Акушерство і гінекологія

8.12 Догляд за новонародженими після реанімації

Немовля з пологової зали переносять у палату інтенсивної терапії. При необхідності вміщують у кювез, проводять оксигенотерапію (киснево-повітряну суміш підігрівають до 31-33° та зволожують). Кожні 3-4 год. змінюють положення тіла, 2-3 рази на добу проводять вібромасаж, інгаляційну терапію.

Перші доби життя новонародженого годують зцідженим материнським молоком спочатку через зонд, потім з пляшечки. Частота годувань - через три години. До грудей матері дитину прикладають лише за умови повної стабілізації усіх показників життєдіяльності. Перші годування повинні бути нетривалими (2-3 хв.), оскільки акт смоктання є великим фізичним навантаженням для немовляти і може призвести до появи вторинної асфіксії.

Рання реабілітація новонароджених, що перенесли тяжку асфіксію, триває 5-7 діб. При розвитку ускладнень (аспіраційної пневмонії, гіпоксичної енцефалопатії), їх переводять для подальшого лікування у відділ патології новонароджених.

В період реабілітації при відсутності материнського молока можна давати дитині «нутрілон», який близький до грудного молока не лише за кількісним та якісним складом, а й за характером засвоювання організмом дитини.

Розділ 9. Пологи при тазових передлежаннях

Тазові передлежання зустрічаються у 3-4% роділь, проте у 8 разів частіше ускладнюють перебіг пологів. Перинатальна смертність у 4-5 раз переважає втрату дітей у пологах при головному передлежанні Тому пологи при тазовому передлежан-ні розглядають як пограничні між нормальними і патологічними

Тазові передлежання поділяють на сідничні і ніжні. Сідничні передлежання можуть бути чисто сідничними, чи неповними (ніжки плода розміщені вздовж тулуба, передлежать сідниці), і змішаними, чи повними (сідниці плода повернуті до входу в порожнину малого тазу разом з ніжками, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах). Ніжні передлежання є повними (передлежать обидві ніжки) і неповними (передлежить одна ніжка, друга, зігнута в кульшовому суглобі, лежить вище) Різновидність ніжних -- колінне передлежання (рис. 53, 54, 55).

Причини, які призводять до тазових передлежань, наступні: підвищена чи, навпаки, обмежена рухова активність плода (при багатоводді, маловодді, недоношеній чи багатоплідній вагітності, аномаліях розвитку матки); наявність перешкод до вставлення голівки у вхщ у малий таз (вузький таз, передлежання плаценти, пухлина нижнього сегменту матки), зниження тонусу матки і збудливості її рецепторного апарату.

9.1 Діагностика тазових передлежань

Для діагностики тазових передлежань використовують ультразвукове дослідження. Даний метод дозволяє визначити положення плода, його передлеглу частину, місце розташування плаценти, кількість навколоплодових вод та стан внутріш-ньоутробного плоду.

При зовнішньому дослідженні над входом або у вході в порожнину малого тазу пальпується неправильної форми перед-легла частина, м'якуватої консистенції, яка не балотує. У дні матки визначається округлої форми щільної консистенції балотуюча голівка. Серцебиття плоду прослуховується вище або на рівні пупка. При повному відкритті маткового вічка і відхо-дженні вод вагінальне дослідження дозволяє отримати чіткі дані про характер передлеглої частини. При чистому сідничному передлежанні знаходять об'ємну м'яку частину, нерідко сідничні горби, крижі, щілину між сідницями, задньопрохідний отвір, статеві органи (у хлопчиків). При змішаному сідничному передлежанні пальпуються ступні і сідниці. Ніжне передлежання діагностується легко -- знаходять п'яткову кістку, рівні, короткі пальці, великий палець не відступає і мало рухливий. Знаходження крижів сприяє визначенню позиції та виду.

Розміри плічок і сідниць плоду. Поперечний розмір плічок 12 см, обвід 35 см. Окружність плічок разом з ніжками і ручками (при чистому сідничному передлежанні) -- 39-41 см. Поперечний розмір сідниць -- 9,5 см, окружність -- 28 см (при повному ніжному передлежанні). При чистому сідничному передлежанні окружність сідниць -- 32 см. Окружність сідниць при змішаному сідничному передлежанні -- 34 см.

9.2 Перебіг вагітності і пологів при тазових передлежаннях

Вагітність при тазових передлежаннях перебігає так само, як при головних. При тазових передлежаннях, починаючи з 28-30 тижнів, призначають корегуючу гімнастику. При відсутності ефекту у 34-36 тижнів вагітності в умовах стаціонару здійснюється зовнішній профілактичний поворот плода на голівку за методом Архангельського. У першому періоді пологів можливе передчасне і раннє відходження навколоплодових вод, випадіння пуповини, розвиток аномалій родової діяльності, гіпоксія плоду, інфікування оболонок плаценти, матки і плоду. В другому періоді пологів також можуть виникати ускладнення: слабкість пологової діяльності, гіпоксія плоду і асфіксія новонародженого, закидання ручок, розгинання і защемлення голівки, утворення заднього виду (рис. 56).

При тазовому передлежанні плода вагітну госпіталізують за 10-12 днів до пологів для обстеження і складання плану ведення пологів. З метою зменшення пе-ринатальної захворюваності та смертності розродження частіше проводять операцією кесарського розтину.

Показанням до планового кесарського розтину при тазовому передлежанні є великий плід, вузький таз, перші пологи після 30 років, гіпоксія плоду, пізній гестоз, екстрагенітальна патологія, рубці на матці, обтяжений перебіг попередніх пологів чи даної вагітності, передлежання плаценти.

Негайне розродження шляхом кесарського розтину проводиться при ускладненнях у пологах (слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, передчасне відходження навколоплодових вод при слабкості пологових сил).

У 1-му періоді пологів з метою попередження несвоєчасного відходження навколоплодових вод, роділлі не дозволяється вставати з ліжка. Пропонується класти роділлю на той бік, куди повернута спинка, щоб запобігти випадінню пуповини. При необхідності лікують слабкість пологової діяльності і гіпоксію плоду.

9.3 Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

1 етап - народження тазового кінця,

2 етап - народження плечового поясу,

3 етап - народження голівки.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму (рис. 57):

1 момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм поперечним розміром (міжвертельною лінією, Ііпеа intertrochanterica) вставляються в один із косих розмірів площини входу в таз. Першою йде передня сідничка, на ній знаходиться ведуча точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове дно, де і відбувається поворот, після завершення якого міжвертельна лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу. Передня сідничка прорізується до утворення точки фіксації.

2 момент - згинання тулуба у попереково-грудному відділі.

Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плоду утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається сильне бокове згинання тулуба у попереково-грудному відділі. Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.

3 момент - внутрішній поворот плічок. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (в той самий, через який пройшла міжвертельна лінія) своїм поперечником (diameter biacromialis, 12 см) вступають плічка. Спинка плоду в цей час повертається дещо допереду. Плічка опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот, внаслідок якого diameter biacromialis стає у прямий розмір площини виходу із тазу.

4 момент - згинання тулуба у шийно-грудному відділі хребта. Після завершення повороту плічок народжується верхня третина переднього плічка, на межі верхньої та середньої третини його утворюється точка фіксації. Після цього відбувається згинання хребта у шийно-грудному відділі за рахунок чого народжується заднє плічко.

5 момент - внутрішній поворот голівки. Голівка вступає у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини порожнини малого тазу у вузьку розпочинається внутрішній поворот, що завершується в площині виходу із тазу. Стріловид-ний шов стає відповідно прямому розмірові, мале тім'ячко повертається допереду.

6 момент - згинання голівки. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голівки, в результаті якого вона прорізується малим косим розміром. Над промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.

У 2-му періоді пологів призначають спазмолітики (атропін, промедол, апрофен та інш.).

Особливої уваги заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до важких родових травм чи навіть смерті плода.

9.4 Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги: підготувати родові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і розгинання голівки шляхом збереження попереднього членорозміщення плоду (рис. 58).

При нормальному членорозміщенні плода ніжки витягнуті вздовж тулуба і притискають схрещені на грудях ручки, стопа витягнутої ніжки досягає рівня обличчя і підтримує згинання підборіддя до грудної клітки Допомогу надають з моменту прорізування сщниць їх захоплюють таким чином, щоб великі пальці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів. Сщниці направляють догори При поступовому народженні тулуба руки лікаря просувають у напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились раніше плечового поясу Після народження нижнього кута передньої лопатки сід-нищ направляють вниз у бік стегна роділлі (до якого повернута спинка плода), що полегшує народження передньої ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямовують догори, на живіт роділлі Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар піднімає тулуб вгору, до лона роділлі

Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.

9.5 Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги" підготувати родові шляхи для проходження голівки. Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка. Затримування ніжок сприяє повному розкриттю маткового зіву тому, що при цьому утворюється змішане сідничне передлежання. На повне розкриття маткового вічка вказує сильне випинання промежини, зяяння ануса, часті і сильні потуги, висота стояння контр-акщйного кільця на 5 поперечних пальців вище симфізу.

До надання допомоги приступають при опусканні ніжок у піхву, що можливо при вщходженні навколоплодових вод і відкритті маткового зіву на 6-7 см.

Техніка допомоги проста Стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи роділлі і долонею, яку прикладають до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок (див. рис. 59)

При появі ознак, які вказують на повне розкриття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок. У подальшому після народження плода до нижнього кута передньої лопатки приступають до класичної ручної допомоги

При змішаному сідничному передлежанні можна спробувати вивести плечовий пояс прийомом Мюллера: плід беруть за ніжки і відтягують тулуб вниз для народження передньої ручки, а потім догори, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре. Слід пам'ятати, що цей прийом може бути

використаний лише у жінок, що народжують повторно і при активних потугах Якщо за 1-2 потуги ручки не народжуються, вдаються до класичної ручної допомоги.

9.6 Класична ручна допомога

Мета допомоги: звільнення ручок і голівки плода, який народжуєься в змішаному сідничному передлежанні.

До надання допомоги приступають після народження плода до нижнього кута передньої лопатки

При змішаному (повному) сщничному передлежанні акушер підтримує тулуб плода (тракци не робити) і чекає народження нижнього кута передньої лопатки 3 цього моменту приступає до надання класичної ручної допомоги, яка полягає у звільненні ручок і голівки Звільнення завжди розпочинається з виведення задньої ручки однойменною рукою акушера

Всі маніпуляції при класичній ручній допомозі поділяються на 4 моменти.

1-й момент - звільнення задньої ручки. Для виконання цього прийому захоплюють ніжки плоду в ділянці гомілково-стопного суглобу і відводять до відповідного стегна матері (протилежного тому, біля якого розміщена спинка) і дещо допереду Вказівним і середнім пальцем другої руки просуваються по лопатці, плічку до ліктьового згину і без насилля виводять ручку Слід пам'ятати, що ручка повинна ковзати по личку, грудній клітці, роблячи «вмивальний» рух У жодному разі не можна спрямовувати ручку в бік промежини

2-й момент - переведення передньої ручки у ділянку крижової западини. Плід захоплюють таким чином, щоб великі пальці розмістились уздовж хребта, а інші -на грудній клітці Потрібно слщкувати, щоб звільнена ручка не звисала. Плщ повертають навколо його осі таким чином, щоб потилиця пройшла під симфізом Повертаючи плід, не можна його відтягувати донизу Навпаки, необхідно ніби «підштовхувати» його в глибину тазу Так легше повертати плід і запобігти закиданню ручок Коли передня ручка буде знаходитись біля крижів, розпочинають 3-й момент - звільнення другої ручки. Його проводять так само, як і звільнення першої

4-й момент -- звільнення голівки (див. рис. 60в). Здійснюють тією рукою, яка останньою виводила ручку. Плід садять «верхи» на передпліччя, вказівний палець вводять у рот плода. Зовнішня рука вилкоподібно розміщується на плечовому поясі плода. Здійснюють тракції донизу і на себе, а потім догори.

Для запобігання розгинанню голівки, асистент через черевну стінку здійснює легкий тиск на голівку плода. Під час надання допомоги лікарем, акушерка захищає промежину. При необхідності роблять епізіотомію.

Розділ 10. Багатоплідна вагітність

Багатоплідна вагітність - це така вагітність, яка завершується народженням двох дітей і більше. Частота її становить 0,7-1,5% всіх пологів.

Є два типи близнят - однояйцеві (ідентичні, гомологічні), при цьому тип плацентації монохоріальний біамніотичний, і різнояйцеві (гетерологічні) - тип плацентації біхоріальний біамніотичний. Різнояйцеві близнята можуть бути однієї або різної статі, однояйцеві завжди однієї статі, з однаковою групою крові (рис. 61).

З вірогідністю майже 50-70% можна прогнозувати багатоплідну вагітність у разі наявності таких чинників: випадки багатоплідної вагітності у родоводі подружжя, попередні пологи з народженням двійні, настання вагітності після гормонального лікування з приводу безплідності або використання гормональних контрацептивів.

Багатоплідну вагітність частіше діагностують у другій її половині або навіть вже під час пологів. Клініка характеризується такими ознаками: а) швидке збільшення розмірів матки і невідповідність їх терміну вагітності, особливо у 14-17 тиж.; б) низьке стояння передлеглої частини плоду над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки; в) раннє відчуття рухів плоду (з 15-16-го тижня) в різних місцях матки; г) надлишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак токсикозу вагітних; ґ) розвиток недокрів'я, пізнього токсикозу; д) при об'єктивному обстеженні пальпується більше двох великих частин плоду і вислуховується в двох (і більше) точках серцебиття плоду з 20-го тижня вагітності. Багатоплідну вагітність можна діагностувати також за допомогою додаткових методів дослідження. На ЕКГ і фКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів (рис. 62). Результати дослідження екскреції хоріонічного гонадотропіну з 10-го тижня свідчать про багатоплідну вагітність. Найкращі результати дає ультразвукове дослідження (майже 100 % вірогідність). Результат можна отримати уже на 6-8-му тижні вагітності.

При багатоплідній вагітності часто спостерігаються невиношування і загроза її переривання, анемія і пізній токсикоз вагітних, багатоводдя, гіпоксія плодів, іноді муміфікація одного з них. При настанні пологів можливі дискоординація або слабкість пологової діяльності, передчасне і раннє відхо-дження навколоплодових вод, випадіння дрібних частин плоду і пуповини, передчасне відшарування плаценти другого плоду або спільної плаценти, кровотечі в послідовий і ранній післяпологовий періоди.

Лікування. Вагітна потребує медичного нагляду з часу діагностування багатоплідної вагітності. Вже з 16-20-го тижня проводять профілактику, а за потреби й лікування залізодефі-цитної анемії. У термін 18-22 і 31-34 тижнів проводять профілактичну госпіталізацію. Необхідно також здійснювати динамічний контроль (за допомогою ультразвукового дослідження і гістерографії) за станом плоду та матки і у разі необхідності проводити госпіталізацію незалежно від терміну вагітності. Якщо пологова діяльність розпочалася при недоношеній вагітності і цілому плодовому міхурі, то вживають заходів щодо збереження вагітності. За наявності показань (непідготовлені пологові шляхи, гіпоксія плоду, тазове передлежання обох плодів, обтяжений акушерський анамнез, поперечне положення одного з плодів, неефективність стимуляції пологів) і терміні вагітності 38 тижнів і більше проводять операцію кесарського розтину.

У перший період пологів після створення гормонально-ві-таміно-глюкозо-кальцієвого фону вводять спазмолітичні засоби, проводять профілактику гіпоксії плоду. В разі потреби проводять стимуляцію пологів окситоцином (5 ОД на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Після народження першої дитини необхідно перев'язати кінець пуповини у плоду і матері, оскільки за наявності однієї плаценти другий плід може загинути від кровотечі ще до народження. Слід запобігати стрімким пологам чи передчасному відходженню навколоплодових вод, аби уникнути випадіння дрібних частин плоду чи петель пуповини.

Вже при прорізуванні передлеглої частини другого плоду починають проводити профілактику кровотечі у послідовий і ранній післяпологовий періоди введенням 1 мл 0,02% розчину метилергометрину внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози. Після народження плодів визначають, якими є ці близнята - однояйцевими чи різнояйцевими, і проводять старанне спостереження за їх станом, оскільки такі новонароджені належать до групи підвищеного ризику.

Розділ 11. Гестози вагітних

Гестоз (токсикоз) вагітних - низка патологічних станів, які виникають під час вагітності, ускладнюють її перебіг і зникають після закінчення вагітності. Розрізняють ранній токсикоз (блювання, слинотеча), що розвивається у перші 3 місяці, і пізній (водянка вагітних, нефропатія, прееклампсія, еклампсія), який виникає головним чином в останні 2-3 місяці вагітності. До рідкісних форм гестозів відносять жовтяницю, дерматит, бронхіальну астму, тетанію, остеомаляцію вагітних.

11.1 Ранній токсикоз

Блювання є найчастішим проявом токсикозу. Слід зауважити, що у перші місяці вагітності у багатьох жінок вранці бувають нудота та блювання, але не щодня і на загальному стані вагітної це не позначається. Про розвиток токсикозу вагітних свідчить блювання, яке не тільки виникає вранці, а й повторюється декілька разів на день. Розрізняють легку, помірну (середньої тяжкості) і надмірну (тяжку) форми блювання.

Легка форма блювання. Головними симптомами захворювання є нудота, зниження апетиту і блювання, яке повторюється декілька разів (2-4) на добу, переважно після їжі. Загальний стан вагітної залишається задовільним, температура тіла не підвищується, може бути незначне прискорення пульсу (до 90 за 1 хв.); артеріальний тиск, результати аналізу крові, діурез у межах фізіологічної норми. Спостерігаються мінливий настрій, сонливість, проте без занепаду сил. Блювання зникає само або легко піддається лікуванню. У 10-15% вагітних воно посилюється, і гестоз переходить у наступну фазу.

Помірне блювання. Ступінь вегетативних порушень збільшується, з'являються розлади вуглеводного і жирового обмінів, кетоацидоз. Блювання виникає незалежно від приймання їжі і повторюється до 10 разів на добу і більше. Нерідко воно

супроводжується значною слинотечею. Вагітна худне, виснажується, стає апатичною. Температура тіла не перевищує 37,5° С, пульс - до 100 за 1 хв, шкіра і язик сухуваті. Діурез знижується, у сечі з'являється ацетон, спостерігаються запори. Можливе зменшення кількості гемоглобіну, еритроцитів і хлоридів у крові. Іноді бувають рецидиви блювання, при яких вагітна потребує повторного стаціонарного лікування. У деяких випадках помірне блювання переходить у надмірне.

Надмірне блювання спостерігається рідко. Це тяжке захворювання, яке характеризується значним порушенням функції нервової системи, залоз внутрішньої секреції, печінки, нирок та інших органів. Порушуються вуглеводний і жировий, а також білковий і сольовий обміни. У крові накопичується багато токсичних продуктів обміну, змінюється кислотно-лужний стан, виникає метаболічний ацидоз. Нерідко розвиваються дистрофічні зміни у печінці, нирках та інших органах. Загальний стан вагітної тяжкий; відзначаються кволість, адинамія, біль голови, відраза до їжі. Не затримується не тільки їжа, а й вода. Часто приєднується слинотеча. Усе це може призвести до різкого виснаження вагітної, зменшення маси її тіла. Шкіра стає сухою, втрачає тургор, підшкірна основа зникає. Слизова оболонка губ суха, язик з нальотом, відзначається запах ацетону із рота. Живіт запалий, інколи болючий при пальпації. Температура тіла субфебрильна, але може підвищуватися до 38° С. Пульс 100-120 за 1 хв., артеріальна гіпотензія. Діурез знижений, у сечі виявляють ацетон, нерідко білок і циліндри. В крові зростає вміст залишкового азоту, зменшується кількість хлоридів, нерідко збільшується концентрація білірубіну. Внаслідок зневоднення організму збільшується кількість гемоглобіну та еритроцитів. Ушкоджується печінка, що зумовлює жовте забарвлення склер і шкіри. У разі несвоєчасного початку лікування зростають ознаки інтоксикації та дистрофії, виникає кома, і вагітна може померти.

Діагностика нескладна. Виключають захворювання, при яких може виникнути блювання (інфекційні хвороби, інтоксикації, захворювання шлунка, головного мозку та ін.). Лікування проводять у стаціонарі. Воно передбачає:

а) вплив на нервову систему з метою відновлення її порушених функцій;

б) боротьбу з розладами харчування, зневодненням та інтоксикацією організму;

в) лікування супутніх захворювань;

г) відновлення обміну речовин і функцій найважливіших органів. У палаті створюють лікувально-охоронний режим.

Застосовують методи психо- й рефлексотерапії. Призначають натрію бромід у вигляді мікроклізм (30-50 мл 4 % розчину один раз на добу) і кофеїн підшкірне (по 1 мл 10 % розчину 2 рази на добу). Якщо хвора утримує їжу, кофеїн призначають усередину (по 0,1 г 1-2 рази на добу). Як сильний протиблю-вотний і заспокійливий засіб застосовують аміназин. У тому разі, коли організм хворої утримує їжу і воду, аміназин можна призначати усередину в таблетках або драже по 0,025 г 2 рази на добу. При надмірному блюванні його вводять внутрішньом'-язово (1 мл 2,5% розчину разом з 5 мл 0,25% розчину новокаїну 1-2 рази на добу) або внутрішньовенне (1-2 мл 2,5% розчину з 500 мл 5% розчину глюкози один раз на добу крапельне). Якщо настає поліпшення, то надалі аміназин призначають усередину. Після внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення аміназину хвора повинна лежати (можливий ортостатичний колапс). Лікування проводять 7-8 днів. Виразний протиблювотний ефект дає етаперазин, який призначають усередину по 0,002-0,004 г 2-3 рази на добу. Застосовують також інші препарати: пропазин (по 0,025 г 1-2 рази на добу), дроперидол (у присутності анестезіолога) внутрішньом'язово (1-2 мл 0,25% розчину) або внутрішньовенне з 20 мл 40% розчину глюкози, новокаїн внутрішньовенне (щоденно по 10 мл 0,5% розчину), кальцію хлорид внутрішньовенне (по 10 мл 10% розчину), гормони кіркової речовини надниркових залоз (АКТГ, преднізолон та ін.), вітаміни, аскорбінову кислоту, тіамін, піридоксин, ціанокобаламін та ін. Існують повідомлення про успішне застосування фізіотерапії (індуктотерапія ділянки черевного сплетіння, ендоназальна гальванізація, нейтральна електроаналгезія, електрофорез кальцію хлориду на комірцеву ділянку або черевне сплетіння).

Хворим призначають малими порціями різноманітну їжу, добре вітамінізовану, таку, що легко засвоюється. Якщо їжа не засвоюється, то вводять глюкозу внутрішньовенне (30-50 мл 40% розчину з інсуліном і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти) або призначають крапельні клізми об'ємом 1,5-2 л (на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду 100 мл 40% розчину глюкози). Інколи замість ізотонічного розчину застосовують складніші (Рінгера, Рінгера-Локка). Для ліквідації метаболічного ацидозу внутрішньовенне вливають 100-150 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату або вводять його в клізмі. При значному виснаженні хворої переливають внутрішньовенне 100 мл одногрупної крові, плазму, альбумін. Після припинення блювання необхідно продовжити загальнозміцнююче лікування (вітаміни, ультрафіолетове опромінювання).

Здебільшого лікування блювання вагітних буває успішним. За відсутності ефекту показане переривання вагітності. Показання: невпинне блювання, тривалий субфебрилітет, значна тахікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, циліндрурія і ацетонурія.

Слинотеча. Досить часто супроводить блювання вагітних, але може бути самостійним проявом раннього гестозу вагітних. Салівація буває помірною і значною. Помірна слинотеча мало позначається на загальному стані вагітної. При виділенні за добу 1 л слини і більше виникає мацерація шкіри та слизової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопочуття, хвора худне, порушується сон, розвивається зневоднення.

Лікування. Полоскання рота настоями шавлії, ромашки або розчином ментолу. При сильній слинотечі можна застосовувати атропіну сульфат по 0,0005 г усередину або по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину підшкірне двічі на день. Шкіру обличчя змазують вазеліном. Слинотеча піддається лікуванню, вагітність розвивається нормально.

11.2 Пізній токсикоз

Профілактика пізнього токсикозу має грунтуватися на ранньому виявленні випадків розвитку гіпертензивного і набряково-нефротичного гестозу та запобіганні пізньому гестозу шляхом корекції виявлених порушень гомеостазу на доклінічному етапі розвитку ускладнень. До груп підвищеного ризику відносять вагітних із:

1) хворобами серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, вади і хвороби серця, артеріальна гіпотензія); печінки і жовчовивідних шляхів; нирок; органів системи дихання; центральної і вегетативної нервової систем; ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння);

2) токсоплазмозом, лістеріозом;

3) професійними та побутовими шкідливостями;

4) обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом (наявність токсикозу при попередніх вагітностях, раннього токсикозу в спадковому анамнезі; юний і старший вік жінок, що народжують уперше; анемія вагітних, багатоплідна вагітність, багатоводдя, ізоімунні конфлікти за Rh-фактором і системою АВО).

Крім дуже складних і дорогих методів діагностики пізнього токсикозу розроблені й ефективно використовуються прості скринінгові тести для виявлення його доклінічних стадій:

1. Гемодинамічні проби:

а) вимірювання артеріального тиску на обох руках у трьох статичних положеннях: лежачи на спині, лежачи на боці, сидячи. У нормальних умовах систолічний тиск змінюється не більше ніж на 15 мм рт. ст., а діастолічний залишається на попередньому рівні або змінюється на 5-10 мм рт. ст. Більші коливання артеріального тиску свідчать про лабільність гемодина-міки;

б) судинна асиметрія при вимірюванні тиску на обох кінцівках перевищує і 10-15 мм рт. ст.;

в) зменшення пульсового тиску до мм рт. ст. і нижче;

г) збільшення артеріального тиску на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.

2. Виявлення прихованих набряків:

а) позитивний симптом обручки;

б) збільшення об'єму гомілковостопного суглоба понад 1 см протягом тижня або збільшення об'єму гомілки на 8-10% відносно вихідної величини;

в) щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, більше ніж на 400 г. Складніші тести діагностики субклінічних проявів пізніх гестозів проводять в умовах стаціонару.

Раціональна дієтотерапія має важливе значення у превентивній терапії пізнього токсикозу. Кількість рідини обмежують до 1000 мл (з урахуванням рідини, що міститься в овочах і фруктах), кухонної солі - до 3-5 г. Обов'язково виключають екстрактивні речовини; щотижня проводять розвантажувальні дні: яблучні - 1,5 кг несолодких яблук, сирні - 500 г сиру, яблучносирні - 1 кг яблук і 250 г сиру. Профілактика гестозів полягає також у своєчасному виявленні та усуненні так званої фонової патології, на грунті якої вони виникають.

Водянка вагітних. У пізні терміни вагітності інколи виникають незначні і несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступень і гомілок. Якщо ця пастозність повністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагітних. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках -- у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розвиваються поступово.

Розрізняють 4 ступені поширення набряків:

І - набряки нижніх кінцівок;

II - набряки нижніх кінцівок і стінки живота;

III - набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;

IV - загальний набряк.

V другій половині вагітності наростання маси тіла не повинно перевищувати 200-350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. Потрібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.

Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостерігається. Артеріальний тиск не підвищується. Загальний стан хворої не погіршується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спрагу. Приблизно у 20% вагітних при недотриманні режиму водянка може перейти у нефропатію.

Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу) і кухонної солі (3-5 г на добу), їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, кефір, відварне м'ясо, риба та ін.), вуглеводи (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу. У разі появи значних або невеликих, але сталих набряків вагітну направляють у стаціонар. При значних набряках хворій показані ліжковий режим, суворе обмеження рідини (до 300-500 мл), розвантажувальні дні один раз на тиждень. Призначають вітаміни, внутрішньовенне глюкозу (20-40 мл 40 % розчину), всередину амонію хлорид (5% розчин, по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). Застосовують також гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази на день протягом 3-4 днів, після 2-3-денної перерви його призначають повторно у такій самій дозі. У дні приймання гіпотіазиду необхідно вживати калію хлорид по 1 г 3 рази на день. Після відміни гіпотіазиду застосовують амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1-2 рази на день. Хворим показані препарати валеріани, настойка кропиви собачої та інші засоби заспокійливої дії.

Нефропатія вагітних. Характерна тріада симптомів: набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначені ознаки. Постійним проявом нефропатії вагітних є підвищення артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нервової регуляції судинної системи. У хворих на нефропатію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підвищення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом нефропатії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст. порівняно з вихідним нерівномірно на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак нефропатії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з наростанням токсикозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім протеїну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті і навіть воскоподібні циліндри.

Розрізняють 3 ступені нефропатії.

І ступінь - артеріальний тиск не перевищує 150/90 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 50 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 1 г/л. Набряки відзначаються тільки на нижніх кінцівках.

II ступінь - артеріальний тиск до 170/110 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 3 г/л, можуть бути гіалінові циліндри. Набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Діурез не менший від 40 мл/год.

Ill ступінь - артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., пульсовий - менший від 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі становить понад 3 г/л. З'являються зернисті циліндри. Спостерігаються генералізовані набряки. Величина діурезу менша ніж 40 мл/год. Розрізняють "чисті" й поєднані форми пізнього токсикозу. Поєднаний гестоз розвивається на тлі захворювань нирок, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань дихальних шляхів, печінки, ожиріння, ендокринопатій та інших екстраге-нітальних захворювань.

Нефропатія частіше виникає у першовагітних в останні місяці вагітності. Якщо нефропатія почалася рано і перебіг її тривалий, то можливий перехід у прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плоду (гіпотрофія). Пологи нормальні або ускладнені (асфіксія плоду, аномалії пологової діяльності, кровотечі).

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Терапію водянки вагітних, нефропатії І та II ступенів проводять у загальних палатах акушерського відділення, а лікування нефропатії III ступеня, прееклампсії і еклампсії - тільки у спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпочинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі самі, як при субклінічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов'язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу). Лікування пізніх гестозів слід розпочинати з корекції макро- і мікрогемодинаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, які усувають ангіоспазм і нормалізують мікроциркуляторний кровообіг. Засоби спазмолітичної дії мають виразні гіпотензивні властивості і діють безпосередньо на гладенькі м'язи судинної стінки (но-шпа - 2-4 мл 2% розчину, апрофен - 2 мл 1% розчину, папаверину гідрохлорид - 2 мл 2% розчину внутрішньом'язово, платифіліну гідротартрат -1-2 мл 0,2% розчину 2 рази на день підшкірне, дибазол - 2-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенне, галідор у таблетках або 2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, еуфілін -10 мл 2,4% розчину на розчині глюкози внутрішньовенне). Зазначені засоби діятимуть ще ефективніше, якщо їх застосовувати водночас з L-адреноблокаторами (тропафен - 1 мл 2% розчину внутрішньом'язово або 1 % розчину внутрішньовенне кра-пельно з розчином глюкози, піроксикам - 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово). При тяжких формах токсикозу вживають стугерон по 25 мг 3 рази на день (поліпшує мозковий кровообіг). З метою дегідратації вводять внутрішньовенне крапельне (до 20 крапель на 1 хв.) 300 мг компламіну або 150 мг трента-лу, розведеного у 300 мл реополіглюкіну або 10% розчину глюкози. Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі застосовують курантил по 0,025 г 3 рази на день, інтенкордин по 0,075 г 3 рази на день або внутрішньовенне крапельно (0,15 г інтенкордину, розведеного у 250 мл 5% розчину глюкози). Тривалість інфузії - не менше ніж 4 год. Судинний спазм знімають внутрішньовенним крапельним введенням 200 мл 0,5% розчину новокаїну разом з 300 мл 20% гіпертонічного розчину глюкози і інсуліном (15 ОД), що одночасно сприяє дегідратації та дезінтоксикації. Ефективним препаратом для лікування пізнього токсикозу залишається магнію сульфат. Його призначають внутрішньом'язово по 10 мл 25% розчину 2 рази на день або внутрішньовенне крапельно у 200-300 мл 5% розчину глюкози.

Ліквідації гіпопротеїнемії досягають уведенням білкових препаратів (альбумін - 100 мл 20% розчину внутрішньовенне або суха плазма - по 100-150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Інфузійна терапія при пізньому токсикозі повинна проводитися під контролем об'єму циркулюючої крові, гематокриту, добового діурезу. При значних набряках проводять збалансований форсований діурез: манітол - 200-250 мл 20 % розчину внутрішньовенне з розрахунку 1-1,5 г на 1 кг маси тіла, лазикс - 20-40 мг внутрішньовенне, фуросемід - 40 мг (гіпотіазид - 50 мг, верошпірон - 25 мг, альдактон - 50 мг або тріампур - 0,05 г усередину). Показана гіпербарична оксигенація у барокамерах при тиску 1,5 атм (147,1 кПа) щоденно протягом 1-2 год (7-10 сеансів). Для стимуляції аеробного окислення застосовують кокарбоксилазу - 100 мг внутрішньовенне, вітаміни (групи В, аскорбінову кислоту, токоферол), цитохром С, глутамінову кислоту. За відсутності ефекту лікування нефропатії І та II ступенів протягом 7-10 днів і III ступеня - 24-48 год треба ставити питання про завершення вагітності.

Прееклампсія. До артеріальної гіпертензії, набряків і про-теїнурії приєднуються біль голови, відчуття тиснення в ділянці лоба і потилиці, розлади зору (пелена перед очима, миготіння мушок), загальмованість або збудження, що є наслідком підвищення внутрішньомозкового тиску і набряку мозку. Інколи з'являється біль під грудьми. Зростають кисневе голодування і ацидоз. Можливі крововиливи у головний мозок та інші жит-тєвоважливі органи, передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробна смерть плоду.

Лікування проводять так само, як при еклампсії.

Еклампсія - найтяжча форма токсикозу вагітних, яка виникає на тлі прееклампсії та нефропатії. Найхарактернішим її симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвитком стану непритомності (кома). Еклампсія може розвинутися під час вагітності (28%), пологів (50%) і після пологів (22%).

Частіше буває у немолодих першовагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, нейроендокринними та іншими порушеннями.

Клінічне судомам передують посилення болю голови, погіршення зору, безсоння, неспокій, підвищення артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв. Розрізняють такі періоди еклампсії:

1. Передсудомний - дрібне посіпування м'язів обличчя, замикання повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 сек.

2. Тонічних судом м'язів усього тіла - тулуб напружується, дихання зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, настає стан непритомності. Тривалість цього періоду становить 20-30 сек. Він дуже небезпечний для матері й плоду.

3. Клонічних будом - проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 сек. Потім судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка, внаслідок прикушування язика, забарвлена кров'ю.

4. Розв'язання нападу - судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у коматозному стані. Притомність повертається поступово; про те, що з нею трапилося, хвора нічого не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.

Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що перебуває в стані коми, з'являються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в коматозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу несприятливий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяжчий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів.

При еклампсії значно підвищується збудливість центральної нервової системи, тому всілякі зовнішні подразники (яскраве світло, шум, голосна розмова, біль) призводять до нового її нападу. Під час нападу або після нього жінка може померти.

11.3 Лікування прееклампсії та еклампсії

Перед транспортуванням вагітної з пізнім токсикозом у стаціонар їй вводять внутрішньом'язово 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу у поєднанні з 2 мл 0,5% розчину седуксену (реланіуму). При значній готовності до припадку еклампсії з метою запобігання його виникненню додатково внутрішньовенне вводять барбітурати. В стаціонарі лікування токсикозу розпочинають у приймальному відділенні, де повинен знаходитися весь арсенал засобів для невідкладної допомоги. Лікування пізнього токсикозу має бути комплексним, індивідуальним, з урахуванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, суворо регламентованим по годинах. При тяжких формах захворювання його проводять акушер-гінеколог разом з анестезіологом-реаніматологом.

У випадку судомної готовності необхідно провести інгаляцію фторотану і внутрішньовенне ввести дроперидол (2-4 мл) разом із сибазоном (1-2 мл) чи промедолом (1-1,5 мл 1% розчину). При необхідності введення дроперидолу повторюють, вводячи його із 40% розчином глюкози, попередньо ввівши 100 мг кокарбоксилази і 1 мл 0,06% розчину корглюкону. Доза дроперидолу при цьому повинна становити 2/3 від первинної, а потім - 1/2 первинної. Інтервали введення -- через 6, 8 та 12 годин. На тлі введення цих препаратів проводять комплексну терапію.

1. Ліквідація спазму периферичних судин та гіпотензивна терапія:

-- еуфілін 2,4% розчин -- 10 мл через 4-6 год.;

-- папаверину гідрохлорид 2% розчин, по 4-6 мл;

-- сульфат магнію 25% -- 20 мл в 100-200 мл реополіглюкі-ну внутрішньовенно крапельне під контролем AT з наступним переходом на внутрішньом'язове введення;

-- якщо немає ефекту від седативно-гіпотензивної терапії, використовуть гангліоблокатори -- пентамін (1-2 мл 5% розчину чи бензогексоній 1-2 мл 2% розчину).

2. Дегідратаційна терапія:

-- манніт (по 100-200 мл 30% розчину внутрішньовенне крапельне);

-- фуросемід по 20-40 мг, повторно через 4-6 год.

3. Ліквідація гіповолемії і гіпопротеїнемії:

-- реополіглюкін 400 мл;

-- гемодез -- 200-400 мл;

-- глюкозо-новокаїнова суміш (200 мл 20% розчину глюкози + 200 мл 0,5% розчину новокаїну + інсулін 15 ОД);

-- альбумін (100-200 мл);

-- концентрований розчин сухої плазми -- 150 мл. Слід пам'ятати, що білкові препарати вводять після нормалізації артеріального тиску.

4. Крім того, вводять десенсибілізуючі препарати -- димедрол 1% -- 1 мл (піпольфен -- 2 мл, супрастин -- 1 мл) внутрішньом'язово.

5. Нормалізація реологічних властивостей крові:

-- суміш реополіглюкіну з гепарином (5-6 мг/кг);

-- трентал 0,1 внутрішньовенне крапельне.

6. Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду:

-- сигетин -- 2 мл 2% розчину;

-- курантіл 2 мл внутрішньовенне;

-- розчин глюкози 40% -- 20 мл через 4-5 год.;

-- оксигенотерапія.

Під час нападу еклампсії алгоритм дії медсестри чи акушерки наступний:

-- хвору слід захистити від падіння, ударів, повертають голову набік;

-- якщо судом ще немає, необхідно провести інгаляцію фторотану і ввести дроперидол із сибазоном (1-2 мл чи промедолом (1-1,5 мл 1% розчину);

-- забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, у рот вводять роторозширювач, витягують язик язикотримачем;

-- після завершення нападу проводять інгаляцію кисню. Для запобігання повторним нападам застосовують короткочасні інгаляції фторотану або кисню з ефіром.

Завдяки інтенсивній терапії значно підвищується ефективність лікування прееклампсії та еклампсії, знижується материнська смертність.

При відсутності ефекту від комплексного лікування гестозу протягом 12-24 годин проводять розродження. Метод розродження вибирають у залежності від умов. При відсутності умов для розродження через природні пологові шляхи виконують операцію кесарського розтину.

Розділ 12. Екстрагенітальна патологія і вагітність

12.1 Вагітність і набуті вади серця

Серед екстрагенітальної патології у вагітних жінок найчастіше зустрічаються захворювання серцево-судинної системи, зокрема, набуті вади серця. Вони займають перше місце серед причин материнської смертності. Саме тому лікар загальної практики повинен знати особливості перебігу захворювань серцево-судинної системи у вагітних жінок і вплив тієї чи іншої патології на перебіг вагітності, а також особливості ведення вагітності та пологів при цих захворюваннях.

Набуті вади, здебільшого, є наслідком перенесеного ревматизму. Найчастіше вражається мітральний клапан, рідше -- аортальний, ще рідше -- тристулковий.

У вагітних найчастішою формою вади серця є мітральний стеноз, хоча в деяких роботах з кардіології найбільш частою вадою вважають недостатність мітрального клапана. Це, без сумніву, наслідок гіпердіагностики, пов'язаної з неправильним трактуванням функціонального систолічного шуму на верхівці серця і відсутність можливості довести наявність чи відсутність вади інструментальними методами. При вагітності хворе серце поставлене перед необхідністю транспортувати значно більшу кількість крові, тому що об'єм циркулюючої крові збільшується на 30-50%. Мітральний стеноз призводить до переповнення малого кола кровообігу, в той час як при вагітності і без того є передумови для застою крові у легенях. Поєднання цих факторів може призвести до порушення серцевої діяльності і до інших важких ускладнень аж до набряку легень.

При мітральному стенозі вагітність слід вважати протипоказаною, якщо з самого її початку відмічаються ознаки недостатності кровообігу або активності ревматичного процесу.

Прогноз перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок покращується після мітральноїкомісуротомії'. Оптимальним для вагітності і пологів є термін від 1 до 2 років після операції. Через 2 роки може з'явитися рестеноз, проте не менше ніж у 50-60% оперованих нормальний стан залишається на довгі роки, що дає можливість жінці стати матір'ю без шкоди для здоров'я. Тому при повній компенсації кровообігу, сину совому ритмі, відсутності легеневої гіпертензії і активізації ревматичного процесу вагітність можна дозволити. В інших випадках вона протипоказана.

Коли ж лікар поставлений перед фактом наявності вагітності у жінок з мітральним стенозом і прогресуючою недостатністю кровообігу, серцевою астмою чи набряком легень, мітральна комісуротомія є найбільш правильним виходом із ситуації. Її можна проводити, при необхідності, у будь-якому терміні вагітності, але найкращими термінами є 10-11 або 16-18 тижнів. Необхідно уникати тих термінів, при яких найбільша вірогідність переривання вагітності. Після 28 тижнів операція небажана, оскільки залишається мало часу до пологів і серцево-судинна система жінки і плода не встигає адаптуватись до нових умов гемодинаміки.

Недостатність мітрального клапана у невагітних жінок зустрічається у 10 разів рідше, ніж стеноз. У вагітних справжню частоту цієї вади встановити важко. При цій ваді кров під час систоли поступає не лише в аорту, але і в ліве передсердя. Завдяки сильному лівому шлуночку хвилинний об'єм крові підтримується на нормальному рівні, і декомпенсація розвивається пізно. Більшість вагітних з «чистою» недостатністю мітрального клапана переносять вагітність без будь-яких порушень кровообігу.

Недостатність мітрального клапана під час вагітності важко діагностувати, тому висока частота помилкових діагнозів.

При компенсованій ваді ця патологія не є протипоказанням для доношування вагітності. Повторні вагітності, зазвичай, не погіршують стану хворої. При атріо- і кардіомегалії, які завжди супроводжуються недостатністю кровообігу, а нерідко і миготливою аритмією, а також при гострій недостатності мітрального клапана вагітність протипоказана.

В останні десятиліття широко використовується хірургічне лікування недостатності мітрального клапана. Проте необхідність постійного вживання антикоагулянтів, у тому числі і під час пологів, а також часті рецидиви і серйозні ускладнення (відрив клапана, бактеріальний ендокардит, гемолітична анемія) дозволяють вважати недоцільним збереження вагітності у оперованих хворих.

При «мітральній хворобі» (поєднана вада -- стеноз отвору і недостатність клапанів) дуже швидко відбувається декомпенсація. Прогноз при цій патології більш тяжкий, ніж при ізольованій мітральній ваді. Вагітність у таких хворих допустима лише при повній компенсації кровообігу.

Пролапс мітрального клапана -- стан, при якому стулки -- задня або обидві -- випинають у порожнину лівого передсердя. Цю патологію почали діагностувати із введенням у практику ехокардіографії. У переважній більшості випадків вагітність і пологи протікають без ускладнень. Таким чином, ця патологія серця не є протипоказанням для вагітності та пологів.

Аортальний стеноз -- складає близько 16% усіх вад серця. При цій ваді розвивається дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапану, що призводить до підвищення тиску у лівому передсерді та застою у легеневих венах, легеневої гіпертензії. За цим розвивається правошлуноч-кова недостатність, збільшення печінки і набряки. Тривалість життя таких хворих від моменту появи декомпенсації складає 2-3 роки. Це визначає акушерську тактику. Поки немає недостатності кровообігу, вагітність не протипоказана. Однак, навіть початкові прояви недостатності кровообігу служать протипоказаннями для неї.

Недостатність аортальних клапанів -- друга за частотою виникнення ревматична вада серця. При цій ваді кров із аорти під час діастоли повертається в лівий шлуночок. Потужний м'яз лівого шлуночка спочатку компенсує дефект клапана, але з часом виникає дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапана. В результаті цього підвищується тиск у лівому передсерді, легеневій вені, розвивається правошлуноч-кова недостатність із збільшенням печінки і набряками.

При відсутності явищ декомпенсації вагітність можна доношувати. Якщо ж є явища недостатності кровообігу, вагітність необхідно перервати.

При протезуванні аортального клапана вагітність протипоказана.

Вади тристулкового клапана ізольовано зустрічаються рідко, тому акушерська тактика визначається станом мітральної чи аортальної вади.

12.2 Вроджені вади серця

Вроджені вади серця зустрічаються значно рідше, ніж набуті, і, хоча завдяки сучасним методам діагностики кількість їх зростає, все ж таки частота не перевищує 3-5%. Більшість хворих здатні перенести вагітність і пологи без шкоди здоров'ю. Прогноз визначається не лише формою вади, але й тим, чи супроводжується вона недостатністю кровообігу. Своєчасна (в дитинстві) корекція вади значно ефективніша, ніж при ревматичних вадах, тому такі жінки доношують вагітність і розроджуються, зазвичай, без будь-яких особливостей.

...