Организация стоматологической помощи населению

Второй принцип заключается в том, что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками и укороченными корнями. В этом случае велика опасность быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в деком-пенсированную, с появлением патологической подвижности опорных зубов. Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриаль-веолярной части корня. В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза также затруднено из-за жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в паяных мостовидных протезах.

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез, как уже было отмечено, функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности телауменьшают нагрузку на опорные зубы .

Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление падает на этот опорный зуб, и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки доопорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании консольных протезов. Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения консольных протезов и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мос-товидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сагиттальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальнойокклюзии. При этом можно выделить две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования которых -- восстановление окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижении межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу включают больных, нуждающихся не только в протезировании, но и в одновременном изменениифункциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потере зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненных частичной потерей зубов, и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом глубоких изменений в окклюзии зубныхрядов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степениотвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежноекрепление облицовки из пластмассы, фарфора или композитного материала.



49. Клинико-теоретическое обоснование выбора числа опорных зубов при лечении мостовидными протезами

Клиническими основами конструирования мостовидных процессов являются:

1. Величина дефекта зубного ряда ( отсутствие от 1 до 2-3 зубов)

2. Характер и топография дефекта: включенный или концевой, в переднем или боковых отделах

3. Направленность (прямолинейная или криволинейная)

4. Состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих дефект и состояние пародонта зубов-антагонистов

5. Высота клинических коронок опорных зубов

6. Окклюзионное соотношение зубных рядов.



50. Особенности изготовления несъемных штампованно-паянных мостовидных протезов

В штампованно-паяном мостовидном протезе различают опорные элементы (металлические штампованные коронки) и промежуточную часть (тело протеза). Тело паяного мостовидного протеза может быть представлено искусственными зубами, изготовленными из металла (литые зубы), или фасетками (комбинация металла с пластмассой).

По отношению искусственных зубов к слизистой оболочке альвеолярного отростка тело консольного (с односторонней опорой) и мостовидного протеза (с двусторонней опорой) протезов может быть касательной и промывной формы. Касательную применяют при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда. Промывная создается в боковых отделах.

Клинические этапы:

1. Препарирование зубов и получение рабочего и вспомогательного оттисков.

Препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. По жевательной поверхности снимают ткани на 0,3 мм.

2. Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

3. Припасовка опорных коронок. Снятие рабочего оттиска с коронками для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.

4. Припасовка мостовидного протеза, фиксация протеза.

Лабораторные этапы:

1. По оттискам отливают гипсовые модели и изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками.

2. Модели гипсуют в окклюдатор (лучше артикулятор) и производят моделировку коронок всех опорных зубов. Выделяют опорные штампы (столбики), по которым изготавливают формы для получения металлических штаммов. Штампуют опорные коронки.

3. Отливают рабочую модель вместе с коронками, гипсуют в оккюдатор (артикулятор). Из воска моделируют промежуточную часть. Для этого промежуток между коронками заполняют валиком, изготовленным из воска. Валик должен быть выше и шире коронок. Установив валик, смыкают модели- на валике отпечаток зубов-антагонистов. Из валика шпателем моделируют зубы, размечают его соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к моделированию каждого зуба.

Для получения металлических деталей посредством литья используют 2 метода: 1-литье по выплявляемым моделям из моделировачного воска в формах из огнеупорного материала. 2-литье на огнеупорных моделях, помещенных в формы из огнеупорного материала.

Далее обработка отлитых металлических , загипсовка мостовидного протеза для спайки.

Припои. Паяние. Это соединение металлических частей при нагревании посредством родственного сплава с более низкой температурой плавления. Связывающий сплав называют припоем.

Далее отбеливание. Для серебряных сплавов используют следующий отбел: 96% спирт, для золотых сплавов 40-50 % раствор соляной кислоты.

Шлифовка и полировка протеза.



51. Ортопедическое лечение с использованием литых и комбинированных мостовидных протезов. Клинико-лабораторные этапы их изготовления

51.1 Комбинированные мостовидные протезы

Паяный комбинированный мостовидный протез.

Чаще всего применяются две основные его разновидности: в первой облицовочным материалом покрывается только промежуточная часть, во второй, кроме промежуточной части протеза, облицовочное покрытие наносится и на опорные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки; последовательность протезирования практически не отличается от таковой при изготовлении паяных металлических протезов, исключение составляют лабораторные этапы его изготовления.

Многолетнее использование комбинированных мостовидных протезов было обусловлено стремлением улучшить внешний вид пациентов.

В настоящее время применение паяных мостовидных протезов постепенно сокращается. Причин этому несколько. Наличие в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических конструкций грубо нарушает требования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появлению реакций на металлы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна и поломка протеза по линии паяния. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза, делая ее менее жесткой. Это может быть причиной отслаивания пластмассы на опорных комбинированных коронках. Кроме того, штампованные комбинированные коронки имеют ряд существенных недостатков, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов.

Комбинированный мостовидный металлокерамический протез на цельнолитой основе

В настоящее время в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъемных зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамические коронки и мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочностью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям полости рта, химической стойкостью, возможностью точно воспроизвести рельеф жевательной поверхности и расположение края коронки на заданном уровне, плотным охватом шейки зуба, а также возможностью восстановления жевательной эффективности до 90-100 %. Техника их изготовления предусматривает получение цельнолитых металлических каркасов, облицованных керамикой.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой

Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее значимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого пародонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка. Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики свидетельствует о неоспоримом преимуществе последней.

51.2 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Термин "мостовидный протез" пришел в ортопедическую стоматологию в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию - мост. Известно, что конструкция моста определяется предполагаемой теоретической нагрузкой, т.е. назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т.д.

Практически те же проблемы стоят перед врачом стоматологом-ортопедом с существенной поправкой на биологический фактор воздействия мостовидной конструкции. Любая конструкция ортопедического мостовидного протеза включает две опоры и более (медиальную и дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 2-1).



52. Особенности гигиены при наличии мостовидных протезов

Правильная гигиена полости рта у пациентов с мостовидными зубными протезами включает:

* тщательную чистку зубов с помощью зубной щетки и пасты;

* очищение полости рта после каждого приема пищи;

* уход за межзубными промежутками, особенно в области контакта с протезом;

* уход за промежуточной частью мостовидного протеза. Зубной налет скапливается в следующих зонах:

* в зонах плотного контакта зубов, в том числе и искусственных;

* на жевательной поверхности зубов, в ямках резцов и клыков (в том числе и искусственных);

* в области промежуточной части мостовидного протеза (промывной зоне);

* у протоков слюнных желез;

* в межзубных промежутках у шеек зубов, в области десневых карманов;

* на деснах и на языке.



53.Клиническая картина при частичном отсутствии зубов

После удаления зубов зубная дуга изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества утраченных зубов, их расположения в зубном ряду, роли, которую они играли в жевании, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей сохранившихся зубов и, наконец, от общего состояния организма больного. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: нарушение непрерывности зубного ряда; распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим двух основных групп зубов - функционирующих и нефункционирующих; функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов; деформация зубных рядов; изменения височно-нижнечелюстного сустава при частичной потере зубов; парафункции жевательных мышц; заболевания пародонта, осложненные частичной потерей зубов; повышенная стираемость, осложненная частичной потерей зубов; нарушение функции жевания и речи; нарушение функции жевательных мышц, нарушение эстетических норм.. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от 1 до 13 зубов. При отсутствии резцов, клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (эта жалоба становится доминирующей лишь при значительном отсутствии зубов). Чаще больные отмечают неудобство при жевании, невозможность разжевывать пищу. Нередки жалобы на эстетический недостаток при отсутствии премоляров на верхней челюстиПри внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резцов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов нередко сопровождается развитием ангулярных хейлитов (заеды); при глотательном движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду вертикального перемещения.



54.Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Первый тип - нормальная - характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

Второй тип - гипертрофированная, характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой оболочке будет подвижен из-за ее большой податливости.

Третий тип - атрофированная, очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Учитывают цвет и влажность слизистой оболочки. Цвет может меняться от бледно-розового до синюшного. В этих случаях необходимо дифференцировать, связано ли изменение цвета с действием протезов (гиперемия, синюшность) или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, инфекционными заболеваниями (беловатый налет, бледность). На слизистой щек и боковых поверхностях языка могут быть видны отпечатки зубов, декубитальные язвы, разлитая гиперемия, другая патология.

Слизистая оболочка полости рта может быть подвижной, неподвижной и пассивно-подвижной. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и альвеолярную часть челюстей, твердое небо. В области срединного небного шва она прикрепляется без подслизистого слоя. В боковом и задних отделах твердого неба она содержит большое количество слизистых желез, смещается только под давлением по направлению к надкостнице. Необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную. Мягкое нёбо является непосредственным продолжением твердого нёба и может иметь три формы ската (угол наклона мягкого нёба к глотке) крутой, пологий и средний. На нижней челюсти необходимо отметить выраженность внутренних косых линий: острые, плоские, резко выраженные, невыраженные, болезненные или безболезненные. Большое значение имеют слизистые бугорки. Они могут быть плотными, мягкими, подвижными, неподвижными или податливыми.



55. Виды протезов, применяемых для лечения больных с частичным отсутствием зубов. Границы съемных пластиночных протезов. Конструктивные элементы съемных пластиночных протезов

Для лечения больных с частичным отсутствием зубов применяют пластиночные и бюгельные протезы. Границы базиса протеза проходят на щечной и губной сторонах беззубого альвеолярного отростка, по переходной складке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. Поскольку топография переходной складки в разных участках протезного ложа весьма разнообразна, наиболее точное ее отображение можно получить лишь с помощью функционального оттиска. Отображение переходной складки во время функции жевания позволяет также уточнить границы базиса и расположить их в области нейтральной зоны, т.е. в месте перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. Если базис протеза конструируется без учета расположения этой зоны, слизистая оболочка повреждается. На своде неба базис пластиночного протеза не должен перекрывать линию «А». В этом месте он должен заканчиваться несколько раньше и иметь разной глубины полулунную вырезку. В переднем отделе неба базисная пластинка при наличии передних зубов, как правило, прилегает к ним, но может иметь такую же вырезку, как и в дистальном отделе при определенных клинических условиях. Кроме того, на верхней челюсти базис протеза, как уже было отмечено, охватывает альвеолярные бугры, а на нижней перекрывает слизистые бугорки, под которыми располагается мощная компактная пластинка беззубой альвеолярной части.

Границы базиса протеза нижней челюсти в области беззубых альвеолярных частей проходят на 0,5 - 1 мм выше наиболее глубокого места свода переходной складки, т.е. как можно ближе к нейтральной зоне. В местах прикрепления уздечек и щечно-альвеолярных тяжей базис должен иметь выемки, которые бы не ущемляли эти подвижные образования во время функции жевания. Степень перекрытия оставшихся естественных передних и боковых зубов нижней челюсти находится в пределах 2/3 высоты коронок. Это способствует увеличению размеров базиса, улучшению фиксации протеза за счет более полного охвата каждого зуба и предупреждению погружения базиса в подлежащие ткани протезного ложа. Граница базиса протеза с язычной стороны также проходит несколько выше переходной складки с выемкой для уздечки языка. Дистальная граница базиса при концевых изъянах должна проходить за слизистыми бугорками. В области внутренней косой линии с язычной стороны у некоторых больных наблюдается резко выраженный ее гребень, под которым располагается зона поднутрения в виде язычного кармана. При хорошо развитом альвеолярном отростке язычный край базиса в области внутренней косой линии может быть укорочен на 3 - 5 мм.



56.Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов

Изготовление воскового базиса с окклюзионным валиком.

Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой и приступают к изготовлению воскового базиса. Одну сторону восковой пластинки подогревают над пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной обжимают гипсовую модель. Постепенно прижимая воск к гипсовой модели от середины неба к краям, необходимо стремиться к сохранению толщины восковой пластинки, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Окклюзионные валики также изготавливают из пластинки базисного воска.

Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Затем отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису. Валику придают в поперечном сечении форму трапеции. После охлаждения восковой базис снимают с модели, тщательно закругляют края горячим шпателем. Далее вновь устанавливают базис на гипсовую модель, проверяют его устойчивость (отсутствие балансирования), оплавляют поверхность воска пламенем паяльного аппарата или газовой горелки для придания базису идеальной гладкости и передают модель в клинику для определения центрального соотношения челюстей.

Гипсовые модели, составленные в положении центральной окклюзии, врач передает в зуботехническую лабораторию для гипсовки их в артикуляторе и последующего изготовления протеза. Во время выполнения этого клинического приема необходимо определить форму, размер и цвет искусственных зубов, которые врач предполагает использовать в съемном протезе. После гипсовки моделей в артикуляторе их освобождают от восковых базисов с окклюзионными валиками и изготавливают новые восковые базисы для укрепления на них искусственных зубов и кламмеров. В первую очередь устанавливаются кламмеры, отросток кламмера подогревают над пламенем горелки и погружают его в воск базиса таким образом, чтобы расположить плечи кламмера на опорном зубе. Затем на базисе в области отсутствующих зубов располагают невысокий восковой валик (толщиной 3 - 5 мм) так, чтобы наружный край валика был расположен на линии, проходящей по вершине гребня альвеолярного отростка.

Постановка искусственных зубов в частичных съемных пластиночных протезах

Искусственные зубы на базисе протеза могут быть поставлены двумя способами - на приточке (когда искусственные зубы притачиваются непосредственно к беззубому альвеолярному отростку) и на искусственной десне (когда искусственные зубы устанавливаются на базисе протеза).

Техника постановки искусственных зубов

Для этого зубы расставляют в области дефекта зубного ряда и определяют точное место для установки переднего зуба и объем сошлифовывания. Подтачиванию подлежит внутренняя поверхность искусственного зуба, обращенная к альвеолярному отростку.

Кроме того, при определении размера искусственных зубов необходимо учитывать разметку губной поверхности окклюзионного валика - сектора, ограниченного линиями «улыбки» и клыков и разделенного средней линией между центральными резцами. Между средней линией и линией клыков должно устанавливаться 2,5 зуба с каждой стороны. Линия «улыбки» является ориентиром при определении высоты искусственных зубов. Искусственные зубы в боковых отделах верхней и нижней челюстей чаще всего ставят на искусственной десне посередине альвеолярной части (отростка).После постановки искусственных зубов проводят моделирование базиса будущего протеза. Для этого сначала проверяют его толщину, соответствие границам, обозначенным на гипсовой модели, плотность прилегания воскового базиса к модели. Затем базис, как и восковой шаблон при изготовлении окклюзионных валиков, укрепляют ортодонтической проволокой, очищают искусственные зубы от воска и тщательно моделируют искусственную десну в области межзубных сосочков и десневой край со щечной и язычной сторон.

Изготовление пластмассового базиса

Гипсовую модель погружают в основание кюветы, заполненное жидким гипсом так, чтобы искусственные зубы были расположены чуть выше бортов кюветы. Вытесняющимся из кюветы жидким гипсом закрывают губную, щечную и окклюзионную поверхности зубов вместе с наружной поверхностью воскового базиса, формуя его в виде валика, толщина которого над зубами должна быть 3 - 4 мм. Небную и язычную поверхности зубов вместе с восковым базисом оставляют открытыми. Для обеспечения свободного разъединения частей кюветы поверхность гипсового валика следует делать пологой к бортам кюветы. Поверхность затвердевшего гипса покрывают изоляционным слоем, препятствующим прочному соединению гипсовых поверхностей частей кюветы. Затем верхнюю часть кюветы без крышки соединяют снижней и заполняют ее жидким гипсом, избегая образования воздушных пузырьков. После затвердевания гипса кювету кладут в кипящую воду для расплавления воска базиса и обе половины кюветы разъединяют. Открывшуюся после выплавления воска поверхность гипсовой модели покрывают слоем изоляционного лака (изокола) или касторового масла для предотвращения загрязнения пластмассового базиса гипсом модели и исключения попадания воды в пластмассу. После гипсовки модели в кювете переходят к изготовлению базисов из пластмассы. Порошок перемешивают с жидкостью. Массу тщательно перемешивают до насыщения порошка мономером. Пластмасса считается готовой, когда она приобретает консистенцию мягкого теста без зернистости и перестает прилипать к стенкам сосуда. Поверхности зубов, которые будут соединяться с базисом, а также отростки кламмеров должны быть обезжирены, для чего их тщательно протирают мономером. Тесто помещают в одну половину кюветы, покрывают увлажненным целлофаном и, соединив обе половины, прессуют до выхода лишней пластмассы. Окончательную прессовку проводят без целлофана. Кювету укрепляют в специальном металлическом фиксаторе - бюгеле и опускают в воду комнатной температуры для последующей полимеризации. Процесс полимеризации ускоряют нагреванием кюветы в ванне с водой в определенном температурном режиме. Этот режим не должен приводить к нагреву пластмассового теста выше 100 °С. Для этого воду, в которую помещена гипсовая форма, нагревают до 65 °Св течение 30 мин. Это обеспечивает полимеризацию массы под воздействием теплоты самой реакции. После часовой выдержки при такой температуре воду подогревают до 100 °С в течение еще получаса и выдерживают ее 1 - 1,5 ч. По завершении полимеризации кювету медленно охлаждают на воздухе. Полируют войлочными фильцами конусовидной формы, жесткими щетками



57. Получение оттисков при частичном отсутствии зубов

Для получения оттисков при съемном протезировании дефектов зубных рядов наибольшее распространение получили альгинатные оттискные материалы, обладающие свойством точного отображения всех контуров и рельефов зубов и слизистой оболочки. Достоинством альгинатных оттискных материалов являются пластичность при введении в полость рта и эластичность после схватывания и выведения из полости рта, что позволяет получить оттиски при наличии поднутрений и подвижных зубов. К их недостаткам можно отнести необходимость изготовления модели сразу после получения оттиска во избежание усадки материала.

Получение оттиска с зубного ряда по общему принципу состоит из следующих этапов:

* подбор оттискной ложки и оттискного материала;

* приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку;

* введение ложки в полость рта и наложение ее на челюсть;

* обработка краев оттиска;

* выведение ложки с оттиском из полости рта;

* оценка оттиска.

Подбор оттискной ложки является важным моментом в получении оттиска. Ложка должна покрывать весь альвеолярный отросток и нёбо на верхней челюсти. Борт ложки должен отстоять от переходной складки на 2-3 мм. Ложка должна быть несколько шире альвеолярного гребня. Ложка считается пригодной только в том случае, если она свободно ложится на челюсть и покрывает весь зубной ряд. На верхней челюсти ее нёбная выпуклость соответствует своду нёба, с вестибулярной стороны край ложки доходит до переходной складки, на нижней челюсти с оральной стороны - до дна полости рта. Для получения оттиска из альгинатных материалов ложкой резиновую чашу наливают около двух мерных емкостей воды комнатной температуры, туда же добавляют две мерные емкости порошка. Воду с порошком тщательно перемешивают шпателем путем растирания вдоль стен чашки для замешивания до получения однородной консистенции. Приготовленную оттискную массу накладывают шпателем в ложку вровень с ее бортами или несколько выше.

Для введения оттискной ложки необходимо указательным пальцем левой руки или зубоврачебным зеркалом отвести правый угол рта. Ложку вводят правой рукой и устанавливают так, чтобы ручка ее приходилась по средней линии лица. Ложку с массой, введенную в полость рта, постепенно подвигают к челюсти, вначале в заднем отделе нёба до момента появления массы за краем ложки, затем в переднем отделе челюсти. При этом излишки массы перемещают вперед, чем и предупреждается ее затекание в глотку. Во время снятия оттиска с верхней челюсти голова больного несколько наклонена вперед и вниз. За ходом структурирования оттискной массы можно следить по ее остаткам в резиновой чаше. Обычно оттискная масса схватывается в течение 3 мин от времени замешивания, после чего оттиск выводится из полости рта. При выведении оттиска он слегка деформируется, но тут же принимает исходную форму.



58. Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей

Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых разными способами определяют центральную окклюзию.

Первый вариант: антагонирующие пары зубов расположены треугольником - в боковых (левом и правом) и переднем участках челюсти, причем возможно сопоставление моделей в центральной окклюзии.

Второй вариант: имеются одна или две пары антагонирующих зубов, сохранена фиксированная высота нижнего отдела лица, но при этом сопоставить модели в положении центральной окклюзии невозможно.

Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только об определении центрального соотношения челюстей.

При первом варианте частичного отсутствия зубов центральную окклюзию можно определить путем смыкания зубных рядов и достижения максимальных фиссурно-бугорковых контактов, а фиксацию этого положения производят с помощью размягченной восковой пластинки толщиной 2-3 мм, позволяющей после получения гипсовых моделей сопоставить их в положении центральной окклюзии. Для определения центральной окклюзии при втором и третьем вариантах при частичном отсутствии зубов на гипсовых моделях техник готовит в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками.

Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов врач должен ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с окклюзионными валиками в полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом возможны три ситуации:

* зубы и восковые валики плотно и равномерно смыкаются с антагонистами - оптимальный вариант;

* зубы плотно смыкаются с антагонистами, а между валиком и зубами имеется щель - необходимо добавить воск на площадку валика и добиться плотного смыкания;

* восковой валик смыкается с антагонистами, а между зубами верхней и нижней челюстей имеется щель, носогубные и подбородочные складки сглажены. При этом необходимо срезать воск с площадки валика до достижения равномерного и плотного смыкания зубов и восковых валиков.

После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска толщиной около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной2 мм, закрепить ее воском на окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов. При третьем варианте требуется определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти.

Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов.

Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический, анатомо-физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя. Достаточно широкое практическое применение получил анатомо-физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно. Полученная величина, если из нее вычесть 2-3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными словами, высота нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии на 2-3 мм. Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает - нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). При этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их жевательная поверхность.



59.Методы фиксации съемных протезов

Фиксация частичных съемных протезов обеспечивается несколькими способами: с помощью явлений адгезии, прилипаемости, анатомической ретенции и с использованием искусственных приспособлений - кламмеров, окклюзионных накладок, пелотов, отростков протеза и др.

Адгезия

Силы сцепления, возникающие между двумя хорошо пришлифованными пластинками из стекла или другого материала, получили название адгезии и особенно сильно проявляются тогда, когда между пластинками находится тонкий слой жидкости.

Подобные условия возникают в полости рта между протезом и слизистой оболочкой протезного ложа. Величина этих сил тем больше, чем больше площадь их соприкосновения. Адгезия тем больше, чем тоньше слой слюны под протезом. На верхней челюсти при плоском небе сила адгезии возрастает при вертикальном смещении протеза и падает при боковом смещении протеза. При высоком небе, наоборот, вертикальное давление снижает силу адгезии, так как протез по отношению к слизистой оболочке скользит в параллельной плоскости.

Явление прилипаемости

Универсальное физическое явление - смачивание - лежит в основе прилипаемости и проявляется в тех случаях, когда силы молекулярного сцепления в жидкости меньше, чем между молекулами жидкости и твердого тела. Однако между адгезией и прилипаемостью большой принципиальной разницы нет. По существу, прилипаемость является одной из форм адгезии. Протез и слизистая оболочка относятся к хорошо смачиваемым слюной поверхностям, благодаря чему и возникает вогнутый мениск. Сила, расправляющая его, направлена кнаружи и прижимает протез к слизистой оболочке протезного ложа. Причем, чем меньше радиус мениска, тем больше выражена эта сила.

Анатомическая ретенция

Под анатомической ретенцией следует понимать все естественные анатомические образования челюстей, которые своей формой и положением способствуют фиксации протеза как в покое, так и при выполнении различных функций - жевания, речи, глотания и др. К этим образованиям, прежде всего, относятся альвеолярные части челюстей, свод неба, альвеолярные бугры верхней челюсти, межзубные промежутки, придесневая часть коронок зубов с поднутрениями.

Соединительные (фиксирующие) элементы

Решающую роль для фиксации протезов играют специальные механические приспособления - фиксаторы (прямые и непрямые). Прямые фиксаторы располагаются на зубе, обеспечивают удержание протеза и предотвращают его вертикальное смещение. К ним относятся кламмеры и аттачмены всех систем. Прямые фиксаторы могут быть внутрикоронковыми и внекоронковыми. К первым относятся аттачмены - замковые соединения, ко вторым - кламмеры. Непрямые фиксаторы предназначены для предупреждения опрокидывания протеза и представляют собой отростки базиса или каркаса, непрерывные кламмеры, накладки и другие приспособления. Наиболее широко для фиксации протезов применяются кламмеры.



60. Искусственные зубы и их виды

Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Их следует изготовлять из материала, не обладающего раздражающим или вредным действием. Зубы должны иметь правильную анатомическую форму, красивую и разнообразную окраску, чтобы восполнить как недостаток функции жевания, так и эстетические нарушения. Зубы не должны разрушаться от жевательного давления и должны мало стираться.

Искусственные зубы изготовляют из фарфора, пластмассы и металла (нержавеющая сталь, хромокобальтовый сплав, платина, золото). По способу крепления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные (имеют фиксирующие элементы - крампоны), диаторические (содержат внутреннюю грибовидную полость), трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления. По месту расположения в протезе их делят на передние (резцы, клыки) и боковые, или жевательные (малые и большие коренные).

Фарфоровые зубыизготовляют фабричным путем (вакуумный обжиг спекающихся силикатных масс). Они могут быть крампонными и диаторическими; поступают в стоматологические кабинеты гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов (т.е. полный набор, или только передние, или только боковые). Зубы, кроме того, имеют различную расцветку, форму и размер. Фарфоровые зубы не соединяются монолитно с пластмассой базиса, поэтому для их крепления разработаны специальные приспособления. Крампонами снабжены, главным образом, передние зубы, но их могут иметь и моляры. Крампоны представляют собой металлические (золото, платина, сталь) цилиндрические или оканчивающиеся пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых они укрепляются в базисе протеза. Коренные зубы (боковые) имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зубы укрепляются в базисе. Дырчатые зубы имеют сквозные каналы для штифтов. Последние на жевательной поверхности расклепывают специальными щипцами, что и позволяет им прочно держаться на базисе протеза.

Пластмассовые зубы. Они легко поддаются механической обработке (сошлифовывание, полировка) и монолитно соединяются с пластмассой базиса, поскольку имеют с ней общую химическую природу. Поэтому такие зубы изготовляют без крампонов и внутренних отверстий. К недостаткам пластмассовых зубов относятся низкие цветостойкость и окрашивание пищевыми пигментами, люминесцентность и повышенная стираемость. Быстрая стираемость приводит к снижению высоты прикуса, что может спровоцировать развитие артрозов, артритов ВНЧС.



61. Проверка конструкции съемных пластиночных протезов

Перед наложением протеза в полости рта врач должен внимательно осмотреть его и убедиться в высоком качестве отделки, шлифовки и полировки. Особенно тщательно необходимо оценить края базиса, которые не должны быть острыми, иметь округлую форму и необходимую толщину. Нередко при моделировании губной поверхности базиса он искусственно истончается, что в последующем затрудняет его коррекцию, особенно в области костных выступов на губной поверхности ската альвеолярной части челюсти или в местах прилегания его к опорным зубам. Край базиса, обращенный к мягкому небу, наоборот, должен быть истончен за счет наружной части базиса для плавного перехода его в слизистую оболочку свода неба. Толстый, резко заканчивающийся задний край базиса, как правило, плохо переносится больными из-за затрудненной адаптации к этому участку протеза. Длинный край, находящийся за пределами твердого неба, также вызывает неприятные ощущения, особенно при колебаниях мягкого неба, приподнимающегося над базисом. Появляющаяся в этом месте щель заполняется пищей, что также вызывает дополнительный дискомфорт при пользовании протезом.

Следует внимательно осмотреть участки базиса, прилегающие к опорным зубам. Слой пластмассы, покрывающий тело кламмера, будет свидетельствовать о правильном его положении по отношению к опорному зубу. Попадание тела кламмера в зону поднутрения, что проявляется отсутствием пластмассы в этом месте или наличием лишь небольшой ее пленки, покрывающей металл, будет мешать наложению готового протеза.

Поверхность базиса, обращенная к слизистой оболочке протезного ложа, должна иметь точный его отпечаток. Выявляющиеся дефекты в виде искажения рельефа базиса, утолщения или нароста могут быть следствием как повреждения поверхности самой рабочей гипсовой модели, так и разного рода дефектов гипсовки восковой модели протеза в кювете или формовки пластмассового теста.

Наконец, при осмотре готового протеза необходимо обратить внимание на качество полировки его деталей - базиса, искусственных зубов и кламмеров.



62.Припасовка и наложение съемных протезов

Обработав протез спиртом и ополоснув в воде, переходят к наложению его в полости рта. Готовый, частичный съемный пластиночный протез редко накладывается на протезное ложе без каких-либо препятствий. Наличие поднутрений на естественных зубах, непараллельное расположение оставшихся в полости рта зубов или их смещение при утрате рядом стоящих или антагонистов затрудняют наложение протеза. В связи с этим первая попытка установить протез на челюсть должна быть сделана очень осторожно, без больших усилий, во-первых, чтобы не причинить боли пациенту, а, во-вторых, чтобы не вызвать насильственного проскальзывания протеза на свое ложе. В последнем случае протез преодолевает зоны поднутрений за счет подвижности зубов при удачно выбранном пути ведения протеза. Снять же протез будет достаточно трудно, так как повторить случайно угаданный путь наложения его будет невозможно. Для этого потребуются дополнительные усилия, которые и могут вызвать болезненные ощущения. Чтобы избежать подобной ошибки, следует воспользоваться копировальной бумагой, которую подкладывают под протез и пытаются наложить его вместе с ней до появления препятствия. Тогда протез снимают и внимательно осматривают. Появление отпечатков копировальной бумаги на внутренней поверхности базиса в местах прилегания его к оставшимся в полости рта зубам покажет участки, препятствующие наложению протеза. Для полного наложения протеза подобную проверку делают несколько раз до тех пор, пока он не займет свое место на челюсти.

Оценивая точность наложения готового протеза, необходимо установить плотность прилегания базиса к слизистой оболочке протезного ложа, убедиться в отсутствии балансирования и точности положения фиксирующих элементов. Только в случае соблюдения этих условий можно признать протез полностью наложенным.

Следующим этапом является проверка окклюзионных взаимоотношений. В первую очередь изучаются окклюзионные контакты искусственных зубов с антагонистами в положении центральной окклюзии. С помощью копировальной бумаги выявляются участки преждевременных окклюзионных контактов. Окклюзионные поверхности искусственных зубов стачиваются таким образом, чтобы не нарушить их анатомической формы. После коррекции смыкания зубов в положении центральной окклюзии переходят к уточнению его при других окклюзиях - передней и боковых. Для этого также пользуются копировальной бумагой, но больному предлагают совершать жевательные движения. Характер окклюзионных контактов изучается по отпечаткам копировальной бумаги на искусственных зубах, а стачивание проводится по тем же правилам, что и для центральной окклюзии. В последнюю очередь оцениваются эстетические качества протеза: соответствие искусственных зубов естественным, их положение, анатомическая форма и цвет, внешний вид лица больного при сомкнутых зубных рядах в покое и при улыбке.



63. Коррекция съемных зубных протезов

Повторный прием пациента для коррекции нового протеза надо назначить на следующий день, чтобы выяснить характер выявленных нарушений и устранить их. Последовательность манипуляций: посадив больного в кресло, выслушать его жалобы после пользования протезами в течение суток. При этом задают наводящие вопросы по поводу устойчивости протезов, боли, качества пережевывания пищи, дикции, фонетики, избыточной саливации, нарушения вкуса и других ощущений в полости рта. Затем необходимо вывести протезы из полости рта, осмотреть и оценить:

* качество базиса, постановку зубов, полировку протезов, гигиену и т.д.;

* слизистую оболочку протезного ложа, обратить внимание на ее окраску, влажность, локализацию участков воспаления под действием базиса съемного протеза;

* протезы в полости рта, обратив внимание на границы протеза, отсутствие баланса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании, положение кламмеров.

При наличии жалоб на локальные болевые ощущения под базисом протеза нужно найти участки гиперемии слизистой оболочки и выявить возможные причины: несоответствие рельефа базиса слизистой оболочке протезного ложа; излишки пластмассы на внутренней поверхности базиса протеза и шероховатости; несоответствие границ базиса; балансирование базиса (что приводит к неравномерному распределению давления на протезное ложе); шероховатости и поры в базисе протеза; нарушение гигиены полости рта. После выявления зон повышенного давления устраняют причины путем коррекции краев и внутренней поверхности базиса протеза. Для коррекции применяется карборундовая или металлическая фрезы. При наличии у больных жалоб на плохую устойчивость протезов при разговоре, глотании, жевании выявляют возможные причины: погрешность при получении оттисков, неправильный выбор оттискного материала без учета состояния слизистой оболочки, неправильный выбор метода получения оттиска; неправильное формирование границ базиса; неправильное конструирование зубных рядов. Устранить указанные причины можно следующими путями: коррекцией протезов оттискными материалами с последующим лабораторным перебазированием; изготовлением новых протезов.

При неравномерном смыкании зубных рядов в окклюзиях (центральной, передней, боковых) у больных могут быть жалобы на затрудненное пережевывание пищи. При этом выявляются возможные причины и ошибки, допущенные на этапе определения центрального соотношения или ранее, на других этапах, и не исправленные: нет плотного множественного контакта в центральной окклюзии; не сбалансирована передняя или задняя окклюзия; не сбалансированы боковые окклюзии. Устраняют указанные причины путем коррекции смыкания зубных рядов в различных положениях. При наличии жалоб на быструю утомляемость мышц и суставов обращают внимание на высоту нижнего отдела лица. При этом могут быть выявлены следующие неточности: неправильное определение высоты нижнего отдела лица.Устраняют выявленные причины путем изготовления новых протезов или одного протеза. При выявлении соматического заболевания больного направляют к терапевту.

В тех случаях когда больные жалуются на нарушение эстетического оптимума, обращают внимание на изменения цвета, формы, величины и положения передних зубов. Устраняются путем изготовления новых протезов перестановкою передних зубов на прежних базисах с учетом требований больного и законов эстетики с записью решения в истории болезни.



64. Причины поломок съемных протезов и методы их починки. Перебазирование протезов

Основные причины, приводящие к поломке протеза, - несоответствие прочностных характеристик конструкционных материалов функциональным нагрузкам; образование зон напряжения в базисах протезов; нарушение технологии изготовления протезов. Частыми причинами являются неправильное определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей, нерациональная постановка зубов, неправильное расположение отростка кламмера, недостаточное удаление воска из кюветы, паковка с недостаточным количеством пластмассы в кювету, нарушение режима полимеризации пластмассы, неправильная припасовка протезов в полости рта. Часто причиной поломки кламмера является неправильное или неоднократное его изгибание. В последнем случае на месте изгиба образуются микротрещины, которые при многократном введении и выведении протеза из полости рта приводят к поломке кламмера.

Ошибки при изготовлении съемных пластиночных протезов могут быть допущены врачом на различных клинических этапах изготовления протеза: обследования больного, выбора оттискного материала и метода получения оттиска, изоляции костных образований на альвеолярных гребнях и нёбе. При припасовке готового съемного протеза в полости рта врачу чаще всего приходится снимать пластмассу с участков, прилегающих к апроксимальным поверхностям естественных зубов. При недостаточной припасовке этих поверхностей протез полностью не садится, балансирует и ломается. Кроме этого не выверенные окклюзионные соотношения и остающиеся при этом завышающие прикус бугорки искусственных зубов не позволяют равномерно распределять жевательное давление и могут служить причиной поломки протезов. Зубной техник может допустить неточности в процессе выполнения лабораторных этапов изготовления протезов: неточное изготовление рабочих моделей, царапины, шероховатости на моделях, которые мешают плотному прилеганию базисов протезов к протезному ложу. В области одиночно стоящих зубов рекомендуется несколько утолщать базис протеза, так как в этих участках часто наблюдаются поломки протезов. Смещение зубов и искривление базиса в результате поломки гипсовой модели при неаккуратном гипсовании и прессовании также могут привести к поломке протеза. Неполное очищение перед формовкой пластмассы от воска и мелких кусочков гипса приводит к снижению прочности базиса или фиксации искусственных зубов и последующей их поломке. Кроме этого несоблюдение режима полимеризации приводит к потере эластичности пластмассы, она становится менее прочной, быстрее ломается. Небрежное, неаккуратное отношение пациента к хранению и использованию протезов, а также объемные изменения слизистой оболочки и костной ткани в области протезного ложа, связанные с возрастом или патологическим процессом в тканях челюстно-лицевой области, могут привести к поломке протеза. Эти изменения могут обусловливать развитие неравномерной атрофии альвеолярных гребней и вызвать балансировку протезов, что впоследствии может привести к их поломке.

...