Акушерство і гінекологія

Амніоцентез - це аспірація навколоплодових вод з допомогою тонкої голки. Залежно від місця пункції розрізняють транс-абдомінальний і транспіхвовий амніоцентез. Проводиться під контролем УЗД у 12-18 тижнів вагітності. Завдяки цитологічному, біохімічному, ендокринологічному, генетичному та імунологічному дослідженням амніотичної рідини можна виявити хромосомні аномалії і вади розвитку, порушення метаболізму - обміну амінокислот, ліпідів, вуглеводів і му-кополісахаридів; резус-ізоімунізацію, визначити ступінь зрілості легень плоду.

Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона проводиться для діагностики генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки методу можна вивчити гемоглобінопатії (наприклад, серповидно-клітинну анемію і b-таласемію), при діагностиці порушень обміну - провести біохімічне дослідження.

Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало"

Для взяття будь-якого мазка необхідне обладнання:

1) піхвові дзеркала;

2) ложечка фолькмана чи гінекологічний шпатель;

3) пінцет;

4) предметне скельце;

5) ватна кулька;

6) розчин антисептика;

7) бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої:

1) покласти хвору на гінекологічне крісло;

2) провести туалет зовнішніх статевих органів;

3) ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:

1. Обережно ватною кулькою, затиснутою у пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки.

2. Жолобовидним зондом, гінекологічним шпателем зробити зішкріб епітелію з цервікального каналу та з патологічне змінених ділянок шийки матки, виявлених під час кольпоскопії.

3. Нанести на предметне скельце.

4. Взяти вміст заднього склепіння.

5. Нанести на окреме предметне скельце.

6. Вийняти дзеркало.

7. Написати направлення в лабораторію.

Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви

1. Гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобовидним зондом чи ложечкою фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце.

2. Вийняти дзеркало із піхви.

3. Написати направлення в лабораторію.

Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть аналогічно із заднього склепіння піхви, цервікального каналу, з уретри, з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.

Мазок на "гормональне дзеркало". Матеріал беруть легким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь, не раніше як через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.

Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало"

Для взяття будь-якого мазка необхідне обладнання:

1) піхвові дзеркала;

2) ложечка фолькмана чи гінекологічний шпатель;

3) пінцет;

4) предметне скельце;

5) ватна кулька;

6) розчин антисептика;

7) бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої:

1) покласти хвору на гінекологічне крісло;

2) провести туалет зовнішніх статевих органів;

3) ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:

1. Обережно ватною кулькою, затиснутою у пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки.

2. Жолобовидним зондом, гінекологічним шпателем зробити зішкріб епітелію з цервікального каналу та з патологічне змінених ділянок шийки матки, виявлених під час кольпоскопії.

3. Нанести на предметне скельце.

4. Взяти вміст заднього склепіння.

5. Нанести на окреме предметне скельце.

6. Вийняти дзеркало.

7. Написати направлення в лабораторію.

Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви

1. Гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобовидним зондом чи ложечкою фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце.

2. Вийняти дзеркало із піхви.

3. Написати направлення в лабораторію.

Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть аналогічно із заднього склепіння піхви, цервікального каналу, з уретри, з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.

Мазок на "гормональне дзеркало". Матеріал беруть легким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь, не раніше як через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.

Цитологічне дослідження піхвових мазків

Слизова оболонка піхви має дві пластини - епітеліальну і власну. У багатошаровому плоскому незроговілому епітелії піхви розрізняють базальний, па-рабазальний, проміжний і поверхневий шари. Піхвовий епітелій піддається ритмічним змінам протягом менструального циклу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від естрогенної насиченості організму від стінки піхви у різному співвідношенні відділяються три типи клітин: поверхневі, проміжні, па-рабазальні. Саме на визначенні кількісного складу та морфо-ллогічних особливостей клітин грунтується метод кольпоци-тодіагностики.



Рис.29а. Шари вагінального епітелію: 1 - поверхневі, 2 - човноподібні; З - проміжні; 4 - парабазальні; 5 - базальні клітини.

Визначають такі показники:

1) індекс дозрівання - співвідношення поверхневих, проміжних і парабазальних клітин, виражене у відсотках;

2) каріопікнотичний індекс (КІ) - співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, виражене у відсотках. Величина КІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму;

3) еозинофільний індекс - співвідношення поверхневих клітин з еозинофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин з базофільною цитоплазмою, виражене у відсотках.

Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають характер розташування клітин (наявність пластів).

5.8 Гігієна вагітних

Фізіологічні зміни, що відбуваються в організмі вагітної жінки, спрямовані на створення сприятливих умов для розит-ку плода, нормального розродження і грудного вигодовування немовляти. Усі системи і органи жінки при цьому функціонують нормально, проте з підвищеним навантаженням. У цих умовах порушення правил гігієни, неправильне харчування, надмірні фізичні та психоемоційні навантаження можуть спричинити різноманітні порушення перебігу вагітності. У жінок з екстрагенітальними захворюваннями, ознаками затримки розвитку статевої системи навіть незначні порушення правил гігієни і загального режиму можуть призвести до розладів фізіологічних процесів, характерних для вагітності.

Загальний режим при правильному способі життя не потребує особливих змін. Здорові вагітні можть виконувати звичну фізичну та розумову роботу. Робота, особливо пов'язана з руховою активністю, сприяє правильній функції всіх систем та органів, обміну речовин. Зниження рухової активності вагітних призводить до ожиріння, виникнення запорів, а у пологах -- слабкості пологової дільності Тому вагітним, особливо тим, у кого робота пов'язана з малою руховою активністю, слід рекомендувати комплекс вправ, що позитивно впливають на перебіг вагітності та пологів. Проте, навантажень, що призводять до фізичної та розумової перевтоми, слід уникати. Вагітних звільняють від роботи в нічний час, понаднормових робіт, а також від робіт, пов'язаних із впливом шкідливих чинників -- вібрації, дії високих температур, радіації, цілої низки хімічних факторів. Не рекомендуються заняття спортом: біг, стрибки, спортивна ходьба, гімнастика та інші види, де є різкі рухи і фізичне перевантаження.

Бажано, щоб вагітна якомога більше перебувала на свіжому повітрі -- це корисно як для самої жінки, так і для її майбутнього малюка. Позитивний вплив має хороший, тривалий сон -- не менше 8 годин на добу. Слід рекомендувати перед сном здійснювати невеликі прогулянки, а також ретельно провітрювати приміщення. Це дасть можливість запобігти порушенням сну.

Вагітні повинні уникати контактів з інфекційними хворими, всі вогнища інфекції, які є в організмі (каріозні зуби, хронічний тонзиліт і ін.), слід усунути. Особливо ретельним має бути догляд за порожниною рота: необхідно двічі на день чистити зуби, особливо перед сном.

Велике значення для здоров'я вагітної жінки має догляд за шкірою. Вона виконує надзвичайно багато функцій: захисну, дихальну, видільну, терморегуляційну. Чистота шкіри сприяє нормальному здійсненню цих функцій, особливо видільної, чим полегшується робота нирок, які при вагітності працюють з великим наватаженням. Крім того, чистота шкіри є профілактикою ряду інфекційних захворювань. Вагітна повинна регулярно митися, краще приймати душ. Ванни менш бажані, особливо в останні місяці вагітності. В будь-якому разі слід уникати перегрівання тіла, вода має бути теплою, а не гарячою. Якщо побутові умови не дозволяють приймати душ, слід регулярно проводити вологі обтирання.

Зовнішні статеві органи необхідно обмивати теплою водою з милом двічі на день. Рухи при цьому слід робити від лобка до промежини, а не навпаки. Це дасть можливість запобігти занесенню мікроорганізмів у статеві органи з ділянки анального отвору. Спринцювання під час вагітності не рекомендуються.

Особливу увагу потрібно приділити догляду за молочними залозами. Він полягає у щоденному обмиванні молочних залоз водою кімнатної температури з милом і витиранні шорстким рушником. Якщо шкіра суха, то можна дозволити змащувати її (включаючи ареолу) нейтральними кремами: «Дитячий», «Рум'янковий». При плоских і втягнутих сосках слід проводити масаж, легенько відтягуючи їх. Декілька разів на день проводяться 10-15-хвилинні повітряні ванни. Жінка має носити зручні бюстгалтери, які не стискають грудну клітку, а лише підтримують молочні залози, що дає можливість запобігти застійним явищам у них.

Особливого значення у вагітних набувають питання статевої гігієни. Необхідно утримуватись від статевих стосунків у перші 2-3 місяці, тому що зміни кровонаповнення судин у статевих органах, які відбуваються при статевому акті, можуть призвести до переривання вагітності, особливо у жінок з ознаками інфантилізму, обтяженим акушерським анамнезом. В останні місяці вагітності статеві зносини слід припинити, тому що підсилюється небезпека інфікування родових шляхів.

Одяг вагітної має бути зручним, не стискати грудну клітку і живіт. Слід надавати перевагу бавовняній білизні, щоб її можна було часто міняти і прати (бажано із виварюванням). Не можна носити круглі гумові підв'язки, а також трико із тугими гумками. Бажано користуватися бандажем, особливо тим жінкам, які багато разів народжували, з розходженням прямих м'язів живота. Одягати його потрібно лежачи, він має лише підтримувати, а не стискати живіт.

Не менш зручним має бути і взуття вагітної: просторим, на низькому підборі.

Категорично забороняється куріння, а також вживання алкоголю, оскільки це негативно впливає не лише на організм вагітної, а й на розвиток плоду.

Харчування вагітної має бути раціональним: повноцінним і різноманітним за набором харчових продуктів, що забезпечують потреби вагітної та плоду, а також правильно розподіленим протягом дня. Правильне харчування є важливим фактором у запобіганні анемії, гестозів, гіпотрофії плоду, аномалій родових сил.

Харчовий раціон вагітних має включати білки, жири, вуглеводи, вітаміни, мікроелементи, воду. Складаючи раціон харчування вагітної, слід враховувати характер її трудової діяльності, зріст, масу тіла, термін вагітності. Протягом першої половини вагітності енергетична цінність раціону для жінки із середньою масою тіла (біля 60 кг) має складати 2400-2700 ккал. і вміщувати 110 г білків, 75 г жирів і 350 г вуглеводів. У другій половині вагітності калорійність має зростати до 2800-3000 ккал., кількість білків -- до 120 г, жирів -- до 85 г і вуглеводів -- до 400 г.

Білки вагітна може одержувати, вживаючи м'ясо, рибу, молоко і молочно-кислі продукти, хліб, крупи. Важливо, щоб 50% білків мали рослинне походження.

Потреба в жирах має задовольнятися за рахунок як тваринних, так і рослинних жирів (не меше 50%). Із тваринних жирів перевагу слід надавати коров'ячому маслу. Вуглеводи надходять в організм з продуктами, що мають багато клітковини (хліб, овочі, фрукти, ягоди). Кількість рідини має складати 1-1,2 л (включаючи супи, молоко, чай, компоти).

Джерелом вітамінів є бобові, ягоди, фрукти, картопля, хліб грубого помолу, м'ясо, сир, молоко, вершкове масло. Взимку і навесні слід призначати вітамінні препарати. Важливе значення має забезпечення організму вагітної мінеральними речовинами, особливо кальцієм, фосфором, калієм, натрієм. Ці мікроелементи беруть участь у формуванні скелету плоду, а також підготовці до пологів. Вони містяться в усіх продуктах рослинного і тваринного походження. Джерелом кальцію є сир і молоко. На солі калію багаті яблука, сливи, курага, абрикоси, картопля, вівсяна крупа. Вагітна повинна отримувати достатню кількість заліза, яке є в яблуках, м'ясі, печінці. Їжу слід приймати 3-4 рази на день, у другій половині вагітності -- 5-6 разів. У цей час слід обмежувати кількість солі до 6-8 г на добу. Раціонально також обмежити вживання кондитерських виробів, варення, тому що вони сприяють збільшенню маси плоду.

Усі жінки під час вагітності повинні займатися гігієнічною гімнастикою. Комплекс фізичних вправ передбачає зміцнення м'язів усього тулуба, особливо передньої черевної стінки та м'язів тазового дна, збільшення рухомості суглобів тазу і хребта, покращення зовнішнього дихання. Виконання фізичних вправ сприяє тому, що пологи протікають швидше і легше, рідше спостерігаються аномалії родових сил, травми пологових шляхів, кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. фізичні вправи призначає лікар жіночої консультації після ретельного обстеження вагітної, а заняття проводить медсестра, що пройшла відповідну підготовку. Вагітна спочатку відвідує групові заняття, а згодом вона може виконувати вправи самостійно. Для кожного терміну вагітності існує певний комплекс вправ. Після 35-36 тижнів до нього включають прийоми знеболювання пологів. Наприкінці вагітності жінку знайомлять з комплексом вправ, які рекомендується виконувати в післяпологовому періоді. Крім фізичних вправ, у жіночій консультації треба проводити ультрафіолетове опромінювання.

5.9 Ведення вагітних у жіночій консультації

Вагітна жінка має бути взята на облік у жіночій консультації до 12 тижнів вагітності. До цього терміну вагітності повинні бути проведені всі необхідні обстеження, які дадуть можливість виявити можливі ускладнення вагітності та діагностувати екстрагенітальні захворювання, при яких вагітність доношувати недоцільно або ризиковане. Питання про переривання вагітності за медичними показаннями слід вирішити до 12 тижнів вагітності. Якщо жінка бажає доношувати вагітність за наявності ускладнень або супутніх захворювань, то раннє виявлення захворювання дасть змогу своєчасно призначити адекватне лікування.

Об'єм необхідних обстежень:

1. Загальний аналіз крові (при взятті на облік, в 2-3 триместрах, при виявленні відхилень -- після лікування).

2. Загальний аналіз сечі (при взятті на облік, при кожному відвідуванні лікаря жіночої консультації).

3. Група крові, резус-фактор крові (при взятті на облік). При резус-від'ємній крові -- визначення антитіл в першій половині вагітності -- щомісячно, в другій половині -- 2 рази на місяць.

4. Аналі крові на RW (при взятті на облік, в 1 і 2 триместрах).

5. Аяаліз крові на ВІЛ-інфікування (при взятті на облік, в 2-3 триместрах).

6. Біохімічний аналіз крові (при взятті на облік).

7. Бактеріскопічне дослідження вагінального вмісту (ступінь чистоти).

8. Бактеріологічне дослідження з носа, піхви на наявність патогенної флори.

9. флюорографічне обстеження всіх дорослих членів сім'ї вагітної.

10. УЗД-обстеження в 16-18 тижнів, в 25-26 тижнів.

11. Огляд терапевта, стоматолога, ЛОР-фахівця, окуліста (при взятті на облік, у 3 триместрі).

12. Кардіотахографія у 30, 36,40 тижнів вагітності.

При взятті вагітної жінки на облік необхідно виміряти зовнішні розміри тазу. Слід визначити висоту стояння дна матки, якщо термін вагітності більше 12 тижнів, обвід живота на рівні пупка.

Артеріальний тиск у вагітних вимірюють обов'язково на обох руках при кожному відвідуванні. Слід перевірити наявність набряків на нижніх кінцівках, провести зважування вагітної при взятті на облік, при кожному відвідуванні лікаря жіночої консультації.

Вагітна жінка при фізіологічному перебігу вагітності повинна відвідувати жіночу консультацію щомісяця в першій половині вагітності, двічі на місяць -- до кінця другого триместру,

4 рази на місяць у третьому триместрі.

Розділ 6. Фізіологія пологів

Пологи (partus) - це фізіологічний процес зганяння з порожнини матки плода і посліду природними пологовими шляхами.

Пологи настають після закінчення фізіологічного терміну вагітності - 10 акушерських місяців (280 днів або 40 тижнів).

6.1 Причини настання пологів

1. Зниження збудливості кори головного мозку та одночасне підвищення активності підкіркових структур та спинного мозку.

2. Від фетоплацентарного комплексу надходить інформація про соматичну та імунологічну зрілість плоду: підвищується продукція естріолу, плацентарного лактогену; знижується синтез імунодепресорів - хоріонічного гонадотропіну, пролактину, тому усувається гестаційна імуносупресія, відбувається "відторгнення" плоду як аллотрансплантанта.

3. Підвищується продукція окситоцину, простагландинів та інших утеротонічних речовин; плацента припиняє вироблення окситоцинази (ферменту, що руйнує окситоцин).

4. В міометрії накопичуються енергетичні речовини (глікоген, АТФ), електроліти (кальцій), мікроелементи (кобальт, цинк, залізо) та скоротливі білки (актоміозин), необхідні для скорочення матки.

5. Знімається прогестеронове блокування м'язово-нервового апарату матки.

6. Посилена продукція естрогенів сприяє підвищенню чутливості волокон міометрію до утеротонічних речовин (окситоцину, простагландинів).

7. Кількість навколоплодових вод зменшується, посилюється рухова активність плоду, його передлегла частина опускається, що призводить до механічного подразнення нижнього сегменту матки.

Коли інтенсивність механічних та хімічних подразників з одного боку та збудливість матки з іншого боку досягають певної межі, ініціюється пологова діяльність, розпочинається пологовий акт.

6.2 Готовність організму до пологів

Останні два тижні вагітності є важливим етапом гестаційного процесу - закінчується підготовка організму до пологів. Існують певні клінічні методи обстеження та нескладні тести, до яких вдаються, щоб оцінити стан готовності організму вагітної до родового акту.

Оцінка зрілості шийки матки. У процесі "дозрівання" шийка матки, спочатку відхилена до крижів, поступово розміщується по провідній осі тазу, розм'якшується, вкорочується, починає розкриватися цервікальний канал. Відбувається розщеплення та деполімеризація колагенових волокон. Ці зміни ідуть "ззовні досередини", тобто від зовнішнього вічка до внутрішнього. Прискорення дозрівання шийки матки відбувається під впливом простагландинів та естрогенних гормонів. Оцінювати зрілість шийки матки можна за Хечінашвілі (за 4-ма ступенями, табл. 1) або за шкалою Бішопа ( за 3-ма ступенями, табл. 2).

Оцінка готовності шийки матки до пологів за шкалою Бішопа:

І ступінь - шийка "незріла" - 0-2 бали;

II ступінь - шийка "недостатньо зріла" - 3-4 бали;

III ступінь - шийка "зріла" - 5-8 балів.

Окситоциновий тест

Готують розчин з таким розрахунком, щоб 1 мл містив 0,01 ОД окситоцину. Для цього 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють в 500 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину (можна 0,2 мл окситоцину розчинити в 100 мл глюкози).

Таблиця 1. Зрілість шийки матки (за Г.Г.Хечінашвілі)

Характеристика ознаки	Ступінь зрілості матки шийки
	«незріла»	«дозріваюча»	«недостатньо зріла»	«зріла»
Консистенція шийки матки	Щільна чи розм'якшена тільки по периферії	Розм'якшена не повністю, визначається щільна тканина по ходу шийкового каналу	Розм'якшена майже повністю, за винятком області внутрішнього вічка	Розм'якшена повністю
Довжина піхвової шийкового каналу	Піхвова частина збережена або дещо вкорочена, деколи дуже довга (4 см і більше)	Піхвова частина шийки матки дещо вкорочена (довжина її від 4 до 3 см), шийковий на 1 см канал довший піхвової	Піхвова частина шийки матки вкорочена (довжина її від 3 до 2 см), шийковий канал на 1 см довший піхвової	Піхвова частина шийки матки різко вкорочена (2 см і менше), шийко-і вий канал відповідає . довжині піхвової частини шийки або довший , за неї більше, ніж на , 0,5 см
Ступінь прохідності шийкового каналу і його форма	Зовнішнє вічко відкрите або пропускає кінчик пальця	У жінок, що народжують вперше, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця (рідше прохідний для одного пальця до внутрішнього вічка),	Шийковий канал прохідний для одного пальця за внутрішнє вічко	Шийковий канал вільно прохідний для одного пальця за внутрішнє вічко, не вигнутий, помірно переходить у нижній сегмент
		у тих жінок, які народжують повторно, прохідний для одного пальця до внутрішнього вічка. Шийковий канал вигнутий, є різкий перехід його в нижній сегмент
Товщина стінок піхвової частини шийки матки	2 см	1,5 см	1см	0,5 см
Стан нижнього сегменту матки	Передлегла частина через склепіння визначається нечітко	Передлегла частина через склепіння пальпується чітко	Передлегла частина через склепіння пальале орієнтири по ній взначити неможливо	Через склепіння чітко пальпується передлегла частина плоду, орієнтири визначаються
Положення шийки в порожнині малого тазу	Розміщена поза провідною віссю тазу (відхилена дозаду, рідше допереду), зовнішнє вічко посередині між верхнім і нижнім краєм донного зчленування	Відхилена від провідної осі тазу. Зовнішнє вічко визначається на рівні нижнього краю симфізу або дещо вище	Розміщена ближче до провідної осі тазу. Зовнішнє вічко - на рівні нижнього краю симфізу, деколи дещо нижче	Розміщена по провідній осі тазу Зовнішнє рівні сідничних остей

Таблиця 2. Шкала ступенів зрілості щийки матки (за Є.Х.Бішопом)

Ознака		Бали
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм'якшена по периферії, в ділянці внутрішнього вічка щільна	М'яка
Довжина шийки матки	Більша 2 см	1-2 см	Менша 1 см
Прохідність шийкового каналу	Зовнішнє вічко закрите або пропускає кінчик пальця	Канал прохідний до внутрішнього вічка	Канал прохідний для одного і більше пальців за внутрішнє вічко
Положення шийки матки щодо провідної осі тазу	Дозаду	Дозаду або допереду	По провідній осі тазу

В шприц набирають 5 мл виготовленого таким чином розчину і вводять "поштовхами" по 1 мл з інтервалами в 1 хв Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки виникає протягом перших 3-х хвилин. При позитивному окситоцино-вому тесті пологи можуть настати у наступні 1-2 доби.

Маммарний тест грунтуєтся на рефлекторній появі скорочень матки у відповідь на подразнення сосків. Якщо скорочення матки настали впродовж перших трьох хвилин від початку подразнення, тест оцінюється позитивно.

6.3 Провісники пологів

За 2-3 тижні до пологів з'являються ознаки, що свідчать про їх наближення:

- опускається передлегла частина плоду, у вагітних вперше вона фіксується у вході в малий таз. Разом з тим опускається і дно матки;

- зменшується кількість навколоплодових вод. Маса тіла вагітної теж відповідно зменшується;

- з'являються ниючі, тягнучі болі внизу живота, у ділянці крижів. Ці болі нерегулярні, не призводять до структурних змін у шийці матки;

- перед пологами з шийки матки відходить густий тягучий слиз, нерідко з домішками крові (слизова пробка Крістеллера).

Напередодні пологів виникають досить відчутні нерегулярні так звані підготовчі або прелімінарні перейми. Шийка матки в цей час вже зріла, окситоциновий тест позитивний. Прелімінарний період у нормі триває не довше 6 годин.

Початком пологів слід вважати появу регулярних скорочень матки (тривалістю 10-15 сек. через 10-15 хв., причому тривалість їх постійно наростає, а паузи скорочуються), що призводять до виникнення структурних змін (згладжування та розкриття шийки матки), відходження слизової пробки з цервікального каналу та формування плодового міхура.

З появою перших регулярних перейм (за 10-15 хв. реєструються 1-2 перейми) і до закінчення пологів жінку називаємо роділлею.

6.4 Пологові сили

1. Перейми - регулярні скорочення м'язу матки. На початку першого періоду пологів перейми тривають 10-15 сек., у середині - 30-40 сек., у кінці - 60-80 сек. Проміжки між переймами називаються паузами. Тривалість пауз від 10-15 хвилин на початку до 2-3 хвилин у кінці першого періоду пологів.

У першому періоді перейми називаються розкривними (за назвою періоду), у другому - зганяльними, у третьому -послідовими.

2. Потуги - періодичні скорочення м'язів черевного пресу та діафрагми, що приєднуються до перейм у другому періоді пологів.

Під час потуг скорочуються посмуговані м'язи діафрагми, черевного пресу, тазового дна, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і у поєднанні з переймами сприяє зганянню плоду з порожнини матки. Потуги виникають рефлекторно, але роділля може їх регулювати в залежності від потреби.

6.5 Перебіг першого періоду пологів

Перший період починається з моменту настання регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки.

В прелімінарному періоді формується зона спонтанного збудження в дні матки (частіше в ділянці правого кута) - "водій ритму" або пейсмекер. Під час перейми хвилі скорочення розповсюджується згори вниз на тіло та нижній сегмент. В міометрії протягом перейми відбуваються процеси контракції (скорочення м'язових волокон), ретракції (зміщення м'язових волокон одне відносно одного) та дистракції (розтягнення циркулярних волокон шийки матки). Контракція та ретракція переважають у тілі матки, дистракція - у нижньому сегменті.

Під час перейми підвищення внутрішньоматкового тиску передається плоду та навколоплодовим водам. При цьому води переміщуються вниз до шийки матки, нижня частина плодових оболонок вклинюється у цервікальний канал. Ця частина оболонок (плодовий міхур) розширює шийку матки зсередини. Передлегла частина (голівка) щільно охоплюється нижнім сегментом, формується внутрішня смуга стикання, завдяки цьому води поділяються на передні та задні. 100-200 мл вод, що містяться нижче цієї смуги, називаються передніми. За умов нормального перебігу пологів вони відходять у кінці першого періоду. Вище смуги стикання знаходяться задні води, що виливаються після народження дитини. Зовнішню смугу стикання утворюють нижній сегмент матки та кісткове кільце тазу, якщо голівка фіксована у вході в малий таз. При тазовому передлежанні щільного охоплення нижнім сегментом тазового кінця плоду не відбувається, тому води не розмежовані.

У жінок, що народжують уперше (primapara), спочатку відкривається внутрішнє вічко, шийка матки вкорочується, а потім згладжується. Лише після згладжування шийки матки починається відкриття зовнішнього вічка. У тих, що народжують повторно (multipara), механізм відкриття цервікального каналу інший: розкриття зовнішнього та внутрішнього вічка відбувається одночасно та паралельно із вкороченням шийки матки (див. рис. 30, 31, 32).

Впродовж першого періоду пологова діяльність посилюється: зростає тривалість та інтенсивність перейм, паузи між ними вкорочуються. Зростає внутрішньоматковий тиск, шийка матки дедалі більше розкривається, нижній полюс плодового міхура втрачає опору, його оболонки перерозтягу-ються, на висоті однієї із перейм відбувається розрив плодового міхура Відходять передні навколоплодові води Якщо плодовий міхур розривається при повному (на 10 см) або майже повному (не менше 6-7 см) розкритті шийки матки, йдеться про вчасне вилиття навколоплодових вод. Вилиття вод до повного розкриття (4-5 см) називається раннім, до початку пологової діяльності - передчасним. У випадку надмірної щільності плодових оболонок води не відходять навіть при повному розкритті шийки матки, плодовий міхур, виконавши свою функцію гідравлічного клина, стає перешкодою для народження плоду, і необхідно здійснити штучний розрив плодового міхура, щоб не порушився фізіологічний перебіг пологів. Таке вилиття вод називають запізнілим.

Після вилиття навколоплодових вод над лоном можна пропальпувати поперечну борозну - контракційне кільце. Це межа між верхнім сегментом (тілом матки), який під час перейм скорочується, і нижнім сегментом (перешийком та шийкою матки), який розтягується. За висотою розміщення контракційного кільця можна приблизно оцінити ступінь розкриття шийки матки, проте навіть при повному розкритті воно не повинно підійматися вище як на 8-10 см Більш високе стояння контракційного кільця над лоном свідчить про

перерозтягнення нижнього сегменту матки і є явищем патологічним.

У першому періоді пологів за темпом розкриття шийки матки виділяють три фази:

- латентна - з моменту початку пологової діяльності до розкриття шийки матки до 3-4 см. Триває 5-6 годин, швидкість розкриття - 0,3-0,5 см/год.

- активна - характеризується посиленням пологової діяльності, відкриття з 3-4 досягає 8 см. Темп розкриття у впершенароджуючих 1,5-2 см/ год., у тих, що народжують повторно, 2-2,5 см/год.

- фаза сповільнення - відбувається деяке сповільнення родової діяльності, фаза триває 1-2 год, закінчується повним розкриттям шийки матки. Швидкість розкриття -1-1,5 см/год.

Тривалість першого періоду у primapara 10-16 год., у multipara - 8-10 годин.

6.6 Перебіг другого періоду пологів

З моменту повного розкриття шийки матки розпочинається другий період пологів.

Після вилиття навколоплодових вод перейми на кілька хвилин припиняються, матка пристосовується до зменшеного об'єму. Нижній сегмент, повністю розкрита шийка матки та піхва утворюють родовий канал. Перейми відновлюються з наростаючою силою, тривалість їх збільшується до 50-60 сек., паузи зменшуються до 1-2 хвилин. У другому періоді пологів перейми називаються зганяльними. Під дією підвищеного внутрішньоматкового тиску плід починає просуватись родовими шляхами. Голівка опускається у порожнину малого тазу. Коли великий сегмент голівки знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, а нижній її полюс досягає тазового дна, подразнюючи барорецептори, які там знаходяться, до перейм приєднуються потуги.

Коли голівка досягає тазового дна, потуги стають особливо сильними. Промежина починає випинатись, задньопрохідний отвір зяє. При подальшому русі передлеглої частини статева щілина відкривається, і голівка під час потуги з'являється назовні. Поза потугою вона знову ховається. Цей період називається врізуванням голівки. Коли голівка просувається настільки, що не ховається поза потугою, говорять про прорізування голівки.

Першою прорізується потилиця плоду, потім тім'яні горби, відтак лоб і обличчя. Далі народжується тулуб плоду.

Період зганяння у жінок, що народжують вперше, триває 1-2 години, у тих, що народжують повторно, - від 15 хвилин до 1 години (рис. 33-38).

6.7 Методи реєстрації скорочень матки

1. Пальпаторний контроль.

Рукою, розміщеною в ділянці дна матки, оцінюють тривалість, силу перейм та проміжки між ними.

2. Зовнішня гістерографія (токографія) проводиться із застосуванням датчиків реєстрації скорочень матки через передню черевну стінку. Метод неінвазивний, проте на точність показників впливає товщина підшкірної жирової клітковини, скорочення м'язів черевного пресу.

3. Внутрішня гістерографія проводиться трансцервікально і трансабдомінально. Дає точні показники тонусу матки. Недоліками є небезпека інфікування, розриву плодового міхура, а також те, що при зовнішній і внутрішній гістерографії роділля знаходиться у вимушеному положенні.

4. Метод телерадіометрії дозволяє дистанційно оцінити стан скорочень матки, не обмежуючи рухів роділлі. Датчик, що являє собою мініатюрну радіостанцію, вводиться у шийку матки при цілих водах чи в порожнину матки, якщо води відійшли.

Скоротлива діяльність матки оцінюється в ОМ (одиниці Монтевідео), що визначаються шляхом множення сили скорочень (в мм рт. ст.) на кількість перейм за 10 хвилин. Тривалість перейми при апаратному вимірюванні в першому періоді пологів складає на початку 60-90 секунд, в кінці - 100-120 секунд, у другому періоді - 90 секунд. При пальпаторному визначенні перейми майже удвічі коротші, що пояснюється меншою чутливістю методу.

6.8 Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання

Наприкінці вагітності плід знаходиться переважно у поздовжньому положенні та головному передлежанні (95% усіх пологів). Типовим є згинальний тип членорозміщення, при якому голівка та кінцівки плоду зігнуті та притиснуті до тулуба, що дає йому змогу займати найменший об'єм у порожнині матки. Якщо голівка знаходиться у стані згинання, потилиця опускається і розміщується над входом в таз. Таке передлежання називається потиличним.

Проходячи пологовими шляхами, плід здійснює певні поступальні та обертальні рухи, сукупність яких називається біомеханізмом пологів.

Найбільш часто плід народжується у передньому виді потиличного передлежання.

Моменти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання (рис.39, 40, 41):

1. Згинання голівки (flexio capitis). Голівка плоду фіксується у вході в малий таз, її стріловидний шов знаходиться у поперечному або в одному з косих розмірів тазу. Внаслідок дії родових сил голівка згинається. Підборіддя наближається до грудної клітки, потилиця опускається. У результаті згинання голівка проходить через малий таз своїм малим косим розміром (9,5 см, обвід -32 см), провідною точкою є ділянка малого тім'ячка.

2. Внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna) починається при переході голівки з широкої частини малого тазу у вузьку. Стріловидний шов з поперечного або косого стає у

прямий розмір виходу з тазу. Мале тім'ячко при цьому обертається до лона, а обличчя плоду - до крижів. Поворот завершується на тазовому дні.

3. Розгинання голівки (deflexio capitis). Коли голівка наближається до виходу з тазу, вона натрапляє на опір м'язів тазового дна. Під нижній край лона підходить підпотилична ямка -точка фіксації. Навколо цієї точки під дією двох сил - сили скорочень матки та опору м'язів тазового дна - відбувається розгинання голівки та її народження.

4. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). Здійснюючи поступальний та водночас обертальний рух по родовому каналу, плічки плоду переходять з косого розміру тазу у прямий, при цьому голівка обертається обличчям до правого (при першій позиції) або лівого (при другій) стегна матері. Переднє плічко підходить під симфіз і фіксується своєю верхньою третиною. Утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається бокове згинання тулуба плоду, і народжується заднє плічко, після чого без затруднень народжується тулуб плоду.

Отже, при передньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм малим косим розміром (обвід 32 см); провідна точка - мале тім'ячко, точка фіксації: підпотилична ямка; конфігурація голівки - доліхоцефалічна (голівка витягнута у напрямі великого косого розміру); родова пухлина утворюється в ділянці малого тім'ячка.

6.9 Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

Біля 1 % пологів проходять у задньому виді потиличного передлежання. Переважно це трапляється, коли під час вагітності спинка плоду обернена до задньої стінки матки. Частіше навіть при такому розміщенні плоду під час вагітності при початку пологової діяльності плід під дією пологових сил повертається в передній вид, мале тім'ячко при цьому здійснює поворот на 135°. Проте в деяких випадках мале тім'ячко повертається на 45 градусів і плід народжується у задньому виді

Моменти біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання:

1. Згинання голівки. Перший момент біомеханізму пологів відбувається так само, як при передньому виді. Голівка згинається дещо менше і проходить через малий таз своїм середнім косим розміром (10 см, обвід - 33 см), провідною точкою є середина стріловидного шва.

2. Внутрішній поворот голівки. Внаслідок обертання голівки потилиця плоду обертається до крижів, а обличчя до лона. Завершується поворот голівки на тазовому дні, голівка встановлюється стріловидним швом у прямому розмірі виходу з тазу.

3. Додаткове згинання голівки. Утворюється перша точка фіксації: голівка плоду фіксується межею волосистої частини лоба до нижнього краю лонної дуги. Навколо цієї точки відбувається додаткове згинання голівки. Народжуються лоб, тім'яні горби.

4. Розгинання голівки відбувається навколо другої точки фіксації, яку утворюють підпотилична ямка та крижово-куприкове зчленування. Під час розгинання навколо цієї точки голівка плоду народжується.

5. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки. Народження плечового поясу та тулуба плоду не відрізняється від такого при передньому виді потиличного передлежання.

Отож, при задньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм середнім косим розміром (обвід 33 см); провідна точка - середина стріловидного шва; точки фіксації: перша - межа волосистої частини лоба, друга -підпотилична ямка.

6.10 Перебіг третього періоду пологів

Після народження плоду розпочинається третій період пологів - послідовий.

Протягом цього періоду відбуваються два процеси:

1) Відділення (відшарування) плаценти від стінки матки.

2) Виділення (зганяння ) посліду з порожнини матки. Після народження плоду матка значно зменшується у розмірах, набирає кулястої форми, дно її розмішується на півні

пупка. Кілька хвилин матка перебуває у стані тонічного скорочення, далі розпочинаються послідові перейми. Внаслідок скорочень матки відбувається відділення плаценти від її стінки. Матка, зокрема плацентарна площадка, скорочується, плацента здатності до скорочення не має. Порушення контакту між плацентою та стінкою матки з огляду на властивий людині гемохоріальний тип плаценти, призводить до утворення крововиливу між материнською поверхнею плаценти і маткою - ретроплацентарної гематоми.

Існує два типи відокремлення плаценти: центральний (за Шульце) полягає в тому, що плацента відокремлюється спочатку у центральній частині. Утворюється ретроплацен-тарна гематома, яка сприяє повному відокремленню плаценти. Послід народжується плодовою оболонкою назовні (рис. 42).

Другий тип (за Дунканом) полягає у відділенні плаценти з периферії'. Ретроплацентарна гематома не утворюється, послід народжується нижнім краєм уперед, материнською поверхнею назовні (рис. 43).

Послідовий період триває у середньому від 10-15 до ЗО хвилин.

Крововтрата у третьому періоді пологів становить 200-250 мл. фізіологічною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5% маси тіла роділлі.

Таблиця 3. Класифікація пологів по тривалості (за С.В.Хмілем)

	Нормальні	Затяжні	Швидкі	Стрімкі	Середня тривалість пологів
1.Перші пологи. Загальна тривалість ІІ період пологів III період пологів	6-18 год	Більше 18 год	4-6 год	Менше 4 год	11-12 год
	20 хв - 2 год	Більше 2 год	15-20 хв	Менше 15 хв
	5-20 хв-І	Більше 20 хв	5 хв
2.Повторні пологи. Загальна тривалість ІІ період пологів III період пологів
	5-16 год	Більше 16 год	2-5 год	Менше 2 год	7-8 год
	15 хв - 1,5 год	Більше 1-5 год	10-15 хв	До 10 хв
	5-20 хв	Більше 20 хв	5 хв

6.11 Ведення пологів

Прийом та санобробка роділлі

Санітарно-пропускний блок пологового будинку починається кімнатою-фільтром. Основним завданням акушерки, що працює у приймальному відділенні пологового стаціонару, є виявлення у роділь, що поступають, захворювань інфекційного генезу та ізоляція їх від здорових жінок. Наявність у роділлі інфікування чи навіть підозри на інфекцію є підставою для госпіталізації роділлі в обсерваційне акушерське відділення.

Ізоляції потребують хворі на грип, ангіну, інші респіраторні захворювання, хворі на пієлонефрит, кольпіт, при підвищенні температури тіла незалежно від причин, наявності гноячкових та грибкових захворювань, носії патогенного стафілокока, вагітні та роділлі із внутрішньоутробною загибеллю плоду, після пологів, що відбулися поза стаціонаром, жінки, що не стояли на обліку в жіночій консультації і не пройшли відповідного обстеження.

Здорові роділлі та вагітні з кімнати-фільтру направляються в оглядову фізіологічного відділення, вагітні та роділлі, у яких виявлені показання для госпіталізації в обсерваційне відділення - у відповідну оглядову кімнату.

Акушерка уважно вивчає індивідуальну (або обмінну) карту вагітної, результати її обстеження у жіночій консультації, заповнює історію пологів - паспортну частину і першу сторінку. Роділлю зважують, вимірюють зріст, підраховують пульс, вимірюють артеріальний тиск на обох руках, температуру тіла.

В оглядовій роділлю вкладають на кушетку, вкриту продезинфікованою цератою та чистим простирадлом, проводять зовнішнє акушерське дослідження, яке включає вимірювання тазу, висоти стояння дна матки над лоном, обводу живота. Користуючись прийомами Леопольда-Левицького, визначають положення, позицію, вид та передлежання плоду, відношення передлеглої частини до входу в таз. Вислуховують серцебиття плоду.

Акушерка проводить тест якісного визначення наявності білка в сечі шляхом кип'ятіння або пробу із сульфосаліциловою кислотою (до 2-3 мл сечі додають 5-6 краплин сульфосаліци-лової кислоти, якщо випадає осад, це свідчить про те, що у сечі роділлі є білок і необхідно провести аналіз сечі з кількісним його визначенням).

Наступним етапом є санітарна обробка роділлі. Зголюють волосяний покрив із статевих органів роділлі, користуючись при цьому одноразовим стерильним лезом, особливу увагу слід звернути на ділянку промежини. Іншим лезом зголюють волосся під пахвами. Зовнішні статеві органи обмивають теплим дезинфікуючим розчином і висушують стерильною пелюшкою чи рушником. Після цього роділлі ставлять очисну клізму. Спорожнивши кишечник, жінка приймає душ. Коротко обтинають нігті на руках і ногах, нігтьові ложа обробляють 5% розчином йоду. Роділля одягає чисту сорочку, халат і у супроводі акушерки приймального відділення направляється у пологове відділення. При вираженій пологовій діяльності роділлю транспортують у відділення на каталці.

Виконують санітарну обробку, чітко орієнтуючись у тому, який період пологів, чи немає ускладнень, що потребують негайного втручання чергових лікарів.

Ведення першого періоду пологів. Перший період пологів роділля проводить у передпологовій кімнаті у ліжку. Вставати їй дозволяють лише за умови цілості навколоплодових вод та фіксації голівки у вході в малий таз. Медичний персонал повинен постійно спостерігати за роділлею, не залишаючи її саму ні на хвилину. Дуже важливо дотримуватись правил деонтології: чуйно, уважно ставитись до жінки, вчасно та чітко виконувати призначення лікаря, розмовляти з нею, переконуючи у швидкому та сприятливому закінченні пологів.

Пологи супроводжуються великою витратою енергії, тому роділля потребує регулярного харчування. Часом жінки в пологах забувають або навіть відмовляються їсти. Тоді акушерка чи медична сестра повинна пояснити важливість поповнення енергетичних запасів та прослідкувати за прийомом їжі. Проте часом створюються акушерські ситуації, коли постає необхідність застосування оперативних втручань. За таких умов слід утримуватися від їжі, оскільки наявність у шлунку вмісту може призвести до ускладнень під час наркозу.

Акушерка нагадує жінці як проводити прийоми психопрофілактики для зменшення больових відчуттів. Якщо роділля неспокійна, скаржиться на сильний біль, акушерка, лікар та анестезіолог повинні вжити заходів до медикаментозного знеболення пологів.

Акушерка стежить за загальним станом роділлі - кольором шкірних покривів, диханням. Температура вимірюється двічі на добу, при певних показаннях (передчасне вилиття навколоплодових вод, наявність інфекційних захворювань у роділлі) - через 2-3 години. Пульс та артеріальний тиск вимірюють через кожні дві години та записують в історію пологів.

Коли голівка знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, її можна досягти прийомом Піскачека: зовнішні статеві органи покривають стерильною серветкою, вказівний та середній палець правої руки розміщують біля основи правої статевої губи і натискують, спрямовуючи пальці назустріч голівці.

Зовнішнє акушерське дослідження проводять протягом першого періоду пологів багаторазово, звертаючи особливу увагу на використання четвертого прийому Леопольда, яким визначаємо відношення голівки до площин малого тазу.

Піхвове дослідження роділлі проводять під час пологів що-найменш двічі: вперше при поступленні роділлі в акушерський стаціонар для з'ясування акушерської ситуації, вдруге - після вилиття навколоплодових вод для діагностики стану розкриття шийки матки на цей момент та можливого випадіння пуповини та дрібних частин плоду. Додатково проводять вагіналь-не дослідження за строгими показаннями для уточнення стану розкриття шийки матки при слабкості родової діяльності, просування голівки та таке інше.

Проведення вагінального дослідження потребує суворого дотримання правил асептики та антисептики: зовнішні статеві органи роділлі обмивають розчином фурациліну або перманганату калію та обробляють розчином йодонату, під сідниці жінки підкладають стерильну підкладну пелюшку. Перед дослідженням лікар миє руки, як перед операцією, одягає стерильні рукавички.

При вагінальному дослідженні встановлюють ступінь зрілості шийки матки, ступінь розкриття маткового вічка, цілість плодового міхура, передлеглу частину, її положення відносно площин тазу, розміщення стріловидного шва та тім'ячок, особливості будови кісткового тазу роділлі, величину діагональної кон'югати. Усі отримані дані записують в історію пологів.

Велика увага приділяється контролю за станом плоду. Серцебиття плоду вислуховують акушерським стетоскопом при цілих навколоплодових водах через 20-30 хвилин, після їх вилиття - через 10-15 хвилин. Використовують кардіомоніторне спостереження за станом плоду, записують кардіотахограму плоду та токограму (реєстрацію скорочень матки). Виявлення відхилень від нормальної частоти серцебиття плоду є показанням до негайного призначення засобів для лікування гіпоксії плоду (інгаляція кисню, внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози - 40 мл, сигетину 1% - 2 мл, рибоксину 5 мл, кокарбоксилази 100 мг). Особливо необхідне застосування моніторних методів спостереження при веденні пологів у жінок групи високого ризику - при пізніх гестозах, резус-конфліктній вагітності, захворюваннях внутрішніх органів у роділлі.

Акушерка слідкує за функцією сечового міхура та кишківника роділлі, оскільки переповнений сечовий міхур може призвести до гальмування скоротливої функції матки. Якщо впродовж 12 годин після поступлення пологи не настали, і не було дефекації, показана повторна очисна клізма.

Положення голівки щодо площин тазу. У першому та другому періоді пологів дуже важливо контролювати просування плоду пологовим каналом. Для цього користуються третім та четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження та внутрішнім акушерським дослідженням.

Розрізняють такі положення голівки відносно площин малого тазу (рис. 44):

- голівка над входом у малий таз;

- голівка малим сегментом у вході в малий таз;

- голівка великим сегментом у вході в малий таз;

- голівка в широкій частині порожнини малого тазу;

- голівка у вузькій частині порожнини малого тазу;

- голівка у виході з тазу.

Для визначення положень голівки важливе поняття великого сегмента.

Великим сегментом називається той найбільший обвід голівки, яким вона проходить через малий таз при даному передлежанні. Будь-яка менша частина голівки являє собою малий сегмент.

Великий сегмент для кожного передлежання свій. Зокрема, при передньому виді потиличного передлежання великий сегмент відповідає обводу, який проходить через малий косий розмір голівки плоду.

Таблиця 4. Положення голівки відносно площин малого тазу

Положення голівки	Результати зовнішнього дослідження	Результати внутрішнього дослідження
Голівка над входом у малий таз	Голівка знаходиться вище входу в малий таз, і рухома (балотує) або притиснута до входу в і таз	Порожнина тазу вільна, голівка високо, доступні дослідженню внутрішня поверхня крижів, лобкового симфізу, мис (якщо його можна досягти)
Голівка малим сегментом у вході в малий таз	Голівка нерухома, більша частина її міститься над входом в таз, менша -нижче від площини входу в малий таз	Мис можна досягти зігнутими пальцями. Внутрішня поверхня лона доступна дослідженню.
Голівка великим сегментом у вході в малий таз	Голівка найбільшим своїм обводом стоїть у площині входу в малий таз, лише невелика її частина знаходиться над входом у таз	Голівка займає верхню третину крижів та лобкового симфізу Мис досягти не можна. Голівка зігнута, стріловидний шов у одному з косих розмірів
Голівка в широкій частині порожнини малого тазу	Пальпується лише незначна частина голівки	Голівкою зайнята половина крижової западини та дві третини лобкового симфізу Можна пропаль-пувати сідничні ості
Голівка у вузькій частині порожнини малого тазу	Голівка не пальпується. Можна досягнути прийомом Піскачека ...

Подобные документы

• Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду та корекція ускладнень у жінок із сифілісом в анамнезі

  Ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із сифілісом. Ефективність швидких тестів на сифіліс. Функція фетоплацентарного комплексу при вивченні гормонального гомеостазу.
  
  автореферат [44,4 K], добавлен 04.04.2009
  

• Ведення пологів при типовому розташуванні плоду

  Історія акушерства в Україні та етапи розвитку родопомочі. Періоди пологів, особливості їх ведення, основні ускладнення та профілактика. Порядок надання та роль акушерської допомоги під час пологів. Санітарно-освітня робота з питань планування сім'ї.
  
  контрольная работа [28,9 K], добавлен 04.07.2009
  

• Передчасні пологи

  Поняття та фактори розвитку, а також принципи ведення передчасних пологів. Діагностика та підтвердження даної патології, їх періодів і фаз. Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів. Оцінка загального стану матері, підтримуючий догляд.
  
  презентация [496,3 K], добавлен 17.05.2016
  

• Пологи та післяпологова депресія

  Пологи як фізіологічний процес. Типи пологів у сучасному акушерстві. Актуальні питання післяпологового періоду. Опис методик використаних при дослідженні тривожного та депресивного стану у породіль. Опис і аналіз результатів проведеного дослідження.
  
  курсовая работа [216,8 K], добавлен 09.06.2010
  

• Анатомія зовнішніх та внутрішніх статевих органів

  Будова жіночих статевих органів, їх зв’язковий апарат. Кровоносна, лімфатична і нервова система кровопостачання. Анатомія нервової системи. Відмінності жіночого і чоловічого таза. Огляд жіночого таза в акушерському аспекті. Розміщення та формування плоду.
  
  реферат [22,3 K], добавлен 07.11.2014
  

• Сучасні напрямки і методи відновлення здоров'я жінок у післяпологовому періоді

  Фізіологія післяпологового періоду. Стадії відновлення організму після пологів. Проблеми постави та відновлення фігури. Застосування фізичних вправ та сеансів релаксації для відновлення функціонального і психічного стану жінки після народження дитини.
  
  дипломная работа [112,8 K], добавлен 01.10.2010
  

• Передракові стани жіночих статевих органів

  Характеристика передракових станів жіночих статевих органів, розгляд ознак. Знайомство з причинами прискореної тривалої проліферації: мітогенний вплив, підвищена функціональна загрузка. Аналіз причин появлення крауроза вульви, способи лікування.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 25.03.2013
  

• Вагітність і артеріальна гіпотензія (патогенез, профілактика і лікування ускладнень)

  Клініко-статистичний аналіз вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при різних видах артеріальної гіпотензії. Психоемоційний стан і працездатність вагітних з артеріальною гіпотензією та вплив їх порушень на перебіг вагітності і пологів.
  
  автореферат [56,7 K], добавлен 10.04.2009
  

• Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності

  Питання раціонального ведення вагітності й пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок з урахуванням основних етіологічних чинників, їхніх патогенетичних зв’язків із розвитком акушерських ускладнень. Лікувально-профілактичні заходи.
  
  автореферат [59,8 K], добавлен 06.04.2009
  

• Фізіологічні основи статевих сексуальних стосунків. Перші ознаки вагітності

  Фізична й статева зрілість у людини. Статеві стосунки людей. Загальні захворювання статевих органів. Безпліддя. Засоби запобігання вагітності. Вплив куріння, алкоголю та наркотиків на організм підлітків. Підготовка до сімейного життя. Розвиток дитини.
  
  реферат [31,0 K], добавлен 17.02.2009
  

• Аномалії розвитку жіночої та чоловічої статевих систем

  Розгляд основних причин вроджених вад розвитку органів і систем людського організму. Класифікація аномалій положення статевих органів. Характеристика випадків опущення та випадання матки і вагіни. Опис аномалій розвитку жіночих статевих органів.
  
  доклад [491,6 K], добавлен 21.04.2019
  

• Анатомо-фізіологічні особливості будови статевої системи жінки в різні вікові періоди

  Анатомія зовнішніх та внутрішніх статевих органів жінки. Закладка даних органів у період внутрішньоутробного розвитку; розвиток у період новонародженості і дитинства. Особливості статевого дозрівання в підлітковому віці. Менопауза і настання старості.
  
  контрольная работа [17,2 K], добавлен 18.10.2014
  

• Статева система жінки

  Еволюційні зміни та індивідуальний розвиток статевої системи. Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди. Детальне вивчення їх морфологічної, цитологічної та анатомічної будови. Кровопостачання та іннервація статевих органів.
  
  реферат [86,5 K], добавлен 21.11.2016
  

• Акушерство: основные исторические этапы развития

  Акушерство как древнейшая отрасль медицины, история ее развития. Становление акушерства и России. Краткий обзор гинекологических инструментов от первобытного строя до современности. Выдающиеся врачи, которые внесли огромный вклад в развитие акушерства.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 22.12.2015
  

• Діагностика вагітності та акушерська термінологія

  Біологічні методи діагностики вагітності й її терміну зокрема. Достовірні ознаки вагітності. Акушерська термінологія: визначення термінів "положення плоду", "позиція", "вид", "передлежання". Біомеханізм пологів у передньому виді потиличного передлежання.
  
  контрольная работа [23,9 K], добавлен 14.05.2011
  

• Передчасні пологи

  Передчасне розродження. Етіологія і профілактика передчасних пологів. Ведення і лікування вагітних з передчасними пологами. Розродження при передчасних пологах. Основні принципи ведення передчасних пологів.
  
  доклад [11,3 K], добавлен 12.02.2003
  

• Ветеринарна медицина

  Внутрішні хвороби тварин. Патології, пов’язані з отруєннями. Оперативна, загальна та спеціальна хірургія. Акушерство, гінекологія та біотехнологія розмноження тварин. Епізоотологія та інфекційні хвороби. Патологічна анатомія, судова ветеринарія.
  
  отчет по практике [76,0 K], добавлен 19.02.2012
  

• История развития акушерства

  Развитие акушерства в Древнем мире. История родовспоможения в России. Развитие повивального искусства на Древней Руси. Становление акушерства в России от Петра I до революции 1917 года. Основные принципы родовспоможения, акушерства в современной медицине.
  
  курсовая работа [34,1 K], добавлен 06.04.2017
  

• Фізіологія серця

  Анатомія та фізіологія серця людини. Робота серця, цикл. Роль клапанів в роботі органу. Ішемічна хвороба серця. Вада серця (вроджена, набута). Інфаркт міокарду, ендокардит. Стенокардія: патогенез, симптоми, діагностика. Профілактика серцевих захворювань.
  
  реферат [818,3 K], добавлен 10.12.2014
  

• История развития акушерства и гинекологии

  Предмет и содержание акушерства и гинекологии как древнейших отраслей клинической медицины. Характеристика основных этапов развития, состояние современного акушерства и гинекологии. Система акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации.
  
  реферат [57,1 K], добавлен 26.01.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам