Организация стоматологической помощи населению

* Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, зубного камня с помощью щеток и специальных паст, после чего зуб промывают водой. При подборе цвета поверхность зуба должна быть влажной, что сохраняет его естественный вид. Предпочтительно определение цвета при естественном освещении в середине дня при ясной погоде.

* Препарирование. Это важный клинический этап, при котором учитываются анатомическое строение, толщина и зоны безопасности твердых тканей зуба (табл. 1-1, 1-2). Зубы с живой пульпой обрабатываются под анестезией, с обязательным воздушно-водяным охлаждением.

При правильной диагностике, планировании и качественном изготовлении керамические виниры практически всегда дают возможность получить прекрасный эстетический результат.



31. Методика фрезерования CAD/CAM

Это методы компьютерного сканирования, моделирования и автоматизированного изготовления цельнокерамических конструкций зубных протезов и их элементов.

Неоспоримым преимуществом этих систем является то, что заготовки могут быть отфрезерованы, припасованы и зафиксированы на опорных зубах за одно посещение.

Название CEREC получено из первых слогов словосочетания "керамическая реконструкция". Эта автономная система позволяет врачу-стоматологу получить "оптический" оттиск отпрепарированного зуба, соседних зубов, зубов-антагонистов и с помощью компьютерной программы рассчитать и спроектировать форму протеза. Затем протез в автоматическом режиме фрезеруется из стандартного блока керамического материала с помощью набора алмазных фрез различной формы и диаметра. Процесс фрезерования винира занимает не более 10 мин. Выпускаются керамические блоки для фрезерования различных размеров, цветов, прозрачности. Отфрезерованный винир отпиливают от хвостовика, припасовывают в полости рта, полируют, при необходимости окрашивают и глазуруют в печи без вакуума, фиксируют на зубе по традиционной технологии светоотверждаемым материалом.

Возможно дистанционное изготовление протеза. Врач препарирует зуб, получает оптический оттиск и отправляет по электронной почте виртуальную модель во фрезеровочный центр. Там протез изготавливают и экспресс-почтой доставляют в клинику.



32. ортопедическое лечение с применением искусственных коронок. Их виды. Классификация

стоматологический лаборатория обследование коронка

Искусственная коронка - несъемный протез, применяемый при разрешении коронковой части зуба, когда восстановить ее форму пломбировочными материалами или вкладками не удается.

Виды коронок: 1)цельнолитые 2)металлокерамические 3)метало-пластмассовые 4)фарфоровые 5) пластмассовые 6)штампованные металлические 7)штампованные комбинированные

Материалами для коронок служат: справы золота 900 пробы, серебряно-палладиевые сплавы, кобальто-хромовые, нержавеющая сталь, пластмассы, керамика (ситалл, фарфор).

Классификация:

I.По конструкции или по величине и способу охвата зуба:

1)полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;

2)экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;

3)коронки со штифтом;

4)телескопические коронки;

5)окончатые или фенстер-коронки.

II. По методу изготовления:

1)штампованные;

2)литые;

3)паяные (шовные) -- сейчас практически не применяются.

III.В зависимости от материала:

1)металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);

2)неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);

3)комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).

IV.По назначению:

1)восстановительные;

2)опорные (в мостовидных или других видах протезов);

3)фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);

4)шинирующие;



33. Требования, которым должны соответствовать искусственные коронки

1. Коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную зубу, в данном возрасте, с правильным моделированием режущего края, окклюзионной поверхности и экватора. Правильное восстановление межзубных контактов, непрерывност зубной дуги.

2. Должна плотно охватывать шейку зуба. Желательно должна быть сделана с уступом, т.к коронки без уступа увеличивает диаметр шейки зуба на толщину коронки. Это вызывает изменения соотношения тканей десневого края и часто является причиной его хронического воспаления.

3. Край не должен погружаться в десневую борозду. Если зуб имеет десневой кармат, то коронка должна туда входить не более чем на 0,2 - 0,3 мм. Длинная коронка может повредить ткани маргинального парадонта и вызвать острый краевой парадонтит.

4. Искуственная коронка при смыкании зубов в центральной окклюзии не должны повышать межальвеолярную высоту. В передних и боковых окклюзиях она не должна мешать плавному скольжению.



34. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических штампованных коронок

стоматологический лаборатория обследование коронка

Штампованная коронка - это несъемный зубной протез, изготовленный методом штамповки

Клинические этапы:

1. Обследование, постановка диагноза, составление плана, препарирование получение оттисков

2. Определение центральной окклюзии

3.Проверка качества изготовленной коронки и припасовка в полости рта

4. Фиксация на зубе с помощью цемента

Лабораторные этапы:

1. Получение гипсовых моделей

2. Фиксация моделей в окклюдаторе, изготовление штампованной коронки

3.Шлифовка и полировка

Требования:

* иметь анатомическую форму, соответствующую форме протезируемого зуба с учетом возрастных особенностей

* плотно охватывать клиническую шейку естественного зуба на всем ее протяжении, минимально погружаясь в десневую бороздку (не более чем на 0,3 мм);

* быть в плотном контакте с зубами-антагонистами, не разобщая зубные ряды и не нарушая смыкания челюстей при всех видах окклюзий.

Для того чтобы эти требования были выполнимы, зуб, подлежащий восстановлению, должен быть соответствующим образом подготовлен - отпрепарирован.

Препарирование зуба проводят по следующей схеме:

* сепарация и препарирование контактных поверхностей;

* препарирование жевательной поверхности (или режущего края) зуба;

* сошлифовывание выступающих частей коронки с вестибулярной и оральной поверхностей;

* сошлифовывание придесневого валика, заглаживание краев, углов перехода одной поверхности зуба в другую.

В лабораторные этапы входят:

* Гравирование и контурирование шейки зуба.

* Моделирование анатомической формы коронки воском.

* Изготовление гипсового и металлического штампов.

* Подбор гильзы и подготовка ее к предварительной штамповке.

* Предварительная штамповка металлической коронки.

* Окончательная штамповка металлической коронки

Фиксируют коронку на фосфат цемент.



35. Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов литыми металлическими коронками

Показания:

1)дефекты коронковой части зуба кариозного и некар. Происхождения 2)аномалии формы,положения зубов в зубном ряду 3)невозможность реставоации разрушенной коронки зуба с помощью пломб.мат 4)восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при повышенной стираемости 5) в качестве шинирующей конструкции 6)как опорный элемент съемных ортопедических конструкций 6)жевательная группа зубов

Литые цельнометаллические коронки более физиологичны, плавно переходят в корень, равномерно и потно прилегают к поверхности культи зуба.

Клинические этапы:

1)перпарирование зуба (не менее 0,5-0,8 мм)делается обязательно уступ, снятие оттисков (селиконовые массы «Дентафлекс», «Спидекс»)

2)проверка качества изготовленной коронки

3)фиксация коронки на цемент

Лабораторные этапы:

Получение разборной гипсовой модели челюсти. Моделирование и литье цельнометаллической коронки

2)шлифовка и полировка цельнометаллической коронки(с помощью специальный щеток)



36. Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов комбинированными коронками (металлопластмассовыми, металлокерамическими)

1. Металлокерамическая конструкция - это несъемный зубной протез который состоит из металлического каркаса и толстого слоя керамики.

Клинические преимущества металлокерамических искусственных коронок обусловлены сочетанием функциональных качеств цельнолитых протезов (точность изготовления, прочность) с высокими эстетическими и биологическими свойствами керамики.

Требования к металлическим сплавам: 1) Коэффициенты термического литейного расширения сплава и керамики должны быть сходными, но при этом абсолютное соответствие коэффициентов нежелательно - разница коэффициентов расширения сплава и керамики должна быть в пределах 10х10-7К-1 2) Металлический сплав должен обладать способностью к сцеплению с фарфором и обеспечивать необходимую химическую связь с керамическим покрытием за счет образования окисной пленки, которая, в свою очередь, не должна негативно влиять на цвет керамического покрытия. 3) *Температура плавления сплава должна быть выше температуры обжига керамики. 4)Сплав металла должен обладать хорошей текучестью, не тускнеть и не подвергаться коррозии в полости рта, не менять своих свойств с течением времени.

Требования, которым должны соответствовать керамические массы: 1) * Температура обжига должна быть ниже температуры размягчения сплава 2)Иметь хорошее соединение с металлическим каркасом, сохранять адгезионное соединение с металлом при высокой влажности, знакопеременных температурных и жевательных нагрузках в полости рта. 3)Иметь коэффициент термического расширения, близкий (или несколько ниже) к таковому металлического каркаса, и небольшие объемные изменения во время обжига. 4)Обладать достаточной механической прочностью и стойкостью к истиранию после обжига. 5) Характеризоваться оптимальными эстетическими свойствами, хорошим оптическим эффектом, цветостабильностью. 6)Быть биологически совместимыми с тканями ротовой полости.

Основные показания:

* нарушение анатомической формы зуба вследствие кариеса или травмы, когда невозможно восстановление ее с помощью пломбирования или протезирования вкладками;

* аномалии развития и положения передней группы зубов, которые невозможно исправить ортодонтическими методами;

* эстетические дефекты твердых тканей зубов - изменение цвета, потеря блеска эмали;

* некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, несовершенный амелогенез, болезнь Капдепона и др.);

* необходимость замены имеющихся в полости рта пациента искусственных коронок, не соответствующих функционально-эстетическим требованиям;

* при явлениях непереносимости конструкций с пластмассовой облицовкой;

* повышенное стирание твердых тканей зубов (после соответствующей подготовки полости рта к протезированию);

* пародонтиты легкой или средней степени тяжести: металлокерамические коронки используются как элементы шинирующих конструкций.

Противопоказания:

*детям и подросткам на зубы с живой пульпой (это обусловлено необходимостью глубокого (до 1,8 мм) препарирования твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы из-за больших размеров полости зуба, близостью ее к поверхности зуба и широких дентинных канальцев);

*пациентам с низкими, мелкими или плоскими клиническими коронками опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифо-вать твердые ткани на толщину металлокерамической коронки без вскрытия пульпы;

*на резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой;

*на опорные зубы с невылеченным очагом хронической инфекции в области верхушки корня; некачественно запломбированными каналами корней;

*пациентам с пародонтитами тяжелой формы из-за большой твердости керамического покрытия, что может вызывать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;

*при пародонтите в стадии обострения;

*при аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией;

*при повышенной стираемости твердых тканей зубов;

*при парафункции жевательных мышц (бруксизм).

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки:

1-й клинический этап

* Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана ортопедического лечения (при необходимости - подготовка зубочелюстной системы к протезированию).

* Получение оттиска для временной коронки.

* Определение цвета будущей коронки.

* Изготовление силиконового шаблона препарируемого зуба.

* Обезболивание, препарирование опорного зуба.

* Изготовление и фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

* Препарирование (твердых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. с уступом)

2-й клинический этап

* Ретракция десны (расширение десневой бороздки) и получение рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков. Дезинфекция полученных оттисков.

* Определение центральной окклюзии.

* Фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

1-й лабораторный этап

* Изготовление рабочей комбинированной разборной и вспомогательной моделей зубных рядов, фиксация в артикулятор.

* Подготовка моделей опорных зубов (механическая обработка штампиков, нанесение компенсационного лака).

* Моделирование каркаса коронки (колпачка).

* Установка литниково-питающей системы, подготовка огнеупорной формы.

* Литье каркаса, удаление литников и очистка каркаса.

* Припасовка литого каркаса коронки (колпачка) на рабочей модели.

3-й клинический этап

* Припасовка цельнолитого металлического каркаса коронки (колпачка) в полости рта на опорном зубе.

2-й лабораторный этап

* Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия.

* Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс.

4-й клинический этап

* Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта.

3-й лабораторный этап

* Коррекция формы и цвета металлокерамической конструкции сошлифовкой или нанесением дополнительных порций керамических масс.

* Шлифовка металлокерамической коронки.

* Глазурование керамического покрытия коронки.

* Окончательная обработка металлического каркаса протеза (полировка свободных от керамического покрытия металлических частей каркаса, удаление окисной пленки).

5-й клинический этап

* Окончательная припасовка и фиксация (временная или постоянная) металлокерамической коронки после глазурования.

2. Металлопластмассовая коронка - это несъемный зубной протез который состоит из металлического каркаса и пластмассы

Показания:

1)деф.коронковой части кариозного и некариозного происхождения 2)аномалии формы размера положения зубов 3)невозможность реставрации разрушенной коронки 4) наличее несъемных конструкций, не отвечающих эстетическим требованиям, в качестве шинирующей конструкции 5)как опорный элемент мастовидного протеза

Противопоказания:

Абсолютные: протезирование зубов с живой пульпой у детей до 18 лет 2) низкие (менее 6 мм) клинические коронки 3) пародонтит тяжелой степени

Относительные: 1)резцы н/ч с живой пульпой 2)аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытие 3)парафункция жевательных мышц

Клинические этапы:

1)препарирование зубов. Снятие оттисков. Определение цвета облицовки по расцветке. (твердых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. с уступом)

2) припасовка литого металлического каркаса в полости рта

3) припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта

4) фиксация металлопластмассовой коронки

Лабораторные этапы:

1)отливка комбинированной модели. Изготовление литого колпачка

2) нанесение пластмассовой облицовки на каркас

3) отделка, шлифовка , полировка



37. Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки на литой металлической основе. облицованной полимерным материалом (литой металлопластмассовой коронки)

Клинико-лабораторные этапы

1-й клинический этап

Препарирование опорного зуба (препарирование твердых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. с уступом), Снятие оттисков. Определение цвета облицовки.

1-й лабораторный этап

Изготавливается комбинированная разборная модель. Ее гипсуют в артикуляторе. Моделируют каркас коронки (колпачек). Делают колпачок из воска путем погружения культи зуба в воскотопку, где находится расплавленный моделировочный воск. Далее воск моделируются путем наслоения или снятия лишнего воска.. На воск наносится специальный клей (микроадгезив) на месте где будет пластмассовая облицовка. Для лучшего крепления пластмассы нужен уступ 90 гр.

Далее литник с усадочной муфтой фиксируют на самом толстом участке орально поверхности восковой заготовки. После отивки каркас освобождают от огнеупорной массы в пескоструйном аппарате и готовят его для облицовки пластмассой.

2-й клинический этап

Припасовка литого металлического колпачка в полости рта.

2-й лабораторный этап

Изготовление пластмассового покрытия.

Для того, чтобы металл не просвечивал через пластмассу на колпачек наносят грунт, соответствующий ранее определенному цвету коронки. Облицовочная часть моделируется воском, пакуется в кювету, а затем после выплавления воска, пакуется пластмасса «Синма-М» и производится ее полимеризация.

3-й клинический этап

Припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта

3-й лабораторный этап

Окончательная отделка металлопластмассовой коронки

4-й клинический этап

Окончательная припасовка и фиксация металлопластмассовой коронки



38. Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками

1. Металлокерамическая конструкция - это несъемный зубной протез который состоит из металлического каркаса и толстого слоя керамики.

Клинические преимущества металлокерамических искусственных коронок обусловлены сочетанием функциональных качеств цельнолитых протезов (точность изготовления, прочность) с высокими эстетическими и биологическими свойствами керамики.

Требования к металлическим сплавам: 1) Коэффициенты термического литейного расширения сплава и керамики должны быть сходными, но при этом абсолютное соответствие коэффициентов нежелательно - разница коэффициентов расширения сплава и керамики должна быть в пределах 10х10-7К-1 2) Металлический сплав должен обладать способностью к сцеплению с фарфором и обеспечивать необходимую химическую связь с керамическим покрытием за счет образования окисной пленки, которая, в свою очередь, не должна негативно влиять на цвет керамического покрытия. 3) *Температура плавления сплава должна быть выше температуры обжига керамики. 4)Сплав металла должен обладать хорошей текучестью, не тускнеть и не подвергаться коррозии в полости рта, не менять своих свойств с течением времени.

Требования, которым должны соответствовать керамические массы: 1) * Температура обжига должна быть ниже температуры размягчения сплава 2)Иметь хорошее соединение с металлическим каркасом, сохранять адгезионное соединение с металлом при высокой влажности, знакопеременных температурных и жевательных нагрузках в полости рта. 3)Иметь коэффициент термического расширения, близкий (или несколько ниже) к таковому металлического каркаса, и небольшие объемные изменения во время обжига. 4)Обладать достаточной механической прочностью и стойкостью к истиранию после обжига. 5) Характеризоваться оптимальными эстетическими свойствами, хорошим оптическим эффектом, цветостабильностью. 6)Быть биологически совместимыми с тканями ротовой полости.

Основные показания:

* нарушение анатомической формы зуба вследствие кариеса или травмы, когда невозможно восстановление ее с помощью пломбирования или протезирования вкладками;

* аномалии развития и положения передней группы зубов, которые невозможно исправить ортодонтическими методами;

* эстетические дефекты твердых тканей зубов - изменение цвета, потеря блеска эмали;

* некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, несовершенный амелогенез, болезнь Капдепона и др.);

* необходимость замены имеющихся в полости рта пациента искусственных коронок, не соответствующих функционально-эстетическим требованиям;

* при явлениях непереносимости конструкций с пластмассовой облицовкой;

* повышенное стирание твердых тканей зубов (после соответствующей подготовки полости рта к протезированию);

* пародонтиты легкой или средней степени тяжести: металлокерамические коронки используются как элементы шинирующих конструкций.

Противопоказания:

*детям и подросткам на зубы с живой пульпой (это обусловлено необходимостью глубокого (до 1,8 мм) препарирования твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы из-за больших размеров полости зуба, близостью ее к поверхности зуба и широких дентинных канальцев);

*пациентам с низкими, мелкими или плоскими клиническими коронками опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифо-вать твердые ткани на толщину металлокерамической коронки без вскрытия пульпы;

*на резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой;

*на опорные зубы с невылеченным очагом хронической инфекции в области верхушки корня; некачественно запломбированными каналами корней;

*пациентам с пародонтитами тяжелой формы из-за большой твердости керамического покрытия, что может вызывать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;

*при пародонтите в стадии обострения;

*при аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией;

*при повышенной стираемости твердых тканей зубов;

*при парафункции жевательных мышц (бруксизм).

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки:

1-й клинический этап

* Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана ортопедического лечения (при необходимости - подготовка зубочелюстной системы к протезированию).

* Получение оттиска для временной коронки.

* Определение цвета будущей коронки.

* Изготовление силиконового шаблона препарируемого зуба.

* Обезболивание, препарирование опорного зуба.

* Изготовление и фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

* Препарирование (твердых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. с уступом)

2-й клинический этап

* Ретракция десны (расширение десневой бороздки) и получение рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков. Дезинфекция полученных оттисков.

* Определение центральной окклюзии.

* Фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

1-й лабораторный этап

* Изготовление рабочей комбинированной разборной и вспомогательной моделей зубных рядов, фиксация в артикулятор.

* Подготовка моделей опорных зубов (механическая обработка штампиков, нанесение компенсационного лака).

* Моделирование каркаса коронки (колпачка).

* Установка литниково-питающей системы, подготовка огнеупорной формы.

* Литье каркаса, удаление литников и очистка каркаса.

* Припасовка литого каркаса коронки (колпачка) на рабочей модели.

3-й клинический этап

* Припасовка цельнолитого металлического каркаса коронки (колпачка) в полости рта на опорном зубе.

2-й лабораторный этап

* Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия.

* Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс.

4-й клинический этап

* Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта.

3-й лабораторный этап

* Коррекция формы и цвета металлокерамической конструкции сошлифов-кой или нанесением дополнительных порций керамических масс.

* Шлифовка металлокерамической коронки.

* Глазурование керамического покрытия коронки.

* Окончательная обработка металлического каркаса протеза (полировка свободных от керамического покрытия металлических частей каркаса, удаление окисной пленки).

5-й клинический этап

* Окончательная припасовка и фиксация (временная или постоянная) металлокерамической коронки после глазурования.



39. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки:

1-й клинический этап

* Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана ортопедического лечения (при необходимости - подготовка зубочелюстной системы к протезированию).

* Получение оттиска для временной коронки.

* Определение цвета будущей коронки.

* Изготовление силиконового шаблона препарируемого зуба.

* Обезболивание, препарирование опорного зуба.

* Изготовление и фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

* Препарирование (твердых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. с уступом)

2-й клинический этап

* Ретракция десны (расширение десневой бороздки) и получение рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков. Дезинфекция полученных оттисков.

* Определение центральной окклюзии.

* Фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

1-й лабораторный этап

* Изготовление рабочей комбинированной разборной и вспомогательной моделей зубных рядов, фиксация в артикулятор.

* Подготовка моделей опорных зубов (механическая обработка штампиков, нанесение компенсационного лака).

* Моделирование каркаса коронки (колпачка).

* Установка литниково-питающей системы, подготовка огнеупорной формы.

* Литье каркаса, удаление литников и очистка каркаса.

* Припасовка литого каркаса коронки (колпачка) на рабочей модели.

3-й клинический этап

* Припасовка цельнолитого металлического каркаса коронки (колпачка) в полости рта на опорном зубе.

2-й лабораторный этап

* Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия.

* Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс.

4-й клинический этап

* Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта.

3-й лабораторный этап

* Коррекция формы и цвета металлокерамической конструкции сошлифовкой или нанесением дополнительных порций керамических масс.

* Шлифовка металлокерамической коронки.

* Глазурование керамического покрытия коронки.

* Окончательная обработка металлического каркаса протеза (полировка свободных от керамического покрытия металлических частей каркаса, удаление окисной пленки).

5-й клинический этап

* Окончательная припасовка и фиксация (временная или постоянная) металлокерамической коронки после глазурования.



40. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением пластмассовых коронок

В качестве постоянных зубных протезов пластмассовые коронки применяются в основном по эстетическим показаниям:

* для восстановления анатомической формы при дефектах кариозного или некариозного происхождения, аномалиях формы, величины или положения передней группы зубов (в редких случаях - премоляров);

* для замещения дефектов зубных рядов небольшой протяженности в переднем отделе пластмассовыми мостовидными протезами, тогда коронки используются как опорные.

Противопоказания к изготовлению постоянных пластмассовых коронок:

* абсолютные противопоказания к изготовлению всех видов искусственных коронок;

* низкая коронковая часть протезируемого зуба;

* парафункция жевательных мышц, бруксизм;

* на передней группе зубов верхней и нижней челюстей при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или ретрузионного положения;

* аллергия на акрилаты.

Для изготовления пластмассовых коронок применяют акриловые пластмассы горячего отверждения, которым присущи значительные недостатки: невысокая прочность, низкий коэффициент износоустойчивости, неустойчивость цвета, высокий коэффициент термического расширения, необратимые и относительно быстрые процессы старения материала.

Процесс изготовления пластмассовой коронки укладывается в традиционную схему изготовления искусственных коронок.



41. Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками

Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками

Керамические коронки применяются в качестве эстетических, восстанавливающих анатомическую форму естественных зубов:

* при дефектах твердых тканей кариозного и некариозного происхождения;

* аномалиях формы, положения или величины зубов;

* эстетической недостаточности естественных зубов (потеря блеска, изменения цвета коронки зуба).

Решение вопроса о возможности применения керамической коронки зависит от ряда условий:

* топографии зуба;

* степени разрушения коронковой части зуба;

* состояния пульпы зуба;

* состояния периапикальных тканей;

* вида прикуса;

* возраста пациента.

Круг показаний к применению керамических коронок, как правило, ограничивается областью передних зубов. В отдельных случаях они могут использоваться как опорные элементы для замещения малых дефектов (до 1 зуба) зубных рядов в переднем отделе зубного ряда.

Применение керамических коронок противопоказано:

* у детей и подростков с большой полостью зуба;

* на передних верхних зубах при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или ретрузионного положения;

* на резцах нижней челюсти;

* при пародонтите тяжелой формы у опорных зубов и зубов-антагонистов (высокая твердость и низкая истираемость керамики могут вызывать функциональную перегрузку зубов);

* при очагах хронического воспаления в периапикальных тканях, которые невозможно купировать терапевтическими или хирургическими методами лечения;

* при парафункции жевательных мышц, бруксизме.

Изготовленные строго по показаниям и с соблюдением точности выполнения всех клинических и технологических этапов керамические коронки имеют очевидные преимущества перед пластмассовыми и характеризуются:

* высокими показателями эстетичности и устойчивости к истиранию;

* высокой биологической совместимостью с тканями полости рта;

* устойчивостью к воздействию биологически активной среды полости рта;

* меньшей вероятностью создания ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета;

* низкой теплопроводностью;

* коэффициентом термического расширения, близким к показателям дентина зуба.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии воспалительных изменений краевого пародонта при применении керамических коронок. Вместе с тем изготовление таких конструкций - достаточно сложный процесс, требующий особого подхода, условий и точности на всех этапах протезирования, а также специального комплекса инструментария, материалов, оборудования.



42. Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций

Показания

1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более).

2. В качестве опоры мостовидного протеза.

3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

4. Для армирования депульпированных зубов.

5. Штифты для реплантируемых зубов.

Противопоказания

1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях.

2. Непроходимость корневых каналов.

3. Короткие корни с истонченными стенками.

4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.

5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.

6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.

43. Штифтовые зубы.

Штифтовые зубы - это несъемные протезы, которые полностью замещают коронку зуба и крепятся в канале с помощью штифта.

Штифтовые зубы различают в зависимости от их назначения, конструкции, метода изготовления и материала, из которого они сделаны. Штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок естественных зубов, называются восстановительными. Штифтовые зубы, с помощью которых укрепляются другие конструкции несъемных протезов, - опорными. Часто штифтовые зубы бывают как восстановительные, так и опорные.

По конструкции штифтовые зубы делятся на монолитные и составные. По методу изготовления - на литые и паяные. По материалу, из которого изготовлены, - на металлические, пластмассовые, фарфоровые и облицованные.

Металлические и неметаллические части штифтового зуба могут соединятся с помощью цемента (коронка Дэвиса, Дюваля), припоя (штифтовой зуб по Ахметову), непосредственно (пластмассовые штифтовые зубы). В некоторых конструкциях штифтовых зубов облицовка в виде фарфоровой фасетки соединяется металлической защитной пластинкой с помощью крампоновили других приспособлений.

Л.В. Ильина-Маркосян разделяет штифтовые зубы в зависимости от принципа укрепления их на корне. В одних случаях штифтовой зуб прилегает своей коронковой части или корневой защитной пластинкой внешней поверхности подготовленного корня (пластмассовые штифтовые зубы), в других - выступающая часть корня зуба покрывается кольцом (штифтовой зуб за Ричмонда), в третьих - фиксирующая часть штифтового зуба прилегает не только к наружной поверхности корня, но и к внутренним стенкам устья канала (штифтовой зуб с вкладкой по Ильиной-Маркосян).

Различными авторами предложено большое количество модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы:

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:

o пластмассовый штифтовой зуб;

o стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса);

o паяный штифтовой зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал при отсутствии герметичности.

2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладышем:

· по Ильиной-Маркосян;

· по Цитрин.

3. Штифтовые конструкции, которые герметично закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

· по Ричмонду;

· по Катцу;

· по Ахмедову.

Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня и квалификации врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня. Существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к корню зуба:

· должен выступать над десной или быть на одном уровне с ней (это требование относительно, поскольку в остальных случаях следует выбрать другую конструкцию);

· быть устойчивым в лунке;

· в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в тканях пародонта;

· стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или иным патологическим процессом;

· не быть искривленным протяжении 2/3 своей длины, учитывая эмалево-цементное соединение;

· иметь неповрежденную циркулярную связку;

· длина корня должна относится к надкорневой части как 2:1;

· корневой канал должен быть проходной на длину не меньше, чем высота коронки;

· корневой канал должен быть запломбирован не менее, чем на 1/3 от верхушечного отверстия

К штифтовым конструкциям выдвигаются следующие требования:

· атравматичность в отношении тканей, окружающих корень;

· должны плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хорошо изолировать его канал от соприкосновения с влагой из полости рта;

· должны хорошо фиксироваться на корне с помощью штифта;

· штифт должен входить в канал на 2/3 его длины;

· должны соответствовать эстетическим требованиям.

Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует Ѕ длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановительной коронковой части.

Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и состоит из ряда стадий: ликвидация очага воспаления при наличии такого, расширение канала корня, пломбирование канала, подготовка канала для введения штифта, препарирование культи корня, при этом удаляются некротизированные ткани и создается соответствующая поверхность, являющаяся опорой для основы штифтового зуба.

Принципиальная последовательность клинико-лабораторных этапов при лечении штифтовыми зубами:

1) подготовка корня;

2) припасовка штифта, если он проволочный;

3) получение оттиска; можно использовать проволочный штифт, введя его в корневой канал вместе с воском типа «лавакс»;

4) отливка модели и отделение ее из оттиска, моделировка культи или зуба и замена воска на выбранный металлили сочетание с пластмассой или фарфором, шлифовка и полировка;

5) припасовка и укрепление зуба.



44. Культевые штифтовые конструкции

При значительном разрушении или полном отсутствии коронки анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей со штифтом, а затем покрыть ее коронкой. Этим способом восстанавливают разрушенные резцы, клыки и даже премоляры и моляры. К корням предъявляют те же требования, что и при протезировании штифтовыми зубами (предыд. Вопрос)

Коронки на искусственной культе имеют след преимущества:

-При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

- Облегчается ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов с опорой на корни зубов, т.к. компенсируется непараллельность корневых каналов.

- Искусственную коронку, покрывающую культю, при необходимости (изменение цвета, дефекты коронок) можно снять и заменить.

Искусственную культю делают из металла или пластмассы.

Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. 2 варианта: 1-сошлифовывание разрушенной коронки, 2-щадящий, сошлифовываются хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба.

Подготовка канала. Стенки расширяют цилиндрическим фиссурным или алмазным бором либо буравом до нужного размера. Устье овальной формы чтобы исключить вращение штифта.

После препарирования корней изготавливают штифтовую культевую вкладку.

Изготовление литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Подготовленный под культю корень изолируют ватным тампоном от слюны. Полость штифта освобождают от опилок струей воздуха, стенки ее увлажняют отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (Лавакс), разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1.5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.

Затем моделируют штифтовую культю. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают ее из металла .

Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. Окончательное препарирование культи, оттиски и изготовление искусственной коронки.



45. Особенности заполнения медицинской амбулаторной карты ( форма 43-У) пациентов с дефектами твердых тканей зубов

В графе "Жалобы" медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе. Так, при дефектах твердых тканей передней группы зубов основной жалобой пациентов, как правило, являются проблемы эстетического характера. При разрушении коронок жевательной группы зубов пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение функции жевания, при значительном разрушении большого количества зубов - на изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстных суставов. В отдельных случаях пациентов может беспокоить повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).

В графе "Развитие настоящего заболевания" указываются время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся данные как со слов пациента, так и данные из официальных медицинских документов. В этот раздел вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, сроки начала протезирования, этапность планируемого лечения, выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов.

В описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

* признакам изменения пропорций - уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенным стиранием твердых тканей зубов;

* характеру движений нижней челюсти. Пример "Лицо пропорциональное, без видимой патологии. Открывание рта в полном объеме" или "Имеется снижение высоты нижнего отдела лица".

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула. В зубной формуле в соответствии с условными обозначениями отмечаются все зубы (П - запломбированные, С - с кариозными полостями, R - со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (I, II, III), зубы с наличием ортопедических конструкций (К - искусственные коронки, ШтЗ - штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описываются состояние маргинального пародонта, в частности изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне- и внутриальвеолярной частей зуба.

На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируют диагноз.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

* основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

* сопутствующие заболевания стоматологические;

* сопутствующие заболевания общие.

При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяют морфологические изменения зубочелюстной системыс указанием этиологического фактора, например дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения. В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере - дефекту коронковой части зуба 4.6) могут сопутствовать осложнения, в частности в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов [изменение положения зуба 1.6 - зубоальвеолярное удлинение I степени П-образной формы в области зуба 1.6 (К08.81)], что также должно быть отражено в диагнозе.

Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например: "Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти", "Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти", "Блокирование движений нижней челюсти".

В сопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи, ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).

В сопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения, который кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).

Санационные мероприятияпроводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), слизистой оболочки полости рта и др.



46. Частичное отсутствие зубов. Этиология. Функциональные нарушения, связанные с дефектом зубного ряда

Симптомы в клинике частичной потери зубов и здесь же функциональные нарушения:

-наличие дефектов зубном ряду.

-распад зубного ряда на функционально ориентированные группы зубов.

- функциональная перегрузка отдельных групп зубов и травматическая окклюзия.

-возникновение деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

-снижение высоты нижнего отдела лица.

-нарушение функции височно0нижнечелюстного сустава.

-нарушение функции жевания, речи, эстетики.

Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).

Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. К этой группе причин следует отнести и нарушение процесса прорезывания, что приводит к образованию ретенированных зубов и как следствие к первичной частичной адентии. И те и другие факторы могут наследоваться.

Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентии являются кариес и его осложнения - пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта - пародонтиты.

В одних случаях удаление зубов обусловлено несвоевременным обращением за лечением, в результате чего развиваются стойкие воспалительные процессы в околоверхушечных тканях. В других случаях - это следствие неправильно проведенного терапевтического лечения.

К возникновению вторичной адентии приводят также травмы зубов и челюстей, химические (кислотные) некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований в челюстных костях. В соответствии с основополагающими моментами диагностического процесса в этих ситуациях частичная вторичная адентия отступает на второй план в клинической картине заболевания.

Различают малые дефекты (нет не более 3 зубов), средние (4-6 зубов), большие (6 и более).

Локализация: включенные (ограниченные зубами с двух сторон), концевые (с медиальной стороны ограничен зубами, с дистальной не ограничен.

Классификация Кеннеди:

1 класс- двусторонние концевые дефекты.

2 класс- односторонние концевые дефекты.

3 класс- включенные дефекты в боковом отделе.

4 класс- включенные дефекты в переднем отделе.

Классификация Гаврилова:

1- концевые односторонние и двусторонние дефекты.

2- Включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты.

3- Комбинированные.

4- Дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

Феномен Попова-Годона.

(дентоальвеолярное удлинение) - это смещение зубов в результате потери антагониста.Удаление зуба или нескольких зубов приводит к развитию компенсационной реакции организма, которая выражается в деформации зубной дуги и самой челюсти. Соседние зубы начинают смещаться в сторону утраченных. В результате происходит увеличение промежутков между оставшиемися зубами. Деформации подвергаются оба зубных ряда. При феномене Попова-Годона происходит смещение зуба противоположной челюсти. Зуб выдвигается из зубной дуги и создает «замок» при движении челюстей, тем самым нарушая жевательную функцию. Часто вместе с зубом деформации подвергается и кость челюсти, что создает дополнительные проблемы при дальнейшем лечении.

Одновременно со смещением зубов может происходить увеличение альвеолярного отростка- дентоальвеолярное удлинение, что приводит к образованию патологического зубодесневого кармана и обнажению корня зуба. Дентоальвеолярное удлинение возникает из-за изменения строения тканей пародонта вследствие нарушения привычной функциональной нагрузки. В начале процесса адаптационной перестройки пародонта увеличивается объем образующихся тканей, при этом зуб смещается за окклюзионную плоскость, в более позднем периоде преобладает атрофический процесс с явлениями резорбции тканей пародонта.

Основным методом лечения феномена Попова-Годона является протезирование зубов. Изменивший свое положение зуб укорачивается и покрывается коронкой. Одновременно происходит замещение дефекта зубного ряда на антагонирующей челюсти.

В некоторых случаях вернуть выдвинутый зуб в исходное состояние можно применив ортодонтическое лечение.

Хорошие результаты дает комплексное лечение дентаальвеолярного удлинения с использованием ортопедических, ортодонтических, пародонтологических методов лечения и имплантации зубов.



47. Особенности клинического обследования пациентов с частичным отсутствием зубов. Классификация дефектов зубных рядов. Виды мостовидных протезов

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие:

· не санированных зубов;

· не удаленных корней под слизистой оболочкой;

· экзостозов;

· опухолеподобных заболеваний;

· воспалительных процессов;

· заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта.

При диагностике необходимо учитывать результаты клинического и рентгенологического исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы.

Классификация Кеннеди:

1 класс- двусторонние концевые дефекты.

2 класс- односторонние концевые дефекты.

3 класс- включенные дефекты в боковом отделе.

4 класс- включенные дефекты в переднем отделе.

Классификация Гаврилова:

1- концевые односторонние и двусторонние дефекты.

2- Включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты.

3- Комбинированные.

4- Дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

Мостовидный протез-это протез, имеющий две точки опоры и более на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда. В нем различают опорные элементы и промежуточную часть (тело протеза).

В качестве опоры может быть :коронки, полукоронки, вкладки, опорно-удерживающие кламмеры или их элементы.

Классификация:

В зависимости от используемых материалов: цельнометаллические, безметалловые (полимерные, компомерные, ситалловые), комбинированные (металлокерамические, металлопластмассовые, компомерно-стекловолоконные).

По характеру крепления: несъемные и съемные-малые седловидные.

По способу создания каркаса: цельнолитие (когда опорные элементы и промежуточная часть отлитваются одновременно), паяные (детали соединяются посредством припоя).

По конструкции: цельные, составные.

По отношению промежуточной части к альвеолярному отростку: касательные и промывные.

По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой и односторонней- консольные.

По конструкции опорной части протеза: разные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетания).

48. Основные принципы конструирования мостовидных протезов.

При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие. Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющей длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится,таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

...