v Липкий воск применяют для временного крепления деталей модели протеза.

v Соединительный (универсальный) - для соединения элементов конструкции при моделировании протезов и для паяния. Вспомогательным дополнительным воском заполняют пустоты и поднутрения при моделировании съемных частичных протезов

13.4 Отбелы

Вещества, служащие для растворения окалины, называют отбелами, а сам процесс удаления окалины -- отбеливанием.

В технологии отбеливания используются два варианта:

1) ручное (с помощью инструментов) погружение отбеливаемого металла в емкость с отбелом;

2) электролитическое.

Отбел оказывает химическое воздействие не только на слой окалины, растворяя его, но и на металл. Поэтому процедура снятия окалины предполагает следующее: в подогретый до кипения отбел зубной техник помещает на 0,5-1 мин протез и сразу же промывает его водой для удаления остатков отбела. Следует помнить, что при приготовлении раствора отбела в воду наливают кислоту, а не наоборот.

Электроотбеливание предполагает очистку поверхности металлического каркаса от окалины и остатков огнеупорной массы электролитическим способом. Этому процессу предшествует грубая механическая очистка каркаса протеза с помощью вращающейся металлической щетки или в пескоструйном аппарате После этого отливку помещают в специальный ковш и очищают от окалины химическим способом, а именно кипячением в расплаве гидроксида натрия, имеющего низкую температуру плавления. Кипячение можно проводить на газовой или электрической плите, установленной в вентиляционном шкафу. К каркасу протеза фиксируется анод. Катод помещается в ванну с раствором электролита. Процесс отбеливания продолжается 1-3 мин при силе тока в 7-9 А и при температуре отбела, равной 20-22° С. При проведении электроотбеливания нужно строго соблюдать правила электробезопасности.

13.5 Припои

Припой -- металл или сплав, заполняющий зазор между соединяемыми деталями при паянии.

Физико-механические свойства припоя (цвет, узкий температурный интервал плавления, стойкость против коррозии) должны максимально соответствовать таковым у сплава, из которого сделаны требующие соединения элементы каркаса протеза.

Во время паяния соединяемые места принимают температуру расплавленного припоя (рис 52). Поэтому температура плавления припоя должна быть ниже температуры плавления спаиваемых частей на 50-100° С, так как в противном случае паяние привело бы к частичному расплавлению спаиваемых деталей протеза. Расплавленный припой обладает текучестью, которая увеличивается с повышением температуры, поэтому припой течет в направлении от холодных частей к горячим. Фактически на этом свойстве и основано использование пламени горелки в процессе паяния. В месте соприкосновения деталей и припоя происходит диффузия одного металла в другой.

Припои бывают:

а) мягкие припои с температурой плавления от 180° до 230° (оловянные припои);

б) твердые припои с температурой плавления от 500° до 1 100°.

Примеры:

Припой для золотых сплавов. Припоем для золота 916-й пробы служит золотой сплав 750-й пробы, состоящий из 75% золота, 8,39% серебра, 16,6% меди и 10% кадмия. Этот сплав по цвету, составу и механическим свойствам близок к основному металлу и имеет более низкую температуру плавления.

Припой для нержавеющей стали. Припоем для нержавеющих сталей является специальный сплав, предложенный Д. Н. Цитриным. В его состав входит серебро, медь, цинк, марганец, никель, кадмий, магний. Температура плавления припоя 800--850°, твердость 60--70, сопротивление разрыву 60 кг/мм2.

13.6 Флюсы

Флюс -- химическое вещество (бура, борная кислота, хлористые и фтористые соли), служащее для растворения окислов, образующихся на спаиваемых поверхностях металлов при паянии.

Наибольшее распространение в качестве флюса получила бура -- белое кристаллическое вещество (Na2B407 x 10Н2О). Ее добывают из природных месторождений или получают из борной кислоты взаимодействием с кристаллической содой. При нагревании она постепенно теряет воду, а температура ее плавления достигает 741° С. Кроме того, бура поглощает кислород, препятствуя тем самым образованию на поверхности металла окислов, и способствует лучшему растеканию припоя.

Флюсы, как и окалину, удаляют с поверхности металлов отбелами.

13.7 Цементы

Соответственно в клинической практике существуют основные группы материалов для фиксации:

0 - Цинк-фосфатные цементы (Унифас)

1 - традиционные СИЦ химического отверждения - KetakTM CemEasymix, Fuji 1;

2 - модифицированные (гибридные) СИЦ химического отверждения: RelyXTM Luting 2, Fuji Plus;

3 - композитные цементы двойного отверждения - RelyXTM ARC,Variolink®, PanaviaTM F;

4 - самоадгезивные композитные цементы двойного отверждения: RelyXTM U100, MaxcemTM.

13.8 Полировочные пасты

Пасты полировочные применяют в стоматологии для полирования зубных протезов из металла. Состав полировочных паст: 76 частей окиси хрома, 2 части силикагеля, 10 частей стеарина, 10 частей расщепленного жира и 2 части керосина. Для полирования протезов из золота пользуются пастой из окиси железа или крокуса. Она состоит из 20 частей олеина, 6 частей парафина, 15 частей стеарина, 35--45 частей окиси железа. Примеры: CleanPolish- Kerr, ПолирПаст - Омега Дент



14. Биомеханика. Вертикальные движения нижней челюсти

Биомеханика -- наука о движениях человека и животных. Изучение движений нижней челюсти дает возможность составить представление об их норме. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевание, речь, глотание, пение, смех и так далее. Для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеет изучение соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и взаимоотношений между зубными рядами при жевании.

Вертикальные движения нижней челюсти соответствуют открыванию и закрыванию рта. Для открывания рта и введения пищи в рот характерно, что в этот момент срабатывает выбранный оптимальный вариант действия, зависящий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе резцов, фрукты, мясо -- ближе к клыку, орехи -- к премолярам.

Таким образом, при открывании рта происходит пространственное смещение всей нижней челюсти

В зависимости от амплитуды открывания рта преобладает то или иное движение. При незначительном открывании рта (шепот, тихая речь, питье) преобладает вращение головки вокруг поперечной оси в нижнем отделе сустава; при более значительном открывании рта (громкая речь, откусывание пищи) к вращательному движению присоединяется скольжение головки и диска по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные диски и нижнечелюстные головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшее движение суставных головок задерживается напряжением мышечного и связочного аппаратов, и вновь остается только вращательное или шарнирное движение.
Передвижение суставных головок при открывании рта можно проследить, установив пальцы впереди козелка уха или вставив их в наружный слуховой проход. Амплитуда раскрывания рта строго индивидуальна. В среднем она равна 4-5 см. Зубной ряд нижней челюсти описывает кривую при открывании рта, центр которой лежит в середине суставной головки (рис. 34). Определенную кривую описывает и каждый зуб (рис. 35).



15. Биомеханика. Сагитальные движения нижней челюсти

Биомеханика -- наука о движениях человека и животных. Изучение движений нижней челюсти дает возможность составить представление об их норме. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевание, речь, глотание, пение, смех и так далее. Для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеет изучение соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и взаимоотношений между зубными рядами при жевании.

Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в основном за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и может быть разделено на две фазы: в первой -- диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорка, а затем во второй фазе присоединяется шарнирное движение вокруг поперечной оси, проходящей через головки. Это движение осуществляется одновременно в обоих суставах.

Расстояние, которое проходит при этом суставная головка, носит название сагиттального суставного пути. Этот путь характеризуется определенным углом, который образуется пересечением линии, являющейся продолжением сагиттального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней понимают плоскость, проходящую через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры последних моляров (рис. 36). Угол сагиттального суставного пути индивидуален и колеблется в пределах от 20 до 40°, но его средняя величина, по данным Гизи, составляет 33°.



Величина угла зависит от наклона, степени развития суставного бугорка и величины перекрытия верхними передними зубами нижних передних. При глубоком их перекрытии будет преобладать вращение головки, при малом перекрытии -- скольжение. При прямом прикусе движения будут в основном скользящими. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия, то есть сначала должно произойти опускание нижней челюсти. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до прямого смыкания, то есть до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении его с окклюзионной (протетической) плоскостью образуется угол, носящий название угла сагиттального резцового пути. Он также строго индивидуален, но, по данным Гизи, находится в пределах 40-50°. Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то естественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако в норме оно не образуется, и между жевательными зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению жевательных зубов по сагиттальной кривой, получившей название окклюзионной кривой Spee (Шпее). Многие ее называют компенсационной Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окклюзионной.

Сагиттальная кривая обеспечивает при выдвижении нижней челюсти вперед контакты зубных рядов по меньшей мере в трех пунктах: между резцами, между отдельными жевательными зубами с правой и левой сторон.



16. Биомеханика. Трансверзальные движения нижней челюсти

различают трансверзальную кривую. Она проходит через жевательные поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном направлении. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает наличие боковых (трансверсальных) окклюзионных кривых -- кривых Уилсона с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых премоляров.

Боковые или трансверзальные движения нижней челюсти осуществляются в основном за счет сокращения наружной крыловидной мышцы на стороне, противоположной движению, и переднего горизонтального пучка височной мышцы на стороне, одноименной с движением. Сокращение этих мышц попеременно с одной и другой сторон создает боковые движения нижней челюсти, способствующие растиранию пищи между жевательными поверхностями моляров. На стороне сократившейся наружной крыловидной мышцы человека (балансирующая сторона) нижняя челюсть движется вниз и вперед, а затем отклоняется внутрь, то есть проходит определенный путь, именуемый боковым суставным путем. При отклонении головки к середине образуется угол по отношению к первоначальному направлению движения. Вершина угла будет находиться на суставной головке. Этот угол впервые описан Бенетом и назван его именем, средняя величина угла 15-17°. Суставная головка на рабочей стороне, совершая вращательное движение вокруг вертикальной оси, остается в ямке. При вращательном движении наружный полюс головки смещается кзади и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади сустава. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному скату суставного бугорка, что обусловливает неравномерность давления на диск.

При боковых движениях нижняя челюсть перемещается в сторону: сначала в одну, затем через центральную окклюзию -- в другую. Если графически изобразить эти перемещения зубов, то пересечение бокового (трансверзального) резцового пути при движении вправо-влево и наоборот образует угол, называемый углом трансверзального резцового пути. Этот угол определяет размах боковых движений резцов, его величина 100-110°. Таким образом, при боковом движении нижней челюсти угол Бенета является наименьшим, а готический -- наибольшим, и любая точка, расположенная на остальных зубах между этими двумя крайними величинами, совершает перемещения с величиной угла более 15-17°, но менее 100-110°.



17.Медицинская документация врача -стоматолога-ортопеда. Схема истории болезни

Официальные формы учета работы врача стоматолога-ортопеда:

ѕ медицинская стоматологическая карта больного Ї учетная форма № 043/у Ї основной документ учета работы врача стоматолога. Являясь планом проведения обследования пациента, она предназначена для непрерывной регистрации данных анамнеза, клинических и параклинических методов обследования; отражает состояние органов и тканей челюстно-лицевой области; дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в различное время. В документе регистрируются этапы и результаты проводимого лечения. Кроме того, данные медицинской карты могут предоставлять сведения для научных исследований. Является юридическим документом:

ѕ листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда Ї учетная форма № 037/у Ї регистрируются все пациенты, принятые врачом за рабочий день с указанием диагноза, этапа проводимого лечения;

ѕ дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда Ї учетная форма № 039-4/у Ї регистрируется объем выполненной работы стоматологом-ортопедом за месяц с указанием количества принятых пациентов, видов изготовленных зубных протезов, числа лиц, закончивших ортопедическое лечение (с указанием нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы), выполнения плана приема пациентов, выраженного в условных единицах трудоемкости и финансового плана.

ѕ Талон назначения на прием к врачу.

ѕ Бланки направлений: на рентгенологическое обследование, физиотерапевтическое лечение и др.

ѕ Справки о посещении больными врача и др.

ѕ Наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий выполнение работ по изготовлению зубного протеза.

На основании данных, полученных из учетной формы 039-4/у, рассчитывают основные количественные и качественные показатели работы и оценивается результативность деятельности отделения (кабинета) ортопедической стоматологии.

Амбулаторная медицинская карта, являющаяся основным юридическим документом в практике врача стоматолога, особенно важна сегодня, когда рыночные механизмы хозяйствования оказывают влияние на практическую работу врача. Подтверждением важности медицинской карты являются и участившиеся факты судебных претензий к практикующим врачам стоматологам по поводу некачественного или неправильного, по мнению пациентов, лечения и проявления осложнений после проведенного лечения.

Записи в медицинской карте производятся разборчиво, с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментов и лекарственных или других средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Запись должна быть заверена собственной подписью врача. Кроме этого, в медицинскую карту вклеиваются данные результатов анализов, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь больному, все медицинские и экспертные заключения, имеющие прямое или косвенное отношение к настоящему заболеванию, рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области, выполненные в процессе обследования и лечения в стоматологическом учреждении.



18. Методы обследования больного в клинике ортопедической стоматологии: опрос, внешний осмотр, обследование полости рта

1.Жалобы: Основная жалоба больного, из-за которой он обратился к врачу, может определить правильное направление опроса и оценки анамнеза. Объем анамнеза может быть весьма различным. Он может быть менее детальным, если этиология болезни ясна.

2.Анамнез настоящего заболевания: всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб, необходимо выяснить удаляли ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы.

Боль в области височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и височных мышцах может быть следствием нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, уменьшения высоты нижнего отдела лица из-за стирания твердых тканей зубов или дефектов в зубных рядах

При жалобах на "металлический вкус" в полости рта необходимо уточнить: данный симптом появился сразу же после наложения несъемного протеза или металлической пломбы или через какое-то время.
Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами, то нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость, обильное слюноотделение).

3.. Анамнез жизни : В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта, характер питания.

4.Внешний осмотр: начинается во время сбора анамнеза, незаметно для больного. При этом врач решает вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, форма лица (квадратное, овальное, коническое), деформации лица (опухоль, рубцы и др.), высота нижнего отдела лица. При внешнем осмотре обращают внимание на характер движения нижней челюсти (плавность, смещение вправо, влево), степень открывания рта, наличие сужения ротовой щели, хруста и щелканья в височно-нижнечелюстных суставах.

- Исследование зубных рядов: При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее:-число имеющихся зубов;- наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;- наличие зубных протезов, их вид и состояние;- характер контактов между рядом стоящими зубами;- форма зубных рядов;- соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;- уровень и положение каждого зуба;- уровень окклюзионной поверхности;- характер и наличие окклюзионной плоскости;- наличие пломб и их состояние. При выборе конкретного варианта протеза для конкретного больного оценивают следующие параметры:- величину и топографию дефекта зубного ряда;- состояние опорных зубов (ограничивающих дефект):- твердых тканей;- пародонта;- состояние зубов-антагонистов;- характер окклюзионных взаимоотношений, прикуса;- состояние тканей протезного ложа:- мягких ? слизистая оболочка, подслизистый слой;- твердых ? костная опора: форма, величина, рельеф альвеолярного отростка или альвеолярной части;- аллергологический статус больного (переносимость конструкции материала);- общесоматический статус больного ? состояние:- сердечно-сосудистой системы;- желудочно-кишечного тракта;- эндокринной системы;

- Исследование отдельных зубов: Проводят в определенной последовательности: начиная с правой стороны верхней челюсти, осматривают каждый зуб в направлении от третьих моляров одной стороны до третьих моляров другой стороны. Зубы нижней челюсти осматривают слева направо. При этом определяют цвет, форму, положение, устойчивость, состояние коронок зубов, количество зубов и их расположение, положение зуба

- Оценка состояния пародонта: Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета.

- Оценка характера окклюзионных контактов и прикуса: Проводят при сомкнутых зубных рядах и в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. В последнем случае оценивают соотношение зубных рядов. Необходимо определить степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса верхние резцы перекрывают нижние на 1/3. Если эта величина возрастает, то это характеризует наличие другого вида прикуса или патологических изменений.

-Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа:три типа слиз об протезного ложа.Первый тип - нормальная - характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
Второй тип - гипертрофированная ? характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. Третий тип - атрофированная ? очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя.



19. Оценка функционального состояния зубочелюстной системы: статические методы (Агапова, Оксмана, пародонтограмма Курляндского), функциональные методы (жевательные пробы - Гельмана, Рубинова, гнатометрия), графические методы (масткацио-, электромио -, реография, миотонометрия

Статистические методы: Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта -- малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.В эту таблицу Н. И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты.(если у зуба нет антогониста, то его эффективность автоматически ровна нулю)

Были сделаны попытки составить новые статические системы, в которых выносливость пародонта к жевательному давлению зависела бы от степени поражения пародонта. Так, И. М. Оксман в предложенной им схеме учета жевательной способности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь жевательной или режущем поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры за три, первые моляры за шесть, вторые за пять и зубы мудрости на верхней челюсти за три, да нижней за четыре единицы. Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Так же следует оценивать однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой -- к отсутствующим.

В. Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальный чертеж.



20.Рентгенологические методы исследования, диагноз, план ортопедического лечения

Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта оценивают интраоральные контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые ?панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму.

Контактная интраоральная рентгенограмма позволяет получить изображение 3-4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта, необходимо сделать интраоральные контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При полных зубных рядах получается 6-12 интраоральных контактных рентгенограмм.Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография и ортопантомография.

Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует специального аппарата для панорамной рентгенографии. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5-2,0 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используется для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии.

Ортопантомография -самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии. Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким. Трехмерная компьютерная томография -это современное рентгенологическое исследование, при котором изображение получают с помощью ограниченного конического луча компьютерного рентгеновского томографа.



21. Патология твердых тканей зубов. Классификация. Этиология. Диагностика. Дифференциальная диагностика. (ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, А КЛИНИКУ ЗНАЕМ С КАРИЕСА)

Главными причинами поражения твердых тканей являются кариозные и некариозыные поражения. Камриес -- это сложный, медленно текущий и медленно развивающийся, патологический процесс в твёрдых тканях зуба, развивающийся после прорезывания, возникающий в результате комплексного взаимодействия неблагоприятных внешних/внутренних и общих/местных факторов, характеризующийся в начальной стадии своего развития очаговой деминерализацией неорганической части эмали, разрушения её органического матрикса, заканчивающийся, как правило, деструкцией твёрдых тканей зуба с образованием полости/дефекта в эмали, дентине, а при отсутствии лечения -- возникновение воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта.

Некариозные поражения твердых тканей зубов делят на две основные группы (В.К. Патрикеев, 1968):-Поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т.е. до прорезывания. К некариозным поражениям твердых тканей относятся гипоплазия эмали, флюороз, клиновидный дефект и повышенная стираемость зубов, гиперплазия эмали, аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета, наследственные нарушения развития зубов;-Поражения зубов, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и зубные налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей,травма зубов, некроз твердых тканей, гиперастезия

Гипоплазия-- порок развития, заключающийся в недоразвитии зуба или его тканей. Крайним выражением гипоплазии является аплазия -- врожденное отсутствие зуба, части или всей эмали. Зубы Гетчинсона -- верхние центральные резцы с отвертко- и бочкообразной коронкой (размер у шейки больше, чем у режущего края; полулунная выемка может быть покрыта эмалью, но иногда эмаль наблюдается только на углах зуба, а в средней части дентин не покрыт эмалью. Зубы Фурнье -- центральные резцы с отверткообразной коронкой (такой же, как и у зубов Гетчинсона), но без полулунной выемки по режущему краю. Ранее полагали, что зубы Гетчинсона и Фурнье входят в триаду симптомов врожденного сифилиса: паренхиматозный кератит, врожденная глухота и зубы Гетчинсона. В дальнейшем было установлено, что указанная аномалия может наблюдаться не только при сифилисе.

Зубы Пфлюгера -- это первые большие коренные зубы (моляры), размер коронки у которых около шейки больше, чем у жевательной поверхности, а бугорки недоразвиты и, сходясь, придают зубу вид конуса. Развитие зубов Пфлюгера объясняют действием сифилитической инфекции. Гиперплазия -- избыточное образование твёрдых тканей зуба неопухолевого характера. Она может быть наследственной или приобретённой. Примером наследственной гиперплазии твёрдых тканей являются эмалевые капли (очаговая гиперплазия эмали или сочетанная гиперплазия эмали и дентина). Флюороз. При флюорозе на эмали обнаруживаются сначала меловые, а затем бурые пятна, на месте которых иногда возникают точечные или линейные дефекты. Эрозией твёрдых тканей зуба называют образование на вестибулярной поверхности зуба чашеобразного углубления округло-овальной формы с гладким дном. Дно эрозии желтоватого цвета. Клиновидный дефект локализуется обычно в пришеечной части фронтальных зубов, клыков и премоляров и отличается от кариозного дефекта гладкой твердой поверхностью. Повышенная стираемость зубов выражается в сглаживании рельефа жевательной или режушей поверхности зуба, иногда до полного стачивания коронковой части. Зубы с повышенной стираемостью невосприимчивы к кариесу. Химический некроз эмали и дентина. Встречается у рабочих, которые на производстве имеют дело с кислотами (иди щелочами), у лиц, принимающих кислоты с лечебной целью. Зубы поражаются больше при воздействии неорганических кислот (серной, азотной и др.) и несколько меньше при воздействии органических кислот (молочной, уксусной и др.).Травма



22.Методы обследования пациентов с дефектами твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии

Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).Следует провести визуальные, мануальные, инструментальные методы обследования для оценки целостности клинической коронки зуба. При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:* форму, цвет и положение в зубном ряду;* состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);* степень разрушения коронковой части;* наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;* соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;* устойчивость;* положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к тканям зуба, отсутствие или наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум. инструментальные методы: зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.

Зондирование проводится с целью определения целостности твердых тканей, их плотности, выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования десневой бороздки или десневого кармана, краев пломб, вкладок или искусственных коронок. Рентген (ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы): оценка топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния периапикальных тканей, краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр. ЭОД дает важную информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что важно для оптимального планирования лечения. Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии является то, что основное заболевание, по поводу которого пациент обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, травма и др.).Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при которой оценивают:* целостность зубных рядов;* состояние твердых тканей зубов;* состояние пародонта;* состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;* состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия, губ, беззубые альвеолярные гребни).



23. Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму и размеры коронок зубов

Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.

* Микропротезы:- вкладка - микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части;- винир - микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных пунктов) поверхности, при необходимости - режущий край.

* Искусственные коронки (полные и частичные) - конструкции, применяемые в тех случаях, когда восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.

* Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на культевой вкладке со штифтом) применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.

Для обоснования метода восстановления анатомической формы коронок зубов особое значение имеют такие клинические данные, как степень разрушения клинической коронки, локализация (топография) и величина полости зуба или пломбы.

На основании закономерностей распространения и типичной локализации кариеса Г. Блэк :* 1-й - полости, расположенные в фиссурах и естественных ямках зубов, ограниченные со всех сторон тканями зуба;* 2-й - полости, расположенные на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров, ограниченные тканями зуба с трех сторон;* 3-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с сохранением режущего края;* 4-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с частичным или полным разрушением режущего края;* 5-й - полости на вестибулярной поверхности в пришеечной части коронок зубов;* 6-й - полости в области бугорков зубов.

В стоматологической практике основным клиническим показателем при планировании метода восстановления анатомической формы зубов является степень разрушения клинической коронки. Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются отправными для обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3 целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 - показано изготовление вкладок; более 2/3 - применение искусственных коронок. Следует отметить, что критерии клинической оценки степени разрушения коронковой части в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной оценке



24. Теоретические основы препарирования зубов под несъемные конструкции зубных протезов

На этапе препарирования перед врачом ставятся следующие задачи:* удаление объема твердых тканей зуба с целью создания необходимого пространства для материала будущего протеза;* формирование оптимальной геометрической формы и микрорельефа поверхностей культи зуба или полости под вкладку, винир, коронку, штифтовую конструкцию обеспечивает надежную фиксацию протеза. При планировании объема препарирования необходимо учитывать:* морфологию и анатомию зуба;* окклюзионное взаимодействие и функцию;* используемый материал для изготовления протеза;* эстетические требования* возможные отдаленные последствия. Безболезненность проведения процедуры на этапах препарирования твердых тканей может быть обеспечена:* обезболиванием;* качеством режущих инструментов;* техникой и режимами препарирования;* знанием топографии полости зуба и зон безопасности.

Важным моментом в тактике препарирования является выбор правильного режима препарирования, заключающегося в соотношении скорости вращения абразивного инструмента, давлении инструмента на препарируемый зуб и временем контакта инструмента с тканями зуба.В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса препарирования дентина зависят от режима препарирования, составляющими которого являются:* частота вращения и величина вращающего момента микромотора: при препарировании твердых тканей зубов скорость вращения должна быть не менее 16 000 об/мин, но не более 30 000; при сошлифовывании тканей зубов в пришеечной области число оборотов рекомендуется уменьшать до12 000 об/мин;* давление абразивного инструмента на препарируемый зуб должно быть средним по величине и не превышать 200 г/мм (увеличение давления приводит к усиленному нагреванию тканей: при использовании алмазных инструментов прирост температуры может достигать 225-257 °С, при использовании металлических - 300-320 °С);* оптимальное время непрерывного препарирования (время контакта инструмента с тканями зуба) не должно превышать 3 с;* вибрация инструмента возрастает с увеличением скорости вращения и давления бора на зуб; * подача водяного охлаждения при температуре воды не выше 35 °С и в количестве не менее 50 мл/мин.

Зоны безопасности - участки коронок зубов, в пределах которых можно иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами считаются те участки, где можно проводить только экономное иссечение твердых тканей из-за их небольшой толщины и близости полости зуба.

Согласно данным Н.Г. Аболмасова и Е.И. Гаврилова, зоны безопасности у резцов верхней и нижней челюстей расположены у режущего края, с оральной и вестибулярной поверхностей - на уровне экватора и шейки зубов. Наиболее опасными при препарировании зонами у резцов являются оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные поверхности на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков обеих челюстей безопасными являются: режущий край, в меньшей степени - вестибулярная, оральная и контактные поверхности на уровне экватора, вестибулярная и оральная - на уровне шейки. Опасными зонами являются оральная вогнутость коронок и медиальная контактная стенка на уровне шейки, у нижних клыков - дистальная стенка на уровне шейки. С возрастом зоны безопасности у всей группы передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше - с оральной поверхности на уровне экватора и в области шейки.зоны безопасности у верхних премоля-ров расположены на жевательной поверхности на верхушках бугорков и вдоль медиа-дистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и контактных поверхностях они находятся на уровне экватора, в области шейки - на оральной и вестибулярной поверхностях. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность.Наименьшую толщину у премоляров верхней челюсти имеют оральный скат щечного бугорка и контактные стенки на уровне шейки; у премоляров нижней челюсти - оральный скат щечного бугорка и мезиальная контактная поверхность на уровне шейки. Эти участки являются наиболее опасными при проведении препарирования зубов.



25. Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов с применением вкладок

Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму.Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает:* прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей;* возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов;* профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания;* износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности;* цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях.

В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы: -на восстанавливающие - нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены;* нагружающие - использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы;* распределяющие - перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.вкладки применяют:* как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов:- при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов);- при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах);* как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;* как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);* как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта.

Противопоказания к применению вкладок:* кариозные полости небольших;* значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;* зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;* зубы с плохо доступными полостями

.Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:* топографии дефекта( по классам блека);* конструкции;* материалам;* методам изготовления.

Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок :* инлей - микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный * онлей - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки * оверлей - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам * пинлей - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба .

зависимости от материала* на металлические - из титана;* пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.);* керамические - из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония;* композитные (керомерные);* комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические.



26. Общие принципы формирования полостей под вкладки

При формировании полости необходимо: 1)создать условие для надежной фиксации 2)обеспечить возможность введения вкладки в полость 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки

Принципы формирования полости: 1)создание ящикообразной полости с отвестными стенками и плоским дном, из которой восковая модель м/б выведена только в одном направлении 2)для предупреждения рецидива следует провести профилактическое расширение полости 3)дно полости и ее стенки должны противостоять жевательному давлению 4)создание ретенционных пунктов,удерживающих вкладку от смещения 5)обеспечение точного прилегания вкладки и эмали путем создания скоса и панцирной защиты 5)формирование полости в пределах эмали и дентина

Формирование полостей 1 класса - иметь слегка расходящиеся стенки и плоское дно с четко выраженными углами, полость делается глубокой

Формирование полостей 2 класса - полость формируют фиссурным бором, нижний край - на ур-не десневого края; стенки полости - на контактной поверхности зуба (они параллельны друг другу). Если полость кариозная захватывает три поверхности(контактные 2 и жевательную) , то сначало проводят плоскую сепарацию и готовят полость на контактных поверхностях, а затем соеденяют их еще одной полостью

Формирование полостей 3 класса - можно в форме треугольника (если нет рядом стоящего зуба), если есть то в форме куба

Формирование полостей 4 класса - проводят на небной поверхности в средней трети (область слепой ямки)

Формирование полостей 5 класса - полость в виде эллипса, овала с выпуклыми коаями.



27. Методы изготовления вкладок

Литые вкладки изготавливаются: прямым и косвенным методом

Прямой метод: полости 1 и 5 классов. 1)формируют полость 2)зцб обкладывают ватным валиком , а дно стенки увлажняют водой 3)берут воск разогревают его и вдавливают его в полость 4)моделируют вкладку из воска 5)извлекают восковую модель (с помощью металлической проволки) 6) если вкладка Металл,то: создаем литниковую систему--получение литьевой формы--выплавка воска--сушка и обжиг литейной формы--литье---удаление литников и механическая обработка вкладки ; если вкладка пластмассовая, то: гипсовка восковой композиции - выплавление воска--формировка пластмассового теста--полимеризация пластмассы--мех.обработка вкладки; 7) припасовка вкладки в полости рта, подготовка полости для фиксации, фиксация на цементы, обработка и финирование

Косвенный метод: полости 2,3,4 кл. Восковую модель готовят на разработанной модели зубного ряда (ее получают с помощью двойного оттиска и посредством комбинирования оттиска с использованием кольца) В первом случае снимаю оттиск-готовят гипс, во втором оттиск зуба с полостью под вкладку получают медным кольцом, заполненным термопастичной массой (реже используется) , вкладку моделируют так же из воска с учетом анатомич.особенностей и т.д--отливка (такая же вверху) и припасовка в полости рта.



28. Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики

С целью оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (системы CEREC). Применение этой технологии исключает использование труда зубного техника, позволяет изготавливать и устанавливать керамические вкладки непосредственно в клинике за одно посещение пациента.

По этой методике вкладки изготавливают из стандартного керамического блока, поэтому такие микропротезы характеризуются более высокими показателями прочности. Приемущества: исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения оттисков и моделей обусловливает повышение точности изготовления вкладок.

Формирование полости под вкладку проводят по общепринятым правилам, с особенностями препарирования под керамические конструкции. Полость формируют со слегка дивергирующими стенками (не более 4-6°). Это необходимо для получения точного "оптического оттиска". После этого с помощью интраоральной видеокамеры получают "оптический оттиск" протезируемого зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзи-онной поверхости зубов-антагонистов. Изображение полости, информация о ее размерах и форме, а также о контурах жевательной поверхности зубов-антагонистов передается на экран монитора. По специальной программе изображение обрабатывается, и врач-стоматолог осуществляет компьютерное моделирование конструкции с учетом апроксимальных контактов, статической и динамической окклюзии. На основании виртуальной модели вкладки из стандартной керамической заготовки на специальном фрезерно-шлифовальном станке с программным управлением производится изготовление вкладки. На процесс фрезерования вкладки затрачивается не более 15 мин, после чего проводят припасовку вкладки в полости рта.



29. Ортопедическое лечение винирами. Показания и противопоказания

Виниры - несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба.

Виниры могут изготавливаться из пластмассы, композиционных материалов или керамики.

По методу изготовления их можно разделить на виниры, полученные клиническим (прямым) методом, и виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом.

Керамические виниры в лаборатории могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного нанесения, литьевого прессования, фрезерования (с помощью CAD/CAM-технологий).

Показания:

1. сколы зуба

2. промежутки между зубами (так называемая диастема)

3. клиновидный дефект зуба

4. истирания поверхности зуба

5. нарушения формы

6. устаревшие пломбы, которые разнятся оттенком от здорового зуба

7. нарушения в равномерном и здоровом цвете зуба, которые связанные с различными заболеваниями (флюорозом, зубы после лечения тетрациклином и т.д.)

Противопоказания:

К абсолютным противопоказаниям можно отнести наличие повышенных (стрессовых) нагрузок на винир. Такие нагрузки могут возникать при суперконтактах, при окклюзионно-артикуляционной дисгармонии, а также в случае отсутствия антагонирующих пар зубов в боковых отделах.

К относительным противопоказаниям относятся низкие клинические коронки зубов. Здесь проблема сводится к трудностям, возникающим при манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами.



30. Основные клинико-лабораторные этапы лечения винирами, изготовленными непрямым (лабораторным) способом

1) Осмотр, обследование, постановка диагноза, составление плана лечения, получение информированного добровольного согласия пациента на лечение.

2) Определение цвета зуба.

3)Анестезия.

4)Препарирование зубов.

5)Получение оттисков.

6)Изготовление винира в лаборатории.

7)Припасовка и фиксация винира.

Клинические этапы

* Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением клинических и специальных методов исследования. С помощью стоматоскопии, зондирования, прицельной рентгенографии, радиови-зиографии определяют состояние зубных тканей и пародонтального комплекса. При необходимости получают диагностические модели челюстей, которые позволяют уточнить особенности прикуса, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов, спланировать тактику препарирования. На моделях можно провести предварительное изготовление виниров для ознакомления пациента с ожидаемой формой и размерами.

...