Акушерство і гінекологія

Шок III ступеню. Виникає при крововтраті, що складає більше 35% ОЦК (більше 2% маси тіла). Клінічно він проявляється різкою блідістю і похолодінням шкірних покривів, частим поверхневим диханням, ступором, розширенням зіниць. Систолічний тиск нижчий 70 мм рт. ст. (діастолічний не визначається). Пульс прискорений до 140 уд/хв. Шоковий індекс складає 2.

Якщо крововтрата сягає більше 50% об'єму циркулюючої крові, розвивається глибока кома. Пульс стає нитковидним, більше 140 уд/хв., AT не визначається. Про незворотність процесу свідчить некерована гіпотензія та анурія.

Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не є важкою, проте нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значення для своєчасного і адекватного лікування. Для оцінки ступеню порушення гемодинаміки необхідно користуватись описаними симптомами (колір і температура шкірних покривів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс, наповнення підшкірних вен кінцівок та шиї, погодинний діурез). Мають значення також показники гемоглобіну, гематокритне число. Якщо є можливість, бажано визначити коагулограму, кислотно-лужний стан крові, а також електролітний стан.

Лікування шоку повинно бути комплексним, починатись якомога раніше і проводитись з урахуванням причини, що викликала кровотечу.

Реанімаційні заходи при шоку можна розділити на 3 групи:

1. Акушерські втручання з метою зупинки кровотечі.

2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на адекватне знеболення і безпеку акушерських та хірургічних втручань.

3. Безпосередні заходи, спрямовані на виведення хворої з шоку.

При крововтраті, що перевищила фізіологічну, до прибуття лікаря акушерка чи медсестра за вказівкою акушерки повинна зробити венепункцію і налагодити вливання кровозамінників. Одночасно слід, по можливості, зупинити кровотечу (ручне відшарування плаценти, ручна ревізія порожнини матки, масаж матки на кулаці, введення утеротонічних засобів). Операцією ручного відшарування плаценти, ручної ревізії порожнини матки повинна володіти не лише акушерка, а й медсестра. Після прибуття лікаря, акушерка і медсестра повинні негайно і кваліфіковано виконувати його розпорядження.

Слід пам'ятати, що для результатів лікування має значення не лише повнота, а й швидкість відновлення крововтрати. Основою лікування шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка повинна забезпечити:

1. Відновлення ОЦК і ліквідацію гіповолемії.

2. Усунення порушень мікроциркуляції.

3. Ліквідацію гіпопротеїнемії.

4. Нормалізацію рівня електролітів і кислотно-лужного стану крові.

5. Усунення гемокоагуляційних порушень.

Для забезпечення першої умови необхідно вводити кров і кровозамінники. Оскільки має значення швидкість відновлення крововтрати, при декомпенсованому шокові слід мобілізувати дві магістральні вени і трансфузію проводити струминна. Якщо AT 70/40 мм рт. ст. і нижче, вдаються до внутрішньоартеріального нагнітання крові, а після підвищення його до 80/50 продовжують внутрішньовенне введення. При крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 рази більший; при 1500 мл -- в 2 рази; при 2000- мл і більше -- в 2,5 рази. Швидкість, з якою необхідно відновлювати ОЦК, має бути такою, щоб 75% втраченої крові були відновлені у перші 1,5-2 години від початку кровотечі. Співвідношення компонентів трансфузії має бути таким: донорська кров -- 60%, нативні білки і колоїдні розчини -- 20%, розчини глюкози і збалансовані розчини електролітів -- 20%. Використовують консервовану донорську кров (бажано з терміном зберігання не більше 3 діб), плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, глюкозо-новокаїнову суміш. Надмірну рідину виводять за допомогою форсованого діурезу (маніт 2 г/кг маси тіла, фуросемід чи лазікс до 40 мг), форсований діурез проводять лише після поповнення крововтрати.

У гострій стадії обов'язково вводять глюкокортикоїди (гідрокортизон, дексазон, преднізолон). До комплексу лікувальних заходів повинні входити серцеві засоби (0,06% розчин корглікону, 0,05% розчин строфантину); антигістамінні препарати (1% дімедролу, 2,5% дипразину, 2% розчин супрастину). Спазм периферичних судин знімають введенням но-шпи (4 мл 2% розчину), еуфіліну (10 мл 2,4% розчину), пентаміну (1 мл 0,5% розчину).

Метаболічний ацидоз усувають шляхом краплинного введення 200-250 мл 5% натрію гідрокарбонату. Порушення електролітного балансу відновлюють шляхом внутрішньовенного введення калію та магнію.

При стійкій утраті судинного тонусу вводять норадреналін (1 мл 0,1% розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності хвору переводять на штучну вентиляцію легень. Введення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до повного відновлення мікроциркуляції, функції дихальної, серцево-судинної системи, повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.

Слід пам'ятати, що хвора у стані шоку повинна бути у теплому приміщенні, її доцільно зігрівати. Не можна після виведення з шоку одразу транспортувати хвору з ліжка на ліжко, треба максимально виключити подразнення. Особливо ретельно у післяшоковому періоді необхідно слідкувати за диханням, пульсом, AT.

18.6 Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) в акушерстві

ДВЗ-синдром являє собою дифузне внутрішньосудинне згортання крові, що призводить до порушення мікроциркуляції в тканинах. Активація внутрішньосудинного згортання призводить до виділення в кров біологічно-активних речовин із лейкоцитів, тромбоцитів, епітелію судин. Це призводить до спазму судин, що ще більше порушує мікроциркуляцію в тканинах, виникає гіпоксія, метаболічний ацидоз. Як наслідок гіпоксії та метаболічного ацидозу виникає кровоточивість тканин -- розвивається тромбогеморагічний синдром.

В акушерстві ДВЗ-синдром виникає при передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, резус-несумісності крові матері і плоду, емболії навко-лоплодовоми водами, мертвому плоді, екстрагенітальних захворюваннях роділлі.

За клінічним перебігом прийнято розрізняти гостру, підгостру та хронічну форми ДВЗ-синдрому.

Гостра та підгостри форми ДВЗ-синдрому частіше спостерігаються при широкій травматизації тканин під час оперативного розродження, переливанні несумісної крові, геморагічному, анафілактичному шоку, септичних станах, емболії навколоподовими водами. У результаті порушення мікроциркуляції і тромбоутворення в судинах розвивається легенево-серцева недостатність, що проявляється задишкою, ціанозом, набряком легень, набряком мозку. Розвивається гостра печінкова і ниркова недостатність, з'являються генералізовані геморагії. При підгострій формі геморагічні і тромботичні ускладнення менш виражені.

Хронічні форми ДВЗ-синдрому рідко проявляються яскравими клінічними ознаками. Вона виникає при ізоімунній несумісності, мертвому плоді, важких формах гестозів.

Розрізняють декілька стадій ДВЗ-синдрому: / стадія (або фаза) -- гіперкоагуляція; II, III і IV -- гіпокоагуляція (у II стадії знижена активність факторів згортання без активації фібринолізу, в III -- з активацією фібринолізу і IV -- повне незгортан-ня крові з високою антикоагулянтною та антифібринолітич-ною активністю). Умовно можна виділяти 2 фази: гіпер- та гіпокоагуляції.

Клінічними ознаками гострої форми ДВЗ-синдрому у фазі гіперкоагуляції є ознаки шоку: почуття страху, пригнічення свідомості, холодний піт, ціаноз, тахікардія (120-130/хв.), аритмія, зниження AT до 70/30 мм рт. ст., задишка, явища набряку легенів. Надалі з'являються ознаки гіпокоагуляції -- значна маткова кровотеча при добре скороченій матці. Спочатку кров, що витікає, утворює нестійкі згустки, а потім і ця здатність зникає. Матка розслабляється. На місці ін'єкцій виникають крововиливи. Вони з'являються також на очеревині, вісцеральній плеврі, передміхуровій клітковині та в інших місцях. Олігу-рія, що виникає спочатку, переходить в анурію, в результаті набряку мозку порушується свідомість.

Лабораторна діагностика ДВЗ-синдрому грунтується на виявленні ознак споживання тромбоцитів і плазмових факторів згортання, що опосередковано свідчить про посилений тром-біногенез і активацію фібринолізу. Проте ці методи досить складні і вимагають багато часу. Для швидкого виявлення підвищеного фібринолізу можна використовувати таку пробу: до нативної крові здорової жінки і суміші її з нативною кров'ю хворої додають тромбін і спостерігають за розчиненням згустків. При наявності підвищеного фібринолізу згусток у пробірці із сумішшю крові здорової і хворої жінки розчиняється дуже швидко, тоді як у пробірці з кров'ю здорової жінки він зберігається тривалий час. Є ще більш спрощений метод: беруть 2 мл крові із вени здорової жінки. Через 2-3 хв. утворюються згустки. Якщо в пробірку додати кров хворої жінки, згусток швидко розчиняється.

Лікування ДВЗ-синдрому повинно йти у кількох напрямках: усунення причини, що викликала ДВЗ-синдром, нормалізацію системи згортання крові та нормалізацію гемодинаміки.

Для усунення гіперкоагуляції в І фазу вводять антикоагулянт прямої дії гепарин -- внутрішньовенне на 5% розчині глюкози із розрахунку 60-70 ОД на 1 кг маси тіла (біля 5000 ОД). У II фазі гепарин не вводять. У відновній фазі при наявності гіперкоагуляції вводити гепарин у такій самій дозі, як і у І фазі.

Інгібітором гепарину є протамінсульфат (1 мл 1% розчину нейтралізує 1000 ОД гепарину). Вводять теплу донорську кров, а також кріопреципітат, нативну та заморожену плазму. Лише у цьому випадку введення гепарину ефективне.

При підвищеному фібринолізі вводять інгібітори протеолізу -- трасилол, контрикал, гордокс, ЕАКК. Разова доза трасило-лу -- 25000 ОД, добова -- 100000 ОД, контрикалу -- відповідно 20000 і 60000 ОД.

Найбільш ефективним методом лікування при гострому ДВЗ-синдромі є пряме переливання крові.

Акушерська тактика визначається конкретною патологією. При гострій формі ДВЗ-синдрому, що призводить до масивної крововтрати проводиться екстирпація матки. Одночасно необхідно проводити заходи, спрямовані на боротьбу з геморагічним шоком (див. «Геморагічний шок в акушерстві»).

18.7 Емболія навколоплодовими водами

Емболія навколоплодовими водами -- процес, зумовлений потрапленням навколоплодових вод у судинне русло матері -- спочатку в кровоносні судини малого тазу, а потім у легеневі судини. Така патологія виникає, коли відкриваються міжвор-синчаті простори. Цьому сприяє передчасне відшарування, пе-редлежання плаценти, а також бурхливі перейми, кесарський розтин, розриви шийки матки, розриви матки, багатоплідна вагітність, смерть плода, ручне відшарування плаценти. Слід пам'ятати, що емболія навколоплодовими водами може виник нути лише тоді, коли тиск усередині амніотичної порожнини буде перевищувати тиск у міжворсинчатому просторі та венах матки. Виходячи з цього, у деяких випадках можна запобігти виникненню такої грізної патології. У жодному разі не можна завчасно розривати плодовий міхур при надмірній пологовій діяльності, по можливості слід нормалізувати надмірну чи дис-координовану пологову діяльність. При підозрі на передчасне відшарування чи передлежання плаценти акушерка негайно повинна викликати лікаря, який вирішить питання про найдоцільніший метод розродження. Це, до певної міри, дасть можливість запобігти емболії навколоплодовими водами.

Клініка емболії навколоплодовими водами проявляється шоком, який розвивається раптово і починається з ознобу. Одразу ж за ним виникає ядуха, ціаноз, блювання, тривога з відчуттям страху смерті, з'являється холодний піт. Дуже швидко падає артеріальний тиск, пульс стає частим і слабким. На цьому фоні може розвинутись набряк легень і швидко настати смерть. В інших випадках виникає кровотеча, пов'язана з порушенням згортання крові.

Діагноз ставиться на основі описаної клінічної картини. Іноді в легенях вислуховують крепітуючі хрипи, під час рентгенологічного дослідження -- дифузне чи вогнищеве затемнення. Додатковим діагностичним методом може слугувати ретельне гістологічне дослідження плаценти -- наявність лусочок, меконію у міжворсинчатих просторах може свідчити про можливість проникнення навколоплодових вод у кров'яне русло матері. Тому у випадках, де є підозра на емболію навколоплідними водами, обов'язково слід відсилати плаценту з оболонками на гістологічне дослідження.

У разі смерті жінки діагноз може бути поставлений безпомилково.

Лікування емболії навколоплодовими водами полягає у якомога швидшому розродженні через природні пологові шляхи чи шляхом кесарського розтину. Якщо ознаки емболії виникли за умов, коли немає можливості негайно завершити пологи, акушерка до прибуття лікаря повинна намагатись нормалізувати пологову діяльність, пам'ятаючи про те, що проникнення навколоплодових вод може продовжуватись. Слід одразу ж давати хворій вдихати кисень, одноразово ввести 40-50 мл 0,5% розчину новокаїну з глюкозою і строфантину (краще краплин-но, 0,5 мл 0,005% розчину в 10 мл 20% розчину глюкози), 300-400 мг аскорбінової кислоти. Основне патогенетичне лікування полягає у комплексному застосуванні трьох груп препаратів -- тромболітиків, антикоагулянтів та антиагрегантів (проводять лікування, як при гіпофібриногенемії).

У дуже тяжких випадках роблять інтубацію, налагоджують кероване дихання і внутрішньовенне введення норадреналіну краплинним способом (2 мл 0,2% розчину у 500 мл 5% глюкози і вводять 20-40 крапель за 1 хвилину). Після стабілізації артеріального тиску введення норадреналіну поступово припиняється.

Прогноз при цій патології надзвичайно серйозний. Результати нерідко залежать від швидкої і раціональної допомоги, правильної організації роботи. У пологовій залі обов'язково повинні бути набори з перерахованими препаратами, передбачені інструкціями набори лікарських засобів для надання невідкладної допомоги при акушерських кровотечах, списки резервних донорів. Відповідальність за це несуть завідуючий відділенням та старша акушерка. Акушерки, що працюють у пологовому відділенні (не лише в пологовій залі), а також сес-три-анестезистки повинні досконало володіти технікою венепункції, чітко знати послідовність дій при виникненні ознак емболії навколоплодовими водами.

Розділ 19. Післяпологові септичні захворювання

Післяпологові септичні захворювання являють собою ранову інфекцію. Протягом останніх років спостерігається деякий ріст післяпологових інфекційних (септичних) захворювань. Це пов'язано із зміною збудників септичного процесу внаслідок широкого, іноді неконтрольованого вживання антибіотиків, розвитку антибіотикорезистентних форм збудників.

Етіологія. Одним із найчастіших збудників є патогенний стафілокок. Поряд з тим досить часто збудником буває кишкова паличка (нерідко в асоціації із стафілококом), протей, ентеробактер, синьогнійна паличка, а також анаероби. Збудниками післяпологових септичних захворювань можуть бути також мікроорганізми, що передаються статевим шляхом. Найчастіше при цих захворюваннях виділяють асоціації мікроорганізмів, що взаємно посилюють вірулентність.

Інфекція потрапляє в організм із різних джерел. Розрізняють екзогенну і ендогенну інфекції. До екзогенних джерел слід віднести бацилоносіїв серед медичного персоналу. Інфікування можуть зумовити порушення санітарно-епідеміологічного режиму в пологових будинках, недотримання правил прибирання пологових зал, післяпологових і дитячих палат, стерилізації рукавичок, інструментарію, білизни. Це необхідно враховувати для профілактики післяпологових інфекційних захворювань. Щодо ендогенної інфекції, то її джерелами можуть бути приховані вогнища інфекції при хронічному синуситі, карієсі, хронічному тонзиліті, пієлонефриті, цервіциті, кольпіті та інших запальних процесах.

У патогенезі післяпологових септичних захворювань велику роль відіграють взаємовідносини макро- і мікрооорганізму. Провідне значення належить макроорганізму, його реактивності і захисним властивостям.

Сприяють зниженню реактивності організму затяжні пологи, несвоєчасне відходження навкоплодових вод, пологова травма, оперативні втручання, ручні втручання у порожнину матки. Анатомічні особливості післяпологової матки, внутрішня поверхня якої являє собою ранову поверхню, а плацентарна площадка має багато кровоносних і лімфатичних судин сприяють поширенню інфекції.

Певну роль у виникненні післяпологових інфекційних захворювань відіграють процеси сенсибілізації, алергічні реакції, а також інтоксикація організму продуктами мікробного і тканинного розпаду.

Шляхи поширення інфекції. Із вогнища інфекції мікроорганізми можуть поширюватись по кровоносних судинах (гематогенно), по лімфатичних (лімфогенно), а також інтраканалікулярно (по тканинах, контактне). Часто спостерігається тенденція до комбінованого поширення інфекції.

Класифікація. Найбільше відповідає клінічним вимогам класифікація за С.В.Сазоновим та А.В.Бартельсом. За цією класифікацією різні форми післяпологових захворювань розглядають як етапи розвитку єдиного септичного процесу.

І етап -- інфекція обмежена післяпологовою раною -- післяпологовий ендометрит та післяпологова виразка (на промежині, вульві, піхві, шийці матки).

II етап -- інфекція поширюється за межі рани, але ще локалізована -- метрит, параметрит, аднексит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт.

III етап -- інфекція, близька до генералізованої -- загальний перитоніт, септичний шок і прогресуючиий тромбофлебіт.

IV етап -- генералізована інфекція -- сепсис без метастазів та сепсис із метастазами.

Захворювання І етапу

Післяпологова виразка Виникає на післяпологових тріщинах, розривах. Ранова поверхня вкрита брудними сірими або сіро-жовтими нашаруваннями, при спробі знімання яких рана кровоточить, тканина навколо неї набрякла і гіперемійована. Загальний стан порушується мало, але буває субфебрилітет.

Лікування. Небхідно зняти шви, рану очистити перекисом водню, накласти пов'язку із гіпертонічним розчином хлориду натрію у поєднанні з антибіотиками. При очищенні рани накладають мазеві пов'язки (солко-серіл, мазь Вишневського). Можна застосовувати опромінення гелій-неоновими лазерами.

Післяпологовий ендометрит - запалення внутрішньої оболонки матки. Виникає на 3-5 добу після пологів. Підвищується температура тіла до 37-38°, прискорення пульсу відповідає підвищенню температури тіла. Загальний стан жінки порушується мало. Матка при цьому дещо болюча, відмічається її субінволюція. Лохії стають каламутними, іноді з неприємним запахом. Деколи виникає затримка лохій -- лохіометра. Захворювання триває 8-10 діб.

Лікування ендометриту має бути комплексним і включати антибактеріальну, детоксикаційну, десенсибілізуючу та імуностимулюючу терапію. Із антибіотиків найчастіше використовують напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін, мети-цилін) та цефалоспорини (кефзол, цепорин). Сульфаніламідні препарати - бісептол - 480, 10% розчин етазолу натрію по 10 мл 2 рази на день. Препарати нітрофуранового ряду - фурагін по 0,1 тричі на день, фуразолідон по 0,4 2 рази на день. У важких випадках вводять мефоксин, тієнам.

Детоксикаційну терапію проводять шляхом введення хлориду натрію 0,9% розчину, глюкози 5% розчину, інших сольових розчинів, гемодезу. Можна застосовувати декаріс (імуностимулятор) по 150 мг 1 раз на 3 дні протягом 10 днів.

Із протизапальних препаратів призначають аспірин, анальгін, парацетамол.

Хороший ефект дає аспіраційно-промивне дренування порожнини матки антисептичними розчинами у поєднанні з антибіотиками та внутрішньоматкове опромінення лазером. При необхідності проводять вишкрібання порожнини матки.

Захворювання II етапу

Післяпологовий метроендометрит. Якщо запальний процес поширюється за межі ендометрію, вражаючи м'язовий шар, виникає метроендометрит (рис. 84). Клінічні прояви ті самі, що й при ендометриті, але різкіше виражені. Температура тіла підвищується до 38-39°, прискорюється пульс, але відповідає температурі тіла. У тяжких випадках може спостерігатись озноб. Більше, ніж при ендомериті, виражені явища інтоксикації -- погане самопочуття, слабкість, біль голови. Частіше зустрічається лохіометра.

Слід зазначити, що провести чітку грань між ендометритом та метроендометритом важко. Принципи лікування ті самі, що й при ендометриті.

Післяпологовий параметрит. При поширенні інфекції з матки лімфатичними шляхами виникає параметрит -- запалення навколоматкової клітковини.

Захворювання розпочинається через 5-10 діб після пологів. Підвищується температура тіла до 39-40°, з'являється озноб, біль голови, прискорюється пульс. Спостерігається біль внизу живота, що нерідко віддає у поперек.

При піхвовому дослідженні з обох боків від матки пальпуються різко болючі інфільтрати. При нагноєнні інфільтрату може визначатись розм'якшення.

При дослідження крові - високий лейкоцитоз, прискорена ШОЕ та зсув формули вліво.

Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії. Призначають холод на низ живота. Проводять активну детоксикаційну терапію (ізотонічні розчини хлориду натрію, глюкози, гемодез, поліглюкін, білкові розчини), десенсибілізуючу -- дімедрол, супрастін, піпольфен. Із протизапальних використовують аспірин, фенацитин, парацетамол, анальгін, вольтарен.

При нагноєнні інфільтрату проводять пункцію з дренуванням порожнини абсцесу.

Післяпологовий аднексит. Це захворювання виникає при поширенні запального процесу на труби і яєчники. Поширення відбувається, головним чином, через лімфатичні шляхи. Виникає на 10-12 добу після пологів.

Початок захворювання гострий. Раптово погіршується загальний стан, підвищується температура тіла до 38-40°, прискорюється пульс, його прискорення відповідає температурі.

Язик сухий, обкладений нашаруваннями білого кольору. Живіт м'який болючий. З'являється лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

При піхвовому дослідженні у ділянці придатків визначається болюче ущільнення, що прилягає до матки.

Якщо у трубі накопичується гній (піосальпінкс) або нагноюється яєчник (піооварій), з'являється гектична температура. Найсерйознішим ускладненням є прорив гнійника у черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.

Принципи лікування. Як і при ендометриті, проводиться комплексна антибактеріальна, детоксикаційна, десенсибілізуюча терапія. При піосальпінксах проводять пункції з метою евакуації гною, при тубооваріальних абсцесах показане оперативне втручання.

Післяпологовий пельвіоперитоніт. Пельвіоперитоніт -- запалення очеревини малого тазу. Нерідко виникає як реакція очеревини на запалення придатків.

Початок захворювання гострий, супроводжується підвищенням температури тіла до 38-40°, прискорюється пульс відповідно температурі. З'являється біль внизу живота, здуття живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

В аналізі крові -- лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво та прискорена ШОЕ.

При вагінальному дослідженні матку та придатки чітко пальпувати не вдається із-за болючості.

Лікування. При лікуванні пельвіоперитоніту дотримуються тих самих принципів, що й при попередніх захворюваннях. Крім того, проводять пункції заднього склепіння для евакуації гною з наступним введенням антибіотиків, до яких чутливі мікроорганізми.

Післяпологовий тромбофлебіт. Розрізняють тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен. Тромбофлебіт глибоких вен у свою чергу ділиться на метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен тазу та тромбофлебіт глибоких вен ніг.

Метротромбофлебіт є ускладненням метроендометриту. Відмежований тромбофлебіт розпізнати важко. Загальний стан хворих звичайно задовільний. Температура тіла тримається у межах 37-38,5", пульс прискорений і не відповідає температурі. Іноді буває одноразовий озноб. В аналізі крові -- незначний лейкоцитоз, помірний зсув формули вліво, порівняно незначне збільшення ШОЕ. Звертає на себе увагу субінволюція матки, довготривалі і значні кров'янисті виділення з матки.

При бімануальному дослідженні поверхня матки пальпується іноді у вигляді «фасетки». Якщо процес поширюється на вени тазу, то пальпують побільшену матку і болючі звивисті тяжі -- запалені вени. Метротромбофлебіт розвивається у перші 6-13 днів післяпологового періоду, а тромбофлебіт глибоких вен тазу -- не раніше 2 тижня.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок розвивається на 2-3 тижні після пологів. З'являється сильний біль у нижніх кінцівках, озноб, підвищується температура тіла. Через 1-2 дні з'являється набряк кінцівки, її похолодіння. При тромбофлебіті стегнової вени першим симптомом є згладжування пахової складки, болючість у ділянці скарпівського трикутника, у глибині його пальпуються потовщені судини.

Лікування післяпологового тромбофлебіту. Проводять лікування антикоагулянтами прямої дії (гепарин). У перші 8 днів гепарин вводять через 4 або 6 годин (в залежності від тяжкості захворювання) по 5000-7500 ОД на 9-ий і наступні дні дозу гепарину зменшують удвічі порівняно з попереднім днем. Тривалість лікування -- 3 тижні й більше.

Крім антикоагулянтів при тромбофлебіті використовують антибіотики, десенсибілізуючі, спазмолітики. За наявності нормальної температури, при ШОЕ не вище ЗО мм/год, відсутності «повзання мурах» хворій дозволяють підводитись.

Після перенесеного тромбофлебіту слід обов'язково бинтувати ноги еластичним бинтом або носити еластичні панчохи.

Захворювання III етапу післяпологової інфекції

Прогресуючий тромбофлебіт характеризується тим, що одночасно із запаленням судинної стінки і утворенням тромба патологічний процес поширюється далі веною. Тромби іноді розпадаються і заносяться током крові у легені, викликаючи емболію гілок легеневої артерії.

Емболія великих гілок легеневої артерії проявляється різким болем у грудній клітці, зниженням AT, тахікардією. Найбільш постійною ознакою тромбоемболії легеневої артерії є колючий біль під час дихання. Підвищується температура тіла, спостерігається лейкоцитоз.

Лікування полягає у негайному введенні внутрішньовенне морфіну, фібринолізину з гепарином, фраксипарину, спазмолітиків та інгаляції кисню.

Післяпологовий перитоніт. Частіше перитоніт виникає при переході інфекції на очеревину при нагноєнні швів на матці чи розривах гнійників маткових труб і яєчників (рис. 85). Перитоніт супроводжується підвищенням температури до 39-40"С. Ознобу не буває.

Пульс частий, слабкого наповнення. AT знижується. Дихання прискорене, поверхневе. Відмічається сухість язика, він обкладений нашаруваннями. Нерідко буває нудота, блювання. Напруження м'язів черевної порожнини виражені нечітко, симптом Щоткіна-Блюмберга нерідко слабко позитивний, перистальтика кишечника сповільнена, гази не відходять, випорожнення затримуються.

У крові відмічається лейкоцитоз із зміщенням формули вліво, підвищена ШОЕ.

Лікування перитоніту включає такі заходи:

1. Антибактеріальна терапія -- застосування антибіотиків широкого спектру дії, зокрема, введення їх через дренажні трубки у черевну порожнину, сульфаніламідів, нітрофуранів. Високоефективним є введення найновіших антибіотиків (тієнам, мефоксин).

2. Детоксикаційна терапія і корекція лужно-кислотного стану -- внутрішньовенне введення поліглюкіну, реополіглюкіну, неокомпенсану, розчину Рінгер-Локка, 5% розчину глюкози, бікарбонату натрію.

3. Призначають засоби, що усувають парез кишок -- про-зерин, сорбітол, паранефральну блокаду. Проводять перидуральну анестезію. Важливим моментом є евакуація шлунково-кишкового вмісту -- промивання шлунку, введення інтестинального зонда, сифонні клізми тощо.

4. Для усунення гіпопротеїнемії -- вливання плазми, переливання крові, альбуміну. Одночасно вводять інгібітори про-теаз-трасилол, контрикал, гордокс.

5. Для підвищення реактивності організму -- гамма-глобулін, тимолін, Т-активін, метилурацил, декаріс.

6. Для усунення розладів кровообігу -- введення засобів, які нормалізують серцево-судинну систему і кровообіг -- кор-глюкону, строфантину, тренталу, кокарбоксилази, АТф.

При відсутності ефекту від консервативної терапії показане оперативне лікування.

Септичний шок. Спостерігається частіше при пізніх викиднях, рідше -- при пологах, що супроводжуються інфікуванням жінки. В основі шоку лежить гострий розлад гемодинаміки в результаті дії ендотоксинів, що звільняються при лізисі бактерій, частіше грамнегативних. Клініка захворювання проявляється ознобом і значним підвищенням температури тіла. Різко знижується AT. Пульс частий, слабкого наповнення. Шкіра бліда, виступає піт. Через кілька годин температура знижується до субфебрильної. Якщо хвора перенесла шок, а розлади кровообігу не усунені, може розвинутись гостра ниркова недостатність, особливо важкий перебіг якої спостерігається при гіпо- і афібриногенемії.

Лікування септичного шоку.

1. Введення плазми та плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).

2. За великої крововтрати проводять одночасне переливання крові.

3. Введення спазмолітиків і антигістамінних препаратів. Стимулятори судинного тонусу протипоказані.

4. Внутрішньовенне введення кортикостероїдів (преднізолон 100-120 мг, гідрокортизон 1000-1500 мг/добу).

5. Для попередження ДВЗ-синдрому -- гепарин 5-10 тис. од. кожні 6 год., а далі -- плазма, інгібітори протеаз -- контрикал, трасилол,гордокс.

6. Інгаляції кисню, а при необхідності -- штучна вентиляція легень.

7. Антибіотики (тієнам, мефоксин, кефзол та інші). Використовують форсований діурез, гемосорбцію. При необхідності переводять на «штучну нирку».

При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 6-8 годин, наростанні явищ ниркової недостатності, ДВЗ-синдромі показана екстирпація матки.

Захворювання IV етапу

До захворювань IV етапу відносяться сепсис без метастазів та сепсис з метастазами (рис. 86).

Сепсис без метастазів (септицемія). Виникає у ослаблених породіль через 3-4 дні після пологів і протікає бурхливо -- висока температура з лихоманкою. Частіше викликається грамнегативною фролою (кишкова паличка, протей, іноді синьо-гнійна паличка, нерідко з анаеробною флорою).

Сепсис з метастазами (септикопіємія). Протікає хвилеподібно. Періоди погіршення стану, пов'язані з метастазуванням інфекції і утворенням нових вогнищ, змінюються відносним покращенням.

Септикопіємія виникає в результаті інфікування грампозитивною флорою, частіше золотистим стафілококом.

Діагностика. Діагноз ставлять з урахуванням наявності вогнища інфекції, високої температури з ознобом, виявлення збудника у крові. Блідість, сірість або жовтушність шкірних покривів, іноді наявність петехій свідчать про сепсис. Проявами його також можуть бути тахікардія, лабільність пульсу, схильність до гіпотензії. З'являються ознаки порушення функції ЦНС, що проявляються в ейфорії, пригніченості, порушенні сну. Збільшуються печінка і селезінка.

У крові різко знижується рівень гемоглобіну і число еритроцитів, високий лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво, лімфопенія, анеозинофілія, поява токсичної зернистості у нейтрофілах. Порушення гомеостазу проявляється гіпо- і диспротеїнемією, гіпоглікемією, гіповолемією.

Лікування. Лікування повинно йти за двома напрямками: ліквідація вогнища інфекції і комплексна терапія, що включає: антибактеріальну - антибіотики широкого спектру дії, одночасно призначають не менше 2 антибіотиків із врахуванням чутливості мікроорганізмів; сульфаніламідні препарати, нітро-фуранові похідні, метронідазол; імуностимулюючу та імуно-замінну терапію (антистафілококова плазма, гама-глобулін, лейкомаса, тималін, Т-активін); десенсибілізуючу терапію; протизапальну терапію -- стероїди (глюкокортикоїди) і нестероїди (аспірин, індометацин); інфузійну і детоксикаційну терапію (хлорид натрію, глюкоза, поліглюкін, реополіглюкін, альбумін).

Якщо терапія малоефективна, проводять екстирпацію матки з видаленням маткових труб. При тривалій антибактеріальній терапії розвивається кандидоз. З метою його лікування призначають орунгал по 100 мг 2 рази на день.

Післяпологовий лактаційний мастит. Вхідними воротами інфекції найчастіше є тріщини, що виникають на сосках.

В етіології провідне місце займає патогенний стафілокок. Особлива роль у виникненні маститу відводиться лактостазу, для якого характерне підвищення температури тіла 38-38,5"С, рівномірне нагрубання і болючість молочних залоз. У молоці знаходять велику кількість патогенних стафілококів. При лак-тостазі слід тимчасово припинити годування.

Мастити поділяють на серозні, інфільтративні і гнійні.

Клініка. Мастити починаються завжди гостро. Різко піднімається температура до 38,5-39°С, у стадії нагноєння вона перевищує 39°, виникає біль голови, загальна слабкість, нездужання.

Місцевими проявами хвороби є: болючість молочної залози, місцеве підвищення температури. Гіперемія, набряк, ущільнення в ураженій ділянці свідчать про інфільтративну форму маститу. Якщо виникає нагноєння, ділянка ущільнення розм'якшується, з'являється флюктуація.

Діагностика базується на клінічних даних та показниках аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).

Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, антистафілоко-ковий гамма-глобулін). Ретельне спорожнення молочної залози, для зменшення кількості молока -- парлодел. При гнійних формах необхідне хірургічне втручання.

Розділ 20. Акушерські операції

Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду інколи зумовлює необхідність застосування оперативних втручань.

Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації та керуючись інтересами матері та плоду.

Медичній сестрі, що працює в операційному блокові акушерського стаціонару, належить велика і винятково важлива роль, для виконання якої вона повинна знати особливості кожної з акушерських операцій.

Акушерські операції виконуються у плановому чи негайному (ургентному) порядку. Оскільки більшість втручань в акушерстві проводиться за невідкладними показаннями, у пологовому стаціонарі постійно необхідна чергова операційна та анестезіологічна служба, черговий неонатолог та відповідний середній медичний персонал: операційна сестра, сестра-анес-тезистка та медична сестра відділення новонароджених.

Кожна операція виконується за певними показаннями. Показання - це сукупність причин, що зумовлюють необхідність проведення певного оперативного втручання.

Виконати операцію можна лише за відповідних умов. Умови - це сукупність обставин, які дозволяють проведення даної операції. Існують загальні умови, а саме: 1) наявність операційної, відповідного обладнання та інструментарію; 2) присутність хірурга, що володіє технікою операції; 3) згода хворої (вагітної, роділлі, породіллі) на операцію. Крім цих умов, необхідні свої особливі умови для кожної конкретної операції, за відсутності яких операція або технічно неможлива (наприклад, накладання акушерських щипців при недостатньому розкритті шийки матки), чи навіть небезпечна для життя пацієнтки (кесарський розтин при наявності в організмі жінки інфекції може призвести до важких запальних ускладнень, спроба акушерського повороту при нерухомості плоду - до розриву матки та ін.).

Усі акушерські операції проводяться лікарем. Відповідно до інструкції Міністерства охорони здоров'я України в окремих випадках, за умов, коли акушерка самостійно веде пологи (у невеликих родопомічних закладах, де немає цілодобового чергування лікарів), при виникненні ускладнень, наприклад, кровотечі у третьому періоді пологів чи ранньому післяпологовому періоді, загрози розриву промежини з метою надання невідкладної допомоги роділлі акушерка повинна виконати, дотримуючись усіх правил асептики та антисептики, без застосування загального наркозу такі операції: ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки, амніотомію, епізіотомію або перінеотомію, зашивання епізіотомної рани або розриву промежини першого чи другого ступеню. В усіх інших випадках необхідно викликати лікаря, і до його прибуття акушерка вживає заходів для підтримання життєдіяльності плоду (профілактика та лікування гіпоксії), а також готує вагітну чи роділлю до операції.

20.1 Підготовка хворої до операції

Готуючи вагітну до планової операції, їй проводять ретельне клініко-лабораторне обстеження, що включає клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, дослідження крові на сифіліс та СНІД, визначення групи крові та резус-фактора, загальний аналіз сечі, дослідження піхвової мікрофлори, ЕКГ. Для контролю стану внутрішньоутробного плоду проводиться ультразвукове дослідження, кардіотахографія. Вагітну оглядає стоматолог (при необхідності санує ротову порожнину), терапевт, анестезіолог. При виявленні відхилень від норми проводиться корекція - лікування анемії, гіпоксії плоду, санація піхви (Гіно-Певаріл 7 днів по 50 мг 2 рази на день).

Напередодні операції жінка не вечеряє, зранку не снідає. Їй проводиться санобробка: зголюють волосся з лобка та

зовнішніх статевих органів, ставлять очисну клізму, проводять гігієнічний душ. Безпосередньо перед операцією вагітна спорожнює сечовий міхур, інколи вводиться постійний катетер на час операції.

Підготовка хворої до ургентної операції у більшості випадків дуже обмежена за часом (деколи до кількох хвилин). Якщо дозволяють обставини, проводиться спорожнення кишківника за допомогою очисної клізми (у випадку кровотечі, загрози розриву матки клізма протипоказана). Перед операцією, що проводиться під ендотрахеальним наркозом, якщо хвора нещодавно приймала їжу, доцільно провести промивання шлунка або аспірацію шлункового вмісту з метою профілактики синдрому Мендельсона (під час операції може статися регургітація, і кислий вміст шлунка потрапить у трахею і легені). При необхідності зголюють волосся на лобку. Якщо можливо, хвора приймає душ. Обов'язково проводиться спорожнення сечового міхура або введення постійного катетера.

20.2 Обов'язки операційної медичної сестри

До обов'язків операційної медичної сестри входить підготовка та стерилізація операційного інструментарію та білизни, шовного та перев'язочного матеріалу. У великих стаціонарах інструментарій стерилізують централізовано. Операційна медсестра проводить контроль стерилізації шляхом бакпосівів. Дату і результат дослідження заносить у спеціальний журнал.

Перед початком робочого дня операційна медсестра перевіряє стан операційного столу і надійність фіксації рухомих його частин, оглядає безтіньові лампи, переконується у їх нормальній роботі. Операційна має бути обладнана бактерицидними лампами - настінними або пересувними. Перед початком роботи, у перервах та після закінчення операційного дня проводиться опромінення приміщень впродовж щонайменш години. В цей час в операційній не повинно бути нікого, аби уникнути негативного впливу на організм людини ультрафіолетових променів.

До обов'язків операційної медсестри входить систематичне спостереження та бактеріологічний контроль за якістю дотримання санітарно-епідеміологічного стану приміщень, твердого інвентаря, білизни, інструментарію, тому регулярно проводяться бакпосіви змивів з поверхонь усіх предметів, що знаходяться в операційній.

Ретельне дотримання правил асептики та антисептики є основною умовою зменшення ризику післяопераційних інфекційних ускладнень.

20.3 Підготовка рук персоналу перед операцією

Спосіб обробки рук первомуром. Руки миють з милом під проточною водою протягом 3-5 хв., потім занурюють у миску з розчином, приготованим з 10 л дистильованої води, 17 мл пергідролю та 69 мл мурашиної кислоти і протягом 3 хв. обробляють з допомогою стерильної серветки.

Спосіб обробки рук дегміцидом. Руки миють щіткою з милом під проточною водою 5 хв., витирають насухо і обробляють двома стерильними серветками, змоченими 1% розчином дегміциду, протягом 3 хв. кожною серветкою.

Спосіб обробки рук хлоргексидином. Руки миють з милом під проточною водою, витирають насухо, потім наносять 0,5% розчин хлоргексидину в 70% етиловому спирті у кількості 5-8 мл і протягом 2 хв. втирають у шкіру.

Жоден із способів обробки рук не гарантує їх абсолютної стерильності, тому всі акушерські операції виконуються у стерильних хірургічних рукавичках.

20.4 Класифікація акушерських операцій

І. Операції, що зберігають вагітність

II. Операції штучного переривання вагітності

1. Штучний аборт до 12 тижнів вагітності: а) вишкрібання порожнини матки; б) вакуум-аспірація плідного яйця.

2. Штучне переривання вагітності у пізні терміни: а) малий кесарський розтин (до 27 тижнів вагітності); б) внутрішньооболонкове введення гіпертонічних розчинів; в) заоболонкове введення антисептичних розчинів; г) штучне збудження родової діяльності.

III. Операції, що готують родові шляхи

1. Амніотомія.

2. Розширення шийки матки: а) розширювачами Гегара; б) пальцеве; в) насічки на шийці матки.

3. Розтин промежини: а) перінеотомія; б) епізіотомія.

IV. Операції, що виправляють положення плоду

1. Зовнішній поворот плоду

а) при тазовому передлежанні;

б) при поперечному та косому положенні плоду.

2. Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плоду на ніжку

V. Родорозрішуючі акушерські операції

1. Акушерські щипці: а) порожнинні; б) вихідні.

2. Вакуум-екстракція плоду.

3. Витягання плоду: а) за ніжку (ніжки); б) за паховий згин.

4. Кесарський розтин.

VI. Плодоруйнівні операції.

1. Краніотомія.

2. Ембріотомія

а) Декапітація.

б). Евісцерація.

3. Клейдотомія.

5. Спондилотомія.

VII. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді.

1. Ручне відокремлення та виділення посліду.

2. Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки.

3. Інструментальна ревізія порожнини матки.

4. Зашивання розривів шийки матки і промежини.

5. Перев'язування магістральних судин матки.

6. Надпіхвова ампутація матки.

7. Екстирпація матки.

20.4.1 Операції, що зберігають вагітність

Однією з основних причин невиношування вагітності є істміко-цервікальна недостатність (рис. 87). При цій патології плідне яйце позбавлене необхідної опори у нижньому сегменті матки внаслідок анатомічної чи функціональної неповноцінності шийки та перешийка. Під час вагітності у таких хворих шийка матки вкорочується, зовнішнє та внутрішнє вічко розкривається. Плідні оболонки випинаються у цервікальний канал, інфікуються та розриваються. Відбувається переривання вагітності. Щоб запобігти цьому, застосовують оперативне втручання під час вагітності або перед запланованою вагітністю.

Метод Широдкара полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки у ділянці внутрішнього вічка після попереднього розтину слизової оболонки піхви та зміщення сечового міхура вгору.

Метод Макдональда: звуження внутрішнього вічка кисет-ним швом, накладеним на рівні піхвових склепінь без розтину слизової оболонки (рис. 88).

Метод Сценді: повне зашивання зовнішнього вічка шийки матки. Попередньо стинають тонку (0,5 см) смугу слизової оболонки цервікального каналу навколо зовнішнього вічка і накладають вузлові кетгутові або шовкові шви. Після загоєння утворюється рубець, який перед пологами розтинають скальпелем.

Інструментарій, необхідний для операції: дзеркала Сімса і підйомники (3), кульові щипці (2), голкотримач, голки, нитки (шовк, хромований кетгут, лавсан).

Догляд за хворою після операції: ліжковий режим 5-7 днів. Після операції показане внутрішньовенне введення партусис-тену 0,5 мг на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з метою зниження збудливості матки. За ЗО хв. до припинення внутрішньовенного введення переходять на пероральний прийом препарату до досягнення нормотонусу матки.

Впродовж 5-7 днів проводять зрошення піхви розчином перекису водню або фурациліну. Без крайньої необхідності вагінального дослідження чи огляду шийки матки в дзеркалах

2-3 тижні слід уникати. Вагітну попереджують, що від статевого життя їй варто утриматись до пологів. За 2 тижні перед очікуваними пологами жінка повинна бути госпіталізована з метою зняття шва.

20.4.2 Операції штучного переривання вагітності

1. Переривання вагітності у ранні терміни.

Штучним абортом називається переривання вагітності в акушерському стаціонарі. Переривання вагітності в ранні терміни здійснюється за бажанням жінки до 12 тижнів при відсутності протипоказань. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання жіночої статевої сфери, гострі інфекційні захворювання чи запальні процеси будь-якої локалізації. Операція може бути виконана тільки після ліквідації патологічних явищ, оскільки наявність вогнищ інфекції в організмі створює високий ризик ускладнень після оперативного втручання. Для санації піхви використовують тержинан.

Від 13 до 28 тижнів вагітність переривають тільки за медичними показаннями при наявності у вагітної важких захворювань, коли прогресування вагітності та пологи можуть становити загрозу життю жінки, а також за соціальними показаннями - вік до 16 років, наявність 5 і більше дітей, смерть чоловіка під час вагітності, розлучення, ув'язнення, позбавлення материнських прав.

Обстеження: мазок на ступінь чистоти вагінального вмісту та на гонорею, аналіз крові на RW та СПІД, гінекологічний огляд.

Операція проводиться лише лікарем акушером-гінекологом. За проведення втручань, спрямованих на переривання вагітності, іншими особами, зокрема середніми медичними працівниками, чинним законодавством передбачена кримінальна відповідальність.

Інструментарій, необхідний для операції: дзеркала Сімса і підйомник, кульові щипці або щипці Мюзо, розширювачі Гегара, матковий зонд, довгі пінцети (2), абортцанг, кюретки № 2,4,6, вакуум-апарат, наконечники для вакуум-апарата (див. рис. 89, 90).

Знеболення: внутрішньовенний наркоз або місцева анестезія.

Техніка операції. Зовнішні статеві органи обробляють йо-донатом. Вводять дзеркала Сімса. Піхву та шийку матки обробляють 5% розчином йоду. Оголюють шийку матки в дзеркалах та захоплюють її кульовими щипцями за передню губу. Видаляють підйомник. Лікар утримує шийку матки кульовими щипцями, нижнє дзеркало передають медичній сестрі, що асистує під час операції. Проводять зондування порожнини матки з метою встановлення прохідності та напряму цервікаль-ного каналу, довжини та форми порожнини матки. Далі проводять розширення цервікального каналу розширювачами Ге-гара від № 4-6 до 12-13 (номер розширювача дорівнює його діаметру в міліметрах). Після розширення здійснюють руйнування і видалення плідного яйця кюреткою №6, абортцангом або шляхом вакуум-аспірації. Видаливши плідне яйце, проводять контрольне вишкрібання стінок порожнини матки і трубних кутів кюретками №4 і 2. Переконавшись у тому, що плідне яйце і децидуальна оболонка видалені повністю, матка скоротилася добре, кровотечі немає, кульові щипці з шийки матки знімають, шийку обробляють 5% йодом, дзеркало виводять з піхви (рис.91).

Догляд за хворою після операції. Жінку перевозять на ка-талці в палату. На низ живота кладуть міхур з льодом. Вводять скорочуючі засоби - 1 мл окситоцину або метилергометрину внутрішньом'язово. Протягом першої доби медична сестра періодично контролює стан хворої: самопочуття, скарги, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла, кількість та характер виділень із статевих шляхів. При відсутності ускладнень жінку виписують додому на другу добу після аборту.

Ускладнення. Штучний аборт, навіть проведений досвідченим лікарем з дотриманням усіх правил асептики та антисептики, завжди є небезпечною операцією з огляду на

можливі ускладнення, що виникають як під час втручання, так і пізніше, і мають серйозні наслідки для здоров'я та репродуктивної функції жінки.

Перфорація стінки матки може статися на будь-якому етапі операції матковим зондом, розширювачами, кюреткою. Особливу небезпеку при цьому становить можливість пошкодження внутрішніх органів. Важливо вчасно діагностувати перфорацію, припинити операцію аборту і провести лапаротомію з метою зашивання перфораційного отвору (за умови свіжого та невеликого пошкодження) або надпіхвової ампутації чи екстирпації матки при значних інфікованих травмах.

Неповне видалення плідного яйця та плацентарний поліп

(виникає при затримці залишків ворсистої оболонки) супроводжуються значними кров'янистими виділеннями. Діагностують ці ускладнення при бімануальному та ультразвуковому дослідженні. Лікування полягає у видаленні вмісту матки шляхом вишкрібання її стінок. Тривале перебування частин плідного яйця у матці може призвести до приєднання інфекційних ускладнень.

Основні післяабортні ускладнення запального характеру -ендометрит, параметрит, пельвіоперитоніт, сепсис.

Віддаленими наслідками штучних абортів є розлади менструальної функції, ендометріоз, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, безпліддя. У жінок з резус-негативною кров'ю можлива сенсибілізація вагітної антитілами плоду, тому після аборту такій пацієнтці слід ввести анти-резусний гамма-глобулін.

2. Переривання вагітності у пізні терміни (від 13 до 28 тижнів).

Основним шляхом переривання вагітності пізніх термінів у сучасному акушерстві є інтраамніальне (внутрішньооболонкове) введення гіпертонічних розчинів. Застосовується трансабдомінальна (через передню черевну стінку) та трансцервікальна методика, за якою в канал шийки матки вводиться стерильна трубка з довгою голкою, якою проколюють плодовий міхур і виводять частину навколоплодових вод. Потім у порожнину амніона вводиться така ж кількість гіпертонічного розчину хлориду натрію або, при наявності протипоказань, 20% розчину глюкози. Для того, щоб рідина не витікала, проводять тугу тампонаду піхви стерильним бинтом. Тампон виймають через б годин.

Переривання вагітності можна прискорити внутрішньовенним введенням окситоцину або простагландинів груп Е і F2a.

Догляд за хворою полягає у ретельному спостереженні за станом скорочення матки. Медсестра слідкує за виділеннями із статевих шляхів, вимірює температуру тіла жінки з метою вчасного виявлення ускладнень запального характеру.

20.4.3 Операції, що готують родові шляхи

1. Амніотомія - штучний розтин плодового міхура. Виділяють ранню амніотомію, яка здійснюється у першому періоді пологів при розкритті шийки матки до 7 см за певними показаннями: а) плоский плодовий міхур, оскільки він не лише не виконує свою функцію гідравлічного клина, але й гальмує родову діяльність; б) багатоводдя, тому що перерозтягнення матки призводить до слабкості родової діяльності; в) неповне передлежання плаценти - амніотомія припиняє подальше відшарування плаценти, дозволяє голівці опуститися і притиснути плаценту до плацентарної площадки, відтак кровотеча припиняється або зменшується; г) проведення амніотомії при родостимуляції підвищує її ефективність;

...