Клинические протоколы

Размещено на http://www.allbest.ru

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

Протопопова Н.В.

Самчук П.М.

Кравчук Н.В.

Иркутск 2006

РАЗДЕЛ 1. РОДЫ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ

Протокол ведения

Нормальные роды (Normal birth)

МКБ-X: О80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение

«Ребёнка рожают не врачи, не акушерки, не администраторы больницы, не изобретатели мониторинга и других механизмов или лекарств, а его рождает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от неё полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом».

роды протокол клинический беременность акушерский

До 75% беременностей и родов не требует вмешательства специалиста - акушера-гинеколога, а значит, могут быть отнесены к группе беременностей и родов низкого риска. Но попытки заранее (при постановке на учет, во время беременности или в начале родов при поступлении в стационар) распределить женщин по группам высокого и низкого риска, используя при этом балльную систему оценки факторов перинатального риска, не увенчались успехом. Необоснованно часто беременность и роды заносились в группу высокого риска, а, следовательно, в этом случае более возможно было применение различных вмешательств во время беременности и родов. При этом более 75% женщин из группы высокого риска рожали абсолютно нормально. Поэтому, в настоящее время предлагается ко всем беременностям и родам относиться как к нормальным, не исключая при этом возможности возникновения любых осложнений.

Специалистам рекомендуется максимально внимательно относиться ко всем беременным, консультировать их самих и их семьи, помогая создать наиболее благоприятную, спокойную обстановку во время беременности, при этом быть готовым своевременно перевести беременную или роженицу на соответствующий уровень оказания помощи и оказать необходимую помощь в полном объеме при возникновении осложнений.

Женщине и ее семье должно предоставляться право выбора родильного отделения, если беременность протекала без осложнений и нет каких-либо особых показаний для госпитализации в стационар более высокого уровня оказания помощи.

Желательна дородовая групповая или индивидуальная консультация врача или акушерки родильного отделения, выбранного семьей.

Также желательно составление плана родов, в котором были бы письменно оговорены основные пожелания женщины и ее семьи на время родов и послеродового периода: присутствие помощников, методы обезболивания, в том числе медикаментозные, принципы оказания помощи новорожденному и т.д. Возможно, составление подобного плана родов непосредственно при поступлении в стационар врачом или акушеркой, которая будет оказывать помощь семье.

Определение:

Нормальные роды - это роды в сроке 37-42 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Однако, если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации этого протокола.

Основная цель оказания помощи во время нормальных родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

Необходимые условия для безопасных родов:

- оценить состояние беременной накануне родов

- осуществить выбор стационара для родоразрешения

Обязанности персонала акушерского стационара:

- оказывать максимальную поддержку беременной и членам ее семьи во время родов и послеродовом периоде

- внимательно наблюдать за течением родового процесса, внутриутробным состоянием плода и новорожденного после родов, оценивать факторы риска и как можно раньше выявлять возникающие проблемы

- производить необходимые вмешательства, такие как амниотомия или эпизиотомия, помощь новорожденному сразу после рождения только по строго определенным показаниям

- своевременно переводить роженицу на более высокий уровень при оценке риска родов как высокий для данного учреждения или возникновения осложнений уже во время родового процесса, требующие такого перевода.

Приемное отделение

Приемное отделение должно иметь помещение, в котором в полной мере может быть соблюдена конфиденциальность во время приема в отделение, при сборе анамнеза и заполнении необходимой медицинской документации, в нем не должны находиться посторонние люди, в том числе незанятый непосредственно в приеме пациентки медицинский персонал.

Желательно организовать в акушерском стационаре специальную палату или другое помещение, где могли бы наблюдаться, с отметкой в обменной карте, женщины с предвестниками (нерегулярными, редкими, слабыми схватками) родов. Наблюдение за пациентками в этой палате должна осуществлять акушерка приемного отделения и врач акушер-гинеколог. При не подтверждении диагноза родов женщина может быть отпущена домой, если ее состояние или состояние плода не внушает никаких опасений. В случае отказа пациентки или невозможности по каким-либо другим причинам выписки из стационара, она может быть принята в дородовое отделение.

Объективные признаки начала родов:

Сокращение матки с определенной регулярностью, через 10-12 минут или 3 схватки за 10 минут в активную фазу родов.

Структурные изменения шейки матки

Отхождение околоплодных вод

Поступающую на роды женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая должна:

- познакомить с основными принципами ведения родов в отделении;

- предложить участвовать в родах любому человеку, или нескольким, по выбору самой женщины, после проведения осмотра помощника акушеркой на наличие признаков ОРВИ и других инфекционных, опасных для окружающих заболеваний. Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое дополнительное обследование не требуется;

- предложить выбор: свою или больничную одежду и бахилы для помощников только в том случае, если они не имеют своей сменной обуви или их одежда не очень чистая;

- предложить чистую больничную одежду пациентке только в том случае, если она не имеет своей;

- предложить пациентке принять душ;

- измерить температуру тела, пульс, артериальное давление, провести общий акушерский осмотр;

- ознакомиться с данными обменной карты;

- определить срок беременности, предполагаемую массу плода;

- по показаниям проводится исследование крови: группа крови и резус-фактор, ВИЧ, гепатит В и С (если не было проведено обследование при беременности).

При поступлении взять кровь в пробирку из вены 5-7 мл, отметить время свертывания (пробирка подписывается - фамилия, имя, отчество женщины, номер истории родов). Пробирка сохраняется, пока родильница находится в родовом отделении.

- заполнить историю родов.

При этом рутинно не проводится:

- специальная обработка ногтевых фаланг на руках и ногах, сосков молочных желез, так же не подстригаются ногти;

- очистительная клизма. Показания - отсутствие стула в течение 3-4 дней или желание пациентки;

· бритье лобка и промежности - при необходимости акушерка родового блока перед ушиванием разрыва или разреза может подстричь длинные волосы ножницами.

После оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить семью в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока.

Родовой блок

Родовая палата должна быть одноместной. Для соблюдения конфиденциальности двери в родовую должны быть постоянно закрыты. При входе в родовую палату медицинский персонал должен постучать и спросить разрешение войти. Посещение родовой палаты любыми другими медицинским работниками, непосредственно не занятыми в уходе, должно быть максимально ограничено неотложной необходимостью.

Желательно, чтобы родовая палата имела вид максимально приближенный к домашнему

В родовой палате должны быть :

- родовая кровать - трансформер (допускается функциональная с возможностью изменения положения головного конца), кровать Рахманова не обязательна;

- оборудованное место для реанимации новорожденного с пеленальным столиком с подогревом, доступом к O₂, Апгар-таймером, электронным термометром для измерения температуры тела ребёнка;

- обязательно наличие термометра для измерения температуры в помещении, которая должна быть не ниже 25°С;

- в родовом блоке желательно иметь душевые кабины, место для отдыха женщины: стулья, кресла, музыкальный центр, мяч, надувные кресла.

- на окнах шторы или жалюзи

Диагностика родов включает:

- диагностику и подтверждение начала родов;

- диагностику периода и фазы родов;

- определение предлежания и положения плода;

- оценку вставления головки и опускания плода.

Ошибочная диагностика родов может привести к ложным опасениям и излишним вмешательствам

Диагностика и подтверждение родов:

- боли, сопровождающиеся видимыми кровянистыми слизистыми выделениями из влагалища;

- изменение формы шейки матки - прогрессивное укорочение или сглаживание;

- раскрытие шейки матки, измеряемое в сантиметрах.

Диагностика периодов и фаз родов.

Симптомы и признаки	период	фаза
Шейка не раскрыта	ложные роды /отсутствие родовой деятельности
Шейка раскрыта меньше, чем на 4 см	первый	латентная
Шейка раскрыта на 4-9 см скорость раскрытия шейки матки 1 см в час или больше начало опускания плода	первый	активная
Полное раскрытие шейки (10 см) опускание плода отсутствие потуг	второй	ранняя (не изгоняющая)
Полное раскрытие шейки (10 см) предлежащая часть достигает дна таза потужная деятельность	второй	поздняя (изгнание)

Если при первом исследовании раскрытие шейки матки отсутствует, обследуйте женщину через 4 часа для выявления изменений в шейке матки. Если есть сглаживание и раскрытие шейки матки, то определяется первый период родов, если нет - диагностируются ложные роды.

Наблюдение за родовым процессом возлагается, в основном, на акушерку родового блока, которая должна находиться непосредственно с пациенткой не менее 50 % всего времени ее пребывания в родовом блоке:

- в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 минут)

- в конце 1-го периода и во 2-м периоде - постоянно

- в 3-м периоде - периодически

В случае отсутствия помощника в родах присутствие медицинского работника (не обязательно акушерки) должно быть постоянным, в крайнем случае, женщина должна иметь возможность экстренного вызова персонала.

Наблюдение за родами включает в себя:

- Выслушивание сердцебиения плода (норма - 110-160 уд/мин)

o в 1 период родов - каждые 15-30 мин. в течение 1 полной минуты после окончания схватки

o во время потуг - каждые 5 мин. или после каждой потуги

o рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как имеет высокий процент «ложно +» результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов.

- Влагалищное исследование для оценки динамики родов (средняя скорость раскрытия шейки матки - 1 см/час, минимально приемлемый показатель - 0.5 см/час) в активную фазу производится через 4 часа, более частый осмотр по показаниям - родоусиление окситоцином или энзапростом, излитие вод, перед медикаментозным обезболиванием.

Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки, сглаженность её, консистенция, реакция на схватку, место нахождения предлежащей части, топография швов, родничков.

- Оценка схваток (норма в активную фазу - 3-4 схватки за 10 мин. продолжительностью > 40-50 сек.)

- Измерение пульса - каждые 30 мин.

- Артериальное давление - каждые 4 часа (исключая особые случаи, например, хроническую гипертензию)

- Температура тела - каждые 4 часа

- Частота и объем мочеиспускания - самоконтроль женщины - необходимо предлагать чаще посещать туалет

- Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатках активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода (пример информированного согласия на активное ведение 3-го периода - см. приложение № 1)

- После осмотра должен быть сформулирован диагноз и тактика ведения родов.

- Предоставление пациентке информации о родовом процессе, предполагаемых процедурах. Если планируются акушерские манипуляции необходимо получить письменное согласие пациентки (родостимуляция, амниотомия).

Роды ведутся совместно акушеркой и врачом акушером-гинекологом.

Желательна организация ухода «один-на-один», то есть одна акушерка - одна пациентка.

Роды ведутся по партограмме, которая заполняется акушеркой. Влагалищное исследование может проводиться как акушеркой, так и врачом, в последнем случае раскрытие шейки матки и положение головки на партограмме заполняется со слов врача (правила заполнения партограммы изложены в приложении № 2).

На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.

Признаки, указывающие на удовлетворительное течение первого периода родов:

- регулярные схватки с прогрессирующим увеличением их частоты и продолжительности;

- скорость раскрытия шейки не менее 1 см в час в течение активной фазы родов;

- шейка хорошо прилежит к предлежащей части;

Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение первого периода родов:

- нерегулярные и редкие схватки после завершения латентной фазы;

- или скорость раскрытия меньше 1 см в час в активную фазу родов;

- или шейка плохо прилежит к предлежащей части.

Еда и питье

Нет никаких данных для рекомендации запрещения или ограничения как в приеме жидкости, так и легкой пищи (йогурт, яблоко, банан, шоколад, бутерброд и др.)

Риск синдрома кислотной аспирации (Мендельсона) связан, прежде всего, с общим наркозом и может быть предупрежден как уменьшением частоты вмешательств, требующих общей анестезии, в том числе кесаревых сечений, увеличением доли проводниковых методов анестезии, так строгим соблюдением протокола анестезиологического пособия.

Родовая боль

Подавляющее большинство женщин испытывают болевые ощущения во время родов. Общее впечатление от родов во многом зависит от интенсивности болей. Безусловно, чаще всего выраженный болевой синдром сопутствует родам, осложнившимся слабостью или дистоцией, потребовавшими родоусиления окситоцином или вызванные искусственно изначально. Но и «полностью нормальные роды» сопровождаются болями также.

Одна из основных задач медицинского персонала акушерского стационара во время родов - это помочь роженице справиться с болевыми ощущениями.

Это может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы, такие как:

- максимальная психологическая поддержка женщины и её семьи;

- информирование пациентки и её сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация должна быть правдивой с обсуждением как положительных, так и отрицательных моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого при оказании помощи;

- свободный выбор позиции во время 1 и 2-го периодов родов;

- поощрение приема вертикального положения тела (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке) или положения на боку. Медицинские работники должны поощрять пациентку принимать такие положения;

- массаж, акупунктура;

- специальное дыхание в сочетании с релаксацией;

- душ и ванна;

- музыка;

- ароматерапия;

- тепло и холод.

Все методы немедикаментозного обезболивания родов имеют мало доказательств эффективности. Скорее всего, главная их ценность - отвлечение женщины, улучшение их восприятия родов как радостного и очень важного события, но они, по крайней мере, не вредны.

Важно избрать адекватный метод родоразрешения:

1. Придерживаться тактики выжидательного ведения родов.

2. При нормальном течении родового процесса записи делать каждые 3 часа.

3. После каждого влагалищного исследования должен быть указан полный диагноз и составлен план дальнейшего ведения в зависимости от характера течения родов.

4. Акушерка и врач перед приемом родов моют руки так же, как для хирургической операции, по одному из утвержденных способов.

5. Наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или другим антисептиком.

6. Дверь в родовую палату держат закрытой

7. Роды обычно ведет тот врач, который наблюдал за женщиной в первом их периоде.

Положение женщины и её поведение в первом периоде родов.

Многими исследователями установлено, что в первом периоде родов положение женщины на спине оказывает отрицательное влияние на кровоток в матке. Беременная матка может вызывать аорто-кавальную компрессию и уменьшить кровоток, что сказывается на состоянии матери (обморок) и плода. Положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и таким образом влияет на течение родов. Положения стоя и лежа на боку способствуют усилению сократительной активности матки.

Амниотомия, околоплодные воды

В норме плодный пузырь при полном или почти полном открытии маточного зева вскрывается в 75% случаев. При этом следует обратить внимание на характер околоплодных вод. Густое окрашивание околоплодных вод меконием указывает на внутриутробное страдание плода и требует усиления наблюдения в родах. Легкое окрашивание околоплодных вод указывает на меньшую степень риска, но требует наблюдения.

Проводить раннюю амниотомию с целью предупреждения затяжных родов не следует, кроме случая многоводия, маловодия, выраженной гипертензии. Амниотомия только по строгим показаниям!

Внутривенное введение окситоцина проводится только по показаниям!

Помощь во время 2-го периода родов

Акушерка должна:

- приготовить необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного, включить тепло, подключить О₂, отсос, пеленки, шапочку и носочки для ребенка;

- подготовить место для родов - разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица выбрала для родов, нагреть пеленки, которыми будет обтираться ребенок, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножницы для пересечения пуповины.

Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Наиболее неудобное и опасное для плода положение - лежа на спине. Чаще всего женщины выбирают положение полусидя.

Второй период родов обычно длится от 30 минут до 1 часа, хотя в современных условиях такие временные пределы можно рассматривать только как руководство, а не жесткие границы.

Состояние матери и младенца - это лучший показатель необходимости вмешательства на данном этапе, нежели простая ориентация на продолжительность потужного периода.

Для благоприятного завершения родов весьма важным является период активного начала потуг.

Начало 2-го периода не всегда совпадает с началом активных потуг. Поэтому не стоит заставлять тужиться раньше того времени, пока пациентка сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

Во втором периоде родов вагинальное исследование необходимо проводить каждый час.

Нет необходимости в:

- управлении потугами с задержкой дыхания (прием Вальсальва)

- производстве рутинной эпизиотомии (при угрозе разрыва промежности, «высокой» промежности и т.д.). Показания для эпизиотомии:

o необходимость быстрейшего окончания родов из-за угрозы жизни ребенка

o помощь при дистоции плечиков

o оперативные вагинальные роды

o роды в тазовом предлежании

- обязательной защите промежности (можно применить этот прием, если женщина находится в положении, при котором это практически возможно сделать, но и в этом случае не рекомендовано противодействовать разгибанию головки)

- укорочении 2-го периода при нормальном состоянии плода и роженицы;

- рождении ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность развернуться плечикам самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом натяжении пуповины - ослабить и дождаться следующей потуги. Не спешить! Цианоз личика не является опасным признаком!

Прием Крестеллера запрещен и не должен использоваться!

Позиция женщины во время второго периода.

При вертикальной позиции роженица ощущает меньше дискомфорта и легче тужится, уменьшается боль, меньше разрывов промежности и влагалища, меньше родовой инфекции. Продолжительность второго периода родов уменьшается, выше оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении, снижается количество внутричерепных травм, уменьшается количество задержки плаценты, величина кровопотери и возрастает объем крови у плода.

Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов беременная выбирает ту позицию, которая для неё удобна.

Признаки, указывающие на удовлетворительное течение второго периода родов:

- постоянное опускание плода по родовому каналу.

Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение второго периода:

- отсутствие продвижения плода по родовому каналу;

- нарушение изгнания в течение поздней фазы.

Активное ведение 3-го периода

Послеродовое кровотечение является наиболее частой причиной материнской смертности во всем мире. Наиболее частая причина кровотечения - гипотония матки. Единственным вмешательством, которое предлагается рутинно во время нормальных родов, является активное ведение 3-го периода, так как доказана эффективность этого приема по снижению в 2,5-3 раза случаев послеродовых кровотечений вообще, и, с кровопотерей более 1 л, в частности. Кроме этого уменьшается потребность в переливании крови для лечения тяжелых случаев анемии, как и сами случаи послеродовой анемии.

Протокол активного ведения 3-го периода:

1. введение окситоцина - 10 Ед в/м в область бедра в течение 1-й минуты после рождения ребенка

2. пережатие пуповины в конце 1-й минуты или после прекращения пульсации

3. контролируемая тракция пуповины:

- пережмите пуповину ближе к промежности зажимом. Держите пережатую пуповину и концы зажима одной рукой;

- положите другую руку непосредственно над лобковой костью женщины и удерживайте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки;

- слегка натяните пуповину и дождитесь сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты);

- как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения плаценты. Не ждите появления сильного потока крови до того, как вы начали потягивание за пуповину. Продолжайте отводить матку другой рукой в направлении противоположном потягиванию за пуповину;

- если плацента не опускается в течение 10-20 секунд контролируемого потягивания за пуповину (то есть, нет признаков отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину:

- осторожно держите пуповину и дождитесь очередного хорошего сокращения матки;

- во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.

- при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки скручиваются;

- медленно потяните плаценту для завершения родов;

- если плодные оболочки оторвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте губчатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены;

- внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности. Если часть материнской поверхности плаценты отсутствует или имеет место обрыв оболочек с сосудами, есть основание подозревать наличие в полости матки оставшихся фрагментов плаценты;

- если пуповина оторвалась, может понадобиться провести ручное удаление плаценты;

- после рождения последа немедленно проведите массаж дна матки через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки;

- повторяйте массаж матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода;

- убедитесь, что матка не расслабляется (становится мягкой) после остановки массажа матки.

Нами принята выжидательная тактика ведения III периода родов, наблюдения за признаками отделения последа. Послед изгоняется усилием роженицы.

После рождения последа необходимо убедиться в целостности плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины). Если отсутствует артерия пуповины, то частота врожденных аномалий у ребёнка составляет около 30%, особенно почечной и сердечно-сосудистой системы. При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование матки.

Не рекомендуется использовать лед для сокращения матки, так как это крайне неприятно для матери и не оказывает влияния на силу кровотечения.

- Родовые пути осматриваются в зеркалах

- При необходимости разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются врачом акушером-гинекологом под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, синтетическим рассасывающимся шовным материалом (предпочтительно Vicril-Rapid № 2-0)

- перед началом ушивания обязательно сменить перчатки на новые стерильные;

- обработать антисептиком область вокруг разрыва или эпизиотомной раны, длинные волосы, мешающие ушиванию, можно подстричь;

- в завершении грязное белье из-под женщины меняется на сухое и чистое и женщина укрывается простыней вместе с новорожденным;

По мере возможности избегайте раздельного содержания матери и ребёнка. Не оставляйте мать и ребёнка без внимания.

Первичный уход за новорожденным:

Осуществляется акушеркой, принимавшей роды, возможно, совместно со специально обученным медицинским сотрудником (детской медсестрой).

Они обязаны:

- проверять дыхание младенца и цвет кожных покровов каждые 5 минут в течение 1-го часа и каждые 30 минут в течение 2-го часа в послеродовом периоде. Если кожа становится цианотичной или у него появляются затруднения при дыхании (< 30 или > 60 в минуту) необходимо дать дополнительно кислород через маску и срочно вызвать неонатолога;

- измерять температуру тела ребенка каждые 30 минут в течение 2-х часов, если температура < 36,5 необходимо дополнительно согреть его;

- осматривать пуповину на предмет возможного кровотечения каждые 15 минут;

- дать в доступной форме информацию о важности грудного вскармливания, особенно раннего прикладывания к груди, и при первых признаках готовности малыша к кормлению - помочь в первом прикладывании;

- профилактическое закладывание мази в глазки (тетрациклиновой или эритромициновой в индивидуальной упаковке) проводится в конце 1-го часа после рождения, дополнительно закладывать мазь в половую щель девочек не требуется;

- осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенок переодевается в чистую и сухую одежду (распашонки и ползунки) или пеленается. Тугое пеленание не рекомендуется.

- специальная обработка кожи, обмывание (кроме случаев сильного загрязнения кровью или меконием), удаление смазки не требуется;

- взвешивание и измерение ребёнка проводится к концу 2 часа с соблюдением всех правил тепловой защиты;

- непосредственно после рождения плаценты за родильницей необходимо установить тщательное наблюдение в течение 2-х часов после родов. При этом следует следить за общим состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД, температура тела), высотой дна матки, кровянистыми выделениями из половых путей;

- новорожденный находится с матерью и через 2 часа переводится вместе с мамой в послеродовое отделение;

- через 2 часа при отсутствии осложнений, как со стороны матери, так и новорожденного, они переводятся вместе на каталке или специальном кресле акушеркой родового блока сразу в послеродовую палату совместного пребывания;

- акушерка родового блока должна познакомить семью с дежурной акушеркой послеродового отделения и медсестрой детского отделения, которые будут наблюдать за пациенткой в дальнейшем;

- после перевода семьи родовая палата подвергается уборке по типу заключительной.

Приложение № 1

1. Желательно провести информирование о методах ведения 3-го периода в женской консультации.

2. Повторную беседу провести при поступлении в родильный дом и предоставить письменную информацию (данный бланк)

Пример бланка информированного согласия на активное ведение 3-го периода родов

_______________ (имя), процесс родов не заканчивается рождением ребенка.

Вам предстоит родить еще послед, поэтому третий период родов называется - последовый.

Существует 2 способа ведения этого периода: физиологический и активный.

При физиологическом ведении лекарственные препараты, сокращающие матку, не используются. Послед рождается при сокращении матки и помощи Ваших усилий - потуг (мы попросим Вас «потужиться»).

В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пульсации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка.

Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения.

При активном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение 1-й минуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бедро) окситоцина, препарата, сокращающего матку.

Через несколько минут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка поможет последу родиться путем аккуратного, легкого потягивания за пуповину (держит ее в натяжении). Ваша помощь при этом не понадобиться.

Такое активное ведение последового периода, как правило, позволяет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотечения.

Риск возникновения кровотечения уменьшается на 60%.

Активное ведение может увеличить риск небольшой анемии у новорожденного, так как пуповина будет пережата до окончания 1-й минуты, но уровень гемоглобина нормализуется в течение 4-6 недель после родов без какого-либо лечения.

Сокращающие матку средства могут повысить артериальное давление и вызвать небольшую тошноту и рвоту, болезненность в месте инъекции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.

Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом и попросим Ваше согласие на активное ведение последового периода.

Дата

Подпись пациентки:

Подпись врача или акушерки, которые предоставляли информацию:

Приложение № 2

Партограмма - правила заполнения

Может быть единственным документом наблюдения за течением нормальных родов

Заводится при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: Роды

Информация о пациентке: Полное имя, число беременностей/число родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время разрыва плодного пузыря.

Частота сердечных сокращений плода: Фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой -

Околоплодные воды: Цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

I: пузырь цел

С: околоплодные воды светлые, чистые

М: воды с меконием (любая интенсивность окраски)

B: примесь крови в водах

A: отсутствие вод/выделений

Конфигурация головки:

- 0 - конфигурации нет

- + швы легко разъединяются

- ++ швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

- +++ швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: Оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: Линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см. и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: Параллельно и отступя на 4 часа вправо от линии бдительности

Опускание головки:

Оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального, чтобы знать, где нащупывать головку при вагинальном обследовании.

5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз

4/5 - головка на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз

3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном

2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 - головка в полости малого таза

Время: откладывается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30

Сокращения матки: Наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем прогресса родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени.

Каждая клеточка означает одно сокращение.

Окситоцин: При назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или МЕд) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: Фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс: Каждые 30 минут отмечается точкой -

Артериальное давление: Фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

Протеин, ацетон и количество мочи: Записывается при каждом мочеиспускании

Пример заполненной партограммы:

Приложение № 3

Основные принципы общения с пациентками и членами ее семьи

Обычно беременность - это время радости и ожидания. В то же время, это и время беспокойства и тревоги. Эффективное проведение бесед с женщиной и ее семьей может помочь укрепить уверенность и доверие женщины к тем людям, которые следят за ее состоянием.

Особенно большие трудности при общении с медицинскими работниками могут возникнуть у пациенток с какими-то осложнениями беременности или родов в объяснении своих проблем. Задача всей команды медицинских работников - уважительное общение с женщиной с тем, чтобы успокоить ее. Это означает, что весь персонал учреждения:

· Уважает достоинство женщины и ее право на конфиденциальность

· Внимательно и ответственно подходят к нуждам женщины и ее семьи

· Уважительно и без обсуждения, относятся к тем решениям, которые принимает женщина и ее семья в отношении ее лечения

Понятно, что нельзя соглашаться с небезопасным поведением женщины или ее решениями, которые могут привести к запоздалому обращению за помощью или началом ее оказания. Однако, нельзя показывать свое неуважение к женщине или безразличие к тем проблемам, которые явились результатом ее неправильного поведения. Объясните женщине ее проблемы и дайте консультативные советы уже после того, как с осложнениями удалось справиться, а не до или во время разрешения проблемы.

Когда работник здравоохранения разговаривает с женщиной о ее беременности или об осложнениях, он/она должен использовать общедоступную терминологию.

Права пациенток

- Каждая женщина, получающая лечение, имеет право на информацию о своем здоровье.

- Каждая женщина имеет право обсуждать все, что ее волнует в том окружении, в котором она чувствует себя наиболее уверенно.

- Женщина должна знать заранее о той процедуре, которую ей должны провести.

- Процедуры должны проводиться в такой обстановке (например, родовая палата), в которой учитывается право женщины на конфиденциальность.

- При пользовании услугами учреждения, женщина должна чувствовать себя комфортно, насколько это возможно.

- Женщина имеет право выражать свое мнение относительно тех услуг, которые ей предоставляются.

Идеальный подход, который следует применять в большинстве случаев родоразрешения, - это наблюдение и ожидание (вмешательство только в случае необходимости).

Протокол ведения

Послеродовый период

Послеродовым периодом называют первые 6 недель после родов. За это время в организме женщины происходят существенные изменения, возвращающие её к тому же состоянию, что было до беременности.

Ранний послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 2 часа.

Кровопотеря в родах составляет 250-300 мл, не более 0,5% от массы тела женщины.

Первые 2 часа - период опасности послеродового кровотечения.

Наблюдение:

- общее состояние;

- пульс, артериальное давление, температура тела;

- состояние матки: консистенция, размеры, болезненность;

- характер кровянистых выделений.

В раннем послеродовом периоде используют окситоцин 5-10-20 ЕД в/в капельно. Через 2 часа перед переводом проводят контроль: пульс, артериальное давление, состояние матки, характер лохий, выделяемой мочи.

Перевод в послеродовое отделение и передача дежурному персоналу.

Наблюдение в послеродовом периоде включает:

- ежедневное измерение температуры (утро, вечер);

- измерение АД, ЧСС;

- пальпация молочных желез и наблюдение за процессом кормления ребёнка;

- оценка степени инволюции матки;

- вид лохий;

- оценка функции мочевыделительной системы;

- оценка функции кишечника;

- осмотр промежности;

- оценка силы мышц ног и тазового дна.

Осмотр проводится врачом акушером-гинекологом.

Температура. Температуру в послеродовом периоде целесообразно измерять в локтевых сгибах. Возможны два физиологических повышения температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки последней отсутствуют.

Первое повышение температуры в течение первых суток (чаще первых 12 часов после родов).

Второе повышение температуры на 3-4 сутки послеродового периода:

- начало лактации, прибытие молока;

- на 3-4 сутки микроорганизмы проникают в полость матки, что и сопровождается повышением температуры не выше 37,5° и не отражается на пульсе и общем состоянии родильницы;

- связана с запором, происходит усиленное резорбция эндотоксина из кишечника;

Однократное повышение температуры до 38° и выше по истечению полных суток после родов, двукратное повышение температуры до 37,6 - 38° или двухдневная субфебрильная температура являются основанием для отсрочки выписки родильницы на 3-4 сутки послеродового периода.

Инволюция матки:

Высота стояния дна матки измеряется сантиметровой лентой при опорожненном мочевом пузыре.

1 сутки послеродового периода	дно матки выше лонного сочленения на 13-16 см
2 сутки	12-15 см
3 сутки	10-13 см
4 сутки	9-12 см
5 сутки	8-10 см
6 сутки	8 см
7 сутки	7 см
8 сутки	6 см
10 сутки	6-7 см

Высота дна матки ежедневно уменьшается на 1 -1,5-2 см. Наибольшие темпы инволюции матки приходятся на 2-4 сутки послеродового периода. При пальпации тело матки должно быть плотным, безболезненным.

Замедление темпов инволюции матки, мягковатая консистенция матки при пальпации и/или болезненность матки является основанием для продления срока пребывания родильницы в акушерском стационаре.

Причины замедленной инволюции матки:

- полный мочевой пузырь;

- наполненная прямая кишка;

- инфицирование матки;

- задержка в матке остатков плодного яйца;

- миома матки;

- гематома широкой связки матки.

Молочные железы. Изучение состояния молочных желез направлено на своевременную диагностику трещин сосков, лактостаза и серозного мастита. Выявление неразрешающегося лактостаза является основанием для продления времени пребывания родильницы в стационаре.

Лохии. Лохии в первые 2-4 сутки послеродового периода кровянистые, 5-6 сутки - кровянисто-серозные, на 7-9 сутки они становятся серозными; к 10 суткам - светлыми без примеси крови. Изменение нормального характера лохий, появление неприятного запаха, задержка выделений лохий - основание для задержки родильницы в стационаре. Длительно сохраняющиеся кровянистые лохии указывают на замедленную инволюцию матки, что обычно связано с инфекционным процессом или с задержкой в полости матки частей плаценты.

Неприятный запах лохий нередко сопровождается лихорадкой и болезненностью матки при пальпации, указывает на развитие инфекции. При задержке частей плаценты показано удаление их из полости матки и назначении антибиотиков.

Промежность. Большинство родильниц жалуются на боль в области промежности в первые 3 дня послеродового периода.

При болях в области промежности наиболее эффективно: суппозитории Диклофенака сразу и через 12 часов после родов.

При инфекционном процессе в области швов на промежности проводится промывание раны дважды в день и после очищении раны, появление здоровой грануляционной ткани, накладываются вторичные швы.

Функционирование мочевого пузыря: После проведения проводниковой анестезии отмечается затрудненное мочеиспускание. Для восстановления чувствительности после эпидуральной анестезии требуется до 8 часов. За это время образуется около 1литра мочи, при её задержке возможно тяжелое повреждение детрузора.

Каждую женщину следует попросить помочиться каждые 4 часа после родов. Если мочеиспускание невозможно, следует проводить катетеризацию мочевого пузыря.

Функционирование кишечника: Запоры связаны с нарушением нормальной диеты, а также обезвоживанием во время родов.

Женщине рекомендуют пить достаточное количество жидкости, а также обогатить диету продуктами, содержащими клетчатку.

При неосложненном течении послеродового периода анализ крови проводится на 3 сутки послеродового периода.

УЗИ: На 3 сутки родильницам с факторами риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений проводится УЗИ.

Показания для УЗИ в послеродовом периоде:

- анемия,

- преэклампсия,

- внутриутробные инфекции,

- угроза невынашивания при беременности, ИЦН,

- пиелонефрит беременных,

- длительный безводный период,

- три и более влагалищных исследований в родах,

- многоводие, многоплодие,

- крупный плод,

- патологическая кровопотеря,

- ручное обследование полости матки,

- затяжные роды,

- пребывание в стационаре перед родами более 10 дней.

Клинические показания для УЗИ:

- боли внизу живота и пояснице,

- повышение температуры тела,

- замедленная инволюция матки,

- болезненность матки при пальпации,

- патологический характер лохий,

При УЗИ в послеродовом периоде определяют:

- длину матки,

- ширину матки,

- передне-задний размер тела матки,

- форму матки,

- полость матки.

На 3 сутки физиологического послеродового периода при продольном сканировании форма матки близка к шаровидной,

на 5 сутки - к овоидной,

на 7 сутки - грушевидной форме.

На 1 сутки - полость матки щелевидная, несколько расширяющаяся в нижней трети с незначительным количеством однородных структур (сгустки);

на 2 сутки - полость матки четко контурируется, щелевидная, содержит небольшое количество эхоструктур (сгустки);

на 3 сутки в полости матки определяется небольшое количество эхо-структур.

Изменение родовых путей. На 2-3 сутки после родов внутренний зев остается раскрытым на 2-3 см.

К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно, но зев пропускает 2 см.

К концу второй недели внутренний зев закрывается полностью. Наружный зев остается открытым.

Поздние послеродовые кровотечения.

Развиваются через 24 часов - 6 недель после родов. Чаще всего они возникают между 7 и 14 днями послеродового периода. Причина, как правило, заключается в задержке частей плаценты в матке.

Другими причинами являются: эндометрит, нарушение свертывающей системы крови.

Плановое обследование родильницы проводят амбулаторно:

через 7 дней после выписки из стационара и через 6 недель.

При неосложненном течении послеродового периода родильница может быть выписана на 3-4 сутки послеродового периода с передачей патронажа в женскую консультацию.

Швы на промежности снимаются в амбулаторных условиях.

Рекомендации по контрацепции предоставляются в акушерском стационаре и женской консультации.

РАЗДЕЛ 2. НАРУШЕНИЕ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Нарушения родовой деятельности

Международная классификация аномалий родовой деятельности.

О62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

О62.0 Первичная слабость родовой деятельности

Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки

Первичная гипотоническая дисфункция матки

О62.1 Вторичная слабость родовой деятельности

Прекращение схваток в активной фазе родов

Вторичная гипотоническая дисфункция матки

О62.2 Другие виды слабости родовой деятельности

Атония матки

Беспорядочные схватки

Гипотоническая дисфункция матки БДУ

Нерегулярные схватки

Слабость родовой деятельности БДУ

О62.3 Стремительные роды

О62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки

Контракционное кольцо, дистоция

Дискоординация родовая деятельность

Сокращение матки в виде песочных часов

Гипертоническая дисфункция матки

Некоординированная деятельность матки

Тетанические сокращения

Дистоция матки БДУ

Исключена: дистоция [трудные роды] (плодного происхождения), (материнского происхождения) БДУ (О66.9)

О62.8 Другие нарушения родовой деятельности

О62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное

О63 Затяжные роды

О63.0 Затянувшийся первый период родов

О63.1 Затянувшийся второй период родов

О62.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д

О63.9 Затяжные роды неуточненные

Затянувшие роды БДУ.

При высоком риске аномалий родовой деятельности роды проводятся в крупных стационарах (стационары II и III уровня), имеющих круглосуточные посты врача акушера-гинеколога, анестезиолога, неонатолога, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, операционный блок.

Группа риска по АСДМ.

- нейроэндокринные заболевания, ожирения, хронические инфекции;

- пороки развития матки, многократные роды и аборты, гипоплазия матки, поздний возраст при первых родах, бесплодие;

- многоводие, многоплодие, крупный плод;

- наследственная слабость родовой деятельности;

- аномалии расположения плаценты, ХФПН;

- опухоли органов малого таза, крупный плод, неправильные положения плода;

- необоснованное применение спазмолитических и анальгезирующих средств, токолитиков.

Протокол ведения

Патологический прелиминарный период (ППП)

МКБ-10: О47 Ложные схватки

Частота ППП составляет от 10% до 17%.

Если нормальные предродовые сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к укорочению и размягчению шейки матки и открытию шеечного канала на 2-3 см, то патологический прелиминарный период характеризуется спастическим сокращением круговых мышц перешейка и отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки.

Основные клинические симптомы патологического прелиминарного периода:

- болезненные предродовые сокращения матки нерегулярного характера, которые возникают не только ночью, но и днем, долгое время не переходят в родовую деятельность;

- отсутствие структурных изменений шейки матки (шейка матки остается длиной, плотной, внутренний зев в виде плотного кольца);

- отсутствует должное развертывание нижнего сегмента;

- возбудимость и тонус матки чрезмерно повышен;

- предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;

- сокращение матки долгое время носят монотонный характер;

- нарушение психоэмоционального состояния беременной.

Сущность патологического прелиминарного периода заключается в повышении тонуса миометрия, спастическом сокращении внутреннего зева и нижнего маточного сегмента.

Наличие патологического прелиминарного периода свидетельствует о предшествующей родам патологии сократительной деятельности матки. Патологический прелиминарный период переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо - в первичную слабость схваток.

Дородовое излитие вод в сочетании с патологическим прелиминарным периодом, «незрелой» шейкой матки свидетельствует о глубоких нарушениях в нейро-эндокринной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки.

Лечение:

При своевременном лечении можно ускорить «созревание» шейки матки, снять некоординированные болезненные сокращения матки, добиться спонтанного развития родовой деятельности.

1. Токолиз для нормализации возбудимости и снятия её сократительной деятельности.

Гинипрал 5 мл растворяют в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят 6-12 капель/минуту.

2. Однократно морфиноподобные опиаты.

3. Спазмолитики:

Баралгин 5 мл, но-шпа 4 мл, в/в 2 раза в день

Промедол 20-40 мг или Трамал 15-20 мг в/в или в/м на ночь

4. Подготовка шейки матки к родам: эндоцервикально Простенон, Препедил-гель.

Нельзя вскрывать плодный пузырь - при «незрелой» шейке матки.

При «зрелой» шейке матки показана амниотомия.

Перед амниотомией внутривенно вводятся спазмолитики.

Адекватное лечение патологического прелиминарного периода способствует развитию родовой деятельности.

При предшествующем патологическом прелиминарном периоде - роды целесообразно вести на фоне перидуральной анестезии.

Максимальная продолжительность лечения ППП не должна превышать 3-5 дней.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении структурной «незрелости» шейки матки, следует расширять показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

...