Клинические протоколы

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских JgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода.

Резус-иммунизация при первой беременности.

- До родов имеет место резус-иммунизация во время первой беременности у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.

- Риск возрастает с увеличением срока гестации.

- Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% - в течение II триместра и в 30% в конце III триместра.

- Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.

- Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе отмечается у 20% беременных, при абортах - у 15%.

Иммунизация во время родов.

- Зависит от объема плодово-материнской трансфузии.

- Несовпадение матери и плода по системе АВО. Если беременная имеет группу 0, а отец - А, В или АВ, то частота резус-иммунизации снижается.

- Наличие в течение беременности травматизации плаценты, отслойка плаценты, ручном её отделении и выделении последа, кесаревом сечении.

- Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном.

Диагностика резус-иммунизации.

Скрининг - определение группы и резус-фактора у беременной. У резус-отрицательной женщины проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера.

Сбор и анализ анамнеза.

· Факторы, связанные с предыдущими беременностями

- внематочная беременность;

- прерывание беременности (выкидыш, аборт, антенатальная гибель плода);

- инвазивные процедуры (амниоцентез, кордоцентез);

- кровотечение при предыдущей беременности (отслойка плаценты, травмы живота, таза);

- особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки).

· Факторы не связанные с беременностью

- гемотрансфузия без учета резус-фактора.

· Информация о предыдущих детях

- срок гестации при появлении гемолитической болезни у предыдущего ребёнка;

- особенности терапии, проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз).

Оценка резус-иммунизации беременной

- если мать и отец резус-отрицательные, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител;

- информация о предыдущих титрах антител является важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего времени;

- определение антител Јg G (неполные антитела) с титром;

- резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более;

- критический уровень антител 1:16 - 1:32 и выше;

- риск для плода является значимым при титре антител 1:16 и более, что указывает на необходимость амниоцентеза;

- определение антител у неиммунизированных беременных:

до 32 недель - 1 раз в месяц

с 32 по 35 неделю - 1 раз в 14 дней

с 35 недели - 1 раз в 7 дней

- в случае обнаружения резус-антител, беременную следует вести как пациентку с резус-иммунизацией;

- при отсутствии изоиммунизации анти-Rho-(Д)-иммуноглобулин вводят на 28-ой неделе беременности и в первые 48 часов после родов;

- при отсутствии профилактики на 28 неделе гестации антирезус - иммуноглобулин вводят 1 дозу (200 МКГ) в/м однократно родильнице желательно в течение первых 2 часов после родов, после аборта сразу, при внематочной беременности - по окончании операции.

1 доза (200 МКГ) - физиологические роды; внематочная беременность; аборт до 12 недель;

2 дозы (400 МКГ) - отслойка плаценты в родах; ручное обследование полости матки; кесарево сечение.

Ведение резус-иммунизированных беременных.

- определение резус-антител до 20 недель - 1 раз в месяц;

- при наличии антител в 20 недель амниоцентез, забор 10-20 мл амниотической жидкости с определением оптической плотности билирубина;

- амниоцентез проводится амбулаторно.

Показания:

- уровень титра 1:16 и выше

- наличие детей ГБ и перенесших заменное переливание крови

- УЗ маркеры ГБП

- нарастание титра антител в динамике

- амниоцентез позволит диагностировать тяжесть гемолитической анемии у плода, т.к. концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность гемолиза;

- амниоцентез повторяется с интервалом от 1 до 4 недель в зависимости от уровня антител, анамнеза, данных оптической плотности билирубина.

Неинвазивные методы оценки состояния плода

? Ультразвуковые критерии ГБП

- превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5 - 1 см;

- многоводие;

- гепатоспленомегалия;

- кардиомегалия;

- гидроперикард (ранний признак);

- асцит, гидроторакс, многоводие - неблагоприятные признаки;

- отек кожи головы и кожи конечностей;

- плохая сократимость и утолщение стенки желудочков сердца;

- увеличение эхогенности кишечника из-за отека её стенок;

- гомогенная структура плаценты;

- необычная поза плода «поза Будды», позвоночник и конечности отведены у плода от раздутого живота;

- снижение двигательной активности плода.

На тяжесть ГБП указывают:

- диаметр вены пуповины более 10 мм, увеличение диаметра её внутрипеченочного отдела;

- вертикальный размер печени более 45 мм;

- толщина плаценты более 50 мм;

- увеличение скорости кровотока в исходящей части аорты плода;

? УЗИ обеспечивают динамический контроль, проводят еженедельно, при выявлении поражений плода - ежедневно или через день;

? Допплерометрия:

- оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (значительное повышение при ГБН);

? Кардиотокография

- после 32 недель - еженедельно.

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования:

- в сроке беременности более 34 недель при билирубине амниотической жидкости 4,7 - 9,5 мг/л, ОП - 0,35-0,70 нм или уровни фетального гематокрита ниже 30% - показано родоразрешение;

- при гестационном сроке менее 34 недель:

профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов. Родоразрешение спустя 48 часов после введения первой дозы кортикостероидов;

Состояние плода и показатель ОП амниотической жидкости при длине волны 450 нм

ОП - 450 (нм)	Билирубин околоплодных вод (мг/л)	Состояние плода
0,02 - 0,20	до 2,8	норма
0,20 - 0,34	2,8 - 4,6	есть поражение
0,35 - 0,70	4,7 - 9,5	угрожающее состояние
>0,70	> 9,5	угроза гибели плода

Способ родоразрешения

- зависит от состояния плода и срока беременности. При тяжелом течение ГБП - предпочтительнее оперативное родоразрешение;

- при отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, срок гестации 36 недель и выше, зрелой шейки матки - программированные роды.

Профилактика резус-иммунизации

- при первой беременности введение анти Rh (D) иммуноглобулина 100 МКГ (500 МЕ) в 28 и 34 недели беременности. В течение первых 72 часов при Rh - положительном ребёнке и отсутствии антител - 100 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина;

- если профилактика во время беременности не проведена - вводят 300 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина в первые 72 часа после родов, при рождении Rh - положительного ребёнка;

- при прерывании беременности до 13 недель доза анти Rh (D) иммуноглобулина составляет 75 МКГ; при сроке свыше 13 недель - 300 МКГ;

? Профилактика может быть неэффективной:

- введенная доза мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения;

- доза введена поздно;

- пациентка была иммунизирована

Обучение пациентки.

Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования антирезус иммуноглобулина в первые 48-72 часа после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера.

С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицательным фактором, должны наблюдаться у врача акушера-гинеколога.

Протокол ведения

Острая жировая дистрофия печени

Острая жировая дистрофия печени беременных (синдром Шихана, острый жировой гепатоз беременных, острая желтая атрофия печени) - осложнение беременности, проявляющееся тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным ДВС синдромом и поражением почек.

Этиология заболевания неизвестна. Развитие заболевания связывают с тромбозом сосудов печени. В МКБ-10 эта патология отнесена в рубрику К-10 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках».

Согласно современным представлениям, острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) относится к митохондриальным цитопатиям - это проявление системной патологии митохондрий.

Клиника.

Клинические проявления разнообразны.

Выделяют 3 стадии заболевания:

- Первая стадия (дожелтушная) - начинается на 28-34 неделе беременности. Появляются нерезкие выраженные признаки гестоза или их может не быть. Типичная жалоба: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, кожный зуд, изжогу, в начале кратковременную, перемежающуюся, в дальнейшем мучительную, которая может заканчиваться рвотой «кофейной гущей», что свидетельствует о развитии ДВС-синдрома.

- Вторая стадия (желтушная) - развивается через 1-2 недели от начала заболевания. Желтуха от умеренно выраженной до интенсивной. Нарастает слабость, усиливается изжога, тошнота, рвота. Отмечается жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, тахикардия, олиго/анурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, нарастают признаки печеночной недостаточности. В результате поражения почек присоединяется почечная недостаточность.

Главным признаком ОЖДПБ является печеночно-почечная недостаточность с быстрым уменьшением в размерах печени.

- Третья стадия - развивается через 1 неделю после возникновения желтухи и характеризуется печеночной недостаточностью. Сознание сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болезни, развивается тяжелый ДВС-синдром.

Часто ОЖДПБ осложняется язвами слизистой пищевода, желудка, кишечника. Возникают условия для тяжелых кровоизлияний в мозг, поджелудочную железу.

Диагностика:

- лабораторные методы

o анализ крови;

o биохимический анализ крови (белок, мочевина, глюкоза, креатинин, электролиты, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, триглецериды);

o гемостазиограмма - АСТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, ПДФ, АТ-III, содержание эндогенного гепарина).

o волчаночный антикоагулянт, антитела к хорионическому гонадотропину;

o анализ мочи;

o проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга;

o суточная протеинурия;

o посев мочи;

o измерение диуреза.

- физикальное обследование:

o контроль артериального давления (АД);

o суточное мониторирование АД;

o определение пульса;

o ЭКГ;

o КТГ;

o УЗИ жизненно важных органов матери и плода;

o допплерометрия маточно-плацентарного комплекса;

o исследование глазного дна.

Лабораторные признаки ОЖДПБ.

- гипербилирубинемия (за счет прямой фракции);

- гипопротеинемия (менее 60 г/л);

- гипофибриногенемия (менее 2 г/л);

- резкое снижение уровня АТ-III;

- тромбоцитопения;

- повышенный уровень мочевой кислоты;

- незначительное увеличение уровня трансаминаз;

- лейкоцитоз (20000 - 30000);

- метаболический ацидоз;

- повышение эхогенности печени при УЗИ;

- снижение плотности печени при КТ.

Дифференциальный диагноз с острым вирусным гепатитом.

Преджелтушный период	ОЖДПБ	ОВГ
Астеноневротический синдром	выражен боль при глотании по ходу пищевода, изжога	выражен
Энцефалопатия	только в терминальной фазе	развивается рано
Почечная недостаточность	развивается в желтушную фазу	не характерна
Трансаминазы	незначительно повышены	повышены в 30-100 раз, повышена тимоловая проба
Лейкоцитоз	20-30х 109/л, тромбоцитопения гипопротеинемия	не характерны

Лечение.

Транспортировка в медицинское учреждение III уровня.

- Интенсивная предоперационная подготовка (переливание СЗП, растворов крахмала, кристаллоидов);

- Срочное оперативное родоразрешение до гибели плода и развития ДВС-синдрома;

- Заместительная и гепатопротекторная терапия;

- Антибактериальная терапия для профилактики ГСИ.

Инфузионно-трансфузионная терапия:

- свежезамороженная плазма (СЗП)

- Повидон

- Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10%

- кристаллоидные растворы

- Глюкоза 5% , 10%.

Терапия улучшающая реологические свойства крови

- Пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки или в/в 5 мл 1 раз/ сутки.

Профилактика кровотечения:

- ингибиторы протеолиза в сочетании с ингибиторами фибринолиза

Апротинин в/в 40000-60000 ЕД 1 раз/сутки 2-3 дня, затем 10000-20000 ЕД

1 раз/сутки (в первые 2 суток после операции по 100000 ЕД 4 раза/сутки)

+

Транексамовая кислота 750 мл 1 раз/сутки

+

Преднизолон в/в 500 1 раз/сутки длительно.

Гепатопротекторы:

Пиридоксин 1-5% раствор в/м 1 мл 1 раз/сутки, 3-4 недели

или

Цианокобаламин в/м 200 мкг 1 раз/сутки, 3-4 недели

+

Аскорбиновая кислота 5% раствор в/в 5 мл 1 раз/сутки, 3-4 недели

или

Глютаминовая кислота 0,25 г 4-6 раз/сутки, 3-4 недели

или

Витамин Е 600 мг 1 раз/сутки, 3-4 недели

+

Фосфолипиды эссенциальные 175-300 мг или в/в 250-750 мг 1 раз/сутки, 3-4 недели.

Антибактериальная терапия - начинается с начала родоразрешения: комбинированные уреидопенициллины, цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны.

Прогноз.

Материнская летальность 18-85%. Перинатальная смертность 25%.

Протокол ведения

Внутрипеченочный холестаз

Холестатический гепатоз беременных - осложнение второй половины беременности, сопровождающееся интенсивным кожным зудом и желтухой, не связанное с вирусной инфекцией и регрессирующее после родоразрешения.

Классификация.

- первичная форма внутрипеченочного холестаза беременных;

- рецидивирующая форма внутрипеченочного холестаза.

В основе клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных лежат следующие факторы:

- чрезмерное поступление элементов желчи в кровь;

- снижение количества секретируемой желчи в кишечнике;

- токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Клиника.

Доминирующим и часто единственным симптомом холестаза является интенсивный, мучительный зуд. Желтуха относится к непостоянным симптомам и развивается через 1-4 недели после начала кожного зуда. Кожный зуд приводит к расчесам, бессоннице, повышенной утомляемости. Беременные жалуются на тошноту, боли в правом подреберье, иногда рвоту.

Диагностика.

- сбор анамнеза и клиническое обследование;

- биохимический анализ крови;

- развернутая коагулограмма;

- измерение суточного диуреза;

- УЗИ органов брюшной полости.

Лабораторные признаки внутрипеченочного холестаза:

- пятикратное повышение уровня билирубина;

- повышение уровня желчных кислот в крови, щелочной фосфатазы (в 7-10 раз);

- нормальное или незначительное повышение уровня активности трансаминаз (АЛТ, АСТ);

- повышение концентрации холестерина, триглицеридов, фосфолипидов;

- снижение уровня показателей свертываемости крови.

Оценка степени тяжести холестатического гепатоза беременных.

Симптомы:	Баллы
Кожный зуд - незначительный, локализованный (живот, ладони) - генерализованный, с нарушением сна - интенсивный, приводящий к депрессии, нарушению общего состояния	1 2 4
Состояние кожи - нормальное - субэктеричность - желтуха	0 2 4
Острая почечная недостаточность - нет - есть	0 8
Усиление эхогенности печени по УЗИ - нет - есть	0 6
Повышение активности ЩФ МЕ/л - менее 378 - 378-630 - 630 и более	2 4 6
Повышение концентрации билирубина - менее 30 - 30-60 - более 60	2 4 6
Фракции ЛП - соответствует норме - увеличение уровня пре - в - ЛП - увеличение уровня пре-в - ЛП свыше 30%	0 4 8

до 10 баллов - холестаз легкой степени

10-15 баллов - холестаз средней степени тяжести

более 25 баллов - холестаз тяжелой степени.

Лечение.

Симптоматическое лечение:

- тюбаж с сорбитом;

- энтеросорбенты;

- желчегонные препараты;

- гепатопротекторы;

- мембраностабилизаторы;

- плазмоферез.

С целью связывания желчных кислот:

- Алюминия гидрооксид/ магния гидрооксид - внутрь 400 мг/400 мг или

525 мг/ 600 мг или 300мг/100 мг 3-4 раза/сутки;

- Алюминия фосфат за 30 минут до еды 16 г 3-4 раза/сутки, 2-3 недели

+

- Активированный уголь 0,5 г 3 раза/сутки

+

- Осалмид 0,25 г 3 раза/сутки

+

- Урсодеоксихолевая кислота 2 г 1 раз/сутки (предупреждает повреждающее действие мембраны гепатоцитов)

Мембраностабилизаторы и гепатопротекторы:

- Адеметионин в/в или в/м 400-800 мг 1 раз/сутки, 2-3 недели, затем 800 мг 2 раза/сутки

или

- Кислота липоевая внутрь 0,025 г 3 раза/сутки

или

- фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл 1 раз/сутки или внутрь 300 мг 3 раза/сутки

или

- Артишока листьев экстракт в/в капельно 5 мл 1 раз/сутки или 200 мл 3 раза/сутки.

Прогноз.

Признаки холестаза обусловлены беременностью, исчезают за 1-3 недели после родов.

Протокол ведения

HELLP - синдром

HELLP - синдром:

H - гемолиз

EL - повышение уровня ферментов крови

LP - низкое число тромбоцитов.

Частота HELLP - синдрома составляет 2-15%, характеризуется высокой материнской смертностью (до 75%).

В основе HELLP - синдрома лежит аномальная плацентация.

Классификация: основана на количестве тромбоцитов.

- класс 1 - менее 50х10⁹/л тромбоцитов

- класс 2 - 50х10⁹/л - 100х10⁹/л тромбоцитов

- класс 3 - 100х10⁹/л - 150х10⁹/л тромбоцитов.

Клиника.

- Развивается в III триместре с 33 недели, чаще всего в 35 недель.

- В 30% проявляется в послеродовом периоде.

- Первоначальные неспецифические проявления:

o головная боль, тяжесть в голове;

o слабость или утомление;

o мышечные боли в области шеи и плеч;

o нарушение зрения;

o рвота;

o боли в животе, в правом подреберье;

- затем присоединяются:

o кровоизлияния в местах инъекций;

o рвота содержимым, окрашенным кровью;

o желтуха, печеночная недостаточность;

o судороги;

o кома.

Нередко наблюдается разрыв ткани с кровотечением в брюшную полость.

HELLP - синдром может проявляться:

- клинической картиной тотальной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением, формированием печеночно-почечной недостаточности;

- ДВС-синдромом;

- отеком легких;

- острой почечной недостаточностью.

Диагностика.

Лабораторные методы:

- клинический анализ крови;

- биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, глюкоза, креатинин, электролиты, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, ЩФ, триглицериды;

- гемостазиограмма: АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, ПДФ, фибриноген, АТ-III;

- определение волчаночного антикоагулянта;

- определение антител к ХГЧ;

- клинический анализ мочи;

- проба Нечипоренко;

- проба Зимницкого;

- проба Реберга;

- анализ суточной мочи на белок;

- измерение диуреза;

- посев мочи;

Физикальное обследование:

- измерение артериального давления;

- суточное мониторирование артериального давления;

- определение пульса;

Инструментальные методы:

- ЭКГ;

- КТГ;

- УЗИ печени, почек;

- УЗИ и допплерометрия плода, материнской и плодовой гемодинамики;

- исследование глазного дна;

Лабораторные признаки HELLP - синдрома:

- Повышение уровня трансаминаз в крови - АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л;

- Тромбоцитопения (менее 100х10⁹/л);

- Снижение уровня АТ ниже 70%;

- Повышение уровня билирубина;

- Удлинение протромбинового времени и АЧТВ;

- Снижение уровня фибриногена;

- Снижение уровня глюкозы;

- Повышение содержания азотистых шлаков в крови.

Все признаки HELLP - синдрома наблюдаются не всегда. В отсутствии гемолиза симптомокомплекс обозначается как ELLP - синдром.

Лечение.

- при HELLP - синдроме в первую очередь показано прерывание беременности в максимально короткие сроки;

- прерывание беременности - единственный способ предотвращения прогрессирования патологического процесса;

- стабилизация функций пораженных органов и систем.

Схема лечения беременных при HELLP - синдроме:

- Интенсивная предоперационная подготовка, которая должна продолжаться не более 4 часов;

o Свежезамороженная плазма в/в 20 мл/кг/сутки в предоперационный период и интраоперационно. В послеоперационном периоде 12-15 мл/кг/сутки

+

Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 500 мл

+

Кристаллоиды (комплексные солевые растворы)

o Плазмоферез

o Преднизолон в/в 300 мг

- Срочное оперативное родоразрешение:

o Свежезамороженная плазма в/в 20 мл/кг/сутки

o Плазма обогащенная тромбоцитами (при уровне тромбоцитов менее 40-10⁹/л)

o Тромбоконцентрат (не менее 2 доз при уровне тромбоцитов 50-10⁹/л )

o Кристаллоиды (комплексные солевые растворы)

o Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 500 мл.

В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез. В последующем на фоне или в конце введения растворов количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5 - 2 раза.

o Ингибиторы фибринолиза

Транексамовая кислота в/в 750 мг 1 раз/сутки

o Преднизолон в/в 300 мг/сутки

o Гепатопротекторы

Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл

+

Аскорбиновая кислота 5% раствор в/в 5 мл

- Послеоперационный период

o инфузионная терапия

Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 12-15 мл/кг/сутки

Свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг/сутки.

Объем ИТТ определяется значениями:

• гематокрит не ниже 24 г/л и не выше 35г/л;

• диурез 50-100 мл/час;

• ЦВД не менее 6-8 см водного столба

• АТ-III не менее 70%

• общий белок не менее 60 г/л

• показатели АД.

o Заместительная терапия и гепатопротекторы

Декстроза 10% раствор в/в объем и длительность введения определяется индивидуально

+

Аскорбиновая кислота до 10г/сутки

+

Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл 3 раза/сутки

o Гипотензивная терапия - при повышении систолического АД выше 140 мм.рт.ст.

o Преднизолон включая предоперационную, интраоперационную дозу, составляет от 500-1000 мг/сутки.

o Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия начинается с момента оперативного родоразрешения.

Антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром действия:

Цефалоспорины III - IV поколения; комбинированные уреидопени циллины.

Именем/циластатин в/в 750 мг 2 раза/сутки или

Офлоксацин 200 мг 2 раза/сутки или

Цефотаксим 2 г 1-2 раза/сутки или

Цефтриаксон 1 г 1-2 раза/сутки.

o Плазмоферез, ультрафильтрация, гемосорбция.

Прогноз.

При своевременной диагностике, патогенетической терапии, летальность может быть снижена до 25%.

Протокол ведения

Гипогалактия

Гипогалактия - сниженная секреторная функция молочной железы.

Классификация:

различают следующие варианты лактации:

- нормогалактия;

- гипергалактия;

- полигалактия;

- гипогалактия (первичная, вторичная);

- агалактия.

В зависимости от выраженности дефицита молоко различают 4 степени гипогалактии:

1 степень - дефицит молока не превышает 25%

2 степень - дефицит молока составляет 25-50%

3 степень - дефицит молока 50-75%

4 степень - дефицит молока превышает 75%.

Гипогалактия - обусловлена, прежде всего, нарушение секреции ЛГ и ФСГ, экскреции эстрогенов и прогестерона, функции гипофиза, недостаточной выработкой пролактина.

Первичная гипогалактия - вызывается нервными и гормональными расстройствами женского организма. К ним относятся: сахарный диабет, заболевание щитовидной железы. Гипогалактемия чаще развивается после операции кесарева сечения, большой кровопотери, позднее прикладывание ребёнка к груди, при преждевременных родах.

Вторичная гипогалактия является следствием нерационального образа жизни, неправильной техники кормления, физических и эмоциональных перегрузок. Существует семейная гипогалактия.

Диагностика:

При нормальной лактации на 2-3 сутки после родов наблюдается равномерное нагрубание молочных желез и выделение молозива, а затем - молоко.

Ранняя гипогалактия - развивается в первые 10 дней послеродового периода.

Отдельно выделяют гипогалактические кризы - они возникают у большинства кормящих женщин, могут повторяться с интервалом 28-30 дней и проявляются снижением секреции молока в течение нескольких дней. Кризы имеют физиологический характер и обусловлены циклической гормональной активностью женского организма.

Диагноз гипогалактии устанавливается на основании жалоб родильницы, данных осмотра и пальпации молочных желез:

- определение концентрации в крови пролактина и эстрогенов;

- цитологический анамнез секрета молока. При недостаточной лактации соматические клетки имеют меньшие размеры;

- УЗИ молочной железы:

При железистом типе железы секреция молока более выражена. При жировом типе - прогноз наиболее неблагоприятный.

- степень васкуляризации молочной железы:

При крупносетчатом сосудистом рисунке - прогноз благоприятный для лактации.

При магистральном типе сосудов - высокий риск развития гипогалактии.

ВОЗ выработаны 10 принципов успешного грудного вскармливания:

- обучать весь медицинский персонал необходимым навыкам для грудного вскармливания;

- информировать всех беременных о преимуществах и методах грудного вскармливания;

- помочь матерям, осуществлять грудное вскармливание в первые часы после родов;

- показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они отделены от своих детей;

- не давать новорожденным иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением строгих медицинских показаний;

- практиковать только совместное пребывание матери и новорожденного;

- поощрять грудное вскармливание по требованию;

- не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании ни каких искусственных средств;

- поощрять создание групп по поддержке грудного вскармливания.

Для нормального становления лактации необходимо:

- раннее прикладывание к груди (в первые 2 часа после родов);

- совместное пребывание матери и ребёнка, кормление по требованию;

- формирование доминанты на лактацию, разъяснение преимуществ грудного вскармливания;

- обучение технологии правильного кормления и сцеживания;

- профилактика трещин и ссадин сосков;

- соблюдение режима дня и питания:

o отдых 8 часов в день

o энергетическая ценность пищевого рациона не менее 3500 ккал (молочные продукты, мясо, овощи, фрукты)

o объем жидкости не менее 1,5 литров

o прием пищи за 30 минут до кормления 5-6 раз в день.

Стимуляция лактации:

- Лактовит, Лактоген

- Никотиновая кислота за 15 минут до кормления

- фитотерапия: хмель, крапива, укроп, тмин, фенхель, анис;

- маточное молочко сублингвально 1 мл 3 раза 10-15 дней

+ Метоклопромид 2 мл в/м 2-3 раза/сутки - 6 дней

+ Окситоцин 5 ЕД в/м 2 раза/сутки - 6 дней

+ Тиреоидин 0,025 г 3 раза/сутки - 6 дней

- Белково-витаминные пищевые добавки «Мама-Плюс», «Энзим-Мама», «Фемилак».

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Привычное невынашивание беременности

МКБ-10: N96 - Привычный выкидыш;

О26.2 - Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.

1. Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):

Диагноз.

- наследственные заболевания у членов семьи;

- наличие в семье врожденных аномалий;

- рождение детей с задержкой умственного развития;

- наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;

- наличие случаев перинатальной смертности;

- исследование кариотипа родителей;

- цитогенетический анализ абортуса;

- консультация генетика.

При наступившей беременности:

- пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.

2. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):

- врожденные аномалии развития матки;

- приобретенные анатомические дефекты:

o внутриматочные синехии;

o субмукозная миома матки;

- Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Диагноз.

- анамнез (чаще позднее прерывание беременности);

- гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;

- гистероскопия;

- УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;

- МРТ - органов малого таза.

Лечение.

- гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;

- медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла

14 дней 17в - эстрадиол 2 мг

14 дней 17в - эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг

Особенности течения беременности (при двурогой матке):

- на ранних сроках - кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;

- угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;

- развитие ИЦН;

- ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.

Терапия.

Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации.

Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН

- травма шейки матки в анамнезе:

o повреждение шейки матки в родах,

o инвазивные методы лечения патологии шейки матки,

o искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;

- врожденные аномалии развития матки;

- функциональные нарушения

o гиперандрогения,

o дисплазия соединительной ткани,

- повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности

o многоплодие,

o многоводие,

o крупный плод;

- анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.

Оценка шейки матки вне беременности:

- Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.

Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.

Подготовка к беременности:

- лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.

- мониторинг включает:

o осмотр шейки в зеркалах;

o влагалищное исследование;

o УЗИ - длина шейки и состояние внутреннего зева;

o мониторинг проводится с 12 недель.

Клиническое проявление ИЦН:

- ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;

- дискомфорт внизу живота и пояснице;

- слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;

- скудные кровянистые выделения из половых путей;

- измерение длины шейки матки:

24-28 недель - длина шейки 45-35 мм,

32 недели и более - 30-35 мм;

- укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

- анамнез,

- пролабирование плодного пузыря,

- укорочение шейки матки менее 25-20 мм,

- раскрытие внутреннего зева,

- размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.

Условия для хирургической коррекции ИЦН:

- живой плод без пороков развития;

- срок беременности не более 25 недель гестации;

- целый плодный пузырь;

- нормальный тонус матки;

- отсутствие признаков хориоамнионита;

- отсутствие вульвовагинита;

- отсутствие кровянистых выделений.

После наложения шва:

- бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.

Показания к снятию швов:

- срок беременности 37 недель,

- подтекание, излитие вод,

- кровянистые выделения,

- прорезывание швов.

3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%).

Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы

- анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);

- осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;

- тесты функциональной диагностики 3 цикла;

- гормональное обследование:

o 7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;

o на 21-22 день - прогестерон;

- УЗИ: 7-8 день - патология эндометрия, поликистоз яичников

20-21 день - изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм)

- биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.

Лечение.

Недостаточность лютеиной фазы:

- при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга

o Бромкриптин 1,25 мг/сутки - 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин - отменяют;

o Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.

4. Гиперандрогения яичникового генеза:

- Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;

- Дексаметазон только в I триместре ј - Ѕ таблетки;

- мониторинг ИЦН.

5. Надпочечниковая гиперандрогения:

- увеличение в плазме крови 17ОП

- лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг - в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.

6. Гиперандрогения смешанного генеза:

- Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности

- Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности

- Мониторинг ИЦН.

7. Антифосфолипидный синдром:

- С ранних сроков гестации:

o ВА, антифосфолипидные антитела

o антикардиолипиновые антитела

o гемостазиограмма

o индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.

- каждую неделю - подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз - в 2 недели;

- УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;

- II - III триместрах - обследование функции печени и почек;

- УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;

- КТГ с 33 недель беременности;

- контроль гемостазиограммы перед и во время родов;

- контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.

Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:

- Дротаверин гидрохлорид - в I триместре (Но-шпа)

- Магне В6, Магнерат - в I триместре

- Магния сульфат 25% - во II-III триместре

- в-адреномиметики - с 26-27 недель

(Партусистен, Гинипрал) в III триместре

- нестероидные противовоспалительные препараты - после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг

- Дюфастон 20 мг до 16 недель

- Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель

- Хорионический гонадотропин 1500 - 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона

- Этамзилат - I триместр беременности

- Аспирин - II триместр беременности.

Протокол

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

МКБ - 10: 003 - Самопроизвольный аборт

002.1. - Несостоявшийся выкидыш

020.0. - Угрожающий аборт.

Согласно определению ВОЗ, абортом является самопроизвольное прерывание беременности плодом массой до 500 грамм, что соответствует гестационному возрасту до 22 недель беременности.

Факторы риска:

- Возраст до 20 лет и старше 35 лет;

- Паритет. У женщин с 2 или более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин;

- Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе;

- Курение;

- Применение нестероидных противовоспалительных средств перед зачатием;

- Лихорадка (гипертермия выше 37,7єС);

- Травма;

- Употребление кофеина;

- Воздействие тератогенов: инфекционных агентов, токсических веществ;

- Дефицит фолиевой кислоты;

- Гормональные нарушения;

Диагноз:

- жалобы на боли внизу живота, пояснице;

- кровянистые выделения из половых путей;

- повышенный тонус матки;

- осмотр шейки в зеркалах;

- осторожное бимануальное исследование;

- определение уровня хорионического гонадотропина;

- выработка тактики ведения беременности при кровотечении в I триместре беременности определяется по данным УЗИ;

- при УЗИ неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца:

o отсутствие сердцебиения эмбриона с копчико-теменным размером более 5 мм;

o отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании;

o аномальный желточный мешок (больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии, кальцинирован);

o частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов/минуту при гестационном сроке 5-7 недель;

o большие размеры фетохориальной гематомы - более 25% поверхности плодного яйца.

Лечение.

Цель лечения: расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Медикаментозное лечение:

- постельный режим (физический и сексуальный покой);

- препараты фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки ежедневно, до 16 недель;

- Дротаверин гидрохлорид при болевых ощущениях в/м 40 мг ( мл) 2-3 раза/сутки, 2-3 дня, затем переход на пероральный прием: от 3 до 6 таблеток в день, 5-7 дней;

- Магне В6 - 2 мг 2 раза/сутки, или 1 таблетка утром, 1 таблетка в обед и 2 таблетки на ночь. Длительность приема 2 недели (далее по показаниям).

- при кровянистых выделениях: Этамзилат 250 мг (1-2 мл) в/м 2 раза/сутки 3-5 дней, переход на пероральный прием 1 таблетка (250 мг) 2-3 раза/сутки. Длительность лечения зависит от длительности кровянистых выделений;

- после уточнения причины угрозы прерывания беременности, используется препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Обучение пациентки.

Беременные женщины должны быть информированы о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и пояснице; при возникновении кровянистых выделений из половых путей лечение проводить в стационаре.

Лечение неразвивающейся беременности.

Хирургическое лечение.

Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация являются методом выбора при неполном выкидыше или инфицированном выкидыше, неразвивающейся беременности.

Наиболее часто самопроизвольный выкидыш происходит через 2 недели после остановки развития плодного яйца.

Мизопростол 80 мг однократно - полный самопроизвольный выкидыш в течение 5 дней.

Ведение послеабортного периода.

- Доксициклин 100 мг в день выскабливания и в дальнейшем продолжить 5-7 дней.

- У резус-отрицательных женщин в первые 72 часа профилактика резус - иммунизации. Антирезус г глобулин в/м 300 мкг.

Вагинальное кровотечение до 22 недель беременности:

- Проведите оценку общего состояния женщины: пульс, АД, температура тела;

- Если предполагается, что имеет место криминальный аборт, обследуйте на наличие инфекции, наличие повреждений матки, влагалища или кишечника;

- Оцените жизнеспособность плода;

- Не назначайте гормональные препараты, токолитические средства, так как они не предотвращают выкидыш.

Аборт в ходу:

- Если срок беременности меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки.

· назначьте Мизопростол (Сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите через 4 часа).

- Если срок больше 16 недель:

· дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов;

· при необходимости перелейте Окситоцин 40 ЕД в 1 литре раствора Рингера в/в, со скоростью 40 капель/минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.

Неполный аборт:

- Если кровотечение умеренное, а срок беременности меньше 16 недель, используйте зажим окончатый для удаления фрагментов плодного яйца;

- Если кровотечение сильное, эвакуируйте содержимое полости матки вакуум-аспирацией.

РАЗДЕЛ 9. ОПЕРАТИВНЫЕ РОДЫ

Протокол ведения

Наложение акушерских щипцов

Акушерские щипцы - инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого плода через естественные родовые пути при необходимости срочного родоразрешения.

Виды акушерских щипцов:

- высокие - в настоящее время не применяются;

- полостные (атипичные щипцы);

- выходные (типичные щипцы).

Показания:

- обусловленные состоянием матери (экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потужной деятельности, тяжелой степени преэклампсия, слабость родовой деятельности);

- обусловленные состоянием плода (гипоксия);

- сочетанные показания.

Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов:

- живой плод,

- полное раскрытие маточного зева,

- отсутствие плодного пузыря,

- стояние головки плода в узкой части полости с малого таза или на тазовом дне,

- опорожненный мочевой пузырь,

- владение техникой наложения акушерских щипцов,

- адекватное обезболивание.

Противопоказания:

- мертвый плод,

- гидроцефалия плода,

- разгибательные предлежания плода,

- анатомический узкий таз II степени,

- клинически узкий таз,

- глубоко недоношенный плод,

- тазовое предлежание.

Подготовка к операции наложения щипцов:

- опорожнение мочевого пузыря,

- обработка наружных половых органов,

- присутствие анестезиолога, неонатолога,

- обезболивание: внутривенный наркоз, эпидуральная анестезия - при выключении потуг; местное обезболивание - при гипоксии.

Техника операции:

Необходимо соблюдать три тройных правила:

- левая ложка, левой рукой вводится в левую половину таза; правая ложка, правой рукой в правую половину таза;

- бипариетальное расположение ложек щипцов;

- три позиции влечения: книзу, на себя, кверху.

Наложение щипцов проводится в 4 этапа:

- введение и размещение ложек на головке;

- замыкание ложек и пробная тракция;

- тракция и извлечение плода;

- снятие ложек с головки.

При наложении полостных акушерских щипцов целесообразно проведение ручного обследования полости матки. Осмотр родовых путей в зеркалах.

Возможные осложнения.

Для матери:

- соскальзывание щипцов,

- неудавшаяся попытка наложения щипцов,

- разрывы промежности, влагалища, симфиза.

Для плода:

- повреждение головки,

- кефалогематома,

- перелом костей черепа,

- повреждение лицевого нерва,

- внутричерепные кровоизлияния.

Прогноз - при выполнении условий и техники - благоприятный.

Кесарево сечение

МКБ - 10: О82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения

Кесарево сечение (КС) - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекаются через разрез брюшной стенки и матки.

Выделяют следующие виды кесарева сечения:

- плановое,

- экстренное,

- трансперитониальное кесарево сечение,

- экстраперитониальное кесарево сечение.

Показания:

Основные показания во время беременности:

- предлежание плаценты;

- несостоятельность рубца на матке;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- тяжелый гестоз, не поддающейся лечению;

- декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, хроническая прогрессирующая гипоксия плода;

- поперечное положение плода;

- тазовое предлежание;

- анатомический узкий таз II-III степени;

- рубцовые изменение шейки матки, влагалища, промежности;

- тяжелая экстрагенитальная патология (осложненная миопия, болезни ССС с явлениями декомпенсации, сахарный диабет);

- многоплодная беременность, если первый плод в тазовом предлежании;

- беременность после ЭКО;

- множественная миома матки больших размеров;

- первичный генитальный герпес в третьем триместре;

- положительный ВИЧ, также при сочетании с гепатитом С.

Кесарево сечение по желанию пациентки:

1. Поиск и обсуждение специфических причин желания кесарева сечения.

2. Консультирование, если присутствует страх перед родами.

3. Врач может отклонить просьбу пациентки с обязательным предоставлением возможности второй консультации (возможно, другого специалиста).

Принятие решения о КС:

- информация для пациентки должна быть предоставлена в максимально доступной форме;

- необходимо получение информированного согласия;

- компетентная пациентка имеет право отказаться от производства кесарева сечения даже при наличии явных преимуществ для её здоровья или ребёнка.

При КС возрастает частота:

- болей в животе

- травм мочевого пузыря, мочеточников

- тромбоэмболии

- случаев повторных госпитализаций

- предлежания плаценты в последующие беременности, разрыва матки

- невозможность иметь детей в будущем

- неонатальных респираторных расстройств.

Время проведения планового КС:

- после 39 недель для снижения риска РДС у новорожденных

Экстренное КС:

В случае подозрения или подтверждения дистресса плода родоразрешение должно произойти как можно быстрее, допустимый стандарт - в течение 30 минут.

Подтверждение необходимости экстренного КС:

- внезапно возникшая опасность для жизни матери или ребёнка;

- ухудшение состояния матери и плода, которые являются опасными для жизни и здоровья.

Показания в родах:

- клинический узкий таз,

- аномалии родовой деятельности,

- острая гипоксия плода.

Сочетанные показания являются совокупностью различных акушерских, немедицинских факторов, экстрагенитальных осложнений, которые представляют угрозу для матери или плода.

Противопоказания.

Неблагоприятное состояние плода: внутриутробная гибель; пороки плода не совместимые с жизнью (в данном случае кроме отслойки плаценты и разрыва матки, предлежания плаценты).

Не рекомендуется проведение кесарева сечения после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов.

Подготовка к операции.

Кесарево сечение проводят в плановом порядке и в родах. Обследование перед плановой операцией:

- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, числом тромбоцитов;

- биохимия крови: общий белок, билирубин, сахар, мочевина, креатинин;

- биохимическая коагулограмма: гематокрит, АЧТВ, ПТИ, фибриноген, агрегация тромбоцитов;

- начало, конец, время свертывания крови;

- группа крови, резус фактор, типирование;

- ЭКГ;

- мазки на степень чистоты;

- посев на флору из влагалища;

- консультация терапевта;

- консультация анестезиолога;

- здоровой женщине без осложнений беременности можно не проводить: когулограмму, биохимию крови, ЭКГ.

Накануне операции дают легкий обед, вечером - сладкий чай. Очистительная клизма вечером и утром за 2 часа до операции.

На ночь назначают снотворное или седативное:

Диазепам 5 мг per os на ночь или

Сибазон 2,0 мл в/м на ночь.

Обследование перед экстренной операцией кесарева сечения:

- общий анализ крови;

- группа крови, резус фактор, типирование;

- биохимическая коагулограмма (по показаниям).

Цель операции: эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.

Условия для проведения кесарева сечения:

- живой и жизнеспособный плод;

- опорожненный мочевой пузырь;

- выбор оптимального времени операции (не должна выполняться слишком поспешно или быть операцией отчаяния);

- наличие врача, владеющего техникой операции, анестезиолога;

- согласие беременной на операцию.

Необходимо подробно информировать пациентку о характере операции, анестезиологическом пособии и получить письменное согласие.

Анестезия может быть ингаляционная (общая) или региональная (перидуральная или спинномозговая).

Проблемы, связанные с общей анестезией: трудная интубация трахеи (1 случай на 300 интубаций); быстрое развитие гипоксии; вероятности развития кислотно-аспирационного синдрома; депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем родильниц в раннем послеоперационном периоде; раннем возникновении послеоперационного болевого синдрома.

Эпидуральная анестезия - является методом выбора при операции кесарева сечения.

Для профилактики синдрома нижней полой вены пациентка на операционной столе должна находиться с валиком, повернута на левый бок.

Методы операции кесарева сечения.

Рассечение передней брюшной стенки производится следующими способами:

- продольным нижнесрединным разрезом;

- поперечным надлобковым по Пфаненштилю;

- методом выбора является лапаротомия по Джоэл-Кохену;

Для рассечения матки применяют следующие разрезы:

- корпоральный разрез;

- истмико-корпоральный разрез;

- поперечный разрез в нижнем сегменте матки (по Гусакову, по Дерфлеру).

Выбор метода операции должен определяться конкретной ситуацией, состоянием матери и плода, хирургической подготовкой врача.

Хирург должен хорошо знать анамнез, факторы риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.

При чревосечении следует четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, границы пузырно-маточной складки, верхнего края мочевого пузыря и другие особенности, которые могут встретиться (варикозное расширение вен, спаечный процесс).

При проведении операции необходимо надевать защитную пластиковую маску и очки.

Методы обработки операционного поля:

Иодонат (1% раствор)

- кожу последовательно 3-х кратно протирают раствором иодоната;

- обработка 96% спиртом.

Октенисепт, октенидерм

- кожу операционного поля последовательно протирают двумя салфетками, обильно смоченными препаратами;

- время выдержки после окончания обработки 1 минута;

- обработанный участок кожи не высушивают и не обрабатывают спиртом.

Перед операцией надо вывести мочу катетером и оставить его в мочевом пузыре.

На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода, чтобы убедиться в его состоянии.

Извлечение плода должно быть атравматичным и бережным. При затрудненном извлечении плод извлекают по ложке щипцов.

После извлечения плода для уменьшения величины кровопотери вводят:

Метилэргометрин 1 мл в мышцу матки, однократно и

Окситоцин 5 ЕД.

Послед удаляют потягиванием за пуповину.

Активная тактика, отделение последа рукой показана при выраженном кровотечении.

После удаления последа стенки матки обследуют большой тупой кюреткой, удаляют оставшиеся обрывки оболочек, кусочки плаценты.

Необходимо удалить оболочки из нижнего сегмента в области внутреннего зева. Полость матки обрабатывается хлоргексидином или растворами других антисептиков. Для снижения кровопотери внутривенно вводят 20ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, скорость введения 10 мл/минуту.

После извлечения плода и последа матку выводят в рану, что обеспечивает оптимальные условия для зашивания раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери.

При повреждении крупных сосудов, после выведения матки в рану необходимо подвести под широкую связку два пальца и поднять латеральную часть матки кпереди. Это ведет к сдавливанию сосудов, выявлению места их повреждения, возможности их быстрого клеммирования и прошивания. При выведении матки из раны хорошо видны углы раны, что позволяет быстро остановить из них кровотечение. При необходимости перевязать и магистральные сосуды.

Ушивание раны на матке.

- непрерывный однорядный обвивной шов с прокалыванием слизистой оболочки матки;

Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины.

После окончания перитонизации - ревизия органов брюшной полости (состояние придатков, задней стенки матки, других органов брюшной полости).

Провести проверку на гемостаз, подсчет салфеток и инструментов, приступить к послойному ушиванию передней брюшной стенки.

В случае повышенной кровоточивости тканей, кровоточивости при ушивании раны матки, с целью контроля ввести в брюшную полость дренажную трубку.

После ушивания передней брюшной стенки проводят наружный массаж матки.

На операционном столе - производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища, проверяют проходимость цервикального канала, удаляют сгустки крови из нижнего сегмента матки, обрабатывают влагалище хлоргексидином.

Учитывают диурез за период операции.

Корпоральное кесарево сечение.

Показания:

- выраженный спаечный процесс, предшествующий доступу к нижнему сегменту;

- выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте, наличие миоматозного узла;

- неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения;

- полное предлежание плаценты с переходом на её переднюю стенку;

- необходимость удаления матки после кесарева сечения;

...