. Браншу тупокінцевих ножиць поза потугою вводять між передлеглою частиною плоду та стінкою піхви по лінії розрізу. Розтин проводять на висоті потуги, коли промежина максимально розтягнута і стоншена. Довжина та глибина розтину повинна бути не менша 2 см.

Епізіотомія - розріз роблять на 2-3 см вище задньої спайки у напрямі до сідничного горба (рис. 92). Переваги епізіотомії -краще кровопостачання цієї ділянки сприяє кращому загоєнню рани.

Перінеотомія - розтин, виконаний від задньої спайки у напрямі ануса (рис. 93). Довжина не повинна перевищувати 3-3,5

см, довший розріз може перейти у розрив промежини третього ступеню.

На перінеотомну чи епізіотомну рану накладають шви. Спочатку кетгутом відновлюють цілість м'язів тазового дна і зашивають слизову піхви, потім накладають вузлові шовкові шви на шкіру промежини.

20.4.4 Операції, що виправляють положення плоду

Операція, що виправляє положення плоду, називається акушерським поворотом. Акушерський поворот змінює поперечне або косе положення на фізіологічне поздовжнє. Якщо операція здійснюється при поздовжньому положенні, то її метою є зміна передлежання плоду.

Зовнішнім називається поворот, що здійснюється тільки за допомогою зовнішніх прийомів.

ЗОВНІШНІЙ ПОВОРОТ ПЛОДУ Показання: поперечне або косе положення плоду. Умови: 1) термін вагітності 32-36 тижнів; 2) задовільний стан матері і плоду; 3)відсутність напруження матки, податливість передньої черевної стінки; 4) достатня рухомість плоду, цілі навколоплодові води, відсутність маловоддя.

Протипоказання: ускладнення вагітності (пізній гестоз, багатоводдя, маловоддя, передлежання плаценти);

багатоплідна вагітність; звуження тазу II ст. і більше; вади розвитку матки; рубці на матці; фіброміома матки;

захворювання серцево-судинної системи, нирок.

Підготовка хворої: Напередодні операції увечері очищують кишківник. Проводять УЗД для точного встановлення положення плоду. Перед операцією спорожнюють сечовий міхур. Для зниження збудливості матки за 30 хв. до повороту варто ввести спазмолітичні засоби (папаверину гідрохлорид 2% 2 мл внутрішньом'язово). Жінку вкладають на тверду кушетку, визначають положення плоду, вид, позицію.

Проводять поворот, зміщуючи сіднички у бік спинки, спинку - у бік голівки, голівку - до грудної клітки (рис. 94).

Операція зовнішнього профілактичного акушерського повороту плоду на голівку за методом Б.А.Архангельського здійснюється при тазовому передлежанні плоду з метою попередження ускладнень пологів, що часто виникають при таких передлежаннях. Поворот проводять у терміні 32-36 тижнів вагітності, оскільки до 32 тижнів проведення повороту недоцільне з огляду на надмірну рухомість плоду, а після 36 тижнів поворот надто небезпечний - можливе передчасне відшарування плаценти, обвиття плоду пуповиною, передчасні пологи, розрив матки, тобто ризик повороту перевищує ризик пологів у тазовому передлежанні.

Догляд за хворою після операції: після повороту плід фіксують у головному передлежанні двома валиками з рушників і прибинтовують простирадлом або одягають пояс для вагітних. Обов'язково вислуховують серцебиття плоду.

20.5 Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плоду на ніжку

Показання:

1) поперечне положення плоду;

2) неправильне вставлення голівки (розгинальні передлежання, зокрема, лобне; задній асинклітизм);

3) випадіння пуповини та дрібних частин плоду;

4) ускладнення та захворювання матері і плоду, що потребують негайного розродження (передчасне відшарування плаценти);

5) поперечне положення другого плоду після народження першого при багатоплідній вагітності.

Протипоказання:

1) запущене поперечне положення плоду;

2) загроза розриву матки;

3) невідповідність розмірів тазу і плоду;

4) мертвий плід;

5) наявність рубця на матці.

Умови:

1) повне розкриття шийки матки;

2) цілий плодовий міхур або води щойно відійшли;

3) плід у порожнині матки рухомий і відповідає розмірам тазу.

Підготовка до операції: хвору вкладають на ліжко Рахманова. Проводять обробку зовнішніх статевих органів. Руки акушера обробляють, як перед порожнинною операцією, одягають стерильні рукавички. Живіт жінки накривають стерильною пелюшкою.

Знесолення: внутрішньовенний наркоз сомбревіном або каліпсолом.

Техніка проведення операції. Безпосередньо перед операцією проводять внутрішнє акушерське дослідження з метою з'ясування позиції та виду плоду (рис. 95, 96).

Основні моменти операції:

1) введення руки у матку; 2) відшукування та захоплення ніжки; 3) власне поворот плоду (рис. 97,98).

Поворот плоду вважається закінченим, коли ніжка плоду виведена із статевої щілини до підколінної ямки (див. рис. 99). Після повороту проводять екстракцію плоду.

Новонароджений після повороту та екстракції плоду часто народжується в асфіксії. Тому у пологову залу заздалегідь слід викликати неона-толога та дитячу медсестру з усім необхідним для надання невідкладної допомоги немовляті.

Операція акушерського повороту є однією з найнебезпечніших акушерських операцій, при якій може виникнути низка ускладнень:

1. Спазм внутрішнього вічка шийки матки (усувають застосуванням адекватного наркозу, введенням спазмолітиків).

2. Випадіння ручки. Ручку вправляти не слід, її потрібно відвести у бік голівки.

3. Захоплення ручки замість ніжки.

4. Випадіння петлі пуповини. У такому випадку необхідна негайна екстракція плоду після повороту.

5. Гостра гіпоксія плоду, родова травма, інтранатальна загибель плоду.

6. Травма м'яких родових шляхів (для профілактики проводять епізіотомію).

7. Інфекційні ускладнення.

8. Розрив матки. Для вчасної діагностики цього грізного ускладнення після закінчення операції повороту та екстракції плоду проводять ручне обстеження порожнини матки.

20.6 Розроджуючі акушерські операції

Акушерські щипці - це інструмент, який застосовують для витягання плоду із статевих шляхів за голівку.

В кінці XIX ст. професор Казанського університету М.М.Феноменов писав: "Важко припустити, щоб у людини, котра бачить пологовий акт, бачить, як у період прорізування роділля страждає і втрачає сили, щоб у цієї людини не виникла думка: о, якби я міг подовжити свої руки, якби я міг захопити голівку плоду, вивести її з родових шляхів і припинити муки роділлі! - якби така думка сяйнула в голові акушера, щипці давно були б винайдені".

Така думка сяйнула в голові шотландського акушера Чемберлена ще на початку XVII ст., проте сім'я Чемберленів зберігала свій винахід у таємниці і користувалася ним лише для особистого збагачення. Кілька разів Чемберлени намагалися продати свій секрет за величезні гроші - у 1670 році французькому акушеру Морісо, у 1693 - в Амстердамі анатому Рюйшу. Рюйш таки купив цей секрет, але не для допомоги хворим, а для наживи "у найобурливішій за своїм безчестям формі" (проф.Феноменов). Отож, пріоритет винайдення акушерських щипців належить Йоганну Пальфіну з Фландрії, який сконструював власну модель щипців -"залізні руки Пальфіна" і зробив про це повідомлення у Паризькій Академії наук.

Над удосконаленням конструкції інструменту працювали акушери усього світу, зокрема, модель щипців, запропонована українським акушером, професором Харківського університету Іваном Лазаревичем, здобула у Лондоні в кінці XIX ст. золоту медаль (див. рис. 100). За сучасних умов найчастіше користуються щипцями Сімпсона у модифікації феноменова (див. рис. 101).

Щипці складаються з двох гілок - правої і лівої. Кожна гілка складається з ложки, замка і рукоятки. В замковій частині щипців є виступи - гачки Буша, які є опорою для рук акушера при тракціях. Ложки мають дві кривизни - головну, що повторює обриси голівки плоду, і тазову, що відповідає вигину провідної осі тазу.

Щипці застосовують у випадках, коли потрібно терміново завершити пологи. Виділяють дві групи показань - з боку матері і з боку плоду.

Показання, пов'язані із станом плоду: гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповинни, обвиття пуповини тощо.

Показання, пов'язані із станом матері: вторинна слабкість пологової діяльності; необхідність виключення потуг при важких формах пізнього гестозу, важкій гіпертензії, захворюваннях серцево-судинної системи у стадії декомпенсації; захворювання легень з розладами дихання; міопія високого ступеня; кровотеча у другому періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти.

Умови: 1) живий плід (при мертвому плоді використовують плодоруйнівні операції); 2) повне розкриття маткового вічка;

3) відсутність плодового міхура; 4) голівка повинна знаходитися у виході з тазу (вихідні щипці) чи у порожнині тазу (порожнинні щипці). При інших положеннях голівки щипці протипоказані. 5) голівка повинна бути середніх розмірів, тобто не бути надто великою (гідроцефалія, гігантський плід), ані надто маленькою (недоношений плід, гіпотрофія), оскільки за конструкцією параметри щипців відповідають голівці доношеного плоду середніх розмірів; 6) достатні розміри тазу, щоб вивести голівку в щипцях. Вузький таз є протипоказанням для накладання акушерських щипців.

Щипці є інструментом, призначеним для тракцій, вони замінюють силу потуг. Застосування щипців з іншою метою -для виправлення неправильних вставлень голівки, тобто як виправляючого чи ротаційного інструменту, травматичне, недоцільне і у сучасному акушерстві виключене (рис. 102).

Підготовка до операції. Роділлю вкладають на поперечне ліжко Рахманова. Кишківник і сечовий міхур мають бути спорожнені (якщо положення голівки дозволяє, акушерка м'яким катетером спорожнює сечовий міхур). Обробляють зовнішні статеві органи розчином йоду або йодонату.

Акушерські щипці накладає тільки лікар. Лікар обробляє руки, одягає стерильні рукавички. Перед операцією обов'язково проводиться внутрішнє дослідження, за допомогою якого чітко встановлюють стан розкриття шийки матки, положення голівки, стріловидного шва.

З метою профілактики розриву промежини проводиться епізіотомія.

Знеболення: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія.

Інструментарій: акушерські щипці, корнцанги (2), тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікончасті затискачі (2).

Техніка операції. 1) Введення ложок. Здійснюється за трьома "потрійними правилами". Першою вводиться ліва ложка лівою рукою у ліву половину тазу (правило трьох "Л"). Після введення ліва ложка передається асистенту. Потім права ложка вводиться правою рукою у праву половину тазу (правило трьох "П"). Вісь щипців, вісь голівки та провідна вісь тазу повинні співпадати (правило трьох "В") (див. рис. 102а). 2) Замикання щипців (див. рис. 1026). 3) Пробна тракція - дозволяє переконатись у правильності накладання акушерських щипців. 4) Власне тракції, що здійснюються узгоджено з потугами відповідно до природного біомеханізму пологів (див. рис. 102 в,г). Між потугами (між тракціями) замикання щипців послаблюють, щоб відновити кровообіг голівки плоду. Напрям тракцій повинен відповідати напрямові руху плоду по провідній осі тазу. При вихідних щипцях тракції здійснюють спочатку горизонтально до утворення точки фіксації, поки підпотилична ямка не підійде під лонне зчленування. Далі тракції спрямовують угору. Акушерка у цей час проводить захист промежини. 5) Зняття щипців. Після прорізування найбільшого обводу голівки щипці роз'єднують, знімають в зворотному порядку - спочатку праву ложку, потім ліву.

Після операції проводять ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки для з'ясування стану її стінок, оскільки можливий її розрив. Ретельно оглядають шийку матки і піхву в дзеркалах, якщо виявили розриви, накладають шви.

20.7 Кесарський розтин

Кесарський розтин при раптовій смерті роділлі чи вагітної з метою врятування життя дитини робили ще в давні часи. В кінці XVI століття з'явились перші повідомлення про кесарський розтин, проте майже завжди ця операція закінчувалась смертю роділлі, тому у XIX ст. була запропонована операція видалення матки після розтину, що дещо знизило материнську смертність. Подальше покращення результатів було пов'язане із введенням у практику трьохповерхового маткового шва, запропонованого F.Kehrer у 1881 році. З цього часу абдомінальне розродження набуло певного поширення, проте материнська і перинатальна смертність залишилась високою. Лише з 50-х років XX століття завдяки впровадженню антибактеріальних препаратів, переливанню крові, більш суворій регламентації показань і дотриманню умов операції прогноз для матері і плоду значно покращився.

Показання до кесарського розтину. Виділяють абсолютні і відносні показання. Історично, зважаючи на високий ризик операції ще декілька десятиліть назад, абсолютними показаннями були акушерські ситуації, коли пологи природними пологовими шляхами були неможливі навіть після плодоруйнуючої операції. В сучасному акушерстві до абсолютних відносять такі показання, коли інший спосіб розродження більш небезпечний для матері, ніж кесарський розтин. До відносних включають захворювання і акушерські ситуації, які можуть несприятливо відбитись на стані матері і плоду, якщо пологи вести природними пологовими шляхами.

А. Абсолютні показання.

Патологія, що цілком виключає вагінальне розродження:

звуження тазу III-IV ступеню, деформації тазу, переломи, остеомалятичні зміни; пухлини органів малого тазу, шийки матки, яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;

виражені рубцеві зміни шийки матки, піхви, що значно звужують родові шляхи; повне передлежання плаценти.

Патологія, при якій кесарський розтин є методом вибору:

неповне передлежання плаценти при наявності кровотечі;

передчасне відшарування плаценти за відсутності умов для розродження природними родовими шляхами; поперечне і косе положення плоду; неповноцінний рубець на матці; клінічна невідповідність розмірів тазу матері та плоду; еклампсія; загроза розриву матки; рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.

Б.Відносні показання:

-- анатомічне вузький таз І і II ступеня звуження у поєднанні з іншими несприятливими факторами (тазові передлежання плоду, неправильні вставлення голівки, великий плід, переношена вагітність, мертвонародження в анамнезі тощо);

-- неправильні вставлення голівки - передньоголовне, лобне, задній вид лицевого передлежання, високе пряме стояння голівки;

-- гіпоксія плоду;

-- тазові передлежання плоду;

-- переношена вагітність у поєднанні з іншими акушерськими ускладненнями;

-- загроза утворення сечостатевої фістули;

-- вік жінки що народжує вперше, більше як ЗО років, у поєднанні з іншими обтяжуючими факторами;

-- великий плід;

-- випадіння пуповини;

-- вади розвитку матки;

-- екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження при відсутності умов для його проведення природними пологовими шляхами.

Умови до операції: живий плід (за винятком абсолютних показань); відсутність інфекції (безводний період не більше 6 годин); згода матері на операцію.

Протипоказання: вади розвитку плоду, глибока недоношеність і незрілість плоду, виражена гіпоксія, коли не можна виключити мертвонародження чи постнатальну загибель дитини, наявність інфекції: ендометрит у пологах, тривалий безводний період, багаторазові вагінальні дослідження, підвищення температури тіла, гнійні виділення з родових шляхів.

Підготовка до операції: при плановому втручанні проводиться повне клініко-лабораторне обстеження вагітної. При необхідності санації піхви використовують Гіно-Певаріл, тержинан. Напередодні операції вагітна не вечеряє, дозволяється лише солодкий чай. Увечері та вранці очищують кишківник за допомогою клізми. На ніч дають снодійні та дімедрол. Вагітна спорожнює сечовий міхур. На час операції вводять постійний катетер.

Знеболення: ендотрахеальний наркоз у поєднанні з нейролептаналгезією.

Інструментарій для операції: скальпелі (2-3), анатомічні та хірургічні пінцети (4), корнцанги (5-6), ножиці прямі (2), ножиці зігнуті (2), гачки фарабефа (2), дзеркала черевні, кровоспинні затискачі (10-12), затискачі Микулича (8-10), затискачі Більрота (20), щипці кульові (2), кюретки великі (1-2), вікончасті затискачі (2), голкотримачі (4), голки хірургічні різних розмірів (7-8), лопатка Ревердена, затискачі для білизни (6-8), катетер жіночий металевий, шприци з голками (2). Операційна сестра готує також стерильну білизну, серветки, тампони, шовний матеріал. Уся білизна повинна бути ретельно підрахована до та після операції.

Техніка операції. Розріз передньої черевної стінки роблять поздовжньо між пупком та лоном (нижньо-серединна лапаротомія) або поперечно над лоном. У сучасному акушерстві застосовують кесарський розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень (рис. 103).

Основні етапи операції: 1) розтин передньої черевної стінки та очеревини; 2) розтин нижнього сегменту матки на 2 см нижче міхурово-маткової складки; 3) виведення плоду з порожнини матки; 4) виділення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою; 5) накладання швів на матку; 6) перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки; 7) ревізія черевної порожнини; 8) зашивання передньої черевної стінки.

Догляд за хворою після операції. Після закінчення операції на живіт жінки кладуть холод і вантаж. Для профілактики кровотечі у вену вводять крапельно 1 мл окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метилергометрину у 500 мл 5% глюкози. Надалі окситоцин вводять підшкірне двічі на добу по 1 мл. Слідкують за станом скорочення матки, виділенням лохій. Призначають антибіотики протягом 5-6 днів: ампіцилін, цефазолін, гентаміцин. В останні роки з метою пофілактики гнійно-запальних захворювань рекомендують вводити антибіотики під час операції одразу після перетиснення пуповини: 2 г мефоксину, а у жінок групи високого ризику виникнення септичних ускладнень - зинацеф. Через 24 год. введення антибіотиків повторюють. Проводять інфузійну терапію, у перші 3-4 доби після операції вводять знеболюючі засоби.

Щоденно проводять туалет післяопераційної рани: обробляють 96% етиловим спиртом та накладають асептичну пов'язку. Вставати породіллі дозволяють за відсутності протипоказань наприкінці першої доби, ходити - на другу добу. Швидке вставання хворої після операції є методом профілактики парезів кишківника, тромбоемболічних ускладнень, пневмоній. Медична сестра повинна слідкувати за функцією сечового міхура та кишківника хворої, при необхідності проводити спорожнення сечового міхура катетером. Якщо післяопераційний період у матері та неонатальний у дитини проходять без ускладнень, дозволяється годувати новонародженого на 2-3 добу. Шви знімають на 6-7 добу після операції. Виписують хворих на 11-12 добу за умови нормального перебігу післяопераційного періоду.

20.8 Плодоруйнівні операції

Плодоруйнівні операції застосовуються у тих випадках, коли розміри голівки плоду" не відповідають розмірам тазу матері або при неправильних положеннях плоду, якщо інші акушерські операції, зокрема, кесарський розтин, протипоказані. Ці втручання спрямовані на зменшення розмірів плоду, що дає можливість вилучити його через природні пологові шляхи, і використовуються виключно на мертвому плоді. В сучасному акушерстві такі операції застосовуються дуже рідко.

В залежності від передлежання та положення плоду розрізняють такі види плодоруйнівних операцій:

Краніотомія - зменшення об'єму передлеглої або послідуючої (при тазових передлежаннях) голівки шляхом її перфорації, руйнування і видалення мозку.

Ембріотомія - операція, завдяки котрій плід вилучається з порожнини матки частинами. До таких операцій відносяться декапітація, евентерація та евісцерація.

Операції, при яких зменшення розмірів плоду досягається за рахунок створення взаєморухомості його окремих частин -спондилотомія та клейдотомія.

Показання до плодоруйнівних операцій: невідповідність між розмірами тазу та плоду за відсутності умов для кесарського розтину; необхідність розродження матері з мертвим плодом.

Умови до операцій: мертвий плід; відсутність абсолютного звуження тазу (справжня кон'югата не повинна бути меншою за 7 см, оскільки у такому випадку вилучити навіть зменшений у розмірах плід природними пологовими шляхами неможливо);

відсутність плодового міхура; відкриття маткового вічка не менше 6 см або повне відкриття; згода роділлі на операцію;

наркоз, необхідний для знеболення та виключення негативних переживань роділлі.

Краніотомія - операція, що застосовується при головних передлежаннях плоду для зменшення розмірів його голівки.

Показання: невідповідність між розмірами тазу матері та голівкою плоду; неможливість народження послідуючої голівки

при тазових передлежаннях (наприклад, при гідроцефалії плоду).

Умови: ті самі, що для інших видів плодоруйнівних операцій. Підготовка хворої:

спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій: широкі піхвові дзеркала з підіймачами (3), щипці Мюзо (2-3), перфоратор, ножиці довгі тупі, ложечка або кюретка для руйнування мозку, краніокласт (рис. 104, 105, 106).

Техніка операції: 1) перфорація голівки плоду (рис. 107); 2) ексцеребрація (руйнування головного мозку та видалення його з порожнини черепа; 3) краніоклазія -вилучення зменшеної в об'ємі голівки за допомогою краніокласта (див. рис. 108).

Ембріотомія - операція, при якій плід розчленовується на окремі частини і вилучається з порожнини матки. В залежності від місця розчленування плоду розрізняють декапітацію - відділення голівки від тулуба плоду та евентерацію (евісцерацію) - видалення нутрощів з черевної чи грудної порожнини плоду.

Показання: запущене поперечне положення плоду.

Умови: ті самі, що для інших видів плодоруйнівних операцій та можливість досягти шию плоду.

Підготовка хворої:

спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій:

декапітаційний гачок Брауна (рис.109).

Техніка операції: 1) введення декапітаційного гачка;

2) власне декапітація; 3) вилучення розчленованого плода.

У випадку неможливості проведення декапітації (шия плоду не досягається) проводять екзентерацію плоду. Вибір місця перфорації залежить від того, яка ділянка є більш доступною. Перфорація грудної клітки виконується у

одному з міжреберних проміжків та виконується евісцерація. При евентерації довгими ножицями розтинають черевну стінку плоду, видаляють нутрощі плоду. У разі необхідності здійснюють спондилотомію - розсічення хребта плоду, використовуючи декапітаційний гачок Брауна (рис. 110) та довгі тупокінцеві ножиці (рис. Ilia). Тіло плоду видаляють з порожнини матки, тягнучи за накладені на м'які тканини тулуба щипці Мюзо.

Клеидотомія - операція розтину ключиць плоду, спрямована на зменшення обводу плечового поясу. Виконується як допоміжна після однієї з плодоруйнівних операцій для запобігання травмам родових шляхів плечовим поясом плоду при його великих розмірах.

20.9 Догляд за породіллями після плодоруйнівних операцій

Плодоруйнівні операції небезпечні з огляду на важкі ускладнення, пов'язані з пошкодженням внутрішніх статевих органів та органів малого тазу, тому після кожної плодо-руйнівної операції породілля повинна бути обстежена для виключення можливих травм. Проводиться ручне обстеження порожнини матки та огляд родових шляхів у дзеркалах, катетеризація сечового міхура. При виявленні ушкоджень проводиться невідкладне оперативне лікування.

Плодоруйнівні операції є не лише важкою фізичною, але й моральною травмою для жінки, тому вона повинна бути ізольована від матерів, що годують своїх малят, у окрему палату.

Розділ 21. Ізоантигенна несумісність крові матері і плоду

Гемолітична хвороба плоду та новонародженого - це захворювання, яке розвивається в результаті імунологічної несумісності крові матері і плоду по резус-фактору, по системі АВО та по інших факторах крові, що зустрічаються рідше.

У структурі перинатальної смертності гемолітична хвороба складає 3-4%.

Є три основні види резус-фактора: антиген Д/Rho (85% людей), С/Кр (70%), Е/КР2 (30% людей). Найчастіше гемолітична хвороба розвивається при імунологічній несумісності між кров'ю матері та плоду за фактором Д.

У резус-від'ємних людей є три різновиди антигену: фактор Haburmann - Hr, d, c, е.

Патогенез. Імунізація жінок із резус-негативною кров'ю відбувається при вагітності плодом з резус-позитивною кров'ю або в результаті переливання їй резус-позитивної крові. Після першої вагітності імунізується 10% жінок. При повторних вагітностях плодом з резус-позитивню кров'ю може розвинутись гемолітична хвороба. Цьому сприяють порушення цілості ворсин хоріона, ручне обстеження порожнини матки, кесарський розтин, гестози вагітності, екстрагенітальна патологія, загроза переривання вагітності, аборти після 5-6 тижнів вагітності, позаматкова вагітність.

Імуноконфлікт по системі АВО проявляється частіше при наявності у матері 0(1) групи крові, а у плода А(ІІ) рідше В(ІІІ) групи. Присутність АВО гемолізинів свідчить про сенсибілізацію навіть при низькому титрі аглютинінів.

Імунні антитіла (антирезус або групові) проникають із кровотоку вагітної до плоду, відбувається реакція з еритроцитами (атиген-антитіло). Це призводить до гемолізу еритроцитів та утворення непрямого білірубіну, який є токсичним. Розвивається гемолітична хвороба плоду. В результаті розрушення еритроцитів виникає анемія, нерямий білірубін приводить до виникнення жовтяниці, які є основними симптомами гемолітичної хвороби. Непрямий білірубін є жиророзчинною речовиною і має здатність накопичуватись у ядрах клітин головного мозку, багатого на ліпіди. З'являються симптоми білірубі-нової енцефалопатії -- ядерна жовтяниця. Анемія та інтоксикація ведуть до серцевої недостатності, гіпопротеїнемії, порушення функції печінки, підвищення проникливості стінок судин, до анасарки.

21.1 Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби

Діагностика гемолітичної хвороби плоду базується на вивченні анамнезу, визначенні антирезусних або групових антитіл, даних ультразвукового обстеження, серцевої діяльності плоду, характеру навколоплодових вод.

Прогностичне несприятливим для плоду є: наявність у анамнезі жінки з резус-від'ємною кров'ю мимовільного переривання вагітності, антенатальної смерті плоду або народження дитини з явищами гемолітичної хвороби.

Кількість антитіл виявляють шляхом визначення їх титру, який може бути 1:2; 1:4; 1:8; 1:16 і т.д. Під час вагітності титр може наростати або підйоми можуть періодично чергуватись зі спадами, що є несприятливою прогностичною ознакою. Несприятливою ознакою є також різке падіння титру антитіл.

Ультразвукове дослідження доцільно проводити у 20-22 тижні, 24-26, 30-32, 34-36 тижнів вагітності та перед пологами. При гемолітичній хворобі виявляють потовщену плаценту, збільшену печінку, «подвійні» контури голівки та тулуба плоду.

Важливе діагностичне значення має амніоцентез та дослідження навколоплодових вод.

21.2 Ведення вагітності

При першому зверненні до лікаря жіночої консультації усім вагітним із невідомим резус-фактором необхідно його визначити. У випадку наявності резус-від'ємної крові проводиться дослідження на наявність антитіл та їх титр. У жінок, які вагітні вперше, резус-антитіла визначають один раз на два місяці. При повторних вагітностях з явищами сенсибілізації до 32 тижнів титр визначають щомісячно з 32 до 35 тижнів -- 2 рази на місяць, а потім -- кожен тиждень.

Неспецифічну десенсибілізуючу терапію необхідно проводити всім вагітним із резус-від'ємною кров'ю навіть при відсутності в них у крові антитіл.

Лікування проводять у термінах вагітності 10-12, 24-25 та 32-33 тижні. Тривалість курсу лікування -- 10-12 днів. Призначають глюкозу 2 мл, кокарбоксилазу 100 мг, метіонін по 0,25, глюконат кальцію по 0,5 тричі на день, прегнавіт по 1 капсулі

2 рази, токоферолу ацетат по 10 мг, антигістамінні препарати -- супрастин,дімедрол.

У вагітних з обтяженим акушерським анамнезом та вираженою сенсибілізацією з 26-27 тижня вагітності до пологів доцільно призначити малі дози преднізолону - по 2,5 мг 2 рази на день. Проводять пересадку шкірного клаптика від чоловіка 2-3 рази, починаючи з 7-8 тижня вагітності, повторно -- по мірі відторгнення попереднього алотрансплантата. Можна проводити плазмофорез, гемосорбцію. Доцільно з метою покращення білірубінзв'язуючої функції печінки призначати зіксорін за 5 днів до пологів.

У 34-36 тижнів вагітності необхідна госпіталізація у пологовий будинок для вирішення питання про необхідність завчасного розродження, яке доцільно проводити при 37 тижнях вагітності. Якщо погіршується стан плоду, розродження можна проводити у 35-36 тижнів.

21.3 Гемолітична хвороба новонароджених

Розрізняють 3 форми захворювання -- анемічна, жовтушна, набрякова. Основні методи лікування гемолітичної хвороби новонародженого - замінне переливання крові, фототерапія, терапія фенобарбіталом.

21.4 Профілактика резус-сенсибілізації

- Обов'язковим є збереження першої вагітності.

- Після пологів протягом перших 48 годин, а після абортів -після його закінчення жінці вводять антирезус-імуноглобулін у дозі 20 мкг.

- В обмінній карті та у виписці із історії хвороби акушерка повинна зробити відмітку про введення антирезус-імуноглобуліну.

Розділ 22. Невідкладна допомога в акушерстві

У практичній діяльності фельдшера, акушерки чи медичної сестри можуть зустрітись випадки, де необхідно надати невідкладну акушерську допомогу до прибуття лікаря чи акушерської бригади.

Щоб максимально запобігти таким ситуаціям, слід своєчасно (до 12 тижнів) взяти вагітну жінку на диспансерний облік, виявити групи ризику щодо акушерської чи екстрагені-тальної патології і направити її у пологовий будинок (відділення патології чи ЦРЛ для подальшго обстеження і профілактичного лікування).

Якість надання медичної допомоги вагітним і роділлям на фал залежить від рівня кваліфікації персоналу, а також від забезпечення необхідними медичними препаратами, інструментами.

Медичний персонал фап повинен мати чітко розроблені плани надання акушерської допомоги на всіх етапах -- при ускладненнях вагітності, пологів та у післяпологовому періоді.

У відділення патології вагітності пологового будинку чи ЦРЛ слід своєчасно направляти вагітних жінок із наступною акушерською патологією:

1. Обтяжений акушерський анамнез (перенесені мимовільні аборти, особливо ускладнені, кровотечі при попередніх пологах, наявність рубців на матці після операцій, перенесені септичні захворювання після пологів чи абортів, перенесений мі-хуровий занесок).

2. Великий плід.

3. Багатоплідна вагітність.

4. Переношена вагітність.

5. Анемія та порушення згортання крові.

6. Вузький таз.

7. Антенатальна смерть плода.

8. Передчасні пологи.

9. Резус-негативний тип крові.

10. Екстрагенітальна патологія.

Допологовій госпіталізації підлягають також жінки, що багато разів народжували чи мали багато абортів, а також якщо перша вагітність у жінки понад ЗО років.

Якщо вдома або на фал відбувається II період пологів, фельдшер, акушерка чи медсестра повинні уміти прийняти пологи (захист промежини) та здійснити перший туалет новонародженого.

У III періоді пологів надається наступна допомога: якщо крововтрата досягла 300 мл і продовжується, необхідно випустити катетером сечу, перевірити наявність ознак відшарування плаценти і, якщо вони позитивні, видалити послід зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Якщо видалити послід зовнішніми прийомами не вдалось, слід видалити його рукою (під знеболенням).

У тому випадку, коли кровотеча продовжується, а ознак відокремлення плаценти немає, слід зробити ручне відшарування плаценти і масаж матки на кулаці.

Одночасно вводять утеротонічні засоби (внутрішньовенне або внутрішньом'язово 1 мл метилергометрину чи окситоци-ну).

Якщо кровотеча триває у ранньому післяпологовому періоді, слід зробити ручну ревізію порожнини матки і масаж матки на кулаці (під знеболенням) і також увести утеротонічні засоби.

Знеболення в цих умовах можна провести шляхом введення 2 мл 50% розчину анальгіну разом із 2 мл 1% розчину ді-медролу та 1 мл промедолу.

Бажано додатково зробити венепункцію і налагодити внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози, поліглюкіну чи реополіглюкіну.

Якщо кровотеча продовжується, необхідно, очікуючи приїзду акушерської бригади, притиснути аорту до хребта пальцями чи кулаком. Одночасно слід викликати донорів (залучивши до цього санітарку, родичів).

Кровотеча при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти. При підозрі на передчасне відшарування плаценти (постійний біль внизу живота, при пологах -- між переймами, локальна болючість і випинання в одній з ділянок матки, порушення або відсутність серцебиття плоду, симптоми кровотечі або кров'янисті виділення із піхви), необхідно негайно викликати акушерську бригаду. До приїзду бригади слід:

1) налагодити внутрішньовенне вливання 5% ЕАКК, жела-тинолю, 5% розчину глюкози;

2) ввести 2 мл 1% розчину вікасолу;

3) ввести 2 мл 50% анальгіну, І мл 2% дімедролу ;

4) визначити групу крові;

5) викликати донорів.

Транспортування вагітної до приїзду лікарської бригади протипоказане.

Лікарська допомога на місці залежить від загального стану жінки та акушерської ситуації.

1. Якщо загальний стан жінки нетяжкий, необхідно розкрити плодовий міхур, спостерігати за динамікою пологів та станом жінки.

2. У випадку, коли відшарування відбулося в кінці І періоду пологів або на початку II періоду -- необхідно негайно завершити пологи накладанням щипців, витягуванням плоду за тазовий кінець чи плодоруйнівною операцією. Вручну відокремлюють плаценту, щоб зменшити можливість крововтрати, а також упевнитись у цілості стінок матки. Після цього призначають утеротонічні засоби.

При важкому стані жінки і відсутності можливостей для завершення пологів за життєвими показаннями слід негайно зробити кесарський розтин (у пристосованому приміщенні або в найближчій дільничній лікарні).

Якщо з'являються ознаки ДВЗ-синдрому, необхідно зробити екстирпацію матки з одночасним вливанням теплої донорської крові, сухої чи замороженої плазми, кріопреципітату, контрикалу чи трасилолу.

Передлежання плаценти. Якщо виникає кровотеча, пов'язана з передлежанням плаценти (на тлі повного благополуччя, без пологової діяльності, нерідко вночі), фельдшер, акушерка чи медсестра повинні:

1. Негайно викликати лікарську акушерську бригаду.

2. Забезпечити строгий ліжковий режим.

3. Налагодити внутрішньовенне введення 5% розчину ЕАКК, 5% розчину глюкози, желатинолю. Ввести 2 мл 1% розчину вікасолу.

4. Визначити групу крові (якщо це не було зроблено раніше) і викликати донорів.

Транспортування вагітної протипоказане.

Після приїзду лікарської бригади тактика визначається в залежності від різновидності передлежання, інтенсивності кровотечі і стану жінки.

При готовності до операції проводять огляд дзеркалами, щоб виключити можливість кровотечі із варикозно розширених вен, пухлини шийки матки і т.д. Потім роблять вагінальне дослідження. При боковому чи крайовому прикріпленні плаценти розкривають плодовий міхур для самостійного розродження. При центральному передлежанні плаценти здійснюють кесарський розтин у пристосованому приміщенні.

Незалежно від різновиду передлежання кесарський розтин роблять при крововтраті 400 мл і більше, а також при менш значних крововтратах, якщо вони повторюються більше 2-3 разів. Після операції обов'язково відновлюють крововтрату, призначають утеротонічні засоби.

Невідкладна допомога при емболії навколоплодовими водами. У разі виникнення цієї патології (клініку -- див. розділ XIX), фельдшер, акушерка чи медсестра повинні негайно викликати лікарську бригаду. До її прибуття слід налагодити внутрішньовенне введення поліглюкіну, ввести серцеві засоби (корглі-кон 0,5 мл 0,06% розчину), еуфілін -- 10 мл 2,4% розчину, кортикостероїди: гідрокортизон -- 125 мг або преднізолон 30-60 мг, но-шпа 2 мл, призначити інгаляції кисню.

Загроза розриву матки. При появі ознак загрози розриву матки необхідно:

1. Дати ефірний масковий наркоз до повного припинення пологової діяльності.

2. Негайно викликати лікарську бригаду. Після прибуття лікарсько-хірургічної бригади допомога надається у такому обсязі:

під глибоким наркозом проводиться

- піхвове дослідження і з'ясування акушерської ситуації;

- транспортування хворої у найближчу лікарню;

- в залежності від акушерської ситуації -- негайне розродження (при живому плоді і наявності умов -- можливий кесарський розтин, при мертвому -- плодоруйнівна операція). Накладати акушерські щипці і робити поворот не можна. Після розродження через природні пологові шляхи слід провести ручне обстеження порожнини матки.

Розрив матки, що відбувся. При розриві матки (після раптового різкого болю внизу живота роділля непритомніє, з'являються ознаки шоку, швидко наростають явища анемії, припиняється родова діяльність, частини плода пальпуються під шкірою, серцебиття плоду не прослуховується) єдиним засобом, що може врятувати життя роділлі, є операція. Слід негайно викликати акушерську хірургічну бригаду. Хвора з розривом матки не транспортабельна.

Після прибуття лікарської бригади допомогу надають у три етапи:

1. Реанімаційні заходи одночасно з лапаротомією, при якій здійснюють тимчасовий гемостаз, накладаючи затискачі або перев'язуючи магістральні судини.

2. Операційна пауза для виведення хворої із стану шоку.

3. Завершення операції у необхідному обсязі (зашивання, ампутація чи екстирпація матки. При масивних гематомах доцільне перев'язування a.hypogastrica).

Невідкладна допомога при еклампсії. Першочерговим завданням при цій патології є зняття нападів судом та запобігання їм. Якщо судом ще немає (передсу-домний період) необхідно провести інгаляцію фторотану, ввести дроперидол (2-4 мл) із сибазоном (1-2 мл) чи промедолом (1-1,5 мл 1% розчину).

Під час нападу судом хвору необхідно захистити від падіння і ударів (ковдрами, подушками). З метою запобігання прикусу язика вводять роторозширювач або вкладають між зуби шпатель, обмотаний марлею. Після завершення нападу судом проводять інгаляцію кисню. При повторних нападах еклампсії проводять повторні короткочасні інгаляції фторотану. Якщо на фап немає фторотану, то до приїзду лікарської бригади треба скористатись ефірно-масковим наркозом.

На тлі введення фторотану, дроперидолу та сибазону проводять комплексне лікування гестозу протягом 12-24 год. При відсутності ефекту від лікування проводять розродження в залежності від умов.

Розділ 23. Роль планування сім'ї в охороні репродуктивного здоров'я жінки

Планування сім'ї -- важливий етап у житті жінки, який передбачає народження лише бажаних дітей. У нашій країні висока частота штучних абортів, що протягом багатьох років традиційно є ведучим методом планування сім'ї. Виходячи з ускладнень, що виникають після штучних абортів (запальні процеси органів малого тазу, безпліддя, невиношування, кровотечі, аномалії пологової діяльності), третина причин материнської смертності, зниження кількості абортів може суттєво вплинути на акушерську та гінекологічну захворюваність і знизити рівень материнської смертності.

Один із шляхів зниження кількості абортів -- широке впровадження засобів контрацепції. Питаннями контрацепції повинні займатись не лише центри планування сім'ї, які останнім часом широко відкриваються в Україні, але й дільничні лікарі, акушерки, санітарно-просвітницьку роботу з цього питання можуть проводити медичні сестри, тому вони повинні знати цю проблему. Застосування контрацептивних засобів має важливе значення для охорони здоров'я жінки репродуктивного віку ще й тому, що використання деяких з них (презервативи, піхвові контрацепиви) дають можливість запобігти виникненню інфекцій, що передаються статевим шляхом -- гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, трихомонозу, гарднерельозу, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції, у розвитку яких має значення інфекційний фактор. Пропагуючи контрацепцію, медпрацівники повинні роз'яснювати, що негативного впливу на народжуваність вони не дають, а лише попереджують абор-

Вибір методів контрацепції проводиться із врахуванням багатьох факторів -- неконтрацептивних властивостей, які можна використати для покращення здоров'я жінки і профілактики низки захворювань, ефективності методу, його безпеки, а також індивідуального ставлення жінки до протизаплідного засобу. Жінку слід детально проінформувати про переваги того чи іншого контрацептиву, про показання та протипоказання до застосування тих чи інших контрацептивів. Знання жінки і можливість власного вибору підвищують ефективність методу. Ефективність будь-якого контрацептиву виражається індексом Перля, який визначається кількістю вагітностей у 100 жінок, що використовували даний метод протягом року.

Серед контрацептивів розрізняють гормональні, внутріш-ньоматкові, бар'єрні, хірургічні і посткоітальні.

Гормональна контрацепція. З метою гормональної контрацепції використовують:

-- контрацептиви комбіновані (естроген-гестагенні) оральні контрацептиви;

-- гестагенні оральні контрацептиви (міні-пілі);

-- пролонговані ін'єкційні контрацептиви;

-- імплатаційні контрацептиви.

За даними ВООЗ оральною гормональною контрацепцією користуються від 100 до 120 млн. жінок світу щорічно.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) -- високоефективні засоби. В даний час синтезовано біля 500 різновидностей КОК, які відрізняються фазністю, дозуванням і типом гестаге-ну.

У монофазних препаратах (марвелон, мікрогінон, мінізіс-тон, сілест, фемоден) всі таблетки мають однаковий склад.

Комбіновані двофазні контрацептиви мають постійну дозу естрогенів і різну дозу гестагенного компоненту в різні фази циклу.

Трифазні препарати містять таблетки трьох різних складів, що відрізняються дозуванням естрогенного та гестагенного компонентів.

Механізм дії всіх препаратів не залежить від фазності препарату. Основна дія їх полягає у гальмуванні овуляції. Крім того, вони змінюють характер цервікального слизу та стан ен-дометрію. Перевагами методу є: висока ефективність, простота застосування, зворотність, наявність сприятливої контрацептивної дії на репродуктивну функцію і організм жінки в цілому. Регулярний і тривалий (не менше 2 років) прийом КОК значно знижує частоту злоякісних захворювань матки та придатків, виникнення мастопатій та постменопаузального осте-опорозу.

Протипоказаннями до вживання КОКє: вагітність; судинні порушення в даний час або в анамнезі -- гіпертензія, тромбофлебіти, ІХС; куріння у віці понад 35 років; захворювання печінки з порушенням функції; гормонозалежні пухлини; наявність кровотеч невизначеної етіології; виражене ожиріння.

Схеми вживання. Монофазні таблетки зазвичай вживаються з 1 дня менструального циклу з 7-денною перервою. При використанні фазних таблеток їх прийом повинен співпадати із фазою. Монофазними препаратами, якщо їх приймати без перерви, можна відстрочити менструацію на 3 тижні. Аналогічну ситуацію можна викликати трифазними препаратами, якщо вживати із наступної упаковки (після завершення прийому попередньої) таблетки третьої фази. В цьому випадку кровотеча буде відстрочена на 7-8 днів, якщо необхідно ще продовжити відстрочку менструації на більший термін, то після прийому трифазного препарата можна одразу перейти на прийом монофазних препаратів і відстрочка кровотечі продовжиться на 21 день.

При порушенні правил прийому таблеток знижується гарантія дії контрацептиву. Слід пам'ятати, що коли пропустити прийом таблетки менше ніж на 12 годин, треба одразу ж прийняти пропущену таблетку. Якщо пройшло більше 12 годин -- слід прийняти таблетку і вдаватись до додаткових методів контрацепції протягом 7 днів, при цьому, якщо до закінчення упаковки залишилось не більше 7 днів, не слід робити 7-денну перерву, а одразу ж переходити до наступної упаковки. Якщо

пропущено 2 таблетки і більше, треба припинити прийом препарату на 7 днів і розпочати нову упаковку. Оглядати жінку, що приймає КОК, слід через 3 місяці, потім -- через півроку, а надалі -- раз на рік.

Гестагенні оральні контрацептиви. До складу цих таблеток не входять естрогени, а лише прогестини в кількості 1 мг або менше у вигляді похідних нортестостерону -- норетісте-рон, лінестерол, етінодіол-діацетат, левоноргестрел.

Ефективність гестагенних оральних контрацептивів вища у жінок старшого віку. Як і у комбінованих контрацептивів, надзвичайно важливе значення має дотримання режиму прийому препаратів.

Ці препарати дають позитивний ефект при болючих і надмірних менструаціях, масталгії, передменструальному синдромі.

Однією із важливих обставин є те, що гестагенні контрацептиви можна вживати при лактації.

Механізм дії:

1. Ановуляція за рахунок пригнічення лютеїнізуючого гормону.

2. Зміна цервікального слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів у матку.

3. Зміни в ендометрії, що не дають оптимальних умов для імплантації.

4. Зміна скоротливої діяльності маткових труб, що перешкоджає процесові запліднення.

5. Вплив на сперматозоїди і їх життєдіяльність.

Показання. Непереносимість естрогенів або наявність побічних ефектів: у жінок понад 35 років, які курять; період лактації; хворим з гіпертензією, цукровим діабетом.

Протипоказання: вагітність; важкі захворювання серцево-судинної системи у даний час або в анамнезі; порушення менструального циклу нез'ясованої етіології; стан після міхурово-го занеску.

Правила прийому. Таблетки приймаються з 1 дня менструального циклу, строго в один і той самий час у безперервному режимі.

При запізненні з прийомом таблетки більше, ніж на 3 години, пропуску прийому чергової таблетки, наявності блювання або діареї, при прийомі таблетки необхідні додаткові заходи запобігання.

Таким чином, гестагенні контрацептиви мають обмежене застосування, проте у деяких випадках можуть бути препаратами вибору.

Пролонговані контрацептиви для ін'єкцій.

У цій групі препаратів найбільш поширеним є Депо-прове-ра.

Механізм дії: запобігає овуляції за рахунок пригнічення секреції гонадотропних гормонів; викликає зміни у цервікально-му слизі; викликає зміни в ендометрії, що перешкоджають імплантації яйцеклітини.

Переваги пролонгованих контрацептивів: висока ефективність; відсутність естрогензалежних побічних ефектів; швидкий і тривалий контрацептивний ефект; можливість вживання під час лактації.

Під час вживання цього препарату спостерігаються позитивні неконтрацептивні впливи -- зменшення втрати крові під час менструації, зменшення болючості менструації, а також профілактика раку ендометрію і яєчників. Одночасно слід пам'ятати і про недоліки препарату -- неможливість швидко припинити дію, затримка відновлення фертильності до 6-12 місяців, часті порушення менструального циклу.

Протипоказаннями є: вагітність; порушення менструального циклу нез'ясованої етіології; непереносимість.

Відносними протипоказаннями є захворювання печінки з порушенням її функції, тромбоемболічні стани, цукровий діабет.

Правила вживання. Депо-провера вводиться кожні 3 місяці. Першу ін'єкцію роблять у перші 5 днів менструального циклу або раніше 6 тижня після пологів.

При появі кров'янистих виділень 1-2 цикли можна додатково використовувати КОК. При продовженні кровотеч слід обстежити пацієнтку на наявність органічної патології.

Останнім часом використовують гестагенний імплантацій-ний препарат «Норпласт», діючою речовиною якого є лєво-норгестрел. Цей препарат у вигляді капсул імплантують під шкіру. Це забезпечує контрацептивний ефект протягом 5 років.

Переваги цього методу: безперервність і тривалість контрацепції; швидке відновлення фертильності після видалення капсул; позитивна неконтрацептивна дія на організм, характерна для гестагенів.

Протипоказання: вагітність; рак молочної залози; кровотечі нез'ясованої етіології.

Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК)

Механізм дії ВМК: зменшує активність і життєздатність сперматозоїдів; посилює сперміцидний ефект ендометрію;

...